Forgiftninger

Giftinformasjonen

Angiotensin-2-antagonister - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Fra Giftinformasjonen. Utarbeidet 2021.

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling. Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.

Hypotensjon er hovedproblemet ved forgiftning. Hypotensjonen kan bli uttalt og behandlingstrengende, men responderer oftest godt på standard symptomatisk behandling. Det er god prognose. 

Angiotensin-2-antagonister (angiotensin-reseptor-blokkere, ARB) hemmer selektivt angiotensin-2-reseptortype 1 (AT1-reseptoren) og fører til redusert effekt av angiotensin-2 i ulike vev som blodkar, hjerte og nyrer. Hypotensjon er et resultat av redusert perifer motstand, økt nyregjennomblødning (men redusert filtrasjonstrykk) og redusert sympatikusaktivitet. 

Toksisitet

ARB har relativt lav toksisitet, og det er rapporterte få alvorlige forgiftninger grunnet inntak av slike medikamenter alene. 

Toksiske doser 

Kontakt Giftinformasjonen for vurdering av toksiske doser for de ulike virkestoffene. Som hovedregel vil inntak hos barn på inntil 2 døgndoser (beregnet til voksne) kunne sees an hjemme. Inntak hos voksne (ikke-risikopasienter, se under) på inntil 4-5 døgndoser vil også kunne ses an hjemme. 

Risikopasienter 

  • Dehydrering og/eller predisposisjon for hypotensjon (eks. hypovolemi grunnet omgangssyke eller annen sykdom). 
  • Bilateral nyrearteriestenose.
  • Alvorlig hjerte- og karsykdom (eks. hjertesvikt).
  • Betydelig nedsatt leverfunksjon (for noen av virkestoffene) 

Interaksjoner  

  • Samtidig inntak av andre blodtrykksenkende medikamenter, spesielt kalsiumblokkere og betablokkere. 
  • Samtidig inntak av litium vil kunne gi betydelig økt serumkonsentrasjon av litium. 
  • Samtidig inntak av metformin gir økt risiko for metformin-indusert laktacidose pga. redusert glomerulusfiltrasjon. 

Tidsforløp 

Hypotensjonen inntrer innen 4-8 timer etter inntak, og symptomfrie pasienter bør observeres tilsvarende. Halveringstiden varierer, men er ofte lang (5-24 timer). Etablert forgiftning kan derfor vedvare i flere dager. 

Symptomer og kliniske tegn

Hypotensjon er hovedproblemet og kan bli uttalt og behandlingstrengende, men responderer oftest godt på standard symptomatisk behandling. Det er god prognose. 

Lett forgiftning 

  • Lett hypotensjon. 
  • Lette ubehag som svimmelhet og ørhet. 

Moderat forgiftning 

  • Hypotensjon med svimmelhet. Kan være behandlingstrengende. 
  • Reflektorisk takykardi kan forekomme. 
  • Hodepine, GI-symptomer og ev. ataksi. 
  • Hyperkalemi og hyponatremi kan opptre og kreve korreksjon/tiltak. 

Alvorlig forgiftning 

  • Alvorlig og behandlingstrengende hypotensjon. 
  • Bradykardi (vagusstimulering) og hypertensjon er rapportert, men er ikke vanlig. 
  • EKG-forandringer (ST-depresjon er rapportert). 
  • Hyperkalemi og hyponatremi. 
  • Nyrepåvirkning og ev. metabolsk acidose. 

Angioødem er en fryktet, men sjelden bivirkning (forventer ikke økt risiko ved forgiftning, men kan være livstruende hvis det oppstår). 

Overvåkning og behandling

Behandlingen er symptomatisk, og det finnes ingen antidot. 

Ventrikkelskylling og kull 

  • Ventrikkelskylling og medisinsk kull er sjelden indisert ved rene ARB-inntak (grunnet lav akutt toksisitet, og god respons på symptomatisk behandling). 
  • Vurder ventrikkelskylling og kull innen 2 timer etter inntak ved svært høye inntak eller hos risikopasienter der det forventes alvorlig forgiftning. 
  • Medisinsk kull kan vurderes alene ved forventet moderat forgiftning innen 2 timer etter inntak hos samarbeidende pasienter som drikker kullet selv og ikke er sløve (eks. fra tilleggs-agens). 

Behandling 

  • Følg og korriger hypotensjon og hypoperfusjon. Dette vil også motvirker ev. sekundære effekter som svimmelhet, nyresvikt og acidose.  
  • Væskebehandling er oftest tilstrekkelig. 
  • Vasopressorer (noradrenalin) kan være indisert ved alvorlig hypotensjon. I svært alvorlige tilfeller vurderes dopamin som kan gi renal vasodilatasjon som tilleggseffekt. 
  • Elektrolyttforstyrrelser som hyperkalemi og hyponatremi behandles etter gjeldende retningslinjer. 
  • Følg EKG ved fare for alvorlig forgiftning. 
  • Nyresvikt behandles etter gjeldende retningslinjer. 
  • Metabolsk acidose behandles etter gjeldende retningslinjer. 
  • Angioødem er ikke-allergisk mediert og skal behandles etter gjeldende retningslinjer. Sikre luftveier har førsteprioritet. 

Observasjonstid sykehus 

  • Observer asymptomatiske pasienter i 8 timer etter inntak (ved mistanke om inntak over toksiske doser). 
  • Observer asymptomatiske risikopasienter i 12 timer etter inntak. 
  • Ved moderate og alvorlige forgiftninger observer i 12-24 timer etter symptomfrihet. Det er en viss fare for tilbakevendende hypotensive episoder i minst 24 timer etter inntak. Slike episoder forventes likevel ikke når pasienten har vært symptomfri i flere timer.  
  • Etablerte forgiftninger kan vedvare i flere døgn. 

Sentrale referanser

  1. Prasa D et al. Angiotensin II antagonists - an assessment of their acute toxicity. Clin Tox 2013, vol 51, nr. 5, s. 429-34. 
  2. Medical Toxicology, 3. Ed.: Angiotensin receptor blockers (chapter 116) 
  3. Goldfrank`s Toxicologic Emergencies, 10. ed. Miscellaneuos antihypertensive and pharmagologically related agents (chapter 63).  
  4. Balit CR et al. Unintentional paediatric ingestion of angiotensin converting inhibitors and angiotensin II receptor antagonists. J Paediatr Child Health 2007, vol 43, nr. 10, s. 686-8. 
  5. Forrester M. Valsartan ingestion among adults reported to Texas Poison Control Centers, 2000 to 2005. 

Relevante søkeord: eprosartan, irbesartan, kandesartan, losartan, olmesartanmedoksomil, olmesartan, telmisartan, valsartan, angiotensinhemmere, angiotensinantagonister, angiotensin-II-antagonister, angiotensin-II-hemmere, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjoner, Cozaar, Teveten, Diovan, Aprovel, Ifirmasta, Atacand, Micardis, Olmetec, C09CA01, C09CA02, C09CA03, C09CA04, C09CA06, C09CA07, C09CA08

Historikk
Utarbeidet 2021