Etylmorfin - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Toksisk dose er ikke etablert. Polymorfisme i CYP2D6 bidrar til individuell variasjon i følsomheten for etylmorfin. Kronisk bruk gir toleranseutvikling.

Toksisk dose/kasus for etylmorfin, voksne:

• Det er individuelle variasjoner og toleranseutvikling.
• 1,5 mg/kg po til unge friske menn (n=10) ga kun lette symptomer med svimmelhet og lett trøtthet.
• 120 mg po. fordelt på to doser i løpet av 3 timer gav lett til moderat forgiftning (voksne).
• 250 mg po. til mann på 70 år ga moderat til alvorlig forgiftning.

Risikofaktorer

• Små barn er mer følsomme enn friske voksne. Spedbarn (barn < 1 år) er spesielt følsomme.
• Kombinasjon med alkohol eller andre CNS-depressive stoffer øker risiko for alvorligere forløp (særlig CNS- og respirasjonsdepresjon).
• Eldre, svekkede og personer med obstruktiv lungesykdom (kols, astma) er mer følsomme.
• Pasienter med høy CYP2D6 aktivitet, såkalte ultra rapid metabolisers, omdanner etylmorfin til morfin i større grad, og har større risiko for alvorligere symptomer/tegn.

Symptomer og kliniske tegn

Spesifikt for etylmorfin:

• Etylmorfin kan gi histaminfrigjøring med vasodilatasjon og hypotensjon. Dette gir flushing, hudkløe, hevelser i ansikt, eventuelt også i andre hudområder. Slike hudreaksjoner indikerer større inntak.
• Hos barn kan eksitasjon, tremor og motorisk uro være fremtredende.

I tillegg gir etylmorfin klassiske opioidklinikk:

Lett forgiftning

• Letargi
• Kvalme, brekninger, nedsatt GI motilitet, magesmerter
• Miose er vanlig

Moderat forgiftning (i tillegg til klinikk nevnt over)

• Koma
• Respirasjonsdepresjon 

Alvorlig forgiftning (i tillegg til klinikk nevnt over)

• Apnè eller respirasjonsstans som kan komme plutselig
• Hypotensjon, bradykardi, arytmier, sirkulasjonssvikt, hjertestans
• Non-kardiogent lungeødem (kan også oppstå ved brå reversering med nalokson)
• Kramper (barn spesielt utsatt)
• Hypotermi og rabdomyolyse

Dødsfall skyldes i de fleste tilfeller respirasjonsstans.

Supplerende undersøkelser

• Pulsoksymetri ved fare for forgiftning
• Syre-basestatus (arteriell blodgass), elektrolyttstatus, CK

Overvåkning og behandling

• Kontroll over luftveier (A) og ventilasjon (B) har fokus i akuttfasen, eventuelt også sirkulasjon (C) i de alvorligste tilfellene. Viktig at assistert ventilasjon opprettholdes til effekten av motgift inntrer (se nedenfor).
• Kull og ventrikkelskylling er sjelden aktuelt da nalokson raskt og effektivt reverserer symptomer/tegn.
• Antidotbehandling: Nalokson iv. og ev. im. anbefales ved CNS- og respirasjonsdepresjon. Nalokson kan også gis diagnostisk ved koma av ukjent årsak
  • NB! Viktig at pasienten er adekvat ventilert før nalokson gis.
  • Anbefalt startdose er:
    • Voksne: 0,4 mg i.v.
    • Barn: Vanligvis 0,01 mg/kg i.v.
    • Vurder å gjenta dosen hvert 1.-3. minutt inntil normalisert ventilasjon.
    • Nalokson har en virketid på 1-4 timer. En intramuskulær injeksjon av 0,8 mg (voksne) kan gi forlenget effekt av antidoten, og kan gjentas. Nalokson kan også gis som kontinuerlig infusjon: 0,1-0,8 mg/t løst i isoton natriumklorid.
    • Nesespray: Til voksne 1 spray (hhv. 1,26 eller 1,8 mg i ett nesebor. Ved manglende respons etter 2-3 minutter gis samme dose i det andre neseboret. Dette er imidlertid mest aktuelt ved «kamerat-redning» blant heroinmisbrukere.
  • Ved bruk av nalokson er det viktig å ta hensyn til faren for å utløse abstinenssymptomer hos misbrukere. Vanligvis er det mulig å reversere respirasjonsdepresjon uten å utløse kraftige abstinenssymptomer ved å titrere seg fram, og ikke fullstendig reversere opioideffekten.
• Vurder inntak av andre agens (ev. utvikling av hypoksisk hjerneskade) hvis antidot ikke gir tilstrekkelig effekt. Respiratorbehandling kan da bli aktuelt.
• Overvåk respirasjon, bevissthetsgrad og sirkulasjon. Hjerteovervåkning anbefales ved etablert alvorlig klinikk.
• Utvis forsiktighet med oksygentilførsel hos kroniske opioid-misbrukere (ofte med kols), da det kan svekke deres egenrespirasjon.
• Hudreaksjoner som kløe, flushing og hevelser kan behandles med antihistaminer.
• Symptomatisk behandling.

Observasjonstid

• For pasienter som kun har hatt lette symptomer, og som ikke har blitt gitt antidot kan observasjonen avsluttes etter 4 timer. 
• Om nalokson er gitt bør pasienten være symptomfri i 6 timer etter administrasjon av nalokson før observasjonen avsluttes.
• I enkelte tilfeller har respirasjonspåvirkning kommet sent (8-12 timer etter inntak), men disse pasientene har hatt initiale symptomer. Symptomdebut er likevel normalt innen 2 timer, og varigheten av opioideffektene er ofte kort (6 timer).

Sentrale referanser

1. Goldfranks Toxicologic Emergencies, Mc Graw Hill, Eleventh Edition 2019
2. Toxbase Opioids, versjon updated 6/2022 www.toxbase.org
3. Aasmundstad TA, XU BQ, Ripel A et al. Biotransformation and pharmacokinetic of ethylmorphine after a single oral dose. Br J Clin Pharmacol: 1995;39(6):611-620
4. Haufroid V, Hantson P. CYP2D6 Genetic polymorphisms and their relevance for poisoning due to amfetamines, opioid analgesics and antidepressants. Clini toxicol. 2015;53(6):501-510

Relevante søkeord:
Etylmorfin, R05DA01, R05D A01, R05DA20, R05D A20, ethylmorphine, ethylmorfin, ethylmorphin, solvipect comp, cosylan, opioid, opioider, opiat, opiater, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Dokumenthistorikk:
Utarbeidet 2009
Revidert 2017
Sist revidert 2024