Vitamin D - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Hovedbudskap 

Helsefare ved høyt vitamin D nivå knytter seg til komplikasjoner ved hyperkalsemi. I aktuelle situasjon (utløst av kontaminerte egg) forventes først og fremst et subakutt/kronisk klinisk forløp. Behandling retter seg mot korrigering av hyperkalsemi. 

Toksisitet  

Vitamin D lagres lenge i kroppen, det er derfor viktig å ta hensyn til inntatt dose egg i hele perioden (her 3-4 uker).

Følgende grenser er svært konservative og tar hensyn til at mye er usikkert.

Antall forurensede egg inntatt (i løpet av 3-4 uker), som sammen med klinikk, bør medføre en vurdering av lege er: 

• For barn under ett år: over 3 eggeplommer 
• For barn 1-8 år: over 9 eggeplommer 
• For barn over 8 år og voksne: over 25 eggeplommer 

Eggene er fordelt ut over landet. Man antar at 1 av 6 egg er forurenset og pakningen kan inneholde fra ingen til flere forurensede egg. 

Trygg mammamedisin (RELIS) har publisert råd for gravide og ammende, se Egg med for mye vitamin D tilbakekalles – hva skal gravide og ammende gjøre?

Mulige risikopasienter 

Pasienter med kjent hyperkalsemi (hyperparatyreose, visse krefttyper), nyresvikt.  

Symptomer/tegn 

Kliniske tegn vil utvikles med et subakutt/kronisk forløp og som en følge av hyperkalsemi.

• Tidlige tegn på hyperkalsemi kan være GI-symptomer, irritabilitet, hodepine, svimmelhet og muskelsvakhet. 
• Polyuri og polydipsi er tegn ved økende hyperkalsemi. 
• Kalkavleiringer kan etter hvert utvikles i nyrer, blodkar, cornea, lunger og hud, og eksempelvis nefrokalsinose kan gi nyresvikt ved alvorlig forgiftning. 
• EKG-forandringer og arytmier ved alvorlig forgiftning. 

Tidsaspekt

Eventuell hyperkalsemi kan utvikles gradvis over inntil 1-2 uker etter siste inntak. Hyperkalsemi kan vedvare i mange måneder etter seponering av vitamin D. 

Supplerende undersøkelser hos lege 

Vurder pasienten for innleggelse.

• Alder og eventuell annen sykdom tas med i vurderingen.
• Ved uttalt klinikk samsvarende med hyperkalsemi og inntak over angitt grense bør pasienten innlegges. Eventuelt vitamin D- og kalsiumtilskudd seponeres. 

Øvrige pasienter med lett/moderat klinikk samsvarende med hyperkalsemi og inntak over angitt grense:

• Mål fritt kalsium i serum, alternativt albuminkorrigert kalsium. Forløpet vil i denne situasjonen (med kontaminerte egg) ikke være akutt. Prøvesvar innen 1-2 dager er derfor akseptabelt i de fleste tilfellene. Eventuelt vitamin D- og kalsiumtilskudd seponeres. 

Ved forhøyet verdi (se nedenfor) utføres kontroller. Hyppighet avgjøres av grad av hyperkalsemi, klinikk og eventuell igangsatt behandling.

Ved lett hyperkalsemi (fritt s-kalsium 1,29-1,50 mmol/L): 

• Kontrollprøve hver annen dag inntil to fallende verdier etter hverandre er sannsynligvis tilstrekkelig. Pasienten bør holde seg godt hydrert for å fremme renal eliminasjon av kalsium.

Ved moderat hyperkalsemi (fritt s-kalsium 1,51 – 1,70 mmol/L):

• Vurder observasjon/behandling i sykehus med væsketilførsel som angitt i dette dokumentet. Kontakt Giftinformasjonen ved behov for videre diskusjon eller ved alvorlig hyperkalsemi (fritt s-kalsium 1,71 – 2,00 mmol/L).

Hyperkalsemisk krise (fritt s-kalsium > 2 mmol/L) forventes ikke i denne situasjonen utløst av kontaminerte egg.  

Overvåkning og behandling på sykehus 

Seponer vitamin D og eventuelt kalsiumtilskudd.

Behandling er i første omgang rettet mot å korrigere hyperkalsemi. 

• Væskebehandling er alltid første behandlingstiltak (rikelig med isoton NaCl, eks. 200-300 ml/time som justeres mot en timediurese på 100-150 ml) for å øke GFR og kalsiumutskillelsen. 
• Rikelig væsketilførsel og seponering av tilskudd med vitamin D og kalsium er i de fleste tilfeller tilstrekkelig behandling. 
• Mål fritt s-kalsium. Ved moderat hyperkalsemi (1,51 – 1,70  mmol/L) vurder følgende behandlingstiltak: 
• Diuretika (furosemid 1-2 mg/kg/dag i.v. fordelt på doser hver 4-6 time) gir god diurese og hurtigere kalsiumutskillelse. Tiazid-diuretika skal ikke benyttes da de øker kalsium reabsorpsjon i distale tubuli. 
• Kortikosteroider er førstevalget ved vitamin D-utløst hyperkalsemi. Dosering voksne: Prednisolon 40-60 mg/dag peroralt. Dosering barn: Prednisolon 1-2 mg/kg/dag (maks 20 mg/døgn) fordelt på 6 doser (hver 4. time) i opptil 2 uker. Kortikosteroider endrer vitamin D-metabolismen og hemmer kalsium-resorpsjon fra nyrer og tarm. 
• Monitorer kalsium, fosfat, kalium og natrium i serum. Fritt s-kalsium måles fra 24-48 timer etter siste inntak og måles hver annen dag i en uke. Elektrolytter måles 1-4 ganger per dag avhengig av alvorlighetsgrad, hyppigere ved alvorlige avvik. 
• Nyrefunksjonen følges med daglige blodprøver. 
• Monitorer urinen for hyperkalsuri (1-2 ggr/dag) og økt væskeutskillelse. Diurese måles enten som timediurese eller hver 4-6 time ved moderat til alvorlig forgiftning. 
• Behandling ut over dette vil sjelden være nødvendig ved vitamin D-utløste hyperkalsemiske tilstander. Hvis bifosfonater, kalsitonin eller cincalcet unntaksvis skulle bli vurdert, henvises til spesiallitteratur som oppdateres mer kontinuerlig (f.eks. «Elektrolyttveileder» Diakonhjemmet, oppdatert 02.01.25). 
• Kontakt eventuelt Giftinformasjon for diskusjon.