En rutinemessig screening av befolkningen har ikke dokumentert nytte. Kartlegging av risiko for hjerte- og karsykdom tilbys bare når visse forutsetninger er tilstede. En slik situasjon kan foreligge når:

• Pasienten ber om en slik vurdering.
• Symptomer eller funn indikerer en klart økt risiko.
• Det foreligger kjent høyt nivå av en enkelt risikofaktor (f. eks. høyt blodsukker, kolesterol eller blodtrykk).
• Tidlig hjerte- og karsykdom har forekommet hos nære slektninger.

For at et tiltak med bakgrunn i forhøyet risiko skal bli vellykket, er det en grunnleggende forutsetning at personen det gjelder er interessert i at en kartlegging skal gjøres og er innstilt på å følge de rådene som blir gitt.

Ny vurdering etter råd om endring av levevaner.

Etter en første risikovurdering bør man vanligvis forsøke å redusere risikoen for sykdom gjennom røykeslutt, kostendringer, økt fysisk aktivitet og, ved behov, vektnedgang. Ny risikovurdering bør gjøres etter 3-12 måneder, avhengig av risikonivå. Ved fortsatt risiko over tiltaksgrensene bør legemiddelbehandling vurderes. For nærmere detaljer om utredning av lipidforstyrrelser og hypertensjon vises til egne anbefalinger i denne retningslinjen.

Som basis for en orienterende risikovurdering trenger man opplysninger om alder, kjønn, røykevaner, systolisk blodtrykk og totalkolesterol, samt tilleggsfaktorene lavt HDL-kolesterol, hjerteinfarkt før 60 år hos nære slektninger og legemiddelbehandlet hypertensjon. Bruk av snus eller e-sigarett regnes ikke som røyking i tabellen. Ett år etter røykeslutt regnes man som ikke-røyker. Risikomodellen omfatter også tilleggsfaktorene lavt HDL, hjerteinfarkt før 60 år hos førstegradsslektninger og legemiddelbehandlet hypertensjon. Risikodiagrammet viser risiko for individer som ikke har noen av disse tilleggsfaktorene. Bakgrunnen og metodene for den nye risikoberegningen er publisert internasjonalt (Selmer R m.fl. 2017). Diagrammet viser risikoen for gjennomsnittsalder i hver aldersgruppe mens risikokalkulatoren på Helsedirektoratets hjemmeside beregner risiko for nøyaktig alder.

Tabell 1. NORRISK 2: 10-års risiko for ikke-dødelig eller dødelig hjerteinfarkt eller hjerneslag eller død av koronar hjertesykdom, gitt fravær av familiær belastning, lavt HDL-kolesterol og medikamentell hypertensjonsbehandling. Risikoestimatene i tabellen er basert på gjennomsnittsalder innen hver aldersgruppe

Etter at en orienterende risikoberegning er gjort ved hjelp av NORRISK 2-tabellen, er det nødvendig å kartlegge en del andre risikofaktorer utover de som tabellen inkluderer. Dette kan gjøres ved å multiplisere grunnrisikoen fra tabellen med en faktor som anslår betydningen av de ulike tilleggsfaktorer. Noen viktige tilleggsfaktorer med tilhørende estimater for risikoøkning er listet opp i tabellen nedenfor.

Hjerteinfarkt hos førstegrads slektninger, legemiddelbehandlet hypertensjon og lavt HDL er tilleggsfaktorer som inngår i modellen og i risikokalkulatoren som er tilgengelig på Helsedirektoratets nettsider, slik at man kan få ut den totale risiko direkte. Sørasiatisk etnisitet (Rabanal KS m. fl. 2015) og revmatoid artritt inngår ikke i modellen, men de foreslåtte multiplikasjonsfaktorene antyder risikoøkningen assosiert med disse faktorene. Abdominal fedme og psykososial belastning og stress vurderes skjønnsmessig.

Tabell 2. Noen viktige faktorer som bør kartlegges for komplett risikovurdering.

Multiplikasjonsfaktorene er basert på Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer fra 2009 (Norheim OF m.fl. 2009) og på Joint British Societies' consensus recommendations (JBS3 Board 2014) samt beregninger i CONOR-databasen.

Det er imidlertid mange andre sykdommer og sykdomsgrupper som også har dokumentert økt risiko for hjerte- og karsykdom, men som ikke inngår i overnevnte tabell (Piepoli MF m.fl. 2016). Dette inkluderer pasienter med andre revmatiske og autoimmune sykdommer som for eksempel spondyloartritt, pasienter med nyresykdom, diabetes, pasienter med immunsvikt og antiviral behandling, pasienter med depresjon og de som får antipsykotisk behandling, pasienter som har hatt svangerskapsforgiftning, pasienter med erektil dysfunksjon og pasienter med sykelig overvekt, for å nevne noen av de vanligste. Det er også kjent økt risiko for personer som har rus- og misbruksproblemer, særlig ved bruk av metadon og anabole androgene steroider.

I denne retningslinjen synes det ikke hensiktsmessig å gi spesifikke anbefalinger vedrørende vurdering og håndtering av alle de spesielle forhold som gjelder slike pasientgrupper, men det er viktig at allmennleger og spesialister innen de ulike felt er oppmerksomme på den økte risikoen. Det vises også til respektive egne retningslinjer for disse tilstandene.

En rekke andre "nyere" risikomarkører har vært studert med tanke på å forutsi hvem som vil bli rammet av kardiovaskulær sykdom, deriblant høysensitivt C-reaktivt protein (Hs-CRP), subfraksjoner av lipider og lipoproteiner (APO B, APO A1, oksydert LDL, LDL partikkelstørrelse), og andre metabolske parametere som homocystein og urinsyre. Videre anbefaler noen målinger av intima media tykkelse (IMT) ved ultralyd av a. carotis, CT-angiografi eller koronar kalsium score ved CT-undersøkelse, uten at det er dokumentert at rutinemessig bruk av slike ekstra undersøkelser gir vesentlig tilleggsinformasjon og dermed grunnlag for klinisk gevinst (Helfand M m.fl. 2009). Rutinemessig bruk av bildediagnostikk som screeningmetode for hjerte- og karrisiko innebærer stor ressursbruk og (ved koronar kalsium score) en viss strålebelastning, og kan derfor ikke forsvares uten at kostnad/nytte effekt er bedre dokumentert. Heller ikke rutinemessig måling av lp(a) anbefales. Dersom det likevel foreligger opplysninger om forhøyet nivå av sistnevnte lipoprotein, viser studier at risikoanslaget må justeres opp med en faktor tilsvarende 1,5.

Nytteverdien av de ulike metoder for ekstra risikovurdering er også vurdert som ganske beskjeden både i de nyeste Prevention Guidelines fra European Society of Cardiology fra 2012/2016 og de siste amerikanske retningslinjer fra American Heart Association/American College for Cardiology fra 2013. Bruk av slike metoder fører sjelden til reklassifisering av personens risikonivå, og har ingen hensikt når risikoen fremstår som klart under eller over tiltaksgrensen ut fra en standard vurdering i NORRISK 2 og de ovennevnte tilleggsfaktorer. Ekstra undersøkelser kan imidlertid være berettiget hvis man etter en standard vurdering er sterkt i tvil om forebygging med legemidler bør anbefales.

Forebygging av hjerte- og karsykdom er en sentral oppgave i et folkehelseperspektiv, men krever samlet sett betydelige ressurser. For at denne ressursbruken skal være hensiktsmessig og for å unngå mangeårig legemiddelbehandling av personer med svært lav sannsynlighet for å rammes av sykdom, er det nødvendig å gjøre en kvalifisert risikovurdering av de aktuelle personene. En slik vurdering vil innebære at de viktigste risikofaktorer som blodtrykk, lipidnivåer og røykevaner kartlegges og vurderes på bakgrunn av underliggende faktorer som alder og kjønn. Flere tilleggsfaktorer utover de ovennevnte er også dokumentert å ha betydning, og det er vanskelig å integrere informasjonen fra alle disse faktorene uten bruk av definerte risikoverktøy, enten i form av risikotabeller eller databaserte risikokalkulatorer. Ut fra en slik risikotabell/kalkulator vil man få et anslag som prosent risiko for hjerte- og karsykdom eller død av slik sykdom de neste 10 år. Det er ønskelig at et slikt risikoverktøy er basert på samme populasjon som den skal anvendes på, og med så oppdaterte data som mulig. Det er også ønskelig at risikoverktøyet kan angi risiko ikke bare for dødelighet av hjerte- og karsykdommer, men også risiko for ikke-dødelige hendelser som hjerteinfarkt og hjerneslag. På denne bakgrunn har faggruppen fått Randi Selmer m.fl. fra Folkehelseinstituttet til å utarbeide et nytt risikoverktøy (NORRISK 2), for beregning av et best mulig risikoestimat for personer bosatt i Norge. For optimal risikobedømming anbefales nå denne NORRISK 2 tabellen/kalkulatoren med aldersspesifikke grenser for intervensjon med legemidler tilpasset denne risikovurderingen.

Vurdering

Referanser

Observasjon over flere måneder kan være hensiktsmessig for å etablere et diagnoseblodtrykk og bestemme samlet risiko for hjerte- og karsykdom. Ved markert forhøyet blodtrykk (>160/100 mm Hg), eller når det foreligger samlet høy risiko eller målorganskade, bør beslutning om medikamentell behandling tas raskere.

Blodtrykket kan normaliseres hos pasienter etter endringer i livssituasjon, f.eks. i jobb eller privatliv, ved vekttap eller interkurrent sykdom. Disse pasientene bør likevel følges senere med blodtrykkskontroll ettersom de vil ha økt risiko for å utvikle høyt blodtrykk senere i livet.

Når blodtrykket måles på legekontoret

• Be pasienten møte i god tid før timen, og la pasienten sitte rolig i flere minutter uten å prate før målingen.
• Bruk automatisk oscillometrisk apparat, eventuelt kalibrert aneroid måleapparat, se nedenfor.
• Det bør brukes utstyr som måler trykket i overarmen. Bruk av utstyr som måler blodtrykk i håndledd eller finger har lavere presisjonsnivå.
• Foreta minst to, og helst tre, målinger med ett minutts mellomrom, og registrer gjennomsnittet av de to siste.
• Bruk en standardmansjett (12–13 x 35 cm) for vanlig armtykkelse, større mansjett for tykkere arm og eventuelt barnemansjett for tynne armer.
• Mansjetten skal være i hjertehøyde.
• Slipp luften langsomt ut av mansjetten (2 mmHg/sekund).
• Mål blodtrykket også i stående stilling (etter 1 og 3 minutter) hos eldre og personer med diabetes (vær oppmerksom på risiko for ortostatisk hypotensjon).
• Diagnostikk er vanligvis basert på måling ved 3 uavhengige besøk og diagnoseblodtrykket er gjennomsnittet av trykket ved de to siste konsultasjonene. Ved første gangs besøk anbefales måling på begge armer for å avdekke eventuell forskjell.

Blodtrykksapparat

Det finnes tre typer apparater i bruk:

• Kvikksølvmanometer (utfases på grunn av kvikksølvets toksisitet).
• Aneroide apparater.
• Automatiske oscillometriske apparater.

De aneroide apparatene er manuelle, og krever regelmessig kalibrering og kontroll for å forsikre seg mot lekkasje og feilmålinger. Undersøkelser viser at slik kalibrering foregår sjelden og usystematisk på mange legekontorer. Automatiske oscillometriske apparater (vanlig i 24 timers apparater) trenger ikke kalibrering, men kan vise uriktige verdier ved arytmier, for eksempel atrieflimmer (Moe m.fl. 2010).

Bruk av 24-timers ambulatorisk blodtrykk eller hjemmeblodtrykk

24-timers blodtrykksmåling eller måling av blodtrykk hjemme gir verdifull tilleggsinformasjon og bør benyttes ofte) (Piper MA m.fl. 2015, Gelfer M m.fl. 2015, 2013 ESH/ESC Guidelines).

Slike målinger er særlig aktuelt ved utredning av mild hypertensjon, og/eller ved:

• Mistenkt høyt «white-coat»-kontorblodtrykk.
• Uvanlig variabilitet av kontorblodtrykk.
• Markert forskjell mellom kontor- og hjemmeblodtrykk.
• Manglende eller dårlig effekt av blodtrykksmedisiner.
• Mistenkt «maskert» hypertensjon – høyt ambulatorisk og lavt blodtrykk på legekontoret (utredning av venstre ventrikkel hypertrofi, atrieflimmer eller hjertesvikt av ukjent årsak).
• Mistanke om medikamentelt utløst ortostatisk hypotensjon (blodtrykksfall når man reiser seg, særlig viktig hos eldre og ved diabetes).

Gjennomsnittlig 24 timers blodtrykk (døgnmåling) vil i store befolkningsstudier ligge ca. 10 mm Hg lavere enn tilsvarende kontormålt blodtrykk (2013 ESH/ESC Guidelines) og hjemmemålinger ca 5 mmHg lavere, mens en større differanse indikerer "kontorblodtrykk" eller "white coat" effekt.

Ved hjemmemåling av blodtrykk anbefales måling av blodtrykket daglig i 3-4 dager og helst 7 dager på rad, både morgen og kveld. Målingen gjøres sittende etter 5 minutters hvile, og med 2 målinger med 1-2 minutters mellomrom.

Fordeler

• Gir økt informasjonsmengde før det tas beslutning om behandling.
• Øker pasientens interesse for egen sykdomssituasjon.
• Kan gi bedre etterlevelse av livsstilsendringer og medikamentell behandling.
• Gir viktig informasjon om oppnådd blodtrykk under behandling.

Ulemper

• 24-timers måling kan av enkelte oppfattes som ubehagelig og plagsomt.
• Kan gi økt angstnivå og endog være uegnet hos enkelte.
• Kan medføre ukvalifisert selvmodifisering av behandlingen.
• Kan medføre uhensiktsmessig fokusering på én risikofaktor.

Bedømming av 24 timers blodtrykk og hjemmeblodtrykk

Ettersom risikoestimater og behandlingsanbefalinger baserer seg på standardiserte blodtrykksmålinger (kontorblodtrykk), kan ikke gjennomsnittsverdier fra døgnmålinger eller hjemmemålinger uten videre overføres til NORRISK 2 eller andre risikoinstrumenter. Som en tommelfingerregel kan gjennomsnittlig 24-timers blodtrykk påplusses 10 mm Hg for sammenlikning med kontormålt blodtrykk, men også mangel av nattlig «dip» (reduksjon i blodtrykket på minst 10% i forhold til dagblodtrykk) eller andre risikofaktorer bør vektlegges. Påvist høyt 24-timers blodtrykk sikrer diagnosen og er klarere forbundet med risiko for endeorganskade. Grensen for hypertensjon med kontorblodtrykk, hjemmeblodtrykk og 24-timers blodtrykk er sammenliknet i følgende tabell (2013 ESH/ESC Guidelines).

Definisjoner av hypertensjon

Høyt blodtrykk foreligger når et av de følgende vilkår er til stede:

• Kontorblodtrykk systolisk ≥140 og/eller diastolisk ≥90 mmHg
• 24-timers blodtrykk (gjennomsnitt):
  • Døgn ≥130 og/eller ≥80 mmHg.
  • Dagtid (våken) ≥135 og/eller ≥85 mmHg.
  • Natt (sovende) ≥120 og/eller ≥70 mmHg.

• Hjemmeblodtrykk ≥135 og/eller ≥85 mmHg.

Isolert kontorhypertensjon («white coat»-hypertensjon)

• Kontorblodtrykk som er vedvarende for høyt (≥ 140/90 mmHg).
• 24-timers ambulatorisk- eller hjemmeblodtrykksverdier er normale (dvs. 24-timers ambulatorisk blodtrykk < 130/80 mmHg, dagblodtrykk og hjemmeblodtrykk <135/85 mmHg, nattblodtrykk < 120/70 mmHg.

Maskert kontorhypertensjon

• Kontorblodtrykk <140/90 mmHg, men 24-timers blodtrykk >130/80 mmHg (eventuelt ≥135/85 mmHg på dagtid) eller hjemmemålt blodtrykk ≥135/85 mmHg.

Hos personer med isolert kontorhypertensjon er kardiovaskulær risiko betydelig lavere enn hos personer med etablert hypertensjon. Likevel er kontorhypertensjon en tilstand med noe økt risiko. Personer med dette bør derfor følges og tilbys behandling dersom ambulatorisk eller hjemmemålt blodtrykk stiger, og den samlede kardiovaskulære risiko er over intervensjonsgrensen. Personer med maskert hypertensjon har risiko som ligger klart over normotensive og maskert hypertensjon gir også høyere risiko enn kontorhypertensjon. Utstrakt bruk av 24 timers-registreringer hos personer med grensehøyt blodtrykk vil trolig avdekke flere personer med denne tilstanden, som derfor vil kreve spesiell oppfølging og behandling (Stergiou GS m.fl. 2014).

Klinisk undersøkelse

Se spesielt etter:

• Tegn som kan tyde på sekundær hypertensjon (nyresykdom, Cushing tilstand, akromegali, hypertyreose, nyrearterie stenose, coarctatio aorta).
• Tegn på målorganskade (for eksempel følgetilstander etter hjerneslag, kliniske tegn til hjerte- eller perifer karsykdom).
• Annen interkurrent eller samtidig sykdom av betydning for valg av medikamenter eller intensitet i blodtrykksbehandlingen (som for eksempel diabetes).

Laboratorieundersøkelser

• Urin strimmeltest (hematuri, proteinuri, mikroalbuminuri, eventuelt Urin-Albumin/Kreatinin-ratio).
• HbA1c, ev. glukosebelastningstest hos gravide.
• Total-, LDL- og HDL-kolesterol; fastende serumtriglyserider.
• Kreatinin (med beregning av glomerulær filtrasjonsrate, GFR).
• Urinsyre.
• Natrium, kalium.
• Hemoglobin og hematokrit (avvik ved sekundær hypertensjon, astma/KOLS, røyking, alkohol).
• Thyroidea stimulerende hormon (TSH), fritt T4 (FT4).
• Elektrokardiogram, med tanke på følgende tilstander som har konsekvenser for behandlingen:
  • venstre ventrikkel hypertrofi (VVH) (overutviklet hjertemuskulatur, synlig ved Cornell kriterier ((RaVL + SV3) x QRS bredde, + 6 mm for kvinner) > 2440 mm x msek) og/eller Sokolow-Lyon kriterier (SV1 + RV5 > 38 mm) med 96 % spesifisitet og 50 % sensitivitet hos folk > 50 år)
  • arytmi (unormal rytme, særlig atrieflimmer)
  • tidligere infarkt

Når mistenke sekundær hypertensjon?

• Alder under 40 år (mer sannsynlig jo yngre pasienten er).
• Manglende nattlig dip ved 24-timers registrering.
• Vedvarende svært høye blodtrykksverdier (blodtrykk ≥180/110 mmHg).
• Manglende effekt av tre eller flere legemidler.

Supplerende undersøkelser på indikasjon

• Ekkokardiografi ved mistanke om hjertesvikt, (redusert venstre ventrikkelfunksjon kan være avgjørende for riktig valg av blodtrykksmedikamenter), og ved utredning av bilyd (hypertensjon disponerer for aortastenose).
• Kvantitativ måling av proteinuri (ved positiv strimmeltest).
• Oftalmoskopi (viktigst for å vurdere malign hypertensjon).

Spesialistvurdering

• Komplisert hypertensjon (påvist alvorlig målorganskade eller manglende terapirespons).
• Manglende effekt av behandling (≥3 legemidler inkludert et diuretikum).
• Mistanke om sekundær hypertensjon.

Nøyaktig bestemmelse av blodtrykksnivå og kartlegging av øvrige risikofaktorer med etterfølgende råd og behandling reduserer sykelighet og dødelighet av hjerte- og karsykdom, først og fremst hjerneslag, hjerteinfarkt, hjertesvikt og nyresvikt. (Moran AE m.fl. 2015, Booth N m.fl. 2007, Kaczorowski J m.fl. 2011). Generelt er gevinsten ved behandling større dess høyere blodtrykket er, men også større når andre risikofaktorer er til stede. Som ved all annen legemiddelbehandling forekommer bivirkninger hos noen, og behandling bør derfor bare tilbys når adekvat blodtrykkskartlegging og risikovurdering er utført. Ved mildere grader av hypertensjon skal forsøk på endring av levevaner (kostendringer, fysisk aktivitet, vektreduksjon) forsøkes i 3-12 måneder før ny risikovurdering og blodtrykksmåling utføres, mens behandling bør startes raskt ved høyere blodtrykksnivåer og ved tegn til organskade. Adekvat håndtering av høyt blodtrykk forutsetter derfor at utredning og kartlegging gjøres i henhold til de omtalte prinsipper.

Vurdering

Referanser

Målinger og risikogrenser

• Måling av lipidprofil (totalkolesterol, HDL-kolesterol, og direktemålt LDL-kolesterol) kan foretas i ikke-fastende prøve. Ved måling av fullstendig lipidprofil med triglyserider eller ved bruk av estimert LDL-kolesterol, er faste i 8-10 timer nødvendig for å få en standardisert måling. Dersom prøveresultatet ved måling av ikke-fastende triglyserider er over 4,0 mmol/l må det tas fastende verdier. Matinntak øker vanligvis triglyseridnivået med kun 0,2-0,4 mmol/l – en økning som er uten stor klinisk betydning.
• Måling av lipoprotein(a) (forkortes Lp(a)) kan gjøres hos pasienter med økt forekomst av hjerte- og karsykdom i familien, der indikasjonen for bruk av legemiddel behandling er usikker.
• Måling av apolipoprotein B (apo B) anbefales ikke rutinemessig, men kan gi tilleggsinformasjon hos pasienter med metabolsk syndrom og normalt LDL-kolesterolnivå og ved mistanke om familiær kombinert hyperlipidemi. Måling av apo A1 gir sjelden tilleggsinformasjon og anbefales heller ikke ruinemessig. Ved økt apo B/apo A1 ratio øker risikoen gradvis (hos menn ved ratioer > 0,7 og hos kvinner > 0,6). Faste er ikke nødvendig ved måling av apo A1, apo B og Lp(a).
• Lipidpartikler (lipoproteiner) som er rike på apo B fremmer aterosklerose (er aterogene). HDL inneholder derimot apo A1, og lav verdi for HDL-kolesterol er assosiert med økt risiko. LDL er den viktigste aterogene partikkelen. Andre apo B-holdige partikler er IDL (Intermediate Density Lipoprotein), VLDL og Lp(a).
• Et høyt nivå av HDL-kolesterol beskytter ikke alltid mot hjerte- og karsykdom. Risikovurderingen må da gjøres primært ut fra LDL-kolesterolverdien.
• Hyperlipidemi kan oppstå sekundært til diabetes, thyreoidealidelser, nyre- og leversykdommer og overvekt, samt bruk av visse legemidler. De viktigste prøver for å utelukke sekundære årsaker til hyperlipidemi er TSH, fritt T4, kreatinin, leverprøver, glukose og HbA1c.
• Total- og LDL-kolesterolnivåene følges som mål for effekten av kostholdsendringer og medikamentell behandling.
• Høye triglyserider (optimalt <1,7 mmol/l) og lavt HDL-kolesterol (optimalt > 1,0 mmol/l for menn og > 1,2 mmol/l for kvinner) markerer at personen har en lipidprofil som gir økt risiko, og kan brukes til å følge effekten av vektreduksjon og endret livsstil.

Lipiddiagnoser

Familiær hyperkolesterolemi (FH) er en autosomal dominant arvelig tilstand som oftest forårsakes av mutasjoner i genet som koder for LDL-reseptoren. Nedsatt konsentrasjon eller funksjon av LDL-reseptorer på celleoverflatene medfører at mye LDL sirkulerer i blodet fra fødselen av, noe som disponerer for tidlig aterosklerotisk sykdom utover det en ordinær risikotabell angir (NORRISK 2). Lipidsenkende behandling bør derfor vurderes fra barneårene. Antatt prevalens er 1 per 300, men kan være 1 per 200.

Kartlegging av mutasjon gjøres ved mistanke om FH. I slekter med kjent mutasjon bør familiemedlemmer tilbys gentest som kan bekrefte eller avkrefte diagnosen på en sikker måte. EDTA-blod (5 ml) sendes per post til Enhet for hjertegenetikk, Oslo universitetssykehus for analyse. Gentesten tas kun en gang. Bioteknologiloven hindrer oppsøkende kontakt fra helsevesenet til slektninger som bør teste seg. Det er derfor pasienten selv som må informere slektningene sine om anbefalt testing.

I slekter uten kjent mutasjon bør FH og gentest vurderes ved totalkolesterol hos barn ≥ 6,0 mmol/l, i alderen 20-40 år ved verdier ≥ 7,0 mmol/l og i alderen over 40 år ved verdier ≥ 8,0 mmol/l. Disse kriteriene alene er imidlertid så uspesifikke at kun en mindre andel av disse vil ha FH. Indikasjonen for gentest øker ved tilstedeværelse av høyt kolesterol og tidlig hjerte- og karsykdom i slekten (før 55 år hos menn og før 65 år hos kvinner) og særlig dersom høyt kolesterol følger en autosomal dominant arvegang (finnes bare på mors eller bare fars side, og uten å hoppe over generasjoner) eller vedkommende med høy verdi har barn med totalkolesterol ≥ 6,0 mmol/l. Xantomknuter kan påvises hos et mindretall av pasienter med FH, men dersom xantomknuter påvises, gir det stor diagnostisk sikkerhet. Sannsynligheten for FH kan estimeres mer nøyaktig ved hjelp av scoringssystemer (for eksempel Dutch Lipid Clinic Network kriteriene) (Nordestgaard BG m.fl. 2013). Nasjonal kompetansetjeneste for FH tilbyr informasjon og veiledning (www.nktforfh.no).

Familiær kombinert hyperlipidemi (FKH) er mindre entydig definert og vanligere enn FH (antatt prevalens 2-3 %). FKH debuterer oftest i tidlig voksen alder med høyt nivå av både total- og LDL-kolesterol og triglyserider. Gentester for denne diagnosen er ikke utviklet da tilstanden skyldes polygenetiske endringer og ikke monogener. FKH mistenkes ved kolesterolverdier hos voksne i størrelsesorden ≥ 6,0-7,0 mmol/l som har familiemedlemmer (ofte flere) med høyt kolesterol og/eller høye triglyserider og/eller tidlig hjerte- og karsykdom. Følgende verdier er foreslått for å fastsette diagnosen: apo B >1,2 mmol/l og triglyserider >1,5 mmol/l hos pasienten og minst 1 familiemedlem, samt minst 1 familiemedlem med tidlig hjerte- og karsykdom (Veerkamp MJ m.fl. 2004). Mange i denne gruppen vil fylle indikasjonen for gentest for FH, men uten at relevant mutasjon påvises. Det er viktig at manglende påvisning av mutasjon ikke mistolkes dit hen at lipidforstyrrelsen ikke har arvelig komponent eller er ufarlig. Grunnet tidlig belastning med høye lipidverdier, må disse personene starte behandling tidligere enn vurdert ut fra NORRISK 2-tabellen (ofte fra 30-40 års alder). Gevinsten ved livsstilsendringer er stor hos denne gruppen.

Polygen hyperkolesterolemi eller hyperlipidemi: Øvrige hyperlipidemier enn FH og FKH benevnes ofte som polygen eller postmenopausal hyperlipidemi. Tilstanden skyldes en kombinasjon av gener og forhold knyttet til livsstil og debuterer oftest etter 40 år hos menn og etter 50 år hos kvinner. Risikovurderingen blir som ordinært (NORRISK 2).

Metabolsk syndrom: Kombinasjonen høye triglyserider/lavt HDL kolesterol omtales som dyslipidemi og utgjør en del av metabolsk syndrom når observert med høyt livvidde, blodtrykk 130/85 mmHg (eller bruk av blodtrykksreduserende medikament) og/eller høyt fastende glukose (Alberti KG m.fl. 2009). Dyslipidemi er assosiert med små og tette LDL-partikler, noe som gjør partiklene særlig aterogene (økt avleiring i åreveggen). Tetthet av LDL-partikkelen måles kun i forskningssammenheng.

Type III hyperlipidemi: Ved kolesterolverdier > 8–10 mmol/l samt triglyserider > 8-10 mmol/l, må man mistenke den sjeldne type III hyperlipidemien. Tilstanden skyldes oftest en isoform av apo E (E-2) i begge alleler og er forbundet med betydelig økt risiko for prematur aterosklerotisk sykdom.

Isolert hypertriglyseridemi kan skyldes genetiske tilstander og/eller økt alkoholinntak, ukontrollert diabetes, eller bruk av visse medikamenter. Triglyserider ≥10 mmol/l er en risikofaktor for pankreatitt og skal fortrinnsvis henvises til spesialist for diagnostisk utredning og behandling. Høyt alkoholforbruk øker triglyseridnivået i uttalt grad hos enkelte, og normaliseres ofte ved redusert forbruk.

Lipidforstyrrelser, og da først og fremst høyt nivå av LDL-kolesterol, forekommer hos en stor andel av befolkningen og utgjør sammen med røyking og høyt blodtrykk de viktigste risikofaktorer for hjerte- og karsykdom. Lipidforstyrrelser er i stor grad påvirkelige, både ved endringer i levevaner og kosthold og ved legemiddelbehandling. Det foreligger omfattende dokumentasjon som viser at behandling med legemidler kan gi redusert forekomst av hjerte- og karsykdom og redusere dødeligheten av disse sykdommene. Det er noe svakere dokumentasjon for at kostendringer kan ha tilsvarende effekt. Behandling med legemidler har lave kostnader og medfører liten risiko for alvorlige bivirkninger, og bør derfor tilbys når nivået av lipidverdier og/eller andre risikofaktorer øker risikoen for hjerte- og karsykdom til over aldersspesifikke behandlingsgrenser. For å kunne vurdere hvorvidt en person har lipidforstyrrelser og/eller en samlet risiko for hjerte- og karsykdom som nødvendiggjør intervensjon med livsstilsendringer og eventuelt legemidler, må det gjøres en adekvat kartlegging av lipidnivåene og andre viktige risikofaktorer. Tilsvarende gjelder i stor grad ved kjent hjerte- og karsykdom, der særlig tilstrekkelig lavt nivå av LDL-kolesterol må tilstrebes for å sikre optimal prognose.

Vurdering

Referanser

Tilgjengelige data støtter opp om at gjennomsnittlig forbruk bør være begrenset til 10 g per dag for kvinner og 20 g for menn. Personer med økt hjerte- og karrisiko bør informeres om at såpass lavt konsum betyr at alkohol bare bør serveres og nytes ved begrensede anledninger og i moderate mengder. Sterkere former for alkohol (hetvin, brennevin) vil lett kunne medføre at de anbefalte mengder overskrides, og bør derfor særlig begrenses. Attraktive alkoholfrie alternativer til vin og øl kan ofte mangle, men kan være nyttig for å kunne begrense alkoholbruk i sosiale sammenhenger.

Alkohol inneholder, på linje med sukker, såkalte «tomme kalorier». Alkoholinntaket bør ikke overstige 5 prosent av energiinntaket blant voksne (Klatsky AL 2015).

1 alkoholenhet inneholder ca. 12 g alkohol som tilsvarer 33 cl pils/12 cl vin/4 cl sprit.

Kunnskapsoppsummeringen «Sammenhengen mellom alkohol og hjerte- og karsykdommer» fant at det er begrenset kunnskap om eventuelle helsefordeler av alkohol (Lidal IB m.fl. 2013). Internasjonale oversiktsartikler rapporterer ofte en svak beskyttende effekt av lavt alkoholkonsum (1-2 enheter per dag) på noen typer hjerte- og karsykdom, primært hjerteinfarkt og hjertesvikt, mens risikoen for hjerneslag synes å øke selv ved svært lavt inntak (Ronksley PE m.fl. 2011, Gonçalves A m.fl. 2015, Gémes K m.fl. 2015, Klatsky AL 2015). Mekanismene for en eventuell beskyttende effekt er ikke klarlagt (Gepner Y m.fl. 2015).

En epidemiologisk studie (mendeliansk randomisering) av genetisk variasjon i alkoholmetabolisme og forbruk, tyder på at lavere forbruk er gunstig også for hjerte- og karrisiko (Holmes M m.fl. 2014). Det er godt dokumentert at både akutte og kroniske alkoholskader bidrar betydelig til sykelighet, dødelighet og sosiale problemer (Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a Joint WHO/FAO Expert. Consultation (2003) World Health Organization, Balakrishnan R m.fl. 2009, Babor T m.fl. 2010). WHO konkluderer med at det er overbevisende dokumentasjon for at høyt inntak av alkohol øker risiko for hjerneslag. (Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a Joint WHO/FAO Expert. Consultation (2003) World Health Organization).

Den norske kunnskapsoppsummeringen fant økt risiko for hjerneslag, hypertensjon og atrieflimmer ved inntak av alkohol, og risikoen økte med økende inntak (Lidal IB m.fl. 2013). Høyt alkoholkonsum er også assosiert med økt risiko for en rekke kreftsykdommer (Bagnardi V m.fl. 2015).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Generelt vil fysisk aktivitet innebære å bevege seg, eller å bruke kroppen. Det kan innbefatte fysisk arbeid, hverdagsaktivitet, mosjon, lek, lett og intens trening og idrett.

Fysisk aktivitet defineres ofte slik: Enhver kroppslig bevegelse som resulterer i en vesentlig økning i energiforbruket utover stillesitting.

Mosjon beskrives som en aktivitet som skal styrke ens helsetilstand. Mosjon brukes ofte synonymt med ordet trim, å mosjonere eller å trimme.

Trening er fysisk aktivitet som er planlagt, strukturert og som gjentas med mål å bedre eller vedlikeholde fysisk form.

• Lett intensitet tilsvarer aktiviteter som i liten grad påvirker pust og puls, for eksempel rolig gange.
• Moderat intensitet tilsvarer aktiviteter som øker pust og puls, men ikke mer enn at du fortsatt er i stand til å føre en samtale. Eksempler er hurtig gange eller lett jogging.
• Høy intensitet tilsvarer aktiviteter som øker pust og puls slik at du ikke er i stand til å føre en samtale. Eksempler er løping, gange og sykling i motbakke/med høy motstand.

• Være fysisk aktiv omtrent 30 minutter daglig med moderat til høy intensitet.
• Drive styrketrening av store muskelgrupper (rygg, setemuskulatur og ben) bør utføres to eller flere dager i uken og kan inngå i den totale aktiviteten. Styrkeøvelser bør tilpasses den enkelte med hensyn til type øvelser, antall sett, antall repetisjoner.
• Huske hverdagsaktivitet - all aktivitet er bedre enn ingen aktivitet.
• Redusere stillesitting.

Hverdagsaktiviteter vil gi vesentlige helseeffekter såframt slike aktiviteter kan videreføres på permanent basis. Aktuelle eksempler er å gå i trapper, gå eller sykle til og fra jobb, skole, barnehage og butikk, gjøre husarbeid og hagearbeid, leke med barn og barnebarn og gå tur med hunden.

Se også Aktivitetshåndboken og Nasjonalt kompetansesenter for trening som medisin for flere forslag til hverdagsaktiviteter.

Den største reduksjonen i risiko for tidlig død ser man mellom de som er inaktive og de som er litt aktive (Grimsmo J m.fl. 2010). Det vil si at det er viktig å stimulere de som ikke driver med noen form for aktivitet til å begynne. For de fleste vil økning av aktivitet gi ytterligere helsegevinst, men på høyeste nivå er det beskjeden nytte.

Personer som ikke kan følge rådene på grunn av nedsatt funksjonsnivå eller en sviktende helse, anbefales å være så fysisk aktive som evne og helsetilstand tillater.

Det foreligger overbevisende dokumentasjon med konsistente funn som bekrefter at lavt nivå av fysisk aktivitet er forbundet med økt risiko for hjerte- og karsykdom, og at selv en liten økning i aktivitetsnivå vil bedre leveutsikter. Økt fysisk aktivitet har også en rekke andre positive helseeffekter og innebærer svært få ulemper når aktiviteten tilpasses individuelle hensyn. Det er viktig at leger og annet helsepersonell fremmer betydningen av fysisk aktivitet som et virkemiddel for bedre helse og redusert risiko, slik at personene selv kan få et godt virkemiddel for å ivareta egen helse.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

På grunn av den ekstra høye risikoen som fortsatt røyking medfører for personer med hjerte- og karsykdom (eller særlig høy risiko for slik sykdom), bør man ikke avvente at personen uttrykker motivasjon for å slutte, men som hovedregel alltid tilby hjelp til røykeslutt inkludert legemiddelbehandling. Prinsippene for røykeavvenning er for øvrig de samme for denne gruppen som de som angår den generelle befolkning (se Nasjonal faglig retningslinje om røykeavvenning) . Dette inkluderer prinsippene for strukturert hjelp og motivasjonsstøtte og motiverende samtale (Lee WW m.fl. 2016). Se Motiverende intervju.

De fleste røykere med hjerte- og karsykdom eller risiko for hjerte- og karsykdom ønsker å slutte, men mange stoppes av fysisk og psykisk avhengighet og det faktum at å ta et trekk av en sigarett er en sterkt innarbeidet vane. Nikotin blir tatt opp i kapillært blod i alveolene og passerer gjennom hjernen innen 10-19 sekunder fra inhalasjon. Nikotin fester seg så til acetylkolinreseptorer i belønningssystemet i hjernen og dopaminproduksjon stimuleres (Benowitz NL 2010). Når røykingen er etablert, øker tettheten av reseptorene i hjernen og tilbakefall til røyking etter et sluttforsøk er vanlig. De vanligste symptomene på abstinens er sug, økt matlyst og vektoppgang, irritabilitet, rastløshet og nedsatt konsentrasjonsevne. De fleste symptomene avtar i løpet av 2-4 uker, mens sug og økt matlyst kan vedvare mye lengre. Legemiddelbehandling kan motvirke flere av de nevnte ubehag knyttet til røykeslutt og øker sjansene for vedvarende røykfrihet. Det er derfor nyttig at man har praktisk kjennskap til de ulike alternativer.

Praktiske råd ved bruk av nikotinlegemidler

• Informer om at nikotinlegemidler gir lavere nikotinnivå enn røyking og nivået oppnås saktere, dermed er faren for avhengighet liten.
• Hjerte- og kar og andre sykdommer knyttes i ubetydelig grad til nikotin, men i stor grad til karbonoksid, tjære og andre av flere tusen toksiske stoffer i sigarettrøyk.
• Best resultat oppnås ved å kombinere et langtidsvirkende nikotinlegemiddel (for eksempel plaster) med et kortidsvirkende nikotinlegemiddel (for eksempel tyggegummi, sugetabletter, munnspray og inhalator).
• Bruk middels eller høy dose av depotplaster for de fleste røykere.
• Både depotplaster som avgir dosen over 16 timer og depotplaster som avgir dosen over 24 timer er effektive.
• Mengdene som brukes må være tilstrekkelige for å stoppe suget etter nikotin.
• I tillegg til nikotinplaster brukes de andre typer nikotinpreparater etter behov, anslagsvis 4-6 ganger daglig.
• Vanlig varighet av behandlingen er 3 måneder, men lengre bruk medfører ikke ulemper sammenliknet med tilbakefall til sigarettrøyking.
• Nikotinlegemidler brukes som hjelp til total røykestopp eller for å redusere røykingen.
• Nikotinlegemidler i adekvate doser kan redusere vektøkning i behandlingsperioden.

Praktiske råd ved bruk av vareniklin

• Informer om at vareniklin hindrer nikotin i å binde seg til nikotinreseptorene i hjernen samt demper sug
• Vareniklin startes 8-35 dager før sluttdagen og brukes i 3-6 måneder.
• Doseringen er 0,5 mg i 3 dager, deretter 0,5 mg x 2 i 4 dager, så 1 mg x 2.
• De vanligste bivirkninger er kvalme, søvnproblemer og unormale drømmer.
• Nevropsykiatriske bivirkninger annet enn søvnproblemer er ikke påvist i meta-analyse av randomiserte studier (Thomas KH m.fl. 2015).
• For røykere som har sluttet etter 12 uker kan behandling i ytterligere 12 uker vurderes for å redusere risikoen for tilbakefall.
• Vareniklin øker sluttraten hos røykere som vil prøve å slutte totalt og til de som ønsker å redusere i første omgang, samt hos røykere som har begynt å røyke igjen etter tidligere sluttforsøk ved hjelp av vareniklin.
• Vareniklin har kun minimal effekt for å redusere vektøkning i behandlingsperioden.

Praktiske råd ved bruk av bupropion

• Bupropion er et antidepressivt legemiddel som hemmer nedbrytning av noradrenalin og dopamin i hjernen.
• Doseringen er 150 mg de første 6 dagene, så 150 mg x 2 i 2 måneder, med røykesluttdag i den andre uken.
• Bupropion kan redusere vektøkning i behandlingsperioden.

Andre former for tobakksbruk enn daglig røyking

Bruk av snus og e-sigarett er ikke helsemessig gunstig og bør generelt frarådes. De overnevnte medikamentelle hjelpemidler er derfor førstevalg ved røykeavvenning. Snus er likevel assosiert med betydelig mindre risiko for hjerte- og karsykdom enn sigaretter (Morris PB m.fl. 2015). Hvis behandlinger med legemidler ikke fører frem, bør ikke snus eller e-sigaretter frarådes som hjelpemiddel for å oppnå røykeslutt. Slik behandling har likevel mangelfull dokumentasjon sammenliknet med støttebehandling med legemidler. Se også rapporten E-sigaretter (elektroniske sigaretter) og regelverk.

Fest-røykere og andre ikke daglig-røykere anbefales sterkt å slutte. Støttebehandling med legemidler er ikke dokumentert hos disse gruppene, men erfaringsmessig kan nikotinlegemidler være nyttig.

Også passiv røyking har skadelige effekter, og dette bør unngås hos personer med høy risiko eller manifest hjerte- og karsykdom. Det vil derfor være nyttig at det ytes hjelp til røykeslutt også hos familiemedlemmer der dette er mulig.

Tallrike epidemiologiske studier og noen intervensjonsstudier viser stor og rask effekt av røykeslutt for å redusere risikoen for hjerte- og karsykdom, med betydelige effekter både på sykelighet og dødelighet (Critchley JA m.fl. 2003). Også av og til røyking forbundet med merkbart økt risiko (Schane RE m.fl.2010), slik at dette bør klar frarådes. I den generelle befolkningen slutter bare ca 1 % årlig å røyke, men målrettede tiltak kan øke den spontane sluttraten betydelig. Legeråd alene (minimal intervensjon) har klar effekt, men ved samtidig bruk av nikotinerstatning eller bupropion og motivasjonsstøtte vil prosenten som lykkes bli doblet sammenliknet med motivasjonsstøtte alene. Behandling med vareniklin og motivasjonsstøtte øker suksessraten ytterligere. Aktiv innsats for å hjelpe personer med røykeslutt, inkludert tilbud om medikamentell støtte, er derfor et svært viktig og kostnadseffektivt tiltak for forebygging av hjerte- og karsykdom.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Kostråd bør fortrinnsvis gis ut fra matvarer istedenfor næringsstoffer og må i noen grad tilpasses pasientenes ulike tilstander (hyperlipidemier, hypertensjon, overvekt og diabetes). Hovedtrekkene i et anbefalt kosthold er likevel felles for alle personer med økt kardiovaskulær risiko (Mozaffarian D 2016). Utover disse kjerneråd vil det være noen nyanser for de ulike risikotilstander, men disse er totalt sett av mindre betydning.

Å få til vedvarende endringer av kostvaner er krevende, og forutsetter oppfølging over tid. Det er viktig å utnytte ressurser som er tilgjengelig lokalt, og tilbud om kostråd/kurs ved frisklivssentraler kan være nyttig for mange.

Kartlegging: Spør om kostvaner

• La gjerne pasienten fortelle om matinntaket dagen før konsultasjonen og spør hvordan denne dagen skiller seg fra helgedager eller andre hverdager. Selv om en dag er tilfeldig og ikke gir en fullstendig oversikt, kan det gi verdifull informasjon om matvarevalg og variasjon i kostholdet.
• Få frem inntaket av frukt og grønt.
• Kartlegg saltinntaket hvis personen har høyt blodtrykk.
• Forsøk å få et inntrykk av måltidsrytmer og inntaket av snacks og sjokolade/søtsaker på ukebasis eller i perioder.
• Kartlegg situasjonen i forhold til vektutvikling og eventuelle forsøk på å gå ned i vekt.

Råd om kosthold ved økt kardiovaskulær risiko, hyperlipidemier og høyt blodtrykk

Anbefal økt andel plantebaserte matvarer som inneholder umettet fett

• Kaldpresset (Extra virgin) olivenolje – opptil 4 ss daglig istedenfor annen fett i matlaging, sauser og salater. Personer som ikke liker olivenolje, kan velge rapsolje eller rapsoljebasert margarin eller -majones.
• Usaltede nøtter og frø – 30 gram daglig (1 håndfull nøtter).
• Avocado.

Anbefal økt andel grønnsaker, belgfrukter og frukt som inneholder løselige fibertyper og andre gunstige næringsstoffer

• Grønnsaker: 2-3 ganger daglig;
  • Friske og fargerike som tomat, paprika, spinat, salat.
  • Brokkoli, hodekål, rødkål, rosenkål, kålrot, gulrot, erter, asparges, rødbet, søtpotet.
• Frukt eller bær: 2-3 ganger daglig;
  • Appelsin, pære, eple, nektarin, fersken, mango, banan.
  • Tørket frukt som dadler, svisker, aprikos.
• Belgfrukter; bønner (svarte, brune, hvite), kikerter og linser: 2 porsjoner (á 150 g) i uken.

Anbefal meieriprodukter (helst fettreduserte for personer med høyt kolesterol eller høyt blodtrykk)

• Melk, ost, cottage-cheese, kesam, yogurt, skyr.

Anbefal hvitt kjøtt (kylling, kalkun), fisk og skalldyr i stedet for rødt kjøtt

Anbefal matvarer som inneholder omega-3 fettsyrer

• Fet fisk som makrell, laks, ørret, sardiner, sild eller tran (ev. omega-3 tilskudd).
• Planteoljer fra linfrø og raps – evt. istedenfor deler av olivenoljeporsjonen.
• Valnøtter.

Anbefal grove kornprodukter med høy andel løselige fibertyper

• Grovt brød og knekkebrød med havre, bygg, rug, nøtter og frø.
• Havre og bygg – som grøt og som grovbakst i brød, pizzabunn og rundstykker.

Som avslutning til et måltid eller ved søtsug

• Mørk sjokolade, frukt/bær eller ost er å foretrekke fremfor kaker og søte desserter

Anbefal lite eller kun av og til

• Søtsaker.
• Kaker, kjeks, boller, annen søtbakst, vanlige pannekaker og vafler.
• Oppblandede kjøttprodukter (pølse, kjøttdeig, farse, salami).
• Fete kjøttslag (kotelett med fettrand, bacon, flesk).
• Pommes frites, potetgull og annen salt snacks.
• Smør og hard margarin.
• Iskrem, seterrømme, Creme-Fraiche og kremfløte.
• Fruktjuice, søt smoothie.
• Ufiltrert kaffe

Anbefal ingen eller sjelden bruk

• Sukkerholdig drikke – brus, saft, sportsdrikk (pasienter med overvekt eller fedme bør unngå også fruktjuice, søt smoothie og redusere melkeinntaket)

I tillegg til å begrense sukkerinntaket kan personer med type 2 diabetes/insulinresistens eller høye triglycerider anbefales å følge de alternative kostmønstre i Nasjonal faglig retningslinje for diabetes.

Kostråd for å senke saltinntaket (særlig aktuelt ved høyt blodtrykk)

Kostrådene bør være individuelt tilpassede. De matvarene som inntas daglig og i store porsjoner har størst betydning.

• Hvis man spiser flere brødmåltider daglig, bak brødet selv, velg brød med nøkkelhull eller varier med havregrøt eller havregrynsbaserte kornblandinger.
• Velg pålegg med lite salt, se etter nøkkelhull og varier med mindre salte alternativer.
• Bruk mindre ferdigretter til middag og lag mer mat basert på rene råvarer.
• Hvis du spiser ferdigretter, spis mindre mengde og øk inntaket av grønnsaker.
• Reduser tilsatt salt i matlagningen ved å bruke hvitløk, urter og annet krydder som smakstilsetning.
• Velg usaltede nøtter som snacks.
• Velg vann i stedet for saltet mineralvann.

Tallrike epidemiologiske studier og – i noe mindre grad – kontrollerte kliniske studier viser klar sammenheng mellom kosthold og risiko for hjerte- og karsykdom. Kontrollerte studier viser også signifikant reduksjon i så vel nivåer av risikofaktorer som kardiovaskulære hendelser når adekvate kostråd gis, primært basert på «middelhavskostholdet». Den epidemiologiske utviklingen av hjerte- og karsykdommer og risikofaktorer som blodtrykk og kolesterol i Norge, viser at kosthold og andre levevaner har avgjørende betydning, og derfor også stort potensial i forebyggingsarbeidet. Til tross for dette har kostråd i den senere tid vært omstridte, mye på bakgrunn av økende hyppighet av overvekt og tallrike alternative diettråd som har vært fremmet for å oppnå vektreduksjon. Det er derfor viktig at veldokumenterte sammenhenger mellom kosthold og hjerte- og karsykdom blir tydeliggjort, og at leger og annet helsepersonell er kjent med de viktigste elementer i et anbefalt kosthold.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Ved etablert hjerte- og karsykdom kreves regelmessig fysisk trening for å oppnå redusert kardiovaskulær mortalitet. Den generelle målsettingen med fysisk trening ved hjerte- og karsykdommer er å forbedre kondisjonen gjennom arbeid som innebærer bruk av de store muskelgruppene (Helsedirektoratet 2009).

Verdien av hverdagsaktivitet, helst i minst 30 minutter daglig, bør fremheves. Aktiviteten behøver ikke å være anstrengende eller skje sammenhengende, og kan være alt fra rutinemessig forflytning til spaserturer og gang i trapper.

Når starte med fysisk aktivitet?

Fysisk aktivitet kan starte allerede ved hjemkomst, med utgangspunkt i den formen personen var i før han/hun ble syk og hvor aktiv han/hun klarte å være på sykehuset. Det er viktig å starte rolig, gjerne med korte gåturer daglig, for deretter gradvis å øke både varighet, tempo og intensitet. Pasienten kan bli andpusten og svett, men bør ta hensyn til de signalene kroppen gir og ta pauser ved behov. Dersom han/hun føler seg utslitt resten av dagen etter en tur, er det et signal om at man har startet for hardt. Etter en hjerteoperasjon (med torakotomi) bør en vente med sykling ute, svømming, skigåing, jakt, fiske og lignende til brystbenet er grodd (6 - 8 uker), og til en har trent seg opp til å tåle større belastninger.

Hjerterehabilitering

Personer med hjertesykdom anbefales å delta i et strukturert hjerterehabiliteringsprogram den første tiden etter en hendelse. Deltakelse i hjerterehabiliteringsprogram reduserer risiko for død uansett årsak, død av kardiovaskulær sykdom, og tilbakefall av sykdom (Anderson L m.fl. 2016, Lawler m.fl. 2011, Taylor RS m.fl. 2014). Til tross for dokumentert effekt av deltakelse i hjerterehabiliteringsprogram viser studier at bare 62 % av pasientene blir henvist, bare 23 % møter opp og kun 5 % fullfører programmet (Doll JA m.fl. 2015). Det er derfor ekstra viktig at personer med hjertesykdom henvises og oppmuntres til å delta i strukturerte hjerterehabiliteringsprogram.

Personer med hjertesykdom kan også ha stor nytte av henvisning til en Frisklivssentral i kommunen. Alle frisklivssentraler skal gi kunnskapsbasert hjelp til fysisk aktivitet, kosthold og snus- og røykeslutt gjennom et strukturert oppfølgingstilbud. Frisklivssentralen kan også hjelpe til å finne frem til lokale tilbud og aktiviteter som passer den enkelte. Personer kan bli henvist av lege, annet helse personell eller selv ta kontakt med en frisklivssentral.

Anbefalt trening ved koronarsykdom

Både kondisjons- og styrketrening kan anbefales til personer med koronarsykdom (Helsedirektoratet 2009, Marzolini S m.fl. 2012). Kondisjonstrening kan gjennomføres som intervalltrening eller langkjøring med moderat til høy intensitet 3–5 ganger pr. uke, 10–60 minutter per gang. Styrketrening: 40–80 % av maksimal kapasitet (RM = repetisjonsmaksimum, det vil si den vekten som kan løftes gjennom hele bevegelsesbanen bare én gang) 1–3 ganger pr. uke. (Helsedirektoratet 2009, Marzolini S m.fl. 2012).

4 x 4

Intervalltrening, det vil si trening der man veksler mellom høy og lav intensitet, anbefales også til personer med hjertesykdom. En av de mest kjente formene for langintervall er 4 x 4 minutters intervall. Denne bestemte typen langintervall har vist seg å være forbundet med lav risiko også hos personer med hjertesykdom (Rognmo O m.fl. 2012). Treningen skal ha høy intensitet i 4 minutter, etterfulgt av en periode på 3 minutter med moderat intensitet. Disse to periodene gjentas fire ganger.

All trening bør innledes med en gradvis oppvarming på 6–10 minutter med lett til moderat intensitet og avsluttes med gradvis nedtrapping av intensiteten. Se også om nærmere informasjon fra Nasjonalt kompetansesenter for trening som medisin.

Anbefalt trening ved arytmier

Personer med arytmi kan vanligvis følge de samme prinsippene for fysisk trening som andre personer med hjertesykdom, se rytmeforstyrrelser i aktivitetshåndboken. Styrketrening for personer med arytmi har i flere studier vist seg å være en både sikker og effektiv treningsmetode. Forutsetningen er at belastningen ikke overstiger 60 prosent av 1 RM (RM = repetisjonsmaksimum, altså maksimal belastning for en repetisjon) og at det er noen flere repetisjoner per gang (12–15) enn ved tradisjonell styrketrening. Nedtrapping av treningsintensiteten er ekstra viktig for personer med arytmiproblemer siden arytmier har en tendens til å komme dersom trening avsluttes uten nedtrapping (Pashkow FJ m.fl. 1997). Ved alvorlige hjerterytmeforstyrrelser er det ikke tilrådelig å drive med anstrengende fysisk aktivitet.

Trening ved hjertesvikt

Trening ved hjertesvikt skal gi økt aerob kapasitet og økt muskelstyrke uten å belaste hjerte- og karsystemet i for stor grad. Det anbefales trening 3–5 ganger i uken (Helsedirektoratet 2009, O'connor CM m.fl. 2009, Balardinelli R m.fl. 2012) i form av kondisjonstrening av 15–60 minutters varighet og styrketrening 2–3 ganger per uke. Utholdenhetstrening kan gjennomføres enten med kontinuerlig intensitet eller i intervaller der intensiteten varierer i løpet av treningen. For å få intensiteten opp på anbefalt nivå, må man bruke store muskelgrupper. Egnede aktiviteter er spaserturer m/u staver, sykkeltrening, gå på tredemølle, gymnastikk på land eller i vann samt styrketrening. Det er også viktig å finne en aktivitet som personer med hjertesvikt synes er greit å drive med. Personer med stabil hjertesvikt med dominerende systolisk dysfunksjon i NYHA-klasse I–IV (New York Heart Associations klassifisering) er best egnet for fysisk trening (O'connor CM m.fl. 2009). Det finnes liten dokumentasjon for trening av personer med utelukkende diastolisk dysfunksjon. All trening bør starte med en god oppvarming og avsluttes med nedtrapping i noen minutter. Ved økende hjertesvikt er det ikke tilrådelig å drive med fysisk aktivitet. Se også informasjon om trening ved hjertesvikt fra Nasjonalt kompetansesenter for medisin.

Trening ved hypertensjon

Ved hypertensjon anbefales kondisjonstrening 5–7 ganger i uken, minst 30 minutters varighet med moderat intensitet (Helsedirektoratet 2009, Ruivo A m.fl. 2012). Det kan være like effektivt å dele opp aktiviteten i for eksempel økter på ti minutter og gjenta disse tre ganger som å trene sammenhengende i 30 minutter én gang om dagen. Ved styrketrening anbefales lav belastning og mange repetisjoner, kanskje 40–50 % av maksimal kapasitet (RM = repetisjonsmaksimum). Denne anbefalingen er imidlertid usikkert dokumentert og ikke bekreftet i en nyere studie. Ved alvorlig ukontrollert hypertensjon anbefales ikke trening før man har oppnådd tilfredsstillende blodtrykkskontroll.

Trening ved perifer karsykdom

For å få best mulig effekt bør treningen drives som gangtrening, gjerne intermitterende, minst 3 ganger per uke, i minst 30 minutter hver gang og over en periode på minst 6 måneder, se også perifer karsykdom i aktivitetshåndboken.

Trening ved hjerneslag

Også etter hjerneslag vil mange ha fordel av fysisk aktivitet, som imidlertid må individualiseres ut fra personens tilstand, se slag(hjerneslag). For ytterligere informasjon, se også nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag.

Kontraindikasjoner

Ved enkelte tilstander er det ikke tilrådelig å drive med fysisk aktivitet. Høyt ukontrollert blodtrykk, alvorlige hjerterytmeforstyrrelser og symptomgivende hjertesvikt er eksempler på dette.

Personer med kjent hjerte- og karsykdom er gjerne forsiktige med fysisk aktivitet, ofte av frykt for at dette skal utløse nye hendelser. Nyere forskning viser at fysisk aktivitet tvert i mot vil bedre prognosen for svært mange, med flest studier gjort på pasienter med koronarsykdom, men også flere ved hjertesvikt. Slike studier og oppdaterte metaanalyser viser at pasienter med koronarsykdom vil ha signifikant redusert risiko for nye kardiovaskulære hendelser når de deltar i treningsbasert rehabilitering. Gunstige effekter er også vist hos pasienter med hjertesvikt når de får spesielt tilpassede treningsråd. For pasienter med arytmier gjelder noe mer restriktive treningsråd.

Pasienter med kjent hjerte- og karsykdom bør oppmuntres til fysisk aktivitet både for å sikre optimalisering av prognose og for bedret livskvalitet og livsutfoldelse. Tilpassede treningsråd er mer detaljert omtalt i aktivitetshåndboken, slik at fastleger og andre kan gi adekvate treningsråd ut fra den enkeltes tilstand og behov.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Når anbefales antihypertensiv behandling?

Behandling av høyt blodtrykk med legemidler vurderes både ut fra blodtrykket, øvrige risikotilstander og total risiko bedømt med NORRISK 2 (se anbefaling om risikovurdering). Ved mild hypertensjon (systolisk BT 140-159 mmHg og diastolisk BT fra 90-99 mmHg) og risiko over den aldersspesifikke tiltaksgrensen, bør endring av levevaner forsøkes først, og effekten bør evalueres i løpet av 3-12 måneder. Individuelt tilpassede råd om livsstilsendringer og evaluering av dette vil ofte øke pasientens mestringsfølelse, motivasjon og deltakelse i behandlingen.

Hovedpunkter i medikamentell blodtrykksbehandling

Det viktigste i blodtrykksbehandlingen er å senke blodtrykket til <140/90 mmHg uten å påføre pasienten bivirkninger. Den forebyggende effekten synes mest relatert til den blodtrykkssenkende effekten per se, og i mindre og usikker grad relatert til valg av legemiddel. De fleste pasienter trenger mer enn ett legemiddel, og man bør derfor gradvis kombinere moderate doser av to (eller tre hvis nødvendig) godt tolererte men ulike legemidler, som tilslutt bør gis i samme kombinasjonspreparat for å øke etterlevelse av behandlingen. Hvis tre legemidler er nødvendig, bør som hovedregel et tiazid-diuretikum inngå som ett av disse, ettersom volumavlastning gjennom økt utskilling av natrium og vann er vesentlig for å oppnå tilstrekkelig blodtrykksreduksjon.

Anbefalte kombinasjoner er beskrevet nedenfor og vist i figur 1 der heltrukne grønne linjer angir anbefalte kombinasjoner.

Kombinasjonen av betablokkere og diuretika anses ikke optimal i primærforebygging, bl.a. grunnet diabetogen effekt, mer bivirkninger og redusert etterlevelse. For personer med afrikansk herkomst ses ofte noe mindre blodtrykkssenkende effekt ved midler som hemmer renin-angiotensinsystemet, slik at kalsiumantagonister og diuretika kan anses som mer naturlige førstevalg.

Dersom en kombinasjon av ovennevnte legemidler ikke gir tilstrekkelig effekt, kan også andre registrerte antihypertensiva brukes. Det gjelder alfa-blokkere (spesielt doxazosin som typisk gis mot benign prostatahyperplasi (prostatisme), aldosteron antagonister (mineral reseptor antagonister, spironolakton, eplerenon), andre kaliumsparende diuretika som amilorid og triamteren samt, direkte vasodilaternde medikamenter (hydralazin, monoxidin) og sentraltvirkende midler (minoxidil, og unntaksvis også avregistrerte, men effektive legemidler som alfa-metyldopa og klonidin, da fortrinnsvis etter vurdering hos spesialist).

Ved oppstart av legemiddelbehandling må man vurdere både blodtrykksnivået, samlet risikostatus, grad av organskade og eventuell annen sykdom inkludert diabetes. Høyt normalt blodtrykk (blodtrykk 130-139/80-89 mmHg) medfører betydelig høyere risiko enn lavere blodtrykk, men det er aldri gjort intervensjonsforsøk hos personer med slike blodtrykk og legemiddelbehandling kan derfor ikke uten videre anbefales. Ved høyt normalt blodtrykk og samtidig organskade, som venstre ventrikkelhypertrofi eller begynnende hjertesvikt, gis behandling ut fra organskaden, i dette tilfelle med ACE-hemmer eller angiotensin reseptor antagonist, som gitt slik organskade har dokumentert effekt på kliniske endepunkter. Påvises typisk kontorhypertensjon («white coat») eller maskert hypertensjon, så bør man forholde seg til det ambulatoriske blodtrykket. Med maskert hypertensjon menes BT <140/90 mm Hg ved kontormåling, men påvist BT>130/80 mmHg ved 24-timers registrering (hele døgnet), eller BT >135/85 mmHg ved hjemmemåling. Både kontorhypertensjon og maskert hypertensjon er vanlige tilstander, som forekommer hos om lag 10% og 15% av den voksne befolkningen, henholdsvis.

I de fleste tilfeller anbefales det å begynne med ett legemiddel i lav dose. I de tilfellene der effekt av lav dose ikke er tilfredsstillende, vurderes bruk av egnede kombinasjoner fremfor maksimal dose av ett enkelt legemiddel for å effektivisere blodtrykksreduksjonen og minimere bivirkningene. Bytt til annet legemiddel eller kombinasjon ved svak respons eller dårlig toleranse. Bruk av langtidsvirkende midler sikrer 24 timers effekt ved éngangsdosering og gjør det samtidig lettere for pasienten å etterleve behandlingen. Ved betydelig forhøyet risiko (og blodtrykk >160/100 mmHg) anbefales å starte med kombinasjonspreparat med lave doser av 2 eller 3 komponenter og gradvis øke doseringen inntil blodtrykket er velkontrollert (2013 Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community. J Hypertens. 2014).

De ulike medikamentgruppene

For detaljert omtale av de spesifikke legemidler vises til preparatomtalen. Følgende betraktninger er ment som generell veiledning.

Angiotensin-konverterende-enzymhemmere (ACE-hemmere) (ATC: C09AA)

Gruppen omfatter korttidsvirkende (kaptopril) og mer langtidsvirkende (enalapril, lisinopril, trandolapril, ramipril) hemmere av angiotensinkonverterende enzym, dvs. omdannelsen av angiotensin I til II. Blodtrykksreduksjonen skyldes dilatasjon av motstandskar på grunn av mindre angiotensin II effekter, mindre aldosteron utslipp og redusert sympatisk tonus. På samme måten som beta-blokkere brukes ACE-hemmere ved flere indikasjoner innen hjertesykdommer. Legemidlene er i blodtrykksbehandlingen særlig effektive i kombinasjon med lavdose tiazid og kalsiumblokker. Enkelte bivirkninger skyldes antakelig samtidig redusert nedbrytning av bradykinin. Irriterende tørrhoste er hyppigste bivirkning og forekommer hos 10-30 % av personer i kontrollerte hypertensjonsstudier. En sjelden bivirkning er angioneurotisk ødem (ansikt, svelg). Nyrefunksjonen bør kontrolleres; 10-20 % stigning i serum kreatinin regnes som fysiologisk, mens pasienten bør utredes mht. nyrearteriestenose eller annen nyreskade/sykdom ved mer betydelig stigning i kreatinin. ACE-hemmer må ikke gis ved planlagt graviditet.

Angiotensin-reseptor-II-antagonister (ATC: C09CA)

Denne legemiddelgruppen har lite bivirkninger og er bedre tolerert enn placebo i mange store studier. I likhet med ACE-hemmere er angiotensin reseptor antagonister spesielt effektive i kombinasjon med lavdose tiazid og er også registrert i kombinasjon med kalsiumantagonist. Blodtrykksreduksjonen skyldes dilatasjon av motstandskar, mindre aldosteron utslipp og redusert sympatisk tonus. Behandling med denne gruppen legemidler forebygger hypertensjonskomplikasjoner, særlig hjerneslag, hos personer med venstre ventrikkel hypertrofi (losartan) og bevarer nyrefunksjonen hos pasienter med diabetisk nefropati (losartan, irbesartan). Reduksjon av kardiovaskulær morbiditet er også vist for pasienter med kjent aterotrombotisk kardiovaskulær sykdom (telmisartan). Angiotensin reseptor antagonister er i studier vist å like effektive som kalsium antagonisten amlodipin hos personer med høy risiko (valsartan), og like effektiv som tiazid diuretika hos eldre (kandesartan). Angiotensin reseptor antagonister synes å gi lavere risiko for utvikling av nye tilfeller med diabetes sammenliknet med ACE-hemmere (Hasvold LP1 m.fl. 2014), og tolereres bedre av personer som får bivirkninger av de sistnevnte. Nyrefunksjonen bør kontrolleres som ved bruk av ACE-hemmer. Angiotensin reseptor antagonister må ikke gis ved planlagt graviditet.

Kalsiumantagonister, som inkluderer Dihydropyridiner (ATC: C08CA) og Verapamil (ATC: C08DA01)

Gruppen består av dihydropyridin-derivater med dokumentasjon på harde endepunkter (amlodipin, nifedipin, felodipin, isradipin) og uten slik dokumentasjon (lerkanidipin), samt verapamil som også har dokumentasjon. Blodtrykksreduksjonen skyldes dilatasjon av motstandskar pga. blokade av kalsium kanaler i glatte muskelceller. Verapamil hemmer overledningen i AV-knuten like mye som betablokkerbehandling og bør derfor ikke kombineres med betablokker pga. faren for AV- blokk og alvorlig synkope. Midlene brukes ofte ved hypertensjon kombinert med takyarytmi (inklusive atrieflimmer). Kalsiumantagonistene oppfattes som nøytrale i forhold til metabolisme, nyrefunksjon og elektrolyttbalansen. Disse egenskapene kan være fordelaktige i varmt klima og ved fare for dehydrering. Dihydropyridin-derivater dilaterer prekapillære arterioler og gir ankelødemer hos 10-30% av pasientene og særlig i høye doser. Verapamil kan medføre obstipasjon. Kalsiumantagonister er effektive mot angina pectoris, men er uegnet ved hjertesvikt og kan forverre systolisk hjertesvikt med lav ejeksjonsfraksjon (med unntak av der det brukes som tilleggsbehandling ved meget alvorlig hypertensjon).

Bruk av kalsiumantagonister som frekvensreduserende middel ved atrieflimmer

Ved venstre ventrikkel hypertrofi av konsentrisk type (tykk hjertemuskel med liten kavitet) komplisert med rask atrieflimmer kan verapamil (Isoptin Retard) være et bedre alternativ enn å bruke Cordarone (amiodarone) ettersom sistnevnte har alvorlige bivirkninger. Slik behandling bør imidlertid kun gis etter vurdering hos spesialist (kardiolog, hypertensjonsspesialist og oftest på sykehus) og EKG må tas regelmessig eller initialt overvåkes kontinuerlig (telemetriovervåkning på sykehus).

Diuretika, som inkluderer Tiazider (ATC: C03A), Furosemid (ATC: C03CA01), Kaliumsparende midler (ATC: C03D)

Gruppen omfatter hydroklortiazid (HCTZ) og andre tiazider, furosemid og kaliumsparende diuretika som amilorid, triamteren og aldosteronantagonister (spironolakton, eplerenon). Furosemid brukes ved alvorlig hjertesvikt med ødemer og ved nyresvikt, men ellers ikke i behandlingen av høyt blodtrykk. HCTZ eller andre tiazider i "lav dose" bør ellers velges som diuretikum i det blodtrykkssenkende regimet; vanlig dose er 12,5 mg eller 25 mg HCTZ, eventuelt i kombinasjon med amilorid, ACE-hemmer, angiotensin reseptor blokker eller kalsiumantagonist. Blodtrykksreduksjonen skyldes initialt natrium- og vannutskillelse, dvs. volumavlastning, men tiazider virker også noe vasodilaterende etter en tid. Større dose tiazider skal ikke brukes rutinemessig på grunn av diabetogen effekt og stor risiko for hypokalemi. Tiazider forebygger først og fremst hjerneslag og hjertesvikt. Forebyggende effekt på koronarsykdom er vist hos eldre og hos personer med type 2-diabetes. Aldosteronantagonist kan være særlig effektivt ved både primær og sekundær hyperaldosteronisme og ved annen alvorlig hypertensjon. Denne medikamentgruppen er veldokumentert ved hjertesvikt, men mangler tilsvarende dokumentasjon på forebygging av komplikasjoner og død ved ordinær hypertensjon. Man må være spesielt forsiktig med aldosteronantagonister hos eldre pasienter, serum-K+ må følges nøye, og redusert nyrefunksjon er relativ kontraindikasjon.

Betablokkere (ATC: C07A)

Gruppen omfatter beta-1 selektive (atenolol, metoprolol, bisoprolol) og ikke-selektive (propranolol, oxprenolol, timolol) blokkere, samt noen substanser som også har alfa-1 blokkerende egenskaper (labetalol, karvedilol). Betablokkere har utstrakt bruk i kardiologien i behandling av pasienter med angina pectoris, takyarytmier, etter gjennomgått hjerteinfarkt og ved hjertesvikt. I meta-analyser for blodtrykksbehandling har beta-blokkere likevel vist noe lavere effekt enn andre dokumenterte legemidler i direkte sammenlikninger, spesielt i forebyggelse av hjerneslag (se ovenfor). Betablokkerne bisoprolol, timolol og karvedilol er ikke undersøkt i hypertensjonsstudier med "harde" kliniske endepunkter. Blodtrykksreduksjonen skyldes redusert hjertearbeid (cardiac output), reninhemming og noe vasodilatasjon særlig ved midler med ledsagende alfa-1 blokade. Betablokkere anbefales ikke som førstevalgspreparat i blodtrykksbehandlingen hos ellers friske personer, men er ofte aktuelt ved samtidig hjertesykdom.

Alfablokkere (ATC: C02CA)

Kun doxazosin er registrert til behandling mot høyt blodtrykk i Norge, men denne og andre alfablokkere er godkjent for behandling av benign prostatahyperplasi (prostatisme). Blodtrykksreduksjonen skyldes dilatasjon av motstandskar pga. blokade av alfa-1 reseptorer som formidler noradrenalins effekter på glatte muskelceller. Forebyggende effekt av doxazosin på harde endepunkter (hjerteinfarkt eller død av koronarsykdom) er dokumentert likeverdig med andre blodtrykksmidler i én studie. I denne studien var legemiddelet imidlertid noe oftere assosiert med forverrelse av hjertesvikt og angina pectoris enn klortalidon, et tiazid-liknende diuretikum (ALLHAT Collaborative Research Group 2000). Doxazosin anbefales derfor ikke brukt som førstevalg eller monoterapi i behandling av personer med høyt blodtrykk. Hos personer med høyt blodtrykk og prostatabesvær kan alfablokkere likevel være et godt valg ved behov for mer enn et legemiddel, men alfablokkere kan relativt ofte gi ortostatisk besvær. Man må være oppmerksom på de vasodilaterende og blodtrykkssenkende effektene ved behandling av benign prostatahyperplasi. 

Sentralt virkende antihypertensiva og perifere vasodilatatorer (ATC: C02A, C02DB)

Flere legemidler som egner seg i kombinasjonsbehandling er tilgjengelige og kan brukes ved terapiresistent hypertensjon eller hos personer som ikke tolerer legemiddelgruppene omtalt ovenfor. Slike legemidler har i mindre grad dokumentert effekt på harde endepunkter. Hvis de skal brukes, må det være som supplement til dokumenterte legemidler, som skal brukes som primær- og sekundærvalg. Vurder henvisning til spesialist ved behov for denne type midler.

Viktige tilleggsindikasjoner og noen kontraindikasjoner eller tilstander der man bør vise spesiell forsiktighet

De forskjellige blodtrykkssenkende legemidlene har en rekke tilleggsindikasjoner eller kontraindikasjoner (tabell 1 nedenfor).

* Anbefales ikke som førstevalg eller monoterapi på grunn av manglende dokumentasjon eller lavere effekt i primærforebygging.
** Bruk av tiazid kan være avgjørende for å oppnå blodtrykkskontroll og kan ev. gis - ved samtidig bruk av tilstrekkelig dosert allopurinol.

Behandling av hypertensjon ved type 2-diabetes

Hypertensjon ved type 2-diabetes bør behandles ved selv lett forhøyede verdier og med noe strengere krav til blodtrykksreduksjon (optimalt < 135/85 mmHg) enn hos personer uten diabetes. Dette er nærmere omtalt i Nasjonal faglig retningslinje for diabetes.

Monoterapi og kombinasjonsbehandling

Behandling kan startes som monoterapi i lav eller moderat dose med påfølgende økning i antall antihypertensiva eller doser, hvis nødvendig. Monoterapi kan være startbehandling ved lav eller moderat samlet kardiovaskulær risiko. Når blodtrykket er ≥160/100 mmHg og samlet risiko høy, anbefales kombinasjon av to antihypertensiva i lav dose som startbehandling. Bruk av kombinasjonsterapi for å oppnå adekvat blodtrykksreduksjon er nødvendig hos mange personer, uavhengig av blodtrykksnivå og av legemiddelklasse. En kombinasjon av tre eller flere legemidler kan være nødvendig. Ved ukomplisert hypertensjon, og hos eldre personer, bør legemiddelbehandlingen normalt trappes opp langsomt. Hos høyrisikopersoner bør opptrapping av behandlingen gjennomføres hurtigere.

Figur 1. Anbefalte legemiddelkombinasjoner ved behandling av hypertensjon etter 2013 ESH/ESC-retningslinjer og i henhold til dokumentasjon i å forebygge hjerte-karsykdom i store, prospektive, randomiserte, kliniske studier. Heltrukne grønne linjer representerer anbefalte kombinasjoner. Stiplede linjer representerer alternative kombinasjoner. Grønn stiplet linje er i en mellomstilling. Heltrukken rød linje frarådes.

Blodtrykkssenkende legemidler i forskjellige klasser kan kombineres hvis:

• de har forskjellig og supplerende virkningsmekanisme,
• det foreligger dokumentasjon for at den antihypertensive effekten av kombinasjonen er likeverdig eller større enn effekten av det enkelte legemiddel, og
• kombinasjonen har gunstig bivirkningsprofil. Følgende kombinasjoner er funnet å være effektive og vel tolererte:
  • Tiazid diuretikum og amilorid (ATC-kode: C03EA01)
  • Tiazid diuretikum og ACE-hemmer ( ATC-kode: C09BA)
  • Tiazid diuretikum og angiotensin reseptor antagonist ( ATC-kode: C09DA)
  • Kalsiumantagonist og ACE-hemmer ( ATC-kode: C09BB)
  • Kalsiumantagonist og angiotensin reseptor antagonist ( ATC-kode: C09DB)
  • Kalsiumantagonist og tiazid diuretikum ( ATC-kode: C09DX)

Uheldige kombinasjoner kan være betablokkere sammen med kalsiumantagonist av ikke-dihydropyridin-type (verapamil) som sporadisk kan medføre alvorlig atrioventrikulært blokk (hjerteblokk). Kaliumsparende diuretika (amilorid, triamteren, spironolakton, eplerenon) i kombinasjon med ACE-hemmer eller angiotensin reseptor antagonist kan medføre hyperkalemi (kaliumforgiftning), spesielt hos eldre med redusert nyrefunksjon. Kombinasjonen ACE-hemmer og angiotensin reseptor antagonist («dual RAAS blockade») anbefales ikke pga. økt risiko for særlig akutt nyresvikt og hjerneslag, henholdsvis, sammenliknet med placebo i to store studier av pasienter med svært høy risiko (Tobe SW m.fl. 2011).

Hvordan bedre etterlevelsen av behandlingen?

All blodtrykksbehandling må ta utgangspunkt i pasientens egne forventninger, forestillinger og verdivalg. Legen skal imidlertid informere pasienten om risikoen ved hypertensjon og fordelen ved en effektiv behandling. Forskrivende lege bør gjøre seg kjent med pasientens opplevelse av situasjonen før man gir skriftlige og muntlige instruksjoner om behandlingen. Behandlingen må ta hensyn til pasientens behov og livssituasjon. Bruk av kombinasjonspreparater kan forenkle medisineringen for pasienten. I mange tilfeller kan hjemmemåling av blodtrykk være hensiktsmessig, og det er vist at dette øker interessen og bedrer etterlevelsen av behandlingen. Man bør oppfordre pasienten til å leve et normalt og aktivt liv. Legen bør ha stor oppmerksomhet på mulige bivirkninger, og derved kan pasientens tillit til behandlingen bedres.
Det har liten hensikt å forskrive legemidler som ikke blir tatt, og man kan i særlige tilfeller gjøre avtaler om bruk av monitorerings skjema (Morinsky), elektronisk pilleboks, medikamentmålinger i blod eller urin, eller direkte observert legemiddelinntak med etterfølgende 24-timers BT måling. Disse metodene bedrer etterlevelse i studier og kan være hensiktsmessig også i klinisk praksis spesielt ved alvorlig blodtrykksforhøyelse og tilsynelatende manglende effekt av legemidlene.

Blodtrykksmål og reduksjon av totalrisiko

Målet med den antihypertensive behandlingen er å hindre utvikling av hjerte- og karsykdom og endeorganskade. For å oppnå dette, bør blodtrykket senkes <140/90 mmHg. Flere store studer har vist at jo oftere pasienter har slike blodtrykksverdier ved kontroll, eller tilsvarende normalt ambulatorisk blodtrykk, jo mer effektivt forebygges komplikasjonene. I tillegg til adekvat blodtrykksbehandling vil god pasientbehandling også inkludere vurdering av andre risikoreduserende tiltak som statiner og i sjeldnere tilfeller acetylsalicylsyre. Denne vurderingen må gjøres ut fra en totalrisikovurdering (NORRISK2), slik beskrevet i egen anbefaling om risikovurdering. Blodtrykket bør om mulig reduseres til under 140/90 mmHg (systolisk/diastolisk) eller tilsvarende for dagblodtrykk (ambulatorisk, hjemme måling) <135/85mmHg, 24 timers døgnblodtrykk <130/80 mmHg og nattblodtrykk <120/70 mmHg.

Disse måltrykk gjelder for alle hypertensive personer opp til 80 år, men hos de aller eldste kan et systolisk blodtrykk < 150 mmHg være veiledende (i tråd med HYVET studien (Beckett NS m.fl. 2008). Husk kontroll av stående blodtrykk hos eldre og ved diabetes.

Til tross for kombinasjonsbehandling kan det være vanskelig å redusere systolisk blodtrykk til <140 mmHg og enda vanskeligere dersom målet er reduksjon til <130 mmHg. Målblodtrykk <130/80 mmHg er fortsatt et uavklart spørsmål for visse grupper av pasienter med diabetes, nyresykdom, venstre ventrikkel hypertrofi og spesiell risiko for å få hjerneslag. Følgelig er det enklere å oppnå behandlingsmålet dersom blodtrykksbehandlingen initieres før utvikling av betydelig organskade finner sted. Den amerikanske SPRINT studien (SPRINT Research Group, Wright JT Jr m.fl. 2015) viste fordel av blodtrykksmål <120 mmHg, men teknikken for blodtrykksmåling (ikke-observert automatisk kontor måling) er ikke direkte sammenliknbar med vanlige kontormålinger, og resultatene svarer trolig mer til et behandlingsmål på <140 mmHg ved vanlig kontormåling.

På tross av at flere retningslinjedokumenter stiller strenge krav til målblodtrykk for behandling, viser befolkningsstudier at et stort antall personer ikke oppnår slike blodtrykk, selv ikke med bruk av flere blodtrykksmidler. Det kan være flere årsaker til dette. Høyt utgangsblodtrykk og høy alder med isolert systolisk hypertensjon er to vanlige årsaker. Manglende opptitrering av legemidler er en annen viktig årsak. Høyt kontorblodtrykk med normalt ambulatorisk (eller hjemme målt) blodtrykk kan også være en forklaring. Bivirkninger og motvilje mot å bruke mange legemidler kan være medvirkende til at en del pasienter ikke får tilstrekkelig dosert behandling. Klinikeren bør ha målsettinger om å oppnå behandlingsmål hos så mange personer som mulig, men kan likevel formidle til pasienten at betydelig forebyggende effekt kan oppnås selv om man ikke når det tallmessige behandlingsmålet. Andre tiltak, så vel bedring av levevaner som andre typer legemiddelbehandling, kan ha avgjørende betydning for en god håndtering av pasientens risiko. 

Store studier med lang oppfølgning av personer behandlet for hypertensjon, har vist at det er viktigere med god kontroll av ambulatorisk blodtrykk enn selve kontorblodtrykket som måles under legekonsultasjonen. Hjemmemåling eller bruk av 24-timers ambulatorisk blodtrykksmåling anbefales spesielt hos personer med svært varierende blodtrykk i kontorsituasjonen, ved bivirkninger eller om det er tvil om målblodtrykk er nådd (vær oppmerksom på at andre grenser gjelder for disse målingene - se egen anbefaling om utredning/kartlegging av hypertensjon).

I startfasen av blodtrykksbehandlingen bør kontrollene være relativt hyppige. Etter stabilisering kan antall kontroller reduseres til 1–2 per år. Personer med høy risiko bør ha hyppigere kontroller. Behandling av hypertensjon bør som oftest være livsvarig. Opphør av behandling fører vanligvis tilbake til en hypertensiv tilstand. Etter langvarig blodtrykkskontroll hos personer med lav risiko kan behandlingen forsøksvis reduseres, spesielt dersom tilfredsstillende livstilstiltak er gjennomført. I noen tilfeller kan også blodtrykknivået være betydelig påvirket av forbigående stressfaktorer. Seponering kan da forsøkes når livssituasjonen er normalisert.

Høyt blodtrykk opptrer hos en stor andel av befolkningen, og utgjør sammen med røyking og høyt kolesterol de viktigste påvirkelige risikofaktorer for hjerte- og karsykdom. Hypertensjon er en særlig viktig årsak til hjerneslag, og er også assosiert med økt risiko for demens. Blodtrykksbehandling med legemidler bidrar sterkt til å redusere insidens av hjerte- og karsykdom og nyresykdom, redusere dødelighet av disse sykdommer og forlenge liv. Dette reduserer behov for legehjelp, sykehus, sykehjem og annen omsorgs- og pleietjeneste. Behandling som igangsettes tidligere i livsløpet har størst relativ effekt (dokumentert for 50-åringer vs. 60 og 70-åringer) mens behandling i høy alder har størst absolutt effekt. De anbefalte blodtrykkssenkende legemidler vil i hovedsak ha lik forebyggende effekt, og valg av legemiddel kan tilpasses individuelt for å minimalisere bivirkninger og for å ta hensyn til andre tilstander som måtte foreligge.

Tallrike kliniske studier og metaanalyser bekrefter at når blodtrykksbehandling igangsettes etter adekvat vurdering av blodtrykksnivå (eventuelt med 24-timers registrering) og øvrige risikofaktorer, vil slik behandling være effektiv og også kostnadseffektiv i et samfunnsperspektiv (Moran AE m.fl. 2014). Internasjonale retningslinjer (2013 ESH/ESC, National Institute for Health and Clinical Excellence 2011, 2013 Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community, An effective approach to high blood pressure control 2014, 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults) gir ganske konsistente råd (Kjeldsen S m.fl. 2014) om blodtrykksbehandling, og danner basis for anbefalingene.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Dersom det unntaksvis anses hensiktsmessig å starte primærforebygging med platehemmer, vil standard behandling med acetylsalisylsyre (ASA) 75 mg daglig (ATC-kode B01A C06) være velegnet (Vandvik PO m.fl. 2012, Lotrionte M m.fl. 2016).
Det er få kontraindikasjoner, bortsett fra allergi.

Ved gastrointestinal sykdom/ulcus sykdom/dyspepsi vil primærforebygging sjelden være aktuelt, men vil unntaksvis kunne brukes forutsatt samtidig behandling med syredempende medikasjon.

Ved intoleranse kan alternativ behandling med klopidogrel 75 mg x 1 (ATC-kode B01A C04) regnes å ha tilsvarende forebyggende effekt og samme blødningsrisiko som ASA.

Bruk av acetylsalicylsyre for primærforebygging av hjerte- og karsykdom har vært anbefalt i mange land tidligere som et rimelig legemiddel med moderat effekt. Nyere studier og metaanalyser viser imidlertid at reduksjonen i kardiovaskulære hendelser er ganske liten, og det ses ingen effekt på dødelighet. Videre vil behandlingen gi økt forekomst av både mindre alvorlige og alvorlige blødninger, og denne uheldige effekten vil være av omtrent samme størrelse som nytte-effekten hos de fleste personer som ikke har manifest hjerte- og karsykdom. Acetylsalicylsyre eller annet tilsvarende platehemmende legemiddel anbefales som hovedregel derfor ikke brukt i primærforebygging, men kan unntaksvis vurderes ved ekstra høy risiko og særlig når ikke andre forebyggende tiltak lar seg gjennomføre på en tilfredsstillende måte.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Statinbehandling bør tilbys personer med høy livstidsrisiko for hjerte- og karsykdom, når kolesterol- og risikonivået er over optimalt nivå. Slik behandling er aktuelt for følgende hovedgrupper:

• Voksne personer med familiær hyperkolesterolemi eller familiær kombinert hyperlipidemi – se eget kapittel om diagnostikk. Behandling av barn med familiær hyperkolesterolemi er en spesialistoppgave.
• Personer ≥ 40 år med diabetes og LDL-kolesterol ≥ 2,5 mmol/l (og yngre pasienter hvis risikoprofilen tilsier det) – se retningslinjer for diabetes.
• Personer < 75 år med totalkolesterol > 7,0 mmol/l og LDL-kolesterol > 5,0 mmol/l, (eller LDL-kolesterol > 5 mmol ved lavere totalkolesterol). Dette gjelder ikke kvinner som utvikler slike kolesterolverdier etter overgangsalderen og med lav samlet risiko (bruk risikoberegning som beskrevet i punktet nedenfor).
• Personer mellom 45-74 år og totalkolesterol 5,0-7,0 mmol/l (tilsvarende LDL-kolesterol på 3,0-5,0 mmol/l) med forhøyet risikoskår for hjerte- og karsykdom. Risikoskår beregnes basert på NORRISK 2 med eventuell justering for tilleggsfaktorer, slik nærmere beskrevet i anbefalingen om Risikovurdering. Som forhøyet risikoskår regnes en estimert risiko tilsvarende:
  • ≥ 5 % (45-54 år)
  • ≥ 10 % (55-64 år)
  • ≥15 % (65-74 år)
• Individuell vurdering foretas hos personer ≥ 75 år (se egen anbefaling).
• Statinbehandling anbefales personer ≥ 45 år med kronisk nyresykdom uansett lipidverdiene (se KDIGO 2013).
• Hos personer < 45 år med betydelig forhøyet risiko sammenliknet med jevnaldrende pga. multiple eller alvorlig risikofaktorer, kan behandling med statiner vurderes også om beregnet 10 års risiko (NORRISK2) er lav. Individuell vurdering foretas og statinbehandling startes der relativ risiko er høy, eksempelvis hos personer med tre eller flere risikofaktorer.

Kolesterolnivå og risikovurdering

Legemiddelbehandling av hyperlipidemi fokuserer på nivået av totalrisiko for hjerte- og karsykdom mer enn på nivået av blodlipider. Enkelte personer med høyt kolesterol har lav absolutt risiko grunnet fravær av andre risikofaktorer for hjerte- og karsykdom, f.eks. postmenopausale kvinner som ikke har påvist høyt kolesterol før menopausen. På den annen side vil personer med gjennomsnittlig eller lavere kolesterolverdi kunne ha klar klinisk gevinst av å benytte lipidsenkende legemidler, eksempelvis personer med sterk familieanamnese, diabetes, inflammatorisk sykdom og kronisk nyresvikt.

Risikotabellene tar hensyn til de viktigste risikofaktorene dvs. alder, kjønn, røykestatus, kolesterolverdi og blodtrykk. Behandleren bør foreta en klinisk vurdering som rommer muligheten for en mer nyansert vurdering, særlig i forhold til betydningen av en persons livsstil og familieanamnese. Mange røykere vil redusere risikoen tilstrekkelig ved røykeslutt uten å trenge lipidsenkende behandling. Ved tidlig hjerte- og karsykdom i slekten (< 60 år hos menn og < 70 år hos kvinner) er det viktig å få frem i hvilken grad dette var forbundet med røyking og uheldig livsstil for å forstå betydningen av de arvelige faktorene i slekten.

Valg av statinpreparat og dose

Det anbefales å starte med 20 mg atorvastatin (ATC-kode, C10A A05) som reduserer LDL-kolesterol anslagsvis med 42 % (Adams SP m.fl. 2015). Dette er i samme effektgruppe (reduksjon 30 - 50 %) som simvastatin 40 mg (ATC-kode, C10A A01), rosuvastatin 10 mg (ATC-kode, C10A A07) , lovastatin 40 mg (ATC-kode, C10A A02) eller fluvastatin depot 80 mg (ATC-kode, C10A A04) . Til sammenlikning gir 10 mg atorvastatin om lag 37 % reduksjon i LDL-kolesterol, mens 40 mg gir om lag 47 % reduksjon. Disse tallene illustrerer at det er lite å hente ved dobling av statindosen når man først har startet med en moderat dose. Ved gjennomsnittlig utgangspunkt av LDL-kolesterol på ca. 4 mmol/l vil en moderat statindose som ovenfor gi en reduksjon i LDL-kolesterol på ca. 1,5 mmol/l.

Hos pasienter med kronisk nyresykdom og GFR < 60 ml/min/1,73 m2, anbefales bruk av preparater og doseringer med lav risiko for interaksjoner (fluvastatin 80 mg, atorvastatin 20 mg, rosuvastatin 10 mg, simvastatin 20 mg, eventuelt i kombinasjon med ezetimib 10 mg (ATC-kode, C10A X09) ). Disse lavere doseringer kan også gjelde ved samtidig bruk av en del antivirale midler. Man bør også være oppmerksom på interaksjoner med flere statiner og andre vanlige legemidler som for eksempel kalsiumantagonister (verapamil) og en rekke antibiotika. Se interaksjoner.no

Behandlingsmål

I primærforebygging mangler det data som gir grunnlag for å anbefale behandling mot en klart definert LDL-kolesterol målverdi. Den absolutte gevinsten ved å tilstrebe lavere verdier er begrenset. Risikoen for utvikling av diabetes øker ved bruk av høye statindoser (Preiss D m.fl. 2011) og nytte-risikobalansen kan tenkes å bli uheldig. Likevel er det grunn til å følge opp effekten av behandlingen for å sikre at tilstrekkelige reduksjoner i LDL-kolesterolnivå oppnås. En reduksjon i LDL-kolesterol på 30-40 % eller en LDL-kolesterol <3,0 mmol/l indikerer betydelig redusert risiko.

Behandlingsmål (LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l) anbefales hos pasienter med diabetes på grunn av høy risiko. Hos personer med familiære hyperlipidemier medfører et høyt LDL-kolesterol fra fødselen eller fra ung alder betydelig økning i risiko. Dermed anbefales LDL-kolesterol <2,5 mmol/l generelt hos disse pasientene. Et lavere mål for LDL-kolesterol på < 1,8 mmol/l anbefales ved familiære hyperlipidemier når statinbehandlingen startet først etter 40 år (Nordestgaard BG m.fl. 2013), samt hos slike personer med samtidig påvist hjerte- og karsykdom eller diabetes.

Oppfølging

Ved oppstart av behandling med statiner bør det tas kontrollblodprøver etter 6-12 uker (lipider, transaminaser, eventuelt kreatinin kinase [CK] ved symptomer), og tilsvarende etter 1 år. Dette gjøres for å sikre etterlevelse og kontrollere leverstatus. Det er senere ikke nødvendig å kontrollere lipidene og leverstatus med hyppige rutinekontroller, men dette bør gjøres om pasienten har bivirkninger, man vil følge opp etterlevelsen eller ved endringer i medisineringen.

Hos personer med høy risiko for diabetes bør HbA1C og/eller fastende glukose sjekkes årlig. Risikofaktorer for diabetes inkluderer alder, familiær forekomst av diabetes, metabolsk syndrom (abdominal fedme, hypertriglyseridemi, hypertensjon, økt fastende glukose), visse etnisiteter og bruk av antipsykotika. Vurdering av diabetesrisiko er nærmere beskrevet i Diabetesretningslinjene.

Bivirkninger og toleranse

Økning i leververdier kan forekomme ved statinbehandling spesielt ved høye doser (Desai CS m.fl.2014). Ved økning i transaminaser > 3 ganger øvre normalområdet bør statin stoppes inntil verdiene er tilbake på startnivå. Man kan da prøve en lavere eller annenhver dag dosering, og en gradvis opptitrering. Alkoholinntak øker risikoen for økning i leververdier. En periode på 6-8 uker uten alkohol kan bidra til å normalisere verdiene. Personer med fedme og ikke-alkoholisk fettlever kan også ha økte leververdier som ikke skyldes statinbehandling, og som ikke bør føre til seponering av statin.

Mer vanlig er subjektive plager som gastrointestinalt besvær og stivhet og smerter i muskler og ledd. Muskel- og leddplager rapporteres hos 1-8 % av deltakere i kliniske studier, men forskjellen mellom statin-behandlede og placebo-behandlede deltakere er svært liten (Newman CB m.fl. 2015). I klinisk praksis rapporterer mange flere muskel- og leddsmerter, muskelsvakhet og kramper, stivhet, nedsatt arbeidskapasitet og/eller tretthet enn i randomiserte studier. En betydelig andel av personer med plager tolererer statiner når de tror at de får placebo. Noen personer er bekymret for endringer i hjernefunksjon ved bruk av statiner. Meta-analyser finner ingen sammenheng mellom bruk av statiner og nedsatt kognisjon (Desai CS m.fl.2014). Risikofaktorer for muskel- og leddplager er høy alder, liten kroppsmasse, systemsykdom, polyfarmasi og alkoholmisbruk. Ved slike plager, bør man tenke på underliggende årsaker som viral sykdom, hypotyreose, annen muskelsykdom som polymylagia revmatika og bruk av medikamenter som øker risikoen for muskelplager.

CK måles hos pasienter som rapporterer nye muskelsmerter eller forverring av smerter (Stroes ES m.fl. 2015). Et økt CK-nivå har usikker klinisk betydning i fravær av slike symptomer og bør ikke måles rutinemessig. Statinbehandling bør seponeres dersom CK er 5 ganger eller mer over øvre referanseverdi, og symptomer/verdier vurderes igjen etter noen ukers stopp i behandlingen.

Andre statiner enn atorvastatin kan brukes som alternativer ved bivirkninger, utilstrekkelig effekt eller intoleranse. Ved plagsomme bivirkninger eller utilstrekkelig effekt:

• Midlertidig seponering av statinbehandling, og nytt forsøk når symptomene har gitt seg for å sikre at symptomene er relatert til statinbehandling.
• Dosereduksjon av atorvastatin (doser helt ned til 10 mg eller rosuvastatin 5 mg annen hver dag reduserer LDL-kolesterol nivå effektivt) (Keating AJ m.fl. 2013).
• Bytte til annet statin.

Dersom statiner overhodet ikke tolereres eller lipidnivående på høyeste dose blir liggende vesentlig over behandlingsmål, må tilleggsbehandling med ezetimib vurderes. Ezetimib 10 mg er vist å redusere hendelser hos pasienter med etablert koronarsykdom (Cannon CP m.fl. 2015) og i meta-analyse (Savarese G m.fl. 2015), og kan benyttes i primærprevensjon ved statinintoleranse, eller hos pasienter der man ikke kommer til LDL-kolesterolmål (diabetes, familiære hyperlipidemier). I spesielle tilfeller kan også colesevalam og gallesyrebindende medikamenter (kolestyramin, kolestipol) vurderes.
Nylig er antistoffer mot proprotein-konvertase-subtilisin/kexin-type 9 (PCSK-9-hemmere) registrert i Norge (alirocumab - ATC-kode C10A X14, evolocumab - ATC-kode C10A X13). Ved familiære hyperlipidemier kan slike medikamenter være aktuelle ved manglende lipidkontroll på høyeste tolererte dose statin og ezetimib. Grunnet høye kostnader vil det være begrensninger i forhold til refusjon.

Primærforebygging med statiner har omfattende dokumentasjon på å kunne redusere forekomsten av hjerte- og karsykdom ved ulike nivåer av risiko, samt ved hyperlipidemi, hypertensjon, diabetes og nyresykdom. Gevinsten av behandlingen må likevel veies opp mot risiko for bivirkninger og overbehandling, og i en slik avveining må man både se på lipidverdiene og andre risikofaktorer. Behandlingen har lave kostnader og lav risiko for alvorlige bivirkninger, og vil være kostnadseffektiv når forskrivning gjøres etter en grundig totalvurdering. Behandling er derfor å anbefale når kolesterolnivået overstiger de anbefalte grenser, og bør startes i ung alder ved familiære hyperlipidemier.

Tilsvarende anbefales statiner som primærforebygging til personer mellom 40 og 75 år når risikoen overstiger spesifikke alderjusterte intervensjonsgrenser, samt ved diabetes og nedsatt nyrefunksjon. Slik intervensjon er viktig for å motvirke den betydelige ekstra hjerte- og karrisiko som de sistnevnte tilstander innebærer.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Ved påvist aterosklerotisk hjerte- og karsykdom vil standard behandling med acetylsalicylsyre 75 mg daglig (ATC-kode B01A C06) kunne startes så snart diagnosen og akuttbehandlingen er gjort. Det er få kontraindikasjoner, bortsett fra allergi. Behandlingen er i utgangspunktet livslang.

Langtidsbehandling (inntil 3 år) med tikagrelor (ATC kode B01A C24) 60 mg x 2, kan også vurderes etter akutt koronarsykdom, og er særlig aktuelt ved økt residivtendens eller risiko.

Ved gastrointestinal sykdom/ulcus sykdom/dyspepsi kan samtidig behandling med syredempende medikasjon vurderes. Ved intoleranse kan alternativ behandling med klopidogrel (Plavix) 75 mg x 1 (ATC-kode B01A C04) regnes å ha tilsvarende effekt. Dipyramidol (ATC-kode B01A C07) gis i depotformulering (Persantin retard) og i doser på 200 mg to ganger daglig (etter trombotisk hjerneslag). Se også egen retningslinje om behandling av hjerneslag.

Pasienter med etablert aterosklerotisk hjerte- og karsykdom har en klart høyere risiko enn jevnaldrende uten slik sykdom for ny kardiovaskulær sykdom og død. Det er derfor viktig med tiltak som kan redusere denne risikoen. Sekundærprofylakse med ASA og andre platehemmere har for denne typen pasienter vist seg effektivt i å redusere kardiovaskulære hendelser, med et akseptabelt nivå av bivirkninger - primært blødninger. Behandlingen er lite ressurskrevende og godt etablert både blant spesialister, allmennleger og pasienter.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Hos personer med kjent aterosklerotisk hjerte- og karsykdom (sekundærforebygging) anbefaler vi høydose behandling med atorvastatin 40-80 mg, eventuelt rosuvastatin 20-40 mg dersom atorvastatin ikke tolereres. Andre statiner kan forsøkes ved bivirkninger, men grunnet mindre kolesterolsenkende effekt bør da ofte tilleggsbehandling, primært med ezetimib, legges til. Behandlingen er i utgangspunktet livslang (se også anbefaling om Legemiddelbehandling hos eldre ved forebygging av hjerte- og karsykdom).

Aktuelle legemidler

• Atorvastatin (ATC-kode C10A A05)
• Rosuvastatin (ATC-kode C10A A07)
• Fluvastatin (ATC-kode C10A A04)
• Lovastatin (ATC-kode C10A A02)
• Pravastatin (ATC-kode C10A A03)
• Simvastatin (ATC-kode C10A A01)
• Ezetimib (ATC-kode C10A X09)
• Alirokumab (ATC-kode C10A X14)
• Evolokumab (ATC-kode C10A X13)

Lenken i virkestoffet gir oversikt over tilgjengelige legemidler i Norge, preparatomtaler, pakningsvedlegg og refusjonsregler hos Statens legemiddelverk.

Lavere startdose (10-20 mg atorvastatin) bør brukes ved kronisk nyresvikt (eGFR < 30ml/min/1,73m2), mens rosuvastatin er kontraindisert ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Dosereduksjon eller behandlingsavbrudd må vurderes for pasienter som bruker eller har kur med legemidler som kan potensiere virkning av statiner (kalsiumantagonister, antibiotika som makrolider og ciproxin, cyklosporin, proteasehemmere mm). Statiner kan interagere farmakokinetisk med en rekke andre legemidler som brukes samtidig, også ved intermitterende behandling. Se interaksjoner.no

Dersom LDL-kolesterol blir liggende vesentlig over behandlingsmål når maksimalt tolererte statinbehandling er gitt i kombinasjon med ezetimib, kan behandling med PCSK-9 hemmer (alirocumab, evolocumab) vurderes. Behandling krever søknad om individuell refusjon. PCSK-9 hemmer kan også vurderes hos pasienter med gjentatte koronare hendelser tross maksimal øvrig lipidsenkende behandling.

Oppfølging og kontroll

Lipidprofil og leverfunksjonstester bør kontrolleres før behandlingsstart, ved 3 og 12 måneder etter behandlingsstart, og deretter årlig eller ved doseendring. Dersom levertransaminaser stiger til over tre ganger øvre referanseverdi og forblir like høye, anbefales dosereduksjon eller seponering av legemidlet.

Randomisert forsøk med statiner viser at omtrent samme prosentandel personer rapporterer muskelsmerter på placebo som på statinbehandling (Finegold JA m.fl. 2014). Til tross for dette vil subjektive bivirkninger med muskelplager forekommer relativt hyppig hos statinbehandlede pasienter. CK bør måles hos personer som rapporterer muskelsmerter og statinbehandling bør seponeres dersom CK er over fem ganger øvre referanseverdi.

• Midlertidig seponering av statinbehandling, og nytt forsøk når symptomene har gitt seg for å sikre at symptomene er relatert til statinbehandlingen.
• Dosereduksjon (doser helt ned til 10 mg atorvastatin annen hver dag, ev. rosuvastatin 5 mg dgl. har effekt på LDL-kolesterol nivå). Tillegg av ezetimib må vurderes dersom dosereduksjonen gir LDL-kolesterol over behandlingsmålet.
• Bytte til annet statin.
• Behandling med PCSK-9 hemmere (alirokumab, evolokumab) kan være aktuelt dersom nødvendig dosereduksjon grunnet bivirkninger har resultert i LDL-kolesterol betydelig over behandlingsmål (individuell søknad om refusjon).
• I spesielle tilfeller kan også gallesyrebindende medikamenter (kolestyramin, kolestipol, colesevelam) vurderes.

Personer med etablert aterosklerotisk hjerte - og karsykdom har en klart høyere risiko for en ny sykdomshendelse sammenliknet med friske jevnaldrende. Dette gjelder såvel ved koronar hjertesykdom, gjennomgått iskemisk hjerneslag og ved perifer aterosklerose (men ikke ved hjerneblødning). Behandling med statiner er omfattende studert hos slike pasienter, og har godt dokumentert effekt i en rekke randomiserte studier og metaanalyser. Gevinsten tilsvarer en relativ risikoreduksjon for nye kardiovaskulære hendelser på i overkant av 20 % per mmol/l redusert nivå av LDL-kolesterol, gitt behandling over ca. 5 år. (Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration, Fulcher J, m.fl. 2015). Behandlingen gir lite alvorlige bivirkninger, men muskelsmerter og gastrointestinalt ubehag forekommer likevel ganske hyppig i klinisk praksis. Slike problemer bør håndteres med dosejusteringer, bytte av medikament og eventuelt tillegg av kolesterolabsorpsjonshemmer (ezetimib), for å sikre at lipidsenkende behandling blir kontinuert. Dersom lipidverdiene blir liggende betydelig over behandlingsmål etter at overnevnte tiltak er forsøkt, bør også behandling med PCSK-9 hemmere vurderes.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

ACE-hemmer bør startes når pasienten er hemodynamisk stabil etter et hjerteinfarkt og gis per oralt. Behandling kan også startes i stabil fase senere i forløpet og ved stabil aterosklerotisk hjerte- og kar sykdom. Forsiktig opptrapping over 6 uker anbefales ved pga økt risiko for hypotensjon.

Både blodtrykk, nyrefunksjonsprøver (kreatinin og urinstoff) og elektrolytter bør følges ved oppstart og ved doseøkning. På grunn av dilatasjon av efferente arteriole og redusert filtrasjonstrykk, kan man se opp til 30% stigning i kreatinin etter oppstart av behandling uten at dette tilsier behov for dosereduksjon eller seponering, men dosereduksjon anbefales ved større kreatininstigning eller hyperkalemi. På lang sikt (over år) bevares nyrefunksjonen bedre med ACE-hemmer /Angiotensin II-antagonister selv om man får en initial stigning i kreatinin.

ACE-hemmere

• Ramipril startdose 2,5 mg x 1 i 1 uke, deretter 5 mg i 3 uker før økning til måldose på 10 mg daglig. Indisert for generell kardiovaskulær forebygging etter infarkt og ved stabil koronarsykdom, ved hjertesvikt og ved hypertensjon. (Ramipril ATC-kode C09A A05)
• Perindopril startdose 2-4 mg x 1, titrert opp til 8 mg daglig. Indisert for generell kardiovaskulær forebygging etter infarkt og stabil koronarsykdom, og ved hypertensjon. (Perindopril ATC-kode C09A A04)
• Enalapril startdose 2,5 mg x 2, titrert opp til 10 mg x 2 eller 20 mg x 1. Indisert ved hjertesvikt, hypertensjon og til forebygging ved nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, men ikke for generell kardiovaskulær forebygging etter infarkt. (Enalapril ATC-kode C09A A02)
• Kaptopril startdose 6,25-12,5 mg x 3, titrert opp til 50 mg x 3. Indisert ved hjertesvikt, hypertensjon og til forebygging ved nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, men ikke for generell kardiovaskulær forebygging etter infarkt. Grunnet tungvint administrasjon tre ganger daglig brukes dette lite i langtidsbehandling. (Kaptopriil ATC-kode C09A A01)

• Lisinopril startdose 2,5 mg-5mg x 1, titrert opp til 20-35 mg dgl.. Kan være aktuell i lav dose ved hjertesvikt hos eldre og ved nedsatt nyrefunksjon. (Lisinopril ATC-kode C09A A03)
• Zofenopril startdose 7,5 mg x 2, titrert opp til 30 mg x 2. Indisert ved hypertensjon og tidlig behandling etter hjerteinfarkt. (Zofenoprill ATC-kode C09A A15)

Angiotensin II-antagonister

• Telmisartan startdose 40 mg x1, titrert opp til 80 mg daglig. Indisert for generell kardiovaskulær forebygging ved kjent kardiovaskulær sykdom og hypertensjon. (Telmisartan ATC-kode C09C A07)
• Kandesartan startdose 4-8 mg x 1, titrert opp til 32 mg daglig. Indisert ved hypertensjon og hjertesvikt med nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, men ikke for generell kardiovaskulær forebygging etter infarkt. (Kandesartan ATC-kode C09C A06)
• Valsartan startdose 20-80 mg x 1, titrert opp til 160 mg x 2 (alternativt 320 mg x 1). Indisert ved hypertensjon og hjertesvikt med nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, men ikke for generell kardiovaskulær forebygging etter infarkt.(Valsartan ATC-kode C09C A03)
• Losartan startdose 12,5- 50 mg x 1, titrert opp til 100-150 mg daglig. Indisert ved hjertesvikt, hypertensjon og til forebygging ved nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, men ikke for generell kardiovaskulær forebygging etter infarkt.(Losartan ATC-kode C09C A01)

• Olmesartan startdose 10 mg, titrert opp til 40 mg daglig. Kun indisert ved hypertensjon.(Olmesartan ATC-kode C09C A08)
• Irbesartan startdose 75 mg, titrert opp til 300 mg daglig. Kun indisert ved hypertensjon og nyresykdom/diabetes.(Irbesartan ATC-kode C09C A04)
• Eprosartan 600 mg. Kun indisert ved hypertensjon.(Eprosartan ATC-kode C09C A02)

Risikoen for nye kardiovaskulære hendelser, hjertesvikt og arytmi er klart høyere for pasienter som har gjennomgått hjerteinfarkt, og særlig ved større skade på myokard (hjertemuskelen). Økt risiko for alle typer kardiovaskulære hendelser foreligger også etter iskemisk hjerneslag og ved påvist perifer aterosklerose. For slike pasienter er optimal sekundærforebygging svært viktig for prognosen. Behandling med ACE-hemmer og i noe mindre grad Angiotensin II-antagonister er undersøkt både etter gjennomgått hjerteinfarkt, ved hjerneslag og ved perifer aterosklerose. Ved gjennomgått hjerteinfarkt med skade på venstre ventrikkel og/eller klinisk tegn på hjertesvikt viser studier klart gunstig effekt av behandling med slike legemidler, både på risikoen for kardiovaskulær død og andre kardiovaskulære hendelser (NICE 2013). Etter mindre og ukompliserte hjerteinfarkt (uten tegn til skadet venstre ventrikkel) er effekten mindre tydelig og ikke signifikant når det gjelder total dødelighet, men behandlingen gir en signifikant reduksjon i størrelsesorden 20% for en sum av kardiovaskulære hendelser inkludert kardial død, og lignende effekt ses ved stabil hjerte- og kar sykdom. Behandling med ACE-hemmer må derfor vurderes hos alle med kjent koronarsykdom og er et viktig tiltak etter større hjerteinfarkter og tilfeller komplisert med hjertesvikt. Slik behandling er mer aktuell jo større grad av risiko, som ved diabetes og hypertensjon.

Det er mindre dokumentasjon for å anbefale ACE-hemmer ved perifer aterosklerose, men noen retningslinjer gir likevel slik behandling en svak anbefaling, og mer begrunnet ved symptomatisk perifer karsykdom (klaudikasjon) (Anderson JL m.fl. Circulation 2013).

Etter påvist iskemisk hjerneslag har ACE-hemmere (evt. Angiotensin II-antagonister) usikkert dokumentert effekt, og bruk vil da oftest være aktuell dersom det foreligger en tilleggsindikasjon som diabetes, nyreskade eller hypertensjon.(Se helsedirektoratets egne retningslinjer for behandling av hjerneslag).

Behandling med ACE-hemmere og Angiotensin II-antagonister kan gi bivirkninger som tørrhoste (kun ACE-hemmere), hypotensjon, nyresvikt, hypokalemi og svært sjelden angioødem, men de gunstige effekter vurderes som klart større enn ulempene. Dette kostnad-nytte forholdet er likevel mest gunstig jo mer alvorlig pasientens tilstand og prognose er.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Betablokkerbehandling bør startes når pasienten er hemodynamisk stabil, med lav startdose som titreres opp gradvis ut fra toleranse. Ofte vil hjertefrekvensen være veiledende for titreringen, og puls under 70 slag per minutt har vært anbefalt (Rosenson RS m.fl. 2016). Titreringen bør ellers ha som mål å komme opp til doser tilsvarende de som er brukt i studiene av betablokker etter hjerteinfarkt.

• Metoprolol depot (Selo-Zok) 12,5-50 mg x 1-2 som titreres opp mot 200 mg per døgn. (Metoprolol ATC-kode C07A B02)
• Atenolol 25-50 mg x 1-2, titreres opp mot 100 mg per døgn.(Atenolol ATC-kode C07A B03)
• Karvedilol 12,5 x 1-2, titreres opp mot 50 mg per døgn. (Karvedilol ATC-kode C07A G02)
• Bisoprolol 1,25-2,5 mg x 1, titreres opp mot 10 mg per døgn. (Bisoprolol ATC-kode C07A B07)
• (Propanolol 20-40 mg 3-4 ganger daglig, titreres mot 160 mg per døgn - anbefales i liten grad grunnet tungvinn administrering) (Propanolol ATC-kode C07A A05)
• (Metoprolol 50 mg x 1-2. Mest aktuelt som startbehandling på sykehus Titreres opp mot 200 mg /døgn, brukes i liten grad for vedlikeholdsbehandling) (Metoprolol ATC-kode C07A B02)

Ved nedsatt venstre ventrikkelfunksjon og hjertesvikt er lavere startdose og forsiktig opptrapping nødvendig for å unngå forverring av hjertesvikt, men måldosene er de samme.

Som absolutte kontraindikasjoner regnes kardiogent sjokk, tilstedeværende bronkospasme, alvorlig bradykardi og AV-blokk grad 2 eller 3 (med mindre pasienten har pacemaker) og dekompensert (ukontrollert) hjertesvikt (Rosenson RS m.fl. 2016).

Ved avslutning av behandling bør dosen betablokker trappes ned gradvis før seponering for å redusere risikoen for refleks-takykardi og økt angina.

Risikoen for nye kardiovaskulære hendelser, hjertesvikt og arytmi er klart høyere for pasienter som har gjennomgått hjerteinfarkt, og særlig ved større skade på myokard (hjertemuskelen). Økt risiko for alle typer kardiovaskulære hendelser foreligger også etter iskemisk hjerneslag og ved påvist perifer aterosklerose. Optimal sekundærforebygging har stor betydning for prognosen etter en kardiovaskulær hendelse, men er noe ulik for de forskjellige typer hjerte- og karsykdom. Betablokkere er hovedsakelig dokumentert ved gjennomgått hjerteinfarkt og stabil koronarsykdom. Oppsummert forskning (NICE 2013) viser at behandling med betablokker trolig gir en viss reduksjon av totalmortalitet, og en signifikant reduksjon i død av hjertesykdom og plutselig død. Behandlingen gir videre redusert risiko for re-infarkt (nytt hjerteinfarkt), mens det ikke kan påvises reduksjon i hjerneslag.

De gunstige effekter synes å være størst ved stor hjertemuskelskade og ved kliniske tegn til hjertesvikt, og livslang behandling er da svært viktig for prognosen. Ved mindre infarktskade synes effekten hovedsakelig tilstede den første tiden etter infarktet, og det ikke funnet overbevisende data for behandling utover 3 år etter et hjerteinfarkt. Det er heller ikke dokumentert gunstig effekt av rutinemessig behandling med betablokkere hos pasienter med perifer aterosklerose eller gjennomgått hjerneslag (se også egen retningslinje for behandling av hjerneslag).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Ved mange (men ikke alle) kardiovaskulære tilstander vil medikamenter med blodtrykksregulerende virkning være indisert på grunn av den underliggende sykdommen, uavhengig av blodtrykket. Dette gjelder bl.a. betablokkere og ACE-hemmere (alternativt Angiotensin II antagonister) ved gjennomgått infarkt og ved hjertesvikt, og ved alvorlig svikt med nedsatt venstre ventrikkelfunksjon vil også aldosteronantagonister og loop-diuretika oftest inngå. For noen pasienter med angina eller rytmeforstyrrelser vil også kalsiumblokkere inngå i behandlingen, uavhengig av blodtrykket.

Det vil derfor være hensiktsmessig å avvente vurdering av spesifikk ytterligere blodtrykkssenkende medikasjon til slik øvrig behandlingen er ferdig opptitrert og tilpasset.

Selve blodtrykksnivået kan ofte være betydelig forskjellig under en sykehusinnleggelse sammenliknet med det som etablerer seg når pasienten kommer i vanlig funksjon etter utskrivelsen. Det vil derfor være viktig å gjennomføre nøyaktig blodtrykkskontroll etter noen uker til måneder. Europeiske data viser at en stor andel av pasienter med gjennomgått hjerte- og karsykdom ikke har adekvat blodtrykkskontroll (Kotseva K m.fl 2015).

Ved gjentatt blodtrykk ≥140/90 mmHg bør spesifikk blodtrykksbehandling startes. Valg av preparat og dose må tilpasses underliggende tilstand og allerede igangsatt medikasjon. Nærmere veiledning om valg av preparat, ekstra indikasjon og kontraindikasjoner fremkommer i tabell 1 i anbefalingen om medikamentell blodtrykksbehandling som primærforebygging. Ved hjertesvikt med bevart ejeksjons fraksjon (HFpEF) finnes det foreløpig lite dokumentasjon på spesifikk behandling, men adekvat kontroll av blodtrykket anses som svært viktig (Kanwar M m.fl. 2016).

Det generelle behandlingsmål er BT < 140/90 mmHg, men flere internasjonale retningslinjer angir at noe lavere blodtrykksmål, tilsvarende 130/80 kan være fordelaktig for noen pasientgrupper, f. eks. etter hjerneslag (Mancia G m. fl. 2013, Rosendorff C m. fl. 2015).

Høyt blodtrykk representerer en av de viktigste årsaker til hjerte- og karsykdom. Hypertensjon gir ikke bare økt risiko for hjerneslag og hjerteinfarkt, men er en hovedårsak til utvikling av hjertesvikt, arytmi, inkludert atrieflimmer, og medvirker til utvikling av klaffefeil, samt annen karsykdom. Når hjerte- og karsykdom allerede foreligger, gir det også økt risiko for nye komplikasjoner. Adekvat blodtrykkskontroll inngår som en sentral faktor i håndteringen for å unngå nye komplikasjoner med mer spesifikk rettet behandling og valg av preparat ut fra de gitte tilstander som foreligger.

Vurdering

Referanser

Primærforebygging

Vi anbefaler atorvastatin 10-20 mg daglig (ATC-kode C10A A05), uten klart definerte behandlingsmål.

Sekundærforebygging

Vi anbefaler atorvastatin 20-40 mg daglig ved behandlingsstart hos personer > 75 år som har påvist hjerte- og karsykdom. LDL-kolesterol mål er <1,8 mmol/l.

Ved diabetes uten hjerte- og karsykdom bør behandling med statiner vurderes, f. eks. atorvastatin 20 mg, med behandlingsmål 2,5 mmol/l (se Nasjonal faglig retningslinje for diabetes). Ved manglende oppnåelse av LDL-kolesterolmål kan man vurdere å legge til ezetimib 10 mg, men ta hensyn til pasientens biologiske alder, komorbiditeter, legemidler for øvrig og eventuelle muskelskjelettplager. Forekomsten av plagene er større ved høye statindoseringer og ved kombinasjonen statin/ezetimib.

Livskvalitet og personlige preferanser må tas i betraktning både ved start og fortsettelse av behandling. Vær på vakt når det gjelder mer klassiske symptomer på intoleranse som myalgier, myositter og kramper samt andre plager som nevropatier, bløtdelsskader, og svakhet i muskulatur.

Personer som kan ha stått på legemidler i en lengre periode kan utvikle bivirkninger uten at man setter de i sammenheng med pågående statinbehandling. Et seponeringsforsøk kan være avklarende.

Ved alvorlig kreftsykdom, underernæring, alvorlig infeksjon eller demens og i livets siste fase bør statiner seponeres.

Risikofaktorer for myopatier med statiner

• Alder over 80 år
• Kvinne
• Lav BMI og skjørhet
• Multisystem sykdom (kronisk nyresykdom, diabetes)
• Ubehandlet hypothyreose
• Intens fysisk aktivitet
• Etter operasjoner
• Polyfarmasi – se interaksjonsanalyse
• Stort alkoholinntak
• Grapefrukt-/tyttebærjuice
• Genetiske polymorfismer

Behandling med statiner for å forebygge hjerte- og karsykdom hos eldre > 75 år krever spesielle avveininger både fordi denne gruppen er mer utsatt for bivirkninger og problemer knyttet til polyfarmasi, og fordi forekomsten av andre sykdommer er høy og leveutsiktene gradvis mer begrensede.

Statinbehandling er i studier likevel vist å gi tilvarende reduksjon i kardiovaskulær sykelighet som hos yngre, og i sekundærforebygging er det både vist reduksjon i kardiovaskulære hendelser og dødelighet. I primærforebygging er det få studier på denne aldersgruppen, og eksisterende data viser tilsvarende reduksjon i hendelser, men ikke sikker effekt på dødelighet.

Personer med alder >75 år bør derfor tilbys sekundærforbygging med statiner på ganske lik linje med yngre personer, så fremt det ikke foreligger forhold som klart reduserer nytten av behandlingen, for eksempel alvorlig kreftsykdom, underernæring, organsvikt og demens.

I primærforebygging bør statinbehandling derimot bare gis til personer > 75 år når det foreligger særlig høy risiko, samtidig som den generelle helsetilstand er god med fravær av andre vesentlige sykdommer og stor grad av polyfarmasi.

Vurdering

Referanser

Blodtrykksbehandling hos eldre bør igangsettes etter tilsvarende utredning som hos yngre, og med utstrakt bruk av 24-timers målinger for å sikre diagnosen. I høyere alder er systolisk blodtrykk dominerende som risikofaktor og som mål for behandlingen. Hos de eldre er det spesielt viktig med legekontroll minimum én gang i året. Legemiddelgjennomgang er viktig. Hvert enkelt medikament må vurderes i forhold til mulige bivirkninger og interaksjoner, og om det fortsatt er medisinsk grunn til å bruke legemiddelet. Dersom pasienten er bruker av hjemmetjenesten, kan mulige bivirkninger, funksjonsnivå (ADL) og naturlige funksjoner med fordel kartlegges av hjemmetjenesten før legetimen. Blodprøver inkludert nyrefunksjonsprøver og elektrolytter samt vekt bør være tatt i forkant av legemiddelgjennomgangen.

Det er viktig at blodtrykket måles både sittende og stående etter 1 minutt og etter 3 minutter for å avdekke ortostatisk hypotensjon.

Spesielle forhold vedrørende blodtrykksmedisiner hos eldre

• ACE-hemmer og Angiotensin II antagonister medfører økt risiko for nedsatt nyrefunksjon og hyperkalemi.
• Betablokkere kan gi nedsatt kontraktilitet, nedsatt kardial ledningsevne, mild sedasjon og ortostatisk hypotensjon. Betablokkere kan også medføre bradykardi, hjertesvikt, forvirring og fall.
• Diuretika i for høye doser kan medføre betydelig dehydrering, forstoppelse, hypotensjon og fall.

Med eldre menes i denne sammenheng personer som er 75 år eller eldre. Mange i denne aldersgruppen er friske og klarer seg selv uten hjelp fra andre. Likevel er forekomst av alvorlig sykdom og funksjonsnedsettelse vesentlig høyere enn i befolkningen ellers. Særlig gjelder dette i aldersgruppen over 80 år. Forebyggende behandling må ta hensyn til at pasienten ofte har andre sykdommer(komorbiditet) og annen medikamentell behandling (polyfarmasi). Hos eldre over 80 år er kroppens evne til å omsette legemidler dårligere og risikoen for bivirkninger større. Dosering av medikamenter må derfor avpasses nøye. Forkalkning og stivhet i arteriene er vanlig hos eldre, og utredning og vurdering av behandlingsindikasjon må ta hensyn til dette. På bakgrunn av de spesielle forholdene hos eldre, har vi derfor egen anbefaling om vurderinger av slik blodtrykksbehandling.

Vurdering

Referanser

Forslag til årskontroll:

• Kartlegging av livsstil bør inkludere røykestatus, bruk av alkohol, kosthold og fysisk aktivitet.
• Klinisk undersøkelse: Måling av blodtrykk og puls (vurder tegn til uregelmessighet, ev. nyoppstått atrieflimmer), vekt, evt. livvidde. Undersøkelse av bena og føttene (ødemer, blodsirkulasjon) og hjerte-/lunge auskultasjon ut fra klinikk og anamnese.

Avhengig av behandling og indikasjon anbefales i tillegg følgende prøver:

• Alat; ved muskelsymptomer også kreatin kinase (CK), ved statinbehandling.
• Urinsyre; ved diuretikabehandling, arthrittsymptomer.
• HbA1c, u-acr/mikroalbumin, TSH, EKG; ut fra tilstand og symptomer. Se ellers egne retningslinjer om rutineprøver ved diabetes (Nasjonal faglig retningslinje for diabetes)

Vurdering og tiltak: Diskuter behandlingsmålene og eventuelle nye tiltak med pasienten.

• Er pasienten tilfredsstillende behandlet i forhold til relevante behandlingsmål?
• Er det behov for andre eller intensiverte livsstilsendringer?
• Er det behov for endring av legemiddelbehandlingen?
• Har pasienten symptomer eller funn som tilsier nye utredninger? Vurder for eksempel behov for måling av 24-timers blodtrykk.

Blodtrykk:

Behandlingsmål for blodtrykk : kontortrykk BT <140/90 mmHg, ved hjemmemåling <135/85 mmHg, og ved 24 t BT døgnverdi <130/80 mmHg og nattverdi <120/70 mmHg.
For eldre pasienter (> 80 år) er behandlingsmålet < 150 mmHg for systolisk blodtrykk, med anbefalt intervall 140-150.

Lipider:

I primærforebygging er det ikke definert klare behandlingsmål for totalkolesterol eller LDL-kolesterol, men atorvastatin 20 mg x 1 er anbefalt som startdose og vil som regel gi tilfredsstillende effekt. En reduksjon i LDL-kolesterol på 30-40 % eller til under 3,0 mmol/l vil ellers være tilstrekkelig til å gi god risikoreduksjon hos de fleste.

Ved diabetes anbefales imidlertid et behandlingsmål < 2,5 mmol/l for LDL-kolesterol. Ved etablert hjerte- og karsykdom vil LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l være veiledende behandlingsmål.

Resepter skrives fram til neste avtalte kontroll. Tilby pasienten innkalling eller timeavtale. En tverrfaglig medisingjennomgang i kommunehelsetjenesten med bl.a. farmasøyt og hjemmesykepleier kan være nyttig når pasienten har flere tilstander og omfattende legemiddelbruk.

Effekten av forebygging av hjerte- og karsykdom er godt dokumentert både i primær- og sekundærforebygging, men forutsetter oppfølging og kontroll. Både livsstilsendringer som røykeslutt, kostendringer, fysisk aktivitet og behandlingsetterlevelse vil kunne bedres ved adekvat oppfølging. Manglende legemiddeletterlevelse er dokumentert assosiert med betydelig dårligere prognose. Oppfølging som tar hensyn til pasientens totalsituasjon, bivirkninger og forståelse av behandlingsnytten, vil kunne bedre etterlevelse og egeninnsats slik at det oppnås redusert sykdomsbelastning.

Vurdering

Referanser