Insulin - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Det er ingen entydig korrelasjon mellom insulindose og forgiftningsgrad. Ofte kan inntil dobbel dose ses an hjemme. Se Overvåkning og behandling. 

Risikopasienter / risikofaktorer

• Barn, eldre og demente 
• Ikke-diabetikere 
• Dårlig ernæringsstatus, rusmisbruk 
• Binyresvikt, leversykdommer 
• Nyresykdom, spesielt nedsatt nyrefunksjon som gir nedsatt utskillelse av insulin 
• Samtidig inntak av alkohol/ annen rus, betablokkere eller andre antidiabetika 

Symptomer og kliniske tegn

Hypoglykemi kan oppstå i løpet av få minutter, men kommer vanligvis gradvis i løpet av 1 til 4 timer. I spesielle tilfeller og hos barn har det vært observert en latenstid på inntil 12 timer. Hos diabetikere kan symptomer på alvorlig hypoglykemi oppstå uten forvarsel eller forutgående «føling». 

Mild hypoglykemi:

Defineres som episoder med symptomer/tegn som raskt går over etter inntak av mat eller drikke, og der pasienten klarer seg selv.

Lett/moderat hypoglykemi:

• Sult/tørste, magesmerter (spesielt barn), eventuelt kvalme og oppkast
• Irritabilitet, blekhet, svette, angst, skjelvinger/tremor
• Takykardi, palpitasjoner, hypotensjon
• Sløvhet, sløret tale
• Hodepine, synsforstyrrelser (tåke- eller dobbeltsyn)
• Nummenhet i munn og fingre, utfall av enkelte nervebaner, barn kan få halvsidig parese
• Endret adferd, forvirring, psykoser

Alvorlig hypoglykemi («insulinsjokk»):

I tillegg til symptomer/tegn ved moderat forgiftning:

• Desorientering, koma 
• Fokale eller generaliserte kramper, nedsatt svelgfunksjon 
• Hypokalemi og andre elektrolyttforstyrrelser (hypofosfatemi og hypomagnesemi) 
• Hypotensjon, arytmier og kardiovaskulær kollaps
• Dehydrering 
• Hypotermi 
• Vedvarende hypoglykemi kan gi irreversibel hjerneskade. Varighet og grad av hypoglykemi er avgjørende for utfallet. 

Supplerende undersøkelser

Ved innkomst og ved uttalt hypoglykemi: Hyppig kontroll av glukose, kalium og andre elektrolytter, syre/base-status og nyre/leverfunksjon. 

• Glukose bør kontrolleres hvert 5 - 15 minutt initialt. Når det har stabilisert seg bør glukose måles hvert 30 - 60 minutt.  
• Kalium bør kontrolleres hver time i minst 6 timer. 

Overvåkning og behandling

Dobbel dose hos insulinbrukere kan sees an hjemme dersom:

• Pasienten er våken, klar og orientert, og trygg på oppfølgingen
• Man kan måle blodsukker hyppig i hele virketiden og holde kontroll på blodsukker med mat

Oppfølging av lege/på sykehus

• Ved alle injeksjoner hos person som ikke er diabetiker
• Vurderes ved injeksjon av mer enn dobbel dose til insulinbruker 
  • Bør alltid til lege/sykehus hvis pasienten / annen ansvarlig er utrygg på oppfølging, pasienten ikke er våken, klar og orientert, blodsukker kan ikke måles i hele virketiden, eller dosen er høy

Behandling

Målet med behandlingen er å korrigere hypoglykemi raskt. Ved mistanke om hypoglykemi hos komatøs pasient gis snarest glukose iv. hvis ikke blodsukkeret kan bestemmes straks på stedet.   

Behandling av våken pasient som kan spise 

• Mål blodsukker hyppig, spesielt i starten for å oppdage hypoglykemi (etter behov: Hvert 5-15 min til stabilt, deretter hvert 30-60 minutt). 
• Gi sukkerholdig mat eller drikke, deretter mat som stabilt øker blodsukkeret («langsomme karbohydrater" som brød eller lignende). 
• Korriger hypokalemi og andre elektrolyttforstyrrelser ved behov.   

Behandling ved nedsatt bevissthet eller uttalt hypoglykemi 

• Mål blodsukker hvert 5-15 min til stabilt, deretter hvert 30-60 minutt.  
• Ved blodglukose < 3.5 mmol/L: gi glukose intravenøst. Etterstreb blodglukose 6 til 9 mmol/L første døgn, deretter 4 til 7 mmol/L. 
• Følg lokal protokoll for behandling av hypoglykemi eller bruk konsentrert glukose 20 - 50 % (200–500 mg/ml) intravenøst (10–20 g). Barn: 0,5–1,0 g/kg kroppsvekt. Ved stor insulinoverdose forsett med kontinuerlig intravenøs infusjon av for eksempel 20 % (200 mg/ml) glukose 250 ml/time initialt (voksen pasient) til blodsukkeret er 7 mmol/l, reduser deretter til 125 ml/time. 
• Korriger elektrolyttforstyrrelser, vær spesielt obs på hypokalemi. Hypofosfatemi og hypomagnesemi kan også oppstå. 

Observasjon

• Blodsukker 
• Våkenhet, respirasjon og reaksjonsevne 
• Kramper/pareser 
• Blodtrykk og sirkulasjon 
• Syre/basestatus, elektrolytter, væskebalanse 
• EKG ved hypokalemi og ved massive overdoser 
• Urinproduksjon og nyrefunksjon 
• Temperatur 
• Leverparametere dersom pasienten får glukoseinfusjon over flere dager 

Antidot

Glukose er antidot. Se dosering i Behandling ved nedsatt bevissthet eller uttalt hypoglykemi. 

Glukagon kan gis til pasient med alvorlige symptomer/tegn hvis man ikke kan få gitt glukose intravenøst. Effekten avhenger av at det finnes glykogenlagre i lever. Dosering: 

• Voksne og barn > 6 år (>25 kg): 1 mg glukagon intravenøst, subkutant eller intramuskulært. 
• Barn < 6 år (< 25 kg): 0,5 mg glukagon intravenøst, subkutant eller intramuskulært. 
• Gi som en enkelt dose. Kan gi kvalme og oppkast. 
• Gi mat så snart pasienten kan spise. 

Observasjonstid og behandlingstid

Pasient uten symptomer: Ved injeksjon av hurtigvirkende insulin bør blodglukose følges i minst 4 timer. Ved injeksjon av insulin med modifisert frigjøring bør blodglukose følges i minst 12 timer. I begge tilfeller kan symptomfri pasient sendes hjem dersom blodglukose har holdt seg over 3,4 mmol/L gjennom hele observasjonsperioden uten tilførsel av glukose eller betydelige mengder mat. 

Pasient med hypoglykemi: Mange dagers glukosebehandling (inntil 4 dager, noen ganger lenger) og overvåkning kan være aktuelt. Dette vil avhenge av individuelle faktorer og mengde/virketid av insulin. Pasient med en ren insulinoverdose, som er sirkulatorisk stabil og hvor blodsukkeret har holdt seg normalt i 6-8 timer etter seponering av glukoseinfusjon: Forgiftningsfaren er over.  

Sentrale referanser

1. Goldfrank's toxicologic emergencies. 11 th edition. New York: McGraw-Hill; Antidiabetics and hypoglycemic 2019.
2. Eldred A, Mustafa O, Hunt K et al. Problem based review: The patient who has taken an overdose of long-acting insulin analogue. Acute Medicine 2013; 12(3):167-72.
3. Chong E, Warriner D, Debono M et al. A massive overdose with a long-acting insulin analogue, resulting in acute hepatic injury. Diabetic Medicine 2011;28.
4. Fromont I, Benhaim D, Ottomani A et al. Prolonged glucose requirements after intentional glargine and aspart overdose. Diabetes & metabolism 2007; 33(5):390-2.
5. Hiromine Y, Kawabata Y, Yamauchi T et al. Prolonged hyperinsulinemia after subcutaneous injection of 2400 U regular insulin in a suicide attempt: Time course of serum insulin with frequent measurements. Journal of diabetes investigation 2012; 3(5):468-70.
6. Okamoto N, Onishi S, Onodera T et al. Insulin overdose complicated by treatment-induced acute hepatic steatosis in a nondiabetic patient. Acute Med Surg 2022 Jul 22;9(1):e772. doi: 10.1002/ams2.772. PMID: 35899244; PMCID: PMC9307883. 
7. Basu A, Veettil S, Dryer R et al. Direct Evidence of Acetaminophen Interference with Subcutaneous glucose Sensing in Humans: A Pilot Study. Diabetes Technology & Therapeutics 2016:18(Suppl 2):S243-7. 
8. P. Jolliet, Leverve X, Picard C. Acute hepatic steatosis complicating massive insulin overdose and excessive glucose administration.Intensive Care Medicine 2001;27:313-316. 
9. Johansen NJ, Christensen MB. A Systematic Review on Insulin Overdose Cases: Clinical Course, Complications and Treatment Options. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2018;122(6):650-659. doi: 10.1111/bcpt.12957. 
10. Insulin i PoisIndex, i PoisIndex, del av Micromedex solution [database internett]. Truven Health Analytics/IBM Watson Health. Lest juli 2025. Tilgjengelig fra http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch. 

Historikk: 
Utarbeidet 2017
Revidert 2025