Ukjent rusmiddel - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Grupper av symptomer og tegn (syndromer) og behandling av dem

For å gjøre det enkelt kan vi dele rusmidler i 3 hovedgrupper ut fra klinikken de forårsaker: 

• Sentralstimulerende stoffer
• Stoffer som gir CNS-depresjon
• Hallusinogene stoffer 

Behandling innen hver hovedgruppe er relativt standardisert. Dette dokumentet gir en enkel oversikt over klinikk og behandling av de ulike syndromene.

Dersom pasienten har tatt flere rusmidler, eller stoffet virker på flere reseptorer, kan det være behov for behandling av symptomer og tegn fra flere hovedgrupper samtidig. Det er relativt vanlig at nyere rusmidler har både sentralstimulerende og hallusinogene effekter. Toksisk dose vil variere, og inntatt mengde er ikke avgjørende for behandlingen.

Pasientens behandles utfra klinisk tilstand og ikke utfra hvilken substans man tror er inntatt. Behandling er i hovedsak symptomatisk. Nedenfor skisseres anbefalt behandling innen hver hovedgruppe, inkludert indikasjon for aktuelle antidoter.

Sentralstimulerende stoffer

Hovedproblemet ved alvorlig forgiftning er hypertensjon, takykardi, hypertermi, CNS-eksitasjon og alvorlige komplikasjoner som eks. vasospasme, arytmier og hjerneblødning.

Typiske symptomer og klinisk tegn

• Mydriasis, agitasjon, paranoide reaksjoner, hallusinasjoner og psykose
• Hypertensjon, takykardi, arytmier, hjerteinfarkt, sirkulasjonskollaps
• Hypertermi, dehydrering, acidose
• Vasokonstriksjon/iskemi 
• Kramper, koma
• Komplikasjoner som rabdomyolyse, DIC, hjerneødem, hjerneblødning

Behandling av forgiftninger med sentralstimulerende stoffer

• Benzodiazepiner i tilstrekkelige doser er viktig. Titrerer raskt til klinisk effekt. Kumulativ dose kan bli flere hundre milligram diazepam. Sørg for rolige omgivelser
• Tidlig aggressiv ekstern nedkjøling ved temperaturer over 39 grader (eks. vannbad med isbiter kan bli nødvendig). Antipyretika har ikke effekt og har ingen plass i behandlingen.
• EKG vurderes tidlig.
• Bildediagnostikk av hodet vurderes ved mistanke om hjerneblødning og/eller traumer.
• Ved vasokonstriksjon/iskemi eller hypertensjon som ikke responderer på benzodiazepiner, vurder vasodilaterende midler (eks. nitroprussid, nitroglycerin) i tillegg.
• Ved ekstrem agitasjon uten respons på store mengder benzodiazepiner er propofol et godt andrevalg. Gi ev. muskelrelakserende midler (ikke depolariserende) eller ketamin (gå over til benzodiazepiner så snart det er mulig).
• Vurder betablokkere (eks. labetalol) ved behandlingstrengende takykardi ved manglende respons på benzodiazepiner. Brukes med forsiktighet. 
• Antipsykotika er mindre aktuelt.

Ved kompliserte kliniske forløp kan det være nyttig å diskutere behandlingen med Giftinformasjonen.

Se eventuelt behandlingsanbefaling ved forgiftninger med amfetamin og behandlingsanbefaling ved forgiftninger med kokain.

Stoffer som gir CNS-depresjon

CNS-depresjon og respirasjonsdepresjon er hovedproblemet ved alvorlig forgiftning.

Typiske symptomer og klinisk tegn

• CNS-depresjon fra somnolens til dyp koma (ev. fluktuerende bevissthet)
• Respirasjonsdepresjon, apne (kan av og til inntre hos relativt våkne pasienter)
• Hypotensjon, bradykardi, arytmier, sirkulasjonssvikt, hjertestans
• Ikke-kardiogent lungeødem
• Acidose (laktat), rabdomyolyse
• Hypotermi
• Ev. kramper

Behandling av forgiftninger stoffer som gir CNS-depresjon

• Stabil pasient: Observasjon i stabilt sideleie. Behandling med antidot ikke nødvendig.
• Antidoter ved behandlingstrengende forgiftninger eller til diagnostisk bruk. Forsiktig titrering til effekt er gir vesentlig mindre bivirkninger:
  • Naloxon ved opioidforgiftninger, observasjon minst 2 timer etter administrering pga. fare for tilbakevendende alvorlig CNS-depresjon. Ved dårlig O₂-metning gi antidot ev. kombinert med respiratorbehandling (ikke gi O₂ alene). Se eventuelt omtale av nalokson i antidotlisten.
  • Flumazenil ved benzodiazepinforgiftninger er relativt sjelden indisert, men kan gis ved respirasjonsdepresjon. Kan gi økt krampefare. Se eventuelt omtale av flumazenil i antidotlisten.
• Væskebehandling er ofte tilstrekkelig til å stabilisere ev. hypotensjon. Vurder ved behov inotroper i tillegg.
• Diazepam ved kramper som er utløst av overdose med opioider eller GHB. Ikke bruk antiepileptika.
• Ved lungeødem: Overtrykksventilasjon, ev. respiratorbehandling .
• Aktuelle differensialdiagnoser kan være eks. antikolinergt syndrom (se nedenfor), traumer eller infeksjon.

Se eventuelt behandlingsanbefalingene for forgiftninger med GHB, heroin, metadon og/eller benzodiazepiner.

Hallusinogene stoffer

Kraftige psykiske symptomer med risiko for å skade seg selv eller andre og ev. rusutløst psykose er hovedproblemet ved alvorlig forgiftning. Somatisk klinikk er oftest ukomplisert ved rene hallusinogene effekter, men kombinasjoner sees hyppig.

Typiske symptomer og klinisk tegn

• Hallusinasjoner, angst og paranoide reaksjoner
• Rusutløst psykose 
• Ev. takykardi og hypertensjon (vanligvis lett)
• Dissosiativ anestesi ved overdose med eks. ketamin og PCP
• Antikolinergt eller serotonergt syndrom (for enkelte substanser)

Behandling av forgiftning med hallusinogene stoffer

• Rolige omgivelser med dempet lys
• Benzodiazepiner er førstevalg
• Antipsykotika kan vurderes
• Vurder å gi fysostigmin ved uttalt antikolinerg klinikk

Se eventuelt behandlingsanbefalingene for forgiftninger med LSD, hallusionogene tryptaminer og/eller disossiative stoffer.
 

Andre aktuelle symptombilder/syndromer assosiert med rusmisbruk/ overdoser

Abstinens

Ikke alle rusmisbrukere med alvorlige symptomer har tatt en overdose. Abstinente pasienter kan være betydelig agiterte, med risiko for å feiltolke symptomene som overdose med stimulerende midler. Pasienter som innlegges med overdose (eks. med GHB eller alkohol) kan også etter en tid bli alvorlig abstinente. Alvorlig abstinens kan føre til delir og være livstruende.

• GHB-abstinens: Kan ved kronisk misbruk oppstå innen 3-6 timer etter siste dose og ha rask progresjon til alvorlig tilstand. Agitasjon, hallusinasjoner, tremor og kramper. Ofte fluktuerende klinikk.
   
• Benzodiazepinabstinens: Kan ved kronisk misbruk oppstå innen 1-2 døgn til flere uker etter siste dose. Symptomer er angst, uro, tremor og kramper.
   
• Opioidabstinens kan oppstå fra 6 – 48 timer etter siste dose. Symptomer er mydriasis, gjesping, oppkast, svetting, takykardi, hypertensjon og kramper.
   
• Alkoholabstinens oppstår gjerne 6-24 timer etter brå reduksjon i alkohollinntak. Symptomer kan være angst, svette, oppkast, hallusinasjoner, kramper og delirium tremens. Pasienten kan ennå ha promille.

Behandlingen av abstinenser er symptomatisk (diazepam er førstevalg, evt. tillegg av propofol ved alvorlige tilfeller), ev. kombinert med forsiktig titrering med legemidler fra stoffgruppen som pasienten er abstinent for i spesielt alvorlige tilfeller.

Serotonergt syndrom

Serotonergt syndrom kommer av overstimulering av serotoninreseptorer i CNS og gir en kombinasjon av autonome, neuromuskulære og mentale effekter. Ved rusmiddelforgiftninger oppstår syndromet sjelden, men hyppigst ved inntak av stoffer som gir hallusinasjoner. Behandlingen av syndromet er symptomatisk og først og fremst rettet mot å redusere muskelaktivitet og hypertermi.

For mer informasjon om behandling av serotonergt syndrom se "Serotonergt syndrom - behandlingsanbefaling ved forgiftning".

Antikolinergt syndrom

Antikolinergt syndrom kommer av hemming av muskarinerge reseptorer i CNS og/eller i PNS. Det klassiske bildet er dilaterte, oftest lysstive pupiller, hallusinasjoner/delirium, koma, takykardi, tørre slimhinner, rød/varm hud og urinretensjon. Pasienten kan være alt fra våken og hallusinert til dypt komatøs. Vurder fysostigmin når klinikken/sykehistorien stemmer, i tillegg til symptomatisk behandling.

For mer informasjon om behandling av antikolinergt syndrom se "Antikolinergt syndrom - behandlingsanbefaling ved forgiftning".

Observasjonstid ved rusmiddeloverdose

Rusmiddelformulering, administrasjonsvei, halveringstid og klinikk avgjør observasjonstiden. 

Peroralt inntak av plantemateriale og legemidler med depotformuleringer gir forlenget absorbsjonstid og behov for lenger observasjonstid. Lang observasjonstid vil også være aktuelt ved inntak av stoffer som hemmer GI-motilitet (for eks. antikolinerge stoffer eller opioider). 

Antidot har ofte kortere halveringstid enn selve rusmiddelet, og ny overdose kan inntreffe når effekten av motgiften går ut. Det er derfor viktig å observere tilstrekkelig lenge etter behandling med antidot.

Noen stoffer kan gi fluktuerende symptomer (eks. GHB). Pasientene bråvåkner ofte og er lite interesserte i å bli værende i sykehus. Enkelte vil imidlertid oppleve tilbakefall i tiden like etter at de har våknet. Pasientene bør observeres lenge nok til at de er stabile.

Rusmiddelanalyser

Screeningtester har begrenset nytteverdi i behandlingen av en forgiftet pasient. Testen kan gi positivt svar på substanser som ikke bidrar til forgiftningen, eller testene kan overse substanser som har stor betydning for symptombildet. Testresultatet vil ofte villede behandler mer enn å gi god informasjon, og er ikke styrende for behandlingen. 

Ved behov for å sikre bevis eller av andre årsaker er likevel avansert screening med tolkning for rusmidler/legemidler/naturlige toksiner aktuelt i noen tilfeller. Ta da blodprøve (helst fullblod) og urinprøve så tidlig som mulig. Oppbevar prøvene kaldt og merk dem med pasientID og tidspunkt for prøvetaking. Kontakt lokalt sykehus eller Avdeling for rettsmedisinske fag ved OUS for diskusjon om analysested og innsendelse.

• For prøver som analyseres ved OUS må man påregne ca. 2 uker før skriftlig svar. Avdeling for rettsmedisinske fag nås på tlf. 23 01 30 01 hverdager kl. 09:00 – 14:30 (utenfor telefontid blir du videresendt til vakttelefon dersom saken ikke kan vente). Se evt. også  https://www.oslo-universitetssykehus.no/fag-og-forskning/nasjonale-og-regionale-tjenester/rettsmedisinske-fag/rettstoksikologi.

Bodypackers og bodystuffers

Bodypackers og bodystuffers er personer som har svelget stoff, enten for å smugle (ofte større mengder) eller for å gjemme det raskt unna (oftest mindre mengder). Begge situasjoner kan gi fare for alvorlig og behandlingsresistent forgiftning. Se Bodypackere - anbefaling om håndtering i helsevesenet, eller ring Giftinformasjonen for å diskutere tiltak og behandling.

Sammendrag og viktige punkter

Det viktigste er å behandle utfra forgiftningsklinikk og ikke kun stole på hurtigtester eller opplysninger om hva som er inntatt.

• Ved behandling av sentralstimulerte pasienter er det viktig raskt og på vid indikasjon å administrere store nok doser benzodiazepiner (inntil flere hundre milligram diazepam kan være nødvendig i enkelte tilfeller).
• Monitorer kroppstemperatur og behandle aggressivt med ekstern nedkjøling ved temperaturer over 39°C.
• Antidoter bør kun benyttes ved indikasjon. Titreres til effekt. Observer lenge nok til å vurdere behov for å gi ytterligere antidot ved tilbakevendende forgiftningsklinikk (Se ved behov Antidotlisten).
• Aktuelle differensialdiagnoser skal vurderes (eks. traumer, infeksjon og psykiske lidelser).
• Sterke hodesmerter kan være hjerneblødning.
• Brystsmerter kan være iskemi.
• Ved tarmobstruksjon eller alvorlig forgiftning: Vurder muligheten for at pasienten er bodypacker eller bodystuffer.

Sentrale referanser

• Diverse behandlingsanbefalinger tilgjengelig fra Helsebibliotekets emnebibliotek om forgiftninger, lest juni 2017: http://www.helsebiblioteket.no/forgiftninger/legemidler og http://www.helsebiblioteket.no/forgiftninger/rusmidler 
• Diverse monografier i oppslagsverket UpToDate som er tilgjengelig fra Helsebiblioteket. Lest juni 2017. http://www.helsebiblioteket.no/

Relevante søkeord: Rusmiddel, narkotika, stimulerende stoffer, dempende stoffer, hallusinogene stoffer, GHB, heroin, metadon, nezodiazepiner, amfetamin, kokain, LSD, hallusinogene tryptaminer, dissossiative stoffer, serotonergt syndrom, antikolinergt syndrom, ukjent rusmiddel, forgiftning, bodypacker, bodystuffer, misbruksstoffer, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Historikk:
Utarbeidet dokument 2018.