Levotyroksin - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme

T4 fungerer er et prohormon som blir dejodert til den aktive metabolitten T3, som er 3-5 ganger så aktiv som T4. Både T4 og T3 virker på intracellulære reseptorer. Effektene skyldes i hovedsak modulering av andre hormoner (insulin, glukagon, glukokortikoider og katekolaminer), men også direkte effekt på enzymer involvert i karbohydratmetabolismen. De viktigste effektene er regulering av metabolisme og varmeproduksjon, samt vekst og normal utvikling i fosterliv og i nyfødtperioden.

Toksiske doser

Alvorlighetsgraden er avhengig av om det er en akutt, subakutt eller kronisk overdosering. Akutte inntak gir i motsetning til subakutt og kronisk overdosering sjelden alvorlige symptomer/tegn.

De toksiske dosene er antatt å være like for barn og voksne. Bakgrunnen for dette er at det daglige behovet for tyroideahormoner er størst hos spedbarn og gradvis avtar med alderen.

Akutt overdosering - toksiske doser

• < 2 mg: Sjelden symptomer/tegn  
• 2-4 mg: Som regel milde symptomer/tegn
• > 4 mg: Risiko for moderat forgiftning

Subakutt overdosering

Med subakutt overdosering menes gjentatte, store doser i løpet av et kortere tidsrom (dager-uker). Det er kun beskrevet livstruende tilstander med tyreotoksikose ved inntak på 10-125 mg daglig over en kortere periode, men det antas likevel at gjentatte mindre doser også kan resultere i alvorlig forgiftning.

Kronisk overdosering

Med kronisk overdosering mener et inntak av lett forhøyet dose med tyroideahormoner over lenger tid (måneder-år). Slike tilfeller kan oppstå hos personer med hypotyreose som får for høy dose i forhold til det medisinske behovet, eller hos eutyroide personer som bevisst inntar slike hormoner for å øke vekttapet. Vanligvis vil en i slike tilfeller få milde symptomer/tegn tilsvarende de som er angitt under akutt forgiftning, men det er også beskrevet mer alvorlige tilfeller med tyreotoksikose og plutselige dødsfall.

Spesielle risikogrupper

• Personer med hjertesvikt
• Personer med aterosklerose, særlig i koronarkar

Symptomer og kliniske tegn

Vanlige effekter ved akutt forgiftning:

• Kardiovaskulære:
  • Takykardi, arytmier
  • Palpitasjoner
  • Hypertensjon
  • Vasodilatasjon
  • Høyt pulstrykk
  • Brystsmerter (ev. ustabil angina/hjerteinfarkt)
• Nevrologiske:
  • Nervøsitet/angst/uro/psykose
  • Insomnia
  • Tremor
  • Hodepine/svimmelhet
  • Kramper
  • Koma
• Gastrointestinale:
  • Diare
  • Magesmerter
  • Brekninger
• Metabolske:
  • Hypertermi (mild)
  • Svette

De kliniske effektene varer vanligvis i cirka 1 uke, men kan unntaksvis ved massive eksponeringer vedvare i 2-3 uker.

Supplerende undersøkelser

Laboratorieanalyser

En serumkonsentrasjonsmåling av T4 cirka 6 timer etter inntaket kan bekrefte inntaket. Studier viser imidlertid lav korrelasjon mellom serumkonsentrasjon av T4 og klinikk, og har derfor liten nytteverdi for å avgjøre forgiftningens alvorlighetsgrad.

Referanseverdier (serum)

• Total T4: 60-150 nmol/L
• Total T3: 1,1- 2,5 nmol/L
• Fritt T4: 10-24 pmol/L
• Fritt T3: 6,0-9,0 pmol/L

Omregningsfaktor: ng/mL x 1,25 = nmol/L

Molekylvekt for natriumlevotyroksin = 798,9 g/mol

Overvåkning og behandling

Overvåkning

• Ekg-overvåkning anbefales ved utalte klinikk, eller hos pasienter i risikogruppe (aterosklerose/hjertesvikt)
• Temperatur
• Puls og blodtrykk
• Væske og elektrolytter
• Syre/base status
• S-glukose
• CK

Behandling ved symptomer/kliniske tegn

• Glukokortikoider gis tidlig. Sammen med betablokker har dette vist god effekt ved endogen tyreotoksisk krise. Bremser omdanning av T4 til aktiv T3.
  • Anbefalt dosering er 200-400 mg hydrokortison initialt intravenøst og videre 400-600 mg/døgn i 2-3 døgn.
• Takykardi:
  • Betablokker demper sympatiske stimuli. Propranolol bremser i tillegg omdannelsen av T4 til T3, og er derfor i utgangspunktet førstevalget. Grunnet lav tilgjengelighet og mangel på injeksjonspreparat er metoprolol i praksis alternativet. Ved uttalte symptomer/tegn hos voksne kan metoprolol gis intravenøst.
  • Ved hjertesvikt er labetalol eller karvedilol bedre alternativer.
  • Hos astmatikere kan verapamil vurderes fremfor betablokkere for å dempe takykardi.
• Hypertermi:
  • Paracetamol kan forsøkes, dersom betablokker ikke har hatt effekt. Effekten av paracetamol på hypertermi utløst av overdosering med levotyroksin er imidlertid lite dokumentert. Alternativt benyttes ekstern nedkjøling ved behov.
• Uro:
  • Diazepam vurderes ved fortsatt uro etter behandling med betablokker.
  • Ved uttalte symptomer/tegn og/eller kramper hos voksne gis 5-10 mg intravenøst. Kan eventuelt gjentas til adekvat effekt. Til barn gis 0,2-0,5 mg/kg langsomt intravenøst til ønsket effekt. Ved mindre uttalte symptomer kan peroral dosering benyttes.
• Legemidler som hindrer produksjon eller frisetting tyroideahormon, som for eksempel tyreostatika, brukes ved endogen hypertyreose, men har liten effekt ved overdosering av tyroideahormon og anbefales ikke.

Subakutt overdosering med levotyroksin

Alle subakutte tilfeller bør vurderes for innleggelse på sykehus. Observasjon og behandling med hensyn på utvikling av tyreotoksisk krise. Kliniske effekter inntrer vanligvis i løpet av 3 dager etter første dose og kan vedvare i flere uker.

Kronisk overdosering med levotyroksin

Avbryt medisineringen i samråd med lege. Observasjon hjemme. Til sykehus dersom symptomer/tegn tiltar. Vanligvis vil en i slike tilfeller få milde symptomer/tegn tilsvarende de angitt under akutt forgiftning, men det er også beskrevet mer alvorlige tilfeller med tyreotoksikose og plutselige dødsfall. Eventuell medisinering gjenopptas i samråd med lege.

Sentrale referanser

1. Litovitz TL, White JD. Levothyroxine ingestions in children: an analysis of 78 cases. Am J Emerg Med 1985; 3(4):297-300.
2. Singh G.K, Winterborn M.H. Massive overdose with thyroxine - toxicity and treatment. Pediatrics 1991; 150:217-218.
3. Tunget CL, Clark RF, Turchen SG, Manoguerra AS. Raising the decontamination level for thyroid hormone ingestions. Am J Emerg Med 1995; 13(1):9-13.
4. Hack JB, Leviss JA, Nelson LS, Hoffman RS. Severe symptoms following a massive intentional L-thyroxine ingestion. Vet Hum Toxicol 1999; 41(5):323-326.
5. Alfardan J, Wians FH, Dons RF et al. The "perfect storm". Labmedicine. 2005; 36 (11): 700-4 22. 
6. Lichtstein DM, Arteaga RB. Rhabdomyolysis associated with hyperthyroidism. Am J Med Sci. 2006: 332(2); 103-5
7. Hartung B, Schott M, Daldrup T et al. Lethal thyroid storm after uncontrolled intake of liothyronine in order to lose weight. Int J Legal Med. 2010; 124(6): 637-40
8. Chandey Manish. Thyroxine containing slimming agents, a threat to life. Journal of clinical and diagnostic research. 2012; 6(5): 876-8
9. Vidhyalogini T, Shanthi B, Devi AJM et al. Massive thyroxine poisoning: A case report and Discussion. Research journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical sciences. 2015:6(6);264-6
10. Goldfranks toxicologic emergencies. 11th edition. Mc Graw Hill education. 2019
11. Micromedex. Poisindex managements. Thyroid. 12.02.2025

Relevante søkeord:
Levothyroxin, levothyroksin, levotyroksinnatrium, levothyroxinnatrium, levothyroksinnatrium, Euthyrox, Levaxin, H03A A01, H03AA01, tyroideahormon, tyroideahormoner, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Dokumenthistorikk
Utarbeidet 2004
Revidert 2017
Sist revidert 2025