Karbamazepin - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme

Virkningsmekanismen er ikke fullstendig klarlagt. Hovedmekanismen er hemming av spenningsavhengige natriumkanaler og dermed reduksjon av elektrisk eksitabilitet i cellemembranen. Natriumkanalblokkade gir også kardiovaskulær toksisitet med blant annet breddeforøket QRS-kompleks. I tillegg har karbamazepin antikolinerge egenskaper. Den farmakologisk aktive metabolitten karbamazepin-10,11-epoksid bidrar sannsynligvis også til toksisiteten.

Toksiske doser

Tabell 1: Toksiske doser for karbamazepin

Tidsforløp

Ved terapeutisk bruk nås maksimal serumkonsentrasjon innen 12 timer (tabletter, suppositorier), 24 timer (depottabletter) og 2 timer (mikstur). Halveringstid er 16-36 timer, lavest hos brukere. Ved overdosering vil nedsatt tarmmotorikk og ev. dannelse av bezoar (”tablettklumper”) føre til forsinket absorpsjon og forlenget/bifasisk forløp.

Ved usikre eller potensielt høye inntak bør pasienter observeres minst 24 timer, hvis mulig også med måling av serumkonsentrasjon. Er pasienten asymptomatisk, eller dersom serumkonsentrasjonsmåling viser s-karbamazepin i terapeutisk område (ikke stigende tendens/serumkonsentrasjon) etter 12-24 timer, er sannsynligheten for forgiftning liten.

Interaksjoner

Interaksjon med medikamenter som hemmer leverens mikrosomale enzymer (for eksempel cimetidin, erythromycin, isoniazid, ketokonazol, disulfiram), kan øke s-karbamazepin. Slike interaksjoner kan gi forgiftningssymptomer.

Symptomer og kliniske tegn

Lett til moderat forgiftning domineres av klinikk fra mage-tarm (kvalme, brekninger), fra CNS (søvnighet, svimmelhet, tremor, dysartri, uro, dobbeltsyn, nystagmus, ufrivillige bevegelser), og fra hjertet som sinustakykardi og EKG-forandringer (breddeforøket QRS, forlenget QT-tid og AV-blokkade).

Ved alvorlig forgiftning dominerer koma med respirasjonsdepresjon, kramper og kardiovaskulære tegn som hypotensjon, EKG-forandringer og eventuelt arytmier. Kardiogent sjokk og hjertestans har også forekommet.
Det er fare for komplikasjoner som aspirasjonspneumoni (fordi pasientene er urolige) og subileus (som følge av nedsatt tarmmotorikk og bezoardannelse). Forgiftningsforløpet kan bli langvarig og bifasisk med fluktuerende klinikk.

Supplerende undersøkelser

Serumkonsentrasjon

Hos voksne er det sammenheng mellom s-karbamazepin og alvorlighetsgrad av forgiftning. S-karbamazepin er en dårligere indikator på forgiftningens alvorlighetsgrad hos barn. Barn kan ha forgiftningssymptomer ved lavere serumkonsentrasjoner enn voksne. Karbamazepin er ett av de medikamentene der man kan ha nytte av å følge serumkonsentrasjonen jevnlig, fordi langvarig høy serumkonsentrasjon kan forklare et protrahert klinisk forløp (bezoardannelse). Følgende toksiske serumverdier er angitt:

Tabell 2: Sammenheng mellom s-karbamazepin og forgiftningens alvorlighetsgrad

S-karbamazepin bør hvis mulig måles jevnlig (1-2 ganger pr døgn) til tydelig nedgang, men dette har ingen terapeutisk konsekvens.

Overvåkning og behandling

Behandlingen kompliseres ofte av at pasientene er sterkt urolige med ukontrollerte og til dels voldsomme bevegelser (ataksi). Dette gjør ventrikkelskylling og kullbehandling vanskelig. Slike pasienter bør plasseres på flatseng for å hindre skader ved fall.

• Ventrikkelskylling og kull etter vanlige retningslinjer. På grunn av antikolinerg effekt og bezoardannelse kan dette også vurderes inntil flere timer etter inntak.
• Gjentatt kulldosering kan ha effekt, men forutsetter fungerende tarmmotorikk. Både ventrikkelskylling og kullbehandling kan kompliseres av fare for aspirasjon fordi pasientene er urolige. I alvorlige tilfeller kan det være aktuelt å intubere pasienten før ventrikkelskylling og kullbehandling.
• EKG-overvåkning ved alvorlige forgiftninger (regelmessig 12-avlednings EKG (for vurdering av QRS-bredde og QTc-tid) og ikke bare rytmeovervåkning på skop).
• Ved respirasjonsdepresjon kan det bli nødvendig med intubering og respirator.
• Øvrig behandling er symptomatisk. Eventuelle kramper behandles med diazepam.

Nyere litteratur (12) antyder nytte av hemodialyse og hemoperfusjon ved karbamazepinforgiftning. Dette er imidlertid ikke dokumentert og virker lite sannsynlig på grunn av høy proteinbinding (70-80 %) og middels stort distribusjonsvolum (0,8-1,9 l/kg). Karbamazepin elimineres renalt i metabolisert form (lever) slik at dialyseindikasjon (for økt eliminasjon) ikke burde forsterkes ved nyresvikt. Giftinformasjonen kan kontaktes for diskusjon.

Endoskopi har vært brukt til å fjerne bezoarer av karbamazepin (og andre legemidler som klomipramin og nifedipin). Dette kan eventuelt vurderes i tilfeller der annen behandling ikke er tilstrekkelig. Ta eventuelt kontakt med Giftinformasjonen for diskusjon.

Sentrale referanser

1. Jones AL, Proudfoot AT. Features and management of poisoning with modern drugs used to treat epilepsy. QJMed 1998;91:325-32
2. de Zeeuw RA, Westenberg HGM, van der Kleijn E, Gimbrère JSF. An unusual case of carbamazepine poisoning with a near fatal relapse after two days. Clin Toxicol 1979;14:263-9
3. Lifshitz M, Gavrilov V, Sofer S. Signs and symptoms of carbamazepine overdose in young children. Ped Emerg care 2000;16:26-7
4. Spiller HA, Krenzelok EP, Cookson E. Carbamazepine overdose: a prospective study of serum levels and toxicity. Clin Toxicol 1990;28:445-58
5. Schmidt S, Schmidt-Buhl M. Signs and symptoms of carbamazepine overdose. J Neurol 1995;242:169-73
6. Hojer J, Malmlund H-O, Berg A. Clinical features in 28 consecutive cases of laboratory confirmed poisoning with carbamazepine alone. Clin Toxicol 1993;31:449-58
7. Vale JA, Krenzelok EP, Bareceloux GD. Position statement and practical guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. Clin Toxicol 1999;37:731-51
8. Chan JCY, Saranasuriya C, Waxman BP. Bezoar causing small bowel obstruction after repeated activated charcoal administration. Med J Aust. 2005;183:537.
9. Lurie Y, Bentur Y, Levy Y, Baum E, Krivoy N. Limited efficacy of gastrointestinal decontamination in severe slow-release carbamazepine overdose. Ann Pharmacother. 2007;41:1539-43.
10. Brent J, Wallace K, Burkhart K, Phillips S, Donovan J, red. Critical Care Toxicology : Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2005.
11. Greene S, O’Connor A. Carbamazepine poisoning. I: UpToDate. [Database] - Wolter Kluwer Health [oppdatert 28. Oct 2013; lest 17 Nov 2014]
12. Ghannoum M et al. Extracorporeal treatment for carbamazepine poisoning: systematic review and recommendations from the EXTIRP workgroup. Clin Toxicol 2014;52:993-1004.

Relevante søkeord:
Karbamazepin, Carbamazepine, Karbamasepin, Carbamazepin, Carbamasepin, N03A F01, antiepileptika, epilepsimiddel, epilepsimedikament, Tegretol, Tegretol Retard, Trimonil, Trimonil Retard, karboksamidderivat, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Dokumenthistorikk:

• Utarbeidet 2016