Bupropion - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Virkningsmekanisme

Bupropion hemmer hovedsakelig nevronalt reopptak av noradrenalin og dopamin (NDRI) og gir sympatikomimetisk effekt. Aktiv hovedmetabolitt er hydroksybupropion. Økt QRS-bredde i EKG skyldes hemmet overledning mellom kardiomyocyttene (affeksjon av «gap-junctions»). Mekanismen for påvirkning av de dype hjernestammerefleksene er ukjent.

Toksisitet

For andre administrasjonsmåter enn peroralt (for eksempel sniffing eller injeksjon), kontakt Giftinformasjonen for råd.

Toksiske doser og tiltaksgrenser, perorale inntak

Barn: Anbefalt sykehusinnleggelse ved inntak ≥ 10 mg/kg. 

Voksne og ungdom fra 16 år

• < 1 g: Vanligvis lett forgiftning. Lav sannsynlighet for kramper. Vurder observasjon på sykehus for pasienter med risikofaktorer (se nedenfor). Lav terskel for legevakt eller sykehus ved symptomer.
• > 1 g: Økende fare for moderat og alvorlig forgiftning. Moderat krampefare. Observasjon på sykehus.
• > 10 g: Forventet meget alvorlig forgiftning, inkludert høy risiko for kramper og arytmier.

Risikofaktorer

• Betydelig økt risiko ved senket krampeterskel: Dette gjelder pasienter med for eksempel epilepsi eller tidligere krampesykdom i anamnesen.
• Abstinenser av alkohol eller benzodiazepiner.
• Hypoglykemi.
• Underliggende alvorlig hjertesykdom.
• Barn har økt risiko for å utvikle kramper.

Interaksjoner

• Inntak av andre legemidler som for eksempel SSRI og TCA kan gi økt fare for både kramper og hjertetoksisitet.
• Samtidig inntak av benzodiazepiner reduserer faren for kramper. Flumazenil er derfor kontraindisert ved bupropionforgiftning.

Tidsforløp

Tidlige symptomer og tegn opptrer vanligvis innen 3 timer etter inntak (også for depot). Det er vanlig med langsom forverring over flere timer etter dette. Kramper inntrer vanligvis innen 10 timer, men krampedebut etter 32 timer har vært rapportert etter inntak av depotpreparat. Et alvorlig forløp kan vare i flere dager.

Symptomer og kliniske tegn

Kramper er vanlig. I tillegg ses takykardi, hypertensjon, uro, agitasjon, tremor, forvirring, breddeøkt QRS kompleks og QTc-forlengelse, og ved store doser ventrikulære arytmier. Dyp koma med bortfall av hjernestammereflekser forekommer. Bupropions evne til å øke risiko for serotonergt syndrom er vurdert som lav.

Lett til moderat forgiftning

• Lett hypertensjon.
• Nevrologiske effekter: CNS depresjon, agitasjon, svimmelhet, tremor, hallusinasjoner (lyd, syn eller berøring), parestesier, sløret tale, letargi, forvirring​​.
• Krampetendens eller enkeltstående kramper.
  • Det oppstår vanligvis noe klinikk i forkant av kramper.

Alvorlig forgiftning

• Tilbakevendende kramper eller status epilepticus.
• Arytmier.
• Breddeøkt QRS-kompleks med fare for ventrikulære arytmier er uvanlig, men forekommer ved svært store doser (> 10 g).
• Hypotensjon.
• Hypertermi.
• Enkelte tilfeller med dyp koma (GCS 3), tap av hjernestammereflekser, der det ser ut som pasienten er hjernedød (respirasjonsstans, lysstive og dilaterte pupiller, opphevet cornearefleks). EEG kan vise «burst suppresion pattern» og CT/MR caput kan tolkes som anoksisk cytotoksisk ødem. Mekanismen er uklar, men det er flere rapporter på at dette er fullstendig reversibelt. 

Overvåkning og behandling

Overvåkning

• CNS: Bevissthet (fare for dyp koma ved store doser), kramperisiko allerede ved lave til moderate doser.
• EKG: Kontinuerlig overvåkning på skop på grunn av arytmifare.
• Blodtrykk følges jevnlig.
• Følg syre-base status og elektrolytter (natrium, kalium, kalsium, magnesium, fosfat).
• Nyrestatus, CK og myoglobin (spesielt ved kramper eller alvorlig forgiftning).
   

Overvasjonstid

• Symptomfrie pasienter bør observeres i minst 12 timer.
• Ved symptomer eller høy kramperisiko: Observasjon på sykehus i minst 24 timer. 
• Ved fare for alvorlig forgiftning (store inntak): Kontinuerlig overvåkning i minst 24 timer etter inntak. 
• Pasienter som har hatt kardiale komplikasjoner bør observeres i minst 4 timer etter symptomfrihet.

Behandling

Intubasjon for luftveissikring ved dyp koma. Langvarig respiratorbehandling kan være aktuelt.

Ved forventet svært alvorlig forgiftning og sirkulasjonspåvirkning, vurder å flytte pasienten til et sykehus med ECMO. Ring Giftinformasjonen for diskusjon.

Det finnes ingen antidot. Vurder dekontaminering ved gastroskopi eller tarmskylling ved forventet alvorlig forgiftning.

Behandlingen er symptomatisk med fokus på forebygging/behandling av kramper og kardiale komplikasjoner. Merk at et eventuelt breddeøkt QRS-kompleks her ikke skyldes hemming av spenningsstyrte Na-kanaler, og at natriumbikarbonat derfor ikke er indisert. Elektrolytter holdes i referanseområdet.

Dekontaminering

• Ventrikkelskylling er lite effektivt på grunn av tablettstørrelse og formulering.
• Gastroskopi som dekontamineringsmetode bør vurderes ved fare for svært alvorlig forgiftning (forslagsvis 10 g) innen 6 timer. Vurder lavdose CT-abdomen for bekreftelse ved usikre inntak.
• Gi kull (eventuelt administreres etter gastroskopi) ved perorale inntak med fare for alvorlig forgiftning. Ved gastroskopi eller administrasjon av kull vurder intubasjon før prosedyren på grunn av kramperisiko. Kull bør gjentas etter 4-6 timer.
• Ved forventet svært alvorlige forgiftninger og ikke mulighet for gastroskopi bør kull gis, og i sjeldne tilfeller kan tarmskylling vurderes, se Tarmskylling - Helsebiblioteket. Kontakt Giftinformasjonen.

Symptomatisk behandling

• Diazepam er førstevalg ved kramper. Ved perorale doser >1,5 g bupropion til voksne og/eller tegn til nevromuskulær eksitasjon som tremor, agitasjon og/eller hallusinasjoner: Vurder å gi diazepam 2-5 mg i.v., eventuelt i gjentatte doser som krampeprofylakse. 
• Ved økt QTc-tid over 500 ms., vurder magnesiumsulfat (forslagsvis 30 mmol magnesiumsulfat i 500 mmol Glukose 50 mg/ml i.v. over 4-6 t).
• Natriumbikarbonat er ikke indisert ved breddeøkt QRS-kompleks, da mekanismen her er affeksjon av «gap junctions» og ikke natriumblokkade (i motsetning til ved TCA-forgiftning). På dette punktet skiller bupropionforgiftninger seg fra konvensjonell behandling.
• Hypotensjon: Væske og eventuelt noradrenalin.
• Korriger syre-/baseforstyrrelser og elektrolyttforstyrrelser.
• ECMO-/hjerte-lungemaskin er indisert ved alvorlig hemodynamisk ustabilitet eller terapirefraktær sirkulasjonssvikt og hjertestans. 
• Intavenøs lipidemulsjon (ILE) kan vurderes dersom pasienten er sirkulatorisk ustabil på grunn av ventrikulære arytmier eller har hjertestans, dersom man ikke kan flytte pasienten til ECMO innen kort tid. Se her for veiledning av ILE: Bruk av antidoter - Giftinformasjonens anbefalinger (Antidotlisten) - Helsebiblioteket
• Ved alvorlig rabdomyolyse vurder alkalinisering av urinen etter vanlige retningslinjer.
• Ved alvorlige forgiftninger kan pasienter få dyp koma (GCS 3), tap av hjernestammereflekser og mistanke om hjernedød (respirasjonsstans, lysstive og dilaterte pupiller, opphevet cornearefleks) og «burst suppresion pattern» på EEG. Det har vært beskrevet forløp der pasienten har fremstått som hjernedød, men likevel har våknet uten sekvele. Det er derfor viktig å ikke ta forhastede beslutninger rundt disse pasientene. Før man avslutter behandling eller vurderer organdonasjon, vurder følgende:
  • Strukturell hjerneskade (pga. hypoksi eler lignende) bør utelukkes med videre diagnostikk (CT, MR caput, biomarkører (NSE, neurofilament)).
  • Ta serumkonsentrasjoner av bupropion og dens aktive metabolitt hydroksybupropion.
  • Ta kontakt med Giftinformasjonen for behandlingsdiskusjon.

Sentrale referanser

1. Norberg E, Knudsen K, Blomgren A et al.  Allt fler allvarliga förgiftningar med preparatet bupropion [Circulatory failure after bupropion overdose]. Lakartidningen. 2024 Mar 26;121:23119. Swedish. PMID: 38529925. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38529925/
2. Simpson M, Johnson L, Goldfine C. Sodium bicarbonate treatment for QRS widening in bupropion overdoses. Clin Toxicol 2023; 61(6): 436-444. DOI: 10.1080/15563650.2023.2218029
3. Offerman S, Gosen J, Thomas SH et al. Bupropion associated seizures following acute overdose: who develops late seizures? Clin Toxicol 2020 Vol. 58(12) Pages 1306-1312. Accession Number: 2004500409 DOI: 10.1080/15563650.2020.1742919  
4. Duncheon C,  Riley B, Judge B et al. Bupropion overdose mimicking brain death. Clin Toxicol 2020;58(11):1125-1126 DOI: https://dx.doi.org/10.1080/15563650.2020.1804238.
5. Farias-Moeller R, Carpenter JL.  Coma with Absent Brainstem Reflexes and Burst Suppression after Bupropion Overdose in a Child. Neurocrit Care 2017;26(1):119-121Accession Number: 611676339 DOI: https://dx.doi.org/10.1007/s12028-016-0307-1.
6. Noda AH, Schu U, Maier UT et al. Epileptic seizures, coma and EEG burst-suppression from suicidal bupropion intoxication. Epileptic Disorders 2017;19(1):109-113Accession Number: 615491236 DOI: https://dx.doi.org/10.1684/epd.2017.0896.
7. Brown KM, and Crouch BI. Bupropion Overdose: Significant Toxicity in Pediatrics. Clin Ped Emerg Med 2017;18(3): 212-217. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cpem.2017.07.005. 
8. Gosselin S, Hoegberg LC, Hoffman RS et al. Evidence-based recommendations on the use of intravenous lipid emulsion therapy in poisoning. Clin Toxicol 2016;54(10):899-923. DOI:110.1080/15563650.2016.1214275. Epub 2016 Sep 8. PMID: 27608281. 
9. Heise CW,  Skolnik AB, Raschke RR et al. Two Cases of Refractory Cardiogenic Shock Secondary to Bupropion Successfully Treated with Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation. J Med Toxicol 2016;12(3): 301-304. DOI: 10.1007/s13181-016-0539-7.
10. Franco V. Wide complex tachycardia after bupropion overdose. American J Emerg Med 2015; 33(10): 1540.e1543-1540e1535. DOI: 10.1016/j.ajem.2015.07.063.
11. Caillier B, Pilote S, Castonguay A et al. QRS widening and QT prolongation under bupropion: a unique cardiac electrophysiological profile. Fundament Clin Pharmacol 2012; 26:599-608. DOI: 10.1111/j.1472-8206.2011.00953.x.
12. Shenoi AN, Gertz SJ et al. Refractory Hypotension From Massive Bupropion Overdose Successfully Treated With Extracorporeal Membrane Oxygenation. Ped Emerg Care 2011; 27(1): 43-45.  DOI: 10.1097/PEC.0b013e3182045f76.
13. Spiller HA, Bosse GM, Beuhler M et al. Unintentional ingestion of bupropion in children. J Emerg Med 2010;38 (3): 332-336. DOI: 10.1016/j.jemermed.2007.11.081. 
14. Beuhler MC, Spiller HA et al. The outcome of unintentional pediatric bupropion ingestions: A NPDS database review. J Med Toxicol 2010;6(1): 4-8. DOI: 10.1007/s13181-010-0027-4 .
15. Spiller HA, Ramoska EA, Krenzelok EP et al. Bupropion overdose: A 3-year multi-center retrospective analysis. Am J Emerg Med 1994;12(1): 43-5. DOI:10.1016/0735-6757(94)90195-3.

Relevante søkeord:Bupropion, bupropione, Zyban, Wellbutrin, Wellbutrin Retard, Mysimba, amfebutamon, antidepressivum, røykeavvenningspreparat, N06AX12, N06A X12, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon, overdose, sniffing, injeksjon.

Dokumenthistorikk:
Opprinnelig utarbeidet 2011.
Sist revidert 2025.