Forholdet mellom volum og kvalitet i behandling av kreft har vært fokus for en rekke publikasjoner og offentlige utredninger. For visse diagnoser eller prosedyrer har enkelte publikasjoner vist at høyt volum fører til bedre behandlingsresultat, mens det for andre diagnoser eller prosedyrer ikke er påvist en slik sammenheng. En nasjonal rapport om kreftkirurgi gir anbefalinger om minimumstall per år for operasjoner (Helsedirektoratet, 2015a), men det er store forskjeller i anbefalingene mellom tumorgrupper og evidensen for disse kontrastene er svak. I Norge har man valgt å sette et minimumskrav til 50 operasjoner per år for prostatakreft.

Nytten av tverrfaglige møter/team er dokumentert i litteraturen (Pillay et al., 2016). Det skal være formelle tverrfaglige møter på alle sykehus som utreder og behandler prostatakreft, der utredning og behandling av pasienter med prostatakreft diskuteres. Tverrfaglige møter må ha deltakelse av urolog, radiolog, onkolog og patolog. Der nødvendig kompetanse ikke er fysisk tilgjengelig på institusjonen, må det etableres kvalitativt tilfredsstillende videokonferanseordninger med et annet kompetent fagmiljø, alternativt kan pasienten henvises til annet sykehus for tverrfaglig vurdering. Tverrfaglige møter bør ha mulighet for tilknytning av nucleærmedisiner.

Kreftregisteret har utarbeidet eget nasjonalt kvalitetsregister for prostatakreft som inkluderer kvalitetsindikatorer. Dette kan blant annet brukes som grunnlag for å vurdere om anbefalingene i handlingsprogrammet blir fulgt. Arbeidet med å utvikle kvalitetsindikatorer er en kontinuerlig prosess. Følgende kvalitetsindikatorer er utviklet per november 2018:

Delkapittelet om bildeiagnostikk er omskrevet, og i kapittel 9 er de siste endringene fra Nye metoder tatt inn. Kapitlet er omskrevet.

• Kapittel 1. Innledning; små justeringer
• Kapittel 2. Epidemiologi og forebygging; oppdatert statistikk
• Kapittel 3. Forløpstider; ingen endringer
• Kapittel 4. Klassifikasjon og staging; ingen endringer
• Kapittel 5. Markører; utdypning og tydeliggjøring av PSA
• Kapittel 6. Fastlegens rolle; ingen endringer
• Kapittel 7. Utredning; delkapitlet om billeddiagnostikk er omskrevet
• Kapittel 8. Behandling med kurativ intensjon;  små endringer
• Kapittel 9. Medikamentell behandling av metastatisk prostatakreft; kapitlet er omskrevet
• Kapittel 10. Rehabilitering; ingen endringer
• Kapittel 11. Palliasjon: ingen endringer
• Kapittel 12. Oppfølging og kontroll; små endringer
• Kapittel 13. Metode og prosess; oppdatert

Pakkeforløp for kreft skal gi forutsigbarhet og trygghet for pasient og pårørende, og er et standard pasientforløp som beskriver organisering av utredning og behandling, kommunikasjon/dialog med pasient og pårørende samt ansvarsplassering og konkrete forløpstider. Pakkeforløpet starter når et helseforetak eller privat ideelt sykehus mottar en henvisning med begrunnet mistanke om kreft, eller når helseforetaket selv starter utredning med begrunnet mistanke om kreft.

Formålet med Pakkeforløp for kreft er at pasienter skal oppleve et godt organisert, helhetlig og forutsigbart forløp uten unødvendig ikke-medisinsk begrunnet forsinkelse i utredning, diagnostikk, behandling og rehabilitering.

Forløpstidene i pakkeforløpet beskriver den maksimale tiden de ulike fasene i forløpet bør ta. Forløpstidene angis i kalenderdager. De enkelte fasenes forløpstid legges til slutt sammen til en samlet forløpstid, som angir tiden fra henvisning er mottatt til behandling er startet. Med utgangspunkt i pakkeforløpet, skal et individuelt forløp tilrettelegges for hver enkelt pasient.

De regionale helseforetakene har det overordnede ansvaret for å sikre at pakkeforløpene med forløpstidene blir implementert og fulgt opp. Forløpstidene er normerende, og er ikke en pasientrettighet.

Fortsatt er det lovmessige grunnlaget pasientrettighetsloven § 2-2 (1999) og forskrift om prioritering av helsetjenester (2000). Av og til vil det av faglige grunner være noen pasienter som ikke kan utredes ferdig innen normert forløpstid for oppstart av første behandling. Årsaker til avvik fra de normerte forløpstidene bør dokumenters i pasientjournalen.

I Pakkeforløp for prostatakreft er det utarbeidet følgende forløpstider:

Pakkeforløp for prostatakreft finnes på Helsedirektoratets nettsider, og skal etter hvert også publiseres som webversjon. Se www.helsedirektoratet.no

Det er utarbeidet egne diagnoseveiledere for fastleger for inngang til pakkeforløp. Diagnoseveileder finnes på www.helsedirektoratet.no

En biomarkør er et stoff eller et molekyl som kan analyseres kroppsvæske eller vev, og som ut fra markørens tilstedeværelse sier noe om en tilstand i kroppen. I praksis kombineres to eller flere markører før viktige valg. Et eksempel er risikogradering basert på PSA, Gleason score og TNM-stadium. Det er utviklet nomogrammer og kalkulatorer som kan være til hjelp for å estimere individuell risiko i en konkret situasjon.

Biomarkører kan anvendes på forskjellige tidspunkter under utredning og behandling av prostatakreft. Testene kan da bidra med svar på forskjellige spørsmål:

EAU22, 5.1 Screening and early detection

PSA (prostataspesifikt antigen

PSA er en prostataspesifikk biomarkør. Den er ikke kreftspesifikk og kan også være forhøyet ved benign prostatahyperplasi, prostatitt og andre ikke-maligne tilstander. Noen medikamenter, for eksempel 5-alfa-reduktase-hemmer som brukes i behandling av prostatahyperplasi, kanredusere PSA-verdien (forventes halvert etter 6 måneders behandling). PSA er en kontinuerlig parameter og høyere verdier indikerer høyere sannsynlighet for kreft utgående fra prostata. En lav PSA-verdi indikerer lav sannsynlighet for å få påvist prostatakreft og lav sannsynlighet for å dø av prostatakreft. Samtidig forekommer prostatakreft hos noen menn med lave og svært lave PSA-verdier. Det er derfor viktig å palpere kjertelen i tillegg til PSA-måling (men palpasjon umiddelbart før PSA-testing vil kunne gi falsk forhøyet verdi og bør unngås).

PSA er svært sensitiv for å detektere tilbakefall etter kurativ behandling. Det brukes forskjellige definisjoner for tilbakefall etter operasjon og strålebehandling. Et PSA-residiv trenger ikke å være behandlingstrengende. For videre omtale av behandling av lokalt residiv henvises til "Kurativ behandling annen terapi".

PSA etter prostatektomi

PSA forventes å ikke være målbar 6 uker etter operasjon. En persistent PSA etter operasjon eller senere PSA residiv indikerer som hovedregel gjenværende tumorceller i prostatasengen, bekken eller kroppen for øvrig. Pasienter som er kandidater for ytterligere behandling bør henvises til urolog.

PSA etter strålebehandling (med eller uten endokrin behandling)

PSA-residiv etter strålebehandling, med eller uten endokrin behandling, defineres som økning på 2 ng/ml over PSA nadir etter avsluttet behandling (Roach et al., 2006). PSA kan falle langsomtover flere år etter strålebehandling, med nadir så sent som tre år etter behandling.

PSA ved metastatisk sykdom

PSA er også styrende for monitorering av metastatisk sykdom, men må alltid brukes som del av en strategi som inkluderer markører for osteoblastaktivitet (Alkalisk fosfatase – ALP) og generell kreftaktivitet (Laktatdehydrogenase – LDH), klinisk vurdering og billeddiagnostikk.

Kastrasjonsresistent sykdom er definert med kastrasjonsnivå av testosteron, og én av to:

1. PSA stigning >50 % over nadir og PSA >2 ng/ml, og/eller
2. radiologisk progresjon (Cornford et al., 2017).

EAU22, 7.1.3.1 Prostate-specific antigen monitoring

PSA tetthet

PSA tetthet (density) = PSA nivå (ng/ml) delt på volumet av prostatakjertelen (mL).

En lav PSA tetthet øker sannsynligheten for at det foreligger en godartet prostatahyperplasi som årsak for PSA-stigningen. En terskelverdi av 0,15 ng/ml brukes som selektor for vevsprøver og i noen protokoller for aktiv overvåkning, men forblir kontroversielt.

PSA kinetikk (endring av PSA over tid)

PSA kinetikk kan øke mistanken om kreftsykdom, men på gruppenivå bidrar kinetikk lite til prognostisering sammenlignet med PSA alene. Det brukes to mål på PSA kinetikk:

PSA hastighet (velocity: den absolutte PSA økningen over tid (ng/ml/år)

PSA doblingstid: den eksponentielle økningen over tid (år/dobling)

Dette er et viktig parameter for valg av behandling og kan indikere behov for videre utredning. PSA doblingstid inngår i oppfølging av prostatakreft. Kort PSA doblingstid (<3 mnd) etter kurativ primærbehandling indikerer høy sannsynlighet for metastatisk sykdom.

Andre PSA baserte tester

Serum PSA måles som total PSA. Det foreligger nå tester som kan bestemme fraksjoner av den totale PSA (friPSA, intakt PSA, ubundet PSA, proPSA – heretter kalt kallikreiner). Testene gir ingen tilleggsverdi når total PSA er >10 ng/ml. De bidrar til risikostratifisering for menn med PSA mellom 3–10 ng/ml. Tester basert på analyse av flere kallikreiner, med eller uten kliniske markører, er validert (PHI, 4K) eller under utprøving (f. eks STHLM3, som også omfatter >100 genetiske markører (Viste et al., 2020)). Testene kan veilede valg om å ta en prostatabiopsi, men ingen er foreløpig vurdert sammen med prebiopsi-MR. Når MR inngår i utredningen, er bruken av slike tester ikke anbefalt som nasjonal standard.

EAU risikogruppering for biokjemisk residiv

EAU-guidelines panel har foreslått å skille EAU lav-risiko biokjemisk residiv (bR) og høy-risiko biokjemisk residiv. Postoperativ kan inndelingen bidra til valg av postoperativ strålebehandling.

Etter prostatektomi som første lokale behandling: 
EAU lav-risiko bR: PSA doblingstid > 1 år OG ISUP grad <4
EAU høy-risiko bR: PSA doblingstid < 1 år ELLER ISUP grad 4-5. 
Etter strålebehandling (evt avsluttet hormonbehandling) som første lokale behandling:
EAU lav-risiko bR: Interval til biokjemisk residiv > 18 måneder OG ISUP grad  <4
EAU høy-risiko bR: Interval til biokjemisk residiv < 18 måneder ELLER ISUP grad  4-5. 

EAU22, 5.2.2.1–5.2.2.6 Clinical diagnosis

EAU22, 7.1.3.1 Prostate-specific antigen monitoring

Populasjonsbasert PSA-screening

Det finnes ingen biologisk grenseverdi for PSA som forteller om en mann har behandlings­trengende prostatakreft eller ikke. Populasjons­basert screening for prostatakreft er ikke innført av myndighetene i Norge eller de fleste andre land. Flere studier har vist at PSA-baserte screeningprogrammer  kan redusere prostatakreftspesifikk dødelighet i befolkningen (Hugosson et al., 2019; Schröder et al., 2014). Ingen studie har kunnet vise en økt totaloverlevelse ved hjelp av PSA-screening, men har ikke vært designet for å undersøke denne problemstillingen. Ulempen med screening er at man samtidig finner mange krefttilfeller hvor behandling medfører unødvendige bivirkninger uten å forlenge levetiden. Det pågår i dag flere pilotprosjekter i Europa som har som mål å finne gode algoritmer for tidlig oppdagelse av prostatakreft gjennom organiserte prostatakrefttest programmer. EU-kommisjonen kom i september 2022 med en anbefaling om innføring av screening for flere kreftformer, inkludert prostatakreft (European Commission, 2022). Problemstillingen er detaljert diskutert i guidelines fra EAU.

PSA hos menn uten symptomer eller kjent risiko

Beslutning om testing bør tas i samråd med lege, basert på nøktern informasjon om potensielle fordeler og ulemper. PSA bør ikke tas for å avdekke tidlig kreft hos menn som ikke er kandidater for kurativt rettet lokalbehandling pga. høy alder - 75 år, avhengig av biologisk alder, alvorlig komorbiditet eller forventet levetid under 10 år. Problemstillingen er detaljert diskutert i guidelines fra EAU kapittel 5.4.4.

PSA hos menn med symptomer eller funn

I fravær av andre malignitetssuspekte symptomer eller funn, er det er ingen sikker sammenheng mellom obstruktive vannlatningssymptomer og behandlingstrengende prostatakreft (Østerø Í Jákupsstovu et al., 2018). Beslutning om PSA-testing bør derfor – på samme måte som hos asymptomatiske menn– bare tas etter informasjon om potensielle fordeler og ulemper.

PSA skal alltid tas hvis digital rektal eksaminasjon gir mistanke om prostatakreft (men ikke like etter). Alle med malignitetssuspekte palpasjonsfunn skal henvises til urolog, uavhengig av PSA-nivå.

PSA skal tas ved utredning av menn med metastaser fra ukjent utgangspunkt, spesielt ved sklerotiske skjelettlesjoner, glandelsvulst i bekkenet/retroperitoneum eller tumorbetinget urinveisobstruksjon. PSA kan også være nyttig i utredning av symptomer eller funn som gir mistanke om avansert kreft. Eksempler på dette er blødning fra urinrøret eller i sæd, og skjelettrelaterte smerter med usikre radiologiske funn og hydronefrose.

PSA hos menn med kjent prostatakreft

I klinisk praksis er PSA en svært nyttig tumormarkør som brukes aktivt i behandling og oppfølging av menn med prostatakreft i alle stadier. PSA-målinger er et supplement, men ikke en erstatning for, kliniske og radiologiske undersøkelser, da PSA-utviklingen ikke alltid reflekterer det kliniske forløpet.

PSA hos menn med arvelig betinget økt risiko for prostatakreft

Det er grunnlag for å anbefale menn med familiær eller genetisk betinget økt risiko for prostatakreft målrettet screening med årlig måling av PSA. For mer informasjon om arvelig prostatakreft, se kapittel "Arvelig prostatakreft".

Anbefalinger:

• Menn med påvist genfeil i et gen som gir økt risiko for behandlingstrengende prostatakreft (for eksempel BRCA2, HOXB13, MLH1, MSH2, MSH6 og PMS2) bør måle PSA årlig fra 40 års alder. Henvisning til urolog for videre undersøkelser ved PSA på minst 2,5 ng/ml eller ved rask stigning.
• Menn uten påvist genfeil, men med en førstegradsslektning med prostatakreft 60 år, eller flere nære slektninger med prostatakreft uavhengig av alder, bør måle PSA årlig hos fastlege fra 40 års alder. Før slik screening igangsettes, er det hensiktsmessig å henvise pasienten til medisinsk genetisk avdeling for utredning av kreftrisiko med genetisk veiledning og testing. Genetisk utredning kan bidra til å avklare om han har behov for andre kontroller i tillegg, og om slektninger skal tilbys testing og oppfølging.

Mellom 10 og 15 % av alle menn med prostatakreft har en eller flere nære slektninger med samme kreftform. I tillegg til alder, er det å ha slektninger med prostatakreft den sterkeste risikofak­toren for denne krefttypen. Det er nå beskrevet flere gener som er forbundet med økt risiko for prostatakreft. De fleste av disse er også forbundet med økt risiko for andre krefttyper. Disse genene er de to bryst- og eggstokkreftgenene BRCA1 og BRCA2, de fire Mis Match Reparasjons (MMR) genene MLH1, MSH2, MSH6 og PMS2 som gir arvelig tarmkreftsyndromet Lynch Syndrom og prostatakreftgenet HOXB13 (Chen et al., 2018; Ewing et al., 2012; Grindedal et al., 2009; Kote-Jarai et al., 2011; Win et al., 2012).

Risikoestimatene er fortsatt usikre, men studier har vist at livstidsrisiko for prostatakreft kan være opp til 30 % for bærere av genfeil i BRCA2, og noe lavere ved genfeil i BRCA1 (Edwards et al., 2003; Leongamornlert et al., 2012). Risiko varierer sannsynligvis mellom de ulike MMR-genene, men kan være opp mot 30 % (Grindedal et al., 2009; Win et al., 2012), og mellom 30 og 60 % for bærere av genfeil i HOXB13 (Karlsson et al., 2014; MacInnis et al., 2013). Det er også vist at genfeil i BRCA2 gir økt risiko for tidlig og aggressiv prostatakreft med redusert overlevelse (Edwards et al., 2010).

Det er sannsynlig at rundt 5 % av alle menn med prostatakreft har en genfeil i ett av disse genene. Andelen mutasjonsbærere er høyere i undergrupper av prostatakreftpasienter. For eksempel har mellom 10 og 12 % av menn med metastatisk prostatakreft, og menn med prostatakreft og en annen kreftsykdom, slik genfeil.

Det anbefales at behandlende lege har tett dialog med medisinsk genetisk avdeling.

EAU22, 3.2.1 Family history / genetics

Utredning for arvelig årsak til prostatakreft

Behandlende onkolog eller urolog kan selv rekvirere gentesting av blodprøve fra pasienter med prostatakreft. Blodprøve til gentesting tas på EDTA-rør. Rekvisisjoner som brukes ved de ulike genetiske avdelingene er tilgjengelig på genetikkportalen.no. Følgende grupper bør tilbys gentesting av urolog eller onkolog:

• Menn med prostatakreft (Gleason score ≥ 7) ≤60 år
• Menn med høy-risiko prostatakreft (Gleason score ≥ 8/ PSA ≥ 20/stadium T3-T4 og /eller N1) ved diagnose, uavhengig av alder
• Menn med metastatisk prostatakreft, uavhengig av alder
• Menn med tilbakefall etter kurativ behandling, uavhengig av alder
• Menn med prostatakreft og annen tidligere kreftsykdom før fylte 60 år

Gentesting bør også tilbys prostatakreftpasienter over 60 år som har flere tilfeller av prostatakreft i familien og/eller nære slektninger med annen kreft før 60 år.

Ved undersøkelse for arvelig årsak til prostatakreft er det relevant å undersøke følgende gener: BRCA1, BRCA2, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, HOXB13. Risiko for prostatakreft ved genfeil i BRCA1 og PMS2 er sannsynligvis lav, men inntil dette er nærmere avklart kan pasientene tilbys testing av alle genene.

Pasienten bør få både skriftlig og muntlig informasjon om gentestingen. Den som rekvirerer analysen er ansvarlig for å gi informasjon om resultatet til pasienten. Dersom det påvises sykdomsgivende genfeil, skal pasienten henvises til genetisk veiledning ved medisinsk genetisk avdeling etter at behandlende lege har informert pasienten om svaret. Den medisinsk genetiske avdelingen vil gi råd om oppfølging og testing av slektninger.

Dersom laboratoriet opplyser at det er påvist en gen-variant av usikker klinisk betydning («VUS»), anbefales pasienten å bli henvist til medisinsk genetisk avdeling for nærmere informasjon og diskusjon av muligheter for videre utredning. En VUS skal ikke tolkes som en sykdomsgivende genfeil.

Prostatakreft gir i tidlige stadier sjelden symptomer. Tidligere var det anbefalt å undersøke alle pasienter med vannlatingsplager med tanke på prostatakreft med rektal eksplorasjon (DRE) og PSA. I fravær av andre malignitetssuspekte symptomer eller funn, er det er ingen sikker sammen­heng mellom obstruktive vannlatningssymptomer og behandlingstrengende prostata­kreft. Beslutning om PSA-testing og DRE bør derfor – på samme måte som hos asymptomatiske menn – kun tas etter informasjon om potensielle fordeler og ulemper. Har symptomene utviklet seg i løpet av uker, kan urin undersøkes med hensyn på infeksjon.

Diagnoseveilederen i Pakkeforløp for prostatakreft (Helsedirektoratet, 2018).

Fastlegene har en selvstendig og avgjørende rolle knyttet til utredning og diagnostikk av kreftsykdom Ved mistanke om prostatakreft ivaretas filterfunksjonen av urolog. Urolog/urologisk poliklinikk (unntaksvis fastlege) vurderer om det er begrunnet mistanke om kreft i prostata. Ved begrunnet mistanke henvises pasienten til Pakkeforløp for prostatakreft.

Risiko for overdiagnostikk og unødig sykeliggjøring må hele tiden avveies mot gevinsten ved tidlig diagnostikk. Det er viktig å unngå unødig forsinkelse der hvor kriteriene for utredning av kreft er til stede. På den annen side har fastlegen et ansvar for ikke å skape unødig engstelse for pasienter gjennom en for aktiv utrednings- og henvisningspraksis. Helsetjenesten har et samlet ansvar for å begrense overforbruk og feilbruk av diagnostiske ressurser.

Fastlegens rolle overfor kreftpasienten vil være avhengig av mange forhold. Den etablerte lege-pasient relasjonen, avstanden fra hjem til behandlingssted og pasientens tidligere mestringserfaringer knyttet til endringer i livet, vil være avgjørende for hvor involvert fastlegen vil være i oppfølgingen av pasienten. Ved en godt etablert lege-pasient relasjon vil fastlegen kunne bidra til å kartlegge hvordan kreftsykdommen oppleves av den enkelte, og hvilke prioriteringer pasienten selv vil gjøre. (Helsenorge – Samvalg) Relasjon til pasienten over tid bidrar til at mange fastleger kan gi pasientene kontinuerlig og langvarig oppfølging. Fastlegene kjenner ofte kreftpasientens familie, og kan derfor også ha en viktig rolle med å ivareta berørte familiemedlemmer.

Fastlegen bør være tilgjengelig for å bistå i oppfølging av behandlingen, der det er hensiktsmessig for pasienten.

Innholdet kan være:

• Smerter og komplikasjoner etter prostatakirurgi
• Behandling av infeksjoner som oppstår under utredning og behandling
• Hematologisk overvåkning mellom eventuelle cytostatika-kurer
• Håndtere bivirkninger av cytostatika behandling
• Justere smerte- og kvalmebehandling
• Gi råd om ernæring
• Håndtere lokale stråleskader i hud, urinveier og tarm
• Avdekke eventuell tromboembolisk sykdom

Fastlegen kan også bidra i behandling av psykiske plager som angst, depresjon og søvnvansker, og ivaretakelse av berørte familiemedlemmer, spesielt barn. Samarbeid med hjemmetjeneste vil også kunne være noe fastlegen naturlig involverer seg i. Ved behov for sykemelding, bør en tilstrebe å følge lokale avtaler mellom sykehus og fastlegen i området. God elektronisk samhandling mellom sykehuset og fastlegen er viktig. For å kunne ha en god og oppdatert dialog med pasienten, er det ønskelig for fastlegen å få fortløpende kopier av sykehusets journalnotater.

Handlingsprogrammet anbefaler at kontrollene etter behandling med kurativ hensikt gjøres i samarbeid mellom fastlege og spesialisthelsetjenesten. Se kapittel "Oppfølging og kontroll".

Når kreftkontroller skal videreføres til fastlege, bør overføringen være tydelig i epikrise/poliklinisk notat. Pasienten bør orienteres om hensikt, innhold og hyppighet av kontrollene, og fastlegen bør få kopi av denne informasjonen.

Fastlegene vil med stor sannsynlighet ha kontakt med pasienten i denne tiden: dels på grunn av henvendelser for annen sykdom, dels på grunn av plager og spørsmål som angår kreftsykdommen.

Kontrollaktivitet hos fastlegen vil i hovedsak dreie seg om å:

• Avdekke residiv og metastaser som kan behandles og gi bedre utkomme for pasienten
• Avdekke seneffekter og komplikasjoner som kan behandles eller lindres
• Følge opp samlet helsesituasjon, hvor kreftsykdommen er en del av en helhetlig kontekst for den enkelte pasient

Hyppighet av kontroller, samt bruk av billeddiagnostikk og blodprøver, tilpasses målsettingen. Det bør fremgå i epikrisen hvilke funn som skal føre til re-henvisning til sykehus. Dersom sykehuset ønsker billedkontroller på sykehuset, ordner sykehuset dette.

Flere og flere pasienter med prostatakreft velger en å observere uten å starte opp behandling, såkalt aktiv overvåkning.

Pasienter som er i aktiv overvåkning kan følges opp av fastlegen og spesialisthelsetjenesten parallelt. Spesialisthelsetjenesten sender da et grundig notat til fastlegen med hyppighet og innhold av kontrollene, samt funn som skal føre til nye tiltak. Det er viktig at pasienten selv gis ansvar for å bestille time for å starte dette samarbeidet. Se kapittel: Aktiv overvåking

(Jf. kapittel: Bivirkninger ved kurativ behandling).
 

Tilbudet til rehabilitering for prostatakreftpasienter er forskjellig rundt om i Norge, og behovet for pasienten varierer også. En del pasienter får tilbud om rehabilitering på sykehus.

Fastlegen kan bidra til å avdekke rehabiliteringsbehov, og tilby medisinsk oppfølging og behandling i rehabiliteringsforløpet. Fastlegen kan bistår pasienten i å finne oversikt over, og henvise til, relevante lærings- og mestringstilbud, og avdekke og behandle psykiske ettervirkninger. Fastlegen kan stimulere til egenaktivitet og egenomsorg (inkl. ernæring), henvise til fysikalsk behandling og trening, samt veilede pasienten til å bruke egnede felles tilbud i kommunen og nærmiljø. Oppfølging av sykemelding og samarbeid med NAV er vesentlige elementer i rehabiliteringsfasen for yrkesaktive kreftpasienter.

(Se Rehabilitering)

Palliasjon defineres som aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid (Helsedirektoratet, 2015b).

Jf. Palliasjon.

Fastlegens tilgjengelighet er avgjørende for at pasienter som ønsker det, kan få dø i eget hjem. For pasienter som ønsker å dø hjemme, eller være hjemme så lenge som mulig, er det ønskelig at fastlegen er tilgjengelig også utenom kontortid. Dette avtales i så fall med pasient og pårørende, i samarbeid med hjemmetjeneste og kreftsykepleier. Det bør alltid lages en plan for hvem som skal kontaktes dersom fastlegen ikke er tilgjengelig.

Når en palliativ pasient utskrives fra sykehus og det forventes at fastlegen skal ta aktiv del av oppfølgingen innen 1 uke, bør fastlegen kontaktes og informeres per telefon i tillegg til epikrise.

Kreftsykepleier, hjemmetjeneste og fastlege bør ha et nært samarbeid rundt den døende pasienten. Teamet bør ved behov ha felles møter sammen med pasienten og pårørende på fastlegens kontor eller i pasientens hjem. Fastlegen har en koordinerende rolle med tanke på å ivareta pasientens medisinske behov. Andre faggrupper kan trekkes inn ved behov, eksempelvis sosionom, fysio- og ergoterapeut. Teamet skal være oppmerksomme på pasientens behov i tro og livssynsspørsmål, og «hva er viktigste for deg» bør være styrende for all oppfølging.

Noen steder finnes spesiell kompetanse i frivillige og private organisasjoner som bidrar med omsorg for alvorlig syke og døende pasienter.

Mange pasienter med prostatakreft vil leve med små og store seneffekter, som følge av sykdommen eller behandlingen.

Fastlegenes oppgaver i denne fasen er blant annet:

• Å bidra til rehabilitering og tilfriskning så langt det er mulig.
• Å bistå med sykemelding og samarbeid med NAV
• Å følge pasienter med klinisk kontroll for å avdekke og behandle senkomplikasjoner
• Å være bevisst på pasientens risikoprofil. Fastlegen har, i samarbeid med spesialisthelsetjenesten, ansvar for å følge opp pasientens risiko for ny prostatakreft, og henvise til nytt pakkeforløp der begrunnet mistanke oppstår.
• Seneffekter og risiko knyttet til behandlingen av prostatakreft

Helsedirektoratets faglige råd knyttet til seneffekter etter kreft: https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/seneffekter-etter-kreft-faglige-rad (Helsedirektoratet, 2020)

Prostatakreft gir i tidlige stadier sjelden symptomer. Tidligere var det anbefalt å undersøke alle pasienter med vannlatingsplager med tanke på prostatakreft med rektal eksplorasjon (DRE) og PSA. I fravær av andre malignitetssuspekte symptomer eller funn, er det er ingen sikker sammen­heng mellom obstruktive vannlatningssymptomer og behandlingstrengende prostata­kreft. Beslutning om PSA-testing og DRE bør derfor – på samme måte som hos asymptomatiske menn – kun tas etter informasjon om potensielle fordeler og ulemper. Har symptomene utviklet seg i løpet av uker, kan urin undersøkes med hensyn på infeksjon.

Diagnoseveilederen i Pakkeforløp for prostatakreft (Helsedirektoratet, 2018).

Fastlegene har en selvstendig og avgjørende rolle knyttet til utredning og diagnostikk av kreftsykdom Ved mistanke om prostatakreft ivaretas filterfunksjonen av urolog. Urolog/urologisk poliklinikk (unntaksvis fastlege) vurderer om det er begrunnet mistanke om kreft i prostata. Ved begrunnet mistanke henvises pasienten til Pakkeforløp for prostatakreft.

Risiko for overdiagnostikk og unødig sykeliggjøring må hele tiden avveies mot gevinsten ved tidlig diagnostikk. Det er viktig å unngå unødig forsinkelse der hvor kriteriene for utredning av kreft er til stede. På den annen side har fastlegen et ansvar for ikke å skape unødig engstelse for pasienter gjennom en for aktiv utrednings- og henvisningspraksis. Helsetjenesten har et samlet ansvar for å begrense overforbruk og feilbruk av diagnostiske ressurser.

Fastlegens rolle overfor kreftpasienten vil være avhengig av mange forhold. Den etablerte lege-pasient relasjonen, avstanden fra hjem til behandlingssted og pasientens tidligere mestringserfaringer knyttet til endringer i livet, vil være avgjørende for hvor involvert fastlegen vil være i oppfølgingen av pasienten. Ved en godt etablert lege-pasient relasjon vil fastlegen kunne bidra til å kartlegge hvordan kreftsykdommen oppleves av den enkelte, og hvilke prioriteringer pasienten selv vil gjøre. (Helsenorge – Samvalg) Relasjon til pasienten over tid bidrar til at mange fastleger kan gi pasientene kontinuerlig og langvarig oppfølging. Fastlegene kjenner ofte kreftpasientens familie, og kan derfor også ha en viktig rolle med å ivareta berørte familiemedlemmer.

Fastlegen bør være tilgjengelig for å bistå i oppfølging av behandlingen, der det er hensiktsmessig for pasienten.

Innholdet kan være:

• Smerter og komplikasjoner etter prostatakirurgi
• Behandling av infeksjoner som oppstår under utredning og behandling
• Hematologisk overvåkning mellom eventuelle cytostatika-kurer
• Håndtere bivirkninger av cytostatika behandling
• Justere smerte- og kvalmebehandling
• Gi råd om ernæring
• Håndtere lokale stråleskader i hud, urinveier og tarm
• Avdekke eventuell tromboembolisk sykdom

Fastlegen kan også bidra i behandling av psykiske plager som angst, depresjon og søvnvansker, og ivaretakelse av berørte familiemedlemmer, spesielt barn. Samarbeid med hjemmetjeneste vil også kunne være noe fastlegen naturlig involverer seg i. Ved behov for sykemelding, bør en tilstrebe å følge lokale avtaler mellom sykehus og fastlegen i området. God elektronisk samhandling mellom sykehuset og fastlegen er viktig. For å kunne ha en god og oppdatert dialog med pasienten, er det ønskelig for fastlegen å få fortløpende kopier av sykehusets journalnotater.

Handlingsprogrammet anbefaler at kontrollene etter behandling med kurativ hensikt gjøres i samarbeid mellom fastlege og spesialisthelsetjenesten. Se kapittel "Oppfølging og kontroll".

Når kreftkontroller skal videreføres til fastlege, bør overføringen være tydelig i epikrise/poliklinisk notat. Pasienten bør orienteres om hensikt, innhold og hyppighet av kontrollene, og fastlegen bør få kopi av denne informasjonen.

Fastlegene vil med stor sannsynlighet ha kontakt med pasienten i denne tiden: dels på grunn av henvendelser for annen sykdom, dels på grunn av plager og spørsmål som angår kreftsykdommen.

Kontrollaktivitet hos fastlegen vil i hovedsak dreie seg om å:

• Avdekke residiv og metastaser som kan behandles og gi bedre utkomme for pasienten
• Avdekke seneffekter og komplikasjoner som kan behandles eller lindres
• Følge opp samlet helsesituasjon, hvor kreftsykdommen er en del av en helhetlig kontekst for den enkelte pasient

Hyppighet av kontroller, samt bruk av billeddiagnostikk og blodprøver, tilpasses målsettingen. Det bør fremgå i epikrisen hvilke funn som skal føre til re-henvisning til sykehus. Dersom sykehuset ønsker billedkontroller på sykehuset, ordner sykehuset dette.

Flere og flere pasienter med prostatakreft velger en å observere uten å starte opp behandling, såkalt aktiv overvåkning.

Pasienter som er i aktiv overvåkning kan følges opp av fastlegen og spesialisthelsetjenesten parallelt. Spesialisthelsetjenesten sender da et grundig notat til fastlegen med hyppighet og innhold av kontrollene, samt funn som skal føre til nye tiltak. Det er viktig at pasienten selv gis ansvar for å bestille time for å starte dette samarbeidet. Se kapittel: Aktiv overvåking

(Jf. kapittel: Bivirkninger ved kurativ behandling).
 

Tilbudet til rehabilitering for prostatakreftpasienter er forskjellig rundt om i Norge, og behovet for pasienten varierer også. En del pasienter får tilbud om rehabilitering på sykehus.

Fastlegen kan bidra til å avdekke rehabiliteringsbehov, og tilby medisinsk oppfølging og behandling i rehabiliteringsforløpet. Fastlegen kan bistår pasienten i å finne oversikt over, og henvise til, relevante lærings- og mestringstilbud, og avdekke og behandle psykiske ettervirkninger. Fastlegen kan stimulere til egenaktivitet og egenomsorg (inkl. ernæring), henvise til fysikalsk behandling og trening, samt veilede pasienten til å bruke egnede felles tilbud i kommunen og nærmiljø. Oppfølging av sykemelding og samarbeid med NAV er vesentlige elementer i rehabiliteringsfasen for yrkesaktive kreftpasienter.

(Se Rehabilitering)

Palliasjon defineres som aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid (Helsedirektoratet, 2015b).

Jf. Palliasjon.

Fastlegens tilgjengelighet er avgjørende for at pasienter som ønsker det, kan få dø i eget hjem. For pasienter som ønsker å dø hjemme, eller være hjemme så lenge som mulig, er det ønskelig at fastlegen er tilgjengelig også utenom kontortid. Dette avtales i så fall med pasient og pårørende, i samarbeid med hjemmetjeneste og kreftsykepleier. Det bør alltid lages en plan for hvem som skal kontaktes dersom fastlegen ikke er tilgjengelig.

Når en palliativ pasient utskrives fra sykehus og det forventes at fastlegen skal ta aktiv del av oppfølgingen innen 1 uke, bør fastlegen kontaktes og informeres per telefon i tillegg til epikrise.

Kreftsykepleier, hjemmetjeneste og fastlege bør ha et nært samarbeid rundt den døende pasienten. Teamet bør ved behov ha felles møter sammen med pasienten og pårørende på fastlegens kontor eller i pasientens hjem. Fastlegen har en koordinerende rolle med tanke på å ivareta pasientens medisinske behov. Andre faggrupper kan trekkes inn ved behov, eksempelvis sosionom, fysio- og ergoterapeut. Teamet skal være oppmerksomme på pasientens behov i tro og livssynsspørsmål, og «hva er viktigste for deg» bør være styrende for all oppfølging.

Noen steder finnes spesiell kompetanse i frivillige og private organisasjoner som bidrar med omsorg for alvorlig syke og døende pasienter.

Mange pasienter med prostatakreft vil leve med små og store seneffekter, som følge av sykdommen eller behandlingen.

Fastlegenes oppgaver i denne fasen er blant annet:

• Å bidra til rehabilitering og tilfriskning så langt det er mulig.
• Å bistå med sykemelding og samarbeid med NAV
• Å følge pasienter med klinisk kontroll for å avdekke og behandle senkomplikasjoner
• Å være bevisst på pasientens risikoprofil. Fastlegen har, i samarbeid med spesialisthelsetjenesten, ansvar for å følge opp pasientens risiko for ny prostatakreft, og henvise til nytt pakkeforløp der begrunnet mistanke oppstår.
• Seneffekter og risiko knyttet til behandlingen av prostatakreft

Helsedirektoratets faglige råd knyttet til seneffekter etter kreft: https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/seneffekter-etter-kreft-faglige-rad (Helsedirektoratet, 2020)

Acinære adenocarcinom graderes ved bruk av Gleason score. Det rapporteres cribriform vekst til stede/ikke til stede både for nålebiopsi og radikal prostatektomi. Intraduktalt prostatacarcinom (IDC-P) angis i tillegg til Gleason score både for nålebiopsi og radikal prostatektomi. Ved funn av kun IDC-P på nålebiopsi, bør kommentar skrives om dens assossiasjon med høygradig prostatacarcinom. Duktalt adenocarcinom gis Gleason grad 4, og ved påvist comedonekrose gis Gleason grad 5. Grad gruppe (1–5) angis alltid sammen med Gleason score.

Øvrige kreft typer gis ikke en Gleason score.

I tillegg rapporteres høygradig prostatisk intraepitelial neoplasi (HGPIN) (skal i seg selv ikke utløse rebiopsering), perinevral infiltrasjon (PNI), fettinfiltrasjon/ekstraprostatisk ekstensjon, intraduktalt prostatacarcinom (IDC-P), seminal vesikkel infiltrasjon (SVI), lymfovaskulær infiltrasjon (LVI).

EAU22, 4,2 Gleason score and International Society of Urological Pathology 2014 grade

Immunhistokjemi

PINtrippel/cocktail (CK34beta12/p63/AMACR) anbefales brukt ved funn av kun små tumorfoci (<1 mm eller <5 % av prostata nålebiopsi lengde). PINtrippel farging kan overveies for konfirmasjon av tumorfunn påvist i kun en nålebiopsi ved prostata nålebiopsi serie.

TUR-P

Oppgi type carcinom (acinært adenocarcinom/ annet), Gleason score, prosent Gleason grad 4 (Epstein et al., 2016),  grad gruppe, utbredelse (dvs. antall spon med carcinom av totalt antall spon -x/y spon, og ca. prosent av alt innstøpt materiale). Støp inn opptil 8 briketter. Ved større vevsmengde: i tillegg én brikett per hvert 5. gram. Ved påvist kreft innstøpes alt vev. Ikke TNM-klassifisering.

TRUS biopsier

Systematisk biopsitaking (10–12 prostata nålebiopsier).

Prostatanålebiopsier sendes separat på hvert sitt formalinglass. Hver nålebiopsi parafininnstøpes i hver sin brikett.

Antall prostata nålebiopsier og lengde av disse angis. Utbredelse av adenocarcinom angis i hht. hele lengden av nålebiopsien (x/y mm). Det skal angis om det foreligger diskontinuerlig tumorvekst for hver enkelt nålebiopsi, men oppgi mål for hele tumors utbredelse.

Gleason score og Grad gruppe (1–5) angis for hver enkelt prostata nålebiopsi. Gleason score og Grad gruppe på multiple prostata nålebiopsier lagt på s amme glass kan slås sammen så fremt nålebiopsiene er fra samme lokalisasjon i prostata.

Prosent (%) Gleason grad 4 angis ved Gleason score 3+4/4+3 (Epstein et al., 2016; Moch, Humphrey, & Ulbright, 2016).

Man trenger ikke å angi % Gleason grad 4 ved Gleason score 9 eller 10, dvs. Grad gruppe 5 (Epstein, Amin, Reuter, & Humphrey, 2017)

Det er ikke enighet i litteraturen om % Gleason grad 4 skal rapporteres ved tumorutbredelse <10 % av prostata nålebiopsiens lengde (Epstein et al., 2017).

Angi alltid hyppigste Gleason grad og høyeste Gleason grad, som utgangspunkt for Gleason score, x+y=z.

Lavere Gleason grad som utgjør <5 % av tumors utbredelse skal ignoreres.

Påvist intraduktalt prostatacarcinom (se kommentar ovenfor), perinevral infiltrasjon, fettvevsinfiltrasjon, infiltrasjon i vesicula seminalis angis (NB! en kan ikke skille intraprostatisk fra ekstraprostatisk vesicula seminalis affeksjon på prostata nålebiopsi).

Angivelse av lymfovaskulær infiltrasjon er valgfritt.

Mettningsbiopsier

Behandles og registreres på samme måte som for TRUS

MRI-guidede biopsier

Behandles og registreres på samme måte som for TRUS.

Radikal prostatektomi

Dersom det er 2–3 mm avstand mellom to tumorfoci skal dette oppfatte som separate. Morfologien av tumor tas også i betraktning ved vurdering av separate tumorfoci.

Størrelse av ledende tumor angis, f.eks. i to dimensjoner; 20 x 12 mm (innmerking av tumor med tusj anbefales). Individuelle tumores, med unntak av multifokale, små og lavgradige cancere, tildeles separate Gleason score.

Gradering: Ved prostatakreft med Gleason score 3+4 eller 4+3, og Gleason grad 5 som utgjør <5 % av tumors utbredelse, angis tertiær grad 5. Dersom tumor utgjøres av >5 % Gleason grad 5, blir grad 5 en del av Gleason score, på samme måte som for biopsier (for eksemplet over 3+5 hhv. 4+5).

Prosent Gleason grad 4 rapporteres ved Gleason score 3+4/4+3.

Lavere Gleason grad som utgjør <5 % av tumors utbredelse skal ignoreres, For eksempel: 98 % Gleason grad 4 og 2 % Gleason grad 3 gir Gleason score 4+4=8.

Ved Gleason grad 5 som sekundær grad, skal grad 5 alltid rapporteres som del i Gleason score, f.eks. 98 % Gleason grad 4 og 2 % Gleason grad 5, blir Gleason score 4+5=9, og ikke Gleason score 4+4=8 med tertiær grad 5.

pT stadium: pT2 beskriver at tumor vokser innenfor prostatas ytre begrensning. Tidligere sub-inndeling i pT2a-c er vist ikke å ha klinisk relevans, pga. likt utfall. Subinndeling må derfor ikke angis, dvs. valgfritt.

Ekstraprostatisk ekstensjon (EPE): Vekst av tumor i periprostatisk fettvev eller mikroskopisk inn i blærehalsmuskulatur, i tilfeller der tumor buker ut/strekker seg tydelig utenom prostatakjertelens mer tette stroma (pT3a), eller infiltrasjon inn i vesikkel/vesikler (pT3b).

Fokal/Etablert – utbredelse av EPE kan vurderes på forskjellige måter. Ingen spesifikk metode er anbefalt av ISUP eller WHO.

1. Epstein metode: fokal EPE – et fåtall neoplastiske kjertler utenfor prostata; etablert EPE – alt mer enn fåtall neoplastiske kjertler utenfor prostata
2. Wheeler definisjonen: fokal EPE – tumor sees i < 1 high power field (x40) på >/= 2 separate snitt; etablert EPE – alt mer enn for fokal EPE
3. Måling av radiær utbredelse i millimeter

Angi lokalisasjon hvor EPE påvises.

Reseksjonsrand: Angis som fri / ikke fri. Positiv reseksjonsrand foreligger når tumor sees ut i tusjet reseksjonsrand. Lokalisasjon av ufri reseksjonsrand angis, og angis som lineær

Insisjon intraprostatisk: ikke påvist/påvist, og lokalisasjon.

Karinfiltrasjon: ikke påvist/påvist

Perinevral infiltrasjon i ekstraprostatisk vev: ikke påvist/påvist

Regionale lymfeknuter

Ingen lymfeknuter med i preparatet/ totalt antall lymfeknuter (x).

Angi side/lokalisasjon av lymfeknuter. Antall affiserte lymfeknuter på hver side (x/y). Største utbredelse av metastase angis (x mm). Angi eventuell perinodal vekst.

Mutasjonsanalyse i tumorceller

Det har vært en rivende utvikling innen molekylærpatologi. Det jobbes med å standardisere analysene.

Next generation sequencing av tumorceller for menn med avansert kreftsykdom

ESMO anbefaler bruk av next generation sequencing av DNA fra tumorceller hos pasienter med metastatisk kreft, inkl. prostatakreft. Det anbefales som et minimum å teste menn med metastatisk kreft for somatiske mutasjoner i BRCA 1/2 og for mikrosattelitt instabilitet (MSI) (Mosele et al., 2020). Dersom det påvises mutasjoner i BRCA1/2, eller dersom tumor er mikrosatelitt-instabil (MSI-high), bør pasienten henvises til medisinsk genetisk avdeling. Ved undersøkelse av blodprøve vil man der avklare om påvist mutasjon i BRCA1/2 er somatisk (ervervet og bare til stede i tumor) eller i kimbane (nedarvet). Hvis svulsten er MSI-high, kan gentesting i blodprøve avklare om dette skyldes kimbanemutasjon i et MMR-gen (Mosele et al., 2020).

Bildediagnostikk ved påvisning av prostatakreft

• MR:
  Ved mistanke om prostatakreft og utløst pakkeforløp, er MR prostata første ledd i utredningen og skal utføres innen 10 dager etter mottatt henvisning.
  
  MR prostata gir sammen med PSA, anamnese og digital rektal eksplorasjon grunnlag for å vurdere om pasienten skal utredes videre med biopsi, og om dette i så fall kan gjøres målrettet mot områder med størst sannsynlighet for å finne kreft. Klinisk T-stadium (cT) skal i henhold til TNM-systemet bestemmes ved digital rektal eksplorasjon for formell risikogruppering (van der Poel et al., 2020). MR gir mer nøyaktig informasjon om lokal/lokoregional tumorutbredelse og er i klinisk praksis styrende for valg av behandlingsmodalitet og teknikk (eksempelvis nervesparing ved prostatektomi). 
  
  Av ressurshensyn bør man ikke gjøre metastaseutredning samtidig med slik deteksjons-MR i pakkeforløpet, da flertallet av mennene som utredes ikke trenger det.
  
  an må være klar over at MR prostata har både betydelig falsk positive og falsk negative funn, og MR kan ikke pålitelig utelukke prostatakreft.
  
  Kvalitetskrav til MR-diagnostikken: Det er utarbeidet en internasjonal standard for bildeopptak, tydekriterier og rapportering av prostata-MR, kalt PI-RADS. Dette er et samarbeidsprosjekt mellom europeiske og amerikanske foreninger for urologer og radiologer. For tiden gjelder versjon 2.1 (http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/PIRADS) (Scott et al., 2021). Man må sørge for at kvaliteten på bilder, tyding og rapportering minst oppfyller kravene som angis i PI-RADS. Da urologer og onkologer skal rapportere resultatene fra MR til Kreftregisteret separat for høyre og venstre side, skal radiologen angi PI-RADS-konklusjonen for sidene hver for seg.
  
  Noen henviste menn vil ha kontraindikasjoner mot MR (f.eks. enkelte typer pacemakere). Man kan da bli nødt til å gjøre systematiske biopsier ultralydveiledet uten annen forutgående bildediagnostikk.
   
• Ultralyd:
  Brukes som veiledning for biopsering, ofte med fusjonering av MR- og ultralyd-bilder. Vanligvis med lydhode i rectum, enten biopsitilgangen skjer transrectalt eller transperinealt. Ultralyd kan vise noen tumores, men ikke alle og er ikke pålitelig for å utelukke prostatkreft.
   
• Røntgen, CT, skjelettscintigrafi:
  Har ingen rolle i primær diagnostikk eller lokal staging av prostatkreft.

Bildediagnostikk ved påvist prostatakreft

Når diagnosen prostatakreft stilles foreligger nesten alltid MR av prostata med vurdering av lokal tumorutbredelse.

Hensikten med supplerende bildediagnostikk er å bestemme sykdommens utbredelse/stadium for å gjøre behandlingsvalg. Nytteverdien avhenger av sannsynligheten for funn med behandlingskonsekvens. Anbefalingene er å anse som veiledende.

Hvem trenger metastaseutredning:

• Lokalisert lavrisiko prostatakreft:
  • Trenger ingen ytterligere bildediagnostikk.
• Lokalisert prostatakreft med intermediær risiko:
  • Trenger vanligvis ikke metastaseutredning, men dette kan vurderes individuelt.
• Lokalisert prostatkreft med høy risiko eller lokalavansert:
  • Metastaseutredes hvis det får behandlingsmessig konsekvens.

Prostatakreft metastaserer hyppigst til regionale lymfeknuter langs iliaca externa og internakar og i mesorectum (N-stadium). Fjernmetastaser påvises oftest i lymfeknuter langs iliaca communiskarene og aorta/vena cava inferior, samt i skjelettet (M-stadium). De fleste skjelettmetastasene finner man i bekkenet og columna.

• CT og skjelettscintigrafi:
  Algoritmer for behandlingsvalg bygger for en stor del på forskning basert på tradisjonell metastaseutredning med CT og skjelettscintigrafi. CT viser størrelsen av lymfeknuter og kan vise sklerotiske og lytiske skjelettmetastaser. Scintigrafi fremstiller hele skjelettet og har bedre følsomhet for sklerotiske skjelettmetastaser enn CT. Mange steder er disse modalitetene blitt erstattet av mer følsomme metoder, men kan fortsatt være aktuelle, f.eks. ved svært høye PSA-verdier og tilsvarende høy sannsynlighet for påvisning av metastaser. Dette kan også være aktuelt ved kontraindikasjoner mot MR.
   
• MR:
  MR har fått stor utbredelse som metastaseutredning fordi det er mer følsomt for å påvise metastaser i skjelettet, og man får utredet både lymfeknuter og skjelett i samme modalitet. Man undersøker vanligvis bekkenet og columna for fremstilling av både bekkenlymfeknuter og skjelett.
   
• PSMA PET/CT (evt. PET/MR):
  Har enda bedre følsomhet og kan påvise metastaser i mindre lymfeknuter og skjelettlesjoner enn MR. Utføres som «helkroppsundersøkelse» fra vertex til lår.
   
• [18F]FDG-, [18F]NaF- og 68Ga-DOTATOC-PET/CT eller PET/MR:
  Brukes kun ved spesielle problemstillinger.

Metastaseutreder man med MR eller PSMA PET må man ved behandlingsvalg ta hensyn til at disse modalitetene kan påvise flere metastaser enn metodene som ligger til grunn for etablerte algoritmer (Caulfield et al., 2018; Watson et al., 2016).

Aktiv overvåking:

Aktiv overvåkning er ppfølgingsalternativ for lavrisiko prostatakreft hvor MR av prostata inngår som et ledd i oppfølgingen. Rutinemessig MR i slike programmer bør holdes på et nødvendig minimum av ressurshensyn.

Metastatisk prostatakreft:

Metatatisk prostatakreft trenger ofte også utredning av utbredelse i indre organer, og supplerende CT av thorax/abdomen. Bruker man PSMA PET/CT kan det utføres med også integrert intravenøst kontrastmiddel for samtidig organavbilding.

Bildediagnostikk ved påvist biokjemisk residiv etter radikal behandling

Ved biokjemisk residiv etter kurativ behandling ønsker man å avklare om det foreligger lokalisert residiv i bekkenet, oligometastatisk eller disseminert metastatisk sykdom.

• PSMA PET:
  PSMA PET er den mest følsomme modaliteten, og er i dag førstevalget når det er tilgjengelig (Petersen et al., 2020; Schwarzenboeck et al., 2017). Man skal også være oppmerksom på muligheten for høyt PSMA-opptak i benigne funn i skjelettet som for eksempel benmargsøy. Det kan noen ganger være nødvendig å supplere en PSMA PET/CT med MR for endelig avklaring av skjelettet. PSMA PET kan forventes å ha redusert følsomhet ved PSA < 0,2 ng/mL. Ved kort PSA doblingstid < 6 måneder og primær høyrisiko sykdom kan det likevel være aktuelt å utføre PSMA PET ved PSA under 0,2 ng/mL hvis resultatet påvirker valg av behandling (f.eks. strålefelt prostataseng eller bekkenfelt). PSMA PET (vertex til lår) utføres om mulig med fulldose CT med intravenøst kontrastmiddel, for å bedre avbildning av indre organer og lokale forhold i bekkenet.
   
• MR:
  MR av bekkenet kan brukes for å påvise lokale residiv. Ifølge PI-RADS skal protokollen inneholde en dynamisk kontrastserie som skal vektlegges tyngst ved tydingen.
  
  For lymfeknutemetastaser og skjelettmetastaser kan MR brukes med samme metastaseprotokoll som nevnt tidligere, columna og bekken.

Bildediagnostikk for evaluering av behandlingsrespons ved metastatisk prostatakreft

Metastaser i lymfeknuter og indre organer:

- kan evalueres med CT. Radiologisk progresjon er definert i RECIST-kriteriene (Eisenhauer et al., 2009; Schwartz et al., 2016).

Benmargsmetastaser og bløtvevsmetastaser:

Benmargsmetastaser og bløtvevsmetastaser er vanskelig å evaluere radiologisk. Radiologiske endringer må ses i sammenheng med kliniske og biokjemiske parametre.

• CT er dårlig egnet for responsevaluering, da den kan vise økende sklerosering i skjelett som både kan være progresjon, men som også kan være uttrykk for reparasjonsprosesser ved tumorrespons.
• Skjelettscintigrafi ([18F]NaF-PET ved spesielle problemstillinger) kan tilsvarende vise en tilsynelatende forverring etter endret systembehandling som kan være uttrykk for et «flare»-fenomen som i virkeligheten representerer tumorrespons. Nærmere forklaring av fenomenet: (Ref: Trial Design and objectives for castration-resistant prostate cancer: Updated recommendations from the prostate cancer clinical trials working group 3og ref: Radiographic progression by prostate cancer working group-2 cirteria as an intermediate endpoint for drug development in metastatic castration-resistant prostate cancer (Scher et al., 2016; Sonpavde et al., 2014).
• MR avbilder metastasene direkte og vil ved riktig fortolkning kunne gi et mer sannferdig inntrykk av kreftutviklingen, både morfologisk og ved å følge utviklingen i ADC. Standarden MET-RADS-P beskriver minimusmskrav til helkropps-MR innen bildeopptak, tyding og rapportering. Det foreligger imidlertid ikke kliniske studier som baserer radiologisk progresjon på MR og den kliniske betydningen av mindre endringer er usikker.
• PSMA PET kan også brukes dersom tilgjengelig (Fanti et al., 2021).

Bildediagnostikk for utredning av kreftsymptomer

MR totalcolumna, og evt. bekken, er indisert ved nevrologiske symptomer som gir mistanke om malign kompresjon av medulla eller nerverøtter. Man bør avbilde hele columna fordi mistenkt nivå ved klinisk undersøkelse er unøyaktig, og det kan i tillegg foreligge andre truende lesjoner som bør behandles samtidig.

Ultralyd eller CT urinveier er indisert ved mistanke om postrenal nyresvikt.

 EAU22, 5.2.4.4. Clinical diagnosis - Guidelines for imaging in PCa detection

Prostatakreft gir i tidlige stadier sjelden symptomer. I Norge som i Danmark har derfor urologene fått tildelt filterfunksjonen ved pakkeforløp for prostatakreft.

Prostatabiopsi

En enkelt lett/ moderat forhøyet PSA-verdi bør ikke i seg selv trigge biopsering av prostata. En bekreftelse på PSA-forhøying bør tas etter minimum 3 uker og før biopsi av prostata. Prostatabiopsier tas ultralydveiledet transrektalt, som alternativ kan disse tas transperinealt.

Transperineal biopsitakning anbefales i siste oppdateringen av EAU guidelines 2022  og den er anbefalt innført i Norge av Nye Metoder september 2022.

Målrettede ultralydveiledete prostatabiopsier mot foci beskrevet ved MR prostata er blitt introdusert i Norge. Det anbefales at det i tillegg til rettede biopsier tas biopsier fra hele prostata slik at hele kjertelen dekkes.  

Antibiotikaprofylakse

EAU-guidelines anbefaler bruk av antibiotikaprofylakse før transrektal prostatabiopsi. Det gir en sterk anbefaling om å unngå bruk av Ciproxin som antibiotikaprofylakse, og Helsedirektoratet anbefaler Baktrim som primærprofylakse (Mottet et al., 2020). Resistensmønstret varierer noe mellom sykehusene og valg av antibiotika vil gjenspeiles her. I forbindelse med innføring av transperineal biopsitakning som standard må behovet for  profofylaktisk antibiotika vurderes lokalt.

Antall prostatabiopsier og merking

Det bør tas ≥ 8 prostatabiopsier ved et kjertelvolum på 30–40 ml. Det er dog anbefalt at det tas 10–12 biopsier ifølge EAU guidelines. Det tegnes et kart på biopsiskjema hvor biopsiene er tatt fra, og med tallmerking av hver enkelt biopsi, i tillegg til kliniske opplysninger. Hver biopsi legges på et separat glass med tallmerking og pasient-ID.

Komplikasjoner etter biopsi

Ved feber og frostanfall skal pasienten henvises til nærmeste sykehus. Pasienter bør utredes og behandles etter lokale retningslinjer. Insidensen er varierende mellom sykehusene.

Prostatakreft har mange fasetter og kan ha et dramatisk aggressivt forløp hos noen, men hos andre kan det være langsomt utviklende, og kan hos mange pasienter forbli ubehandlet uten at det utvikles kliniske symptomer (Albertsen, Hanley, Gleason, & Barry, 1998).

I de følgende avsnittene er det listet opp risikostratifisering, eksisterende behandlingsteknikker, kliniske studier og evidensgrunnlag for anbefalinger for kurativ behandling av de forskjellige risikogruppene. Behandlingsanbefalingene må basere seg på pasientens allmenntilstand, sykelighet, forventete levetid, pasientens egne forventninger til behandlingen, og vurdering av antatt behandlingsnytte opp mot risiko for bivirkninger. Det er også et eget avsnitt om behandling hos eldre. Valg av behandling er følgelig en prosess hvor pasienten i samråd med legen må ta stilling til forskjellige behandlingsalternativer. Det er derfor et eget avsnitt om samvalg.

EAU22, 6.Treatment

De forskjellige behandlingsalternativene

• Aktiv overvåkning
• Kirurgisk behandling
• Strålebehandling (ekstern strålebehandling, brachyterapi) med, ev. uten, hormonbehandling
• Utprøvende behandling

Et behandlingsopplegg vil ofte kombinere én eller flere behandlingsstrategier over tid.

Informasjon og brukermedvirkning, med vekt på informasjon og dialog med pasient og pårørende gjennom hele behandlingsforløpet, er en rettighet hjemlet i pasientrettighetsloven (1999), og er en erklært helsepolitisk målsetting i Nasjonal helse- og sykehusplan (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015). Dette er videre nedfelt i Helsedirektoratets beskrivelse av pakkeforløp for prostatakreft (Helsedirektoratet, 2022).

Samvalg, engelsk «shared decisionmaking», betegner prosessen hvor pasienten inviteres til å ta et valg basert på informasjon om de forskjellige behandlingsalternativene. Der hvor flere alternativer kan velges, og den individuelle pasientens personlige livsbetingelser kan påvirkes forskjellig av de aktuelle alternativene, vil samvalgsprosessen gi bedre informert pasient og pårørende, og større grad av tilfredshet med behandlingsvalg, og konsekvensen av dette.

Samvalg anbefales brukt som beslutningsprosess for alle tilfeller av prostatakreft hvor flere alternative tiltak er aktuelle. Som støtte i samvalgprosessen, er det utarbeidet samvalgverktøy for prostatakreft som er tilgjengelig på Helsenorge.no: https://helsenorge.no/samvalg

Selv om et populasjonsbasert screeningprogram ikke er innført i Norge, får mange menn i Norge i dag diagnosen prostatakreft med bakgrunn i en forhøyet PSA-test. Dette har medført at flere menn får diagnostisert prostatakreft i et tidligere stadium, noe som igjen er med på å øke den enkelte pasients risiko for overbehandling (Ilic, O'Connor, Green, & Wilt, 2011; Schroder et al., 2014). For å redusere overbehandling, er aktiv overvåking tatt inn som alternativ til umiddelbar kurativ behandling. Aktiv overvåking er definert som oppfølgning av pasienter med prostatakreft med intensjon om å fange opp og behandle de pasientene som får en progresjon, og å tilby disse en kurativ behandling. Aktiv overvåking må ikke forveksles med symptomstyrt behandling (watchful waiting).

Aktiv overvåking er rettet mot pasienter som er aktuelle for kurativ behandling. Symptomstyrt behandling er rettet mot pasienter der det ikke er aktuelt med kurativ behandling og som skal behandles med lindrende behandling dersom han utvikler symptomer, enten lokalt eller pga. metastatisk sykdom.

Det er gjort mange studier som undersøker aktiv overvåking, og aktiv overvåking er tatt inn i internasjonale guidelines (Morash et al., 2015; Mottet et al., 2017; National Comprehensive Cancer Network, 2018).

Følgende grupper er aktuelle for aktiv overvåking:

Lav risiko

Definisjon: klinisk stadium ≤T2a, Gleason grad 3+3, score 6 (Grad gruppe 1), PSA <10

Aktiv overvåking er anbefalt tilnærming for denne gruppen pasienter, da risiko for overbehandling er svært stor. For disse pasientene er det svært god dokumentasjon på at det er trygt med aktiv overvåking. Disse studiene har nå lang oppfølgningstid (Bul et al., 2012; Dall'Era et al., 2012; Ip et al., 2011; Moschini et al., 2017; Simpkin et al., 2015; van den Bergh et al., 2013).

Intermediær – lav risiko

Definisjon: Pasienter med et intermediært risikokriterium, dvs. Gleason grad 3+4, score 7 (gradgruppe 2) med en liten andel grad 4, eller PSA 10–20, eller klinisk stadium T2b. 

Pasienter med primær Gleason grad 4 (gradgruppe 3 eller høyere), kribriform, intraduktal -vekst (IDC-P) eller BRCA2 mutasjon er i utgangspunktet ikke egnet for aktiv overvåking.

Det er vist i studier at pasienter med kun en liten andel Gleason grad 4 har samme lave risiko for progresjon som pasienter med kun Gleason grad 3+3, score 6 (Thostrup et al., 2018). Det samme gjelder pasienter med kun en PSA på 10–20. Hos mange er dette et uttrykk for en forstørret prostata, snarere enn en større tumor (Thostrup et al., 2018).

Oppfølging av pasienter i aktiv overvåking

Normalt sett har norske menn allerede fått tatt mp-MRI av prostata før biopsi, i henhold til pakkeforløpet for prostatakreft. Dersom dette ikke er tatt, anbefales mp-MRI før inklusjon i aktiv overvåking.

Dersom mpMRI gir mistanke om understaging eller undergradering, anbefales restaging med målrettede biopsier mot suspekte lesjoner før beslutning om inklusjon tas.

Under aktiv overvåking skal  mpMRI brukes før rebiopsier. 

Aktiv overvåkning kan gjøres i samarbeid med fastlegen, forutsatt fastlegen mottar tydelig notat av hyppighet og innhold av kontrollene samt aksjonsgrenser for rehenvisning.. For å initiere et slikt samarbeid bør pasienten få muntlig og skriftlig informasjon om den videre oppfølgingen, og at pasienten selv har ansvar for bestille time til fastlegen for å starte samarbeidet.

Inklusjon

Ved samsvar mellom MR og biopsier skal PSA tas hver 3. mnd det første året.
Etter 1år skal det gjøres ny MR og prostatabiopsi. 

Videre oppfølging

Ny kontroll MR og biopsi planlegges om 3-5 år. PSA måles hver 6 mnd med samtidig DRE dersom PSA progresjon >50% eller PSA Densitet (PSAD) >0,15. 

Overgang til aktiv behandling

En pasient skal alltid biopseres på ny før overgang fra aktiv overvåkning til kurativ behandling. Man skal ikke kurativt behandle basert på MR/PSA/PSAD utvikling alene.
 

EAU22, 6.1.1 Deferred treatment (active surveillance/watchful waiting)

Ved kurativt rettet kirurgisk behandling av kreft i prostata gjennomføres inngrepet som radikal prostatektomi (RP). De siste årene har robotassistert laparoskopisk teknikk overtatt som hoved operasjonsmodalitet. Metoden er vist å gi mindre blodtap, kortere sykehusopphold og kortere kateterbehandlingstid enn tidligere åpen teknikk (Gandaglia et al., 2014; Wallerstedt et al., 2015). Det er imidlertid ikke vist bedret overlevelse sammenlignet med åpen kirurgisk teknikk (Ficarra et al., 2012; Gandaglia et al., 2014; Haglind et al., 2015; Novara, Ficarra, Mocellin, et al., 2012; Novara, Ficarra, Rosen, et al., 2012). Målet med inngrepet er å fjerne hele prostata, inkludert sædblærer med frie reseksjonsflater og best mulig bevart kontinens og erektil funksjon.

Det kirurgiske inngrepet utføres enten med nervesparende eller ikke-nervesparende teknikk. Ved nervesparende teknikk reduseres risiko for erektil dysfunksjon (Walz et al., 2016) og for varig urininkontinens (Steineck et al., 2015). Nervesparende kirurgi bør tilbys så lenge det anses som onkologisk trygt, avhengig av risiko for ekstraprostatisk ekstensjon. Risikoen for ekstraprostatisk ekstensjon vurderes skjønnsmessig ved vurdering av klinisk stadium av prostatakreften, preoperativ mpMRI-prostataundersøkelse og tumorvolum/ISUO/WHO grad gruppe (ISUP GG).

Inngrepet kan suppleres med utvidet lymfeknutetoilette i bekkenet (ePLND) hos pasienter med >7 % risiko for lymfeknutemetastaser. Det er ikke vist overlevelsesgevinst av ePLND, men prosedyren gir prognostisk informasjon, og vil kunne ha betydning for valg av tilleggs­behand­ling (Fossati et al., 2017). Hvis det påvises lymfeknutemetastaser i bekkenlymfeknutetoilettet, bør endokrin behandling drøftes med pasienten (Mottet et al., 2020).

Momenter som taler for valg av RP som metode for radikalbehandling:

• infravesikalt avløpshinder
• striktur i bakre urethra
• inflammatorisk tarmsykdom (UC, Mb Chron)
• lav alder (> 15–20 års forventet levetid, risiko for sekundærcancer)

Lav risiko prostatakreft

Aktiv overvåkning (AS) er standardbehandling ved lav-risiko prostatakreft. Dette fordi studier indikerer at risiko for metastaser er mindre hos opererte pasienter først ved observasjonstid >10 år, og fordi overlevelse ikke forskjellig mellom opererte og ikke-opererte pasienter ved observasjonstid < 13 år (EAU22, 6.1.Treatment modalities. 

Radikal behandling, herunder RP, kan vurderes hos pasienter som ikke ønsker AS etter informasjon og individuell vurdering.

Utvidet bilateralt bekkenlymfeknutetoilette er ikke anbefalt å utføre ved RP for lavrisiko prostatakreft. (EAU22 6.2.1.2 Treatment - low risk disease).

Intermediær risiko prostatakreft

Denne pasientgruppen er stor og heterogen. Risiko for død innen 10–15 år for gruppen samlet er angitt til 20 % med klassifiseringsmetodene som ble brukt før innføring av MRI (Rider et al., 2013). Radikal behandling anbefales til pasienter med forventet levetid > 10 år. Utvidet bilateralt bekkenlymfeknutetoilette anbefales dersom risiko for affeksjon er høyere enn 7 %.

Høy risiko prostatakreft

Ubehandlet høyrisiko prostatakreft gir en risiko for død av sykdommen på 20–30 % innen 5 år (Rider et al., 2013). Det er vist kreftspesifikk overlevelse 15 år etter RP hos 60 % med ISUP-grad 5 i biopsi, og hos 70 % med PSA >20 når RP gjøres som ledd i et multimodalt behandlingsforløp. (EAU22, 6.2.3.1.1., 6.2.3.1.2)

Hvis pasienten tilhører høyrisikogruppen, anbefales bilateralt utvidet lymfeknutetoilette, siden pasienter i denne gruppen har risiko for lymfeknutemetastaser >5 % (Briganti et al., 2012). Pasienter bør derfor informeres om sannsynlighet for behov for tilleggsbehandling.

Klinisk T3 kreft

Prostatakreft med begrenset ekstrakapsulær vekst kan i utvalgte tilfeller egne seg for RP og utvidet bilateralt bekkenglandeltoilette. Pasientene diskuteres i tverrfaglig møte. De bør også informeres nøye om dette opplegget, og at videre postoperativ strålebehandling, og eventuelt hormonbehandling, kan bli aktuelt. Biologisk yngre pasienter er ofte kandidater for denne tilnærmingen.

Argumenter for kirurgi ved kliniske T3a tumores er:

• I 13–27 % av tilfellene foreligger pT2
• Klinisk T2 kreft oppstages til pT3 i 30–40 % av tilfellene.
• Kirurgi kan bedre eventuell obstruktive vannlatingsplager.
• Det kan gjøres et bilateralt utvidet bekkenglandeltoilette i samme seanse som det gjøres prostatektomi

Det pågår en randomisert prospektiv studie vedrørende behandling av pasienter med klinisk T3 prostatakreft i regi av Skandinavisk prostata cancer gruppe (SPCG-15 studie), hvor pasienter randomiseres til behandling med radikalrettet strålebehandling og hormonbehandling versus radikal prostatektomi med lymfeglandeltoilette. Pasienter med klinisk T3 prostatakreft prostatakreft under 75 år med minst Gleason 4 komponent bør informeres om og søkes inkludert i denne studien.

Prostatakreft med cN+ sykdom

Det er begrenset evidens for RP og utvidet bilateralt bekkenglandeltoilette hos pasienter med klinisk mistanke om spredning til regionale (bekken) lymfeknuter. Anbefalingen er derfor at RP med bilateralt utvidet bekkenglandeltoilette utføres som del av et multimodalt behandlingsopplegg, og at dette må diskuteres med pasientene på individuell basis forankret i vurderingen gjort ved MDT-møte. Ifølge EAU-guidelines, kan selekterte pasienter som er operert for prostatakreft med lymfeknutemetastaser ha nytte av adjuvant hormonbehandling eller strålebehandling (Ventimiglia et al., 2019).).

EAU22, 6.1.6 General guidelines for active treatment

EAU22, 6.2 Treatment by disease stages

Antikoagulasjon i forbindelse med robotassistert prostatektomi (RP)

Anbefalingene baserer seg på EAU-guidelines vedrørende tromboseprofylakse innen urologi (Tikkinen et al., 2018). Ifølge disse deles pasienter inn i tre risikokategorier.

All profylakse som anbefales gis i fire uker. Farmakologisk profylakse gis som lav-molekylært heparin (LMH), ved eksempelvis Fragmin 5.000 IE daglig.

Da RP er et inngrep beheftet med risiko for komplikasjoner, og funksjonsforstyrrelser som urininkontinens og erektil dysfunksjon, er informasjon om disse meget viktig. Pasientene bør derfor informeres om viktigheten av – og også instrueres i – å gjennomføre bekkenbunnsøvelser. Ifølge EAU-guidelines foreligger det ikke noen klare anbefalinger, dog er trenden å bruke PDE-5 hemmere tidlig i rehabiliteringen (Mottet et al., 2020). Informasjon om muligheter for henvisning til seksualmedisinsk rådgivning anbefales å inngå i den postoperative oppfølgingen.

Alle pasienter som er aktuelle for kurativ behandling skal informeres om muligheten for strålebehandling, så lenge det ikke foreligger kontraindikasjoner. Ved valg av behandlingsregime må sannsynligheten for kurasjon balanseres mot risiko for alvorlig toksistet. 

Kloke behandlingsvalg er avhengig av kontinuerlig multidisiplinært samarbeid mellom urolog, onkolog, MR-radiolog og uro-patolog.

Stråleteknikk

Strålebehandling av prostatakreft i Norge utføres enten med ekstern teknikk eller transperineal-interstitiell som høy-doserate brachyterapi.

Ekstern strålebehandling utføres med høy energi foton-stråling. Det skal brukes konformal (organfigurert) planlegging basert på CT eller MR. Intensitetsmodulert strålebehandling (IMRT/VMAT) anbefales brukt for behandling med mål for kurasjon eller lokalkontrol. Det skal brukes bildeveiledet strålebehandling med daglig posisjonskontroll (IGRT). For å visualisere prostata benyttes gullmarkører implantert i prostata før doseplanlegging.

Transperineal interstitiell brachyterapi benytter som strålekilde radionuklider plassert i prostatakjertelen. Avhengig av doserate (stråleenergi/tid), omtales behandlingen som lav- eller høy-doserate brachyterapi (HDRBT). Prosedyren er invasiv og krever bedøvelse (spinalpunksjon, narkose). HDRBT brukes i kombinasjon med ekstern strålebehandling for intermediær og høyrisiko kreft. HDRBT som fraksjonert monoterapi brukes for lav eller intermediær risikokreft  (EAU22 6.1.3.4.2).

Lav-doserate brachyterapi er et behandlingsalternativ som ikke er tilgjengelig i Norge.

Om ekstern strålebehandling med protoner har fordeler over behandling med fotoner er ikke vist. Protonterapi betraktes derfor som en eksperimentell behandling (EAU22 6.1.3.2).

Valg av doseringsvolum

Prostata og sædblærene

Målvolum for kurativ strålebehandling av prostatakreft inkluderer hele prostata, på grunn av histologisk multifokalitet. Sædblærene inkluderes ved påvist infiltrasjon (T3b), eller etter en individuell risikovurdering for infiltrasjon (T1-3a).

Profylaktisk behandling - Bekken lymfeknuter(cN0)

EAU avstår fra å gi en behandlingsanbefaling på grunn av manglende dokumentasjon på klinisk effekt. Det gjelder både ved klinisk fravær av lymfeknutespredning (cN0) og ved begrenset spredning (c/pN1), basert på resutater fra tidligere studier  (Amini et al., 2015; Lawton et al., 2007). Nye data har vist bedre biokjemisk residivfri (bFFS) og sykdomsfri overlevelse (DFS) fem år etter behandling for behandling med bekkenfelt hos patienter med høyrisikosykdom (Murthy et al., 2021).

Inklusjon av regionale lymfeknuter som del av et strålebehandlingsopplegg bør derfor vurderes for pasienter med ikke-metastatisk prostatakreft med høy risiko for lymfeknutemetastaser.

EAU22 6.2.3.2.2 Lymph node irradiation in cN0.

Relative kontraindikasjoner mot å inkludere et bekkenfelt i behandlingsplanen er inflammatorisk tarmsykdom, uttalt aterosklerose, diabetes mellitus, tidligere abdominalkirurgi, tidligere strålebehandling mot bekkenet og aktiv røykestatus (Alsadius et al., 2011).

For inntegning av et elektiv bekkenfelt anbefales NRG konsensus og atlas (Hall et al., 2021).

Behandlingsvalg for cN1 sykdom

Antihormonell behandling kombinert med strålebehandling av prostata øker både sykdomsfritt intervall og overlevelse sammenlignet med antihormonell behandling alene (James et al., 2016; Lawton et al., 2005) (EAU22  6.2.4.3). Kombinasjon av kastrasjonsbehandlng med abirateron viste bedre overlevelse sammenlignet med kastrasjonsbehandling (Attard et al., 2022).

PSMA-PET/CT utredning øker deteksjon av lymfeknutemetastaser i bekkenet med lavt metastasevolum. Med konvensjonell billeddiagnostikk ville et flertall av disse menn blitt klassifisert som cN0 med høy risiko for lymfeknutemetastaser, og følgelig fått tilbud om profylaktisk strålebehandling med et bekkenfelt. Bekkenfelt bør derfor vurderes med begrenset antall lymfeknutemetastaser under nivå for aortabifurkasjon. 

Fraksjonering

Behandling med 1.8–2.2 Gy per fraksjon omtales som standardfraksjonering. Større fraksjonsdoser betegnes som hypofraksjonering. For en biologisk ekvivalent dose medfører hypofraksjonering en betydelig reduksjon av antall fremmøter og behandlingstid. Moderat hypofraksjonering betegner fraksjonsdoser mellom 2.5 og 4.0 Gy. For doser over 5.0 Gy brukes begrepet ekstrem - eller ultrahypofraksjonering.

Moderat hypofraksjonert behandling er i dag standard behandling for lokalisert prostatakreft i Norge., Betydelige vannlatingsplager og behandling mot store prostatavolum fremstår i dag som relative kontraindikasjoner for hypofraksjonering.

Ekstrem hypofraksjonering er en etablert behandlingsform med dokumentert effekt og toksisitet. En randomisert kontrollert studier har publisert effektdata og langtidstoksisitet (Fransson et al., 2021; Widmark et al., 2019) og en annen har foreløpig rapportert for akutt toksisitet (Brand et al., 2019). Analyse av effekt og toksistet foreligger for 2145 pasienter med median follow-up av 6.9 år (Lehrer et al., 2020) og to systematiske review på hhv 6116 2038 pasienter med median follow-up på 37 og 39 måneder (Cushman et al., 2019; Jackson et al., 2019) . Flertallet av pasienten var in intermediær risiko gruppe og det ble som regel ikke brukt hormonell behandling. På dette grunnlaget vurderer NCCN ekstrem hypofraksjonering som en alternativ stråleteknologi, mens EAU tilråder inklusjon i prospektive studier. Under forutsettning av bruk av VMAT/IGRT og systematisk oppfølging i tråd med publiserte protokoller (Brand et al., 2019; Jackson et al., 2019; van As & Tree, 2020), vurderer handlinsgprogramgruppen ekstrem hypofraksjonering som et alternativ for intermediær risikokreft. (EAU22 6.1.3.1.3)

Kombinasjon med antihormonell behandling

For intermediær og høyrisiko kreft anbefales antihormonell behandling i kombinasjon med strålebehandling (Bolla et al., 2009; D'Amico, Chen, Renshaw, Loffredo, & Kantoff, 2008). Kreftens risikoprofil (uavhengig av dose) indikerer kort-, langvarig eller livslang antihormonell behandling (se neste avsnitt).

I tillegg til å bedre effekten av strålebehandling, benyttes også hormonbehandling før strålebehandling der man ønsker volumreduksjon av prostata før behandlingsstart, uavhengig risikogruppe, vanligvis for 3 mnd.

For ekstra høyrisiko kreft har kombinasjon kastrasjon pluss abirateron prednisolon vist overlevelsegevinst (Attard et al., 2022). Denne kombinasjonen anbefales brukt.

Lokalisert prostatakreft (T1-2 N0 M0)

Lav risiko kreft

Overvåkning: Det anbefales primært aktiv overvåkning (Kapittel Aktiv overvåkning).

Behandlingsvalg: Pasienter som avviser aktiv overvåkning, eller av annen grunn ikke er kandidat for aktiv behandling, kan eventuelt behandles radikalt med enten strålebehandling eller operasjon.

Dose og fraksjonering: Moderat hypofraksjonert behandling (3 Gy x 20) er standard i Norge. Behandling med 60 Gy /20 fraksjoner er non-inferior/ikke underlegen på effekt og toleranse sammenlignet med 74 Gy/37f og 78 Gy /39f (Catton et al., 2017; Dearnaley et al., 2016).

Antihormonell behandling anbefales ikke brukt ved lavrisiko kreft, annet enn om volumreduksjon av prostatakjertelen er nødvendig. (EAU22 6.2.1)

Intermediær risiko kreft

Behandlingsvalg: Både operasjon og strålebehandling må drøftes med pasienten. Aktiv overvåkning kan vurderes for selekterte pasienter som en alternativ tilnærming.

Dose og fraksjonering: Moderat hypofraksjonering med 60 Gy /20f er standard (Catton et al., 2017) for behandling mot prostata uten bekkenfelt. Som alternative behandlingsregimer kan moderat hypofraksjonering med for eksempel 2.7 Gy x 25 eller kombinert ekstern strålebehandling med høydoserate brachyterapy boost vurderes (Murthy et al., 2021). Standard fraksjonert behandling til 78Gy er effektiv og sikker, men tar lengre tid. Høydoserate brachyterapi som monoterapi er et alternativ (EAU22 6.1.3.4.2). Ekstrem hypofrasjonering er et alternativ. Behandlingen forutsetter VMAT/IGRT og systematisk oppfølging i tråd med publiserte protokoller (Brand et al., 2019; van As & Tree, 2020).

Antihormonell behandling: Det anbefales kortvarig antihormonell behandling i 6 mnd.  

(EAU22 6.2.2)

Høy risiko, lokalisert kreft

Behandlingsvalg: Både operasjon og strålebehandling må drøftes med pasienten.

Dose og fraksjonering: 78 Gy/39f er standard behandling. Moderat hypofraksjonert behandling med 2,7 Gy x 25 eller EBRT med høy-dose brachyterapi boost er alternative tilnærminger (Kishan et al., 2018; Morris et al., 2017; Murthy et al., 2021).  Ekstrem hypofrasjonering bør kun skje som ledd i klinisk studie.

Inklusjon av bekkenfelt bør vurderes ved høy risiko for lymfeknutemetastaser.

Antihormonell behandling: Det anbefales langvarig antihormonell behandling i 2 år. Ved bruk av kastrasjonsbehandling kan 18 måneder vurderes (Joseph et al., 2020).

(EAU22 6.2.3)

Høyrisiko lokalavansert, ikke metastatisk prostatakreft (T3 N0 M0)

Behandlingsvalg: Strålebehandling er standardbehandling. Alle pasienter med lokalavansert prostatakreft bør vurderes for inklusjon i SPCG15 (Surgery Versus Radiotherapy for Locally Advanced Prostate Cancer (SPCG-15), 2017-2027). Studien er åpen for rekruttering ved de fleste norske sentra. Studien inkluderer pasienter med lokalavansert kreft (palpatorisk eller radiologisk sikker T3, påvist Gleason grad 4 komponent, PSA < 100 og alder <76 år). SPCG15 randomiserer mellom strålebehandling mot prostata, vesikler og ev. bekkenlymfeknuter, kombinert med 2 års hormonbehandling i standardarmen, mot radikal prostatektomi med LK-disseksjon i den eksperimentelle armen. Pasienter som velger operasjon, eller ønsker inklusjon i SPCG15 studien, må informeres om høy risiko for postoperativ strålebehandling etter kirurgi (Gleason score 7a, PSA < 10 à 32 %; Gleason score ≥8, PSA ≥20 à 71 %; (Vatne et al., 2017).

Dose og fraksjonering: 78 Gy/39f er standard behandling. Moderat hypofraksjonert behandling med 2.7 Gy x 25 (Murthy et al., 2021) eller EBRT med høy-dose brachyterapi boost er en alternativ tilnærming ved kapselinfiltrasjon, mens betydelig vesikkelinfiltrasjon er som regel en kontraindikasjon.

Inklusjon av bekkenfelt bør vurderes ved høy risiko for lymfeknutemetastaser.

Antihormonell behandling: Det anbefales langvarig antihormonell behandling i minst 2 år.

(EAU22 6.2.4)

Ekstra høy risiko lokal og lokoregional prostatakreft

Pasienter med enten cN1, eller minst to av tre fraktorer av PSA >40, T3/4 eller ISUP grad 4-5, defineres som ekstra høy risiko. 

Behandlingsvalg: strålebehandling er standard.

Dose og fraksjonering: 78 Gy/39f er standard behandling. Moderat hypofraksjonert behandling med 2,7 Gy x 25, eller EBRT med høy-dose brachyterapi boost, er alternative tilnærminger (Kishan et al., 2018; Morris et al., 2017; Murthy et al., 2021).  

Bekkenfelt bør inkluderes i fravær av kontraindikasjoner (se "Profylaktisk behandling - Bekken lymfeknuter(cN0)").

Antihormonell behandling: Kombinasjon av kastrasjon og abirateron i 2 år. 

Høydosert lokal strålebehandling ved M1 sykdom

Pasienter med primærmetastatisk sykdom skal vurderes for induksjonskjemoterapi. (Jf. Kapittel: "Medikamentell behandling av metastatisk prostatakreft").

Høydosert strålebehandling av oligometastaser

Ablativ strålebehandling (eller reseksjon) av metastaser kan ev. utsette behov for antihormonell systembehandling eller annen tumorrettet systemisk behandling (Ost et al., 2018; Phillips et al., 2020). En slik tilnærming betraktes som eksperimentell og bør fortrinnsvis utføres i studier.

(EAU22 6.4.8)

EAU22, 6.1.3 Radiotherapy

EAU21, 6.2 Treatment by disease stages

Blant norske menn som i 2016 fikk påvist prostatakreft var 48 % 70 år eller eldre (Nasjonalt kvalitetsregiser for prostatakreft, 2017). Frem til 2040 forventes en dobling av antall menn i Norge >70 år (Syse et al., 2016).

Behandling av prostatakreft hos eldre bør baseres på individuell helsetilstand og ikke på kronologisk alder.

«The International Society of Geriatric Oncology» anbefaler systematisk utredning av alle over 70 år ved hjelp av validerte screeningverktøy for å identifisere de som trenger mer omfattende geriatrisk utredning (Droz et al., 2014).

Pasienter uten komorbiditet og med godt funksjonsnivå («fit patients»), og forventet levetid > 10 år, bør tilbys standardbehandling. Det samme gjelder vanligvis de med komorbiditet og funksjonsnedsettelser som lar seg kontrollere/reversere med intervensjon («vulnerable patients»). Behandlingen bør individualiseres hos pasienter med alvorlig komorbiditet eller ikke-reversibel funksjonsnedsettelse («frail patients»).

Det er risiko for overbehandling av eldre med lokalisert prostatakreft (T1-2) og lav Gleason-score. Disse har lav risiko for symptomgivende progresjon eller prostatakreft-relatert død innen 10 år, uavhengig av om de får aktiv behandling eller ikke (Hamdy et al., 2016; Popiolek et al., 2013).

Det er risiko for underbehandling av eldre med lokalisert prostatakreft og høy Gleason-score eller lokalavanserte svulster (T3-4). Disse kan profitere på kurativt rettet lokalbehandling selv om forventet levetid er mindre enn 10 år (Widmark et al., 2009).

Nytteverdien av adjuvant endokrinterapi ved strålebehandling mot «høyrisiko» lokalisert eller lokalavansert prostatakreft må hos eldre veies opp mot potensielle skadevirkninger, spesielt i form av negativ påvirkning på hjerte/karsykdom, diabetes og bentetthet. Post-hoc analyser fra en studie som viste at adjuvant endokrinterapi ga overlevelsesgevinst tydet på at dette ikke gjaldt for dem med moderat eller alvorlig komorbiditet (D'Amico et al., 2008).

Vurdering av kurativt rettet lokalbehandling kompliseres av den pågående forskyvningen innenfor risikogrupper. Dette gjelder spesielt hos eldre med begrenset forventet levetid. Det foreligger ingen validerte systemer for inndeling i prognosegrupper som baseres på moderne diagnostikk med MR og målrettede biopsier. Svulster som tidligere ville blitt kategorisert som lokaliserte (T1-2) basert på palpasjon og ultralyd blir nå oftere kategorisert som lokalavanserte (T3-4) basert på MR. Målrettede biopsier øker sannsynligheten for å finne små områder med høy Gleason-score. Mange pasienter som i dag klassifiseres som «høy-risiko» har dermed en prognostisk profil som i realiteten svarer til lav- eller intermediær-risiko i de tradisjonelle nomogrammene.

Annen lokalbehandling enn radikal prostatektomi, radikal stråleterapi og aktiv overvåkning anses som eksperimentell. Dette gjelder for high-intensity focused Ultrasound (HiFu), kryoterapi og all fokal behandling. All slik behandling bør kun gis i regi av kliniske studier.

I regi av Dr. Eduard Baco, Urologisk avd. ved OUS-Aker sykehus, foregår det en prospektiv randomisert nasjonal studie, hvor pasientene randomiseres mellom RP versus HIFU for lokalisert kreft i prostata (Focal Prostate Ablation Versus Radical Prostatectomy (FARP), 2017-2024).

EAU22, 6.1.5 Investigational therapies

EAU22, 6.3 Management of PSA-only recurrence after treatment with curative intent

PSA-residiv

Etter radikal prostatektomi skal PSA ikke være målbar. Målbar PSA etter prostatektomi defineres nå som residiv. 

Etter radikal strålebehandling er PSA-residiv definert som stigning i PSA med ³2ng/ml sammenlignet med laveste verdi under strålebehandling, med eller uten hormonbehandling (Roach et al., 2006; Toussi et al., 2016).

Pasienter med PSA residiv skal vurderes av spesialist.

Der kan forekomme med benignt kjertelvev i operasjonsmarginene, noe som kan gi en vedvarende, men vanligvis svært lav PSA etter kirurgi (Odisho et al., 2013).

Billeddiagnostikk ved PSA-residiv

Se avsnitt om "Bildediagnostikk ved påvist biokjemisk residiv etter radikal behandling" i kapittelet Bildediagnostikk.

Behandling av lokalt residiv

Residiv etter prostektomi

Tidlig ekstern salvage-strålebehandling øker sjansen for kurasjon ved persisterende eller stigende PSA etter RP, og er standardbehandling av biokjemisk residiv etter RP. Behandling bør kun tilbys pasienter med forventet levetid på over 10 år. Alle pasienter som er kandidater for radikal salvage-behandling bør diskuteres i MDT.

Over 60 % av pasienter behandlet med strålebehandling vil oppnå ikke-målbar PSA-verdi dersom behandlingen gis før PSA stiger over 0,5 (Pfister et al., 2014; Stish et al., 2016).

Risiko for pregresjon og overlevelse avhenger av PSA doblingstid, ISUP grad (1-5) og tid til residiv.

EAU anbefaler salvage strålebehandling etter prostatektomi ved etablert PSA residiv som standard. For pasienter i EAU lavrisikogruppe for progresjon (PSA-doblingstid >1 år, ISUP grad <4 og tid fra operasjon til residiv >18mnd), kan unbehandlet observasjon være et alternativ.

Residiv etter radikal strålebehandling (RT)

Kurativ behandling etter radikal strålebehandling vil alltid være lokalisert behandling som radikal salvage prostatektomi, brachyterapi, HIFU eller cryoterapi. Alle anførte behandingsalternativer er vist å kunne resultere i ikke målbar PSA-verdi hos rundt 50 % av pasientene. Behandling bør kun tilbys pasienter med forventet levetid på over 10 år, og kun etter histologisk verifisering av lokalt residiv. Det foreligger ikke god nok dokumentasjon til å anbefale noen metoder fremfor andre. Alle pasienter som er kandidater for radikal salvage-behandling bør diskuteres i MDT.

Salvage-RP er best dokumentert, men risikoen for bivirkninger er mye høyere enn ved primær RP, og resultatene er best hos selekterte pasienter, i.e. lav PSA før RT (<10), T1/T2 og N0.

Salvage brachyterapi, HIFU og cryoterapi er alle mulige opsjoner. Grunnet behov for mer dokumentasjon, bør alle pasienter som planlegges behandlet med disse modaliteter inkluderes i prospektive behandlingsprotokoller/studier.

Salvage-strålebehandling

Standard behandling er 2 Gy fraksjoner 66 til 70 Gy (Bernard et al., 2010; Siegmann et al., 2011). Målvolum vil være prostatalosje.

Pasienter med høy risiko for lymfeknutemetastaser kan tilbys elektiv strålebehandling mot bekkenfelt med fraksjonering 2 Gy x 25 til 50 Gy. For å vurdere risiko kan man benytte nomogram. Det er lite dokumentasjon på effekt av behandlingen og hvor høy risiko pasienter skal ha før man tilbyr elektivt bekkenfelt, men pasienter med preoperativ risiko på for eksempel over 20 % kan vurderes for bekkenfelt, samt pasienter som ikke er operert med glandeltoilette. Grunnet dårlig dokumentasjon, må fordeler og ulemper av behandlingen diskuteres grundig med pasienten, om mulig bør behandlingen gis innenfor protokoll.

Kombinasjon med hormonbehandling

For kurativ strålebehandling er det god dokumentert effekt av å kombinere hormonbehandling og strålebehandling for å oppnå kurasjon av sykdom. For salvage-behandling foreligger det dokumentasjon på bedret overlevelse ved å kombinere 24 måneder antihormenell behandling med salvage-strålebehandling for pasienter med PSA-residiv etter operasjon for T3 og T2(ufri margin), samt bedret PFS ved å kombinere 6 måneders ADT med salvage-strålebehandling (Carrie et al., 2016; Shipley et al., 2017). Studiene bekrefter prinsippet med at kombinasjonen av hormonbehandling og strålebehandling har synergistisk effekt ved radikal strålebehandling av prostatakreft. For pasienter som har residiv etter behandling for intermediær og høy risikokreft, anbefales hormonbehandling som ledd i den kurative salvage-strålebehandling etter samme prinsipper som ved primær strålebehandling, dvs. 6 måneder ADT hos pasienter operert for intermediær sykdom, og 24 måneder ADT for pasienter operert for høy risiko sykdom.

Adjuvant strålebehandling versus salvage-strålebehandling

Adjuvant-strålebehandling innebærer postoperativ konsoliderende strålebehandling, uten at man har påvist et residiv. Salvage-strålebehandling innebærer strålebehandling etter påvist residiv av sykdom. Foreløpige retrospektive data tyder på at tidlig salvage-strålebehandling er like effektiv for adjuvant strålebehandling, og man unngår overbehandling av de pasienter som aldri ville utviklet biokjemisk residiv. Hos pasienter som er operert, og der det foreligger moderat spredning til lymfeknuter (under 4 lymfeknuter), tyder data på at adjuvant strålebehandling i tillegg til ADT kan gi en gevinst på overlevelse (Abdollah et al., 2014).

Jf. EAU22 6.3.5.2 Salvage radiotherapy combined with androgen deprivation therapy

Kurativ behandling av prostatakreft er ofte assosiert med flere bivirkninger, som kan være lokaliserte og / eller generelle. De hyppigste bivirkningene av behandling påvirker seksuelle, urinære og tarmfunksjoner.

Seksuelle bivirkninger

Seksuell dysfunksjon er den vanligste bivirkning etter helbredende behandling av prostatakreft (Stensvold et al., 2013). Flere studier av menn som hadde tilfredsstillende erektil funksjon før kirurgi viser at 29 –100 % utvikler erektil dysfunksjon etter kirurgi (Resnick et al., 2013; Stensvold et al., 2013). Erektil dysfunksjon kan også være forårsaket av RT, fordi neurovaskulær bunt, indre pudendal arterie og proksimal penile struktur er utsatt for stråling, noe som fører til en eventuell utvikling av langsom ødeleggelse av vev, fibrose og innsnevring av arteriediametere (van der Wielen, Mulhall, & Incrocci, 2007). I motsetning til dysfunksjonen som oppstår kort tid etter operasjonen, øker forekomsten av erektil dysfunksjon etter RT de første 5 årene (Korfage et al., 2005).

Bivirkninger fra urinveiene

Både RP og RT påvirker urinfunksjonen, men på forskjellige måter. Etter RT kan akutt inflammatorisk prostatitt og/eller blærekatarr føre til symptomer som økt frekvens, haster, inkontinens, retensjon og dysuri. Disse symptomene er ofte forbigående, men kan følges av langsiktige bivirkninger som blærefibrose, strikturer, sfinkterskader og kronisk irriterende uretritt og/eller blærekatarr. Pasienter gjennomgikk RP har en tendens til å oppleve urinlekkasje oftere enn menn behandlet med RT (Penson & Litwin, 2003).

Bivirkning fra endetarmen

Tarmfunksjonen påvirkes først og fremst av RT fordi den fremre veggen i endetarmen er inkludert i strålingsfeltet til prostata. Tarmdysfunksjon kan ofte deles inn i akutte og kroniske faser. Akutte bivirkninger er forårsaket av epitelskader, noe som kan føre til diaré og smertefull avføring. Kroniske strålingseffekter på endetarmen inkluderer fibrose og vaskulære skader, noe som kan føre til symptomer som økt flatulens, rektal blødning, diaré, smertefulle avføring, hastighet i endetarmen, økt frekvens og fekal lekkasje (Andreyev, Wotherspoon, Denham, & Hauer-Jensen, 2010). Symptomene er mer alvorlige hvis lymfeknuter også blir bestrålt, og risikoen for bivirkning av sen tarm øker med høyere stråledoser.

Fatigue og endokrin påvirkning

Fatigue er et vanlig symptom på kreft og kreftbehandling. Det ses mer etter RT enn ved kirurgi. Man antar at dette er multifaktorialt, betinget av at strålebehandling gir mer frigjøring av proinflammatoriske cytokiner, samt at disse mennene i noe større utstrekning har mer komorbiditet (Kyrdalen, Dahl, Hernes, Cvancarova, & Fosså, 2010; Wood, Nail, Gilster, Winters, & Elsea, 2006). Dersom pasienten får hormonterapi neo og adjuvant i forbindelse med RT øker risikoen noe for osteoporose og annen endokrin påvirkning. Disse bivirkningene er som oftest reversibel når man slutter med denne behandlingen.

Sekundærkreft etter radikal strålebehandling

Strålebehandling mot prostata gir på sikt en økt risiko for sekundærcancer. Risikoen ligger rundt 2–4 % og rettes spesielt mot organer i bekkenet, colon/rektum og blære. Sekundærcanceren ses etter 10–15 år eller mer. Selv om risikoen er lav bør dette tas med i betraktning ved valg av behandling, spesielt hvor lang levetid er forventet (Aksnessæther et al., 2019)

EAU22, 8.2. Adverse effects of prostate cancer therapies

EAU22, 8.3.1.2. Guidelines for quality of life in men undergoing local treatments

Hovedanbefaling: Alle pasienter som starter livslang kastrasjon mot metastatisk prostatakreft skal innen 3 mnd. vurderes for tillegg med abirateron 1000 mg/prednisolon 5 mg daglig inntil progresjon. Ved metastaser på diagnosetidspunktet og høy metastasebyrde skal induksjonskjemoterapi med inntil 6 kurer docetaksel 75 mg/m² hver 3. uke vurderes i tillegg (Trippelbehandling). Ved lavt metastasevolum skal høydosert strålebehandling mot prostata vurderes.

Livslang kastrasjon med medikamenter eller orchiektomi danner grunnlaget for å oppnå sykdomskontroll. LHRH-antagonist eller bilateral orchiektomi gir fall i testosteron, og i de fleste tilfeller tumorrespons i løpet av noen timer. Ved oppstart av LHRH-analog oppstår en forbigående stigning av testosteron og det kan ta 3-4 uker før testosteron er supprimert. Tillegg med et antiandrogen i 4 uker (bicalutamid 50 mg x 1) fra ca. en uke før oppstart gis for å motvirke klinisk forverring i denne perioden. Dersom sykdommen er symptomgivende eller potensielt symptomgivende ved diagnose, bør man primært velge LHRH antagonist eller orchiektomi.

Kastrasjon alene anbefales kun til pasienter som pga. svekket funksjonsnivå eller komorbiditet vurderes å ikke være tjent med utvidet systembehandling.

For andre pasienter skal kombinasjon vurderes. Tillegg med et nytt antihormonelt legemiddel inntil progresjon (abirateron, apalutamid eller enzalutamid) eller induksjonskjemoterapi med docetaksel gir overlevelsesgevinst sammenlignet med kastrasjon alene. Docetaksel og abirateron har tilsvarende effekt på total overlevelse, mens abirateron er overlegen på initial sykdomskontroll og bedre tolerert enn kjemoterapi (Rush et al., 2022; Sydes et al., 2018).

Ved primærmetastatisk sykdom med høy metastasebyrde skal trippelbehandling vurderes. To studier viser bedre totaloverlevelse ved tillegg av nytt hormonelt legemiddel til kastrasjon og docetaksel. Induksjonskjemoterapi anbefales nå bare kombinert med kastrasjon og abirateron/prednisolon som i PEACE 1-studien (Fizazi et al., 2022) eller med kastrasjon og darolutamid som i ARASENS-studien (Smith et al., 2022). Fra desember 2022 foretrekkes abirateron pga. betydelig lavere pris.

Ved primærmetatisk sykdom uavhengig av metastasebyrde, gir abirateron/prednisolon + kastrasjon en betydelig overlevelsesgevinst sammenlignet med kastrasjon alene (James et al., 2022). Det er ikke formelt testet i randomiserte studier om induksjonskjemoterapi gir overlevelsesgevinst hos pasienter som mottar kastrasjon + et nytt antihormonelt legemiddel fordi alle pasientene i kontrollgruppene i PEACE 1 og ARASENS ble behandlet med kastrasjon + docetaksel. Studiene gir likevel grunnlag for å anbefale trippelbehandling ved primærmetastatisk sykdom og høy metastasebyrde. Potensiell overlevevelsesgevinst må vurderes opp mot ulempene ved å eksponeres for kjemoterapi tidlig i forløpet.

Pasienter med primærmetastatisk prostatakreft og lav metastasebyrde skal vurderes for høydosert strålebehandling mot prostata tidlig i forløpet pga. dokumentert overlevelsesgevinst i en randomisert studie (Parker et al., 2018). Høy metastasebyrde ble i den opprinnelige publikasjonen definert iht. CHAARTED (Sweeney et al., 2015); dvs minst 4 synlige skjelettmetastaser på skjelettscintigrafi, hvorav minst en skal være utenfor coloumna/bekken og/eller viscerale metastaser. En senere analyse har vist at grensen for nytteverdi av prostatabestråling i metastatisk setting går ved 3 synlige skjelettmetastaser eller mindre, uavhengig av lokalisasjon (Burdett et al., 2019).

Anbefalingene over er ikke appliserbare ved oligometastatisk indolent sykdom hvor alle kjente tumormanifestasjoner er tilgjengelig for lokalbehandling. Slike tilfeller kan vurderes for lokal metastaserettet behandling med eller uten adjuvant hormonbehandling. Ved svært indolent forløp av metastatisk residiv kan man vurdere initial observasjon.

«Kastrasjonsresistent prostatakreft» defineres som sykdomsprogresjon på tross av serumtestosteron i kastrasjonsnivå (<1.7 nmol/L).

Kastrasjon skal prinsipielt kontinueres livslangt på tross av progresjon, men kan seponeres hos pasienter i langtkommen palliativ fase med kort forventet levetid.

Kastrasjonsresistent ikke-metastatisk prostatakreft

«Kastrasjonsresistent ikke-metastatisk prostatakreft» betegner biokjemisk progresjon med PSA-stigning under pågående kastrasjonsbehandling uten at det er påvist metastaser ved CT og skjelettscintigrafi. Ved PSA-doblingstid < 10 mnd er det dokumentert gjennom 3 randomiserte kontrollerte studier at de nye antiandrogenene enzalutamid, apalutamid og darolutamid forsinker både utviklingen av synlige metastaser og øker totaloverlevelsen sammen¬lignet med placebo (Fizazi et al., 2020; Small et al., 2020; Sternberg et al., 2020). Alle tre medikamenter er godkjent av Beslutningsforum for denne indikasjonen, (jf. kap "Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten".), og inngår i LIS-anbud. 

I klinisk praksis vil man hos de fleste påvise metastaser ved mer sensitive metoder som MR og PSMA-PET-CT. Disse vil da kunne behandles i henhold til anbefalingene for metastatisk kastrasjonsresistent sykdom.

Ved kastrasjonsresistent ikke-metastatisk prostatakreft, og symptomgivende eller raskt lokoregional sykdomsprogresjon, bør lokalbehandling vurderes (strålebehand­ling, ev. prostatektomi i selekterte tilfeller, palliativ TUR-P). Når lokalbehandling er forsøkt, eller ikke tilrådelig, bør man forsøke å oppnå sykdomskontroll med systembehandling etter de samme prinsippene som for kastrasjonsresistent metastatisk sykdom, selv om evidens­grunnlaget er hentet fra studier av metastatisk sykdom.

Kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft

Ved metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft og akseptabelt funksjonsnivå (ECOG < 3) anbefales sekvensiell behandling med tilgjengelige livsforlengende medikamenter som ikke er brukt primært (abirateron eller enzalutamid, olaparib ved BRCA1/2-mutasjoner, docetaksel, kabazitaksel og radium 223). Behandling bør starte allerede ved asymptomatisk progresjon. Førstevalg er et av de nye antihormonelle medikamentene abiraterone eller enzalutamid, eller kjemoterapi med docetaksel, med mindre medikamentene er gitt i kastrasjonsensitiv fase. PARP-hemmeren olaparib anbefales hos pasienter med ervervede eller nedarvede BRCA1/2-mutasjoner etter progresjon på et nytt antihormonelt medikament. Effekten av rebehandling med docetaksel der det er gitt i kastrasjonsensitiv fase er ikke undersøkt i kontrollerte studier, men kan vurderes ved langt progresjonsfritt intervall. Pasienter som tidligere har mottatt docetaksel, og hvor sykdommen har progrediert under behandling med et nytt antihormonelt medikament, bør tilbys annen-linjes kjemoterapi med kabazitaksel fremfor det alternative anithormonelle medikamentet, basert på dokumentert overlevelsesgevinst i en randomisert kontrollert studie (de Wit et al., 2019). Radium 223 bør tilbys pasienter med symptomgivende skjelettmetastaser uten viscerale metastaser og hvor de øvrige medikamentene er forsøkt eller kontraindisert (Parker et al., 2013).

I tråd med EAU guidelines, anbefales som hovedregel ikke at abiraterone og enzalutamid skal brukes etter hverandre pga. stor grad av kryssresistens.

Lutetium-PSMA har vist overlevelsesgevinst hos pasienter med kastrasjonsresistent PSMA-positiv metastatisk prostatakreft som tidligere hadde fått minst ett nytt antihormonelt middel og minst en linje kjemoterapi (Sartor et al., 2021). Behandlingen har foreløpig ikke markedsføringstillatelse som legemiddel i Europa og er ikke tilgjengelig i vanlig klinisk praksis i Norge.

Endokrinterapi

De nye antihornomelle legemidlene abirateron, apalutamid, enzalutamid og darolutamid har dels overlappende indikasjoner og anses som likeverdige når det gjelder effekt. Abirateron er fra desember 2022 det foretrukne preparatet pga. betydelig lavere pris på generika. Et unntak er ved kastrasjonsresistent ikke-metastatisk prostatakreft hvor abirateron ikke har dokumentasjon fra fase-3 studier. Darolutamid har foreløpig bare markedsføringstillatelse for denne indikasjonen.

Abirateron er en syntesehemmer som kombineres med lavdosert kortison for å motvirke mineralokortikoide bivirkninger (hypokalemi, hypertensjon, væskeretensjon). Doseringen i studier har vært prednisolon 5 eller 10 mg, med noe høyere risiko for mineralokortikoide bivirkniner ved den laveste doseringen. Pga. ulempene forbundet med langvarig kortisonbehandling anbefales prednisolon 5 mg som standard oppstartdose. Doseøkning kan forsøkes ved hypokalemi, hypertensjon eller væskeretensjon. Kortikosteroider kan i seg selv gi tumorrespons via sekundære hormonelle mekanismer. Overlevelsesgevinst er ikke dokumentert. Deksametason, 0.5 mg x 1, er mer effektivt enn prednisolon 10 mg/døgn (Venkitaraman et al., 2015). Etter forbigående respons på abirateron/prednisolon, kan det oppnås ny biokjemisk respons ved å skifte fra prednisolon til deksametason, 0.5 mg x 1, samtidig som abirateron kontinueres (Lorente et al., 2014). Behandlende lege må ha klart for seg om steroider brukes som spesifikk tumorrettet behandling, som tillegg til annen behandling eller mot paraneoplastiske symptomer.

Enzalutamdi, apalutamid og darolutamid er potente antiandrogener. Spesielt enzaluatmid og apalutamid har betydelig interaskjonspotensiale med mange vanlige legemidler, herunder med perorale antikoagulatia. Behandler plikter å foreta en interaksjonsanalyse og gjøre seg kjent med bivirkningsprofil av medikamentene.

Kjemoterapi

Docetaxel 75 mg/kvm hver tredje uke (D-21), eller docetaxel 50 mg/kvm hver annen uke (D-14), er indisert som livsforlengende kjemoterapi i første linje ved kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft. D-21 har siden 2004 vært standard (Petrylak et al., 2004; Tannock et al., 2004). D-14 er senere vist å være minst like effektivt, med lavere risiko for hematologiske bivirkninger (Kellokumpu-Lehtinen et al., 2013). 

Kabazitaksel 20 mg/kvm, eller 25 mg/kvm, hver 3. uke er indisert som livsforlengende kjemo­terapi hos pasienter som tidligere har fått docetaksel (de Bono et al., 2010). 25 mg/kvm var tidligere standard-dosering. En randomisert kontrollert studie har imidlertid vist at 20 mg/kvm er «non-inferior» for primærendepunktet totaloverlevelse, samtidig som det gir mindre hematologisk toksisitet (Eisenberger et al., 2017). 25 mg/kvm ga høyere sannsynlighet for objektiv respons. I praksis vil mange av pasientene være sårbare for toksisitet. Faggruppen foreslår derfor 20 mg/kvm som standard-dosering. Kabazitaksel gir tilnærmet lik total­overlevelse som docetaksel hos pasienter med kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft som ikke tidligere har fått kjemoterapi (Oudard et al., 2017). På grunn av betydelig prisforskjell, anses docetaksel som førstevalg, med mindre det foreligger gode medisinske grunner til å velge kabazitaksel. Dette vil først og fremst gjelde pasienter med nevropati eller andre nevrologiske sykdommer og de som har fått docetaksel i hormonsensitiv fase.

Platinumbasert kjemoterapi bør vurderes ved nevroendokrint differensierte svulster.

Radiofarmaka

Radium-223 er indisert ved symptomgivende skjelettmetastaser fra kastrasjonsresistent prostatakreft. Overleveselsgevinst sammenlignet med «best supportive care» er dokumentert ved inntil 6 infusjoner hos pasienter uten viscerale metastaser som tidligere hadde fått docetaxel, eller som ikke var aktuelle for kjemoterapi (C. Parker et al., 2013). Pasienter uten kontraindikasjoner bør også ha vært gjennom behandling med et nytt antihormonelt medikament før man velger radium-223. Kombinasjon med andre kreftmedikamenter, unntatt kastrasjonsbehandling og benresorpsjonshemmer, skal kun gis innenfor eksperimentelle studier.

Persontilpasset behandling

Med persontilpasset behandling menes medikamenter som velges fordi spesifikke biologiske egenskaper i en pasients tumorvev predikerer sannsynlighet for effekt. PARP-hemmeren olaparib er godkjent ved «metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft og BRCA1/2-mutasjoner (nedarvede eller erhvervede) som har progrediert etter tidligere behandling med et nytt antihormonelt legemiddel. Det er økende evidens for at mikrosatelittinstabilitet (MSI) predikerer effekt av immunsjekkpunkthemmere, også ved prostatakreft (Abida et al., 2019). MSI kan påvises i tumorvev hos ca 3 %. FDA har godkjent pembrolizumab ved mikrosatelittinstabil metastatisk kreftsykdom uavhengig av lokalisasjon for primærtumor.

Langvarig kastrasjonsbehandling disponerer for osteoporose. Komplikasjoner til skjelettmetastaser representerer mye av symptombyrden ved metastatisk prostatakreft. Fokus på benhelse kan derfor ha stor betydning for livskvalitet og funksjonsnivå gjennom et behandlingsforløp mot prostatakreft.

Osteoporose

Adekvat inntak av kalsium og D-vitamin gjennom kost eller tilskudd bør tilstrebes. Indikasjoner for behandling med benresorpsjonshemmer i normalbefolkningen inkluderer T-skår ≤-2.5 ved bentetthetsmåling, T-skår ≤ 1.5 + lavenergibrudd, lavenergibrudd i hofte, rygg eller ved minst 2 lavenergibrudd, prednisolon ≥ 5 mg > 3 mnd + T-skår <-1 eller tidligere lavenergibrudd, hoftebrudd, kompresjonsbrudd i rygg, lavenergibrudd + T-skår < -1.5 eller beregnet FRAX-skår* > 20% 10 års risiko for osteoporosebrudd (Norsk revmatologisk forening, 2022). Siden kastrasjonsbehandling representerer en selvstendig risikofaktor for osteoporose vil i praksis svært mange kastrerte menn falle inn under en behandlingsindikasjon. Behandling med benresorpsjonshemmer bør gjennomføres i henhold til vanlige retningslinjer for osteoporose med mindre det foreligger «onkologisk indikasjon» for høyere doseintensitet. Førstevalg er ukedosert alendronat 70 mg po. Et pragmatisk alternativ for pasienter som følges opp ved uro-onkologiske avdelinger er å gi zoledronsyre iv en gang årlig.

Dersom benresorpsjonshemmer ikke gis, anbefales bentetthetsmåling som baselineundersøkelse tidlig i et behandlingsforløp med langvarig kastrasjon. Undersøkelsen bør gjentas etter tre år ved T-skår > -1, to år ved T-skår -1 til -2 og ett år ved T-skår -2 til – 2,5 (Eastham, 2007).

*FRAX for Norge

Benresorpsjonshemmere ved skjelettmetastaser

Benresorpsjonshemmere forebygger skjelettrelaterte hendelser ved kastrasjonsresistente skjelettmetastaser (blant annet patologiske frakturer, ryggmargskompresjon, behov for strålebehandling og hyperkalsemi) (Saad et al., 2002). Zoledronsyre 4 mg iv hver 4. uke har tidligere vært standard. Behandling hver 12. uke har senere vist like god beskyttelse i en randomisert studie, og fremstår som ny standard (Himelstein et al., 2017). Denosumab 120 mg sc. hver 4. uke gir noe bedre beskyttelse mot skjelettrelaterte hendelser enn zoledronsyre, men samtidig høyere risiko for kjeveosteonekrose og hypokalsemi (K. Fizazi et al., 2011). Pga. risiko for kjeveosteonekrose bør pasienter som skal motta benresorpsjonshemmer med høy doseintensitet undersøkes hos tannlege før oppstart med spørsmål om det foreligger behov for tannbehandling hvor kjevebenet kan bli skadet, f. eks tannekstraksjon eller rotbehandling. Vanlige hull kan bores og tettes på vanlig måte. Regelmessig tannlegekontroll anbefales underveis.

Zoledronsyre har de siste årene vært førstevalg i Norge pga. LIS-anbud. Denosumab kan velges ved kontraindikasjoner (nyresvikt eller dårlig toleranse for zoledronsyre). Optimalt starttidspunkt og behandlingslengde for benresorpsjonshemmere er ukjent. Risiko for kjeveosteonekrose øker ved langvarig behandling. Pga. depoteffekt av zoledronsyre, kan det være fornuftig med en behandlingspause etter 2 år dersom det foreligger god sykdomskontroll. Rebehandling kan vurderes ved senere progresjon.

Tidlig behandling med benresorpsjonshemmer forsinker ikke skjelettrelaterte hendelser ved nylig diagnostiskert «hormonsensitiv» protatakreft med skjelettmetastaser (Smith et al., 2014). Hensikten med benresorpsjonshemmer i denne sykdomsfasen vil eventuelt være å forebygge osteoporotiske frakturer iht avsnittet om osteoporose. Utbredte sklerotiske skjelettmetastaser vil kunne gi falsk forhøyet T-skår ved bentetthetsmåling og undersøkelsen har derfor usikker nytteverdi for slike pasienter.

Alle pasienter med symptomgivende sykdom, uavhengig av alder, skal vurderes for lindrende behandling.

Alle selvhjulpne pasienter med funksjonsnivå ECOG 2 eller bedre bør - uavhengig av kronologisk alder - tilbys meningsfull tumorrettet medikamentell behandling (Se Utdypende aspekter ved medikamentell behandling).

Eldre uten alvorlig komorbiditet, og med godt funksjonsnivå, kan ha god toleranse for kjemoterapi (Italiano et al., 2009). Det finnes validerte verktøy for å predikere bivirkninger for kjemoterapi, eksempelvis «CRASH-Score (Extermann et al., 2012).

De ikke-cytotoksiske medikamentene som brukes ved kastrasjonsresistent sykdom (abiraterone, enzalutamid og radium-223) har generelt god toleranse hos eldre (Extermann et al., 2012; Italiano et al., 2009; Mulders et al., 2014; Parker et al., 2013). Komorbiditet og medikamentinteraksjoner kan ha betydning for behandlingsvalg (Graff et al., 2014).

EAU22, 5.4. Evaluating life expectancy and health status

Hovedanbefaling: Alle pasienter som starter livslang kastrasjon mot metastatisk prostatakreft skal innen 3 mnd. vurderes for tillegg med abirateron 1000 mg/prednisolon 5 mg daglig inntil progresjon. Ved metastaser på diagnosetidspunktet og høy metastasebyrde skal induksjonskjemoterapi med inntil 6 kurer docetaksel 75 mg/m² hver 3. uke vurderes i tillegg (Trippelbehandling). Ved lavt metastasevolum skal høydosert strålebehandling mot prostata vurderes.

Livslang kastrasjon med medikamenter eller orchiektomi danner grunnlaget for å oppnå sykdomskontroll. LHRH-antagonist eller bilateral orchiektomi gir fall i testosteron, og i de fleste tilfeller tumorrespons i løpet av noen timer. Ved oppstart av LHRH-analog oppstår en forbigående stigning av testosteron og det kan ta 3-4 uker før testosteron er supprimert. Tillegg med et antiandrogen i 4 uker (bicalutamid 50 mg x 1) fra ca. en uke før oppstart gis for å motvirke klinisk forverring i denne perioden. Dersom sykdommen er symptomgivende eller potensielt symptomgivende ved diagnose, bør man primært velge LHRH antagonist eller orchiektomi.

Kastrasjon alene anbefales kun til pasienter som pga. svekket funksjonsnivå eller komorbiditet vurderes å ikke være tjent med utvidet systembehandling.

For andre pasienter skal kombinasjon vurderes. Tillegg med et nytt antihormonelt legemiddel inntil progresjon (abirateron, apalutamid eller enzalutamid) eller induksjonskjemoterapi med docetaksel gir overlevelsesgevinst sammenlignet med kastrasjon alene. Docetaksel og abirateron har tilsvarende effekt på total overlevelse, mens abirateron er overlegen på initial sykdomskontroll og bedre tolerert enn kjemoterapi (Rush et al., 2022; Sydes et al., 2018).

Ved primærmetastatisk sykdom med høy metastasebyrde skal trippelbehandling vurderes. To studier viser bedre totaloverlevelse ved tillegg av nytt hormonelt legemiddel til kastrasjon og docetaksel. Induksjonskjemoterapi anbefales nå bare kombinert med kastrasjon og abirateron/prednisolon som i PEACE 1-studien (Fizazi et al., 2022) eller med kastrasjon og darolutamid som i ARASENS-studien (Smith et al., 2022). Fra desember 2022 foretrekkes abirateron pga. betydelig lavere pris.

Ved primærmetatisk sykdom uavhengig av metastasebyrde, gir abirateron/prednisolon + kastrasjon en betydelig overlevelsesgevinst sammenlignet med kastrasjon alene (James et al., 2022). Det er ikke formelt testet i randomiserte studier om induksjonskjemoterapi gir overlevelsesgevinst hos pasienter som mottar kastrasjon + et nytt antihormonelt legemiddel fordi alle pasientene i kontrollgruppene i PEACE 1 og ARASENS ble behandlet med kastrasjon + docetaksel. Studiene gir likevel grunnlag for å anbefale trippelbehandling ved primærmetastatisk sykdom og høy metastasebyrde. Potensiell overlevevelsesgevinst må vurderes opp mot ulempene ved å eksponeres for kjemoterapi tidlig i forløpet.

Pasienter med primærmetastatisk prostatakreft og lav metastasebyrde skal vurderes for høydosert strålebehandling mot prostata tidlig i forløpet pga. dokumentert overlevelsesgevinst i en randomisert studie (Parker et al., 2018). Høy metastasebyrde ble i den opprinnelige publikasjonen definert iht. CHAARTED (Sweeney et al., 2015); dvs minst 4 synlige skjelettmetastaser på skjelettscintigrafi, hvorav minst en skal være utenfor coloumna/bekken og/eller viscerale metastaser. En senere analyse har vist at grensen for nytteverdi av prostatabestråling i metastatisk setting går ved 3 synlige skjelettmetastaser eller mindre, uavhengig av lokalisasjon (Burdett et al., 2019).

Anbefalingene over er ikke appliserbare ved oligometastatisk indolent sykdom hvor alle kjente tumormanifestasjoner er tilgjengelig for lokalbehandling. Slike tilfeller kan vurderes for lokal metastaserettet behandling med eller uten adjuvant hormonbehandling. Ved svært indolent forløp av metastatisk residiv kan man vurdere initial observasjon.

«Kastrasjonsresistent prostatakreft» defineres som sykdomsprogresjon på tross av serumtestosteron i kastrasjonsnivå (<1.7 nmol/L).

Kastrasjon skal prinsipielt kontinueres livslangt på tross av progresjon, men kan seponeres hos pasienter i langtkommen palliativ fase med kort forventet levetid.

Kastrasjonsresistent ikke-metastatisk prostatakreft

«Kastrasjonsresistent ikke-metastatisk prostatakreft» betegner biokjemisk progresjon med PSA-stigning under pågående kastrasjonsbehandling uten at det er påvist metastaser ved CT og skjelettscintigrafi. Ved PSA-doblingstid < 10 mnd er det dokumentert gjennom 3 randomiserte kontrollerte studier at de nye antiandrogenene enzalutamid, apalutamid og darolutamid forsinker både utviklingen av synlige metastaser og øker totaloverlevelsen sammen¬lignet med placebo (Fizazi et al., 2020; Small et al., 2020; Sternberg et al., 2020). Alle tre medikamenter er godkjent av Beslutningsforum for denne indikasjonen, (jf. kap "Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten".), og inngår i LIS-anbud. 

I klinisk praksis vil man hos de fleste påvise metastaser ved mer sensitive metoder som MR og PSMA-PET-CT. Disse vil da kunne behandles i henhold til anbefalingene for metastatisk kastrasjonsresistent sykdom.

Ved kastrasjonsresistent ikke-metastatisk prostatakreft, og symptomgivende eller raskt lokoregional sykdomsprogresjon, bør lokalbehandling vurderes (strålebehand­ling, ev. prostatektomi i selekterte tilfeller, palliativ TUR-P). Når lokalbehandling er forsøkt, eller ikke tilrådelig, bør man forsøke å oppnå sykdomskontroll med systembehandling etter de samme prinsippene som for kastrasjonsresistent metastatisk sykdom, selv om evidens­grunnlaget er hentet fra studier av metastatisk sykdom.

Kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft

Ved metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft og akseptabelt funksjonsnivå (ECOG < 3) anbefales sekvensiell behandling med tilgjengelige livsforlengende medikamenter som ikke er brukt primært (abirateron eller enzalutamid, olaparib ved BRCA1/2-mutasjoner, docetaksel, kabazitaksel og radium 223). Behandling bør starte allerede ved asymptomatisk progresjon. Førstevalg er et av de nye antihormonelle medikamentene abiraterone eller enzalutamid, eller kjemoterapi med docetaksel, med mindre medikamentene er gitt i kastrasjonsensitiv fase. PARP-hemmeren olaparib anbefales hos pasienter med ervervede eller nedarvede BRCA1/2-mutasjoner etter progresjon på et nytt antihormonelt medikament. Effekten av rebehandling med docetaksel der det er gitt i kastrasjonsensitiv fase er ikke undersøkt i kontrollerte studier, men kan vurderes ved langt progresjonsfritt intervall. Pasienter som tidligere har mottatt docetaksel, og hvor sykdommen har progrediert under behandling med et nytt antihormonelt medikament, bør tilbys annen-linjes kjemoterapi med kabazitaksel fremfor det alternative anithormonelle medikamentet, basert på dokumentert overlevelsesgevinst i en randomisert kontrollert studie (de Wit et al., 2019). Radium 223 bør tilbys pasienter med symptomgivende skjelettmetastaser uten viscerale metastaser og hvor de øvrige medikamentene er forsøkt eller kontraindisert (Parker et al., 2013).

I tråd med EAU guidelines, anbefales som hovedregel ikke at abiraterone og enzalutamid skal brukes etter hverandre pga. stor grad av kryssresistens.

Lutetium-PSMA har vist overlevelsesgevinst hos pasienter med kastrasjonsresistent PSMA-positiv metastatisk prostatakreft som tidligere hadde fått minst ett nytt antihormonelt middel og minst en linje kjemoterapi (Sartor et al., 2021). Behandlingen har foreløpig ikke markedsføringstillatelse som legemiddel i Europa og er ikke tilgjengelig i vanlig klinisk praksis i Norge.

Endokrinterapi

De nye antihornomelle legemidlene abirateron, apalutamid, enzalutamid og darolutamid har dels overlappende indikasjoner og anses som likeverdige når det gjelder effekt. Abirateron er fra desember 2022 det foretrukne preparatet pga. betydelig lavere pris på generika. Et unntak er ved kastrasjonsresistent ikke-metastatisk prostatakreft hvor abirateron ikke har dokumentasjon fra fase-3 studier. Darolutamid har foreløpig bare markedsføringstillatelse for denne indikasjonen.

Abirateron er en syntesehemmer som kombineres med lavdosert kortison for å motvirke mineralokortikoide bivirkninger (hypokalemi, hypertensjon, væskeretensjon). Doseringen i studier har vært prednisolon 5 eller 10 mg, med noe høyere risiko for mineralokortikoide bivirkniner ved den laveste doseringen. Pga. ulempene forbundet med langvarig kortisonbehandling anbefales prednisolon 5 mg som standard oppstartdose. Doseøkning kan forsøkes ved hypokalemi, hypertensjon eller væskeretensjon. Kortikosteroider kan i seg selv gi tumorrespons via sekundære hormonelle mekanismer. Overlevelsesgevinst er ikke dokumentert. Deksametason, 0.5 mg x 1, er mer effektivt enn prednisolon 10 mg/døgn (Venkitaraman et al., 2015). Etter forbigående respons på abirateron/prednisolon, kan det oppnås ny biokjemisk respons ved å skifte fra prednisolon til deksametason, 0.5 mg x 1, samtidig som abirateron kontinueres (Lorente et al., 2014). Behandlende lege må ha klart for seg om steroider brukes som spesifikk tumorrettet behandling, som tillegg til annen behandling eller mot paraneoplastiske symptomer.

Enzalutamdi, apalutamid og darolutamid er potente antiandrogener. Spesielt enzaluatmid og apalutamid har betydelig interaskjonspotensiale med mange vanlige legemidler, herunder med perorale antikoagulatia. Behandler plikter å foreta en interaksjonsanalyse og gjøre seg kjent med bivirkningsprofil av medikamentene.

Kjemoterapi

Docetaxel 75 mg/kvm hver tredje uke (D-21), eller docetaxel 50 mg/kvm hver annen uke (D-14), er indisert som livsforlengende kjemoterapi i første linje ved kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft. D-21 har siden 2004 vært standard (Petrylak et al., 2004; Tannock et al., 2004). D-14 er senere vist å være minst like effektivt, med lavere risiko for hematologiske bivirkninger (Kellokumpu-Lehtinen et al., 2013). 

Kabazitaksel 20 mg/kvm, eller 25 mg/kvm, hver 3. uke er indisert som livsforlengende kjemo­terapi hos pasienter som tidligere har fått docetaksel (de Bono et al., 2010). 25 mg/kvm var tidligere standard-dosering. En randomisert kontrollert studie har imidlertid vist at 20 mg/kvm er «non-inferior» for primærendepunktet totaloverlevelse, samtidig som det gir mindre hematologisk toksisitet (Eisenberger et al., 2017). 25 mg/kvm ga høyere sannsynlighet for objektiv respons. I praksis vil mange av pasientene være sårbare for toksisitet. Faggruppen foreslår derfor 20 mg/kvm som standard-dosering. Kabazitaksel gir tilnærmet lik total­overlevelse som docetaksel hos pasienter med kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft som ikke tidligere har fått kjemoterapi (Oudard et al., 2017). På grunn av betydelig prisforskjell, anses docetaksel som førstevalg, med mindre det foreligger gode medisinske grunner til å velge kabazitaksel. Dette vil først og fremst gjelde pasienter med nevropati eller andre nevrologiske sykdommer og de som har fått docetaksel i hormonsensitiv fase.

Platinumbasert kjemoterapi bør vurderes ved nevroendokrint differensierte svulster.

Radiofarmaka

Radium-223 er indisert ved symptomgivende skjelettmetastaser fra kastrasjonsresistent prostatakreft. Overleveselsgevinst sammenlignet med «best supportive care» er dokumentert ved inntil 6 infusjoner hos pasienter uten viscerale metastaser som tidligere hadde fått docetaxel, eller som ikke var aktuelle for kjemoterapi (C. Parker et al., 2013). Pasienter uten kontraindikasjoner bør også ha vært gjennom behandling med et nytt antihormonelt medikament før man velger radium-223. Kombinasjon med andre kreftmedikamenter, unntatt kastrasjonsbehandling og benresorpsjonshemmer, skal kun gis innenfor eksperimentelle studier.

Persontilpasset behandling

Med persontilpasset behandling menes medikamenter som velges fordi spesifikke biologiske egenskaper i en pasients tumorvev predikerer sannsynlighet for effekt. PARP-hemmeren olaparib er godkjent ved «metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft og BRCA1/2-mutasjoner (nedarvede eller erhvervede) som har progrediert etter tidligere behandling med et nytt antihormonelt legemiddel. Det er økende evidens for at mikrosatelittinstabilitet (MSI) predikerer effekt av immunsjekkpunkthemmere, også ved prostatakreft (Abida et al., 2019). MSI kan påvises i tumorvev hos ca 3 %. FDA har godkjent pembrolizumab ved mikrosatelittinstabil metastatisk kreftsykdom uavhengig av lokalisasjon for primærtumor.

Langvarig kastrasjonsbehandling disponerer for osteoporose. Komplikasjoner til skjelettmetastaser representerer mye av symptombyrden ved metastatisk prostatakreft. Fokus på benhelse kan derfor ha stor betydning for livskvalitet og funksjonsnivå gjennom et behandlingsforløp mot prostatakreft.

Osteoporose

Adekvat inntak av kalsium og D-vitamin gjennom kost eller tilskudd bør tilstrebes. Indikasjoner for behandling med benresorpsjonshemmer i normalbefolkningen inkluderer T-skår ≤-2.5 ved bentetthetsmåling, T-skår ≤ 1.5 + lavenergibrudd, lavenergibrudd i hofte, rygg eller ved minst 2 lavenergibrudd, prednisolon ≥ 5 mg > 3 mnd + T-skår <-1 eller tidligere lavenergibrudd, hoftebrudd, kompresjonsbrudd i rygg, lavenergibrudd + T-skår < -1.5 eller beregnet FRAX-skår* > 20% 10 års risiko for osteoporosebrudd (Norsk revmatologisk forening, 2022). Siden kastrasjonsbehandling representerer en selvstendig risikofaktor for osteoporose vil i praksis svært mange kastrerte menn falle inn under en behandlingsindikasjon. Behandling med benresorpsjonshemmer bør gjennomføres i henhold til vanlige retningslinjer for osteoporose med mindre det foreligger «onkologisk indikasjon» for høyere doseintensitet. Førstevalg er ukedosert alendronat 70 mg po. Et pragmatisk alternativ for pasienter som følges opp ved uro-onkologiske avdelinger er å gi zoledronsyre iv en gang årlig.

Dersom benresorpsjonshemmer ikke gis, anbefales bentetthetsmåling som baselineundersøkelse tidlig i et behandlingsforløp med langvarig kastrasjon. Undersøkelsen bør gjentas etter tre år ved T-skår > -1, to år ved T-skår -1 til -2 og ett år ved T-skår -2 til – 2,5 (Eastham, 2007).

*FRAX for Norge

Benresorpsjonshemmere ved skjelettmetastaser

Benresorpsjonshemmere forebygger skjelettrelaterte hendelser ved kastrasjonsresistente skjelettmetastaser (blant annet patologiske frakturer, ryggmargskompresjon, behov for strålebehandling og hyperkalsemi) (Saad et al., 2002). Zoledronsyre 4 mg iv hver 4. uke har tidligere vært standard. Behandling hver 12. uke har senere vist like god beskyttelse i en randomisert studie, og fremstår som ny standard (Himelstein et al., 2017). Denosumab 120 mg sc. hver 4. uke gir noe bedre beskyttelse mot skjelettrelaterte hendelser enn zoledronsyre, men samtidig høyere risiko for kjeveosteonekrose og hypokalsemi (K. Fizazi et al., 2011). Pga. risiko for kjeveosteonekrose bør pasienter som skal motta benresorpsjonshemmer med høy doseintensitet undersøkes hos tannlege før oppstart med spørsmål om det foreligger behov for tannbehandling hvor kjevebenet kan bli skadet, f. eks tannekstraksjon eller rotbehandling. Vanlige hull kan bores og tettes på vanlig måte. Regelmessig tannlegekontroll anbefales underveis.

Zoledronsyre har de siste årene vært førstevalg i Norge pga. LIS-anbud. Denosumab kan velges ved kontraindikasjoner (nyresvikt eller dårlig toleranse for zoledronsyre). Optimalt starttidspunkt og behandlingslengde for benresorpsjonshemmere er ukjent. Risiko for kjeveosteonekrose øker ved langvarig behandling. Pga. depoteffekt av zoledronsyre, kan det være fornuftig med en behandlingspause etter 2 år dersom det foreligger god sykdomskontroll. Rebehandling kan vurderes ved senere progresjon.

Tidlig behandling med benresorpsjonshemmer forsinker ikke skjelettrelaterte hendelser ved nylig diagnostiskert «hormonsensitiv» protatakreft med skjelettmetastaser (Smith et al., 2014). Hensikten med benresorpsjonshemmer i denne sykdomsfasen vil eventuelt være å forebygge osteoporotiske frakturer iht avsnittet om osteoporose. Utbredte sklerotiske skjelettmetastaser vil kunne gi falsk forhøyet T-skår ved bentetthetsmåling og undersøkelsen har derfor usikker nytteverdi for slike pasienter.

Alle pasienter med symptomgivende sykdom, uavhengig av alder, skal vurderes for lindrende behandling.

Alle selvhjulpne pasienter med funksjonsnivå ECOG 2 eller bedre bør - uavhengig av kronologisk alder - tilbys meningsfull tumorrettet medikamentell behandling (Se Utdypende aspekter ved medikamentell behandling).

Eldre uten alvorlig komorbiditet, og med godt funksjonsnivå, kan ha god toleranse for kjemoterapi (Italiano et al., 2009). Det finnes validerte verktøy for å predikere bivirkninger for kjemoterapi, eksempelvis «CRASH-Score (Extermann et al., 2012).

De ikke-cytotoksiske medikamentene som brukes ved kastrasjonsresistent sykdom (abiraterone, enzalutamid og radium-223) har generelt god toleranse hos eldre (Extermann et al., 2012; Italiano et al., 2009; Mulders et al., 2014; Parker et al., 2013). Komorbiditet og medikamentinteraksjoner kan ha betydning for behandlingsvalg (Graff et al., 2014).

EAU22, 5.4. Evaluating life expectancy and health status

Inntil 8 % av pasienter med kreft i prostata får nevrogene kompresjonssymptomer. Dette er en av de få onkologiske akutte tilstander hvor tidlig diagnose er avgjørende for mulig nytte av behandling, og tilstanden er en medisinsk øyeblikkelig-hjelp situasjon

Terskelen for å utføre MR-undersøkelse ved progredierende skjelettmetastaser, og spesielt ved ryggsmerter, bør være lav. Ved kraftsvikt, f.eks. vansker med å reise seg fra stol, eller ved andre nevrologiske utfall, skal MR totalcolumna inkludert bekken vurderes.

Ved truende medullakompresjon, eller mistanke om dette, startes høydose steroider (dexametason 4mgx4 eller metylprednisolon16mgx4, ev. prednisolon) iv/po umiddelbart.

Ved nylig oppstått medullakompresjon bør pasienten initialt vurderes av ortoped eller nevrokirurg med tanke på kirurgi hvis det ikke er spesielle kontraindikasjoner. Spesielt ved solitære lesjoner må primær kirurgisk behandling vurderes.

Strålebehandling bør startes raskest mulig hvis pasienten ikke er aktuell for kirurgi. Behandling gjennom helg og høytid bør overveies. Det bør vanligvis gis fraksjonert stråleterapi, f.eks. 3 Gy x 10, eventuelt bør en-fraksjonsregime vurderes.

Det finnes flere behandlingsalternativer ved hematuri hos pasienter med prostatakreft. TUR-P, cyklokapron, skylling med aluminiumsløsning og stråleterapi kan gi bedring i symptomene.

Kreatinin må følges hos pasienter med langtkommet prostatakreft. Stigende verdier og/eller residiverende urinveisinfeksjon (UVI), og/eller flankesmerter, bør foranledige utredning med tanke på urinveishinder.

Ved obstruksjon av urinveier (urethra/ureteres) må ulike avlastinger vurderes. Intermitterende kateterisering (RIK/SIK), permanent blærekateter, suprapubisk kateter, intern ureterstent eller eksternt nefrostomi er aktuelt.

Mulighet for palliativ strålebehandling vurderes etter akutt avlastning

Lokal vekst som gir avklemming av lymfedrenasjen kan gi store og plagsomme lymfødem i underekstremitetene og eventuelt genitalia. Dette påvirker bevegelsesmuligheter og sirkulasjon. Aktuell behandling kan være fysioterapi med lymfedrenasje, og/eller tumorrettet palliativ systembehanding. Stråleterapi kan være aktuelt for noen pasienter.

Jf. kap. Aktiv overvåking.

Normalt sett har norske menn allerede fått tatt mp-MRI av prostata før biopsi, i henhold til pakkeforløpet for prostatakreft. Dersom dette ikke er tatt, anbefales mp-MRI før inklusjon i aktiv overvåking.

Dersom mpMRI gir mistanke om understaging eller undergradering, anbefales restaging med målrettede biopsier mot suspekte lesjoner før beslutning om inklusjon tas.

Under aktiv overvåking skal mpMRI brukes før rebiopsier.

Aktiv overvåkning kan gjøres i samarbeid med fastlegen - se nærmerer omtale kap 6.4.

Spesialisthelsetjenesten har ansvar for å planlegge oppfølgning av pasienter etter RP. Oppfølgningen kan med fordel skje i samarbeid med fastlegen. Kontroller bør gjennomføres 3, 6, og 12 måneder etter operasjon. Videre kontroller hver 6. måned i andre og tredje år, og deretter årlig i totalt 5 år. Det anbefalles måling av PSA og klinisk kontroll med fokus på bivirkninger og residiv. Etter 5 år bør det gjøres en individuell vurdering med tanke på videre oppfølging ut fra blant annet komorbiditet og forventet livslengde.

Spesialisthelsetjenesten har ansvar for å planlegge oppfølgning av pasienter etter radikal strålebehandling. Oppfølgningen kan med fordel skje i samarbeid med fastlegen. Kontroller bør gjennomføres 3, 6, og 12 måneder etter avsluttet strålebehandling. Videre kontroller hver 6. måned i andre og tredje år, og deretter årlig i totalt 5 år. Det anbefalles måling av PSA og klinisk kontroll med fokus på bivirkninger og residiv. Etter 5 år bør det gjøres en individuell vurdering med tanke på videre oppfølging ut fra blant annet komorbiditet og forventet livslengde.

Pasienter behandlet for PSA-residiv med kurativ intensjon bør følges på samme måte som pasienter behandlet med primær radikal strålebehandling. Spesialisthelsetjenesten har ansvar for å planlegge oppfølging av pasienter behandlet med radikal strålebehandling. Oppfølgingen kan med fordel skje i samarbeid med fastlege. Første kontroll bør gjennomføres 3 måneder etter avsluttet strålebehandling, videre kontroller hver 6. måned i i totalt 5 år. Etter 5 år bør det gjøres en individuell vurdering med tanke på videre oppfølging ut fra blant annet komorbiditet og forventet livslengde.

Median levetiden ved metastatisk prostatakreft er 4-5 år, men kan variere fra noen måneder til mer enn 20 år. Oppfølgingen bør derfor individualiseres. Dersom det oppnås god sykdomskontroll etter initial systembehandling ved hormonsensitiv sykdom, bør pasientene minimum kontrolleres hver 3. – 4. mnd. Hensikten med kontrollene er å avdekke progresjon, og fange opp negative effekter av behandlingen. Kontrollene bør minimum bestå av sykdomsspesifikk symptomvurdering og blodprøver med PSA, nyreprøver, hematologiske prøver, leverprøver og ALP (Alkalisk fosfatase). Testosteron bør kontrolleres regelmessig ved medikamentell kastrasjonsbehandling for å sikre tilstrekkelig suppresjon. Regelmessig billeddiagnostikk er ofte ikke nødvendig i fravær av biokjemisk eller klinisk mistanke om progresjon. Billedevaluering er likevel nødvendig for å avdekke viscerale metastaser. Ved PSA-stigning og/eller klinisk/radiologisk progresjon, bør pasienten uten forsinkelse vurderes for utvidet systembehandling iht. avsnittet om kastrasjonsresistent sykdom.

Antihormonell behandling er forbundet med økt risiko for metabolsk syndrom og kardiovaskulære hendelser (Haque et al., 2017; Keating et al., 2006) som bør hensynstas ved vurdering av behov for livstilintervensjon og annen forebyggende tiltak. Risikofaktorer som blodtrykk, serumlipider og langtidsblodsukker bør kontrolleres regelmessig.

Antihormonell behandling er blant annet forbundet med svekket seksualfunksjon, redusert vitalitet, redusert muskelstyrke og depresjon. Plagsomme hetetokter kan forsøksvis behandles med catapresan, 75µg tabletter 2 ganger daglig.

Nasjonal helse- og sykehusplan (2015-2019) (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015) klargjør at Helsedirektoratet innenfor rettslige rammer, har en normerende rolle for helsetjenesten på tvers av helseregioner og tjenestenivå. Helsedirektoratet er derved eneste aktør som har mandat til å lage nasjonale retningslinjer for helsetjenesten. Helsedirektoratet har en koordinerende rolle for å utvikle overordnede referanserammer for kreftomsorgen, sammen med de regionale helseforetakene, kommunene og andre relevante myndighetsorganer og tjenester.

Nasjonale retningslinjer fra Helsedirektoratet er å betrakte som anbefalinger og råd, basert på oppdatert faglig kunnskap som er fremskaffet på en systematisk, kunnskapsbasert måte. De nasjonale retningslinjene gir uttrykk for hva som anses som god praksis på utgivelsestidspunktet, og er ment som et hjelpemiddel ved de avveininger tjenesteyterne må gjøre for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten.

Nasjonale retningslinjer er ikke rettslig bindende for mottakerne, men skal som faglig normerende langt på vei være styrende for de valg som skal tas. Ved å følge oppdaterte nasjonale retningslinjer vil fagpersonell bidra til å oppfylle kravet om faglig forsvarlighet i lovverket. Dersom en velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra nasjonale faglige retningslinjer, bør en dokumentere dette og være forberedt til å begrunne sitt valg.

Helsedirektoratet legger til grunn at alle nasjonale retningslinjer skal være utarbeidet etter en metode med vekt på forskningsbasert kunnskap, tydelig og tilgjengelig dokumentasjon, brukermedvirkning, tverrfaglighet, fokus på praksis, implementering og oppdatering.

Det er en omfattende prosess å lage gode retningslinjer som tilfredsstiller krav til prosess, metode og transparens som er det nivå Helsedirektoratet og andre liknende organisasjoner har lagt til grunn for utforming av anbefalinger.

Utviklingen på kreftområdet går raskt. Innholdet i Nasjonale faglige retningslinjer vurderes derfor årlig, og oppdateres om nødvendig. Revisjonen gjøres av en oppdateringsgruppe.

Helsedirektoratet mottar forslag til representanter i oppdateringsgruppen fra Norsk Urologisk Cancer Gruppe, og sender en forespørsel til alle RHFene om utnevnelse. Gruppen oppnevnes deretter av Helsedirektoratet. Etter behov foretas det utskiftninger av representanter, eller det oppnevnes en ny oppdateringsgruppe.

Det er det de siste årene tatt flere beslutninger i Beslutningsforum i Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Disse gjengis her:

19.05.2014: Kabazitaxel (Jevtana®) innføres ikke.

17.11.2014: Enzalutamid (Xtandi®) (Indikasjon I) og abiraterone acetat (Zytiga®) vurderes som medisinsk likeverdige medikamenter ved 2. linjebehandling av metastaserende kastrasjonsresistent prostatakreft. Xtandi skal med dagens prisforhold være førstevalg framfor Zytiga ved 2. linjebehandling av metastaserende kastrasjonsresistent prostatakreft.

17.11.2014: Denosumab (Xgeva®) skal ikke brukes til forebygging av skjelettrelaterte hendelser ved benmetastaser fra solide tumorer med mindre zoledronsyre ikke kan brukes av medisinske årsaker.

23.02.2015: Radium 223 (Xofigo®) kan innføres til behandling ved kastrasjonsresistent prostatakreft med symptomgivende benmetastaser.

15.06.2015: Abirateron (Zytiga®) kan innføres til førstelinje behandling av metastaserende, kastrasjonsresistent prostatakreft (mCRPC) hos voksne menn med ingen eller lette symptomer og hvor kjemoterapi ennå ikke er klinisk indisert.
2. Beslutningen gjelder kun dersom kostnadene holdes på samme nivået eller lavere enn det som er gitt i LIS-anbudet gjeldende fra 1. november 2015.
3. Tidligere rangering mellom Zytiga og Xtandi for 2. linjebehandling av metastaserende kastrasjonsresistent prostatakreft i sak 28-2014 og 29-2014 oppheves med denne beslutningen (jf. møte i Beslutningsforum for nye metoder, den 19. november 2014).

15.06.2015: Enzalutamid (Xtandi®) (Indikasjon II) kan innføres til førstelinje behandling av metastaserende, kastrasjonsresistent prostatakreft (mCRPC) hos voksne menn med ingen eller lette symptomer og hvor kjemoterapi ennå ikke er klinisk indisert.
2. Beslutningen gjelder kun dersom kostnadene holdes på samme nivået eller lavere enn det som er gitt i LIS-anbudet gjeldende fra 1. november 2015.
3. Tidligere rangering mellom Zytiga og Xtandi for 2. linjebehandling av metastaserende kastrasjonsresistent prostatakreft i sak 28-2014 og 29-2014 oppheves med denne beslutningen (jf. møte i Beslutningsforum for nye metoder, den 19. november 2014).

21.08.2017 Kabazitaksel (Jevtana®) kan innføres til behandling av metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft etter førstelinjebehandling. Kabazitaksel (Jevtana) kan inngå i LIS-anbud for onkologi. Framtidig bruk må da styres av rangering i LIS-anbud.

28.01.2019: Abirateron (Zytiga®) innføres ikke til behandling av nylig diagnostisert høyrisiko
metastatisk hormonfølsom prostatakreft i kombinasjon med androgen
deprivasjonsterapi for pasienter som ikke er egnet for behandling med kjemoterapi

21.10.2019: Enzalutamid (Xtandi®) (Indikasjon III) innføres ikke til behandling av høyrisiko ikke-metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft (CRPC). Det er ikke vist overlevelsesgevinst ved bruk av Enzalutamid (Xtandi) i ikke-metastatisk stadium.

31.08.2020: Apalutamid (Erleada®) kan innføres til behandling av kastrasjonsresistent ikke-metastatisk prostatakreft (nmCRPC). Det forutsetter at prisen er lik eller lavere enn den prisen som ligger til grunn for denne beslutningen. Behandlingen kan tas i bruk fra 1. oktober 2020.

26.04.2021: Darolutamid (Nubeqa®)​ innføres til behandling av voksne menn med ikke-metastatisk, kastrasjonsresistent prostatakreft (nmCRPC), som har høy risiko for å utvikle metastatisk sykdom. Det forutsetter at prisen er lik eller lavere enn den prisen som er grunnlaget for denne beslutningen. Legemiddelet skal inngå i anbud og kan tas i bruk fra avtalestart som er 1.07.2021.

30.08.2021: Apalutamid (Erleada®) i kombinasjon med androgensuppressiv terapi innføres til behandling av metastatisk hormonfølsom prostatakreft som ikke er aktuell for kjemoterapi. Det forutsetter at prisen er lik eller lavere enn den prisen som er grunnlaget for denne beslutningen. Behandlingen kan tas i bruk fra beslutningstidspunktet.

25.10.2021: Enzalutamid (Xtandi®) (Indikasjon III – revurdering) innføres til behandling av høyrisiko kastrasjonsresistent ikke-metastatisk prostatakreft. Det forutsetter at prisen er lik eller lavere enn den prisen som er grunnlaget for denne beslutningen. Behandlingen kan tas i bruk fra beslutningstidspunktet.

26.09.2022: Transperineal biopsitakning. Både transperineal- og transrektal biopsitaking er i bruk i klinisk praksis i Norge i dag. Transrektal biopsitaking medfører en høyere risiko for alvorlige infeksjoner enn transperineal biopsitaking. Transperineal biopsitaking kan innføres som rutine ved alle sykehus, og transrektal biopsitaking bør utfases når lokale forhold som tilgjengelige lokaler, kompetanse og kapasitet er på plass, og med mål om utfasing senest innen utgangen av 2023.

21.11.2022: Enzalutamid (Xtandi®) (Indikasjon IV) innføres i kombinasjon med androgen deprivasjonsterapi til behandling av voksne menn med metastatisk hormonsensitiv prostatakreft som ikke er aktuell for kjemoterapi. Det forutsetter at prisen er lik eller lavere enn den prisen som er grunnlaget for denne beslutningen. Behandlingen kan tas i bruk fra beslutningstidspunktet.

21.11.2022: Abirateron (Zytiga®) (Indikasjon III) innføres til behandling av nylig diagnostisert høyrisiko metastatisk hormonfølsom prostatakreft i kombinasjon med androgen deprivasjonsterapi for pasienter som ikke er egnet for behandling med kjemoterapi. Det forutsetter samme prisnivå som grunnlaget for denne beslutningen. Fagdirektørene bes vurdere og eventuelt beslutte om abirateron kan innføres uavhengig av om pasientene er egnet for kjemoterapi. Legemiddelet skal inngå i anbud og det rimeligste alternativet skal benyttes. Behandlingen kan tas i bruk fra 01.12.2022.

12.12.2022: Abirateron (Zytiga®) (Indikasjon IV) innføres i kombinasjon med docetaxel til behandling av pasienter med nydiagnostisert de novo metastatisk cancer prostata. Det forutsetter samme prisnivå som grunnlaget for denne beslutningen. Behandlingen kan tas i bruk fra beslutningstidspunktet. Legemiddelet skal inngå i anbud og det rimeligste alternativet skal benyttes.

12.12.2022:  Abirateron (Zytiga®) (Indikasjon V) innføres i kombinasjon med stråle- og hormonbehandling til behandling av pasienter med høyrisiko hormonfølsom prostatakreft. Det forutsetter samme prisnivå som grunnlaget for denne beslutningen. Behandlingen kan tas i bruk fra beslutningstidspunktet. Legemiddelet skal inngå i anbud og det rimeligste alternativet skal benyttes.
 

Den 11. utgaven av nasjonalt handlingsprogram ble publisert ifm. beslutninger gjort i Beslutningsforum 25.10.21 tilknyttet Enzalutamid (Xtandi). (jf. kap "Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten").

Det ble gjort små endringer og oppdateringer i den 12.utgaven av nasjonalt handlingsprogram. (jf. kap. "Oppsummering av endringer siden forrige utgave").

Det er gjort små endringer og oppdateringer i denne 13. utgaven av nasjonalt handlingsprogram. Se kapitlet Oppsummering av endring siden forrige utgave for nærmere redegjørelse for de endringene/oppdateringene som er gjort.