Fentanyl - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Toksisk dose for fentanyl varierer mye fra person til person. Noe av grunnen til dette er toleranseutvikling hos kroniske brukere av fentanyl. Ved vurdering av fentanyl er det viktig å ta hensyn til grad av tilvenning og eventuelt inntak av andre rusmidler eller legemidler.

Toksisk dose for fentanyl, voksne:

• Det er individuelle variasjoner og toleranseutvikling.
• Intravenøs administrering av > 200 mikrogram (0,2 mg) fentanyl kan gi signifikant respirasjonsdepresjon.
• 15 mikrogram/kg intravenøst gav muskelrigiditet, bevisstløshet og apné hos 6 av 12 pasienter.
• Plaster som inneholder dosering på 25 mikrogram/time eller mer kan gi uttalt respirasjonsdepresjon.

Eldre og små barn er spesielt følsomme for fentanyl.

Samtidig inntak av andre rusmidler/legemidler som gir CNS-depresjon, for eksempel alkohol eller benzodiazepiner, vil øke toksisiteten av fentanyl.

Ved intravenøs administrering gir fentanyl symptomer raskt, med maksimal effekt etter 3-5 minutter. Ved bruk av depotplaster kan symptomdebut forsinkes med 12-24 timer. Brukte plaster inneholder tilstrekkelig mengde fentanyl til å gi en dødelig forgiftning.

Symptomer og kliniske tegn

Spesifikt for fentanylforgiftning:

• Klassiske opioidsymptomer.
• Uttalt respirasjonshemmende effekt.
• Kan gi eksitasjon, forvirringstilstander og muskelrigiditet, spesielt i brystkassen. Rigiditeten kan være behandlingskrevende for å opprettholde respirasjon.

Klassiske opioidsymptomer:

• Mild/moderat forgiftning:
  • Miose er vanlig.
  • Letargi, koma.
  • Respirasjonsdepresjon.
  • Kvalme, brekninger, nedsatt GI-motilitet, magesmerter.
• Alvorlig forgiftning:
  • Apne eller respirasjonsstans som kan komme plutselig.
  • Hypotensjon, bradykardi, arytmier, sirkulasjonsvikt, hjertestans.
  • Nonkardiogent lungeødem.
  • Kramper. Barn er spesielt utsatt.
  • Hypotermi og rabdomyolyse.

Dødsfall skyldes nesten alltid respirasjonsstans. 

Supplerende undersøkelser

• Pulsoksymetri ved fare for forgiftning.
• Syre-basestatus (arteriell blodgass), elektrolyttstatus, CK.
• EKG-overvåkning ved fare for alvorlig forgiftning.
• Fentanyl vises ikke på opiat-screening.
• Kontroller kroppstemperatur.

Overvåkning og behandling

• Ventrikkelskylling og administrering av kull er kun aktuelt ved oralt inntak, og kan vurderes senere enn 2 timer etter inntak fordi opioider gir nedsatt tarmmotorikk.
• Ved hudeksponering med depotplaster, fjern plasteret, og vask huden med rent, kaldt vann.
• Nalokson kan brukes som antidot.
  • Nalokson kan gis både diagnostisk og terapeutisk.
  • Dose: 0,4 mg iv. til voksne (barn 0,01 mg/kg i.v.). Dosen gis langsomt intravenøst, og kan gjentas hvert 3-4. minutt inntil normal respirasjon. Etter i.v. injeksjon kommer virkningen etter 30-60 sekunder og varer 1-4 timer. Naloksonbehandlingen må derfor ofte gjentas.
  • Hvis pasienten ikke har respons etter 10 mg nalokson er det lite sannsynlig at opioider alene er ansvarlig for symptomene.
  • Ved bruk av nalokson er det viktig å ta hensyn til faren for å utløse abstinenssymptomer hos misbrukere. Vanligvis er det mulig å reversere respirasjonsdepresjon uten å utløse kraftige abstinenssymptomer ved å titrere seg fram, og ikke fullstendig reversere opioideffekten.
• Overvåk sirkulasjon og bevissthetsgrad.
  • Ved symptomer eller forventet alvorlig forgiftning (stort inntak), skal respirasjon, sirkulasjon og EKG overvåkes i 24 timer.
  • Asymptomatiske pasienter som har inntatt fentanyl oralt (grensen bør brukes med forsiktighet ved inntak av plaster) eller parenteralt og har upåvirket respirasjon og sirkulasjon 6 timer etter inntak har liten risiko for utvikling av symptomer. Ved kutan eksponering kan symptomer kommer senere (12-24 timer).
  • Etter intravenøs injeksjon av nalokson bør pasienten være symptomfri i minimum 6 timer etter siste dose før overvåkningen avsluttes.
• Respiratorbehandling på vid indikasjon.
• Ved sirkulasjonsvikt på tross av naloksonadministrering, gi væske. Ved behov kan inotrope stoffer gis. Monitorer sentral hemodynamikk. Hvis hypotensjonen vedvarer på tross av adekvat fyllingsgrad, gi dobutamin 5-20 mikrogram/kg/min og eventuelt noradrenalin 0,05-0,5 mikrogram/kg/min.
• Ved kramper gis diazepam 5-10-20 mg i.v. til voksen (barn 0,1-0,2 mg/kg i.v.).
• Nalokson vil også oppheve opioidindusert muskelrigiditet. Hvis dette ikke gir effekt kan det være nødvendig med muskelrelaksasjon med neuromuskulær blokker og respiratorbehandling.
• Korriger eventuelle syrebase- og elektrolyttforstyrrelser.
• Ved rabdomyolyse og nyresvikt: Alkalinisering av urinen.
• Ved lungeødem gis respiratorbehandling med PEEP. Diuretika og digitalisglykosider har ingen plass i behandlingen av nonkardiogent lungeødem.
• Symptomatisk behandling.

Sentrale referanser

1. Martindale, The complete drug reference. Thirty-fifth edition. Pharmaceutical Press, 2007.
2. Goodman and Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eleventh edition. McGraw-Hill Companies, 2006.
3. Poisoning & drug overdose. Fifth edition. McGraw-Hill Companies, 2007.
4. MICROMEDEX(R) Healthcare Series, Poisindex, Micromedex vol 134, 2007.
5. Giftinformationscentralen i Sverige. Dokument: Fentanyl. www.giftinfo.se, våren 2009.
6. MICROMEDEX(R) Healthcare Series, Drugdex Drug Evaluation, Micromedex vol 134, 2007.
7. Goldfranks Toxicologic Emergencies. Eighth edition. McGraw-Hill Companies, 2006.
8. Medical Toxicology. Third edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
9. Critical care Toxicology. Diagnosis and management of critically poisoned patient. Elsevier Mosby, 2005.
10. Goodman and Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eleventh edition. McGraw-Hill Companies, 2006.
11. Tharp et al. Faral intravenous fentanyl abuse, four cases involving extraction of fentanyl from transdermal patches. American Journal of Forensic Medicine & Pathology, vol 25(2):178-81.
12. Martin et al. Fentanyl-related deaths in Ontario, Canada: Toxicological findings and circumstances of death in 112 cases (2002-2004). Journal of analytical Toxicology, vol 30:603-10, 2006.

Relevante søkeord:
Fentanyl, N01AH01, N01A H01, Leptanal, N02AB03, N02A B03, Actiq, aktic, aktic, aktiq, Durogesic, durogesik, Ionsys, Matrifen, matriphen, phentanyl, opioid, opioider, opiat, opiater, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon. 

Dokumenthistorikk:

• Utarbeidet 2009.
• Revidert 2017.