Bodypackere – anbefaling om håndtering i helsevesenet

Toksisitet

Mengden rusmiddel i hver pakke er så stor at lekkasje/ruptur kan føre til akutt livstruende forgiftning. Pakkene inneholder oftest pulver av heroin, amfetamin/metamfetamin, hasj eller kokain, mens flytende kokain forekommer.

Pakker kan også inneholde legemidler uten ruspotensiale. En bodypacker kan bære 1- 200 pakker (i Norge oftest rapportert 10-15 pakker), og hver pakke inneholder som regel letale doser. Pakketeknikk (se innledning) og innhold er avgjørende for forgiftningsrisiko.  

Risikosituasjoner

Pakkene er ofte profesjonelt laget, med liten fare for ruptur, men følgende situasjoner medfører økt risiko:

• Pakker som er amatørmessig produsert , for eksempel kondom, ballonger, tape, hanskefingre.
• Store pakker og antall pakker > 50 stk.
• Pakker med lang oppholdstid i GI-traktus, spesielt når tiden er mer enn 5 dager.
• Pakker som «resirkuleres» - som inntas på nytt etter passasje av tarmkanalen (oftest under transport/ flyreiser).
• Fragmenter av pakker i avføring eller kvitterte pakker med tydelig skade.
• Bruk av midler som hemmer tarmpassasjen (eks. opioider og antikolinergika).
• Tidligere abdominal kirurgi.
• Negativ urinscreening som etterfølges av positiv screeningtest.
• Kvinnelige bodypackere som er gravide.

Symptomer og kliniske tegn

Bodypackere kan være asymptomatiske, ha tegn på obstruksjon i GI-traktus og/eller ha etablert forgiftningsklinikk.

Pasientene kan være påvirket av eget rusbruk som kan avvike fra pakkeinnhold, eller vise effekter av legemidler som er tatt for å bremse tarmpassasje (eg. opioider eller antikolinerge legemidler).

Forgiftningsklinikk ut fra hvilket rusmiddel som lekker fra pakkene: Se egne behandlingsanbefalinger for heroin, amfetamin, metamfetamin, kokain og hasj.

Kort oppsummering av klinikk

• Forgiftning med kokain, amfetamin eller metamfetamin: Uro, agitasjon, takykardi, hypertensjon, hyperventilasjon, svette, skjelvinger, kramper, hypertermi, mydriasis, vasokonstriksjon, brystsmerter og arytmier.
• Heroinforgiftning: CNS-depresjon, respirasjonsdepresjon, kvalme, nedsatt GI-motilitet, miose, hypotensjon, bradykardi.
• Hasjforgiftning: Ofte fredelig klinikk, se eventuelt Cannabis - behandlingsanbefaling ved forgiftning.

Undersøkelser

Undersøkelser for å bekrefte/avkrefte bodypacking

• Anamnese og generell undersøkelse
• Innhent informasjon om hvilket stoff personen selv mener er i pakkene, pakkemetode, antall pakker og hvor lenge de har vært i GI-traktus. Slik informasjon er vesentlig, men erfaringsmessig ikke til å stole på.
• Informasjon om inntak av andre legemidler/rusmidler.
• Utfør generell undersøkelse inkludert EKG.
• Undersøk buk, tarm og andre hulrom spesielt.
• Det er anbefalt svangerskapstest for kvinner i reproduktiv alder.
• Vurder symptomer og kliniske tegn fra typiske rusmidler og vær spesielt oppmerksom på forverring av forgiftningsklinikken. Se også egne behandlingsanbefalinger for heroin, kokain, amfetamin, hasj og «ukjente rusmidler".
• Følg og vurder tarmfunksjonen og vær spesielt oppmerksom på utvikling av ileus/tarmobstruksjon.

Bildediagnostikk for å verifisere pakker i GI-traktus

• CT har bedre sensitivitet og spesifisitet enn røntgen og muliggjør pakketelling og angivelse av posisjon av pakkene.
• Lavdose CT uten kontrast foretrekkes, dette gir lavere stråling til pasienten enn abdominal røntgen.
• Alternativt røntgen abdomen uten kontrast initialt, etterfulgt av lavdose CT hvis det er negativt.
• Gravide kan undersøkes med ultralyd eller MR, men disse undersøkelsene har langt dårligere sensitivitet enn CT.
• Ultralyd kan også raskt gi svar på om det foreligger ileus eller perforasjon av tarm.

Screeningtest av urin har begrenset nytteverdi

• En negativ screeningtest utelukker ikke at pasienten er bodypacker
• En positiv screeningtest verifiserer ikke stoffet som er i pakkene (ref. pasientens eget rusmisbruk/ legemiddelbruk) 
• Bodypackere tar ofte legemidler for å hindre tarmpassasje. Tester kan derfor slå ut positivt på opioider uten at det indikerer lekkasje fra pakkene
• En negativ screeningtest etterfulgt av en positiv senere i observasjonsperioden er et sterkt indisium for at det er stoffet i pakkene.
• Ved test positiv for kokain/ amfetamin bør man få en kirurgisk konsultasjon.

Overvåkning og behandling

Observasjonssted og håndtering av pakker

Alle bodypackere, også de asymptomatiske, skal observeres i sykehus med rask tilgang på intensivbehandling og akuttkirurgi ved behov.

Pasienten må ha kontinuerlig tilsyn for å hindre at pakker som er kvittert, tas peroralt på nytt. Kvitterte pakker undersøkes med tanke på kvalitet og rupturfare, og avføringen bør undersøkes for fragmenter av pakker.

Symptomfrie pasienter

• Konservativ behandling
• Sikre intravenøs tilgang
• Ta baseline EKG, venøs blodgass og orienterende blodprøver
• Tarmskylling med peroral polyetylenglykol 1,5 – 2 L/time. Milde motilitetsfremmende midler (metoklopramid 10 mg i.v. eller evt. erytromycin 500 mg i.v.) kan fremme hastighet på ventrikkel- og tarmtømming uten at det øker risiko for komplikasjoner. Forsett tarmskylling til siste pakke er kvittert (verifiseres).
• En tidlig kirurgisk konsultasjon kan være aktuelt, men operasjon er risikofylt og anbefales kun på vital indikasjon (se Kirurgisk fjerning av pakker nedenfor).
• Undersøkelse hver 4. time for bevissthetsnivå, blodtrykk, puls, respirasjon, O2-metning og temperatur
• Undersøkelse daglig for forgiftningssymptomer eller ileus/ tarmobstruksjon. Lett/normalt kosthold.
• Ventrikkelskylling og kull er ikke aktuelt.
• Endoskopisk fjerning av pakker anbefales ikke, men enkeltpakke i ventrikkel kan forsiktig fjernes med gastroskopi (Roth nett) dersom pakken ikke er for stor og ventes å tåle prosedyren uten å revne.

Pasienter med symptomer

• Observasjon av lett symptomatiske pasienter
  • Gjentatt EKG eller EKG-overvåkning
  • Pulsoksymetri
  • Syre-basestatus, elektrolyttstatus, kreatinkinase
  • Utvikling av forgiftningssymptomer indikerer lekkasje /skade på pakke, og situasjonen kan bli dramatisk
• Ved tegn på opioidforgiftning (miose, CNS-depresjon og respirasjonsdepresjon): Nalokson som antidot, gi 0,4 mg i.v. Ved fortsatt behandlingstrengende opioidklinikk gi 0,8 mg i.v. hvert minutt. Ved ruptur kan svært store doser nalokson bli nødvendig: 2-5 mg i.v. hvert 5. minutt til pasienten er stabilisert. Gi videre infusjon med 2/3 av den summerte bolusdosen per time. Fortsett tarmskylling med PEG (se Symptomfrie pasienter). Kirurgisk fjerning av pakker er aktuelt hvis det er svært vanskelig å stabilisere pasienten med antidot. Se eventuelt egne behandlingsanbefalinger for heroin og øvrige opioider.
• Ved tegn på forgiftning med sentralstimulerende midler: Diazepam i.v. i gjentatte doser, aggressiv ekstern nedkjøling ved hypertermi og umiddelbar kirurgi for å fjerne pakkene. Hvis det ikke utsetter kirurgi, ta CT abdomen for oversikt over antall og beliggenhet av pakker. Se eventuelt behandlingsanbefalinger for kokain og  for amfetamin og liknende rusmidler.
• Laparotomi ved tegn på ileus/tarmobstruksjon (kvalme og oppkast, magesmerter, utspilt buk). Hvis det ikke utsetter kirurgi, ta CT abdomen for oversikt over beliggenhet og antall pakker.
• Antikolinerg klinikk forårsaket av legemidler (se symptomer) behandles hvis nødvendig. Se eventuelt Antikolinergt syndrom - behandlingsanbefaling ved forgiftning.

Kirurgisk fjerning av pakker

• Indikasjoner:
  • Hemodynamisk ustabilitet
  • Symptomer på forgiftning med sentralstimulerende midler
  • Tarmobstruksjon (ileus)
  • Opioidforgiftning som ikke lar seg stabilisere med nalokson
• Laparoskopi og «melking» av pakker mot ventrikkelen for kirurgisk fjerning derfra, eller mot anus, er å foretrekke for å redusere infeksjonsrisikoen.
• Enkeltpakke i ventrikkel kan forsiktig fjernes med gastroskopi dersom pakkene ikke er for store og ventes å tåle prosedyren uten å revne.
• Innsnitt proksimalt i tarmen framfor distalt for å redusere infeksjonsfaren.
• CT abdomen etter fjerning av pakker for å sikre at alle er fjernet

Kontakt gjerne Giftinformasjon for diskusjon.

Observasjonstid og kriterier for utskriving

Pasienten kan skrives ut når hen er symptomfri, har hatt 2-3 pakkefrie avføringer og negativt lavdose CT (abdominalt røntgen kan ikke benyttes, det har for lav sensitivitet ved få pakker). Tid i avdeling er ofte 2-4 dager. Merk: 10 % av pasienter som har 2 tomme avføringer har ennå pakker i GI-traktus.

Sentrale referanser

1. Internal concealment of drugs of abuse (body packing) I UpToDate [database internett]. Wolters Kluwer, Alphen aan den Rijn, The Netherlands. Lest februar 2018. Tilgjengelig fra https://www.uptodate.com/contents/search
2. Body packers, i Toxbase [database internett]. National Poisons Information Services on behalf of the UK Health Departments, Edinburgh. Lest februar 2018. Tilgjengelig fra https://www.toxbase.org/
3. Mandava N, Chang RS, Wang JH, Bertocchi M, Yrad J, Allamaneni S, et al. Establishment of a definitive protocol for the diagnosis and management of body packers (drug mules). Emergency Medicine Journal. 2011;28(2):98-101.
4. Booker RJ, Smith JE, Rodger MP. Packers, pushers and stuffers--managing patients with concealed drugs in UK emergency departments: a clinical and medicolegal review. Emerg Med J. 2009;26(5):316-20.
5. Glovinski PV, Lauritsen ML, Bay-Nielsen M, Brandstrup B, Bisgaard T, Email Glovinski PV, et al. Asymptomatic body packers should be treated conservatively. Dan Med J. 2013;60(11): A4723
6. Rousset P, Chaillot PF, Audureau E, Rey-Salmon C, Becour B, Fitton I, et al. Detection of residual packets in cocaine body packers: Low accuracy of abdominal radiography - A prospective study. Eur Radiol. 2013;23(8):2146-55.
7. Schulz B, Grossbach A et al. Body packers on your examination table: How helpful are plain x-ray images? A definitive low-dose CT protocol as a diagnosis tool for body packers. Clinical Radiology. 2014:69,e525-e530.
8. Alfa-Wali M, Atinga A, Tanham M, Iqbal Q, Meng AY, Mohsen Y. Assessment of the management outcomes of body packers. ANZ J Surg. 2016;86(10):821-5.
9. Body packers i PoisIndex, del av Micromedex solution [database internett].Truven Health Analytics/IBM Watson Health. Lest februar 2018. Tilgjengelig fra http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch.

Relevante søkeord: Intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon, bodypacker, smugling, fremmedlegeme, narkotika, kokain, heroin, amfetamin, hasj, cannabis, body-packer, drug mule

Historikk:
Utarbeidet 2018