Insulin - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Giftinformasjonen

22 59 13 00

Fra Giftinformasjonen. Utarbeidet 2017.

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling. Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.


Insulin er et anabolt hormon som styrer omsetningen av glukose i kroppen og bidrar til å holde blodsukkeret på et stabilt nivå. Insulin brukes i behandling av diabetes type 1 og i noen tilfeller type 2. I tillegg benyttes insulin for å oppnå tilnærmet normoglykemi hos intensivpasienter, for å korrigere hyperkalemi og i behandling av overdoser med betablokkere og kalsiumantagonister (gir økt inotropi gitt sammen med glukose). Forgiftninger med insulin gir i hovedsak hypoglykemi med fare for hypokalemi, kramper, koma og eventuelt hjerneskade.

Gå direkte til:

Toksisitet

Det er lav korrelasjon mellom insulindose og forgiftningsgrad.  Årsaker kan være: 

  • Lav perfusjon av stikksted (hypotensjon eller injeksjon i fettvev) kan forlenge effekten av injisert insulin. 
  • Type 2 diabetikere har ofte insulinresistens og tåler større doser.
  • Inntak av alkohol og en del andre medisiner (for eksempel betablokkere) kan forsterke effekten av insulin i en overdosesammenheng og gi mer alvorlig hypoglykemi. Betablokkere kan også maskere symptomer og tegn på hypoglykemi.

Symptomer og kliniske tegn

Hypoglykemi kan oppstå i løpet av få minutter, men kommer vanligvis gradvis i løpet av 1 til 4 timer. I spesielle tilfeller og hos barn har det vært observert en latenstid på inntil 12 timer. Hos diabetikere kan symptomer på alvorlig hypoglykemi oppstå uten forvarsel.

Mild hypoglykemi:

Defineres som episoder med symptomer/tegn som raskt går over etter inntak av mat eller drikke, og der pasienten klarer seg selv.

Lett/moderat hypoglykemi:

  • Sult/tørste, magesmerter (spesielt barn), evt. kvalme og oppkast
  • Irritabilitet, blekhet, svette, angst, skjelvinger/tremor
  • Takykardi, palpasjoner, hypotensjon
  • Sløvhet, sløret tale
  • Hodepine, synsforstyrrelser (tåke- eller dobbeltsyn)
  • Nummenhet i munn og fingre, utfall av enkelte nervebaner, barn kan få halvsidig lammelse
  • Endret adferd, forvirring, psykoser

Alvorlig hypoglykemi («insulinsjokk»):

I tillegg til symptomer/tegn ved moderat forgiftning:

  • Desorientering, koma, hjerneskade
  • Fokale eller generaliserte kramper, nedsatt svelgfunksjon
  • Hypokalemi og andre elektrolyttforstyrrelser (hypofosfatemi og hypomagnesemi)
  • Hypotensjon, arytmier og kardiovaskulært kollaps
  • Dehydrering
  • Lav kroppstemperatur
  • Vedvarende hypoglykemi kan gi irreversibel hjerneskade. Grad av hypoglykemi og varighet er her avgjørende for utfallet.
  • Død

Supplerende undersøkelser

Ved innkomst og ved uttalt hypoglykemi: Hyppig kontroll av glukose, kalium og andre elektrolytter, syre/base-status og nyre/leverfunksjon.

Overvåkning og behandling

Inntil dobbel dose hos insulinbrukere kan sees an hjemme dersom:

  • Pasientens diabetes er velregulert
  • Pasienten ikke er risikopasient (se nedenfor)
  • Pasienten er våken, klar og orientert
  • Man kan måle blodsukker hyppig og holde kontroll på blodsukker med mat
  • Annen voksen ansvarlig er til stede

Til lege/sykehus:

  • Injeksjon av mer enn dobbel dose til insulinbruker
  • Pasient/annen ansvarlig føler seg utrygg på oppfølging
  • Risikopasienter (se under) skal ofte innlegges
  • Injeksjoner hos ikke-brukere

Risikopasienter:

  • Barn og eldre
  • Ikke-diabetikere
  • Dårlig ernæringsstatus, rusmisbruk (særlig alkohol) 
  • Binyresvikt, leversykdommer
  • Nyresykdom, spesielt nedsatt nyrefunksjon som gir nedsatt utskillelse av insulin
  • Samtidig inntak av alkohol, betablokkere eller andre antidiabetika

Behandling

Målet med behandlingen er å korrigere hypoglykemi raskt. Ved mistanke om hypoglykemi hos komatøs pasient gis snarest glukose iv. hvis ikke blodsukkeret kan bestemmes straks på stedet.  

Våken pasient som kan spise:

  • Mål blodsukker hyppig, spesielt i starten for å oppdage hypoglykemi (etter behov: Hvert 5-15 min til stabilt, deretter hvert 30-60 minutt).
  • Gi sukkerholdig mat eller drikke, deretter mat som stabilt øker blodsukkeret («langsomme» karbohydrater som brød etc.).
  • Korriger hypokalemi og andre elektrolyttforstyrrelser ved behov.  

Nedsatt bevissthet/bevisstløs pasient og ved uttalt hypoglykemi:

  • Mål blodsukker hyppig og korriger hypoglykemi.
  • Gi glukose intravenøst. Følg lokal protokoll for behandling av hypoglykemi eller bruk konsentrert glukose 20 - 50 % (200–500 mg/ml) intravenøst (10–20 g). Barn: 0,5–1,0 g/kg kroppsvekt. Ved stor insulinoverdose forsett med kontinuerlig intravenøs infusjon av for eksempel 20 % (200 mg/ml) glukose 250 ml/time initialt (voksen pasient) til blodsukkeret er 7 mmol/l, reduser deretter til 125 ml/time.
  • Korriger elektrolyttforstyrrelser, vær spesielt obs på hypokalemi. Hypofosfatemi og hypomagnesemi kan også oppstå.
  • Korriger eventuell syre/base forstyrrelser.

Observasjon:

  • Våkenhet, respirasjon og reaksjonsevne
  • Kramper/pareser
  • Blodtrykk og sirkulasjon
  • Syre/basestatus, elektrolytter, væskebalanse
  • EKG ved hypokalemi og ved massive overdoser
  • Urinproduksjon og nyrefunksjon
  • Temperatur

Antidot

Glukose er antidot.

Glukagon kan gis til pasient med alvorlige symptomer/tegn hvis man ikke kan få gitt glukose intravenøst:

  • Voksne og barn > 6 år (>25 kg): 1 mg intravenøst, subkutant eller intramuskulært.
  • Barn < 6 år (< 25 kg): 0,5 mg intravenøst, subkutant eller intramuskulært.
  • Gi som en enkelt dose. Kan gi kvalme og oppkast.
  • Gi mat så snart pasienten kan spise.

Observasjonstid og behandlingstid:

Glukosetrengende pasient: Mange dagers glukosebehandling (inntil 4 dager, noen ganger lengre) og overvåkning kan være aktuelt. Dette vil avhenge av individuelle faktorer og mengde/virketid på insulin.

Pasient med en ren insulinoverdose, som er sirkulatorisk stabil og hvor blodsukkeret har holdt seg normalt i 6-8 timer etter seponering av glukoseinfusjon: Forgiftningsfaren er over. 

Sentrale referanser

  1. Insulin action in UpToDate [Internet]. 2018 [cited 04.01.2018]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/search
  2. Goldfrank's toxicologic emergencies. 10 th New York: McGraw-Hill; Antidiabetics and hypoglycemic 2015; (53) 720-731.
  3. Insulin i Martindale: The complet drug reference [Internet].  [cited 05.1.2018]. http://www.micromedexsolutions.com
  4. Eldred A, Mustafa O, Hunt K, Whitelaw B. Problem based review: The patient who has taken an overdose of long-acting insulin analogue. Acute Medicine. 2013; 12(3):167-72.
  5. Management of hypoglycemia during treatment of diabetes mellitus in UpToDate [Internet]. 2018 [cited 04.01.2018]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/search
  6. Chong E, Warriner D, Debono M, Gandhi RA, Creagh FM. A massive overdose with a long-acting insulin analogue, resulting in acute hepatic injury. Diabetic Medicine. 2011;28:
  7. Fromont I, Benhaim D, Ottomani A, Valero R, Molines L, Vialettes B. Prolonged glucose requirements after intentional glargine and aspart overdose. Diabetes & metabolism. 2007; 33(5):390-2.
  8. Hiromine Y, Kawabata Y, Yamauchi T, Noso S, Babaya N, Harada T, et al. Prolonged hyperinsulinemia after subcutaneous injection of 2400 U regular insulin in a suicide attempt: Time course of serum insulin with frequent measurements. Journal of diabetes investigation. 2012; 3(5):468-70.

 

(/forgiftninger/legemidler/insulin-behandlingsanbefaling-ved-forgiftning)