Symptomer ved kols kommer gradvis over flere år. Pasienter underrapporterer ofte symptomer som i stor grad skyldes at et redusert aktivitetsnivå gradvis er tilpasset funksjonsnivået, og tilskriver at plager kommer av aldring og/eller røykevaner. Mange oppsøker primærhelsetjenesten først når lungefunksjonen er betydelig redusert. Det er derfor viktig å spørre aktivt om symptomer på kols, inkludert i forbindelse med dagliglivets aktiviteter (ADL) og fysisk aktivitet. 

Mistenk diagnosen kols og ta spirometri på personer over 35 år som har røykt, er røykere eller vært utsatt for skadelig yrkeseksponering og har et av følgende symptomer: 

• tungpust ved anstrengelse 
• hoste, piping i brystet og/eller anfall av tungpust i hvile i mer enn 3 uker med eller uten oppspytt 
• gjentatte bronkitter/nedre luftveisinfeksjoner 

Pasienter med kols har varig luftstrømobstruksjon, symptomene er kroniske og noen har episodiske forverringer. Pasienter som oppsøker legevakt for akutte luftveisinfeksjoner med symptomer og tegn til obstruksjon og som har uavklart diagnose, henvises for vurdering i stabil fase hos fastlege.

Ved klinisk undersøkelse i tidlig fase er det som oftest normale funn, men ved mer alvorlig kols kan funn ved undersøkelse være: 

• tegn på hyperinflasjon som hypersonor perkusjonslyd, manglende hjertedempning og svake hjertetoner 
• forlenget ekspirasjon, pipelyder, knatrelyder eller svake pustelyder
• tretthet
• forstyrret og redusert nattesøvn

Pasienter som har kroniske luftveissymptomer med normal spirometri tilfredsstiller ikke krav til diagnosen kols, men følges da de har økt risiko for innleggelser på grunn av pneumoni eller andre lungesykdommer og derav har økt dødelighet (Colak et al., 2019).

Henvis til lungespesialist for avklaring av diagnosen kols dersom:

• Usikre funn ved klinisk undersøkelse eller dersom spirometri ikke kan gjennomføres
• Diskrepans mellom pasientens symptomer og funn ved klinisk undersøkelse inkludert lungefunksjon. 

Spirometri ved diagnostisering av kols:

Helsedirektoratet anbefaler bruk av referanseverdier fra Global Lung Initiative, GLI-2012, som beregner nedre normalgrense (lower limit of normal, LLN) ut fra forventet gjennomsnitt og varians slik at ulik varians for lungefunksjonsmålene med alder hensyntas (Quanjer et al., 2012). Nedre normalgrense (LLN) for FEV₁/FVC defineres ut fra gjennomsnittsmål for nedre 5 %, dvs. nedre 5-persentil (se eksempel på beregning med denne kalkulatoren). Bruk av 5-persentil innebærer at 5 % friske er under normalgrensen og kan få falskt positive resultat. Denne risiko begrenses imidlertid i klinikken av at spirometri brukes for å bekrefte en diagnose som mistenkes ut fra symptomer, kliniske funn og eksponering for luftveisirriterende stoffer.

Forberedelse til spirometri (Graham et al., 2019; Norsk forening for lungemedisin (NFLs) kvalitetsutvalg, 2020)

1. Mål kroppshøyden 
2. Skriv inn kjønn, høyde i cm, alder og etnisitet 
3. Sørg for at pasienten sitter godt oppreist og ikke bøyd forover under selve målingen. 

Gjennomføring av en spirometriundersøkelse
1. Instruer pasienten: 

• Fyll lungene maksimalt under inspirasjon. 
• Pust ut med maksimal kraft innen to (2) sekunder og ekspirasjonen opprettholdes til oppnådd platå på volum-tidskurven. Ekspirasjonsfasen trenger ikke være lenger enn 15 sekunder (Graham et al., 2019).  

2. Gjennomfør minst to påfølgende målinger og gjenta målingene til forskjellen mellom de to høyeste målingene av FEV₁ og FVC er mindre enn 5 % eller 0,15 liter, for å sikre krav til repeterbarhet. 

3. Gi 400 mikrogram salbutamol via inhalasjonskammer eller pulverinhalator eller tilsvarende dose av annen korttidsvirkende beta2-agonist, og gjenta spirometri etter minst 15 minutter (postbronkodilator spirometri). 

Be pasienter som allerede bruker bronkodilaterende legemidler avstå fra legemiddelbruk i 4-36 timer før undersøkelsen, avhengig av preparatets virkningstid. Husk relevante smitteforebyggende tiltak (se innledningsvis i anbefalingen).

Pasientopplæring

For pasienter med kols er det viktig med god innsikt i sykdommen, noe som er grunnlaget for høy grad av egeninnsats og egenbehandling (se anbefaling om ikke-farmakologiske tiltak; anbefaling behandling av stabil kols; anbefaling om forverringer). God opplæring fra diagnose supplert med startkurs på lærings- og mestringssentra ved frisklivssentraler eller ved sykehus er sentrale tiltak. LHL (lhl.no) har et godt utbygget likepersontilbud over hele landet samt eget pasientombud. Tilbud om inhalasjonsveiledning finnes på apotek. Tjenesten kan initieres av både pasient, lege eller apotek og er et supplement til legens veiledningsplikt.
Se også 

• Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) (lovdata.no) 
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) (lovdata.no)
• Lov om helsepersonell mv. (helsepersonelloven) (lovdata.no).

Diagnosen kols baseres på kliniske tegn og symptomer og grad av luftveisobstruksjon målt med spirometri i tråd med andre lands retningslinjer (GOLD 2021; NICE, 2018; Socialstyrelsen, 2020; Quanjer et al., 2012). 

Spirometri er ikke definert som en aerosoldannende prosedyre, men relevant smitteforebyggende tiltak skal alltid vurderes.

For vurdering av diagnosen kols er det viktig at post bronkodilatorisk spirometri gjennomføres i stabil fase av sykdommen, og at diagnosen baseres på målinger ved to separate konsultasjoner (GOLD, 2021). Stabil fase innebærer at pasienten ikke har hatt forverringer siste fire uker.

Helsedirektoratet anbefaler bruk av referanseverdier fra GLI-2012, (Quanjer et al., 2012). Denne beregner nedre normalgrense (lower limit of normal, LLN) ut fra forventet gjennomsnitt og tar hensyn til at lungefunksjonsmålene endres med alder. Studier av friske aldri-røykere viser at FEV₁/FVC avtar med alderen (Gulsvik et al., 2001; Langhammer et al., 2016; Quanjer et al., 2012). Referanseverdiene til GLI-2012 er basert på flere ulike etniske grupper inkludert kaukasiere (Quanjer et al., 2012), som har vist godt samsvar med verdier for nordmenn (Langhammer et al., 2016). 

Nedre normalgrense (LLN) for FEV₁/FVC defineres ut fra gjennomsnittsmål for nedre 5 %, dvs. nedre 5-persentil (Quanjer et al., 2012). Bruk av 5-persentil innebærer at 5 % friske er under normalgrensen og kan gi falskt positive resultat. Denne risiko begrenses imidlertid i klinikken av at spirometri brukes for å bekrefte en diagnose som mistenkes ut fra symptomer, kliniske funn og eksponering for luftveisirriterende stoffer, og at det er gjentatte målinger ved to separate konsultasjoner i stabil fase av sykdommen.

Flere sykdommer kan ha tilsvarende symptomer som kols.

• Differensialdiagnoser som for eksempel astma, tungpust ved hjertesvikt, interstitielle lungesykdommer, lungekreft, alvorlig anemi, søvnapné, overvekt, samt kronisk tretthet som følge av depresjon eller manglende fysisk kapasitet (kondisjon og styrke).
• Andre kroniske tilstander/sykdommer forekommer ofte samtidig med kols og øker den totale sykdomsbelastningen: hjerte- og karsykdommer, diabetes, tap og dysfunksjon av skjelettmuskulatur, osteoporose, kronisk anemi, gastroesofagal refluks, kronisk smerte, angst og depresjon. 

Basis undersøkelser:

• Hjertesykdom er vanlig ved kols, mål derfor blodtrykk og ta elektrokardiogram (EKG)
• Kroppsmasseindeks (KMI) og vektendring over tid er de enkleste mål på endringer i ernæringsstatus, se Nasjonale faglige råd for ernæring, kosthold og måltider i helse- og omsorgstjenesten for vurdering av ernæringsstatus. Personer med kols anses å være en gruppe med særlig høy risiko for underernæring, se Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring. Dette har spesielt sammenheng med redusert energiinntak, hypermetabolisme (økt energiforbruk i hvile og i aktivitet, samt økt proteinomsetning) og aldring
• Blodprøver avdekker anemi og kartlegger risiko for hjertesykdom (lipidstatus), nyresvikt (kreatinin) og diabetes (HbA₁c, se også anbefaling om diagnostiske kriterier i Nasjonal faglig retningslinje for diabetes).

Supplerende undersøkelser:

• CT thorax kan være relevant ved mistanke om lungekreft eller annen kronisk lungesykdom som bronkiektasier.
• Blodprøve kan gi mistanke om hjertesvikt (NT-ProBNP), Henvising til hjertespesialist for vurdering med ekko-cor er ofte relevant.

Ytterligere undersøkelser som kan være nyttige i den videre oppfølging av pasienten: 

• Antall eosinofile leukocytter er en indikator for vurdering av senere behandlingsindikasjon med inhalasjonssteroider (ICS).
• CRP for å vurdere bakteriell infeksjon. Mange pasienter med kols kan ha lett forhøyet CRP-verdier også i stabil fase slik at pasientens utgangspunkt er viktig å kjenne til.
• P-Alfa1-antitrypsin kan måles for å avdekke eventuell genetisk betinget mangel som årsak til kols, dersom diagnosen kols stilles før 40 års alder eller dersom nær familie har kols debut før 40 års alder. 

En rekke sykdommer kan bli oversett hos pasienter med kols da symptomene kan være de samme som ved kols og/eller sykdommen forsterker symptomene ved kols. Livskvaliteten og leveutsikter hos pasienter med kols kan bedres betraktelig ved optimalisert behandling av disse samtidige tilstandene (GOLD, 2021).

Pasienter med både hyppige moderate og alvorlige forverringer og alvorlig obstruksjon (FEV₁ < 50 % av forventet normalverdi) har økt risiko for mortalitet og blir vurdert som at de har alvorlig kols (Fjellanger et al., 2003; Leivseth et al., 2013). Se også vurderingsmatrise i figuren under.

Oppfølging over tid, med vurdering av kriteriene over, vil fange opp pasienter som utvikler økende alvorlighetsgrad av kols og som har behov for tettere oppfølging (se anbefalingen om oppfølging av kols).

Validerte skjema for symptomer finnes tilgjengelig for fri bruk i praksis: CAT (kolstest.no) og CCQ (ccq.nl). Bruk av ett skjema er tilstrekkelig. Skår på CCQ større enn 1,5 eller på CAT større enn 10 angir moderat til høy symptombelastning av kols (Tsiligianni et al., 2012; Zhou et al., 2018).

Vanlige samtidige tilstander inkluderer andre kroniske sykdommer som hypertensjon, hjerte- og karsykdommer, lungekreft, tap og dysfunksjon av skjelettmuskulaturen, osteoporose, anemi, gastroesofagal refluks, kronisk smerte, depresjon og angst. Regelmessig oppfølging av komorbide tilstander er viktig for å redusere sykdomsbyrden (se anbefalingen om oppfølging av kols i stabil fase).

Mistanke om respirasjonssvikt foreligger dersom oksygenmetningen i blodet (SpO₂) er under 92 %. De fleste fastlegekontorer har mulighet til å måle SpO₂ (pulsoksymetri) på kontoret og det er nyttig at pasienten også har kjennskap til sin verdi i stabil fase av kols. Ved redusert verdi vil blodgassundersøkelse på sykehus avklare om respirasjonssvikt foreligger (PaO₂ < 8,0 kPa og/eller PaCO₂ > 6,0 kPa).

Figuren over illustrerer at pasienter med moderat til høy symptombyrde (CAT > 10 eller CCQ > 1,5), flere årlige forverringer av moderat og alvorlige karakter, alvorlig og svært alvorlig grad av obstruksjon (FEV₁ 30 % - 50 % og <30 % av forventet normalverdi) og/eller respirasjonssvikt (SpO₂ mindre enn 92 %) har alvorligere sykdomsgrad av kols. Disse pasientene har også best effekt av behandling og trenger hyppigere oppfølging.

Ulike land har tilsvarende tilnærming i vurdering av sykdommens alvorlighetsgrad hos pasienter med kols. Felles er fokus på aspekter ved sykdommen som kan forebygges, lindres eller gi bedre prognose gjennom behandling, som redusert tungpust og antall forverringer. 

Helsedirektoratet anbefaler i likhet med NICE (2018), svenske retningslinjer (Socialstyrelsen, 2020) og dansk selskap for allmennmedisin (DSAM) (2017) at grad av obstruksjon ved kols blir definert etter GOLD (2021): ut fra nivå av FEV₁ i prosent av forventet verdi: mild (>= 80 %), moderat (50 % - 80 %), alvorlig (30 % - 50 %) og svært alvorlig (< 30 %). 

Helsedirektoratet anbefaler at symptombelastning blir vurdert med validert spørreskjema som er utviklet for å gi ulike mål på helsestatus, som COPD Assessment Test (CAT) eller Clinical COPD Questionnaire (CCQ). Dette er fordi FEV₁ i prosent av forventet verdi korrelerer dårlig med symptomer, funksjonsnivå og risiko for forverringer for den enkelte pasient. Validerte spørreskjema er anbefalt i de fleste retningslinjer i andre land (GOLD, 2021; NICE, 2018)  

Helsedirektoratet anbefaler i likhet med GOLD (2021), NICE (2020), svenske retningslinjer (Socialstyrelsen, 2020) og dansk selskap for allmennmedisin (DSAM) (2017), at antall forverringer brukes som gradering av alvorlighetsgrad. Tidligere forverringer er definert som en økning av symptomene tungpust, oppspytt eller endret farge på oppspyttet som har krevd behandling med antibiotika, kortikosteroider eller sykehusinnleggelse (se anbefaling om behandling av forverringer ved kols). To eller flere behandlingstrengende forverringer i løpet av et år er den sterkeste prediktoren for framtidige forverringer med behov for annen behandling og eventuelt sykehusinnleggelser (GOLD, 2021). Antall forverringer gir økende alvorlighetsgrad av kols. To eller flere forverringer som har krevd behandling med antibiotika og/eller kortikosteroider (det vil si moderate forverringer) eller en eller flere forverringer med sykehusinnleggelser ansees som grenseverdi for alvorlig kols. 

Vurder alvorlighetsgrad av kols ut fra grad av obstruksjon (målt med spirometri), antall forverringer, symptombelastning, komorbide tilstander og respirasjonssvikt (se anbefaling om vurdering av alvorlighetsgrad av kols, og særlig figuren over vurderingsmatrisen under Praktisk). Det betyr at hyppighet av oppfølging avtales mellom pasienten og legen. Vanligvis vil en avtale om oppfølging etter 3-4 måneder være naturlig ved nylig diagnostisert kols eller etter terapiskifte. Still åpne spørsmål for å kartlegge pasientens forståelse av sykdommen og få innsikt i hvordan de kan leve med og mestre helseplager.
 
Pasienter som har forverringer vil kunne ha god nytte av egenbehandlingsplan. Behandlingsplanen inneholder informasjon om alarmsymptomer og når pasienten oppfordres å søke helsetjenesten, eksempelvis ved manglende effekt etter to dager med økt egenbehandling.
 
Selv om pasienten har flere konsultasjoner i løpet av året, er det hensiktsmessig å avtale en årlig kontroll. Årskontrollen tilpasses pasienten og følgende momenter vurderes: 

• Kartlegging av røykestatus og tilbud om røykeslutt om pasienten røyker, se Nasjonal faglig retningslinje for røykeavvenning. 
• Kartlegging av fysisk funksjonsnivå, daglig aktivitet og trening.
• Registering av tungpust ved modified Medical Research Council Scale (mMRC) skår, se Legevakthåndboken (lvh.no). 
• Mål på helsestatus ved bruk av en kols vurderingstest: CAT (kolstest.no) eller CCQ (ccq.nl). 
• Evaluering av effekt av legemidler, forståelse for behandlingsopplegg, fornying av resepter og kontroll av inhalasjonsteknikk.
• Antall forverringer siste året, gradert i alvorlighetsgrad (se både anbefaling om vurdering av alvorlighetsgrad av kols og anbefaling om behandling av forverringer ved kols).
• Oppdatering av «Egenbehandlingsplan», se Kols egenbehandlingsplan.
• Spirometri med måling av FEV₁ og FVC etter beta-2-agonist (postbronkodilatorisk spirometri) (for spirometri, se anbefalingen om diagnose).
• Måling av pulsoksimetri (SpO₂).
• Motiver og tilby vaksinasjon og gi informasjon om at pasienter med kols har høyere risiko for både å bli alvorlig syke av influensa og å få alvorlig pneumokokksykdom, se Personer i risikogruppene og helsepersonell anbefales den årlige influensavaksinen (fhi.no) og Pneumokokkvaksine til risikogrupper (fhi.no). 
• Vurdering av
  • komorbiditet (se anbefaling om differensialdiagnoser og komorbiditet) og optimal behandlingen
  • behov for lungerehabilitering og motivering for dette, se anbefaling om henvisning til lungerehabilitering
  • ernæringsstatus (se under)
  • hypoksi. Henvis til spesialisthelsetjenesten/spesialist dersom vedvarende SpO₂ < 92 % (pulsoksymetri) for behov for langtidsoksygenbehandling og/eller hjemmeventilasjonsbehandling
  • palliative tiltak før pasienten er i terminal fase. Se Nasjonale faglige råd for lindrende behandling i livets sluttfase.
• Pårørende status: vurder behov for informasjon til pårørende om sykdommen og konsekvensene, se Nasjonal veileder (Pårørendeveileder).
• Avklaring om behov for henvisning til andre helsetjenester 
  • Fysioterapeut for opptrening, slimmobilisering og mestring av tungpust (se anbefalingen om fysisk aktivitet og anbefaling om pusteteknikk)
  • Lungerehabilitering (se egen anbefaling)
  • Ergoterapeut for tilrettelegging i hjemmet
  • Klinisk ernæringsfysiolog for kostveiledning og vurdering av næringsinntak (se også under)
  • Psykolog ved alvorlige psykiske lidelser
  • Lungelege:
    • for vurdering av videre utredning med CT pulm og bronkoskopi ved gjentatte forverringer
    • ved indikasjon for langtidsoksygenbehandling
    • ved usikkerhet om førerkortforskrifter oppfylles ved hypoksemi, se Veileder til lov og forskrift, førerkortveileder
    • ved alvorlig kols med usikkerhet om behov for oksygen ved flyreiser (HAST test; Hypoxia Altitude Simulation test (ehandboken.ous-hf.no)
    • ved diskrepans mellom funn og symptomer
    • ved raskt fall i lungefunksjon (> 55 ml/år) (Kerkhof et al., 2020)
    • ved usikkerhet omkring diagnose og behandlingstiltak
    • ved behov for fornyet vurdering (second opinion) jf. §2-3 Lov om pasient- og brukerrettigheter (lovdata.no).

Ved en systematisk tilnærming kan både lege og medarbeider ved legekontoret bidra inn i den årlige oppfølging. Medarbeider kan gjøre mye av den praktiske delen og ved påfølgende konsultasjon hos behandlende lege vil fokus være på problemområder (Bischoff et al., 2012).

Vurdering av ernæringstilstand hos pasienter med kols

Mål kroppsvekt og høyde med påfølgende beregning av kroppsmasseindeks (KMI) og følg endringene over tid. Ved mild til moderat kols og samtidig overvekt eller fedme, følg vektreduksjon etter Nasjonal faglige retningslinjer for forebygging og behandling av overvekt og fedme. Det er viktig at pasienter med kols sikrer best mulig bevaring av muskelmasse ved vektreduksjon. 

Vær oppmerksom på at feilernæring (underernæring) kan opptre både ved høy og lav KMI. Ved risiko for underernæring kan det være behov for å kartlegge pasientens matinntak. Kostveiledningen tilpasses individuelt etter sykdoms- og risikobilde, se Vurdering av matinntak i forhold til behov i Nasjonale faglige råd for ernæring, kosthold og måltider i helse- og omsorgstjenesten. Ved behov, henvis pasienten til klinisk ernæringsfysiolog for videre ernæringsfaglig oppfølging, eventuelt ved Frisklivsentral med slik kompetanse.

Tilby ernæringsbehandling til pasienter med kols hvis KMI < 22 kg/m², jf. Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL - Stöd för styrning och ledning (socialstyrelsen.se).

Palliasjon ved kols

I motsetning til mange andre sykdommer kan kols ha et svært varierende sykdomsforløp. Spesielt ved forverringer kan pasienten bli svært syk med behov for intensivbehandling og respirasjonsstøtte for å overleve. Det er viktig å diskutere slik behandling med pasienten og avklare ønsker og muligheter rundt dette på et tidlig stadium i sykdommen. Se også Nasjonal faglige råd om lindrende behandling i livets sluttfase.

Hyppighet av oppfølging er adressert i andre lands retningslinjer og bygger hovedsakelig på praktisk erfaring og konsensus. Svenske retningslinjer (Socialstyrelsen, 2020) anbefaler årlig oppfølging av pasienter med kols i stabil fase. Helsedirektoratets anbefaling er i tråd med retningslinjen fra NICE (2018) som anbefaler årlig oppfølging av pasienter med kols og hyppigere hvis indisert. Foreslått sjekkliste under praktisk, inkludert egenbehandlingsplan, er også omtalt i NICE (2018). 

Røykeslutt
Dersom pasienten røyker er det viktig at legen oppfordrer, motiverer og tilbyr hjelp til røykeavvenning. Prinsippene er beskrevet i Nasjonal faglig retningslinje for røykeavvenning. Hovedpunkter i tilnærmingen i denne situasjonen er:

• Kartlegg røykevaner ved alle egnede konsultasjoner. «Minimal intervensjon» (spør: Røyker du? Har du tenkt på å slutte?) dobler sjansen for at pasienten gjør et slutteforsøk. 
• Tilby hjelp til røykeslutt med både legemiddelbehandling og strukturert motivasjonsstøtte. Legemiddelbehandling øker sjansen for å lykkes.
• Fraråd av-og-til-røyking fordi det vedlikeholder skadevirkningene på lungene og øker risiko for at dagligrøyking gjenopptas.

Very brief advice (VBA) kan være et praktisk hjelpemiddel for helsepersonell i en ellers travel hverdag og gir mulighet til å henvise pasienten til videre hjelp med røykeslutt, f.eks. til en kommunal frisklivssentral. VBA-metoden (medthority.com) er ikke ment som en erstatning for å få helsepersonell til å gjennomføre minimal intervensjon eller veilede i røykeslutt. Se også VBA-filmen (langversjon, 90 sek). Frisklivssentraler i kommunen har ofte tilbud om røykesluttkurs.

Opptrening
Opptrening er viktig i alle stadier av sykdommen og ved komorbide tilstander som bidrar til inaktivitet, og kan gjennomføres under veiledning fra fysioterapeut og/eller som ren egenaktivitet. Målet er å øke pasientens evne til aktivitet, opprettholde daglige funksjoner, redusere tungpust og bedre helserelatert livskvalitet. Vær oppmerksom på at pasienter med kols ofte opplever nedsatt mestringsevne under aktivitet, og selv ved små anstrengelser lett kan bli engstelige på grunn av pustebesvær (Scano et al., 2005). Det er derfor sentralt å trygge pasienten på at aktivitet er viktig selv om de opplever tungpust. For mer informasjon, se anbefaling om fysisk aktivitet og trening.

Pasienter som er symptombegrenset av kols og som er motivert for lungerehabilitering henvises til dette, se egen anbefaling for ytterligere informasjon: anbefaling om henvisning til lungerehabilitering.

Vaksinasjon
Motiver og tilby vaksinasjon og gi informasjon om at pasienter med kols har høyere risiko for både å bli alvorlig syke av influensa og å få alvorlig pneumokokksykdom. For ytterligere informasjon, se anbefaling om oppfølging av kols.

Yrkeseksponering
Det er spesielt eksponering for støv, røyk og/eller gasser som er risikofaktorer for utvikling av kols. For eksempel er det vist at bergborere som jobber ute og har høy eksponering for kvarts over tid, har økt risiko for utvikling av kols og andre lungesykdommer (stami.no). 

Kartlegg tidligere og nåværende arbeidsplass. Se Yrkesbetinget KOLS: faktaark (stami.no) for informasjon. 
 
Leger plikter å melde mistanke om yrkessykdom til Arbeidstilsynet: Meldeplikta til legane (arbeidstilsynet.no)

Røyking og kols: Personer med kols er vist å ha høy risiko for økt sykdomsprogresjon og forverringer ved fortsatt sigarettrøyking (Johannessen et al., 2005). Prinsippene for røykeavvenning er de samme som for den generelle befolkning (se Nasjonal faglig retningslinje for røykeavvenning), inkludert prinsippene for strukturert hjelp og motivasjonsstøtte og motiverende samtale (Lee et al., 2016).

Opptrening og kols: Opptrening har som mål å vedlikeholde eller øke muskelstyrke, utholdenhet, funksjonsevne og aktivitetsnivå og må ha en intensitet som muliggjør fysiologiske forbedringer (Spruit et al., 2013). GOLD (2021) viser til at fysisk trening generelt øker nivået av fysiske aktivitet hos pasienter med kols.

Yrkeseksponering og kols: Rundt 15 -20 % av kolstilfellene i Europa og USA kan tilskrives yrkeseksponering. Det er spesielt eksponering for støv, røyk og/eller gasser som er risikofaktorer. Oppfølgingsstudier har vist at personer utsatt for støv, gass og/eller damp i yrkessammenheng får et større og raskere fall i lungefunksjonen og blir hyppigere diagnostisert med kols enn i yrker hvor det ikke forekommer slik eksponering (Humerfelt et al., 1993; Fell et al., 2014). Personer som har vært utsatt for gassulykker, for eksempel nitrøse gasser eller svoveldioksid, kan utvikle kols som følge av akutt lungeskade. Individer som allerede har kols vil kunne bli verre av sykdommen ved å puste inn forurenset luft (Næss et al., 2007). Tiltak på arbeidsplasser som resulterer i lavere luftforurensning, som godt tilpasset ansiktsmasker, kan gi umiddelbare positive helseeffekter (Annesi-Maesano, 2019). 
 

Legemidler er et supplement til røykeslutt, fysisk trening, smitteforebygging av luftveisinfeksjoner (Alqahtani et al., 2021), samt vaksinasjon mot influensa og pneumokokker (se anbefalingen om ikke-farmakologisk behandling ved kols).

Velg inhalator og doseringsregime i samråd med pasienten slik at pasientene får inhalator(er) som er best egnet i forhold til praktiske ferdigheter. Ved bruk av inhalasjonsaerosol, bruk inhalator med inhalasjonskammer. Om det ikke antas å gi et dårligere behandlingstilbud, velg pulverinhalatorer eller mekanisk drevet inhalator som har mindre skadelig effekt på miljøet enn inhalatorer som inneholder drivhusgasser.

Oversikt over alle tilgjengelige inhalasjonspreparater finnes på nettsiden til Sykehusapotekene i Midt-Norge HF (sykehusapoteket.no).

Tillegg av inhalasjonssteroider (trinn 4 innledningsvis i anbefalingen)
Optimale kriterier for indikasjonen for inhalasjonssteroider er ikke avklart. Sannsynlighet for god effekt øker ved lav lungefunksjon (spesielt ved FEV₁< 50 % forventet normalverdi), hyppige forverringer (en eller to moderate eller en eller flere sykehusinnleggelser) og eosinofili i blod (best dokumentasjon ved verdier > 300 celler/mikroliter). Gjør en helhetsvurdering ut fra disse tre parametere opp imot mulige skadelige langtidsvirkninger av behandlingen.

Ved forskrivning av SABA/SAMA, som også kan brukes ved forverringer, velg aerosol som kan brukes på inhalasjonskammer for å sikre optimal deponering av virkestoffet (se anbefaling om behandling ved forverringer av kols). 

Vurdering av effekt av behandling:
Det kan være vanskelig å vurdere behandlingseffekt på individnivå. Symptomskårer i form av CAT eller CCQ er hensiktsmessige, forutsatt god informasjon og instruksjon om utfylling til pasientene. Minste klinisk betydningsfulle endring (MCID) er angitt fra 2 til 3 enheter for CAT (Gupta et al., 2014) og 0,4 for CCQ (Alma et al., 2016). En strukturert årlig gjennomgang vil være nyttig for å vurdere endringer i hyppighet av forverringer (se anbefaling om oppfølging ved stabil kols).
 
Ved manglende effekt av iverksatt behandling og før opptrapping:

• Sjekk inhalasjonsteknikk og etterlevelse av legemiddelbruken 
• revurder indikasjon for faste legemidler
• ved fortsatt manglende effekt, revurder diagnosen og vurder henvisning til spesialist.

Vurder henvisning til lungespesialist: 

• For behandling med roflumilast dersom pasienten har postdilatorisk FEV₁ lavere enn 50 % av forventet normalverdi, gjentatte forverringer samt kronisk bronkitt med hoste og oppspytt 
• for langtidsoksygenbehandling dersom oksygen saturasjon tatt ved pulsoksymetri (SpO₂) er 92 % eller lavere
• ved mistanke om hypoksemi (SpO₂ < 92 %) hos pasienten (se anbefaling ved forverringer av kols) og usikkerhet om førerkortforskriften oppfylles, se Veileder til lov og forskrift, førerkortveileder. 
• ved diskrepans mellom funn og symptomer
• ved raskt fall i lungefunksjon (FEV₁ fall > 55 ml/år) (Kerkhof et al., 2020).

Hvordan seponere inhalasjonssteroider (ICS) dersom ikke indikasjon: 
Indikasjonen for bruk av ICS ved kols er pasienter med alvorlig obstruksjon, eosinofili og hyppige forverringer (se innledningsvis i anbefalingen). Mange pasienter med kols får ICS på feil grunnlag og blir overbehandlet. ICS kan seponeres uten at det medfører forverringer for pasienten dersom følgende tre kriterier er oppfylt: 

1. Bronkodilaterende behandling med LAMA og/eller LABA er optimalisert.
2. Pasienten har ikke hatt forverringer siste året.
3. Eosinofile celler ligger under 100 celler/mikroliter fullblod målt i stabil fase. 

Følg pasienten opp med konsultasjon 3 måneder etter seponering. Vurder også seponering dersom repeterte pneumonier forekommer etter oppstart av ICS.

Tabell 1. Kortfattet oversikt over legemiddelbehandling for pasienter med kols

^a vurdert ved symptomskår og forverringer. Forkortelser brukt i tabellen: CAT - COPD Assessment Test; CCQ - Clinical COPD Questionnaire; FEV₁ - forsert ekspiratorisk volum første sekund;  ICS - inhalasjonssteroider; LABA - langtidsvirkende beta-2-agonist; LAMA - langtidsvirkende muskarinantagonist; mMRC - modified Medical Research Council Scale; SABA – korttidsvirkende beta-2-agonist.

Ved samtidig astma vil ICS være grunnbehandling (se innledningsvis i anbefalingen).

Riktig bruk av legemidler lindrer symptomer, øker funksjonsnivå og reduser antall forverringer hos pasienter med kols og øker derved livskvalitet, men påvirker ikke sykdommens prognose (GOLD, 2021).

Behandlingen på trinn 1, bruk av SABA/LABA ved behov, er i tråd med NICE (2018) og anbefalinger fra svenske legemiddelmyndigheter (Läkemedelsverket, 2015) og den danske allmennlegeforening (DSAM, 2017).

På trinn 2 og trinn 3 er det lagt til grunn at det er noe divergerende resultater i studier for behandling med langtidsvirkende bronkodilatorer i GOLD retningslinjene (GOLD, 2021). Det er et ønske fra norsk fagmiljø om at ett preparat utprøves først, både med hensyn til effekt, bivirkninger og kostnad. Ved fortsatt utilstrekkelig effekt av ett preparat, dvs. fortsatt uendrede daglige symptomer og/eller forverringer av tilsvarende hyppighet, kombineres LABA og LAMA.

Anbefalingen på trinn 4 om å legge inhalasjonssteroider (ICS) til kombinasjonsbehandling med LABA/LAMA bygger på følgende resonnement: Hyppighet og alvorlighetsgrad av forverringer øker med økende grad av luftveisobstruksjon (Hurst et al., 2010). De fleste studier som har påvist effekt av ICS for å redusere hyppighet av forverringer er gjennomført hos pasienter med alvorlig obstruksjon, i all hovedsak med FEV₁ < 50 % av forventet normalverdi. Både NICE (2018) og GOLD (2021) anbefaler å vurdere ICS ved to eller flere forverringer per år eller en eller flere sykehusinnleggelser. Økt nivå av eosinofile leukocytter i blodet er assosiert med økt forekomst og alvorlighetsgrad av forverringer (Brusselle et al., 2018; Stockley et al., 2019; Pavord et al., 2016), og kan være et nyttig tilleggskriterium ved behandling med ICS. Den foreslåtte grenseverdi på over 300 celler/mikroliter er vist å gi størst effekt av ICS (Oshagbemi et al., 2019; Yun et al., 2018).

Overforbruk av ICS er vist i mange land (Tsiligianni et al., 2019; Urwyler et al., 2019; McGarvey et al., 2015) og ser ut til å øke risiko for pneumoni med nær 50 % (Singh et al., 2010). I tillegg har observasjonsstudier vist uheldig effekt av ICS på beintetthet, økt risiko for diabetes, katarakt og tuberkulose, samt dårligere diabeteskontroll, men randomiserte studier har ikke vist entydig effekt (GOLD, 2021).
 
Seponering av ICS kan gjøres dersom pasienten er optimalt behandlet med bronkodilaterende legemidler (LABA og/eller LAMA), ikke har hatt forverring siste året, samt har lavt (< 100 celler/mikroliter) nivå av eosinofile leukocytter i blodet (Rossi et al., 2014; Magnussen et al., 2014; Watz et al., 2016; Chapman et al., 2018). 

Kolsforverring er hendelser med økte luftveisplager utover vanlig dag-til-dag-variasjon. 

Hjemmebehandling: Pasienter kan selv behandle forverringer med økt bruk av bronkodilaterende legemidler, kur med perorale kortikosteroider og eventuelt antibiotika etter avtale med lege. I tillegg benytte leppepust- og sekretmobiliserende teknikker, avspenning og hvilestillinger. Det forutsettes at en skriftlig egenbehandlingsplan er utarbeidet og følges, at legemidler er forskrevet og tilgjengelige, samt at pasientopplæring er gitt for å kunne identifisere nøkkelsymptomer. Behandlingsplanen inneholder informasjon om alarmsymptomer og tegn på når pasienten anbefales å søke helsetjenesten, som ved manglende effekt etter to dager med egenbehandling (se Oppfølging av kols). 

Fastlege/legevakt: 

Ved betydelig økning i symptomer gis

• 5-dagers peroral kortikosteroidkur, tilsvarende 30 mg prednisolon/døgn.
• Dersom tegn på bakteriell infeksjon: 5-7 dager med peroral antibiotika, se Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten.
• SABA (4*0,1 milligram salbutamol) og eventuelt SAMA (2*20 mikrogram ipratropiumbromid) på inhalasjonskammer, førstnevnte hvert 5. minutt inntil bedring. Bruk av forstøver gir ikke ytterligere effekt (Kopsaftis et al., 2018). Pasienten inhalerer 2-3 ganger rolig på kammeret, en dose av gangen.
• Sikre at pasienten har tilstrekkelig opplæring i leppepust- og sekretmobiliserende teknikker, avspenning og hvilestillinger, samt hjelpemidler for å mobilisere sekret (se anbefaling om sekretmobilisering).
• Instruer pasienten til å oppsøke lege på nytt dersom bedring ikke er oppnådd innen to døgn, eller tidligere hvis forverring.

Innleggelse i sykehus 
Fastlege/legevakt vurder innleggelse dersom det er; 

• mistanke om nyoppstått akutt respirasjonssvikt ut ifra SpO₂ < 92 %, patologisk søvnighet (somnolens), blålige lepper (leppecyanose), eventuelt blodgassfunn (pO₂ < 8,0 kPa og/eller pCO₂ > 6,0 kPa)
• tidligere alvorlige forverringer med behov for ventilasjonsstøtte
• manglende bedring etter repeterte doser med bronkodilator
• alvorlige symptomer/funn som forverret tungpust i hvile, cyanose, perifere ødemer, eller forvirring 
• alvorlige komorbide tilstander som kardiovaskulær sykdom, diabetes, angst, muskeldysfunksjon, underernæring
• vanskelig hjemmesituasjon og/eller lang avstand til sykehus.

Under transport av pasient med alvorlig kols forverring gis oksygentilførsel. For å unngå CO₂-retensjon med påfølgende hypoventilasjon og sløvhet, økes oksygendose gradvis med mål om å oppnå SpO₂ mellom 88 % - 92 %. Ikke alle når dette målet uten å utvikle CO₂-retensjon, så reduser da oksygentilførselen. Oksygen gis initialt med nesekateter, 1-2 liter/minutt. Maske er nødvendig hvis det er behov for høyere oksygentilførselen enn 5 liter/minutt.

Ved alle forverringer: benytt slimmobiliserende teknikker dersom pasienten er plaget med slim (se anbefaling om sekretmobilisering).

Oppfølging etter alvorlig forverring innen 4 uker etter utskrivelse fra sykehus
Sykehuset følger innen 4 uker opp pasienter som har hatt respirasjonssvikt med kontroll av blodgasser, samt kontroll av andre funn som er gjort under innleggelsen. I tillegg gjøres en vurdering om indikasjon og motivasjon for lungerehabilitering som det henvises til, dersom aktuelt. Samtale om palliative tiltak og lindrende behandling dersom indikasjon.

Pasienter uten respirasjonssvikt kontrolleres ved fastlege 4 uker etter utskrivelse fra sykehus for klinisk kontroll og gjennomgang av legemidler, røykestatus, vaksinasjonsstatus og inhalasjonsteknikk, samt oppdatering av egenbehandlingsplan dersom aktuelt. Førerkort vurderes hos pasienter med respirasjonssvikt etter gjeldende regler (Veileder til lov og forskrift, førerkortveileder). Pasienten vurderes med henhold til indikasjon og motivasjon for lungerehabilitering.  

Oppfølging etter mild og moderat forverring innen 4 uker hos fastlegen
Fastlege følger opp pasienter som har hatt mild og moderat forverring innen 4 uker. Ofte vil behandlingen av forverring ha skjedd av andre enn fastlegen (enten egenbehandling eller ved legevakt). Ved konsultasjonen gjøres klinisk kontroll og gjennomgang av legemidler, røykestatus, vaksinasjonsstatus og inhalasjonsteknikk, samt oppdatering av egenbehandlingsplan dersom aktuelt. Målet er å identifisere faktorer som kan bidra til å forbygge fremtidige forverringer. 

Forverringer av kols er en av de hyppigste årsaker til sykehusinnleggelse (Leivseth et al., 2017). Forverringer bør behandles på lavest mulig omsorgsnivå, fra egenbehandling i hjemmet, behandling i primærhelsetjenesten til spesialisthelsetjenesten. Rask behandling er viktig da mange pasienter kan utvikle mer alvorlig sykdom (Yawn et al., 2011). Skriftlig egenbehandlingsplan som inkluderer tiltak ved forverring er assosiert med forbedringer i helserelatert livskvalitet og færre sykehusinnleggelser med respirasjonssvikt (Lenferink et al., 2017).

Det er internasjonal enighet om at alvorlighetsgrad ved kolsforverringer klassifiseres som mild, moderat og alvorlig (NICE, 2018; GOLD, 2021). Behandlingsanbefalingene ved de ulike alvorlighetsgradene og oppfølging etter sykehusinnleggelse som er gitt i denne retningslinjen, er hovedsakelig i tråd med GOLD (2021) og NICE (2018). For valg av antibiotika vises det til Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten.

Helsedirektoratet angir at perifer kapillær oksygenmetning mindre enn 92 % målt ved pulsoksymetri (SpO₂ < 92 %) gir mistanke om respirasjonssvikt og innleggelse i sykehus hos pasienter med kolsforverring. Pulsoksymetri har til dels upresise målinger og feilmarginen er økende med lavere SpO₂. En oksygenmetning på 92 % eller mer målt med pulsoksymetri er angitt å ha en sensitivitet på 100 % og spesifisitet på 86 % for å utelukke hypoksi (O'Driscoll et al., 2017). Det er derfor hensiktsmessig å bruke grenseverdien 92 % for å ekskludere hypoksemi (respirasjonssvikt), definert som et arterielt partielt oksygentrykk under 60 mm Hg (8 kPa). I motsetning til Helsedirektoratet, angir GOLD (2021) og NICE (2018) SpO₂ < 90 % som grenseverdi.

Klinisk erfaring tilsier at hos en pasient med mild til moderat kols kan nyoppstått hypoksemi med SpO₂ lik 91 % kunne være grunn til innleggelse, mens SpO₂ lik 91 % kan være habituelt nivå hos en pasient med alvorlig kols. Det er derfor sentralt at både lege og pasient har kjennskap til pasientens oksygenmetning i stabil fase, se anbefalingen om oppfølging av kols.

Undersøk om kommunen har tverrfaglig lungerehabilitering hvor det inngår en strukturert treningstilnærming som forbedrer utholdenhet og styrke hos pasienter med kols. Mange kommuner tilbyr kun generell rehabilitering eller hverdagsrehabilitering, som ikke dekker behovet til pasienter med kols. Hverdagsrehabilitering har ikke fokus på forbedring av muskulær utholdenhet og styrke, men er et tilbud om hverdagstrening, tilrettelegging og støtte til mestring av daglige aktiviteter for hjemmeboende som har begynnende hjelpebehov.

Gjør en vurdering av:

• pasientens motivasjon for å delta på lungerehabilitering og symptombegrensning i dagliglivet. Hvis henvisning er aktuelt, inkluder opplysninger om motivasjon i henvisningen.
• om deltakelse i gruppebasert lungerehabilitering er egnet behandling for pasienter dersom rusmiddelavhengighet foreligger.
• symptombegrensning på grunn av tungpust (dyspné) ved bruk av modifisert Medical Research Council Scale (mMRC), som registrerer pasientens opplevelse av tungpust på en fem punkt skala som går fra 0-4, se Legevakthåndboken (lvh.no). En mMRC ≥ 2 er brukt som terskel for å skille «lettere grad av tungpust» fra «mer tungpustet». En mMRC = 2 er "Jeg er tregere enn de fleste på min alder, eller jeg må stoppe når jeg går i mitt eget tempo på flat mark."
  • For å vurdere bedring i opplevd tungpust ved bruk av mMRC er minste kliniske viktige endring (MCID) antydet å være endring på ett poeng (Yang et al., 2016).
• å tilby rehabilitering til pasienter som har mMRC < 2, dvs. lettere grad av tungpust, men som likevel opplever å være hemmet funksjonelt av tungpust i dagliglivet og pasienten er motivert for å delta på lungerehabilitering.
• helsestatus og sykdommens påvirkning i dagliglivet ved bruk av kolsvurderingstest (CAT-skjema) (kolstest.no). Skår < 10 angir lav, mens skår > 10 angir moderat til høy symptombyrde. MCID er en nedgang på to-tre poeng (Gupta et al., 2014).

I tillegg til punktene over, inkluder følgende vurderinger i henvisningen dersom aktuelt: 

• symptomer på angst og depresjon
• fysisk aktivitetsnivå
• røykestatus
• ernæringsstatus med kroppsmasseindeks (KMI), samt vektendring over tid (se anbefaling om årskontroll)
• antall kolsforverringer inkludert innleggelse på sykehus siste 12 mnd. Vedlegg epikrise og gjenopptreningsplan fra behandlingsstedet/sykehuset dersom pasienten har vært innlagt for kolsforverring
• komorbiditet 
• psykososiale forhold
• behov for tolk: fremmedspråklig eller døvetolk/skrivetolk.

Ved valg av rehabiliteringssted, vurder følgende faktorer:

• Sykdomspåvirkning i dagliglivet og om pasienten er i stabil eller ustabil fase som for eksempel om pasienten nettopp har gjennomgått forverring 
• tilgjengelighet av relevant rehabiliteringstilbud lokalt i primær- og/eller spesialisthelsetjenesten
• ivaretakelse av pasientens behov for transport til og fra rehabiliteringssted (pasientreiser.no). 

Her er oversikt over rehabiliteringssteder i ulike helseforetak (sunnaas.no)

Lungerehabilitering har vist å redusere tungpust (dyspné), utmattelse (fatigue), angst og depresjon, øke fysisk utholdenhet og muskelstyrke og bedre helserelatert livskvalitet (McCarthy et al., 2015; Spruit et al., 2013), og er rangert som en av de mest kostnadseffektive behandlinger ved kols (GOLD, 2021). Den fysiske treningen i et lungerehabiliteringsprogram har som mål å vedlikeholde eller øke muskelstyrke, utholdenhet, funksjonsevne og aktivitetsnivå og må derfor ha en intensitet som muliggjør fysiologiske forbedringer (Spruit et al., 2013). Lungerehabilitering med trening og pasientopplæring tilrettelagt for enkeltindividet, gir fysiologiske og psykologiske forbedringer og derav effekt (McCarthy et al., 2015; Spruit et al., 2013). Personer med kols i alle stadier av sykdomsforløpet har effekt av lungerehabilitering, og alle som er symptombegrenset av kols har en rettighet til å bli vurdert for denne behandlingen i spesialisthelsetjenesten. Veiledende frist for start av utredning varierer etter alvorlighetsgrad av sykdommen (Helsedirektoratet, 2015). Kommunene har også et lovpålagt ansvar for å tilby rehabilitering, jf. Forskrift om habilitering og rehabilitering § 5 (lovdata.no). 

Lungerehabilitering implementert innen 4 uker etter en kolsforverring har vist å forbedre livskvalitet, redusere reinnleggelser og nye episoder med forverring (eksaserbasjoner) (Puhan et al., 2011; Wedzicha et al., 2017). 

Hverdagsrehabilitering, som mange kommuner tilbyr, er et generelt tiltak for personer med ulike sykdommer (Førland et al., 2016) og har som mål å øke personlig selvstendighet og redusere bruk av helse- og omsorgstjenester (Legg et al., 2016). Forbedring av utholdenhet og muskelstyrke er ikke et mål med dette tiltaket, slik det er med lungerehabilitering (Spruit et al., 2013). Hverdagsrehabilitering skiller seg dermed fra lungerehabilitering ved at den er rettet mot personer som har opplevd reduksjon i funksjonsnivå (funksjonsfall), og har fokus på tilrettelegging av hverdagsaktiviteter for å øke personlig uavhengighet (Førland et al., 2016). Hverdagsrehabilitering har imidlertid ikke vist å gi bedring på personlig uavhengighet, redusert bruk av helse- og omsorgstjenester eller bedring av fysisk funksjon (Legg et al., 2016). For pasienter med kols er det lungerehabilitering som tiltak som har vist å gi effekt, og det er denne behandlingen som bør tilbys.

Helseatlas for kols (helseatlas.no) viste at lungerehabilitering er mangelfullt utbygd i norske kommuner (Leivseth et al., 2017), men det er en politisk målsetting at en større del av lungerehabiliteringstilbudet til pasienter med kols skal tilbys av kommunene (Helse- og omsorgsdepartementet, 2017). I 2015 deltok færre enn 0,10 % av den norske befolkningen som var 40 år eller eldre og hadde kols på lungerehabilitering (Leivseth et al., 2017). Bare et fåtall av pasientene med kols som ville ha nytte av lungerehabilitering, får i dag tilbudet.

Pasienter som henvises til lungerehabilitering er symptombegrenset av kols og motivert for å delta, jf. anbefaling om henvisning til lungerehabilitering.

Primærhelsetjenestens rehabiliteringsteam kan utvides lokalt dersom andre yrkesgrupper som for eksempel ergoterapeuter, klinisk ernæringsfysiologer, psykologer, er tilgjengelige i kommunen.

Selv om kartlegging av pasientens fysiske kapasitet og funksjon, tungpust (dyspné) og helsestatus er blitt gjort av henvisende lege, gjentas dette før rehabiliteringsstart og ved avslutning. 

Følgende kartleggingsverktøy er tilgjengelige, og valg av test avhenger av tilgjengelig areal:

• Cardiopulmonal maksimal arbeidsbelastningstest (CPET) er en utvidet sykkel- eller tredemølletest, også kalt ergospirometri (Radtke et al., 2019). Testen krever avansert og dyrt utstyr og gjennomføres vanligvis ved spesialutstyrte laboratorier i spesialisthelsetjenesten.
• 6 minutters gangtest (6MWT) (Holland et al., 2014). Testen krever en 30 meter lang korridor. 
• Incremental Shuttle Walk Test (ISWT) (Singh et al., 2014). Testen gjennomføres etter standardiserte lydsignaler over en strekning på 10 meter og kan benyttes i stedet for 6MWT der nødvendig areal ikke er tilgjengelig. 

Andre tester som kan være nyttig (se Måleinstrumenter for evaluering av fysisk form (med.uio.no): 

• 30 sekund reise-sette seg test 
• Trappetest: Pasienten går/løper 18 trappetrinn opp og ned tre ganger. Trappen har en avsats.

Kartlegging av tungpust og helsestatus:

• Tungpust: modified Medical Research Council Scale (mMRC) (Bestall et al., 1999; Legevakthåndboken, 2018) og Borg CR10-skala (Borg, 1998). 
  • Borg CR10-skala benyttes også for å kartlegge tretthet i bein, i tillegg til tungpust, før start og ved testslutt av de fysiske testene. 
• Helsestatus: kolsvurderingstest (CAT) (Jones et al., 2009) eller klinisk kols spørreskjema (Clinical COPD Questionnaire, CCQ)(Van der Molen et al., 2003).
  • Minste klinisk betydningsfulle endring (MCID) er angitt fra 2 til 3 enheter for CAT (Gupta et al., 2014) og 0,4 for CCQ (Alma et al., 2016).

Trening og fysisk aktivitet

• Utholdenhetstrening i form av kontinuerlig trening og intervaller, samt styrketrening (GOLD, 2021; Spruit et al., 2013). Progresjon under rehabiliteringsperioden er helt sentralt, inkludert økt daglig fysisk aktivtetsnivå. Se egen anbefaling om fysisk aktivitet.

Vær oppmerksom på at lungerehabilitering er mer enn fysisk trening.

Andre sentrale komponenter i et lungerehabiliteringsprogram er: 

• Pusteteknikker som bevisstgjør mestring av tungpust, se anbefaling om pusteteknikker og mobilisering av sekret.  
• Sekretmobiliserende teknikker: Personer med sekretproblematikk gis opplæring, se anbefaling om pusteteknikker og mobilisering av sekret.
• Ernæringsveiledning: Pasientene blir vurdert med hensyn til ernæringsstatus. Personer med kols som er underernærte, i risiko for underernæring, og/eller har over- eller undervekt tilbys oppfølging med veiledning (se anbefaling om årskontroll).
• Energiøkonomisering: I tillegg til trening kan energibesparende metoder gi bedre mestring av daglige aktiviteter (Martinsen et al., 2017).
• Psykososial oppfølging: Kognitiv terapi eller andre atferdsmodifiserende teknikker som kan være til hjelp for å mestre angst og depresjon (Smith et al., 2014).  
• Legemidler: Pasienter som deltar på lungerehabilitering får en gjennomgang av sin legemiddelbehandling og ved behov, optimalisering av behandlingen inkludert riktig inhalasjonsteknikk, se anbefaling om legemiddelbehandling ved stabil kols. 
• Egenbehandlingsplan som oppdateres, evt. utarbeides, av det tverrfaglige teamet i samarbeid med pasient, se anbefaling om oppfølging av kols og Kols egenbehandlingsplan.

Pasientopplæring 
Tema i pasientopplæring kan være:

• Normal lungeanatomi og fysiologi, samt patofysiologi relatert til kols
• mestring i å leve med kronisk lungesykdom 
• undervisning om treningsprinsipper og gevinster av trening samt veiledning og opplæring om sekretmobilisering
• kommunikasjon mellom pasienter og helsepersonell 
• veiledning i legemiddelbehandling av sykdommen, herunder veiledning i riktig bruk av inhalatorer og kontroll av teknikk. Prinsipper for justering av behandlingen 
• tidlig gjenkjenning og behandling av kolsforverringer 
• sosiale rettigheter inkludert muligheter for tilpassing av jobb
• røykeslutt (se Nasjonal faglig retningslinje for røykeavvenning).
• råd om hvordan pasientens egne erfaringer fra lungerehabiliteringen kan implementeres i pasientens hverdag, inkludert bruk av tilgjengelige lokale tilbud.

Lungerehabilitering er definert som en tverrfaglig, individuelt tilpasset behandling hvor hensikten er å bedre den fysiske og psykiske tilstanden til personer med kols. Dette inkluderer, men er ikke begrenset til, fysisk opptrening, undervisning, pasientopplæring og råd om livsstil. Målet er å bedre langtids etterlevelse av helsefremmende adferd (Spruit et al., 2013). Før oppstart og ved avslutning av lungerehabilitering gjennomføres en grundig pasientvurdering. 

Lungerehabilitering har vist å redusere dyspné, fatigue, angst og depresjon, øke fysisk utholdenhet og muskelstyrke og bedre helserelatert livskvalitet (Spruit et al., 2013), og er rangert som en av de mest kostnadseffektive behandlinger ved kols (GOLD, 2021). 

Lungerehabilitering bør inneholde fysisk opptrening (se egen anbefaling om fysisk aktivitet), røykeavvenning, pasientopplæring på sykdom, behandling og mestringsstrategier, ernæringsoppfølging og psykososial oppfølging hvor hvert av elementene vurderes ut fra den enkelte pasients behov (Spruit et al., 2013). Psykososial oppfølging er for eksempel kognitiv terapi eller andre atferdsmodifiserende teknikker for å mestre angst og depresjon, som ofte oppstår som følge av pustebesværet hos pasienter med kols (Spruit et al., 2013). Et lungerehabiliteringsprogram innebærer også vurdering og optimalisering av legemiddelbehandling hos pasientene som deltar, og utarbeidelse av en individuell plan for legemiddelbruk (GOLD, 2021).  

For å dekke en individuell og helhetlig behandlingstilnærming, bør det være en tverrfaglig tilnærming hvor de ulike fagpersonenes rolle i rehabiliteringsteamet komplementerer hverandre og dermed bidrar til å gi den beste tilpassede behandlingen til personer med kols (Kuzma et al., 2008). Eksempler på komponenter i programmet er bl.a. pusteteknikker som bevisstgjør mestring av tungpust (leppepustteknikk) (Holland et al., 2012), sekretmobilisering (se anbefaling om pusteteknikker og mobilisering av sekret), energibesparende metoder som gir bedre mestring av daglige aktiviteter (energiøkonomisering) (Velloso et al., 2006) og ernæringsveiledning (Collins et al., 2013).
 
Strukturert opptrening med en intensitet som fremmer fysiologiske forbedringer er en nøkkelkomponent i lungerehabiliteringsprogram, og gjennomføres under veiledning av fysioterapeut i kombinasjon med egentrening. Personer med kols bør i tillegg til systematisk trening, motiveres til å øke sitt daglige fysisk aktivtetsnivå for å kunne mestre sykdommen og hverdagen best mulig (Spruit et al., 2013). 

Et lungerehabiliteringsprogram, både på dagtid og døgnbaserte, har vanligvis i Norge en varighet mellom 4-8 uker, men den optimale lengden er ikke fastsatt. Ifølge konsensus uttalelse fra ERS/ATS fra 2013 (Spruit et al., 2013) som fremdeles er gjeldene (per 2021), har program av lengre varighet vist å gi større effekt på bedring av helsestatus sammenlignet med program av kortere varighet.

Informasjon og kartlegging

• Informer pasienten om at fysisk aktivitet og trening sammen med røykeslutt er de viktigste behandlingstiltakene ved kols, se egen anbefaling om ikke-farmakologiske tiltak.
• Under trening og fysisk aktivitet kan leppepustteknikk gjøre pustearbeidet lettere, se egen anbefaling om pusteteknikker og sekretmobilisering.
• Kartlegg fysisk aktivitetsnivå og oppfordre pasienten til å øke sitt daglige fysisk aktivtetsnivå i tråd med Helsedirektoratets råd om fysisk aktivitet, se Nasjonale faglige råd for fysisk aktivitet for barn, unge, voksne, eldre og gravide (helsedirektoratet.no).
• Orienter pasienten om at trening er viktig i alle stadier av kolssykdom, også ved avklarte komorbide tilstander (se utvidet anbefaling). Trening bidrar til at daglige funksjoner vil kunne opprettholdes.
• Informer pasienten om viktigheten av tilstrekkelig mat og næringsinntak når treningsmengden eller aktivitetsnivået øker. Henvis til klinisk ernæringsfysiolog ved behov.

Samtale om fysisk aktivitet

Motiverende intervju (samtale) har vist seg å være effektivt for å motivere til økt fysisk aktivitet. Kompletter samtalen med informasjon om blant annet egnede oppfølgingstilbud og ulike verktøy og hjelpemidler. Bevisstgjør pasienten om hvordan fysisk aktivitet kan gi varige endringer.

Funksjonstester og målinger 

For individuell tilpasning av fysisk aktivitet og trening, gjennomfør testing av fysisk kapasitet og muskelstyrke før oppstart og deretter regelmessig, for eksempel årlig hos pasienter med stabilt sykdomsforløp eller halvårlig hos pasienter med mange forverringer av sykdommen. Test også ved avslutning av en treningsperiode eller etter gjennomført deltakelse på lungerehabilitering.

Velg tester basert på pasientens funksjon og mulighet til gjennomføring, tilgjengelig utstyr og areal.

En godt tilrettelagt testsituasjon og lett forståelige instruksjoner er avgjørende for korrekt testresultat. Benytt standardiserte testprotokoller. Se eksempler på aktuelle funksjonstester og målinger under:

Gjennomføring av fysisk aktivitet og trening 

• Dosering, varighet og intensitet tilpasses pasientens funksjonsnivå (Spruit et al., 2013). Gjennomfør minst to ukentlige økter under veiledning av fysioterapeut og egentrening i tillegg (se utvidet anbefaling). Organiserte gruppetreninger tilrettelagt for pasienter med kols, for eksempel hos privatpraktiserende fysioterapeuter eller i frisklivssentraler med fysioterapeut, er et godt alternativ.
• Vurder henvising til spesialisthelsetjenesten dersom pasienten desaturerer (SpO₂ < 88 %) under trening. 
• Vær oppmerksom på at personer med kols kan oppleve økt spenning og/eller angst knyttet til fysisk aktivitet. Leppepustteknikk kan, som nevnt over, bidra til å lette pustearbeidet og gi mestring under fysisk aktivitet og trening, se egen anbefaling om pusteteknikker og sekretmobilisering.
• Å starte med muskelstyrkende fysisk aktivitet for personer med kols med lavt funksjonsnivå kan gjøre det lettere å komme i gang med trening. Suppler med intervalltrening for progresjon i treningen.
• Hvis foreskrevet, minn pasienten på å bruke bronkodilaterende inhalasjonslegemiddel før trening.
• Det er ikke holdepunkter for å anbefale inspiratorisk muskeltrening for personer med kols.

Utholdenhetstrening for personer med kols

• Aktiviteter for trening av utholdenhet ved kols kan for eksempel være gange med og uten staver, sykling, svømming og trening i grupper. 
• Kontinuerlig utholdenhetstrening består av treningsøkter med en varighet mellom 20-60 minutter. Intensitetsnivået på treningen vurderes ut fra pasientens subjektive opplevelse av dyspné og tretthet som måles med Borg CR10 skala (Borg, 1998), og en skår mellom 4-6 (moderat til anstrengende) er vurdert som beste treningsintensitet (Spruit et al., 2013).
• Intervalltrening består av korte arbeidsperioder med høy intensitet etterfulgt av perioder med lavere intensitet. Lengdene på intervallene kan variere mellom 30 sekunder til 5 minutter og tilpasses den enkelte. Skår på Borg CR10 skala mellom 5-7 (anstrengende til svært anstrengende) er hensiktsmessig.
• Intervalltrening kan være et bedre alternativ enn kontinuerlig trening ved kols (Spruit et al., 2013). 

Styrketrening for personer med kols

Tap av muskelstyrke er vanlig hos personer med kols i alle stadier (Spruit et al., 2013). Styrketreningen kan for eksempel gjennomføres med løse vekter/manualer, i apparater, med strikk eller egen kroppsvekt.

• Motstand kan oppgis i RM (repetisjon maks), og 1 RM er den tyngste belastningen som kan løftes en gang, mens 5 RM vil si at det benyttes en belastning hvor den femte repetisjonen så vidt klarer å bli gjennomført. Det viktigste for å oppnå optimal effekt er å trene på så høy motstand at siste repetisjon er tung å gjennomføre. Dette gjelder enten en velger å trene med lett eller tung belastning (Raastad et al., 2010). 
• For personer med kols er styrketrening med belastning på 6-12 RM, 2-3 serier tre ganger i uken hensiktsmessig (Spruit et al., 2013). Hos pasienter med alvorlig kols vil en reduksjon av repetisjoner og heller økt antall serier være aktuelt for å unngå at de blir ventilatorisk begrenset, for eksempel 4-6 RM og 3-5 serier.
• Et styrkeprogram  inneholder fortrinnsvis øvelser for både over- og underekstremiteter, men hvor hovedfokus er på muskulatur i beina. Progresjon er viktig både for å oppnå best mulig effekt av treningen og for å opprettholde motivasjon for trening. Progresjon kan være endring av motstand, antall repetisjoner, flere serier eller flere/andre øvelser m.m. Endring hver 4. uke er hensiktsmessig (Raastad et al., 2010).

Bevegelighetstrening for personer med kols

• inkluderer tøyning av legger, lår, armer, skuldre, nakke og overkropp. Uhensiktsmessig pustemønster som følge av kols kan gi lut kroppsholdning, noe som igjen fører til økt pustearbeid.

 Eksempler på selvhjelpsmateriale

• Helsenorge.no har ulike typer apper for fysisk aktivitet
• Aktivitetsmålere: skritteller, akselerometer, smarttelefon
• Aktivitetsdagbok (helsedirektoratet.no).

For mer informasjon om tilbud, se Aktivitetshåndboka.

Personer med kols bør oppfordres til å øke sitt daglige fysisk aktivtetsnivå for å mestre sykdommen og hverdagen på best mulig måte. Det er vist at personer med kols bruker mindre tid på å stå og gå, og mer tid på å sitte og ligge sammenlignet med jevnaldrende friske (Watz et al., 2014). Fysisk inaktivitet ved kols er assosiert med dårligere helse, predikerer negative helseutfall (Spruit et al., 2013), gir økt risiko for sykehusinnleggelser (Garcia-Rio et al., 2012) og for reinnleggelse etter forverring ved kols (Watz et al., 2014; Seidel et al., 2012). Fysisk inaktivitet kan også være assosiert med en raskere reduksjon i lungefunksjon (Watz et al., 2014).

Kartlegging av pasientens fysiske kapasitet og muskelstyrke med bruk av validerte tester før oppstart av trening og deretter regelmessig, sikrer tilpasset intervensjon til den enkelte pasient, muliggjør evaluering av treningseffekten og derigjennom oppfølging av pasientenes sykdomsutvikling over tid (Spruit et al., 2013). 

• Testing av muskelstyrke er viktig for å tilpasse riktig belastning under styrketreningen, vurdere effekten av treningen og diagnostisere grad av muskelsvakhet, som er en vanlig følgetilstand ved kols (Rabinovich et al., 2010).
  • Håndstyrke og styrken i m. quadriceps er vist å være prediktorer for dødelighet ved kols (Puhan et al., 2013; Swallow et al., 2007).
  • Styrken i m. quadriceps er også vist å være prediktor for gangdistanse hos pasienter med kols (Leite Rodrigues et al., 2009).

Trening er sammen med røykeslutt de viktigste ikke-farmakologiske tiltakene i behandling av pasienter med kols (GOLD, 2021). Trening er viktig i alle stadier av sykdommen og ved komorbide tilstander som bidrar til inaktivitet, se også begrunnelse under anbefalingen "Behandlende lege bør tilby alle pasienter med kols råd om røykeavvenning, opptrening, og vaksinasjoner og oppfordre til å begrense eksponering til skadelig støv, gass og damp på arbeidsplassen". 

Effekten av oksygen under trening for pasienter med kols som har normal oksygenmetning i hvile er usikker (Alison et al., 2019). Det bør derfor gjøres en utredning i spesialisthelsetjenesten om pasienter som desaturerer (SpO₂ < 88 %) under trening/aktivitet har nytte av oksygentilskudd.

• Utholdenhetstrening: Hensikten med utholdenhetstrening er økt aerobe kapasitet. Økt utholdenhet har positiv effekt på fysisk kapasitet, livskvalitet og tungpust under aktivitet (Casaburi et al., 2009).
  • Intervalltrening bidrar til å redusere opplevelsen av tungpust under trening selv om intensiteten er høy og har vist å gi samme treningseffekt som ved kontinuerlig trening når det gjelder utholdenhet, helserelatert livskvalitet og bedring av muskelmetabolisme (Spruit et al., 2013). Vekslingen mellom høyere og lavere intensitet i intervalltreningen har vist å motvirke obstruksjon i luftveiene (Spruit et al., 2013). 
  • Effekten av inspiratorisk muskeltrening på dyspné og funksjonsnivå hos personer med kols er uavklart. Det er ikke funnet tilleggseffekt av inspiratorisk muskeltrening på fysisk kapasitet hos pasienter som gjennomgår lungerehabilitering (Beumont et al., 2018). Det er derfor ingen tradisjon for inspiratorisk muskeltrening hos pasienter med kols i Norge.
• Styrketrening bør inkluderes i all trening for personer med perifer muskeldysfunksjon og redusert muskelstyrke som er en veldokumentert følgetilstand hos personer med kols i alle stadier og en viktig årsak til redusert fysisk kapasitet, økt bruk av helsetjenester og dødelighet (Spruit et al., 2013). Tung styrketrening blant eldre har vist seg å være trygt og effektivt, og rådene som benyttes for eldre gjelder også ved kols (Caserotti et al., 2008).
• Bevegelighetstrening: Forbedret mobilitet i thorax og i kroppsholdning kan øke vitalkapasiteten hos personer med kroniske lungesykdommer (Mathur et al., 2009). Lut kroppsholdning påvirker kroppens mekaniske forhold som igjen påvirker pustemekanikken (Downs, 1996). Det er et nært samspillet mellom respirasjon og kroppsholdning, og lut kroppsholdning er assosiert med redusert lungefunksjon, som fører til økt pustearbeid og redusert livskvalitet (Downs, 1996; Sandsund et al., 2011). 

Ved kols er lungefunksjonen varig nedsatt på grunn av forsnevring av luftveiene og ødeleggelse av lungevevet. Luftveiene er blitt for trange og luftstrømmens hastighet blir begrenset når luften pustes ut (ekspirasjon) av lungene, noe som medfører økt tungpust. Bevisstgjøring og mestring av tungpust reduserer følelsen av å ikke få nok luft hos pasienter med kols.

Mange pasienter med kols har økt sekretproduksjon som skyldes forstørrede submukøse kjertler og økt antall slimproduserende celler. På grunn av endret sammensetning av sekretet og nedsatt ciliefunksjon, blir ikke sekretet transportert mot svelget, men hoper seg opp i luftveiene. Dette medfører ytterligere tungpust og gir økt risiko for infeksjoner. 

Behandlingstiltakene i opplæringen tilpasses på bakgrunn av anamnese, klinisk undersøkelse, lungefunksjonsundersøkelser og observasjon av pasienten. Fordi de ulike teknikkene har forskjellig fysiologisk respons, tilpass både teknikker og hjelpemidler individuelt. 

Leppepust-teknikk
Ved "leppepust" former pasienten en smal spalte med leppene under utpusten som skal være noe forlenget sammenlignet med innpusten (inspirasjonen). Det lages dermed et positivt trykk i de perifere luftveiene som medfører at luftveiene holder seg åpne, og lungemekanikken bedres. 

Leppepust-teknikk er effektivt for å (Garrod et al., 2005; Mayer et al., 2018):

• Redusere pustearbeidet
• lette opplevelsen av tungpust og bedre toleransen for fysisk aktivitet og trening
• redusere respirasjonsfrekvensen 
• bedre ventilasjonen ved at gassutvekslingen av oksygen og karbondioksid bedres
• holde luftveiene åpne lenger 
• redusere luftopphopning i lungene (hyperinflasjon). 

Sekretmobiliserende teknikker
For å lette tungpust og mobilisere, flytte og fjerne sekret benyttes både fysisk aktivitet, positivt ekspiratorisk trykk (PEP), forsert ekspirasjonsteknikk (FET), harking og/eller hosting (Fagevik Olsen et al., 2015). Hovedsakelig bidrar inspirasjonen til å løsne sekret, ekspirasjonen til å flytte sekret og hoste/hosteteknikker til å fjerne sekret (van der Schans et al., 1999).

Informer pasienten om at sekretproduksjonen kan øke under en kolsforverring og da kan intensivert sekretmobilisering være hensiktsmessig.

Send pasienten til lege dersom vedkommende har brystsmerter, økende tungpust, cyanotisk (blålig) på lepper/hud eller har andre uklare symptomer. Sekretmobiliserende teknikk (PEP) er kontraindisert ved bl.a. ubehandlet pneumothorax. 

Fysisk aktivitet og trening
Fysisk aktivitet og trening (se egen anbefaling) er effektive tiltak for å mobilisere sekret for alle pasienter med sekretstagnasjon.

Positivt ekspiratorisk trykk (PEP)
PEP innebærer å puste igjennom en maske eller ventil som gir økt motstand under ekspirasjon. Dette bidrar til å mobilisere sekret i lungene. PEP- trykket bør tilpasses ved hjelp av manometer (Ingwersen et al., 1992). Ventilstørrelse tilpasses slik at PEP gir et stabilt trykk i midtre del av ekspirasjonen noe som tilsvarer et sted mellom 10-20 cm H₂O. Ventil er bedre egnet enn maske for pasienter med klaustrofobi (Holland et al., 2006).

Forsert ekspirasjonsteknikk (FET), hoste og hosteteknikk
Målet med FET (støte-teknikk), hoste og hosteteknikk er å flytte sekret fra perifere til sentrale luftveier. FET kan beskrives som et «huff» som er en forsert ekspiratorisk manøver med åpen stemmespalte (glottis) mens hoste er forsert ekspirasjon med lukket stemmespalte fra et lavt statisk volum. FET er effektivt i forhold til fjerning av sekret ved kols, og i kombinasjon med drenasjestillinger er det mer effektivt enn hoste alene (Bott et al., 2009). I opplæring av FET kan et rør på ca. 3 cm i diameter benyttes, for eksempel en tynn papprull. Pasienten plasserer dette røret i munnen og gjennomfører et «huff». Dette sikrer at FET gjennomføres med åpen stemmespalte. FET kan også beskrives som å puste dugg på et vindusglass.

Aktiv syklus
Dette er en skånsom og effektiv drenasjemetode for pasienter (Holland et al., 2006), og som har til hensikt å løsne, flytte og fjerne bronkialsekret.
Aktiv syklus består av tre ulike pustemønster:

1. Hvilepust: sikrer kontinuerlig normalisering av pustemønsteret underveis i behandlingen.
2. Dype innpust: øker lungevolumet og ventilasjonen slik at sekret løsner.
3. Støte-teknikk: flytter sekret fra perifere til sentrale luftveier.

Autogen drenasje
Autogen drenasje er en drenasjemetode hvor pusten brukes til å løsne, flytte og fjerne sekret ved å puste på forskjellig lungevolum, avhengig av om sekretet sitter i perifere eller sentrale deler av lungene. Drenasjen starter med inspirasjon og ekspirasjon på lave lungevolum. Dybden på inspirasjonen økes etter hvert som sekret samler seg, samtidig med at luftstrømmen under ekspirasjonen økes. Lavdoserte ekspirasjoner medfører at luftveiene komprimeres forsiktig mens sekretet flyttes mer sentralt, og sekretet fjernes med hoste (van der Schans et al., 1999). 

Oscillerende PEP – hos pasienter med emfysem og hyperinflasjon
Oscillerende PEP gir motstand til ekspirasjonen, og produserer et positivt trykk og vibrasjoner i luftveiene under ekspirasjonen. Det finnes flere typer utstyr på markedet. Utstyr som kan kokes under rengjøring er å foretrekke. Målet er å holde luftveiene åpne mens innestengt luft og sekret mobiliseres. 

Pasienter med kols opplever ofte redusert mestringsevne under aktivitet, og kan på grunn av pustebesvær lett bli engstelige selv ved små anstrengelser (Scano et al., 2005). Bevisstgjøring og mestring av tungpust, kan gi pasientene økt mestringsevne. Relevante tiltak er trening med tilpasset intensitet, hvilestillinger, avspenning og opplæring i bruk av leppepust (Gosselink, 2004; Langer et al., 2009). 

Fysisk aktivitet og trening kan være en god sekretmobiliserende teknikk fordi respirasjon blir dypere, og dermed bedres ventilasjonen og avstengte luftveier åpnes. Sekretet flyttes dermed fra perifere mot sentrale luftveier (Fink, 2002; Oldenburg et al., 1979; van der Schans et al., 1999). 

Sekretmobilisering er et viktig behandlingstiltak ved økt produksjon og stagnasjon av sekret for å bedre respirasjonen og forhindre infeksjoner i luftveiene eller lungene (NICE, 2018). 

For sekretmobilisering er bruk av PEP og hoste/FET mer effektivt enn hoste alene (Nici et al., 2006). PEP kan også være gunstig ved hyperkapnisk respirasjonssvikt og kan redusere behov for ventilasjonsstøtte (Hill et al., 2010). Ved PEP holdes luftveiene lenger åpne under ekspirasjonen, og økt trykk med bedret lufttilførsel til alveolene kan bidra til re-ekspansjon av atelektatisk lungevev og er vurdert som en nyttig teknikk (NICE, 2018). 

Aktiv syklus har vist å bedre lungefunksjon, arbeidstoleranse og dyspné (Bott et al., 2009). Aktiv syklus og autogen drenasje har vist seg å være like effektive med hensyn til forbedring av lungefunksjon, treningstoleranse og tungpust (Sutton et al., 1983).

Manuelle teknikker har tidligere vært benyttet hyppig ved sekretmobiliserende behandling, men resultater fra studier tyder på at teknikkene ikke fremmer sekretmobilisering og det er derfor ikke grunnlag for å anbefale disse teknikkene for å mobilisere sekret (van der Schans et al., 1999).