En rutinemessig screening av befolkningen har ikke dokumentert nytte. Kartlegging av risiko for hjerte- og karsykdom tilbys bare når visse forutsetninger er tilstede. En slik situasjon kan foreligge når:

• Pasienten ber om en slik vurdering.
• Symptomer eller funn indikerer en klart økt risiko.
• Det foreligger kjent høyt nivå av en enkelt risikofaktor (f. eks. høyt blodsukker, kolesterol eller blodtrykk).
• Tidlig hjerte- og karsykdom har forekommet hos nære slektninger.

For at et tiltak med bakgrunn i forhøyet risiko skal bli vellykket, er det en grunnleggende forutsetning at personen det gjelder er interessert i at en kartlegging skal gjøres og er innstilt på å følge de rådene som blir gitt.

Ny vurdering etter råd om endring av levevaner.

Etter en første risikovurdering bør man vanligvis forsøke å redusere risikoen for sykdom gjennom røykeslutt, kostendringer, økt fysisk aktivitet og, ved behov, vektnedgang. Ny risikovurdering bør gjøres etter 3-12 måneder, avhengig av risikonivå. Ved fortsatt risiko over tiltaksgrensene bør legemiddelbehandling vurderes. For nærmere detaljer om utredning av lipidforstyrrelser og hypertensjon vises til egne anbefalinger i denne retningslinjen.

Som basis for en orienterende risikovurdering trenger man opplysninger om alder, kjønn, røykevaner, systolisk blodtrykk og totalkolesterol, samt tilleggsfaktorene lavt HDL-kolesterol, hjerteinfarkt før 60 år hos nære slektninger og legemiddelbehandlet hypertensjon. Bruk av snus eller e-sigarett regnes ikke som røyking i tabellen. Ett år etter røykeslutt regnes man som ikke-røyker. Risikomodellen omfatter også tilleggsfaktorene lavt HDL, hjerteinfarkt før 60 år hos førstegradsslektninger og legemiddelbehandlet hypertensjon. Risikodiagrammet viser risiko for individer som ikke har noen av disse tilleggsfaktorene. Bakgrunnen og metodene for den nye risikoberegningen er publisert internasjonalt (Selmer R m.fl. 2017). Diagrammet viser risikoen for gjennomsnittsalder i hver aldersgruppe mens risikokalkulatoren på Helsedirektoratets hjemmeside beregner risiko for nøyaktig alder.

Tabell 1. NORRISK 2: 10-års risiko for ikke-dødelig eller dødelig hjerteinfarkt eller hjerneslag eller død av koronar hjertesykdom, gitt fravær av familiær belastning, lavt HDL-kolesterol og medikamentell hypertensjonsbehandling. Risikoestimatene i tabellen er basert på gjennomsnittsalder innen hver aldersgruppe

Etter at en orienterende risikoberegning er gjort ved hjelp av NORRISK 2-tabellen, er det nødvendig å kartlegge en del andre risikofaktorer utover de som tabellen inkluderer. Dette kan gjøres ved å multiplisere grunnrisikoen fra tabellen med en faktor som anslår betydningen av de ulike tilleggsfaktorer. Noen viktige tilleggsfaktorer med tilhørende estimater for risikoøkning er listet opp i tabellen nedenfor.

Hjerteinfarkt hos førstegrads slektninger, legemiddelbehandlet hypertensjon og lavt HDL er tilleggsfaktorer som inngår i modellen og i risikokalkulatoren som er tilgengelig på Helsedirektoratets nettsider, slik at man kan få ut den totale risiko direkte. Sørasiatisk etnisitet (Rabanal KS m. fl. 2015) og revmatoid artritt inngår ikke i modellen, men de foreslåtte multiplikasjonsfaktorene antyder risikoøkningen assosiert med disse faktorene. Abdominal fedme og psykososial belastning og stress vurderes skjønnsmessig.

Tabell 2. Noen viktige faktorer som bør kartlegges for komplett risikovurdering.

Multiplikasjonsfaktorene er basert på Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer fra 2009 (Norheim OF m.fl. 2009) og på Joint British Societies' consensus recommendations (JBS3 Board 2014) samt beregninger i CONOR-databasen.

Det er imidlertid mange andre sykdommer og sykdomsgrupper som også har dokumentert økt risiko for hjerte- og karsykdom, men som ikke inngår i overnevnte tabell (Piepoli MF m.fl. 2016). Dette inkluderer pasienter med andre revmatiske og autoimmune sykdommer som for eksempel spondyloartritt, pasienter med nyresykdom, diabetes, pasienter med immunsvikt og antiviral behandling, pasienter med depresjon og de som får antipsykotisk behandling, pasienter som har hatt svangerskapsforgiftning, pasienter med erektil dysfunksjon og pasienter med sykelig overvekt, for å nevne noen av de vanligste. Det er også kjent økt risiko for personer som har rus- og misbruksproblemer, særlig ved bruk av metadon og anabole androgene steroider.

I denne retningslinjen synes det ikke hensiktsmessig å gi spesifikke anbefalinger vedrørende vurdering og håndtering av alle de spesielle forhold som gjelder slike pasientgrupper, men det er viktig at allmennleger og spesialister innen de ulike felt er oppmerksomme på den økte risikoen. Det vises også til respektive egne retningslinjer for disse tilstandene.

En rekke andre "nyere" risikomarkører har vært studert med tanke på å forutsi hvem som vil bli rammet av kardiovaskulær sykdom, deriblant høysensitivt C-reaktivt protein (Hs-CRP), subfraksjoner av lipider og lipoproteiner (APO B, APO A1, oksydert LDL, LDL partikkelstørrelse), og andre metabolske parametere som homocystein og urinsyre. Videre anbefaler noen målinger av intima media tykkelse (IMT) ved ultralyd av a. carotis, CT-angiografi eller koronar kalsium score ved CT-undersøkelse, uten at det er dokumentert at rutinemessig bruk av slike ekstra undersøkelser gir vesentlig tilleggsinformasjon og dermed grunnlag for klinisk gevinst (Helfand M m.fl. 2009). Rutinemessig bruk av bildediagnostikk som screeningmetode for hjerte- og karrisiko innebærer stor ressursbruk og (ved koronar kalsium score) en viss strålebelastning, og kan derfor ikke forsvares uten at kostnad/nytte effekt er bedre dokumentert. Heller ikke rutinemessig måling av lp(a) anbefales. Dersom det likevel foreligger opplysninger om forhøyet nivå av sistnevnte lipoprotein, viser studier at risikoanslaget må justeres opp med en faktor tilsvarende 1,5.

Nytteverdien av de ulike metoder for ekstra risikovurdering er også vurdert som ganske beskjeden både i de nyeste Prevention Guidelines fra European Society of Cardiology fra 2012/2016 og de siste amerikanske retningslinjer fra American Heart Association/American College for Cardiology fra 2013. Bruk av slike metoder fører sjelden til reklassifisering av personens risikonivå, og har ingen hensikt når risikoen fremstår som klart under eller over tiltaksgrensen ut fra en standard vurdering i NORRISK 2 og de ovennevnte tilleggsfaktorer. Ekstra undersøkelser kan imidlertid være berettiget hvis man etter en standard vurdering er sterkt i tvil om forebygging med legemidler bør anbefales.

Forebygging av hjerte- og karsykdom er en sentral oppgave i et folkehelseperspektiv, men krever samlet sett betydelige ressurser. For at denne ressursbruken skal være hensiktsmessig og for å unngå mangeårig legemiddelbehandling av personer med svært lav sannsynlighet for å rammes av sykdom, er det nødvendig å gjøre en kvalifisert risikovurdering av de aktuelle personene. En slik vurdering vil innebære at de viktigste risikofaktorer som blodtrykk, lipidnivåer og røykevaner kartlegges og vurderes på bakgrunn av underliggende faktorer som alder og kjønn. Flere tilleggsfaktorer utover de ovennevnte er også dokumentert å ha betydning, og det er vanskelig å integrere informasjonen fra alle disse faktorene uten bruk av definerte risikoverktøy, enten i form av risikotabeller eller databaserte risikokalkulatorer. Ut fra en slik risikotabell/kalkulator vil man få et anslag som prosent risiko for hjerte- og karsykdom eller død av slik sykdom de neste 10 år. Det er ønskelig at et slikt risikoverktøy er basert på samme populasjon som den skal anvendes på, og med så oppdaterte data som mulig. Det er også ønskelig at risikoverktøyet kan angi risiko ikke bare for dødelighet av hjerte- og karsykdommer, men også risiko for ikke-dødelige hendelser som hjerteinfarkt og hjerneslag. På denne bakgrunn har faggruppen fått Randi Selmer m.fl. fra Folkehelseinstituttet til å utarbeide et nytt risikoverktøy (NORRISK 2), for beregning av et best mulig risikoestimat for personer bosatt i Norge. For optimal risikobedømming anbefales nå denne NORRISK 2 tabellen/kalkulatoren med aldersspesifikke grenser for intervensjon med legemidler tilpasset denne risikovurderingen.

Vurdering

Referanser

Observasjon over flere måneder kan være hensiktsmessig for å etablere et diagnoseblodtrykk og bestemme samlet risiko for hjerte- og karsykdom. Ved markert forhøyet blodtrykk (>160/100 mm Hg), eller når det foreligger samlet høy risiko eller målorganskade, bør beslutning om medikamentell behandling tas raskere.

Blodtrykket kan normaliseres hos pasienter etter endringer i livssituasjon, f.eks. i jobb eller privatliv, ved vekttap eller interkurrent sykdom. Disse pasientene bør likevel følges senere med blodtrykkskontroll ettersom de vil ha økt risiko for å utvikle høyt blodtrykk senere i livet.

Når blodtrykket måles på legekontoret

• Be pasienten møte i god tid før timen, og la pasienten sitte rolig i flere minutter uten å prate før målingen.
• Bruk automatisk oscillometrisk apparat, eventuelt kalibrert aneroid måleapparat, se nedenfor.
• Det bør brukes utstyr som måler trykket i overarmen. Bruk av utstyr som måler blodtrykk i håndledd eller finger har lavere presisjonsnivå.
• Foreta minst to, og helst tre, målinger med ett minutts mellomrom, og registrer gjennomsnittet av de to siste.
• Bruk en standardmansjett (12–13 x 35 cm) for vanlig armtykkelse, større mansjett for tykkere arm og eventuelt barnemansjett for tynne armer.
• Mansjetten skal være i hjertehøyde.
• Slipp luften langsomt ut av mansjetten (2 mmHg/sekund).
• Mål blodtrykket også i stående stilling (etter 1 og 3 minutter) hos eldre og personer med diabetes (vær oppmerksom på risiko for ortostatisk hypotensjon).
• Diagnostikk er vanligvis basert på måling ved 3 uavhengige besøk og diagnoseblodtrykket er gjennomsnittet av trykket ved de to siste konsultasjonene. Ved første gangs besøk anbefales måling på begge armer for å avdekke eventuell forskjell.

Blodtrykksapparat

Det finnes tre typer apparater i bruk:

• Kvikksølvmanometer (utfases på grunn av kvikksølvets toksisitet).
• Aneroide apparater.
• Automatiske oscillometriske apparater.

De aneroide apparatene er manuelle, og krever regelmessig kalibrering og kontroll for å forsikre seg mot lekkasje og feilmålinger. Undersøkelser viser at slik kalibrering foregår sjelden og usystematisk på mange legekontorer. Automatiske oscillometriske apparater (vanlig i 24 timers apparater) trenger ikke kalibrering, men kan vise uriktige verdier ved arytmier, for eksempel atrieflimmer (Moe m.fl. 2010).

Bruk av 24-timers ambulatorisk blodtrykk eller hjemmeblodtrykk

24-timers blodtrykksmåling eller måling av blodtrykk hjemme gir verdifull tilleggsinformasjon og bør benyttes ofte) (Piper MA m.fl. 2015, Gelfer M m.fl. 2015, 2013 ESH/ESC Guidelines).

Slike målinger er særlig aktuelt ved utredning av mild hypertensjon, og/eller ved:

• Mistenkt høyt «white-coat»-kontorblodtrykk.
• Uvanlig variabilitet av kontorblodtrykk.
• Markert forskjell mellom kontor- og hjemmeblodtrykk.
• Manglende eller dårlig effekt av blodtrykksmedisiner.
• Mistenkt «maskert» hypertensjon – høyt ambulatorisk og lavt blodtrykk på legekontoret (utredning av venstre ventrikkel hypertrofi, atrieflimmer eller hjertesvikt av ukjent årsak).
• Mistanke om medikamentelt utløst ortostatisk hypotensjon (blodtrykksfall når man reiser seg, særlig viktig hos eldre og ved diabetes).

Gjennomsnittlig 24 timers blodtrykk (døgnmåling) vil i store befolkningsstudier ligge ca. 10 mm Hg lavere enn tilsvarende kontormålt blodtrykk (2013 ESH/ESC Guidelines) og hjemmemålinger ca 5 mmHg lavere, mens en større differanse indikerer "kontorblodtrykk" eller "white coat" effekt.

Ved hjemmemåling av blodtrykk anbefales måling av blodtrykket daglig i 3-4 dager og helst 7 dager på rad, både morgen og kveld. Målingen gjøres sittende etter 5 minutters hvile, og med 2 målinger med 1-2 minutters mellomrom.

Fordeler

• Gir økt informasjonsmengde før det tas beslutning om behandling.
• Øker pasientens interesse for egen sykdomssituasjon.
• Kan gi bedre etterlevelse av livsstilsendringer og medikamentell behandling.
• Gir viktig informasjon om oppnådd blodtrykk under behandling.

Ulemper

• 24-timers måling kan av enkelte oppfattes som ubehagelig og plagsomt.
• Kan gi økt angstnivå og endog være uegnet hos enkelte.
• Kan medføre ukvalifisert selvmodifisering av behandlingen.
• Kan medføre uhensiktsmessig fokusering på én risikofaktor.

Bedømming av 24 timers blodtrykk og hjemmeblodtrykk

Ettersom risikoestimater og behandlingsanbefalinger baserer seg på standardiserte blodtrykksmålinger (kontorblodtrykk), kan ikke gjennomsnittsverdier fra døgnmålinger eller hjemmemålinger uten videre overføres til NORRISK 2 eller andre risikoinstrumenter. Som en tommelfingerregel kan gjennomsnittlig 24-timers blodtrykk påplusses 10 mm Hg for sammenlikning med kontormålt blodtrykk, men også mangel av nattlig «dip» (reduksjon i blodtrykket på minst 10% i forhold til dagblodtrykk) eller andre risikofaktorer bør vektlegges. Påvist høyt 24-timers blodtrykk sikrer diagnosen og er klarere forbundet med risiko for endeorganskade. Grensen for hypertensjon med kontorblodtrykk, hjemmeblodtrykk og 24-timers blodtrykk er sammenliknet i følgende tabell (2013 ESH/ESC Guidelines).

Definisjoner av hypertensjon

Høyt blodtrykk foreligger når et av de følgende vilkår er til stede:

• Kontorblodtrykk systolisk ≥140 og/eller diastolisk ≥90 mmHg
• 24-timers blodtrykk (gjennomsnitt):
  • Døgn ≥130 og/eller ≥80 mmHg.
  • Dagtid (våken) ≥135 og/eller ≥85 mmHg.
  • Natt (sovende) ≥120 og/eller ≥70 mmHg.

• Hjemmeblodtrykk ≥135 og/eller ≥85 mmHg.

Isolert kontorhypertensjon («white coat»-hypertensjon)

• Kontorblodtrykk som er vedvarende for høyt (≥ 140/90 mmHg).
• 24-timers ambulatorisk- eller hjemmeblodtrykksverdier er normale (dvs. 24-timers ambulatorisk blodtrykk < 130/80 mmHg, dagblodtrykk og hjemmeblodtrykk <135/85 mmHg, nattblodtrykk < 120/70 mmHg.

Maskert kontorhypertensjon

• Kontorblodtrykk <140/90 mmHg, men 24-timers blodtrykk >130/80 mmHg (eventuelt ≥135/85 mmHg på dagtid) eller hjemmemålt blodtrykk ≥135/85 mmHg.

Hos personer med isolert kontorhypertensjon er kardiovaskulær risiko betydelig lavere enn hos personer med etablert hypertensjon. Likevel er kontorhypertensjon en tilstand med noe økt risiko. Personer med dette bør derfor følges og tilbys behandling dersom ambulatorisk eller hjemmemålt blodtrykk stiger, og den samlede kardiovaskulære risiko er over intervensjonsgrensen. Personer med maskert hypertensjon har risiko som ligger klart over normotensive og maskert hypertensjon gir også høyere risiko enn kontorhypertensjon. Utstrakt bruk av 24 timers-registreringer hos personer med grensehøyt blodtrykk vil trolig avdekke flere personer med denne tilstanden, som derfor vil kreve spesiell oppfølging og behandling (Stergiou GS m.fl. 2014).

Klinisk undersøkelse

Se spesielt etter:

• Tegn som kan tyde på sekundær hypertensjon (nyresykdom, Cushing tilstand, akromegali, hypertyreose, nyrearterie stenose, coarctatio aorta).
• Tegn på målorganskade (for eksempel følgetilstander etter hjerneslag, kliniske tegn til hjerte- eller perifer karsykdom).
• Annen interkurrent eller samtidig sykdom av betydning for valg av medikamenter eller intensitet i blodtrykksbehandlingen (som for eksempel diabetes).

Laboratorieundersøkelser

• Urin strimmeltest (hematuri, proteinuri, mikroalbuminuri, eventuelt Urin-Albumin/Kreatinin-ratio).
• HbA1c, ev. glukosebelastningstest hos gravide.
• Total-, LDL- og HDL-kolesterol; fastende serumtriglyserider.
• Kreatinin (med beregning av glomerulær filtrasjonsrate, GFR).
• Urinsyre.
• Natrium, kalium.
• Hemoglobin og hematokrit (avvik ved sekundær hypertensjon, astma/KOLS, røyking, alkohol).
• Thyroidea stimulerende hormon (TSH), fritt T4 (FT4).
• Elektrokardiogram, med tanke på følgende tilstander som har konsekvenser for behandlingen:
  • venstre ventrikkel hypertrofi (VVH) (overutviklet hjertemuskulatur, synlig ved Cornell kriterier ((RaVL + SV3) x QRS bredde, + 6 mm for kvinner) > 2440 mm x msek) og/eller Sokolow-Lyon kriterier (SV1 + RV5 > 38 mm) med 96 % spesifisitet og 50 % sensitivitet hos folk > 50 år)
  • arytmi (unormal rytme, særlig atrieflimmer)
  • tidligere infarkt

Når mistenke sekundær hypertensjon?

• Alder under 40 år (mer sannsynlig jo yngre pasienten er).
• Manglende nattlig dip ved 24-timers registrering.
• Vedvarende svært høye blodtrykksverdier (blodtrykk ≥180/110 mmHg).
• Manglende effekt av tre eller flere legemidler.

Supplerende undersøkelser på indikasjon

• Ekkokardiografi ved mistanke om hjertesvikt, (redusert venstre ventrikkelfunksjon kan være avgjørende for riktig valg av blodtrykksmedikamenter), og ved utredning av bilyd (hypertensjon disponerer for aortastenose).
• Kvantitativ måling av proteinuri (ved positiv strimmeltest).
• Oftalmoskopi (viktigst for å vurdere malign hypertensjon).

Spesialistvurdering

• Komplisert hypertensjon (påvist alvorlig målorganskade eller manglende terapirespons).
• Manglende effekt av behandling (≥3 legemidler inkludert et diuretikum).
• Mistanke om sekundær hypertensjon.

Nøyaktig bestemmelse av blodtrykksnivå og kartlegging av øvrige risikofaktorer med etterfølgende råd og behandling reduserer sykelighet og dødelighet av hjerte- og karsykdom, først og fremst hjerneslag, hjerteinfarkt, hjertesvikt og nyresvikt. (Moran AE m.fl. 2015, Booth N m.fl. 2007, Kaczorowski J m.fl. 2011). Generelt er gevinsten ved behandling større dess høyere blodtrykket er, men også større når andre risikofaktorer er til stede. Som ved all annen legemiddelbehandling forekommer bivirkninger hos noen, og behandling bør derfor bare tilbys når adekvat blodtrykkskartlegging og risikovurdering er utført. Ved mildere grader av hypertensjon skal forsøk på endring av levevaner (kostendringer, fysisk aktivitet, vektreduksjon) forsøkes i 3-12 måneder før ny risikovurdering og blodtrykksmåling utføres, mens behandling bør startes raskt ved høyere blodtrykksnivåer og ved tegn til organskade. Adekvat håndtering av høyt blodtrykk forutsetter derfor at utredning og kartlegging gjøres i henhold til de omtalte prinsipper.

Vurdering

Referanser