Morfin - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Toksisk dose for morfin varierer mye fra person til person. Noe av grunnen til dette er toleranseutvikling hos kroniske brukere av morfin. Ved vurdering av morfinforgiftning er det viktig å ta hensyn til grad av tilvenning og eventuelt inntak av andre rusmidler eller legemidler.

Toksiske doser for morfin, voksne:

• Det er individuelle variasjoner og toleranseutvikling.
• 40-60 mg peroralt er en toksisk dose for voksne uten tilvenning.
• 120 mg peroralt er potensielt dødelig for voksne uten tilvenning.
• Fare for alvorlig forgiftning etter intravenøs dose på 30 mg eller mer hos voksne uten tilvenning.

Samtidig inntak av andre rusmidler/legemidler (f.eks. alkohol eller benzodiazepiner) som gir CNS-depresjon vil øke toksisiteten av morfin.

Eldre og små barn er spesielt følsomme for morfin.

Symptomer på morfinforgiftning kommer kort tid etter inntak normalt innen 1 time. Ved inntak av depotpreparat kommer effekten gradvis og langsomt. Ved intravenøs injeksjon kommer effekten etter få minutter. Maksimal effekt kommer etter ca 20 minutter.

Symptomer og kliniske tegn

Mild/moderat forgiftning

• Miose
• Letargi, koma
• Respirasjonsdepresjon
• Kvalme, brekninger, nedsatt GI-motilitet, magesmerter

Alvorlig forgiftning

• Apnè eller respirasjonsstans som kan komme plutselig
• Hypotensjon, bradykardi, arytmier, sirkulasjonsvikt, hjertestans
• Nonkardiogent lungeødem
• Kramper. NB! Barn er spesielt utsatt
• Hypotermi og rabdomyolyse

Dødsfall skyldes i de fleste tilfeller respirasjonsstans.

Supplerende undersøkelser

• Pulsoksymetri ved fare for forgiftning
• Syre-basestatus (arteriell blodgass), elektrolyttstatus, CK
• EKG-overvåkning ved fare for alvorlig forgiftning

Overvåkning og behandling

• Ventrikkelskylling og administrering av kull kan vurderes senere enn 2 timer etter inntak fordi opioider gir nedsatt tarmmotorikk. Ved inntak av depottabletter kan en ny dose kull gis etter 4 timer.
• Nalokson kan brukes som antidot mot morfin:
  • Nalokson kan gis både diagnostisk og terapeutisk.
  • Dose: 0,4 mg i.v. til voksne (barn 0,01 mg/kg i.v.). Dosen gis langsomt intravenøst, og kan gjentas hvert 3-4 min inntil normal respirasjon. Etter i.v. injeksjon kommer virkningen etter 30-60 sekunder og varer 1-4 timer. Naloksonbehandlingen må derfor ofte gjentas.
  • Hvis pasienten ikke har respons etter 10 mg nalokson er det lite sannsynlig at opioider alene er ansvarlig for symptomene.
  • Ved bruk av nalokson er det viktig å ta hensyn til faren for å utløse abstinenssymptomer hos misbrukere. Vanligvis er det mulig å reversere respirasjonsdepresjon uten å utløse kraftige abstinenssymptomer ved å titrere seg fram, og ikke fullstendig reversere opioideffekten.
• Overvåk sirkulasjon og bevissthetsgrad:
  • Om pasienten har vært symptomfri i 8 timer kan overvåkningen avsluttes.
  • Pasienter som har inntatt depotpreparat skal overvåkes i minst 12 timer etter inntak.
  • Ved symptomer eller forventet alvorlig forgiftning (stort inntak), skal respirasjon, sirkulasjon og EKG-overvåkes i 24 timer.
  • Etter intravenøs injeksjon av nalokson bør pasienten være symptomfri i minimum 6 timer etter siste dose før overvåkningen avsluttes.
• Assister ventilasjon ved behov, og ha lav terskel for respiratorbehandling.
• Ved sirkulasjonsvikt på tross av naloksonadministrering: Gi væske. Ved behov kan inotrope stoffer gis. Monitorer sentral hemodynamikk. Hvis hypotensjonen vedvarer på tross av adekvat fyllingsgrad, gi dobutamin 5-20 mikrogram/kg/min og ev. noradrenalin 0,05-0,5 mikrogram/kg/min.
• Ved kramper gis diazepam 5-10-20 mg i.v. til voksen (barn 0,1-0,2 mg/kg i.v).
• Korriger eventuelle syrebase- og elektrolyttforstyrrelser.
• Ved rabdomyolyse og nyresvikt - alkalinisering av urinen.
• Ved lungeødem, respiratorbehandling med PEEP. Diuretika og digitalisglykosider har ingen plass i behandlingen av nonkardiogent lungeødem.
• Symptomatisk behandling for øvrig.

Sentrale referanser

1. Martindale, The complete Drug Reference. Thirty-fifth edition. Pharmaceutical Press, 2007.
2. Goodman and Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eleventh edition. McGraw-Hill Companies, 2006.
3. Poisoning & Drug overdose. Fifth edition. McGraw-Hill Companies, 2007.
4. MICROMEDEX(R) Healthcare Series, Poisindex, Micromedex vol 134, 2007.
5. Giftinformationscentralen i Sverige. Dokument: Morfin. www.giftinfo.se, våren 2009.
6. MICROMEDEX(R) Healthcare Series, Drugdex drug Evaluation, Micromedex vol 134, 2007.
7. Goldfranks Toxicologic Emergencies. Eighth edition. McGraw-Hill Companies, 2006.
8. Medical Toxicology. Third edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
9. Critical care Toxicology. Diagnosis and management of critically poisoned patient. Elsevier Mosby, 2005.
10. Goodman and Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eleventh edition. McGraw-Hill Companies, 2006.

Relevante søkeord:
Morfin, N02AA01, N02A A01, Dolcontin, dolkontin, morphine, morphin, opioid, opioider, opiat, opiater, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Dokumenthistorikk
Utarbeidet 2009
Revidert 2017