Kokain - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme

Kokain har mange effekter. De mest sentrale for den akutte toksisiteten er: 

• Natriumkanal-blokade (membranstabiliserende effekt)
  Blokkade av spenningsstyrte natriumkanaler i kardiomyocyttene fører til breddeøkt QRS-kompleks. Tilsvarende blokade i nerveceller gir en lokalanestetisk effekt.
• Blokkerer reopptak av nevrotransmittorer
  Reopptak av nevrotransmittorene noradrenalin, dopamin og serotonin blokkeres, og det blir økt konsentrasjonen av disse i synapsene. Dette gir sentralstimulerende (sympatikomimetiske) effekter. 
• Stimulerer eksitatoriske aminosyrer
  Økt konsentrasjon av eksitatoriske nevrotransmittere kan føre til økt kramperisiko og bidra til hypertermi.
• Aktiverer blodplater og fremmer trombedannelse  
  Skjer på arteriesiden via flere kompliserte mekanismer, blant annet via koronare vasospasmer. Misbruk av kokain over tid medfører tilstanden «akselerert aterosklerose», som disponerer brukerne ytterligere for iskemiske hjertekomplikasjoner.

Kinetikk

Tabellen viser aktuelle kinetikkparametre for kokain ved ulike administrasjonsveier ved misbruk.

Toksisk dose

På grunn av individuell følsomhet, toleranseutvikling og renheten av illegalt kokain er det ikke mulig å angi toksiske doser. 

Barn

• Alle eksponerte barn vurderes for sykehusinnleggelse. 

Voksne

• Må gjøres individuelle vurderinger. Den kliniske tilstanden er av størst betydning for vurdering av om pasienten skal til legevakt/sykehus.
• Pasienter som er asymptomatiske eller har milde symptomer, kan se an hjemme. 
• Hos pasienter som er på legevakt/sykehus med lette symptomer, er det stort sett kun behov for observasjon.
• Ved kokain-assosierte brystsmerter eller alvorlig klinikk anbefales observasjon med kontinuerlig EKG.

Risikofaktorer

• Foster, spedbarn og barn. Spedbarn har blitt forgiftet av passiv røyking av crack.
• Eksponering i kombinasjon med etanol (se interaksjoner).
• Body packers og body stuffers er mer utsatt for alvorlige komplikasjoner. For body packers er innpakningen ofte så profesjonell at disse sjelden sprekker og gir akutt toksisitet. Men tarmen kan obstrueres av nedsvelget materiale (oftest strangulasjonsileus), som da må vurderes fjernet operativt. Hos body stuffers er innpakningen ofte dårlig slik at innholdet lettere kan absorberes, men mengden svelget er vanligvis begrenset.
• Kroniske misbrukere er mer utsatte for kokainrelaterte dødsfall.

Interaksjoner med kokain

• Etanol: Ved samtidig inntak av etanol dannes metabolitten kokaetylen som kan øke toksisiteten. Kokaetylen er like potent som kokain, men har en lengre halveringstid, ca. 2 timer (mot kokainets 0,5-1,5 timer). Derfor vil denne vanlige kombinasjonen kunne gi både forsterkede og forlengede effekter.
• Antipsykotika: Kan gi økt risiko for kramper og bidra til temperaturøkning. 
• SSRI og andre antidepressiva: Økt risiko for serotonergt syndrom i kombinasjon med serotonin-frisettende substanser. SSRI og andre antidepressiva kan i tillegg gi økt risiko for kramper.
• Betablokkere: Tidligere var bruk av betablokkere i behandlingen av kokainforgiftning kontraindisert pga. antatt fare for paradoksal hypertensjon. Fortsatt vil lærebøker og oppslagsverk omtale denne tidligere kontraindikasjonen. Konsensus nå er at selektive beta-1-blokkere kan brukes i behandlingen, og er spesielt egnet i tilfeller der takykardien, og ikke det høye blodtrykket, er hovedproblemet. Blodtrykket må imidlertid følges nøye under behandlingen. Selektive betablokkere eller labetalol (kombinert alfa- og betablokker) gitt intravenøst vil være foretrukne alternativer i Norge.

Tidsforløp

Symptomer/tegn opptrer ofte umiddelbart etter at kokain er tatt. Halveringstiden til kokain er kort (0,5-1,5 timer), og mange av de akutte effektene er relativt kortvarige sammenliknet med andre sentralstimulerende rusmidler. I kombinasjon med alkohol dannes metabolitten kokaetylen som har lengre halveringstid, ca. 2 timer.  

Manifestasjoner som er assosiert med vevsiskemi kan opptre etter latenstid på timer til dager.

Symptomer og kliniske tegn

Forgiftning domineres av uttalt sentralstimulerende effekt på CNS og hjerte/kar, som takykardi, hypertensjon, hypertermi, uro, ustabil angina/hjerteinfarkt og arytmier. Symptombildet er uavhengig av eksponeringsvei.

Vanligst hos små barn er takykardi, kramper, agitasjon, CNS-depresjon og GI-klinikk.

Lett til moderat forgiftning

• Hodepine, svimmelhet, svetting, mydriasis, angst, forvirring, agitasjon, tremor 
• Palpitasjoner, takykardi, hypertensjon, brystsmerter, hyperventilasjon 
• Lett hypertermi 
• Kvalme, brekninger

Alvorlig forgiftning 

• Alvorlig hypertermi 
• Hypertensiv krise, karspasme, iskemi (vanligst i hjertet, men også andre organer)
• Hjerteinfarkt, EKG-forandringer, arytmier 
• Kramper, hjerneslag (blødninger vanligst, men trombotiske infarkt forekommer også), CNS depresjon, koma, delirium, psykose
• Respirasjonsdepresjon

Letal forgiftning 

Skyldes oftest arytmier, krampeanfall, cerebrale blødninger eller alvorlig hypertermi. Letale utfall er imidlertid sjelden etter at pasienten er kommet til sykehus.

Supplerende undersøkelser

• Kroppstemperatur. 
• Diagnostisk EKG. Kontinuerlig EKG-overvåkning anbefales for pasienter med kokain-assosierte brystsmerter og/eller alvorlig klinikk. 
• CT av hjernen ved hypertensiv krise eller nevrologiske fenomener.
• CT abdomen og S-laktat ved mistanke om tarmiskemi.

Laboratorieprøver 

• Ved lett klinikk er det ofte ikke nødvendig med laboratorieprøver.
• Elektrolytter, glukose, kreatinin ved moderat til alvorlig klinikk.
• Infarktparametere (troponiner eller CKMB) ved brystsmerter eller EKG-forandringer. 
• CK og myoglobin ved mistanke om rabdomyolyse eller alvorlig klinikk.
• Blodgasser i alvorlige tilfeller.
• Påvisning av kokain kan være av diagnostisk verdi, men konsentrasjonsbestemmelser har ingen betydning for behandlingen. 

Laboratorieanalyser hvor kokain og kokainmetabolitter kan påvises

• Blodprøver (noen timer - ett døgn): Benyttes for å bestemme om personen har vært eksponert for kokain.
• Urinprøver (1-3 døgn, men har vært påvist opp til 7 døgn): Benyttes for å undersøke hvorvidt kokain har vært inntatt i senere tid.
• Spytt (noen dager).

Overvåkning og behandling

Diazepam motvirker de fleste kliniske effektene og gis på vid indikasjon. Øvrig behandling er symptomatisk med initialt fokus på ekstern nedkjøling ved hypertermi.

Dekontaminering

• Ventrikkelskylling og kull er sjelden aktuelt da kokain har rask absorpsjon og oftest røykes, sniffes eller settes intravenøst.
• Kull kan eventuelt forsøkes ved perorale inntak dersom man kommer tidlig nok til.
• Body packing/stuffing: Ventrikkeltømming er oftest kontraindisert, men kull kan være aktuelt i enkelte tilfeller. Se ved behov Bodypackere - anbefaling om håndtering i helsetjenesten.

Symptomatisk behandling

Benzodiazepiner har en sentral rolle i behandlingen, og diazepam er førstevalget. Diazepam demper sympatikusaktiviteten, motvirker karspasmer og demper også brystsmerter, hypertensjon, takyarytmier, hypertermi, kramper og uro/agitasjon. 

Dosering av diazepam til barn og ungdom

• Følg vanlig barnedosering (eks. diazepam 0,1-0,5 mg/kg langsomt i.v.) og titrer til klinisk effekt.
• Ungdom kan doseres som voksen (eks. diazepam 5-10 mg i.v.) og titrer til klinisk effekt.
• Andre benzodiazepiner enn diazepam kan også brukes, f.eks midazolam.
• Doseringen av diazepam angitt i avsnittene nedenfor er for voksne.

Uro og agitasjon

Diazepam 5-10 mg i.v. Gjenta dosen hvert 3.-5. min. til klinisk effekt. Øk dosen om nødvendig. Store doser er ofte nødvendig (1 mg/kg, ev. mer).    

Hypertermi

Kan bli livstruende og behandles omgående med diazepam og ev. rask ekstern avkjøling.

• Ekstern nedkjøling er best i alvorlige tilfeller (kroppstemperatur >39-40 °C). Bruk kalde, fuktige omslag eller isbiter over pasienten, ev. nedsenkning i egne kar med vann/is. Bruk av pads som ved hjertestans (Arctic Sun) er lite effektive ved alvorlig hypertermi, og egner seg best til å holde temperaturen normal etter annen type ekstern kjøling.
• Ved utilstrekkelig effekt vurderes sedering, intubering og muskelrelakserende midler (ikke bruk depolariserende midler). Dantrolen har ingen dokumentert effekt ved hypertermi fremkalt av kokain, og anbefales derfor ikke.  

Hjerte og sirkulasjon

• Brystsmerter/akutt koronarsyndrom:
  • Gi diazepam 5-10 mg iv, gjentas til klinisk effekt. Det kan være nødvendig med store doser (1 mg/kg, eller mer). Ved behov vurderes vasodilaterende midler (nitroprussid, nitroglyserin ev. fentolamin). MONA-behandling (morfin, oksygen, nitroglyserin, acetylsalisylsyre) kan være aktuelt. Labetalol er en kombinert alfa- og betablokker og kan forsøkes (50-200 mg i.v.).
• Takykardi:
  • Gi diazepam 5-10 mg iv, gjentas til effekt. Det kan være nødvendig med store doser (1 mg/kg, eller mer). Ved fortsatt behandlingstrengende takykardi vurder å gi en kombinert beta- og alfablokker (labetalol 50-200 mg i.v.) eller metoprolol i.v. 
• Hypertensjon:
  • Ved hypertensjon som ikke lar seg korrigere med diazepam, vurder vasodilaterende midler (nitroglyserin, nitroprussid eller fentolamin).
• Arytmier:
  • Diazepam er førstevalget. Ved manglende effekt behandles det etter type arytmi etter vanlige retningslinjer.
• Sirkulasjonssvikt/hjertestans:
  • Sirkulasjonssvikt har vært behandlet med ECMO med godt resultat. Grunnet den korte halveringstiden til kokain er slik sirkulasjonsstøtte sjelden langvarig. Ved bevitnet hjertestans kan kortvarig bruk av hjerte-lungemaskin vurderes dersom ROSC uteblir. Mekanisk hjertekompresjon med egnet apparatur (f. eks. LUCAS) vurderes under transport.

Kramper 

• Diazepam 5-10 mg i.v, titrert til effekt. Hvis behandling med diazepam er utilstrekkelig, vurder propofol eller sekundært barbiturater (tiopental).

Eksitert (agitert) delirium  

• Kan kreve rask respons og aggressive medikamentelle tiltak.
• Gi diazepam i.v. umiddelbart til agitasjonen er under kontroll.
• Fysisk sikring/fastholding bør vare så kort som mulig, og ikke i mageleie for å unngå «restraint positional asphyxia» (kan øke risiko for myokardiskemi og letalt utfall) og sedasjon/respirator bør vurderes.
• Overvåk pasientens kroppstemperatur og respirasjon og gi væske.
• Tilstanden gir økt risiko for rabdomyolyse.

Observasjonstid

• Asymptomatiske og de som kun har hatt milde symptomer, kan utskrives etter en observasjonstid på 4-6 timer.
• Pasienter med kokain-assosierte brystsmerter og med normalt eller uendret EKG bør observeres i minst 9-12 timer. Ved gjentatte normale kardiale biomarkører og EKG, kan pasienten utskrives. 
• Pasienter med øvrig alvorlig klinikk observeres til stabil normalisering.

Kontakt Giftinformasjonen

Ved behov for ytterligere informasjon relatert til kokainforgiftninger, kontakt Giftinformasjonen.

Sentrale referanser

1. Smollin CG, Hoffman RS. Cocain. I: Nelson LS, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Smith SW. red. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 11 utg. New York: McGraw-Hill; 2019. s. 1124-1130
2. Gugelmann HM, Benowitz NL. Cocaine. I: Olson KR, Smollin CG red. Poisoning & drug overdose. 8.utg. New York: McGraw-Hill Education; 2022. s. 198-201.
3. Nelson LS, Odujebe O. Cocaine poisoning. I: UpToDate. [Database]. -. Wolter Kluwer Health [oppdatert 13. okt 2023; lest august 2024]
4. Cocaine. I: Toxbase [Database].  [oppdatert 2022]. Tilgjengelig fra: http://www.toxbase.org/
5. Cocaine. I: Poisindex [Database].  [oppdatert mai 2024]. Tilgjengelig fra: http://www.micromedexsolutions.com/
6. Brody SL, Slovis CM, Keith DW. Cocaine-related medical problems: Consecutive series of 233 patients. Am J Med 1990;88:325-31.
7. Hollander JE. Cocaine. In Dart RC, Caravati EM, McGuigan MA, Whyte IM, Dawson A, Seifert SA et al, eds. Medical Toxicology, pp 1083-95. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
8. Karch SB. Cocaine cardiovascular toxicity. South.Med.J. 2005;98:794-9.
9. Olmedo R, Hoffman RS. Cocaine. In Brent J, Wallance KL, Burkhart KK, Phillips SD, Donovan JW, eds. Critical care toxicology: Diagnosis and management of the critically poisoned patient, pp 785-97. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2005.
10. Weber JE, Shofer FS, Larkin GL et al. Validation of a brief observation period for patients with cocaine-associated chest pain. N Engl J Med 2003;348:510-7.
11. Ebersberger U, Sudarski S, Schoepf UJ et al. Atherosclerotic plaque burden in cocaine users with acute chest pain: analysis by coronary computed tomography angiography. Atherosclerosis. 2013 Aug;229(2):443-8. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2013.05.032. Epub 2013 Jun 18. PMID: 23880201.

Relevante søkeord: Kokain, crack, cocain, cocaine, narkotika, intoksikasjon, intoks, intox, intoxikasjon, bodypackers, bodystuffers.
 

Historikk:
Utarbeidet 2008.
Revidert 2018.
Vurdert 2020.
Revidert 2025.