Fødselsomsorgen er en del av et helhetlig forløp. Det er viktig at organiseringen fokuserer på kontinuitet og samhandling mellom aktørene i helsetjenesten samt individuell tilpassing.

Et differensiert fødetilbud vektlegges også innad i fødeinstitusjonene. Differensiering innad i fødeinstitusjonen bidrar til et fødetilbud tilpasset den enkelte kvinnes behov for omsorg og oppfølging i forbindelse med fødselen uavhengig av hvilket fødeinstitusjonsnivå hun føder på (Bernitz et al., 2011; Sosialkomiteen, 2001).

Lavrisikofødsler kan med fordel organiseres adskilt fra risikofødsler for å redusere risikoen for unødige intervensjoner (Sandall et. al. 2016).

Kontinuitetsmodeller kan opprettes for helhetlig forløp gjennom svangerskap, fødsel og barseltid.

Kvinneklinikker

Kvinneklinikker har tilstedevakt av spesialist(er) i fødselshjelp og kvinnesykdommer og lege(r) i spesialisering hele døgnet.

De har kompetanse til å ivareta både kvinner med normale svangerskap / forventet normal fødsel og gravide med risiko for komplikasjoner, dvs. fødsler der den fødende har kjente risikofaktorer eller utvikler risikofaktorer i forløpet.

Kvinneklinikkene er lokalisert i sykehus med enheter innen nyfødtmedisin og andre relevante spesialiteter som gir tilgang til bred faglig kompetanse hele døgnet.

Se også anbefalingene i kapittelet Kvinneklinikk.

Fødeavdelinger

Fødeavdelinger er fødeinstitusjoner av svært ulik størrelse. Vakthavende spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer og lege(r) i spesialisering ved fødeavdelinger har tilkallingsvakt deler av døgnet.

Fødeavdelinger tar hånd om kvinner med forventet normal fødsel og fødende med risiko for komplikasjoner under fødsel tilpasset avdelingens og sykehusets kompetanse og ressurser. Et nært samarbeid med kvinneklinikk, herunder drøfting av tvilstilfeller i forhold til seleksjon, er en grunnleggende forutsetning for å ta imot risikofødende.

Seleksjonen til fødeavdelinger avhenger blant annet av om det er nyfødtavdeling eller ikke ved sykehuset (se også anbefalingene i kapittelet Fødeavdeling).

Fødeavdelinger har ikke samme krav til samlokalisert tverrfaglig kompetanse som kvinneklinikker.

Fødestuer

Fødestuer kan være lokalisert i eller utenfor sykehus. Helseforetaket har det overordnede medisinskfaglige ansvaret for fødselshjelpen og ansvaret for internkontroll, rutiner, opplæring mv., se veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (Helsedirektoratet, 2018). Helseforetaket har ansvaret også når fødestuen er lokalisert utenfor sykehus. Ved inngåelse av avtaler med kommunen om drift av fødestuen har helseforetaket ansvar for å sikre tydeliggjøring av ansvarslinjer og oppgavefordeling i avtalen.

Fødestuer har jordmorkompetanse, men ikke beredskap med tilgang på fødsels- eller barnelege. Fødetilbudet er til friske kvinner med et normalt svangerskap og forventet normal fødsel og som ønsker å føde der. Jordmødrene kan tilby svangerskapsomsorg.

Det gjøres en fortløpende vurdering og seleksjon i samarbeid med kvinnens fastlege/jordmor og spesialisthelsetjenesten ved behov. I distriktet representerer fødestuene en jordmordfaglig beredskap og kompetanse for alle gravide, fødende og barselkvinner, også for dem som ikke føder på fødestua.

Se også anbefalingene i kapittelet Fødestue.

Denne anbefalingen er videreført fra tidligere veileder, «Et trygt fødetilbud - Kvalitetskrav til fødeinstitusjoner» (Helsedirektoratet, 2010) som ble utarbeidet på bakgrunn av rettslige rammer, politiske føringer, erfaringer, samt innspill og råd fra bruker- og interesseorganisasjoner og fagpersoner.

Til grunn for anbefalingen ligger en rekke kunnskapsbaserte prinsipper og føringer:

• «Målet er at gravide, fødende og familien skal oppleve en helhetlig og sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg som en gledelig begivenhet» jf. (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009).
• Svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen har tradisjonelt lave terskler for at brukere av tjenesten kan ta kontakt i forbindelse med svangerskapet, fødselen og barseltiden jf. Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen; Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen (Helsedirektoratet, 2014, 2023).
• Differensiert fødselsomsorg innebærer et fødetilbud med kontinuitet, med jordmor hos den fødende, en individuell tilnærming og seleksjon (Backe et al., 2005; Sosialkomiteen, 2001).

Verdens helseorganisasjon har utarbeidet prinsipper for perinatal omsorg (Chalmers et al., 2001; WHO Regional Office for Europe, 1998; World Health Organization, 2018):

• Omsorgen for normale svangerskap og fødsler bør være med minst mulig bruk av legemidler.
• Omsorgen bør være
  • basert på hensiktsmessig og nødvendig teknologi
  • desentralisert
  • kunnskapsbasert
  • tverrfaglig
  • helhetlig
  • familiesentrert
  • kulturtilpasset.
• Omsorgen bør
  • involvere kvinnene i beslutningsprosesser
  • respektere privatliv, verdighet og konfidensialitet.

WHO anbefaler modeller for jordmorfaglig kontinuitet gjennom svangerskap, fødsel og barseltid (World Health Organization, 2018). Med kontinuitetsmodeller menes at én eller flere jordmødre (et team) følger kvinner gjennom hele forløpet fra svangerskap, gjennom fødsel og i barseltiden. Lignende tilbud er etablert i Sverige og Danmark kjent som «caseload», «kendt jordemoder» og «min barnmorska» (Karolinska universitetssjukhuset, 2023; Kjeldset, 2019; Sundhedsstyrelsen, 2021; Aarhus Universitetshospital, 2023). Tilbudene i Sverige og Danmark er innført både for hjemmefødsler og fødsler i sykehus. Enkelte helseforetak i Norge er også i oppstarten av lignende tilbud.

Forskning viser at differensiering av fødselsomsorgen ved at lavrisikofødende organiseres adskilt fra risikofødende øker sannsynligheten for en spontan vaginal forløsning, gir en mer positiv fødselsopplevelse og er samtidig kostnadseffektivt (Sandall et al., 2016).

Ansvaret for fødselsomsorgen er lagt til spesialisthelsetjenesten. I følge helseforetaksloven § 2a (lovdata.no) har de regionale helseforetak et overordnet ansvar for å iverksette den nasjonale helsepolitikken i helseregionene. Fødeinstitusjonene skal organiseres slik at de har tilstrekkelig bemanning og personell med kompetanse til å yte forsvarlig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf. helsepersonelloven § 16 (lovdata.no).

Seleksjonsprinsippene er overordnede føringer for seleksjonskriteriene til fødeinstitusjonsnivåene. De overordnede seleksjonsprinsippene er basert på forsvarlighetsprinsippet for helsetjenesten når en fødsel planlegges.

Helseforetakene kan tilpasse de anbefalte seleksjonskriteriene for hvert enkelt fødeinstitusjonsnivå med bakgrunn i fødeinstitusjonens kompetanse og bemanning, i tråd med anbefalingene i retningslinjen.

Seleksjon til fødeinstitusjonsnivå gjøres i svangerskapet, men kan bli revurdert ved fødselens start og eventuelt under fødselsforløpet dersom det oppstår komplikasjoner. Seleksjonen gjøres av jordmor eller lege, og pasientens rett til å medvirke ivaretas jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 (lovdata.no). Vurderingene dokumenteres i pasientjournalen. Seleksjonen baserer seg på en vurdering av den gravide og foster, og om det foreligger eller tilkommer risikofaktorer som gir behov for høyere omsorgsnivå.

Se også anbefalingen om differensiering.

Individuelle forhold i tillegg til seleksjonskriteriene

Seleksjonskriteriene ivaretar en seleksjon basert på definerte risikofaktorer som beskrives nærmere under hvert fødeinstitusjonsnivå. I en helhetsvurdering av hvor den enkelte gravide får best fødselshjelp, kan det inngå flere faktorer enn de som kommer frem under de definerte seleksjonskriteriene, som for eksempel gravide som ikke har fulgt basisprogrammet for svangerskapsomsorg, sen første kontakt med helsevesenet i svangerskapet, fødselsangst, traumer, botid i Norge og språklige barrierer.

For personer i sårbare livssituasjoner kan det kreve tid å opparbeide tilliten som trengs for å uttrykke sine behov. Kontinuitet av helsepersonell gjennom svangerskap, fødsel og barseltid kan styrke tilliten og muligheten for personlig tilpasset omsorg.

Under omtales gravide/fødende med psykiske helseplager og gravide som er født utenfor Norge.

Gravide med psykiske helseplager

Når psykiske behov og/eller plager avdekkes i svangerskapet, tilstrebes kontinuitet i oppfølgingen av den gravide og et individuelt tilrettelagt fødetilbud. Dersom dette medfører at fødselen vil foregå på et annet fødeinstitusjonsnivå enn hva de definerte seleksjonskriteriene tilsier, forutsettes det at fødeinstitusjonsnivået har nødvendig kompetanse til å gi et medisinsk forsvarlig tilbud.

«National Health Services» (NHS) og WHO (2022) beskriver tiltak for å fremme god perinatal mental helse, og WHO omtaler positiv fødselsopplevelse som en beskyttende faktor for mental uhelse. For utsatte kvinner kan det være ekstra viktig å tilstrebe beskyttende faktorer for mental uhelse (National Health Service, 2023; World Health Organization, 2022).

Mange gravide kan være urolige eller bekymret i forbindelse med svangerskapet. Uro og bekymring kan reduseres ved god støtte og informasjon. Det er viktig for helsepersonell å skille mellom alminnelige spørsmål gravide har og spørsmål og tegn på at kvinnen har behov for ytterligere hjelp og oppfølging. For avdekking og oppfølging av gravide med psykiske plager og tilstander i svangerskapet, se Graviditet og psykisk helse i nasjonal retningslinje for svangerskapsomsorgen og Mental helse i svangerskapet, veileder i fødselshjelp (legeforeningen.no).

Noen gravide med psykiske helseplager kan ha behov for lengre opphold i fødeinstitusjonen etter fødsel, både for vurdering og observasjon av mors psykiske tilstand og for å fremme en trygg tilknytning til barnet. Videre kan det være nødvendig å ta andre hensyn til individuelle behov. Slike kan være relatert til romfasiliteter, en støtteperson til stede under fødsel eller under opphold på sykehuset, et begrenset antall jordmødre/leger å forholde seg til, og/eller psykologisk støtte og behandling.

Gravide født utenfor Norge

Andelen av gravide kvinner som er født utenfor Norge har økt de siste ti-årene. Fødende fra enkelte land har større risiko for komplikasjoner i forbindelse med fødsel (Helsedirektoratet, 2020; Jatta et al., 2021). Gravide født utenfor Norge kan derfor ha særskilt behov for tilpasset oppfølging under svangerskap, fødsel og barsel.

Det er sentralt at helsepersonell avsetter tilstrekkelig tid med kvalifisert tolk for gravide/fødende med begrensede kunnskaper i norsk språk, jf. tolkeloven (lovdata.no). Videre er det av betydning at helsepersonell er oppmerksomme på variasjoner i innvandrerbefolkningens helsekompetanse; det vil si å finne, forstå, kritisk vurdere og benytte seg av helseinformasjon. Digitale ferdigheter kan også være varierende.

Nettsiden Zanzu har informasjon om svangerskap, fødsel og barsel på mange språk: Familieplanlegging og graviditet (zanzu.no)

Gravide som bruker rusmidler

For nærmere omtale av gravide som bruker alkohol og andre rusmidler, se nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorg.

For oppfølging av kvinner og barn der mor er i legemiddelassistert rehabilitering (LAR), se Nasjonal faglig retningslinjer for gravide i LAR.

I 2001 ga sosialkomiteen en innstilling til Stortinget om at det er nødvendig å differensiere fødselsomsorgen med hensyn til hvor og hvilke kvinner som bør henvises til fødeavdelinger med bredere kompetanse, og at det skal foregå en seleksjon av fødende (Sosialkomiteen, 2001).

Helsepersonells seleksjon av gravide til rett fødeinstitusjonsnivå skal gjøres slik at kvinnens rett til å medvirke ivaretas, jf. pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3 (lovdata.no). Retten til å medvirke vil ikke frita helsepersonellet fra å treffe avgjørelser som sikrer forsvarlig behandling av pasienten. Helsepersonellet kan ikke la pasienten eller brukeren velge et alternativ som ikke er forsvarlig faglig sett, jf. helsepersonelloven § 4 (lovdata.no). Se mer om rett til medvirkning i rundskriv til pasient- og brukerrettighetsloven og i kapittelet om informasjon og pasientmedvirkning.

Individuelle forhold i tillegg til seleksjonskriteriene

Helsepersonell må vise faglig skjønn i vurderingen av hver enkelt pasient og ta hensyn til individuelle behov, jf. helsepersonelloven § 4. En slik helhetsvurdering kan innebære at det er behov som kommer i tillegg til seleksjonskriteriene, og som kan medføre justering av fødeinstitusjonsnivå for den enkelte gravide. Fødetilbud på et annet fødeinstitusjonsnivå enn de anbefalte seleksjonskriterier må være medisinsk forsvarlig. Retningslinjen skal være et hjelpemiddel ved avveiningene tjenesteyterne må gjøre for å oppnå forsvarlig og god kvalitet i tjenesten. Dersom helsepersonell eller institusjoner velger å fravike retningslinjen, skal dette dokumenteres og begrunnes, jf. pasientjournalforskriften § 6 bokstav g (lovdata.no).

Gravide med psykiske helseplager

Gravide med psykiske eller psykososiale problemstillinger samt kvinner født utenfor Norge tilhører grupper med økt risiko for komplikasjoner hos mor og/eller barn under fødsel og er særskilte sårbare grupper som løftes frem i retningslinjen:

Psykiske eller psykososiale problemstillinger i svangerskapet, under fødsel og etter fødsel, kan ha innvirkning på både mors og barnets helse, inkludert svekke mor-barn relasjonen, og ha negative effekter på barns utvikling (National Institute for Health and Care Excellence, 2014; World Health Organization, 2022).

Folkehelseinstituttet viser til forskning som finner at forekomsten av fødselsdepresjon er mellom 7 % og 13 % av fødende kvinner, noe som vil tilsvare 4–8000 kvinner hvert år i Norge. Mellom 60–120 norske kvinner per år opplever en psykose i løpet av barnets spedbarnsperiode (Macsali et al., 2023). Haga et al. påpekte allerede i 2012 at det foreligger depressive symptomer i svangerskapet hos de fleste som diagnostiseres med depresjon i barseltiden (Haga et al., 2012a; Haga et al., 2012b).

Angst er like vanlig hos gravide som i befolkningen ellers. Angst kan føre til stresstilstand og kan ha negative effekter på svangerskapsutfall og barnets helse og utvikling (Steen et al., 2020).

WHO har utarbeidet en veileder for integrering av perinatal psykisk helse i mødre- og barnehelsetjenesten (World Health Organization, 2022).

Gravide født utenfor Norge

Mange av innvandrerkvinnene som føder er relativt nye i Norge og en del av dem har kommet som flyktninger fra krig- og konfliktområder. Gravide født utenfor Norge kan ha større risiko for komplikasjoner i forbindelse med fødsel enn kvinner født i Norge. Eksempler er risikoen for lav fødselsvekt, for tidlig fødsel, perinatal dødelighet, akutt keisersnitt og blødningskomplikasjoner i forbindelse med fødsel (Bains et al., 2021; Helsedirektoratet, 2020; Vik, 2020). For å sikre hensiktsmessig omsorg ved påfølgende svangerskap og fødsler i Norge, er det derfor spesielt viktig med obstetrisk anamnese hos disse kvinnene ved bruk av tolk. Språkbarriere, mangel på god kommunikasjon og informasjon, ulike forståelser og kulturelle praksiser knyttet til svangerskap og fødsel, manglende helsekompetanse og kjennskap til norsk helsevesen, traumer og psykiske plager, dårlig egenomsorg eller lite nettverk og sosial støtte kan være faktorer som kan føre til økt risiko for komplikasjoner (Spilker et al., 2022).

Virksomheten har plikt til å planlegge bemanning ut fra aktivitetsnivå og ha rutiner for å rette opp og forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen, jf.forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no).

For å beregne bemanning av jordmødre er det viktig at fødeinstitusjonene har rutiner og systemer for å følge med på, og planlegge, avdelingenes aktivitet på kort og lang sikt. Dette gjelder hvor mange pasienter som blir innlagt, hvilke typer pasienter som kommer, og hvordan disse fordeler seg på dag/kveld/natt/helg/helligdag og sesongvariasjon. Jordmorbemanningen planlegges med jordmorressurser til pasientgrupper med ukompliserte forløp, samt pasientgrupper med økt behov for behandling og overvåking.

Eksempler på gravide og fødende med kompliserte forløp kan være induksjoner, pasienter/kvinner med comorbiditet (for eksempel diabetes, preeklampsi, psykisk sykdom, økt risiko for infeksjon eller trombose). Gravide som induseres er en heterogen gruppe, da det er ulike grunner til at fødsel igangsettes og ulike igangsettingsmetoder.

Gravide/fødende som krever et særdeles høyt overvåkings- og behandlingsnivå kan være gravide med alvorlig preeklampsi, antenatalt magnesiumsulfat for «nevroproteksjon» ved truende preterm fødsel, gravide med alvorlige infeksjoner i forløpet eller annen alvorlig sykdom. Det er relativt få gravide/fødende som krever et særdeles høyt overvåkingsnivå. De kan kreve en bemanning som er vanlig/gjeldende praksis for en intensivpasient.

Ved utarbeidelse av rutiner for jordmor bemanning gir følgende rapporter relevant informasjon:

• Endring i fødepopulasjon og konsekvenser for bemanning og finansieringssystem (Helsedirektoratet 2020)
• Undersøkelse av bemanningsutfordringer i helseforetakene (riksrevisjonen.no) (Riksrevisjonen, 2019)
• Tilgang og behov for jordmødre (Helsedirektoratet, 2021)

Fødeinstitusjoner kan bemannes av flere helsepersonellgrupper for å ivareta den helhetlige helsehjelpen og arbeidsoppgavene.

En tilstrekkelig bemanning av jordmødre er en forutsetning for å kunne gi forsvarlig fødselshjelp med lav forekomst av uønskede hendelser og samtidighetskonflikter. Denne anbefalingen er i stor grad basert på prinsippene i NICE guidelines hvor de har utarbeidet anbefalinger som har til hensikt å sikre en trygg jordmorbemanning (National Institute for Health and Care Excellence, 2015).

Anbefaling om kontinuerlig tilstedeværelse i aktiv fødsel er en videreføring av kvalitetskravet i «Et trygt fødetilbud» og vurderes som et viktig grunnprinsipp for god obstetrisk helsehjelp. Kontinuerlig tilstedeværelse i aktiv fødsel er anbefalt av WHO (World Health Organization, 2018), og en Cochrane-oversikt støtter at det gir positive effekter for mor og barn som økt sannsynlighet for spontan vaginal forløsning, kortere fødselsforløp og færre nyfødte med lav APGAR-skår (Bohren et al., 2017). NICE guidelines anbefaler 1:1 i aktiv fødsel (National Institute for Health and Care Excellence, 2015).

Kunnskapsgrunnlag for bemanning av jordmødre i fødeinstitusjoner mangler, men en publisert studie i Lancet (McHugh et al., 2021; Morland, 2021), som har undersøkt betydningen av å styrke bemanningen av sykepleiere ved kirurgiske avdelinger til at 1 sykepleier har ansvar for maksimalt 4 pasienter, medførte sparte pasient-liv, forebygget reinnleggelser, forkortet sykehusoppholdet og i tillegg reduserte utgifter. Det bør vurderes om resultatene har overføringsverdi til fødeinstitusjoner for gravide og fødende med økt behov for behandling og overvåking.

Underbemanning av jordmødre i fødeinstitusjoner kan få alvorlige følger for pasientene og føre til redusert pasientsikkerhet. For de ansatte kan underbemanning føre til dårligere arbeidsmiljø og gi rekrutteringssvikt (Brubakk et al., 2019). En systematisk oversiktsartikkel har vist at en tilstrekkelig jordmorbemanning kan virke positivt på bruk av epidural, perineale rifter, blødning etter fødsel, reinnleggelser, behov for gjenoppliving av nyfødte og behov for riestimulerende medikamenter (Turner et al., 2021).

Riksrevisjonen publiserte i 2019 en undersøkelse av bemanningsutfordringer i helseforetakene (Riksrevisjonen, 2019). Noen av funnene i undersøkelsen var at helseforetakene har store utfordringer med å rekruttere og beholde jordmødre, at flertallet jobber deltid og at de mangler gode strategier for rekruttering. Riksrevisjonen påpeker at mange helseforetak mangler oversikt over bemanningsbehov og planer for å løse bemanningsutfordringene sine. De anbefaler tiltak som at helseforetakene utvikler planer og strategier for hvordan bemanningsbehovet skal dekkes og at de sørger for å beholde ansatte ved å skape gode fagmiljøer. Tilstrekkelig antall praksisplasser med god kvalitet løftes også frem som et anbefalt tiltak.

Helsetjenestetilbudet skal være faglig forsvarlig uavhengig av hvor i landet fødeinstitusjonen er lokalisert. Til dette trengs det et visst antall jordmødre, uansett om fødeinstitusjonen er en fødestue, fødeavdeling eller kvinneklinikk.

Fødselsomsorgen i offentlig sektor er en spesialisthelsetjeneste. Det fremgår av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no) at «Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.» Foretaket kan ha inngått samarbeidsavtaler med kommunen om helsehjelpen som ytes av bemanningen i fødestuer. Det er også en plikt til forsvarlig helsehjelp i helse- og omsorgstjenesteloven.

Det fremgår av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 (lovdata.no) at plikten til å planlegge virksomhetens aktiviteter innebærer å ha oversikt over og beskrive virksomhetens mål, oppgaver, aktiviteter og organisering. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. Det er også krav om at virksomheten sørger for at medarbeidere i virksomheten har nødvendig kunnskap om og kompetanse i det aktuelle fagfeltet, relevant regelverk, retningslinjer, veiledere og styringssystemet.

Pasientsikkerhet og kvalitet krever at jordmødre gis tid og mulighet til å opprettholde kompetanse (f.eks. gjennom trening på tolking av elektronisk fosterovervåking og simulering og ferdighetstrening på akutte hendelser), holde seg faglig oppdatert, samt har avsatt tid til utvikling av fagområdet. Se mer i veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Virksomheten skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf. helsepersonelloven § 16 (lovdata.no). For å kunne oppfylle forpliktelsen til å gi helsepersonell rammebetingelser som gjør det mulig å opptre i samsvar med helsepersonellovens krav, må øverste leder ha oversikt over helsepersonellets kompetanse og behov for opplæring. Det forutsetter at virksomheten gjennomfører jevnlige kompetansekartlegginger, rekrutterer medarbeidere med riktig kompetanse og sørger for at de får tilstrekkelig opplæring, samt etter- og videreutdanning. Se mer i veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Hensikten med samarbeidsavtaler er å bidra til at tjenesten gir trygghet, forutsigbarhet og ivaretar individuelle behov hos gravide og fødende.

Hva er følgetjeneste?

Følgetjenesten tilbyr både en døgnkontinuerlig vaktberedskap og følge til fødeinstitusjon. Det utføres en kvalifisert faglig vurdering av om kvinnen er i aktiv fødsel eller av andre årsaker har behov for følge.

For innhold i samhandlingsavtalene mellom helseforetak og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, se Samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak.

Kunnskap og kompetanse i følgetjenesten

Organisert følgetjeneste består av jordmor eller lege med tilstrekkelig kompetanse innen fødselshjelp. De gjør opp status basert for eksempel på om det foreligger vannavgang, blødning, premature rier, har dialog med fødeinstitusjon og vurderer responstid og egnet ambulansetransport. De vurderer også om det er behov for følge av jordmor eller lege til fødestedet.

Risikofødende kan ha planlagt fødsel på en fødeinstitusjon som har lengre avstand enn til nærmeste fødeinstitusjon. Der det vurderes at helsehjelp er akutt, vurderer helsepersonell om den kan gis ved nærmeste fødeinstitusjon eller lokalsykehus.

Lokal tilgjengelighet av tjenesten kommuniseres med gravide slik at kvinnen vet hvem og hvor kontakten til følgetjenesten er til enhver tid.

Organisering

Helseforetaket kan samarbeide med en eller flere kommuner om døgnkontinuerlig følgetjeneste og vaktberedskap. Tjenesten kan i praksis koordineres og tilrettelegges på flere måter. Distrikter og områder med få gravide per år kan tilrettelegge for behovsutløst døgnkontinuerlig vaktberedskap og følgetjeneste. For eksempel kan ordningen avtales personlig med den gravide det gjelder. Interkommunalt samarbeid kan også etableres. I tillegg kan helseforetak tilby gravide alternative løsninger som opphold på hotell eller lignende den siste tiden før termin.

Behov for ambulanse vurderes av vaktansvarlig i følgetjenesten i samarbeid med AMK-sentralen. Ofte vil det være indikasjon for en akutt-tur (hastegrad rød), noe som medfører at ambulansen umiddelbart rykker ut (Norsk indeks for medisinsk nødhjelp, kap 18).

Samhandlingsavtale mellom helseforetak og den kommunale helse- og omsorgstjenesten (helsefellesskap)

Forhold som vurderes lokalt i utarbeidelse av samhandlingsavtaler: 

• Lokal og regional organisering av svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen.
• Demografi, geografiske, klimatiske forhold og infrastruktur med mulighet for transport under ulike klimatiske forhold og hastegrad, vil påvirke organiseringen av døgnkontinuerlig vaktberedskap og følgetjeneste. I områder med periodevise utfordringer på grunn av klimatiske og geografiske forhold er det behov for lokal kunnskap om forholdene. Det er viktig med kjennskap til alternativer for transporttjeneste og organisering av den akuttmedisinske kjeden i sin helseregion og/eller samarbeidende region(er) for helsepersonellet som inngår i beredskapen.
• Jordmødre som deltar i en følgetjeneste, kan også tilby barselomsorg de første dagene etter hjemkomst. Organiseringen bidrar til kontinuitet. Vaktberedskapen kan også være et tilbud til barselkvinner som opplever sykdom etter fødsel (Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen).
• Praksiskonsulentordningen ved gynekologisk/obstetrisk avdeling har som målsetting å forbedre pasientforløp og bidra til godt samarbeid mellom de ulike tjenestenivåene. Denne ordningen kan være en nyttig ressurs og bidra til god kommunikasjon der den finnes.
• System for tverrfaglig kompetanseheving, ferdighetstrening i akuttprosedyrer og individuell hospitering med aktiv tjeneste eller rotasjonsordninger. Ferdighetstreningen kan med fordel foregå sammen med helsepersonell som er samarbeidspartnere.

St.meld. nr. 12 (2008-2009) (regjeringen.no) legger til grunn at helseforetakene skal ha beredskap for følgetjeneste, og at den veiledende grensen for følgetjeneste skal være på halvannen times reisevei til fødestedet. Grensen på 1,5 timers reisevei skal baseres på reell reisetid og er avhengig av reiseavstand, kommunikasjonsforhold, vær og føreforhold, hvor langt fødselen er kommet med mer.

Siden 2010 har det vært helseforetakenes ansvar å sikre jordmorberedskap og tilby følgetjeneste (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009a, 2009b, 2009c). Den kommunale helse- og omsorgstjenesten har plikt til å samarbeide med spesialisthelsetjenesten for å legge til rette for forsvarlige tjenester. Partene er etter lov om helse- og omsorgstjenester § 6-1 (lovdata.no) pålagt å inngå samarbeidsavtaler, blant annet om samarbeid om jordmortjenester, jf. § 6-2 nr. 8. Kompetanse i fødselsomsorg er av særlig betydning i områder med lang reisevei til fødeinstitusjon, og avtalene må inkludere beredskap for følgetjeneste, jf. kap. 6.8 i St.meld. nr. 47 (2008–2009) (regjeringen.no) (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009c).

På oppdrag fra Helsedirektoratet ferdigstilte Folkehelseinstituttet (FHI) i 2022 en systematisk kunnskapsoppsummering om betydningen av lang reisevei til fødeinstitusjon og følgetjeneste for gravide/fødende (fhi.no) (Ames et al., 2021). Resultatene viser at en avstand over 60 minutter fra fødeinstitusjon sannsynligvis gir en stor økning i oddsen for ikke-planlagt fødsel utenfor fødeinstitusjon, kanskje en liten økning i risikoen for eklampsi/HELLP og kanskje en stor økning i risikoen for igangsetting av fødsel av logistiske grunner. Kunnskaps-oppsummeringen kan ikke si noe sikkert om betydningen av avstand på andre utfall for gravide/fødende og fostre eller nyfødte på grunnlag av de inkluderte studiene. Det er behov for mer forskning og da med mer standardiserte målemetoder. Det mangler også forskning om effekter av følgetjenester for fødende med lang reisevei til fødeinstitusjon, for alle relevante utfall.

I 2019 behandlet Stortinget et forslag om å gi helseforetakene en lovfestet plikt til å tilby følgetjeneste for fødende med mer enn 60 minutters reisevei til fødestedet. Forslaget om å lovfeste et krav på 60 minutter ble ikke vedtatt (Stortinget, 2019–2020).

Helsedirektoratet har på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet utredet konsekvensene av en endring i grensen for følgetjenesten fra 90 til 60 minutter, med særlig fokus på økonomi og personellressurser, og kommet med forslag til forbedringer av tjenesten. Helsedirektoratet anbefaler i rapporten Konsekvensene av en anbefaling om følgetjeneste ved over en times reisevei at dagens grense på 90 minutter opprettholdes. Før det eventuelt innføres endringer i anbefalt reisetid for følgetjeneste, anbefaler Helsedirektoratet at  det gjennomføres en evaluering av dagens følgetjeneste. En endring bør også baseres på eventuelle endringer i kunnskapsgrunnlaget inkludert en kost-nytteanalyse, jf. prioriteringsregelverket.

Hjemmefødsel kan være et tilbud til fødende som har lav risiko for komplikasjoner. Gravide som ønsker hjemmefødsel kan ta opp dette i løpet av svangerskapet med sin jordmor eller fastlege. Seleksjon til hjemmefødsel gjøres av jordmor og/eller fastlege og forutsetter fortløpende vurdering av mulig risiko i svangerskapet. Ved alle fødsler kan det oppstå uforutsette komplikasjoner. Det tas hensyn til avstanden til nærmeste fødeavdeling/kvinneklinikk ved eventuelt behov for overflytting under fødselsforløpet.

Jordmødre som tilbyr å bistå ved planlagt hjemmefødsel er i dag privatpraktiserende. Når det planlegges en hjemmefødsel, utarbeider privatpraktiserende jordmor en plan eller avtale sammen med kvinnen. Avtalen omfatter en konkret beskrivelse av tjenesten, som for eksempel vaktberedskap for fødsel og barseloppfølging, og informasjon om lovfestede rettigheter og plikter. Den gravide har krav på informasjon før fødsel om at hun kan bli overflyttet til sykehus dersom komplikasjoner oppstår før, under eller etter fødsel.

Jordmor gjør en helhetsvurdering av kvinnen, og vurderer om hun kan føde hjemme. I en helhetsvurdering, kan det være andre forhold enn de nevnte seleksjonskriteriene som gjør at jordmor anbefaler fødsel i sykehus. Kriteriet «ingen kjente sykdommer eller tilstander hos mor eller foster/barn» inkluderer en vurdering av alle tilstander som kan ha betydning for utfallet for mor og barn, for eksempel levevaner, vektøkning i svangerskap og fosteraktivitet.

Ved vurdering av svangerskap passert termin henvises kvinnen til en fødeavdeling eller kvinneklinikk i tilhørende helseforetak.

Eksempel på hvor jordmor kan oppleve å stå i et dilemma i forbindelse med en hjemmefødsel

Helsetilsynet omtaler dilemmaer som kan oppstå ved hjemmefødsler i Hjemmefødsel – kvinners medvirkning, krav til jordmors forsvarlighet og helseforetakenes ansvar for samarbeid (helsetilsynet.no) (Helsetilsynet, 2021). Et dilemma kan for eksempel være at jordmødre vurderer å inngå avtale om hjemmefødsel i strid med nasjonale anbefalinger ut fra en tanke om at det er bedre å bistå den gravide enn at hun velger å føde hjemme uten bistand. Den gravide kan, av ulike grunner, være bestemt på å gjennomføre hjemmefødsel til tross for at det vil være uforsvarlig, og jordmor fraråder det. Selv om det oppleves vanskelig å si nei til å bistå, er det viktig at jordmor i slike situasjoner informerer og dokumenterer faglige vurderinger og hvorfor hun som jordmor ikke kan inngå avtale om hjemmefødsel.

Helsetilsynet har i flere enkeltsaker påpekt at det er uforsvarlig dersom jordmor inngår avtale med den gravide om å planlegge hjemmefødsel, i strid med nasjonale retningslinjer og uten en faglig begrunnelse for hvorfor det er forsvarlig. Dersom den gravide, mot jordmors anbefaling, likevel ønsker hjemmefødsel, er det jordmors plikt å:

• informere kvinnen om risiko som kan oppstå hos henne og/eller hos barnet
• informere den gravide om hvorfor avtale om hjemmefødsel ikke kan inngås og hvilke alternativer som finnes
• innhente bistand eller henvise kvinner videre der dette er nødvendig og mulig
• samarbeide med sykehus om å overføre kvinnen til en fødeinstitusjon. Sykehusets ansvar er da å gå i dialog med den gravide om hvordan de kan legge til rette for at hun kjenner seg ivaretatt ved å føde på sykehus.

Se også kapittelet Rutiner for informasjon og pasientmedvirkning når det haster med forløsning.

Les seleksjonskriterier om hvem som bør føde på fødeavdeling eller kvinneklinikk.

Forskning og erfaring har vist at hjemmefødsel kan være et godt alternativ for en del fødende forutsatt god seleksjon og trygge rammer (National Institute for Health and Care Excellence, 2014; Reitsma et al., 2020; Rossi et al., 2018). Dette forutsetter at jordmor er faglig oppdatert og har et godt samarbeid med nærmeste helseforetak og kommune.

Hensikten med seleksjonskriteriene er å ivareta normale forløp og sikre forsvarlig oppfølging ved hjemmefødsel. Seleksjonskriteriene for hjemmefødsler er utarbeidet på bakgrunn av forskning, klinisk erfaring og praksis, og ble første gang publisert i Helsedirektoratets Nasjonal faglige retningslinje om hjemmefødsel (2012). Kriteriene er oppdatert etter dagens medisinske kunnskap og erfaringer. Helsetilsynet presiserer viktigheten av at jordmødre som bistår ved hjemmefødsler, praktiserer betryggende seleksjons- og overføringsrutiner, har etablert kontakt med lege og sykehus som kan gi nødvendig bistand i uventede og kritiske situasjoner, og har rutiner for overføring til sykehus (Johansen et. al. 2017).

Ved en hjemmefødsel kan jordmor bli stilt overfor en situasjon som ligger utenfor hennes kompetanseområde å håndtere. Helsepersonell skal etter helsepersonelloven § 4 (lovdata.no) innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner. Helsepersonellet skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Se mer om krav til forsvarlig helsehjelp i Helsedirektoratets kommentarer til helsepersonelloven § 4. Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må ses i sammenheng med den plikt helse- og omsorgstjenesten har til forsvarlig virksomhet, se spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no).

Det er dokumentert at alder og KMI har innvirkning på risiko for komplikasjoner i svangerskap-, fødsel- og barseltid, og er bakgrunnen for endringene i seleksjonskriteriene.

Studier viser en økning for flere risikofaktorer for gruppen 35–40 år uten noen tydelig cut-off grense (American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Clinical Consensus-Obstetrics et al., 2022; Cavazos-Rehg et al., 2015; Herstad et al., 2015; Hvide et al., 2021; Londero et al., 2019; Sheen et al., 2018). En øvre grense på 37 år er basert på et gjennomsnitt inntil ny kunnskap er dokumentert. Tenåringsgravide har økt risiko i svangerskap-, fødsel- og barseltid, og derfor er nedre aldersgrense satt til 20 år for hjemmefødsler (Diguisto et al., 2022).

KMI-grensene er justert og sammenfaller med WHOs definisjon av normal vekt, overvekt og fedme grad I–III. Presiseringer i cut-off grenser begrunnes i funn fra publiserte studier (Pettersen-Dahl et al., 2018; Scott-Pillai et al., 2013). Den norske studien fant at KMI før svangerskapet ≥30 var en uavhengig risikofaktor for forløsning ved akutt keisersnitt for både førstegangsfødende og flergangsfødende (Pettersen-Dahl et al, 2018).

Når det planlegges en hjemmefødsel, er fødselen vurdert som lavrisiko fra riene starter og frem til etter barnets fødsel.

Langvarig vannavgang gir økt risiko for infeksjon, og eventuelt tidspunkt for overflytting avtales med aktuelle fødeinstitusjon.

Fremgang i fødsel varierer og vurderes individuelt. Observasjonene av den fødende og foster inkluderer å følge med på fremgangen i fødsel og ha en plan for når eventuelle tiltak iverksettes (World Health Organization, 2020). Det er viktig at tiden det eventuelt tar for å overflytte den fødende til sykehus tas med i vurderingen når progresjon i fødsel vurderes.

Om det foreligger «Rikelig/unormal blødning» er en beslutning ansvarlig jordmor tar under fødselsforløpet. Det er vanskelig å fastsette en grense for blødningsmengde da det vil være avhengig av mange faktorer (årsak, kompetanse, avstand til sykehus, muligheter for kompetent bistand etc).

Det er viktig at jordmor som planlegger å bistå ved hjemmefødsel på forhånd har lagt en plan for hvordan en overflytting kan gjennomføres og hvordan samhandlingen med sykehus vil være. Planen inkluderer også hvilke ressurser som trengs og tilgjengeligheten av disse ressursene hvis situasjonen oppstår. Den fødende/paret informeres om planen før fødselen starter.

Hvis det oppstår avvikende fødselsforløp eller det er tvil om dette, sørger jordmor for overflytting til sykehus eller konfererer med fødselslege om overflytting er nødvendig.

Se også kapittel 9 om Rutiner for informasjon og pasientmedvirkning når det haster med forløsning.

Les seleksjonskriterier om hvem som bør føde på fødeavdeling eller kvinneklinikk.

I en internasjonal oversiktsartikkel varierte den totale andelen overflytting fra hjem til sykehus fra 9,9 % til 31,9 % på tvers av studiene. Den vanligste indikasjonen for overføring var langsom fremgang (Blix et al., 2014). En nordisk studie fant at en tredjedel av alle førstegangsfødende og 8,0 % av fleregangsfødende ble overført under fødselen eller innen 72 timer etter fødselen (Blix et al., 2016).

Hensikten med overflyttingskriteriene er å bidra til forsvarlig oppfølging ved hjemmefødsel. Overflyttingskriteriene for hjemmefødsler er utarbeidet på bakgrunn av klinisk erfaring og praksis, og ble første gang publisert i Helsedirektoratets Nasjonal faglige retningslinje om hjemmefødsel (2012). Kriteriene er oppdatert etter dagens medisinske kunnskap og erfaring.

Helsetilsynet presiserer viktigheten av at jordmødre som bistår ved hjemmefødsler, praktiserer betryggende seleksjons- og overføringsrutiner, har etablert kontakt med lege og sykehus som kan gi nødvendig bistand i uventede og kritiske situasjoner, og har rutiner for overføring til sykehus (Johansen et al., 2017).

Tidspunkt for overflytting ved vannavgang uten rier til termin avtales med den aktuelle fødeinstitusjonen. Veileder i fødselshjelp utarbeidet av det fagmedisinske miljøet i Norge, beskriver råd om oppfølging og behandling ved vannavgang (Preterm vannavgang (pPROM) og primær vannavgang ved/nær termin (PROM) (legeforeningen.no)).

Helsepersonell skal etter helsepersonelloven § 4 (lovdata.no) innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner. Helsepersonellet skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Se mer om krav til forsvarlig helsehjelp i Helsedirektoratets kommentarer til helsepersonelloven § 4. Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må ses i sammenheng med den plikt helse- og omsorgstjenesten har til forsvarlig virksomhet, se spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no).

Ved en hjemmefødsel kan jordmor bli stilt overfor en situasjon som ligger utenfor jordmorens kompetanseområde å håndtere. Uventede hendelser og tilstander kan alltid oppstå under og etter fødsel hos mor og/eller barn, selv om den gravide i utgangspunktet var frisk med et normalt svangerskap og med en forventet normal fødsel i hodeleie. Overflyttingskriteriene gjenspeiler medisinskfaglige forhold hos mor og/eller nyfødt som erfaringsmessig krever helsehjelp fra sykehus/fødeavdeling eller kvinneklinikk, og er basert på forsvarlighetsprinsippet for helsepersonell/helsetjenesten.

Det er viktig at både jordmødre som tilbyr hjemmefødsel, tilhørende fødeavdeling/kvinneklinikk og kommuner, legger til rette for et godt samarbeid og samhandling slik at mor og barn får et trygt og tilpasset tilbud gjennom svangerskap, fødsel og barseltid.

Et godt samarbeid med helseforetakene kan innebære avtale om faglig oppdatering og trening/simulering sammen med ansatte. Det kan også innebære rutiner for å informere sykehuset og kommunen om når det er en hjemmefødsel i området.

Eksempler på områder som avklares i avtaler mellom partene:

• bistand ved behov for assistanse
• vedlikehold av faglig kompetanse og ferdigheter
• rutiner for overflytting og samarbeid med fødeavdeling/kvinneklinikk
• videre oppfølging av barnet og samarbeid med familien
• overføring av journalopplysninger om fødselen
• ansvarsforhold ved overflytting

Det er et generelt krav om elektronisk journal, som også gjelder for privatpraktiserende jordmødre som tilbyr bistand ved hjemmefødsel. Det er mulig å søke om unntak fra dette kravet, se forskrift om standarder og nasjonale e-helseløsninger (ehelse.no).

Jordmødre som bistår ved hjemmefødsel, har også meldeplikt ved fødsel.

Forskning og erfaring har vist at hjemmefødsel kan være et godt alternativ for en del fødende forutsatt god seleksjon og trygge rammer (National Institute for Health and Care Excellence, 2014; Rossi et al., 2018). Dette forutsetter at jordmor er faglig oppdatert og har et godt samarbeid med nærmeste helseforetak og kommune.

Helsetilsynet har pekt på viktigheten av at jordmor inngår en avtale med et nærliggende helseforetak. Dette skal bidra til å opprettholde jordmorens kompetanse, det skal bidra til at jordmor opprettholder kontakt med fagmiljøet, og gi jordmor mulighet til å delta i simulasjonsbasert akutt-trening. Dette kan redusere fremtidig pasientsikkerhetsrisiko ved bistand ved hjemmefødsler (Johansen et al., 2017).

I tilsynssaker har utilstrekkelig eller mangelfull kommunikasjon mellom sykehusene, jordmødre som tilbyr bistand til hjemmefødsel og den gravide/paret, vært et tema (Johansen et al., 2017). Helsepersonell på sykehus har vist liten forståelse for kvinnens ønske om hjemmefødsel, noe som i sin tur har ført til at kvinnens motvilje mot å føde på sykehus har økt. Jordmor kan kvie seg for å ta kontakt med fødselslege på sykehus hvis hun opplever at de er kritiske til hjemmefødsler. Å etablere et godt samarbeid mellom helseforetakene og jordmødre som tilbyr hjemmefødsel, er viktig for å sikre god helsehjelp til beste for mor og barn (Helsetilsynet, 2021).

Helsepersonell skal etter helsepersonelloven § 4 (lovdata.no) innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner. Helsepersonellet skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Se mer om krav til forsvarlig helsehjelp i Helsedirektoratets kommentarer til helsepersonelloven § 4. Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må ses i sammenheng med den plikt helse- og omsorgstjenesten har til forsvarlig virksomhet, se spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no).

Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 at helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til loven skal være forsvarlige. Som en del av forsvarlighetskravet, skal spesialisthelsetjenesten tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Dette følger også av helsepersonelloven § 16 (lovdata.no).

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no) har som formål å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Forskriften gjelder virksomheter på ulike nivå i de kommunale helse- og omsorgstjenestene, spesialisthelsetjenesten og private virksomheter som tilbyr helse- og omsorgstjenester, inkludert privatpraktiserende jordmor. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 7 c presiserer at en del av plikten til å gjennomføre virksomhetens aktiviteter innebærer å utvikle og iverksette nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen, inkludert brudd på krav til faglig forsvarlighet. Plikten til å planlegge virksomhetens aktiviteter innebærer blant annet en plikt til å ha oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav og oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 c og f. Se mer i Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Krav til pasientjournalsystem og de generelle reglene for journalføring og tilgjengeliggjøring av pasientopplysninger gjelder for privatpraktiserende jordmødre som bistår med hjemmefødsel, jf. pasientjournalloven § 7 (lovdata.no). Innenfor rammen av taushetsplikten, skal den virksomheten som har pasientjournalen sørge for at relevante og nødvendige helseopplysninger er tilgjengelige for helsepersonell og annet samarbeidende personell når dette er nødvendig for å yte helsehjelp til den enkelte, jf. pasientjournalloven § 19 og helsepersonelloven § 45. Opplysningene skal gjøres tilgjengelige på en måte som ivaretar informasjonssikkerheten, jf. pasientjournalloven § 19.

Se også denne retningslinjens kapittel om:

• rutiner for informasjon og pasientmedvirkning
• seleksjon og differensiering

Helseforetakene kan organisere jordmødre i team. Det innebærer at en gruppe jordmødre sammen har en gruppe gravide som de følger gjennom svangerskap, fødsel og barseltid.

Fødsel og barseltid kan skje på sykehus eller hjemme. Dersom kvinnen ønsker å føde hjemme organiseres dette ved at jordmødre fra spesialisthelsetjenesten har vaktordninger for å ivareta hjemmefødsler gitte dager i måneden mens de har de resterende vaktene ved en fødeinstitusjon. En slik ordning vil bidra til kontinuitet gjennom svangerskap, fødsel og barseltid – også for kvinner som ønsker å føde på sykehus.

Ansvaret for å legge til rette for differensiert fødselsomsorg er plassert hos de regionale helseforetakene. Planlagt hjemmefødsel med jordmor er ikke en del av det offentlige tilbudet. Tilbudet gis i dag av privatpraktiserende jordmødre uten avtale med helseforetakene eller kommunene. Dette kan gi utfordringer for planlagte hjemmefødsler og ha betydning for pasientsikkerhet og forsvarlig helsehjelp (Johansen et al., 2017).

Utfordringene kan oppsummeres som følger:

• Tilsynsmulighetene begrenses av at fødslene foregår i hjemmet, jf. menneskerettighetsloven, Den europeiske menneskerettighetskonvensjonen artikkel 8, og prinsippet om privatlivets fred. Tilsyn skjer kun som hendelsesbasert tilsyn i etterkant av svikt. Det er plikt til å varsle til Statens helsetilsyn ved  alvorlige hendelser som har sammenheng med helsehjelpen. Varslingsplikten gjelder  for spesialisthelsetjenesten, kommunal helse- og omsorgstjeneste, private tjenesteytere og alle andre virksomheter som yter helsehjelp.
• Jordmødres manglende rekvireringsrett til reseptbelagte legemidler medfører at tilbudet ved planlagte hjemmefødsler kan bli dårligere sammenlignet med et offentlig tilbud. Legemidlene det dreier seg om er for å forebygge og behandle unormal blødning.
• Tilbudene om hjemmefødsel (i privat regi) er ikke likeverdige ettersom valgfriheten er begrenset og kvinnen selv må betale en egenandel. Økonomisk skiller en planlagt hjemmefødsel seg fra fødselsomsorg i den offentlige helsetjenesten; foreldrene må selv betale for deler av jordmorhjelpen. Kompensasjon til jordmor blir delvis dekket av myndighetene gjennom en refusjonsordning som administreres av HELFO. Resten av betalingen må ytes av familien, herunder ytelser til jordmoren for å være i beredskap ved fødselsterminen, se forskrift om stønad til dekning av utgifter til jordmorhjelp (lovdata.no). Forskriften gir anledning for jordmor til å heve takster for hjemmefødsel og svangerskapsomsorg. Jordmor kan kreve betaling for f.eks. reiseutgifter for å komme til og fra fødestedet. Kvinnen kan søke om en engangsstønad fra HELFO når hun har født hjemme.
• I henhold til forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten §3 (lovdata.no), skal helseopplysninger registreres elektronisk. Det betyr at opplysninger som blir skrevet i en papirjournal, skal overføres til en elektronisk journal så snart det lar seg gjøre. Manglende elektronisk samhandling kan medføre mangelfull samhandling og utfordre pasientsikkerheten.

Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no) at helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til loven skal være forsvarlige. Som en del av forsvarlighetskravet, skal spesialisthelsetjenesten tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Dette følger også av helsepersonelloven § 16 (lovdata.no).

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no) har som formål å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 7 c presiserer at en del av plikten til å gjennomføre virksomhetens aktiviteter innebærer å utvikle og iverksette nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen, inkludert brudd på krav til faglig forsvarlighet. Plikten til å planlegge virksomhetens aktiviteter innebærer blant annet en plikt til å ha oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav og oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 c og f. Se mer i veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

WHO anbefaler modeller for jordmorfaglig kontinuitet gjennom svangerskap, fødsel og barseltid (World Health Organization, 2018). Se mer under begrunnelse i anbefaling om differensiering. Det er innført kontinuitetsmodeller i Sverige og Danmark både for hjemmefødsler og fødsler i sykehus (Karolinska universitetssjukhuset, 2023; Kjeldset, 2019; Sundhedsstyrelsen, 2021; Aarhus Universitetshospital, 2023). Enkelte helseforetak i Norge er også i oppstarten av lignende tilbud.

Seleksjonskriteriene er nasjonale anbefalinger. Seleksjonskriteriene leses i sammenheng med kriteriene for de andre fødeinstitusjonsnivåene.

Seleksjon til fødsel ved en fødestue gjøres av jordmor og/eller fastlege og forutsetter fortløpende vurdering av mulig risiko i svangerskapet. Forhold som kan påvirke seleksjon av den fødende er nærmere beskrevet i anbefaling om seleksjon.

Det gjøres en konkret helhetsvurdering av om kvinnen kan føde ved fødestue. Kriteriet «ingen kjente sykdommer eller tilstander hos mor eller foster/barn» inkluderer en vurdering av alle tilstander som kan ha betydning for utfallet for mor og barn, inkludert for eksempel levevaner, vektøkning i svangerskapet og fosteraktivitet. Den gravide har krav på informasjon før fødsel om at hun kan bli overflyttet til et høyere omsorgsnivå dersom komplikasjoner oppstår før, under eller etter fødsel.

Jordmor anbefaler fødsel ved en fødeavdeling eller kvinneklinikk ut fra en helhetsvurdering av den gravide, uavhengig av nevnte seleksjonskriterier.

Dersom en fødestue mener at de innehar kompetanse til å håndtere enkelte tilstander hos gravide som er definert å tilhøre et fødeavdelingsnivå, avklares dette med faglig ansvarlig i helseforetaket og dokumenteres. Aktuelle tilstander kan være:

• uspesifikke forhold som rus, psykiske eller psykososiale problemstillinger
• tidligere utskjæringstang eller vakuum uten antatt gjentagelsesrisiko
• kvinner født utenfor Norge som tilhører grupper med økt risiko for komplikasjoner (se anbefaling om seleksjon)
• kvinner som er omskåret

Et nært samarbeid med fødeavdeling eller kvinneklinikk i helseforetaket om drøfting av tvilstilfeller er en viktig forutsetning for trygg fødselshjelp ved fødestuer. Se også anbefaling om differensiering.

Seleksjonskriterier om hvem som bør føde ved fødeavdeling eller kvinneklinikk, se kapitlene:

• fødeavdeling
• kvinneklinikk

Forskning og erfaring viser at fødsel ved fødestue kan være et godt alternativ for lavrisikofødende (Grigg et al., 2017; National Institute for Health and Care Excellence, 2014; Øian et al., 2018).

Fødestue, fødeavdeling og kvinneklinikk representerer ulike nivåer av fødeinstitusjoner, jf. anbefaling om differensiering. Helseforetaket har det overordnede medisinskfaglige ansvaret for fødselshjelpen. Seleksjonsprinsipper til fødeinstitusjonsnivå er beskrevet i anbefaling om seleksjon.

Seleksjonskriterier for fødestuer ble utarbeidet på bakgrunn av forskning, klinisk erfaring og praksis, og ble første gang publisert i Helsedirektoratets veileder Et trygt fødetilbud (2010). Kriteriene er oppdatert etter dagens medisinske kunnskap, erfaringer og Helsedirektoratets rapport om endringer i fødepopulasjonen (2020). Seleksjonskriteriene for fødsel ved en fødestue er i hovedsak videreført fra tidligere retningslinje med noen justeringer og presiseringer. Endringer fra tidligere normering gjelder grenser for alder og KMI.

Det er dokumentert at alder har innvirkning på risiko for komplikasjoner i svangerskap-, fødsel- og barseltid, og er bakgrunnen for endringene i seleksjonskriteriene. Studier viser en økning for flere risikofaktorer for gruppen 35-40 år uten noen tydelig cut-off grense (American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Clinical Consensus-Obstetrics et al., 2022; Cavazos-Rehg et al., 2015; Herstad et al., 2015; Hvide et al., 2021; Londero et al., 2019; Sheen et al., 2018). En øvre grense på 37 år er basert på et gjennomsnitt inntil ny kunnskap er dokumentert. Tenåringsgravide har økt risiko i svangerskap- fødsel- og barseltid, og derfor er nedre aldersgrense satt til 20 år ved fødestuer (Diguisto et al., 2022).

KMI-grensene er justert og sammenfaller med WHOs definisjon av normal vekt, overvekt og fedme grad I–III. Presiseringer i cut-off grenser begrunnes i funn fra publiserte studier (Pettersen-Dahl et al., 2018; Scott-Pillai et al., 2013). Den norske studien fant at KMI før svangerskapet ≥30 var en uavhengig risikofaktor for forløsning med akutt keisersnitt for både førstegangsfødende og fleregangsfødende (Pettersen-Dahl et al., 2018).

Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no) at helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til loven skal være forsvarlige. Som en del av forsvarlighetskravet, skal spesialisthelsetjenesten tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Dette følger også av helsepersonelloven § 16 (lovdata.no).

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten har som formål å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 7 c presiserer at en del av plikten til å gjennomføre virksomhetens aktiviteter innebærer å utvikle og iverksette nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen, inkludert brudd på krav til faglig forsvarlighet. Plikten til å planlegge virksomhetens aktiviteter innebærer blant annet en plikt til å ha oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav og oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 c og f. Se mer i veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Overflyttingsriteriene er nasjonale anbefalinger. Fastsatte overflyttingskriterier avtales med den medisinsk faglig ansvarlige i helseforetaket, nedfelles skriftlig og revideres ved behov. Når det planlegges en fødsel ved fødestue, er fødselen vurdert som lavrisiko fra riene starter og frem til etter barnets fødsel.

Langvarig vannavgang gir økt risiko for infeksjon, og eventuelt tidspunkt for overflytting avtales med aktuelle fødeinstitusjon.

Fremgang i fødsel varierer og vurderes individuelt. Partogram er et nyttig verktøy for å vurdere fremgangen. Det er viktig at tiden det eventuelt tar for å overflytte den fødende til et høyere omsorgsnivå tas med i vurderingen når progresjon i fødsel vurderes.

Om det foreligger «Rikelig/unormal blødning» er en beslutning ansvarlig jordmor tar under fødselsforløpet. Det er vanskelig å fastsette en grense for blødningsmengde da det vil være avhengig av mange faktorer (årsak, kompetanse, avstand til sykehus, muligheter for kompetent bistand etc).

Den gravide har krav på informasjon før fødsel om at hun kan bli overflyttet til et høyere omsorgsnivå dersom komplikasjoner oppstår før/under eller etter fødsel.

Fødestue, fødeavdeling og kvinneklinikk representerer ulike nivåer av fødeinstitusjoner, jf. anbefaling om differensiering. Overflyttingskriterier for fødestuer ble utarbeidet på bakgrunn av forskning, klinisk erfaring og praksis, og første gang publisert i Helsedirektoratets veileder Et trygt fødetilbud (2010). Kriteriene er oppdatert etter dagens medisinske kunnskap og erfaringer.

Resultater fra en nasjonal studie tyder på at fødestuene fungerer tilfredsstillende. Forekomst og karakteristika ved fødestuefødsler, årsaker til overflytting samt resultater for mor og barn er undersøkt. (Øian et al., 2018).

Tidspunkt for overflytting ved vannavgang uten rier til termin avtales med den aktuelle fødeinstitusjonen. Veileder i fødselshjelp utarbeidet av det fagmedisinske miljøet i Norge, beskriver råd om oppfølging og behandling ved vannavgang: Preterm vannavgang (pPROM) og primær vannavgang ved/nær termin (PROM) (legeforeningen.no).

Uventede hendelser og tilstander kan oppstå under og etter fødsel hos mor og/eller barn. Overflyttingskriteriene gjenspeiler forhold hos mor og/eller nyfødt som erfaringsmessig krever helsehjelp fra sykehus/fødeavdeling eller kvinneklinikk, og er basert på forsvarlighetsprinsippet for helsetjenesten.

Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no) at helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til loven skal være forsvarlige. Som en del av forsvarlighetskravet, skal spesialisthelsetjenesten tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Dette følger også av helsepersonelloven § 16 (lovdata.no).

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no) har som formål å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 7 c presiserer at en del av plikten til å gjennomføre virksomhetens aktiviteter innebærer å utvikle og iverksette nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen, inkludert brudd på krav til faglig forsvarlighet. Plikten til å planlegge virksomhetens aktiviteter innebærer blant annet en plikt til å ha oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav og oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 c og f. Se mer i veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Tiltak for å vedlikeholde og videreutvikle kompetansen hos jordmødre i fødestuer nedfelles skriftlig og gjennomføres i samarbeid med helseforetaket. Tiltakene kan også involvere legevaktslege og akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK). Hospitering og deltakelse i internundervisning ved fødeavdeling og kvinneklinikk er viktige tiltak for å vedlikeholde og videreutvikle kompetanse.

Regelmessig, og minst årlig, gjøres en gjennomgang av rutiner og prosedyrer i samarbeid med helseforetakets medisinskansvarlig spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer og barnelege. Resultater for helsehjelpen som gis evalueres, og uklarheter vedrørende kompetanse, seleksjonskriterier, rutiner, og drift avklares.

Områder med behov for skriftlige prosedyrer og rutiner

• samarbeid, ansvarsforhold og kommunikasjonslinjer mellom fødestuen og helseforetakets fødeavdeling og kvinneklinikk
• samarbeid med lokal lege i vakt, for eksempel kommunal legevakt
• nyfødtundersøkelse – dette kan organiseres på flere måter, for eksempel ved fødestua, helsestasjon eller sykehus
• faglige prosedyrer for
  • behandling av komplikasjoner under fødsel som for eksempel vanskelig skulderforløsning, blødning, fosterstress, operative forløsninger, preeklampsi, eklampsi og langsom fremgang
  • gjenopplivning (resuscitering) av mor og nyfødt barn
  • lysbehandling av nyfødte
  • håndtering av tilstander hos gravide som er definert tilhørende et høyere fødenivå
  • legemiddelhåndtering

• kontroll av medisinsk-teknisk utstyr

Utdyping av kompetanse på fosterovervåking og undervisning/praktisk trening

• kunne bruke intermitterende auskultasjon
• ha kompetanse på CTG
• mulighet for elektronisk lagring av kurvene
• obligatorisk regelmessig internundervisning innen tolkning og bruk av ulike metoder for fosterovervåking
• obligatorisk praktisk trening og teoretisk gjennomgang av akutte situasjoner (blødninger, vanskelig skulderforløsning, operative forløsninger, gjenopplivning osv.) minimum to ganger per år – oppmøte loggføres

Et viktig ledd i en god og trygg fødselsomsorg er et tverrfaglig samarbeid som involverer fødselshjelpere (jordmødre, obstetrikere, barnepleiere), barneleger og barne-/nyfødtsykepleiere og anestesipersonell.

Det er flere kilder som kan benyttes med formål om å følge med på egen praksis og utarbeide gode rutiner:

• det medisinske fødselsregisteret
• det interne avvikssystemet
• resultater og statistikk fra fødeinstitusjonen herunder de ulike «Robson ten»-gruppene
• læring av de gode eksemplene, for eksempel #Råbra – en metode for positive tilbakemeldinger og bedre tjenester (idebanken.org)
• resultater fra nasjonale kvalitetsindikatorer om fødsel og abort
• pasienterfaringer
• rapporter fra tilsynsmyndigheter og NPE

Nærmere informasjon om

• pasientmedvirkning og informasjon når det haster
• differensiering og seleksjon

Helseforetaket har det overordnede ansvaret for å sørge for forsvarlig bemanning, vaktordning og beredskap med nødvendig kompetanse. For å legge til rette for en trygg fødselsomsorg med helhetlige forløp anbefales det at jordmødrene som er ansatt ved fødestuer i hovedsak er fast ansatte.

Krav til bemanning og kompetanse for fødestuer ble utarbeidet på bakgrunn av klinisk erfaring og praksis, og ble første gang publisert i Helsedirektoratets veileder Et trygt fødetilbud (2010). Kravene er oppdatert etter dagens medisinske kunnskap, erfaringer og Helsedirektoratets rapport om endringer i fødepopulasjonen (2020). Se også anbefaling om jordmorbemanning.

For å kunne oppnå forbedring i fødselsomsorgen er det nødvendig å følge med på statistikk over mortalitet og morbiditet både for mor og nyfødte, og at fødeinstitusjonene registrerer uønskede hendelser og nesten hendelser. Analysearbeidet av disse data og opplysninger danner grunnlag for å identifisere risikoområder, forstå hva som gikk galt, finne barrierer som kunne ha forhindret utfallet og hvilke tiltak fødeinstitusjonen skal iverksette for å redusere risiko for at liknende hendelse skjer igjen (World Health Organization, 2021).

WHO anbefaler at uheldige hendelser rapporteres og analyseres for læring, og forebygging av gjentagende uheldige hendelser (World alliance for patient safety, 2015; World Health Organization, 2021).

Pasientsikkerhet og kvalitet krever at jordmødre har mulighet til å opprettholde kompetanse, holde seg faglig oppdatert, samt har avsatt tid til utvikling av fagområdet. Se mer i veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Det er flere rapporter som avdekker at uønskede hendelser ikke i tilstrekkelig grad benyttes som kvalitetsforbedring:

• Riksrevisjonens rapport om helseforetakenes håndtering av uønskede hendelser (riksrevisjonen.no) fra 2016–2017 har avdekket at helseforetakene i liten grad utnytter informasjon fra avviksmeldinger for å identifisere risikoområder og forbedringsmuligheter (Riksrevisjonen, 2016).
• Helsetilsynet har avdekket manglende registrering og analyse av uønskede hendelser internt i fødeinstitusjonene. Kun 9 % av de alvorlige hendelsene ble meldt og halvparten av disse fikk en relevant vurdering (Johansen et al., 2021). For hendelser med et svært alvorlig utfall, var kun 19 % meldt i det interne avvikssystemet.

Omkring halvdelen av slike alvorlige uønskede hendelser kunne vært unngått hvis fødselen hadde blitt håndtert annerledes (Johansen et al., 2018; Johansen et al., 2022; Nyfløt et al., 2021).

Plikten til å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet er blant annet forankret i spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a (lovdata.no). Virksomhetene plikter å ha dokumentert oversikt over kompetanse og opplæring og hvordan de sikrer at jordmødre og leger har tilstrekkelig kompetanse i både CTG tolkning og legemiddelbruk.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no) angir at helseforetakene skal ha styringssystemer slik at tjenestene er forsvarlige. Forskriften tydeliggjør ledelsens ansvar for å ha oversikt over, rutiner for å avdekke, gjennomgå og korrigere avvik og uønskede hendelser En avgjørende faktor for å lykkes med å forbedre helse- og omsorgstjenestene er at ledere og medarbeidere har kompetanse i forbedringsarbeid. Forbedringskunnskap er et eget fag som må læres. Derfor bør også dette kunnskapsområdet innarbeides i kompetansekartlegginger og planer. Se mer i Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no) at helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til loven skal være forsvarlige. Som en del av forsvarlighetskravet, skal spesialisthelsetjenesten tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Dette følger også av helsepersonelloven § 16 (lovdata.no).

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no) har som formål å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 7 b presiserer at en del av plikten til å gjennomføre virksomhetens aktiviteter innebærer å sørge for at medarbeiderne har nødvendig kunnskap om og kompetanse i det aktuelle fagfeltet, relevant regelverk, retningslinjer, veiledere og styringssystemet. Plikten til å planlegge virksomhetens aktiviteter innebærer blant annet en plikt til å ha oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 f. Organiseringen av virksomheten, herunder planlegging av oppgavefordeling og ressurser, må legge til rette for at medarbeiderne kan levere forsvarlige og gode tjenester. Se mer i Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Seleksjonskriteriene er nasjonale anbefalinger. Kriteriene leses i sammenheng med kriteriene for de andre fødeinstitusjonsnivåene. Dersom enkelte fødeavdelinger mener at de har kompetanse til å håndtere tilstander som er definert tilhørende kvinneklinikk, avklares dette med medisinsk ansvarlig spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer i helseforetaket. Dette dokumenteres og fastsettes i rutiner.

Pasientene som selekteres til kvinneklinikk er angitt i anbefaling om seleksjonskriterier for kvinneklinikk.

Forhold som kan påvirke seleksjon av den fødende er nærmere beskrevet i anbefaling om seleksjon.

Fødeavdelinger ivaretar fødende med lav risiko for komplikasjoner og fødende med kjente risikofaktorer. Lavrisikofødsler kan med fordel organiseres adskilt fra risikofødsler for å redusere risikoen for unødige intervensjoner.

For nærmere beskrivelse av hypertensiv sykdom, ukomplisert preeklampsi, se veileder i fødselshjelp (legeforeningen.no).

Fødestue, fødeavdeling og kvinneklinikk representerer ulike nivåer av fødeinstitusjoner, jf. anbefaling om differensiering. Seleksjonsprinsipper til fødeinstitusjonsnivå er beskrevet i anbefaling om seleksjon.

Seleksjonskriterier for fødeavdelinger ble utarbeidet på bakgrunn av forskning, klinisk erfaring og praksis, og ble første gang publisert i Helsedirektoratets veileder Et trygt fødetilbud (2010). Kriteriene er oppdatert etter dagens medisinske kunnskap, erfaringer og Helsedirektoratets rapport om endringer i fødepopulasjonen (2020).

Seleksjonskriteriene for fødsel i en fødeavdeling er i hovedsak videreført fra tidligere med noen justeringer og presiseringer. Endringer fra tidligere normering omhandler grenser for alder og KMI.

Det er dokumentert at alder har innvirkning på risiko for komplikasjoner i svangerskap-, fødsel- og barseltid, og er bakgrunnen for endringene i seleksjonskriteriene. Studier viser en økning for flere risikofaktorer for gruppen 35–40 år uten noen tydelig cut-off grense (American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Clinical Consensus-Obstetrics et al., 2022; Cavazos-Rehg et al., 2015; Herstad et al., 2015; Hvide et al., 2021; Londero et al., 2019; Sheen et al., 2018).

KMI-grensene er justert og sammenfaller med WHOs definisjon av normal vekt, overvekt og fedme grad I–III. Presiseringer i cut-off grenser begrunnes i funn fra publiserte studier (Pettersen-Dahl et al., 2018; Scott-Pillai et al., 2013).

Langvarig vannavgang gir økt risiko for infeksjon og bør derfor håndtereres ved fødeavdeling eller høyere nivå. Veileder i fødselshjelp utarbeidet av det fagmedisinske miljøet i Norge, beskriver råd om oppfølging og behandling ved vannavgang: Preterm vannavgang (pPROM) og primær vannavgang ved/nær termin (PROM) (legeforeningen.no).

En del kvinner med moderate trombofilier anbefales tromboseprofylakse, spesielt postpartum. Dette vurderes individuelt og avhenger av tilleggs-risikofaktorer (Bates et al., 2018; Jacobsen et al., 2010).

Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no) at helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til loven skal være forsvarlige. Som en del av forsvarlighetskravet, skal spesialisthelsetjenesten tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Dette følger også av helsepersonelloven § 16 (lovdata.no).

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no) har som formål å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 7 c presiserer at en del av plikten til å gjennomføre virksomhetens aktiviteter innebærer å utvikle og iverksette nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen, inkludert brudd på krav til faglig forsvarlighet. Plikten til å planlegge virksomhetens aktiviteter innebærer blant annet en plikt til å ha oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav og oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 c og f. Se mer i veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Bemanning og kompetanse planlegges i forhold til fødeavdelingens definerte ansvarsområde, pasientpopulasjon og antall pasienter.

Rutiner og prosedyrer

Regelmessig, og minst årlig, gjøres en gjennomgang av rutiner og prosedyrer i samarbeid med helseforetakets medisinsk ansvarlige spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer, og barnelege. Resultater for helsehjelpen som gis, evalueres og uklarheter vedrørende kompetanse, seleksjonskriterier, rutiner, og drift avklares.

Områder med behov for skriftlige prosedyrer og rutiner:

• ansvarsforhold mellom koordinerende jordmor og vakthavende lege i fødeenheten, samt kommunikasjonslinjene mellom disse. Det er viktig at rutinene også inkluderer ansvarsoppgaver som er tillagt koordinerende jordmor og vakthavende lege når det gjelder ansvar for prioritering av oppgaver, sikring av avdelingens drift og god pasientflyt.
• behandling av komplikasjoner under fødsel som for eksempel vanskelig skulderforløsning, blødning, fosterstress, operative forløsninger, preeklampsi/eklampsi og langsom fremgang
• prosedyre og rutine for når vakthavende lege skal varsles og/eller være til stede i avdelingen
• gjenopplivning av mor og nyfødt barn
• samhandling om overflytting/overføring av mor/barn
• hvordan vikarer, både leger og jordmødre, blir satt grundig inn i enhetens rutiner og prosedyrer

Utdyping av vaktordning og beredskap

Ha tilstedeværende vakthavende spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer ved kjente risikofaktorer før og under fødsel, f.eks. i situasjoner som krever elektronisk overvåking av fosteret og der mors tilstand krever skjerpet overvåking. Slike situasjoner forutsetter at operasjons- og anestesiteam er til stede slik at akutt keisersnitt kan utføres innen 15 minutter.

Hovedregel for gynekologspesialister er minimum 4-delt vaktordning. En planlagt vaktordning inkluderer å ta hensyn til behovet for regulert fravær i form av ferier, avspasering og tid til faglig oppdatering/fordypning, herunder avtalefestede permisjoner og kurs.

Utdyping av tverrfaglig samarbeid

Fødeavdelinger har ulik størrelse og organisering. Det medfører behov for ulike rutiner for tverrfaglig samarbeid. Det er spesielt viktig at alle fødeavdelinger har gode rutiner for samhandling med anestesipersonell, barnelege og serviceavdelinger som klinisk/kjemisk, blodbank og røntgen, samt tilgang til psykososial kompetanse som kan veilede foreldre som trenger oppfølging.

Presisering av ansvar ved behov for gjenopplivning av den nyfødte:

• Dersom sykehuset har tilknyttet egen nyfødtavdeling, er det vakthavende barnelege som tilkalles. Inntil barnelege er til stede hos den nyfødte, er ansvaret hos tilstedeværende jordmor og eventuell vakthavende gynekolog.
• Dersom sykehuset ikke har egen nyfødtavdeling tilkalles anestesilege. Inntil anestesilege er til stede hos den nyfødte, er ansvaret hos tilstedeværende jordmor og eventuell vakthavende gynekolog.

Utdypning av kompetanse på fosterovervåking og diagnostikk

• kunne bruke intermitterende auskultasjon
• ha kompetanse på CTG
• ha kompetanse på avansert fosterovervåking i form av enten ST-analyse, skalp-pH eller laktat, og analyse av kortidsvariabilitet.
• mulighet for elektronisk lagring av kurvene
• kunne utføre syre-base-undersøkelse på navlestrengsblod etter fødsel
• kunne utføre og tolke basale dopplerundersøkelser
• kunne identifisere utviklingsavvik og henvise disse til fostermedisinsk enhet.
• ha kompetanse på bruk av ultralyd under fødsel

Utdyping undervisning og praktisk trening

• obligatorisk regelmessig internundervisning for leger og jordmødre innen tolkning og bruk av ulike metoder for fosterovervåking
• obligatorisk praktisk trening og teoretisk gjennomgang av akutte situasjoner (blødninger, vanskelig skulderforløsning, operative forløsninger, gjenopplivning osv.) minimum to ganger per år – oppmøte loggføres
• vurdere hospiteringsordninger for ansatte ved fødeinstitusjoner med lavt fødselstall

Et viktig ledd i en god og trygg fødselsomsorg er et tverrfaglig samarbeid som involverer fødselshjelpere (jordmødre, leger, barnepleiere), barneleger og barne-/nyfødtsykepleiere og anestesipersonell.

Det er flere kilder som kan benyttes med formål om å følge med på egen praksis og utarbeide gode rutiner:

• det medisinske fødselsregisteret
• det interne avvikssystemet
• resultater og statistikk fra fødeinstitusjonen herunder de ulike «Robson ten»-gruppene
• læring av de gode eksemplene, for eksempel #Råbra – en metode for positive tilbakemeldinger og bedre tjenester (idebanken.org)
• resultater fra nasjonale kvalitetsindikatorer
• pasienterfaringer
• rapporter fra tilsynsmyndigheter og NPE

Nærmere informasjon om:

• pasientmedvirkning og informasjon når det haster
• differensiering og seleksjon

Helseforetaket har det overordnede ansvaret for å sørge for forsvarlig bemanning, vaktordning og beredskap med nødvendig kompetanse.

Krav til bemanning og kompetanse for fødeavdelinger ble utarbeidet på bakgrunn av klinisk erfaring og praksis, og ble første gang publisert i Helsedirektoratets veileder Et trygt fødetilbud (2010). Kravene er oppdatert etter dagens medisinske kunnskap, erfaringer og Helsedirektoratets rapport om endringer i fødepopulasjonen (2020). Anbefalingen er i stor grad en videreføring av kvalitetskravene fra veilederen «Et trygt fødetilbud» (Helsedirektoratet, 2010).

Landsomfattende tilsyn har avdekket særlig behov for fokus på disse områdene for å forebygge uønskede hendelser (Helsetilsynet, 2004):

• tverrfaglig samarbeid og kommunikasjon når en fødsel endres fra lav- til høyrisiko
• når elektronisk fosterovervåkning av fødende bør benyttes
• kompetansekrav innen fosterovervåking
• samhandling for å forebygge forsinket fødsel/forløsning
• bruk av legemidler i forbindelse med fødsel:
  • ri-stimulerende midler
  • uteruskontraherende midler
• tilkalling av lege når det oppstår komplikasjoner under fødselen
• plan for regelmessig ferdighetstrening for alle fødselshjelpere

Det har skjedd forbedringer etter det landsomfattende tilsynet, men erfaringer fra tilsyn og saker fra Norsk pasientskadeerstatning viser at svikt i fødselshjelpen fortsatt finner sted. Det er særlig bekymringsfullt at samme type svikt ser ut til å gjenta seg over tid (Andreasen et al., 2012; Johansen et al., 2021b; Johansen et al., 2018; Johansen et al., 2022).

WHO anbefaler at uheldige hendelser rapporteres og analyseres for læring, og forebygging av gjentagende uheldige hendelser (World alliance for patient safety, 2015; World Health Organization, 2021).

For å kunne oppnå forbedring i fødselsomsorgen er det nødvendig å følge med på statistikk over mortalitet og morbiditet både for mor og nyfødte, og at fødeinstitusjonene registrerer uønskede hendelser og nesten hendelser. Analysearbeidet av disse data og opplysninger danner grunnlag for å identifisere risikoområder, forstå hva som gikk galt, finne barrierer som kan medvirke til uønskede utfall og hvilke tiltak fødeinstitusjonen bør iverksette for å redusere risiko for at liknende hendelse skjer igjen (World Health Organization, 2021). Erfaringer fra gjennomganger av mødredødsfall kan også bidra til en reduksjon i antall kvinner som får alvorlige komplikasjoner i forbindelse med graviditet og fødsel, komplikasjoner som ofte påvirker kvinners helse i betydelig grad, både på kort og lang sikt (Nyfløt et al., 2021).

Pasientsikkerhet og kvalitet krever at jordmødre og leger gis tid og mulighet til å opprettholde kompetanse (f.eks. gjennom trening på tolking av elektronisk fosterovervåking og simulering og ferdighetstrening på akutte hendelser), holde seg faglig oppdatert, samt har avsatt tid til utvikling av fagområdet. Se mer i veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Det er flere rapporter som avdekker at uønskede hendelser ikke i tilstrekkelig grad benyttes som kvalitetsforbedring:

• Riksrevisjonens rapport om helseforetakenes håndtering av uønskede hendelser (riksrevisjonen.no) fra 2016–2017 har avdekket at helseforetakene i liten grad utnytter informasjon fra avviksmeldinger for å identifisere risikoområder og forbedringsmuligheter (Riksrevisjonen, 2016).
• Helsetilsynet har avdekket manglende registrering og analyse av uønskede hendelser internt i fødeinstitusjonene. Kun 9 % av de alvorlige hendelsene ble meldt og halvparten av disse fikk en relevant vurdering (Johansen et al., 2021a). For hendelser med et svært alvorlig utfall, var kun 19 % meldt i det interne avvikssystemet.

Plikten til å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet er blant annet forankret i spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a (lovdata.no). Virksomhetene plikter å ha dokumentert oversikt over kompetanse og opplæring og hvordan de sikrer at jordmødre og leger har tilstrekkelig kompetanse i både CTG tolkning og legemiddelbruk.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no) angir at helseforetakene skal ha styringssystemer slik at tjenestene er forsvarlige. Forskriften tydeliggjør ledelsens ansvar for å ha oversikt over, rutiner for å avdekke, gjennomgå og korrigere avvik og uønskede hendelser En avgjørende faktor for å lykkes med å forbedre helse- og omsorgstjenestene er at ledere og medarbeidere har kompetanse i forbedringsarbeid. Forbedringskunnskap er et eget fag som må læres. Derfor bør også dette kunnskapsområdet innarbeides i kompetansekartlegginger og planer.

Forskriftens krav er utdypet i veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no) at helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til loven skal være forsvarlige. Som en del av forsvarlighetskravet, skal spesialisthelsetjenesten tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Dette følger også av helsepersonelloven § 16 (lovdata.no).

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no) har som formål å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 7 b presiserer at en del av plikten til å gjennomføre virksomhetens aktiviteter innebærer å sørge for at medarbeiderne har nødvendig kunnskap om og kompetanse i det aktuelle fagfeltet, relevant regelverk, retningslinjer, veiledere og styringssystemet. Plikten til å planlegge virksomhetens aktiviteter innebærer blant annet en plikt til å ha oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 f. Organiseringen av virksomheten, herunder planlegging av oppgavefordeling og ressurser, må legge til rette for at medarbeiderne kan levere forsvarlige og gode tjenester. Se mer i veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Seleksjonskriteriene er nasjonale anbefalinger og leses i sammenheng med kriteriene for de andre fødeinstitusjonsnivåene.

For nærmere beskrivelse av fødeinstitusjonsnivåer, se anbefaling om differensiering.

Dersom enkelte fødeavdelinger mener at de innehar kompetanse til å håndtere tilstander som er definert tilhørende kvinneklinikk, avklares dette med kvinneklinikkens medisinsk ansvarlige spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer. Dette dokumenteres og fastsettes i prosedyrer.

Kvinneklinikker ivaretar alle fødende i sitt opptaksområde i tillegg til risikofødende fra andre opptaksområder i helseforetaket. Lav-risikofødsler i kvinneklinikker kan med fordel organiseres adskilt fra risikofødsler for å redusere risikoen for unødige intervensjoner (se begrunnelse i anbefaling om differensiering).

Fødestue, fødeavdeling og kvinneklinikk representerer ulike nivåer av fødeinstitusjoner, jf. anbefaling om differensiering. Seleksjon til fødeinstitusjonsnivå er beskrevet i anbefaling om seleksjon.

Kvinneklinikker er organisert og bemannet til å håndtere fødselshjelp til fødende både med normale og kompliserte tilstander og forløp.

Seleksjonskriterier for kvinneklinikker ble utarbeidet på bakgrunn av forskning, klinisk erfaring og praksis, og ble første gang publisert i Helsedirektoratets veileder «Et trygt fødetilbud» (2010). Kriteriene er oppdatert etter dagens medisinske kunnskap, erfaring og Helsedirektoratets rapport om endringer i fødepopulasjonen (2020).

KMI-grensene er justert og sammenfaller med WHOs definisjon av normal vekt, overvekt og fedme grad I–III. Presiseringer i cut-off grenser for alder begrunnes i funn fra publiserte studier (Pettersen-Dahl et al., 2018; Scott-Pillai et al., 2013).

I hovedsak anbefales gravide med insulinkrevende diabetes å føde på kvinneklinikker pga. økt risiko for komplikasjoner for mor/og eller barn. Gravide med legemiddelbehandlet diabetes er en heterogen gruppe med ulik risiko for komplikasjoner og ulikt behov for beredskap av tverrfaglig kompetanse. Derfor kan det gjøres en individuell vurdering av hvilket nivå som er best egnet.

Noen kjente tilstander gir økt risiko for svært alvorlige komplikasjoner som store blødninger og trombose under fødselsforløpet (Al-Khan et al., 2014; Ford et al., 2007; Linde et al., 2022; Newsome et al., 2017; Nyfløt et al., 2017). Slike komplikasjoner er relativt sjeldne, men tilgang på kirurgisk intervensjonsbehandling kan være livreddende for enkelte pasienter (Shamshirsaz et al., 2018). Nærmere omtale i veileder i fødselshjelp:

• Postpartum blødning (PPB) (legeforeningen.no)
• Invasiv placenta, placenta previa og vasa previa (legeforeningen.no)

Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no) at helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til loven skal være forsvarlige. Som en del av forsvarlighetskravet, skal spesialisthelsetjenesten tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Dette følger også av helsepersonelloven § 16 (lovdata.no).

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no) har som formål å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 7 c presiserer at en del av plikten til å gjennomføre virksomhetens aktiviteter innebærer å utvikle og iverksette nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen, inkludert brudd på krav til faglig forsvarlighet. Plikten til å planlegge virksomhetens aktiviteter innebærer blant annet en plikt til å ha oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav og oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 c og f. Se mer i veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Bemanning og kompetanse planlegges i forhold til fødeavdelingens definerte ansvarsområde, pasientpopulasjon og antall pasienter.

Kvinneklinikker har ansvar for fødende med og uten risiko for komplikasjoner som forutsetter:

• spesialkompetanse innen fødselshjelp, avansert fosterovervåkning og diagnostikk
• tilgang til kompetanse i nyfødtmedisin og andre relevante spesialiteter i sykehuset
• tilgang til psykososial kompetanse som kan veilede foreldre som trenger oppfølging

I tillegg er det viktig at kvinneklinikkene har forskningskompetanse og driver aktiv forskning, og tilstreber å ha stipendiatstillinger for både jordmor og lege som ledd i kontinuerlig oppdatering av kunnskap innen fødselshjelp.

Rutiner og prosedyrer

Regelmessig, og minst årlig, gjøres en gjennomgang av rutiner og prosedyrer i samarbeid med helseforetakets medisinskfaglige gynekolog og barnelege. Resultater for helsehjelpen som gis evalueres og uklarheter vedrørende kompetanse, seleksjonskriterier, rutiner, og drift avklares.

Områder med behov for skriftlige prosedyrer og rutiner:

• ansvarsforhold mellom koordinerende jordmor og vakthavende lege i fødeenheten, samt kommunikasjonslinjene mellom disse. Det er viktig at rutinene også inkluderer ansvarsoppgaver som er tillagt koordinerende jordmor og vakthavende lege når det gjelder ansvar for prioritering av oppgaver, sikring av avdelingens drift og god pasientflyt.
• behandling av komplikasjoner under fødsel som for eksempel vanskelig skulderforløsning, blødning, fosterstress, operative forløsninger, preeklampsi/eklampsi, og langsom fremgang i fødsel
• tilkalling av, og informasjon til, vakthavende lege ved kompliserte fødsler
• gjenopplivning av mor og nyfødt barn
• hvordan vikarer, både leger og jordmødre, blir satt grundig inn i enhetens rutiner og prosedyrer

Utdyping av kompetansekrav

Fosterovervåking og diagnostikk

• kunne bruke intermitterende auskultasjon
• ha kompetanse på CTG
• ha kompetanse på avansert fosterovervåking i form av enten ST-analyse, skalp-pH eller laktat, og analyse av kortidsvariabilitet
• mulighet for elektronisk lagring av kurvene
• kunne utføre syre-base-undersøkelse på navlestrengsblod etter fødsel
• kunne utføre og tolke avanserte dopplerundersøkelser
• ha kompetanse på bruk av ultralyd under fødsel
• kunne identifisere utviklingsavvik og henvise disse til fostermedisinsk enhet

Utdyping undervisning og praktisk trening

• obligatorisk regelmessig internundervisning for leger og jordmødre innen tolkning og bruk av ulike metoder for fosterovervåking
• obligatorisk praktisk trening og teoretisk gjennomgang av akutte situasjoner (blødninger, vanskelig skulderforløsning, operative forløsninger, gjenopplivning osv.) minimum to ganger per år – oppmøte loggføres

Et viktig ledd i en god og trygg fødselsomsorg er et tverrfaglig samarbeid som involverer fødselshjelpere (jordmødre, obstetrikere, barnepleiere), barneleger og barne-/nyfødtsykepleiere og anestesipersonell.

Det er flere kilder som kan benyttes med formål om å følge med på egen praksis og utarbeide gode rutiner:

• det medisinske fødselsregisteret
• det interne avvikssystemet
• resultater og statistikk fra fødeinstitusjonen herunder de ulike «Robson ten»-gruppene
• læring av de gode eksemplene, for eksempel #Råbra – en metode for positive tilbakemeldinger og bedre tjenester (idebanken.org)
• resultater fra nasjonale kvalitetsindikatorer
• pasienterfaringer
• rapporter fra tilsynsmyndigheter og NPE

Nærmere informasjon om:

• pasientmedvirkning og informasjon når det haster
• differensiering og seleksjon

Helseforetaket har det overordnede ansvaret for å sørge for forsvarlig bemanning, vaktordning og beredskap med nødvendig kompetanse.

Krav til bemanning og kompetanse for kvinneklinikker ble utarbeidet på bakgrunn av klinisk erfaring og praksis, og ble første gang publisert i Helsedirektoratets veileder Et trygt fødetilbud (2010). Kravene er oppdatert etter dagens medisinske kunnskap, erfaring og Helsedirektoratets rapport om endringer i fødepopulasjonen (2020). Anbefalingen er i stor grad en videreføring av kvalitetskravene fra veilederen «Et trygt fødetilbud» (Helsedirektoratet, 2010).

Landsomfattende tilsyn har avdekket særlig behov for fokus på disse områdene for å forebygge uønskede hendelser (Helsetilsynet, 2004):

• tverrfaglig samarbeid og kommunikasjon når en fødsel endres fra lav- til høyrisiko
• når elektronisk fosterovervåkning av fødende bør benyttes
• kompetansekrav innen fosterovervåking
• samhandling for å forebygge forsinket fødsel/forløsning
• bruk av legemidler i forbindelse med fødsel:
  • ri-stimulerende midler
  • uteruskontraherende midler
• tilkalling av lege når det oppstår komplikasjoner under fødselen
• plan for regelmessig ferdighetstrening for alle fødselshjelpere

Det har skjedd forbedringer etter det landsomfattende tilsynet, men erfaringer fra tilsyn og saker fra Norsk pasientskadeerstatning viser at svikt i fødselshjelpen fortsatt finner sted. Det er særlig bekymringsfullt at samme type svikt ser ut til å gjenta seg over tid (Andreasen et al., 2012; Johansen et al., 2021b; Johansen et al., 2018; Johansen et al., 2022).

WHO anbefaler at uheldige hendelser rapporteres og analyseres for læring, og forebygging av gjentagende uheldige hendelser (World alliance for patient safety, 2015; World Health Organization, 2021).

For å kunne oppnå forbedring i fødselsomsorgen er det nødvendig å følge med på statistikk over mortalitet og morbiditet både for mor og nyfødte, og at fødeinstitusjonene registrerer uønskede hendelser og nesten hendelser. Analysearbeidet av disse data og opplysninger danner grunnlag for å identifisere risikoområder, forstå hva som gikk galt, finne barrierer som kunne ha forhindret utfallet og hvilke tiltak fødeinstitusjonen skal iverksette for å redusere risiko for at liknende hendelse skjer igjen (World Health Organization, 2021). Erfaringer fra gjennomganger av mødredødsfall kan også bidra til en reduksjon i antall kvinner som får alvorlige komplikasjoner i forbindelse med graviditet og fødsel, komplikasjoner som ofte påvirker kvinners helse i betydelig grad, både på kort og lang sikt (Nyfløt et al., 2021).

Pasientsikkerhet og kvalitet krever at jordmødre og leger gis tid og mulighet til å opprettholde kompetanse (f.eks. gjennom trening på tolking av elektronisk fosterovervåking og simulering og ferdighetstrening på akutte hendelser), holde seg faglig oppdatert, samt har avsatt tid til utvikling av fagområdet. Se mer i veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Det er flere rapporter som avdekker at uønskede hendelser ikke i tilstrekkelig grad benyttes som kvalitetsforbedring:

• Riksrevisjonens rapport om helseforetakenes håndtering av uønskede hendelser (riksrevisjonen.no) fra 2016–2017 har avdekket at helseforetakene i liten grad utnytter informasjon fra avviksmeldinger for å identifisere risikoområder og forbedringsmuligheter (Riksrevisjonen, 2016).
• Helsetilsynet har avdekket manglende registrering og analyse av uønskede hendelser internt i fødeinstitusjonene. Kun 9 % av de alvorlige hendelsene ble meldt og halvparten av disse fikk en relevant vurdering (Johansen et al., 2021a). For hendelser med et svært alvorlig utfall, var kun 19 % meldt i det interne avvikssystemet.

Plikten til å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet er blant annet forankret i spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a (lovdata.no). Virksomhetene plikter å ha dokumentert oversikt over kompetanse og opplæring og hvordan de sikrer at jordmødre og leger har tilstrekkelig kompetanse i både CTG tolkning og legemiddelbruk.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no) angir at helseforetakene skal ha styringssystemer slik at tjenestene er forsvarlige. Forskriften tydeliggjør ledelsens ansvar for å ha oversikt over, rutiner for å avdekke, gjennomgå og korrigere avvik og uønskede hendelser En avgjørende faktor for å lykkes med å forbedre helse- og omsorgstjenestene er at ledere og medarbeidere har kompetanse i forbedringsarbeid. Forbedringskunnskap er et eget fag som må læres. Derfor bør også dette kunnskapsområdet innarbeides i kompetansekartlegginger og planer.

Forskriftens krav er utdypet i veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no) at helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til loven skal være forsvarlige. Som en del av forsvarlighetskravet, skal spesialisthelsetjenesten tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Dette følger også av helsepersonelloven § 16 (lovdata.no).

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no) har som formål å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 7 b presiserer at en del av plikten til å gjennomføre virksomhetens aktiviteter innebærer å sørge for at medarbeiderne har nødvendig kunnskap om og kompetanse i det aktuelle fagfeltet, relevant regelverk, retningslinjer, veiledere og styringssystemet. Plikten til å planlegge virksomhetens aktiviteter innebærer blant annet en plikt til å ha oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 f. Organiseringen av virksomheten, herunder planlegging av oppgavefordeling og ressurser, må legge til rette for at medarbeiderne kan levere forsvarlige og gode tjenester. Se mer i veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Den gravide som har passert termin henvises til spesialisthelsetjenesten for å få en konsultasjon 4–7 dager over termin ultralyd, altså i svangerskapsuke uke 41+0 – 41+3. Ved denne konsultasjonen legges det en plan for videre oppfølging.

Grunnlaget for termin ultralyd er en svangerskapslengde på 283 dager (40+3). Verdens helseorganisasjon definerer et svangerskap som overtidig fra og med dag 294 (≥ 42 uker + 0 dager) (Figo, 1986; World Health Organization, 1977).

Den gravide vurderes individuelt for hyppighet av videre kontroll og tidspunkt for igangsettelse. God informasjon til den gravide om fordeler og ulemper ved igangsettelse fremfor å vente på spontan fødsel er viktig. Dette inkluderer informasjon om hvordan en eventuell igangsettelse kan påvirke fødselsforløpet.

Generelt er risikoen for uheldige utfall for mor og barn i Norge lav for ukompliserte svangerskap som har passert termin. Dette kan henge sammen med en god oppfølging av gravide etter at de har passert termin. Denne informasjonen er også viktig å gi til den fødende som grunnlag for et informert valg mellom planlagt fødselsinduksjon eller avventende behandling. Kvinnens ønske vektlegges i helhetsvurderingen for igangsettelse.

Vedrørende innhold i konsultasjonene og oppfølging ved avventende behandling eller vurdering av tiltak for den gravide, se veileder i fødselshjelp (legeforeningen.no).

Fagmiljøenes vurdering er at norsk praksis for oppfølgingen av svangerskap som passerer termin, har bidratt til at risikoen for uheldige utfall for disse svangerskap er lav på tross av at praksisen har variert mellom fødeinstitusjonene. Svangerskap som passerer uke 41+0 er forbundet med økt risiko for uheldige utfall for mor og barn (Kornør et al., 2020) og bør derfor følges opp i spesialisthelsetjenesten.

Ulik praksis for oppfølging og igangsettelse av fødsel når gravide har passert termin gir ulikt helsetjenestetilbud og kan skape utrygghet hos fødepopulasjonen. Et trygt fødetilbud innebærer å legge til rette for en fødsel med lavest mulig risiko og at god praksis forankret i det nasjonale faglige miljøet etterleves.

Grunnlaget for normerende anbefalinger er kunnskapsbasert praksis som er en samlet vurdering av forskningsbasert-, erfaringsbasert- og brukerkunnskap (se Metode og prosess). En endring av en normerende anbefaling forutsetter at den nye anbefalingen kan dokumentere klinisk effekt/nytte og en ressursbruk som kan forsvares i forhold til nytten, jf. prioriteringsforskriften (lovdata.no) .

Forsknings- og erfaringsbasert kunnskap

WHO anbefaler at gravide som passerer termin igangsettes for fødsel fra uke 41 + 0 (World Health Organization, 2022). Norge har i internasjonal sammenheng lav forekomst av fosterdød fra og med uke 41 (1 pr. 1000) (Macsali et al., 2020). FHI gjennomførte på oppdrag av Helsedirektoratet en kunnskapsoppsummering i 2020 (Kornør et al., 2020). Konklusjonen var følgende: «Igangsetting av fødsel ved 41 uker ser ut til å redusere risikoen for nyfødtkomplikasjoner, men ser ikke ut til å ha betydning for utfall hos kvinnene.»

Forskere har nylig publisert en norsk studie hvor de har undersøkt konsekvensen og nytteverdien av at så mange fødsler settes i gang. Det ble brukt data fra Medisinsk fødselsregister i en populasjonsbasert studie og inkluderte alle enlingfødsler i Norge mellom svangerskapsuke 37 og 42 i perioden 1999–2019, til sammen 1 127 945 fødsler. Funnene viste at i studieperioden økte andel igangsatte fødsler fra 9,7 % til 25,9 %, og økningen var særlig stor i svangerskapsuke 41. De konkluderte med at den økende andelen igangsatte fødsler har en relativt liten positiv effekt på utfallet for både mor og barn (Haavaldsen et al., 2023).

En praksis hvor alle tilbys induksjon ved fullgåtte 41 uker er estimert på landsbasis av MFR til å bety at ca. 8000 flere kvinner årlig blir indusert, sammenlignet med induksjon i uke 42 (Macsali et al., 2020).

I Danmark endret gynekologiforeningen praksis i 2011 ved å anbefale rutinemessig induksjon av fødsel mellom uke 41+3 og 41+5. Formålet var å forebygge den økte risikoen for dødfødsel og andre føtale og maternale komplikasjoner (dystoci, keisersnitt og blødninger post-partum) som var sett fra uke 42+0. Rydahl et al. (2019a) evaluerte hvilke konsekvenser denne endringen i praksis medførte ved å bruke nasjonale registerdata. Forfatterne sammenlignet maternelle og neonatale parametere i perioden før og etter endringen i praksis, henholdsvis år 2000 til 2010 vs. 2012 til 2016. Studien viste ingen endringer i forekomst av lavt Apgar skår, dødfødsler eller perinatal død etter innføring av ny praksis, men en økning fra 41 % til 65 % i induserte fødsler hos kvinner med normale svangerskap. I tillegg økte antall uterusrupturer fra 2,6 til 4,2 per tusen fødende. Bruk av epidural analgesi, riefremmende legemidler, operative vaginale fødsler og keisersnitt viste derimot ingen endring mellom de to tidsperiodene. Artikkelen påpeker metodiske mangler ved to tidligere evalueringsstudier (Hedegaard et al., 2014; Zizzo et al., 2017) ettersom de ikke hadde justert for endringer av praksis under studieperioden.

Rydahl et al. (2019b) sammenligner induksjon uke 41 + 0–6 med 42 + 0–6 for lavrisikofødende i en systematisk oversikt og konkluderer bl.a. med økt risiko for uterusruptur ved uke 41 +0–6.

Data fra Medisinsk fødselsregister (MFR) (fhi.no) viser at Norge internasjonalt sett har et lavt antall komplikasjoner og uheldige utfall i forbindelse med fødsel. MFR-data viser at det ble utført flere keisersnitt og operative vaginale fødsler i induksjonsgruppen i uke 41+0 sammenlignet med de som gikk i spontan fødsel, i løpet av 2019 (Macsali et al., 2020). Antall fødende med store blødninger var også høyere i induksjonsgruppen. Dette understøtter at nytten ved å indusere fødsel i uke 41 versus risiko for en komplisert fødsel er en viktig vurdering.

Oppsummering

Helsepersonell er kjent med at gravide kan bli engstelige og utålmodige når svangerskapet varer utover termindatoen. Rutiner for oppfølging av gravide som har passert termin, har vært varierende i Norge og skapt usikkerhet om hvilken praksis som er tryggest for de fødende. Ved god oppfølging og kommunikasjon om fordeler og ulemper ved igangsetting av fødsel, er tilbakemeldingen fra helsepersonell at relativt få kvinner ber om induksjon før det er anbefalt iht. institusjonens rutiner.

I FHIs systematiske oversikt (Kornør et al., 2020) var det fire studier som oppfylte inklusjonskriteriene, inkludert en norsk studie fra 2007. Etter Helsedirektoratets kjennskap representerer ingen av studiene den samme oppfølging av gravide som har passert termin som den som de fleste institusjonene praktiserer i Norge i dag, og resultatene vurderes derfor til å ha begrenset overføringsverdi for dagens norske forhold. På bakgrunn av dette kan det vurderes å være aktuelt å basere en anbefaling i større grad på nasjonale resultater og erfaringer.

Ut fra dagens kunnskap har Helsedirektoratet konkludert med at det ikke foreligger tilstrekkelig grunnlag for å endre dag for senest induksjon i forhold til tidligere normerende anbefaling, men anbefaler at første konsultasjon etter passert termin flyttes frem til tidsrommet uke 41+ 0–3 dager.

Helsedirektoratet har utført en kartlegging av dagens praksis i håndtering av svangerskap passert termin ved 36 av 39 fødeinstitusjoner som ivaretar svangerskap passert termin. Ved 31 av de 36 fødeinstitusjonene er det innført en praksis hvor første konsultasjon etter termin er i tidsrommet 41 + (0–3 dager); de resterende 5 har overlappende tidsrom (6–9 dager over termin som svarer til uke 41 + (2–5)). Helsedirektoratet vurderer at på nasjonal basis vil den normerende anbefalingen ikke medføre vesentlig økt ressursbehov sammenlignet med dagens praksis.

Utdyping av behov for rutiner i situasjoner hvor det haster med forløsning

Når det haster med fødselshjelp, medvirker graden av hast til hvilken informasjon det er mulig og hensiktsmessig å gi den fødende. I slike situasjoner er det derfor ofte ikke alltid praktisk mulig å innhente et fullt ut informert samtykke. Når det haster med forløsning, kan det også være vanskelig å få tid til tolkesamtale.

Viktige punkter å inkludere i rutinene:

• hvem som tar den endelige beslutningen om hvilken helsehjelp som gis
• hvordan pasientens rett til informasjon og medvirkning kan ivaretas
• bruk av tolk
• oppfølging etter fødsel
• hvordan dokumentasjonsplikten ivaretas (hva dokumenteres hvor)

Eksempel på behov for rutiner

Mot slutten av en graviditet eller under forløsningen kan det være at hensynet til barnets liv og helse tilsier at det må foretas inngrep den fødende ikke ønsker. I slike situasjoner, vil det være behov for at det finnes nærmere veiledning i fødeinstitusjonenes rutiner for hvordan helsepersonell skal handle. I utgangspunktet forutsetter loven at kvinnen samtykker til inngrepet, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 (lovdata.no). Dersom vilkårene for nødrett er oppfylt, kan helsepersonellet likevel ha rett og plikt til å utføre inngrepet uten kvinnens samtykke, dersom dette fremstår som tilstrekkelig nødvendig av hensyn til det ufødte barnets liv og helse.

Her gis det en overordnet anbefaling om at fødeinstitusjonene bør ha særskilte rutiner for pasientinformasjon og medvirkning når det haster. Rutinene skal gi helsepersonell veiledning i hastesituasjoner. Generelle krav til hvilke rutiner fødeinstitusjonene skal ha, framgår av lov og forskrift, se blant annet forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7 c (lovdata.no) som det er vist til nedenfor.

Fødeinstitusjonenes rutiner for informasjon og medvirkning når det haster med forløsning kommer i tillegg til fødeinstitusjonenes generelle tiltak og rutiner som sikrer at pasientens rett til informasjon, medvirkning og selvbestemmelse blir ivaretatt.

Etter forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7 første ledd bokstav c er det krav om at virksomheten utvikler og iverksetter nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen, inkludert brudd på krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.

Gjennom svangerskapet har kvinnen fått informasjon om sine valgmuligheter og fått mulighet til å påvirke valg av fødested og til å fremme andre ønsker om fødselen, se anbefaling om informasjon i Nasjonal faglig retningslinje om svangerskapsomsorgen

Pasienters rett til medvirkning og informasjon følger av pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2 (lovdata.no). Hvilken informasjon som kan eller skal gis til pasientens nærmeste pårørende reguleres av § 3-3. Krav om at informasjon skal være tilpasset pasienten følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5. Bestemmelsene i lovens kapittel om rett til medvirkning og informasjon er nærmere utdypet og forklart i Helsedirektoratets rundskriv til pasient- og brukerrettighetsloven.

Involvering av, informasjon til og medvirkning fra en partner eller andre pårørende styres i utgangspunktet av kvinnens ønsker og samtykke. Hvis kvinnen samtykker til det eller forholdene tilsier det, har nærmeste pårørende rett til informasjon og medvirkning i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3. Når barnet er født har begge foreldrene, dvs. også juridisk far eller medmor, rett til informasjon om barnet og til å samtykke til helsehjelp til barnet.

Helsetjenestens og helsepersonells plikt til å gi informasjon følger av spesialisthelsetjenesteloven § 3-11 (lovdata.no) og helsepersonelloven § 10. Hva informasjonsplikten innebærer er nærmere utdypet og forklart i Helsedirektoratets rundskriv til helsepersonelloven.

Informasjon er en nødvendig forutsetning for både å kunne utøve medvirkningsretten og for å kunne gi gyldig samtykke til helsehjelp. Hovedregelen om samtykke til helsehjelp følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1. Bestemmelsen er nærmere utdypet og forklart i Helsedirektoratets rundskriv til pasient- og brukerrettighetsloven.

Pasient- og brukerrettighetsloven stiller krav om nødvendig informasjon om helsetilstanden og innholdet i helsehjelpen når valg av behandlingsmåte treffes, herunder valg av smertelindring, igangsettelse av fødsel og forløsningsmetode. I tilfeller hvor det blir aktuelt med inngrep, for eksempel keisersnitt, er hovedregelen at kvinnen, og eventuelt partner, får informasjon om hvorfor inngrepet er besluttet, hva inngrepet innebærer, risiko og andre forhold som kan ha betydning for mor og barn.

Helsepersonell har etter helsepersonelloven § 7 plikt til å yte øyeblikkelig hjelp. Denne plikten kan komme i motstrid med kravet om informert samtykke etter pasient- og brukerrettighetsloven. Innholdet i plikten er nærmere utdypet og forklart i Helsedirektoratets rundskriv til helsepersonelloven.

I forbindelse med fødsel kan det oppstå uforutsette situasjoner. I nødrettslignende situasjoner kan det være nødvendig å utføre inngrep uten samtykke jf. helsepersonelloven §7.

Mot slutten av en graviditet eller under forløsningen kan det være at hensynet til barnets liv og helse tilsier at det må foretas inngrep, men at kvinnen motsetter seg denne helsehjelpen. I utgangspunktet forutsetter loven at kvinnen samtykker til inngrepet, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1. Dersom vilkårene for nødrett er oppfylt, kan helsepersonellet likevel ha rett og plikt til å utføre inngrepet uten kvinnens samtykke, dersom dette fremstår som tilstrekkelig nødvendig av hensyn til det ufødte barnets liv og helse. Hvilken informasjon som er gitt journalføres i henhold til pasientjournalforskriften § 7 første ledd bokstav a (lovdata.no).

Det er avgjørende at helsepersonellet foretar en forsvarlig undersøkelse og vurdering og journalfører hvilke vurderinger som er lagt til grunn. Se nærmere i Stortingsmelding nr. 12 (2008–2009) En gledelig begivenhet (regjeringen.no) hvor forholdet mellom kravet om samtykke og plikten til å yte øyeblikkelig hjelp for å redde det ufødte barnet er utdypet slik:

«I forbindelse med svangerskap ivaretas det ufødte barnets interesser normalt av kvinnen. Det er derfor sjeldent behov for å ta stilling til hvilken selvstendig rett til helsehjelp det ufødte barnet har. I en fødselssituasjon har fosteret kommet så langt i sin utvikling og evne til å overleve utenfor mors liv, at departementet legger til grunn at det ufødte barnet i denne sammenheng kan tolkes slik at det også regnes som pasient. Helsepersonell har derfor en selvstendig rett og plikt til å hjelpe det ufødte barnet, jf. helsepersonelloven § 7.

Et keisersnitt er et inngrep som må regnes som helsehjelp til det ufødte barnet og den fødende på samme tid. Keisersnittet kan fremstå som påtrengende nødvendig for at barnet skal overleve eller unngå alvorlige skader, selv om det ikke er påtrengende nødvendig av hensyn til mors helse. Dersom kvinnen ikke samtykker til inngrepet, oppstår det en konflikt mellom helsepersonellets plikt til å utføre inngrepet av hensyn til det ufødte barnet, og helsepersonellets manglende rett til å foreta keisersnitt uten kvinnens samtykke.

I tråd med lov om svangerskapsavbrudd § 10 er det i norsk rett allment akseptert at hvis kvinnens liv er i fare har hun forrang foran fosterets liv. Tilsvarende må også gjelde ved fødsel.

Dersom vilkårene for nødrett er oppfylt, vil helsepersonellet imidlertid ha rett til å foreta keisersnittet. Nødretten gjør kravet om samtykke etter pasientrettighetsloven § 4-1 overflødig. I en nødrettssituasjon vil ikke samtykkekravet være til hinder for helsepersonellets plikt til å redde barnet etter helsepersonelloven § 7 første ledd. I slike tilfeller vil derfor helsepersonellet også ha en tilsvarende plikt til å foreta keisersnitt.» (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009, s. 20)

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no) om plikt til forsvarlighet: Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.

Plikten helsetjenesten har til forsvarlig virksomhet må sees i sammenheng med den plikt helsepersonell har til faglig forsvarlig yrkesutøvelse.

Jordmødre og leger har i henhold til helsepersonelloven et selvstendig ansvar for faglig forsvarlig yrkesutøvelse. Arbeidet skal utføres i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra deres kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig, jf. helsepersonelloven § 4.

Virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, se helsepersonelloven § 16.

Helsepersonelloven §§ 4 og 16 er nærmere forklart og utdypet i Helsedirektoratets rundskriv til helsepersonelloven.

Forholdet mellom retten til medvirkning og kravet til faglig forsvarlighet er omtalt i rundskriv til pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1.

En nasjonal avtale om akutt-tolk er tilgjengelig for alle helseforetakene via Sykehusinnkjøp og muliggjør bruk av kvalifisert tolk når det er en språklig barriere til stede.