Sjekkliste for legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang

 En grundig innføring i metodene finnes her: Helsedirektoratets Nasjonale faglige råd for legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang og Norsk legemiddelhåndbok, kapittel G24.

• Begreper og metode
• Forberedelser til legemiddelgjennomgang
• Gjennomføring av legemiddelgjennomgang
• Oppfølging etter legemiddelgjennomgang
• Tre gode råd for legemiddelgjennomgang
• Felleskatalogens liste over risikolegemidler

Begreper og metode

Legemiddelsamstemming (LMS) er å lage en liste over alle legemidler pasienten faktisk bruker.

Listen kalles Legemidler i bruk (LIB). Lege eller virksomhet  som overtar behandlingsansvaret for en pasient, bør alltid utføre LMS. Bruk den beste tilgjengelig kilden: Pasientens legemiddelliste (PLL), Kjernejournal (KJ), henvisning, epikrise, multidose, lokal EPJ eller pasientens egen liste. Opplysningene skal bekreftes av pasienten eller den som hjelper til med bruk av legemidler. Spør om etterlevelse, legemiddelreaksjoner (CAVE), faste legemidler som ikke brukes daglig, legemidler ved behov, reseptfrie legemidler og evt. kosttilskudd og naturlegemidler. Husk sprøyter, inhalatorer, plaster, dråper, stikkpiller, kremer og salver. 

Kontroller Reseptformidleren (RF) for doble oppføringer, tilbakekall uaktuelle resepter og oppdater LIB/PLL som for hvert legemiddel skal angi: Virkestoff og evt. produktnavn, legemiddelform, styrke, dosering og bruksområde.

LMS må alltid utføres før LMG. I sykehus og kommunehelsetjenesten kan LMS helt eller delvis delegeres til klinisk farmasøyt eller sykepleier etter opplæring. En lege skal ha ansvaret for å godkjenne samstemt LIB/PLL.

Legemiddelgjennomgang (LMG) er en systematisk vurdering av alle pasientens legemidler for å sikre best mulig effekt og redusere risiko for bivirkninger og pasientskader. LMG utføres av legen alene eller sammen med farmasøyt og/eller sykepleier. Pasienten bør delta, ved behov også pårørende. LMG bør gjøres ved endringer i pasientens tilstand eller omsorgstilbud, ved uavklarte kliniske tilstander og minst årlig for pasienter som bruker 4 eller flere legemidler. Viktige beslutninger i LMG bør bygge på samvalg med pasienten.

Forberedelser til legemiddelgjennomgang

• Avtal tid, sted og evt. forberedelser med aktuelle deltakere inkludert pasient og pårørende.

• Anamnese og klinisk undersøkelse gjøres ved nye symptomer, endret tilstand eller hvis det er lenge siden sist (≥1 år). Anamnese og klinisk undersøkelse kan evt. delegeres til sykepleier med støtte i en sjekkliste.

• Blodprøver: Vurder behov, inkludert nyrefunksjon, legemiddelanalyser og evt. farmakogenetiske tester. Farmakogenetiske tester (bl.a. CYP-enzymer) kan være aktuelt før langvarig behandling, ved uventet klinisk effekt eller store avvik i serumkonsentrasjon.

• Andre tester: For eksempel EKG, 24-timers blodtrykk, spirometri, tester for fysisk funksjon, depresjon og demens. Tester og annen nyttig informasjon finnes her: www.aldringoghelse.no

Gjennomføring av legemiddelgjennomgang

• Behandlingsmål bør tilpasses pasientens ønsker, diagnoser, prognose, tilstand og livssituasjon.

• Indikasjon: Kontroller indikasjon for hvert legemiddel og evt. begrunnelse for bruk utenom indikasjon.

• Effekt: Har pasienten nytte av hvert legemiddel og kombinasjonen av alle – subjektivt og objektivt?

• Tidsbegrenset behandling eller kur: Bekreft eller velg sluttdato.

• Blodprøver og andre tester: Har svarene betydning for valg og dosering av legemidlene?

• Dosering: Juster for alder, nyre- og leverfunksjon, effekt, bivirkninger, annen sykdom og evt. serumkonsentrasjon.

• Bivirkninger: Spør pasienten. Sjekk kliniske tegn og blodprøvesvar.

• Interaksjoner: Bruk analyseverktøy i EPJ/RF. Husk interaksjoner mellom legemiddel og sykdom.

• Funksjonssvikt: Tretthet, kognitiv svikt, delir, svimmelhet, fall og ernæringssvikt kan skyldes legemidler.

• Risikable og uhensiktsmessige legemidler: Sjekk tabellene og evt. andre sjekklister. STOPP2 viser kriterier for uhensiktsmessige legemidler. STOPPFrail og NorGeP-NH gjelder skrøpelige eldre og sykehjemspasienter.

• Nye legemidler: Er bedre virkestoffer tilgjengelig? Har pasienten ubehandlede sykdommer eller plager?

• Alternativer eller tillegg til legemidler: F.eks. livsstilsråd, miljøtiltak, psykoterapi, stress- eller livsmestring.

• Pasientvennlig: Velg legemiddelformer og doseringsplan som forenkler bruk og fremmer etterlevelse.

• Livssituasjon og egenomsorg: Trenger pasienten hjelp til håndtering av legemidlene – evt. multidose?

• Vaksiner: Kontroller status i SYSVAK. Tilby vaksiner som pasienten trenger ifølge anbefalinger fra www.fhi.no

Oppfølging etter legemiddelgjennomgang

• Prioriter nødvendige endringer, lag en plan for gjennomføring og journalfør tiltakene med begrunnelser.

• Oppdater RF/PLL: Tilbakekall uaktuelle resepter og legg inn nye. Send oppdatert LIB til hjemmetjenesten ved behov.

• Vurder om multidose (fortsatt) er egnet for pasienten. Gjør avtale med kommunen og multidose-apoteket.

• Skriv ut ny, oppdatert LIB til pasienten og informer om muligheten til å sjekke Mine resepter på www.helsenorge.no

• Forklar pasient eller omsorgsperson hva som evt. er endret og hvorfor og hvordan hvert legemiddel skal brukes.

 Tre gode råd for legemiddelgjennomgang

Tiltak: Hvis mulig, gjør bare én endring av gangen og observer virkningen av den. Observasjon kan delegeres til pasienten selv, til pårørende eller annet helsepersonell. Bruk evt. e-konsultasjon.

Avmedisinering: Behold livsviktige og nødvendige legemidler, men vurder om forebyggende og symptomlindrende legemidler gradvis kan trappes ned, (prøve)seponeres eller bare brukes ved behov. Seponerte legemidler må tilbakekalles fra RF. Husk interaksjonskontroll: Opphør av interaksjoner ved seponering kan gi økt eller redusert virkning av gjenværende legemidler. Kapittel G27 Avmedisinering i Norsk legemiddelhåndbok inneholder praktiske råd med tabeller for nedtrapping når det er nødvendig.

Nye legemidler: Bruk nasjonale retningslinjer, veiledere og faglige råd. Sett en dato for evaluering. Avslutt behandlingen ved mangelfull effekt eller uakseptable bivirkninger. Bruk av vanedannende legemidler bør tidsbegrenses i en journalført avtale med pasienten.

Denne sjekklisten finnes bygger på Sjekkliste for legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang (utskriftsvennlig versjon)

Utgivere: Helsedirektoratet, Pasientsikkerhetsprogrammet og Statens legemiddelverk