Kjønnsinkongruens

Utgangspunktet for denne retningslinjen er en forståelse av kjønnsinkongruens som et manglende samsvar mellom et individs opplevde/uttrykte kjønn og kjønnskategori tildelt ved fødsel.

WHO har valgt å benytte begrepet «kjønnsinkongruens i ungdom og voksen alder og kjønnsinkongruens i barndom» som kode på tilstanden i kodeverket ICD. WHO ønsket å anerkjenne denne gruppens tilgang til helsehjelp. Derfor er det beholdt en mulighet for å kode tilstanden, selv om kjønnsinkongruens i seg selv ikke er en sykdom. Mange lever gode liv med sin kjønnsinkongruens. Men noen kan utvikle ulike grader av psykisk smerte, ubehag eller plager som følge av manglende samsvar mellom egen kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk og den kjønnskategorien som en fikk tildelt ved fødsel. Målet med helsehjelpen er å tilby kjønnsbekreftende behandling for å dempe eller å fjerne smerten, ubehaget og plagene, og fremme en trygg identitet.

Denne retningslinjen velger å benytte begrepet kjønnsinkongruens som et samlende begrep. Det benyttes også i ICD-kodeverket. Personer som opplever kjønnsinkongruens er ingen ensartet gruppe. Historisk har personer som opplever kjønnsinkongruens eller kjønnsdysfori blitt beskrevet og/eller beskrevet seg selv som blant annet personer med transseksualisme, transvestitter, transkjønnede, binære, ikke-binære.

Kjønnsmangfold

En anerkjennelse av kjønnsmangfold både i samfunnet, i helsetjenesten og hos helsepersonell er et premiss i denne retningslinjen for å gi forsvarlig helsehjelp til personer med  kjønnsinkongruens. En respektfull forståelse og inkluderende omsorg er grunnlaget for en god dialog med alle pasienter som har behov for helsehjelp. Personer som av ulike grunner bryter med samfunnets normer for kjønn er særlig utsatt for trakassering, overgrep, vold, stigmatisering og diskriminering (1;2). Det er også påvist en manglende forståelse for personer med kjønnsinkongruens både blant helsepersonell og generelt i samfunnet (3).

Informerte beslutninger og brukermedvirkning

Utgangspunktet i enhver konsultasjon er pasientens egne opplevelser, behov og preferanser. I praksis betyr det at helsepersonell tar utgangspunkt i pasientens opplevelse av sin situasjon og ønsker om helsehjelp. Personer med kjønnsinkongruens opplever ofte manglende samsvar mellom sin egen kjønnsidentitet og samfunnets forventninger til kjønnsuttrykk. En konsultasjon uten moralske eller andre forutinntatte holdninger og forventninger om hvordan en person fremstår, er et godt utgangspunkt for en dialog om kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk. 

For pasienter er en likeverdig og trygg dialog avhengig av

• å bli behandlet med respekt
• å bli tatt på alvor
• å føle tillit og trygghet
• å få hjelp når behovet er der

Helsepersonell og pasient bidrar sammen for å finne ut av hva utfordringene består av. Det kan være at det er behov for kjønnsbekreftende helsehjelp som følge av kjønnsinkongruens, eller at det foreligger somatiske eller psykiske helseplager som krever annen behandling.

Forutsetningen for at pasienten skal kunne ta et informert valg, er grundig informasjon om tilgjengelige og forsvarlige behandlingsmetoder. Pasientens preferanser skal nedtegnes i journalen.

Brukermedvirkning i medisinsk sammenheng innebærer ikke rett til selvbestemt behandlingsvalg eller hastegrad. Uenighet mellom pasientens ønske og faglige vurderinger kan oppstå. Helsepersonell skal alltid yte forsvarlig helsehjelp, og det er helsepersonellet som gjør vurderingen av forsvarlighet.

Avslag på helsehjelp begrunnes faglig. Diagnosekriterier, indikasjoner og kontraindikasjoner bør nedtegnes så klart som mulig. Beslutningene skal fattes på et tydelig grunnlag som kan forstås av både helsepersonell og pasienten selv, og at den som ikke får innvilget helsehjelp forstår hvilket grunnlag beslutningene er fattet på.

Generelle, praktiske råd til helsepersonell i møtet med pasienter

• Tolk ved behov: Tolkesamtale kan være belastende for pasienten, det kan vurderes telefontolk for å skjerme identitet og sikre tryggheten. Det kan være utfordrende å tolke samtaler om kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk på grunn av begrepsbruk i ulike språk. Krav til tolken (imdi.no)
• Gi informasjon om taushetsplikt og journalføring. Gi pasienten kopi av eventuell henvisning.
• Pasienter må i de fleste tilfeller oppgi fødselsnummer og juridisk navn. Dersom pasienten bruker annet navn enn det som står i folkeregisteret kan det ønskede navnet brukes i journal og liknende så langt datasystemet tillater det.
• Spør om kjønnsidentitet og hvordan pasienten vil tiltales: navn og pronomen. Det er nødvendig for helsepersonell å vite hva pasienten ønsker for å unngå misforståelser knyttet til egen kjønnsidentitet og kropp.
• Fortell pasienten at spørsmål i konsultasjonen kan oppleves som private, men at hensikten med å spørre er å gi god hjelp.
• Spør om hvilke betegnelser vedkommende benytter på enkelte deler av kroppen. Anvendes i samtale med pasienten, kan noteres i journal og henvisninger. Bruk kjønnsnøytrale og kliniske begreper for å beskrive kroppsdeler (eventuelt seksuell praksis der det er nødvendig)
• Dokumenter dersom pasienten har samtykket til eller motsatt seg nærmere angitt helsehjelp, øvrige reservasjoner, krav eller forutsetninger.
• Unngå å relatere alle forhold ved pasienten til kjønnsinkongruens med mindre det er relevant for den aktuelle helsehjelpen. 
• Vis varsomhet i forbindelse med kroppsundersøkelser.
• Ved opphold i sykehus,  tilrettelegges det praktiske i samråd med pasienten.
• Tilby informasjon om likeperson-, bruker- og interesseorganisasjoner, nettbasert informasjon og hjelpetjenester.

Informasjon om helsehjelp

• Tilby eller henvis til samtalehjelp individuelt og/eller med familie/pårørende/venner: rådgiving, psykososial støtte, utforsking av tanker om kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk for å håndtere kjønnsinkongruens med psykisk smerte og stressbelastninger.
• Tilby eller henvis til rådgiving hos helsepersonell med sexologisk  kompetanse.
• Gi informasjon om tilgjengelig og forsvarlig kjønnsbekreftende hjelp etter individuelle behov:
  • Generelt om utredning, diagnostisering, behandling og oppfølging samt forventet varighet av de ulike stegene i helsehjelpen. 
  • Hjelpemidler og behandlingshjelpemidler:
    • hjelpemidler: parykk, bryst- og penisprotese, kompresjonsvest
    • stemmetrening hos logoped
    • mulighet for hårfjerning
  • Hormonell behandling
  • Kirurgisk behandling
• Informasjon om konsekvenser av behandling, fordeler og ulemper/virkninger og bivirkninger

Om diagnosefastsetting og rekvirering av resepter

I utgangspunktet kan enhver lege eller psykolog sette diagnosen kjønnsinkongruens. For å få helsetjenestetilbud i spesialisthelsetjenesten kreves godkjenning av spesialister før behandling kan initieres. Dette kan for eksempel gjelde pasienter som har ønske om hormonell eller kirurgisk behandling. Dagens regelverk forutsetter at de fleste hormonpreparater som benyttes i kjønnsbekreftende helsehjelp må rekvireres av definerte spesialister for at det skal gis refusjon. Hvis andre leger forskriver hormonpreparater til en pasient på indikasjonen kjønnsinkongruens må pasienten betale legemidlet selv.

Behandling i utlandet og selvmedisinering

Noen ganger er det nødvendig å gi helsehjelp uten at kriterier for utredning før oppstart av behandling er oppfylt. Enkelte personer med kjønnsinkongruens vil av ulike årsaker søke helsehjelp andre steder enn i den offentlige helsetjenesten. Personer som har påbegynt behandling, eller er ferdigbehandlet i utlandet vil ofte ha behov for helsehjelp i Norge, for eksempel oppfølging av hormonell behandling. Disse pasientene har også rett til omsorgsfull og faglig forsvarlig hjelp.

Noen opplever at ventetiden på behandling er for lang eller har andre grunner for å velge å medisinere seg selv med legemidler kjøpt på nettet eller andre kanaler. Denne pasientgruppen har krav på vurdering, utredning og helsehjelp som øvrige pasienter med kjønnsinkongruens. Pasientene vurderes av fastlegen og henvises eventuelt til regionalt senter for kjønnsinkongruens eller nasjonal behandlingstjeneste, og kan følges opp etter dette hos fastlege eller avtalespesialist, og/eller andre instanser i kommunen.

Særlig sårbare grupper

Helsetjenesten oppfordres til økt oppmerksomhet på sårbare grupper. Personer uten fast opphold, familiegjenforente, asylsøkere, flyktninger, samt utenlandske sexarbeidere, har i varierende grad tilgang på helsehjelp og kjennskap til den norske helsetjenesten. For personer med kjønnsinkongruens som søker asyl i Norge kan veien til helsehjelp bli lang, dersom de må vente til de oppfyller de generelle kravene for tilgang til spesialisthelsetjenester.

Manglende tilgang til kjønnsbekreftende behandling kan få negative konsekvenser som selvmedisinering, depresjon, dysfori, og selvmord. Disse konsekvensene kan bli forsterket dersom personer med kjønnsinkongruens med innvandrerbakgrunn har traumer fra før, slik asylsøkere har høy risiko for.

Lagring av kjønnsceller

Vilkåret for å lagre kjønnsceller før en medisinsk behandling er at den aktuelle behandlingen gir risiko for å kunne gjøre personen infertil. Personer som skal gjennomgå kjønnsbekreftende behandling har mulighet til få lagret sæd for senere bruk til assistert befruktning. Lagring av sæd er ikke en garanti for gjennomføring av kjønnskorrigerende behandling, eller en garanti for at personen på et senere tidspunkt vil få tilbud om assistert befruktning. Vilkårene i bioteknologiloven må være oppfylt på det tidspunktet pasienten ønsker assistert befruktning. Viser til bioteknologiloven §§ 2-2, 2-3, 2-4 (lovdata.no) og § 2-6 (lovdata.no).

Assistert befruktning til personer som har endret juridisk kjønn

Det følger av loven om endring av juridisk kjønn at det juridiske kjønnet som hovedregel skal legges til grunn ved anvendelsen av lover der kjønn har betydning. Etter bioteknologiloven § 2-17 (lovdata.no) er det mulig å lagre ubefruktede egg dersom en kvinne skal gjennomgå behandling som kan skade befruktningsdyktigheten. Etter bioteknologiloven § 2-2 (lovdata.no) må assistert befruktning utføres på en kvinne, og etter § 2-18 (lovdata.no) er eggdonasjon forbudt. Stortinget vedtok 26. mai 2020 endringer i reglene om assistert befruktning. Endringene er ikke trått i kraft pr juni 2020.

Nasjonale screeningprogrammer

Pasienter kan fortsatt ha behov for screeningundersøkelser etter kjønnsbekreftende eller kroppsjusterende behandling. Manglende samsvar mellom juridisk kjønn og organer i kroppen kan medføre at personer ikke får innkalling til aktuelle screeningundersøkelser fordi slike innkallinger ofte baseres på juridisk kjønn. Etter endring av juridisk kjønn og/eller kjønnsbekreftende behandling bør pasienten ha en gjennomgang av behov for helsehjelp  med for eksempel fastlegen.

Annen aktuell informasjon 

• >Individuell plan og koordinator
• >Pårørendeveileder
• Endring av juridisk kjønn (helsenorge.no)
• Zanzu, min kropp i ord og bilder (zanzu.no)
• Samvalg (helsenorge.no)
• Kloke valg (legeforeningen.no). «Gjør kloke valg» oppfordrer helsepersonell og pasienter til en samtale om problemene knyttet til overdiagnostikk og overbehandling. Noen av spørsmålene er nyttige i samtalene om kjønnsbekreftende behandling. Pasienter inviteres til å stille helsepersonell spørsmål om undersøkelser og behandling. 

Anbefalingen er utarbeidet på bakgrunn av helserettslige regler og er beskrevet i kapittelet Om retningslinjen.

De kommunale helse- og omsorgstjenestene har i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 (lovdata.no) en plikt til «sørge for» nødvendige helse- og omsorgstjenester for alle som oppholder seg i kommunen.

De regionale helseforetakene har plikt etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a (lovdata.no) til å «sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon.»

Forsvarlighetsprinsippet er forankret i helsepersonelloven § 4-1 (lovdata.no), spesialisthelsetjenesteloven §2-2 (lovdata.no) og helse- og omsorgstjenesteloven § 4 (lovdata.no): Både den kommunale- helse og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at det er mulig for helsepersonell å overholde sine lovpålagte plikter, jf helsepersonelloven §16 (lovdata.no).

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1a) og 2-1b (lovdata.no) at pasienter og brukere har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra både kommune og spesialisthelsetjeneste. For å fastslå hvilke tjenester pasienten eller brukeren har behov for, må det foretas en individuell vurdering. Behovsvurderingen må bygge på en forsvarlig utredning av pasienten.

Forskriftene om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd (prioriteringsforskriften) gir nærmere bestemmelser om vilkårene for at retten til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal være oppfylt (4). Det er blant annet stilt som vilkår at pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen.

Tjenestene som tilbys/ytes skal være faglig forsvarlige, helhetlige og koordinerte, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 (lovdata.no), og spesialisthelsetjenesteloven §2-2 (lovdata.no).

Både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at det er mulig for helsepersonell å overholde sine lovpålagte plikter.

Helsepersonell skal etter helsepersonelloven § 4 annet ledd (lovdata.no) innrette seg etter sine kvalifikasjoner, og samarbeide med annet kvalifisert personell og henvise pasienter der det er behov. De skal også utføre sitt arbeid i samsvar med de krav som stilles til forsvarlig og omsorgsfull hjelp.

Brukermedvirkning er viktig i arbeidet med personer som har kjønnsinkongruens. Pasient- og brukerrettighetsloven § 3- 1 (lovdata.no) bestemmer at pasienter og brukere har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsehjelp, og at tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasienter og brukere.

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 (lovdata.no) at pasienten skal ha nødvendig informasjon for å få innsikt i egen helsetilstand og innholdet av helsehjelpen. Det skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger, for eksempel når helsehjelpen omfatter irreversibel helsehjelp til personer med kjønnsinkongruens.

Videre følger det av § 3-5 (lovdata.no) at informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn, og gis på en hensynsfull måte. Helse- og omsorgstjenesten må etter bestemmelsen legge til rette for nok tid til å sikre at pasienten har forstått informasjonen, og til å gjøre et informert valg om personen ønsker behandlingen.

I Likestilling og diskrimineringsloven § 6 (lovdata.no) oppstilles det forbud mot diskriminering på grunn av kjønn, kjønnsidentitet, kjønnsuttrykk med mer. Med diskriminering menes direkte eller indirekte forskjellsbehandling som knyttes til ett eller flere diskrimineringsgrunnlag. I forarbeidene til Likestillings- og diskrimineringsloven Prop. 88 L (2012–2013) (regjeringen.no) er det beskrevet hvorfor kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk har et behov for diskrimineringsvern: «Departementet mener at transpersoner har behov for diskrimineringsvern fordi de er særlig utsatt for diskriminering og trakassering. Departementet viser til at transpersoner utfordrer tradisjonelle forstillinger om kjønn, kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk. Transpersoner er særlig sårbare og utsatte for vold, trakassering og forskjellsbehandling som reduserer deres livskvalitet og muligheter til deltakelse i samfunnet. Dette gjelder på alle samfunnsområder, på samme måte som for homofile, lesbiske og bifile» (5).

1. Creating respectful health care for trans patients. Lancet 2019;394(10192):2.
2. World Health Organization. Sexual health, human rights and the law. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2015. Tilgjengelig fra: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/175556/9789241564984_eng.pdf;jsessionid=15C7AEAC5F35C8261236427AE09BD3E8?sequence=1
3. Lancet. Transgender Health. Series from the Lancet journals [nettdokument]. London: Lancet [oppdatert 17. june 2016; lest 5. juni 2020]. Tilgjengelig fra: https://www.thelancet.com/series/transgender-health
4. Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd (prioriteringsforskriften). FOR-2000-12-01-1208. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2000-12-01-1208
5. Barne- likestillings- og inkluderingsdepartementet. Diskrimineringslovgivning (diskrimineringsloven om seksuell orientering, likestillingsloven, diskrimineringsloven om etnisitet, diskriminerings- og tilgjengelighetsloven). 2013. Prop. 88 L (2012–2013). Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/prop-88-l-20122013/id718741/

Barn og ungdom som opplever støtte fra familie og sitt nærmiljø, har bedre psykisk helse og mestrer utfordringene med kjønnsinkongruens bedre. Dette har betydning for psykisk helse på lang sikt (1). Forslag til hvordan helsepersonell møter barn og unge og deres foresatte er beskrevet i flere internasjonale retningslinjer (1-3).

Internasjonale retningslinjer anbefaler at helsetjenesten bør hjelpe omsorgspersoner og den øvrige familien til å ha en aksepterende og støttende holdning til barn eller ungdom med kjønnsinkongruens. Helsetjenesten bør støtte omsorgspersonene i å håndtere usikkerhet vedrørende barnets fremtidige kjønnsidentitet. Helsetjenesten bør hjelpe barnet eller ungdommen å utforske sin kjønnsidentitet og utvikle et positivt selvbilde (3). Utforskningen bør være uten forutsetninger og antagelser om at barnet selv opplever å tilhøre en bestemt kjønnsidentitet. Holdningen er hovedsakelig at barn som leker og «eksperimenterer» med kjønnsroller og kjønnsuttrykk må fritt få lov til å uttrykke seg i de rollene de velger. Barn og ungdom som opplever kjønnsinkongruens bør få hjelp og støtte fra helsepersonell som jobber i tverrfaglige team/nettverk for en individuell behovsvurdering.

Tilnærmingen er at barn må få mulighet til å uttrykke seg fritt og utvikle en trygg identitet uten sykeliggjøring, selv om omgivelsene kan oppleve det som utfordrende at barn og unge bryter med normer for kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk.

Foreldre og foresatte

Foreldre har omsorgsansvar for sine barn frem til de er fylt 18 år. I dette ligger plikt til å gi omsorg og omtanke og til å ta vare på barnet. Den helserettslige myndighetsalderen er 16 år. Frem til dette skal foreldre som hovedregel ha god og grundig informasjon om den hjelpen som gis til barnet for å kunne ta vare på, og følge opp barnet på best mulig måte. Når ungdommen er mellom 16 og 18 år skal foreldrene ha den informasjonen som er nødvendig for å oppfylle foreldreansvaret.

De fleste som opplever kjønnsinkongruens i barndommen vil senere i livet ha en kjønnsidentitet tilsvarende sitt fødselskjønn (2;3). Det er ikke uvanlig at barn utforsker og krysser normer og forventninger som er tillagt kjønnsoppfatninger, og at barna leker og uttrykker at de vil være, eller at de har tilhørt, det motsatte kjønn. I kodeteksten for kjønnsinkongruens hos barn og unge presiseres det at diagnosen kan ikke stilles på bakgrunn av oppførsel eller preferanser utenfor normen for det tildelte kjønn alene. Et varig og fast ønske om å tilhøre en annen kjønnsidentitet er allikevel uvanlig, men tilhører en normal variasjon.

For helsepersonell er det er viktig å samtale med foreldre/foresatte og barnet om de eventuelle positive og negative sosiale konsekvensene det kan medføre å endre kjønnsuttrykk, navn og eventuelt juridisk kjønn. Majoriteten av de yngre barna kommer ikke til å ha et bestående ønske om å endre kjønnsuttrykk.

Det er normalt at barn/ungdom er i tvil om hva de skal tenke, blant annet om kjønnsidentitet. Generelt er det nødvendig at foreldre/foresatte og helsepersonell er åpne og nysgjerrige på hva barnet tenker og føler om egen kjønnsidentitet. Barn og unge trenger trygge og kloke voksne å «skyggebokse» sammen med, men som allikevel er lyttende og støttende. Dette er viktig i  forbindelse med utprøving og utforsking av kjønnsuttrykk og der det uttrykkes usikkerhet. Det finnes ingen tester eller modeller som kan forutsi hvem som vil ha en vedvarende kjønnsinkongruens og oppleve helseplager med behov for helsehjelp i voksen alder.

Barn og ungdom fra 12 til 16 år tar kontakt med helse- og omsorgstjenesten i fortrolighet for generell informasjon om mange ulike spørsmål. Det er viktig å gjøre en grundig vurdering om pasientens foreldre/foresatte skal informeres dersom pasienten selv ikke ønsker det, hvis helsetjenesten vurderer det er behov for å starte helsehjelp. Se under «Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på».

Praktiske og generelle råd til helsepersonell

• Helsepersonell med omsorgsfull, aksepterende og anerkjennende kommunikasjon støtter foreldre/foresatte. På denne måten bidrar helsepersonell til at foreldre/foresatte lettere aksepterer barnets utvikling. Helsepersonell bidrar også med hjelp og støtte til barnets nettverk: venner, barnehage/skole og fritidsaktiviteter med informasjon, kunnskap og positive holdninger til kjønnsmangfold.
• Helsepersonell bidrar til et positivt selvbilde, en god selvfølelse og stolthet hos barnet/ungdommen ved å akseptere barnet/ungdommen slik det uttrykker seg og ønsker å være. Helsepersonell hjelper barn og ungdom til å utvikle stolthet over kjønnsidentiteten sin, samt støtte beslutningen om å leve ut kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk. Barn og voksne får informasjon og lærer strategier for adferd og sosialt samspill ved behov.
• Helsepersonell legger til rette for at barnets meninger blir hørt og meningene tillegges vekt i samsvar med barnets alder og modenhet.
• Av medikamentell behandling er det ikke aktuelt å tilby annet enn pubertetsutsettende behandling til barn før pubertet starter (se anbefaling i kapittel Utredning, behandling og oppfølging).
• Aktuell informasjon tilbys ved behov og tilpasses barnets/ungdommens alder og modenhet:
  • psykososial støtte, samtale og rådgiving for å utforske kjønnsidentitet og redusere psykisk uhelse, sexologisk rådgiving
  • psykososial støtte til foreldre/foresatte og pårørende
  • likeperson-, bruker- og interesseorganisasjoner, støttegrupper og aktiviteter
  • hjelpemidler for å lindre plager og fremme en trygg identitet
  • kjønnsbekreftende behandling
    • pubertetsutsettende hormoner
    • feminiserende/maskuliniserende hormoner 
  • psykososial støtte i utredning, behandling og oppfølging

Psykiske lidelser

Det er egne pakkeforløp for Psykiske lidelser barn og unge. Barn og unge henvises til psykisk helsevern dersom det er tegn på eller mistanke om psykisk lidelse med behov for oppfølging. Kjønnsinkongruens er i seg selv ingen grunn til henvisning til spesialisthelsetjenesten. 

Prioriteringsveileder – psykisk helsevern for barn og unge anbefaler at barn henvises på grunnlag av barnets helhetlige situasjon når det er en risiko for å utvikle en psykisk lidelse, ikke bare på grunn av symptomer hos barnet. Det vil si at spesialisthelsetjenesten sammen med den kommunale helse- og omsorgstjeneste oppfordres til å ha spesiell oppmerksomhet overfor sårbare grupper som har økt risiko for å utvikle psykiske vansker og lidelser.

Barn og unge med kjønnsinkongruens utgjør en gruppe der det kan være økt risiko for å utvikle en psykisk lidelse. Barn og ungdom som trenger det, henvises fra fastlege til spesialisthelsetjenesten for en vurdering. Etter vurderingen kan det være aktuelt med videre kontakt i spesialisthelsetjenesten eller etablering av kontakt i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Det er ingen egen prioriteringsveileder for barn og unge med kjønnsinkongruens. Prioriteringsveilederne er ment å dekke de fleste av henvisningene, om lag  75-80 prosent av henvisningstypene. Alle henvisninger vurderes mot vilkårene i prioriteringsforskriften: Alvorlighet, forventet nytte og rimelig forhold mellom nytte og kostnader. Det gjelder også henvisninger for kjønnsinkongruens. Selv om kjønnsinkongruens ikke omfattes av en egen prioriteringsveileder skal pasientene prioriteres. Pasientene skal vurderes individuelt mot prioriteringsvilkårene.

Endring av juridisk kjønn

Personer som har fylt 16 år har lovfestet rett til selvbestemt juridisk kjønn. Dette er i seg selv et kjønnsbekreftende og reversibelt tiltak. Lov om endring av juridisk kjønn § 4 (lovdata.no) bestemmer: «Barn som har fylt 16 år kan selv søke om endring av juridisk kjønn. Barn mellom 6 og 16 år må søke om endring av juridisk kjønn sammen med den eller de som har foreldre-/foresatte-ansvar for barnet. Dersom foreldre/foresatte har felles foreldre-/foresatte-ansvar, men søknaden fremmes sammen med bare en av dem, endres det juridiske kjønnet dersom dette er til barnets beste.

Søknad om endring av juridisk kjønn for barn under 6 år fremmes av den eller de som har foreldre-/foresatte-ansvar for barnet. Barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter om det saken gjelder, skal informeres og gis mulighet til å uttale seg før søknaden fremmes. Det er et vilkår for endring at barnet har en medfødt usikker somatisk kjønnsutvikling. Søker må legge frem dokumentasjon på tilstanden fra helsepersonell.»   

Søknad om endring av juridisk kjønn behandles av skattekontoret (folkeregistermyndighetene) se skjema for endring av juridisk kjønn (skatteetaten.no).

Informasjon om vedtak, veiledning, praktisk informasjon og veiledning se Endring av juridisk kjønn (helsenorge.no).

Klageinstans for saker om endring av juridisk kjønn er Fylkesmannen i Oslo og Viken.

Aktuell informasjon – barn og unge

• Individuell plan og koordinator
• Tidlig oppdagelse av utsatte barn og unge
• Oppfølging av personer med store og sammensatte behov   
• Pårørendeveileder
• Barnets beste i lovgivingen (regjeringen.no)  
• Dine rettigheter (barneombudet.no)       

Anbefalingen er utarbeidet på grunnlag av gjeldende helserettslige regler og utredningen Rett til rett kjønn – helse til alle kjønn (regjeringen.no, PDF).

Se begrunnelse i anbefalingen «Helsetjenesten og helsepersonell skal sørge for at personer med kjønnsinkongruens får oppfylt sine pasientrettigheter. Helsehjelpen skal være faglig forsvarlig og ivareta pasientens rett til medvirkning og selvbestemmelse».

1. Telfer MM, Tollit MA, Pace CC, Pang KC. Australian Standards of Care and Treatment Guidelines For trans and gender diverse children and adolescents. Melbourne, Australia: The Royal Children’s Hospital; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.rch.org.au/uploadedFiles/Main/Content/adolescent-medicine/australian-standards-of-care-and-treatment-guidelines-for-trans-and-gender-diverse-children-and-adolescents.pdf
2. Coleman E, Bockting W, Botzer M, Cohen-Kettenis P, DeCuypere G, Feldman J, et al. Standarder for behandling og helseomsorg for transseksuelle, transpersoner og personer som ikke er kjønnsnormative. 7. utg. World Professional Association for Transgender Health; 2011. Tilgjengelig fra: https://www.wpath.org/media/cms/Documents/SOC%20v7/SOC%20V7_Norwegian.pdf
3. Socialstyrelsen. God vård av barn och ungdomar med könsdysfori : nationellt kunskapsstöd. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Tilgjengelig fra: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2015-4-6.pdf
4. World Health Organization. Constitution of the World Health Organizatioen. New York: World Health Organization; 1946. Tilgjengelig fra: https://www.who.int/about/who-we-are/constitution

For enkelte personer med kjønnsinkongruens kan ikke-medikamentelle tiltak som hjelpemidler og behandlingshjelpemidler være tilstrekkelig symptomlindring. God tilgang på hjelpemidler kan gi mulighet for å teste ønsket kjønnsuttrykk før  eventuell kjønnsbekreftende medikamentell eller kirurgisk behandling. Hjelpemidler er lavterskeltilbud uten kjente negative effekter. 

Eksempler på aktuelle hjelpemidler er parykk, brystprotese og erigert penisprotese. Viser til Forskrift om stønad til dekning av utgifter til ortopediske hjelpemidler, brystprotese, ansiktsdefektprotese, øyeprotese og parykk (lovdata.no) og Rundskriv til ftrl § 10-7 første ledd bokstav i: Ortopediske hjelpemidler, brystprotese, ansiktsdefektprotese, øyeprotese og parykk (lovdata.no).

Folketrygden kan dekke utgifter til hjelpemidler som er nødvendige for å bedre funksjonsevnen hos den enkelte. Stønad til hjelpemidler innvilges av NAV.

Det kan gis stønad til anskaffelse av parykk og brystproteser. Pasienter med kjønnsinkongruens sender søknad til NAV med legeerklæring første gang de har behov for parykk eller brystprotese. Pasienter kan selv velge leverandør av parykk. Mange frisører og enkelte spesialforhandlere selger og tilpasser parykker. Pasienter kan selv velge leverandør av brystprotese blant apotek, bandasjister og enkelte andre forhandlere som er godkjent for å formidle brystproteser.

Erigert penisprotese dekkes inn under ordningen for seksualtekniske hjelpemidler (nav.no). Alle leger kan sende inn dokumentasjon på behov for erigert penisprotese basert på en individuell funksjons- og behovsvurdering.

Behandlings­hjelpemidler omfatter både utstyr og (forbruks)materiell som benyttes i forbindelse med medisinsk behandling som tilbys av spesialisthelsetjenesten og gjennomføres utenfor sykehus. En pasient har krav på behandlingshjelpemidler dersom dette er nødvendig i forbindelse med medisinsk behandling.

Eksempler på aktuelle behandlingshjelpemidler er vaginalblokkere (dilatorer), kompresjonsvest (binder) og ikke-erigert penisprotese.

Behandlingshjelpemidlene er en del av den kjønnsbekreftende behandlingen og ytes av behandlingshjelpemiddelenhetene ved de regionale helseforetakene behandlingshjelpemidler.no.

Reduksjon av hårvekst (ansikt/overkropp) regnes som behandlingshjelpemiddel og en del av helsehjelpen for behandling av kjønnsinkongruens etter en individuell vurdering. 

Denne anbefalingen er utarbeidet på bakgrunn av gjeldende helserettslige regler og innspill fra bruker- og interesseorganisasjoner og fagmiljøer. Det er bred støtte for enklere tilgjengelighet med hjelpemidler og behandlingshjelpemidler i et desentralisert helsetjenestetilbud, uten krav om planlagt hormonell og kirurgisk behandling. Dette støttes også i rapporten utarbeidet av Helse Sør-Øst der det kommer frem at behandlingshjelpemidler og hjelpemidler hører hjemme tidlig i et eventuelt behandlingsforløp. Dette fordi pasientene forteller at det er en hjelp i en følelsesmessig og sosial transisjon (1).

Regelverket har forutsatt diagnosen transseksualisme og tilsagn om medisinsk og/eller kirurgisk utredning og/behandling for å få rett til enkelte hjelpemidler (2). Denne forutsetningen for tilståelse av hjelpemiddel eller hårreduserende behandling kan føre til unødig sykeliggjøring og unødig bruk av ressurser. Personer kan ledes mot et pasientforløp med inngrep eller behandling som den enkelte ikke nødvendigvis har behov for.

Socialstyrelsen i Sverige har gjennomgått kunnskapsgrunnlaget og anbefaler tilbud om hjelpemidler til pasienter som både er under utredning og behandling for kjønnsinkongruens (3). Hensikten er å gjøre det mer naturlig/enklere å leve i den rollen som er i tråd med opplevd kjønnsidentitet i egen hverdag. «Real life experience» (RLE) er et begrep i utredningen. RLE er en samlebetegnelse, en metode, som sørger for at den enkelte får teste ønsket kjønnsuttrykk med blant annet hjelpemidler før en eventuell beslutning om hormonell eller kirurgisk kjønnsbekreftende behandling. Det er ikke funnet sikker støtte i praksisen hvor helsepersonell krever at pasienten skal leve i eget kjønnsuttrykk i en bestemt periode. I den svenske retningslinjen oppfordres det til en fleksibel og individuell tilnærming.

En anerkjennelse av kjønnsmangfold vil inkludere både binære og ikke-binære personer med ulike individuelle behov for helsehjelp. Kjønnsinkongruens har ulike uttrykk og grader. Ubehag og plager er en subjektiv opplevelse og helsehjelpen vil være individuell. Flere vil ha behov for psykososial støtte og veiledning. Noen vil kanskje ha behov for en parykk, eller ønsker å fjerne ansiktshår. Noen har behov for brystproteser, penisprotese, hormonbehandling eller både hormoner og kirurgi. Det kan være pasienter som har et ønske om hjelpemidler og ikke samtidig/senere hormonell eller kirurgisk behandling. For enkelte vil en penisprotese være nok og en erstatning for et kirurgisk inngrep.

Det arbeides med en forskriftsendring, slik at det ikke lenger skal være et vilkår med igangsatt hormonbehandling og dato for kjønnskorrigerende operasjon for å få parykk og brystprotese. 

Listen over aktuelle hjelpemidler og behandlingshjelpemidler kan revideres og utvikles på sikt med bakgrunn i ny kunnskap og gjennom ordinære prosesser i et samarbeid mellom tjenestene og pasient- og brukermiljøene.

Det er grunn til å tro at en bedre tilgjengelighet til symptomlindrende kjønnsbekreftende tiltak fører til bedre pasienttilfredshet og livskvalitet, og redusert sykeliggjøring av personer med kjønnsinkongruens. For noen personer med kjønnsinkongruens kan ett eller flere hjelpemidler, eller stønad til hårreduserende behandling gi tilstrekkelig symptomlindring. Hjelpemidler anses ikke som skadelige og fører sannsynligvis ikke til påvisbare bivirkninger. Pasienten vurderer selv effekten og avslutter bruken dersom tiltaket ikke fører til ønsket virkning.

1. OUS Stab fag, pasientsikkerhet og samhandling. Behandlingstilbud til personer med kjønnsinkongruens/kjønnsdysfori: rapport fra arbeidsgruppen. Oslo: Oslo Universitetssykehus; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.helse-sorost.no/seksjon/nyheter/Documents/Kj%C3%B8nnsdysfori%20Rapport%20utkast%20til%20h%C3%B8ring%200503%202018.pdf
2. Forskrift om stønad til dekning av utgifter til ortopediske hjelpemidler, brystprotese, ansiktsdefektprotese, øyeprotese og parykk. FOR-1997-04-18-336. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/1997-04-18-336
3. Socialstyrelsen. God vård av vuxna med könsdysfori : nationellt kunskapsstöd. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Tilgjengelig fra: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2015-4-7.pdf

Helsehjelpen organiseres i to nivåer: kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten, hvorav sistnevnte består av regionalt senter og nasjonal behandlingstjeneste. De fleste pasientene vil motta hjelp i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og på lokalt eller regionalt nivå i spesialisthelsetjenesten. De færreste av pasientene vil ha behov for helsehjelp ved nasjonal behandlingstjeneste. Nivåene samarbeider om helsetjenestetilbudet og henvisningsrutiner.

Kommunal helse- og omsorgstjeneste er ofte det første møtet med helsetjenesten for personer som utforsker sin kjønnsidentitet. Med en tilstrekkelig og generell kompetanse om kjønnsinkongruens i den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan mange personer få dekket behovet for helsehjelp her. For både barn, unge og voksne er det hensiktsmessig med en lokal forankring av helsehjelpen.

I en avklarings-/utredningsfase kan personer med kjønnsinkongruens få tilbud om hjelp og oppfølging hos:

• fastlege
• familievernkontor
• helsestasjons- og skolehelsetjenesten / helsestasjon for ungdom
• psykolog og/eller psykisk helsetjeneste
• logoped

Tjenestene samarbeider med foreldre/foresatte, familie, barnehage, skole og fritidsaktiviteter, arbeidsliv og likepersontilbud fra bruker- og interesseorganisasjoner. 

Interkommunalt samarbeid kan være hensiktsmessig i kommuner med få innbyggere eller hvor det mangler kompetanse. Kommuner kan inngå i et faglig  og/eller organisatorisk nettverk ved interkommunalt samarbeid. Partene kan samarbeide om kompetansebygging, fagutvikling og kvalitetsarbeid. Tverrfaglige interkommunale nettverk kan styrke kompetanse og bedre mulighetene for råd og veiledning til helsepersonell.

I små samfunn/kommuner kan det oppleves enklere og tryggere for pasienter med kjønnsinkongruens å oppsøke helsehjelp i en annen kommune. Det oppfordres til å tilrettelegge for dette.

Fastlegen tilbyr allmennlegetjenester til pasienter på sin liste og har oversikt over helsetjenestetilbudene på de ulike nivåene. Fastlegen har den medisinskfaglig koordineringsrollen og samarbeider med andre relevante tjenesteytere, blant annet om individuell plan og med koordinator i kommunen. Vanligvis er det fastlegen som starter kartlegging og utredning om behovet for helsehjelp, henviser til spesialisthelsetjenesten og følger opp pasienter som har fått behandling i spesialisthelsetjenesten.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten, og helsestasjon for ungdom kan gi informasjon og veiledning om helsetjenestetilbudene på de ulike nivåene og samarbeider med øvrig helsetjeneste. Helsestasjoner kan sørge for kontakt med likepersoner og brukerorganisasjoner som organiserer likepersongrupper, og være et bindeledd mellom skole, barnehage og familie. Helsestasjonen kan sammen med det regionale senteret bidra i arbeidet med å utvide tilbudet til barn og ungdom innen temaene kjønn og seksualitet.

Nasjonal faglig retningslinje for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom har anbefalinger som også gjelder for barn og unge med kjønnsinkongruens og/eller kjønnsidentitetsspørsmål.

Kommunene har fått insentiver til å utvikle psykisk støtte- og behandlingstilbud for milde og moderate psykiske lidelser. Flere pasienter med kjønnsinkongruens som har en psykisk lidelse vil i fremtiden få dekket sine behov for helsehjelp i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Regionale sentre for kjønnsinkongruens vil være navet i utredning og behandling av pasienter med kjønnsinkongruens. Hvilke tjenester som tilbys ved de ulike sykehusene i en region vil variere, både   innen hver fagspesialitet og i tverrfaglig bredde. Det vil derfor være behov for lokale tilpasninger når det gjelder organiseringen av helsehjelpen. Et regionalt senter for kjønnsinkongruens kan organiseres med spesialister fra sykehus i regionen, men også inkludere spesialister fra andre regioner. De regionale sentrene kan etablere nettverk for å samarbeide om helsehjelpen til pasientgruppen.

Regionale sentre bør ha tilstrekkelig tverrfaglig kompetanse og kapasitet til å dekke behovet for spesialisthelsetjenester til majoriteten av pasientene i regionen. Fagpersonell utenfor spesialisthelsetjenesten med nødvendig kompetanse kan benyttes i det tverrfaglige samarbeidet.

En forutsetning for at modellen med regionale sentre kan fungere godt, må det være tilstrekkelig kompetanse, forutsigbar organisering, faste medlemmer av tverrfaglige team med klare roller og funksjoner.

Et regionalt senter vil ha tilbud om utredning, behandling og oppfølging. Senteret samarbeider i et nettverk med alle tjenestenivåer og med brukerinvolvering. Helsehjelpen gis av et tverrfaglig team med kompetanse på kjønnsinkongruens, for eksempel spesialister innen:

• endokrinologi
• gynekologi
• urologi
• plastikkirurgi
• indremedisin
• logopedi
• psykiatri
• psykologi
• sexologisk og sosialfaglig kompetanse

Ved behov for utredning av psykiske lidelser er det vanlig praksis å benytte Distriktspsykiatrisk senter (DPS) og Barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk (BUP).

Fagpersoner i psykisk helsevern kan danne nettverk for å bygge og vedlikeholde tverrfaglig spisskompetanse om kjønnsinkongruens (1). Nettverkene kan samarbeide med regionale sentre. Helsetjenestetilbudet innen psykisk helsevern for denne pasientgruppen kan også samles et eller få steder i hver region.

Aktuelle behandlingstilbud i regionale sentre vil være hormonbehandling og kirurgi i tillegg til psykososial støtte/omsorg og hjelpemidler og/eller behandlingshjelpemidler. Det vil ikke omfatte kirurgisk behandling med konstruksjon av kjønnsorgan.

Funksjonsfordelingen av helsetjenestetilbudet må ta hensyn til tilgjengelig kompetanse i regionen.

Individuelle behandlingsbehov hos pasienter med kjønnsinkongruens medfører behov for ulik kompetanse i det enkelte behandlingsforløp. For eksempel vil utredning og behandling av barn og ungdom under 18 år kreve en annen tilnærming og kompetanse  enn for voksne over 18 år. I vurdering av personer under 18 år kan det for eksempel være behov for pediatrisk kompetanse innen flere spesialiteter og psykososial familiesentrert tilnærming.

Helhetlige pasientforløp med flere spesialiteter/spesialister involvert forutsetter en koordinator med god kunnskap om det helhetlige tilbudet til barn og voksne med kjønnsinkongruens.

De regionale sentrene har koordineringsansvar for pasientene som får helsehjelp ved senteret. Koordinerende instans sørger for kontinuitet i behandlingen, oppfølging og kommunikasjon med fastlege og andre i den kommunale helse- og omsorgtjenesten. Pasientens fastlege er sentral. Regionalt senter skal gi veiledning og råd til helsepersonell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

En nærmere beskrivelse av funksjons- og oppgavefordelingen er de regionale helseforetakenes ansvar. 

I oppbyggingsfasen av regionale sentre vil helsetjenestetilbudene i sentrene variere og være ulike, og være avhengig av tilgang på spesialistkompetanse. Det legges opp til at pasientene fortrinnsvis får helsehjelpen i egen region og så nær bosted som mulig. For å oppnå tilstrekkelig tverrfaglig kompetanse kan det være nødvendig å inngå samarbeid med andre regioner. Dette kan oppnås ved at spesialister på feltet er tilknyttet flere regionale sentre. Det er viktig at pasientene får et likeverdig tilbud uansett bosted i landet.

Nasjonal  behandlingstjeneste er et tilbud om utredning og behandling av en liten gruppe pasienter som har behov for høyspesialisert kompetanse eller bruk av spesialisert medisinsk utstyr. Tjenesten etableres ved et helseforetak og ivaretar sørge-for ansvaret på vegne av helseregionene.

Kun helseforetak som er tillagt ansvar for en nasjonal eller flerregional behandlingstjeneste skal drive høyspesialisert pasientbehandling innenfor det fagområdet som tjenesten er godkjent for. Alle andre sykehus og helseforetak plikter å henvise pasienter til det behandlingstilbudet den nasjonale/flerregionale behandlingstjenesten er tillagt ansvar for. Behandlingstjenesten har ansvar for at det utarbeides omforente henvisningskriterier og at disse blir gjort kjent for aktuelle henvisere til tjenesten.

Nasjonal behandlingstjeneste for transseksualisme (NBTS) er etablert ved Oslo universitetssykehus HF.

Oppgavene til nasjonale behandlingstjenester er fastsatt i Forskrift om krav til spesialisthelsetjenester, godkjenning av nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten (lovdata.no) og Nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten.

Anbefalingen er utarbeidet på bakgrunn av gjeldende helserettslige regler i helse- og omsorgstjenesteloven §4-1 (lovdata.no) og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no), og utredningen Rett til rett kjønn – helse til alle kjønn (regjeringen.no, PDF) og rapport om Behandlingstilbud til personer med kjønnsinkongruens/kjønnsdysfori (OUS Stab fag, 2018, PDF).   

Et desentralisert og differensiert helsetjenestetilbud til personer med kjønnsinkongruens støttes av The World Professional Association for Transgender Health (WPATH) og andre internasjonale faglige anbefalinger (2-5). Anbefalingen er også begrunnet i et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene om å etablere et helhetlig behandlingstilbud for personer med kjønnsinkongruens. Helsedirektoratets foreslåtte anbefalinger skulle legges til grunn ved etableringen, sammen med internasjonal fagkunnskap og erfaringer fra andre lands tjenester på området (6).

Det er grunn til å tro at en avlastning av høyspesialiserte tjenester organisert ved nasjonale behandlingstjenester vil bidra til å gi flere helsehjelp, forebygge sykeliggjøring, redusere risiko for overdiagnostikk, samt over- og underbehandling (2;4). Dette fordrer, som nevnt, oppbygging av et geografisk fordelt organisert helsetjenestetilbud på lavere nivå.(1;7). «Laveste effektive omsorgsnivå /LEON-prinsippet» fører til riktigere og bedre prioritering, slik at først og fremst de pasientene som har behov høyspesialisert helsetjeneste henvises til høyspesialiserte tjenester.

Retningslinjen viser til Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten (lovdata.no) og veileder til forskriften. Hensikten med Internkontroll er å sikre at virksomhetens oppgaver planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med lovgivningens krav.

I >samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak beskrives det hvordan det legges til rette for helhetlige, koordinerte forløp. Avtalene sikrer nødvendig samhandling og avtaler som fører til gode løsninger for pasientene.

1. OUS Stab fag, pasientsikkerhet og samhandling. Behandlingstilbud til personer med kjønnsinkongruens/kjønnsdysfori: rapport fra arbeidsgruppen. Oslo: Oslo Universitetssykehus; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.helse-sorost.no/seksjon/nyheter/Documents/Kj%C3%B8nnsdysfori%20Rapport%20utkast%20til%20h%C3%B8ring%200503%202018.pdf
2. Coleman E, Bockting W, Botzer M, Cohen-Kettenis P, DeCuypere G, Feldman J, et al. Standarder for behandling og helseomsorg for transseksuelle, transpersoner og personer som ikke er kjønnsnormative. 7. utg. World Professional Association for Transgender Health; 2011. Tilgjengelig fra: https://www.wpath.org/media/cms/Documents/SOC%20v7/SOC%20V7_Norwegian.pdf
3. Socialstyrelsen. God vård av vuxna med könsdysfori : nationellt kunskapsstöd. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Tilgjengelig fra: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2015-4-7.pdf
4. Socialstyrelsen. God vård av barn och ungdomar med könsdysfori : nationellt kunskapsstöd. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Tilgjengelig fra: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2015-4-6.pdf
5. Telfer MM, Tollit MA, Pace CC, Pang KC. Australian Standards of Care and Treatment Guidelines For trans and gender diverse children and adolescents. Melbourne, Australia: The Royal Children’s Hospital; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.rch.org.au/uploadedFiles/Main/Content/adolescent-medicine/australian-standards-of-care-and-treatment-guidelines-for-trans-and-gender-diverse-children-and-adolescents.pdf
6. Helse- og omsorgsdepartementet. Oppdragsdokument til de regionale helseforetakene 2020. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2019.
7. Helsedirektoratet. Rett til rett kjønn - helse til alle kjønn : utredning av vilkår for endring av juridisk kjønn og organisering av helsetjenester for personer som opplever kjønnsinkongruens og kjønnsdysfori. Oslo: Helsedirektoratet; 2015. IS-0496. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/contentassets/d3a092a312624f8e88e63120bf886e1a/rapport_juridisk_kjonn_100415.pdf