Fentanyl - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Fentanyl er et svært potent opioid. Toksisk dose ikke etablert og varierer fra person til person. Kronisk bruk gir toleranseutvikling.

Toksisk dose for fentanyl, voksne:

• Intravenøs administrering av > 200 mikrogram (0,2 mg) fentanyl kan gi respirasjonsdepresjon hos ikke-tilvendte.
• 15 mikrogram/kg intravenøst ga muskelrigiditet, bevisstløshet og apné hos 6 av 12 pasienter.
• Plaster med styrke på 25 mikrogram/time eller mer kan gi uttalt respirasjonsdepresjon hos ikke-tilvendte.
  • Brukte plaster kan fortsatt inneholde nok fentanyl til å gi en dødelig forgiftning.

Ved bruk av depotplaster kan symptomdebut forsinkes med 12-24 timer.

Risikofaktorer

• Barn er spesielt følsomme.
• Eldre, svekkede personer og personer med obstruktiv lungesykdom (kols, astma) er mer følsomme.
• Kombinasjon med alkohol eller andre CNS-depressive stoffer øker risikoen for CNS- og respirasjonsdepresjon.
• For pasienter med myasthenia gravis bør det utvises forsiktighet ved bruk av fentanyl (økt fare for respirasjonsdepresjon). Muskelrigiditet kan være spesielt uttalt hos disse pasientene.
• Kombinasjon mellom MAO-hemmer og fentanyl har gitt serotonergt syndrom, se Serotonergt syndrom - behandlingsanbefaling ved forgiftning. 

Symptomer og kliniske tegn

Spesifikt for fentanylforgiftning:

• Uttalt respirasjonshemmende effekt.
• Kan gi eksitasjon, forvirringstilstander og muskelrigiditet, spesielt i brystkassen. Rigiditeten kan være behandlingskrevende for å opprettholde respirasjon.
• Serotonergt syndrom er sett ved kombinasjon med MAO-hemmer.

Klassisk opioidklinikk:

Lett forgiftning

• Letargi
• Kvalme, brekninger, nedsatt GI motilitet, magesmerter
• Miose er vanlig

Moderat forgiftning (i tillegg til klinikk nevnt over)

• Koma
• Respirasjonsdepresjon 

Alvorlig forgiftning (i tillegg til klinikk nevnt over)

• Apnè eller respirasjonsstans som kan komme plutselig
• Hypotensjon, bradykardi, arytmier, sirkulasjonssvikt, hjertestans
• Non-kardiogent lungeødem (kan også oppstå ved brå reversering med nalokson)
• Kramper (barn spesielt utsatt).
• Hypotermi og rabdomyolyse

Dødsfall skyldes nesten alltid respirasjonsstans.

Supplerende undersøkelser

• Pulsoksymetri ved fare for forgiftning.
• Syre-basestatus (arteriell blodgass), elektrolyttstatus, CK.
• Kontroller kroppstemperatur.

Overvåkning og behandling

• Kull og ventrikkelskylling er sjelden aktuelt da nalokson raskt og effektivt reverserer symptomer/tegn.
• Ved hudeksponering med depotplaster, fjern plasteret, og vask huden med rent, kaldt vann.
• Antidotbehandling: Nalokson iv. og ev. im. anbefales ved CNS- og respirasjonsdepresjon. Nalokson kan også gis diagnostisk ved koma av ukjent årsak
• NB! det er viktig at pasienten er adekvat ventilert før nalokson gis.
  • Anbefalt startdose er:
    • Voksne: 0,4 mg i.v.
    • Barn: Vanligvis 0,01 mg/kg i.v.
    • Vurder å gjenta dosen hvert 1.-3. minutt inntil normalisert ventilasjon.
    • Nalokson har en virketid på 1-4 timer. En intramuskulær injeksjon av 0,8 mg (voksne) kan gi forlenget effekt av antidoten, og kan gjentas. Nalokson kan også gis som kontinuerlig infusjon: 0,1-0,8 mg/t løst i isoton natriumklorid.
    • Nesespray: Til voksne 1 spray (hhv. 1,26 eller 1,8 mg) i ett nesebor. Ved manglende respons etter 2-3 minutter gis samme dose i det andre neseboret. Dette er imidlertid mest aktuelt ved «kamerat-redning» blant heroinmisbrukere.
  • Ved bruk av nalokson er det viktig å ta hensyn til faren for å utløse abstinenssymptomer hos misbrukere. Vanligvis er det mulig å reversere respirasjonsdepresjon uten å utløse kraftige abstinenssymptomer ved å titrere seg fram, og ikke fullstendig reversere opioideffekten.
• Vurder inntak av andre agens (eventuelt utvikling av hypoksisk hjerneskade) hvis antidot ikke gir tilstrekkelig effekt. Respiratorbehandling kan da bli aktuelt.
• Utvis forsiktighet med oksygentilførsel hos kroniske opioid-misbrukere (ofte med kols), da det kan svekke deres egenrespirasjon.
• Det er uklart om nalokson vil oppheve opioidindusert muskelrigiditet. Hvis nalokson ikke gir effekt kan det være nødvendig med muskelrelaksasjon med neuromuskulær blokker og respiratorbehandling.
• Overvåk respirasjon, bevissthetsgrad og sirkulasjon. Hjerteovervåkning anbefales ved etablert alvorlig klinikk.
• Symptomatisk behandling.

Observasjonstid

• Asymptomatiske pasienter som har inntatt fentanyl oralt eller parenteralt og har upåvirket respirasjon og sirkulasjon 6 timer etter eksponering, har liten risiko for utvikling av behandlingstrengende klinikk.
• Ved hudeksponering kan symptomer/tegn kommer sent (12-24 timer).
• Etter intravenøs injeksjon av nalokson bør pasienten være symptomfri i minimum 6 timer etter siste dose antidot før overvåkningen avsluttes. 

Sentrale referanser

1. Goldfranks Toxicologic Emergencies, Eleventh Edition 2019
2. Toxbase opioids versjon, updated 6/2022 www.toxbase.org
3. Plasencia AM, Mowry J, Smith J et al. In vitro release of fentanyl from transdermal patches in gastric and intestinal fluid. Clin Toxicol. 2014; 52(9): 945-7
4. Sindali K, Sherry K, Sankhya S et al. Life-threatening coma and full- thickness sunburn in a patient treated with transdermal fentanyl patches: a case report. J Med Case Rep 2012;26(6):220
5. Burns G, DeRienz RT, Baker DD et al. Could chest wall rigidity be a factor in rapid death from illicit fentanyl abuse. Clin Toxicol. 2016;54(5):420-3
6. Haut HN, Radhakrishnan R, Lutfi R et al. Acute cytotoxic cerebellar edema subsequent to fentanyl patch intoxication in an infant. Case Rep Crit Care. 2021;2021:9449565
7. Switzer AR, Beland B, Sarna JR et al. Fentanyl overdose causing hippocampal ischemia followed by delayed leukoencephalopathy. The canadian journal of neurological science. 2020;47(3): 398-99
8. Chen CH, Mullen AJ, Hofstede D et al. Malignant cerebellar edema in three-year-old girl following accidental opioid ingestion and fentanyl administration. Neuroradiology journal 2019;32(5):386-91
9. Zanon M, Valentinuz E, Montanaro M et al. Fentanyl transdermal patch: The silent new killer? Forensic Science International: Reports. 2020. 2
10. SPC Durogesic. www.felleskatalogen.no
11. Rykiel Levine, Sergio Veliz, Daniel Singer. Wooden chest syndrome: Beware of opioid antagonists, not just agonists. Am J Emerg Med. 2020:38(2), 411.e5-411.e6
12. Fahnenstick H, Steffan J, Kau N et al. Fentanyl-induced chest wall rigidity and laryngospasm in preterm and term infants. Crit Care Med. 2000;28(3):836-839

Relevante søkeord:
Fentanyl, N01AH01, N01A H01, Leptanal, N02AB03, N02A B03, Actiq, aktic, aktic, aktiq, Durogesic, durogesik, Ionsys, Matrifen, matriphen, phentanyl, opioid, opioider, opiat, opiater, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon. 

Dokumenthistorikk
Utarbeidet 2009
Revidert 2017
Sist revidert 2024