Innhold i overordnede avtaler:

• Formål med avtalen.
• Partenes ansvar og forpliktelser
  • for eksempel gjøre avtalene kjent i organisasjonen og sørge for at de etterleves.
• Tilrettelegging for samarbeid, for eksempel for elektronisk kommunikasjon.
• Plan for gjensidig opplæring, veiledning og faglig støtte.
• Rapportering på sentrale parametre.
• Evaluering.

Operative samarbeidsavtaler

er mer konkrete og har som formål å legge til rette for et funksjonelt og faglig forsvarlig samarbeid rundt den enkelte pasient, om helsefremmende og forebyggende tjenester og behandling. 

Aktuelle enheter i kommuner kan være

• helse- og omsorgstjenesten (inkludert private som har avtale med kommunen)
• koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering
• barnevernet, se egen anbefaling
• psykisk helse- og rustjeneste
• krisesentre. Lov om kommunale krisesentertilbod fastslår at kommunen skal sørge for et krisesentertilbud som skal kunne benyttes av personer som er utsatt for vold eller trusler om vold i nære relasjoner, og som har behov for rådgiving eller et trygt og midlertidig botilbud.
• bo- og omsorgsinstitusjoner
• barnehager, se egen anbefaling

Aktuelle enheter i helseforetak kan være

• anestesienhet
• oralt helseteam (sykehusodontologi)
• øre-nese-halsavdeling
• leppe-kjeve-ganespalteteam (LKG, ved Rikshospitalet og Haukeland)
• spise- og ernæringsteam
• ​barne- og ungdomsavdeling
• habilitering- og rehabiliteringsenhetsenhet.
• barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP)
• Distriktspsykiatrisk senter (DPS) se anbefalingen «Barn av foreldre med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom». Helsedirektoratet har utviklet en nasjonal veileder om Psykisk helsevern for barn og unge som kan være nyttig.

Eksempler på innhold i operative samarbeidsavtaler:

• Kunnskapsutveksling, gjensidig informasjon eller opplæring  
• Henvisninger og epikriser - rutiner
• Hvem som bør henvises til tannklinikken, for eksempel
  • barn og unge med forhøyet kariesrisiko
• Tverrfaglig samarbeid om den enkelte pasient
• Tannhelse som tema i eksisterende tverrfaglige møter for den enkelte pasient
• Opplæring og veiledning av pasientenes omsorgspersoner i daglig forebyggende tiltak, eksempelvis ansatte i bo- og omsorgsinstitusjoner
• Koordinering av
  • behandlinger under generell anestesi slik at flere behandlinger av pasienten utføres under samme anestesi (samnarkose)
  • konsultasjoner for å redusere reiser og tidsbruk for familien.
• Ergonomiske hjelpemidler, 

Statsforvalteren

er statens representant i fylket og skal bidra til å samordne, forenkle og effektivisere den statlige virksomheten, se instruks for fylkesmenn (regjeringen.no). Statsforvalteren er tillagt en rekke oppgaver fra departement, direktorat og tilsyn.

Jamfør styringsdokumentene i 2022, punkt 5.1.3.9. tannhelsetjenester (statsforvalteren.no) skal statsforvalteren

• være pådriver for å nå målet om god tannhelse for alle, inkludert urbefolkning, innvandrerbefolkningen og andre sårbare grupper som innsatte i fengsel og personer med rus- og/eller psykiske helseutfordringer
• bidra til at retten til offentlige tannhelsetjenester gjøres kjent
• bidra til at tjenestemottakere får nødvendig tann- og munnstell fra kommunens helse- og omsorgstjeneste
• bidra til at den offentlige tannhelsetjenesten yter nødvendig opplæring av helse- og omsorgspersonell

Noen barn, først og fremst i gruppen av barn med særlige behov, har også sammensatte behov. Disse må løses i et samarbeid mellom flere fagprofesjoner eller yrkesgrupper for at barnet skal få helhetlig behandling, jf. helsepersonelloven § 4 andre ledd. Samarbeidsavtaler på ledernivå bereder grunnen for operative avtaler og tannhelsepersonells tverrfaglige samarbeid rundt det enkelte barn. 

Nasjonal veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov retter seg til ledere på alle nivåer i virksomheter som yter tjenester til denne gruppen. Veilederen slår fast at sektorer utenfor helse- og omsorgstjenesten også har en viktig rolle, og anbefaler tverrfaglig samarbeid som grunnleggende metodikk i oppfølging av personer med behov for omfattende tjenester. Tverrfaglig tilnærming gjør at tjenestene i større grad blir i stand til å møte behovet for helhet hos den enkelte pasient.

Tannhelsetjenesteloven har ikke egne bestemmelser om fylkeskommunens samarbeid med kommuner eller helseforetak, men det er varslet en ny bestemmelse i tannhelsetjenesteloven § 1-4a om fylkeskommunens samarbeidsplikt. Kommuner og helseforetak har plikt til å samarbeide med den fylkeskommunale tannhelsetjenesten, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 første og andre ledd og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1e første ledd.

Statsforvalteren har samordningsmyndighet og har jevnlige møter med kommunene i fylket. Dette er en god arena for samhandling og informasjonsutveksling mellom tannhelsetjenesten og kommuner om aktuelle tema, blant annet nødvendig samarbeid om felles målgrupper. I styringsdokumenter for 2022 har statsforvalteren ansvar for å bidra til å nå flere mål knyttet til tannhelsetjenester.

Hovedinnhold i samarbeidsavtalen:

• Formål med avtalen
• Partenes ansvar og forpliktelser
• Rutiner for hvordan helsestasjon og skolehelsetjenesten skal følge opp barnas tannhelse og motivere til gode tannhelsevaner
• Rutiner for samarbeid om munnundersøkelser på helsestasjon 0-5 år
• Rutiner for å henvise barn og ungdommer til den offentlige tannhelsetjenesten
• Plan for gjensidig opplæring, veiledning og faglig støtte, herunder kriterier for henvisning
• Beskrivelse av hvilke kvalitetsdata som skal føres og bør evalueres

Se anbefalingen Helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom skal ha et systematisk samarbeid med den offentlige tannhelsetjenesten. 

Oppgaver for helsesykepleier eller helsestasjonslege:

• Gi råd om tannvennlig kosthold, fremme gode tannhelsevaner og vise foreldre hvordan de skal pusse sine barns tenner med fluortannkrem, se anbefaling om munnundersøkelser - Praktisk
• Foreta undersøkelse av munn og tenner og tannstatus fire ganger før barnet er tre år (6 uker, 6 mnd., 1 år og 2 år), se anbefaling om munnundersøkelser
• Henvise barn til tannklinikk når det er behov. Det er utarbeidet henvisningskriterier (PDF) for helsestasjonen og skjema for henvisning fra helsestasjon til tannhelsetjenesten (DOC)

Oppgaver for personellet i skolehelsetjenesten

• gi nødvendige opplysninger og informasjon om tann- og munnhelse i helsestasjonsprogrammet, på skolestartundersøkelsen og i helsesamtalen på 8. trinn.
• Henvise barn eller ungdom til tannklinikken hvis de trenger det

Helsestasjon for ungdom

Se kapittel om Helsestasjon for ungdom i Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon og skolehelsetjenesten

Den offentlige tannhelsetjenesten skal etter tannhelsetjenesteloven § 1-3 gi et «regelmessig og oppsøkende» tannhelsetilbud til utvalgte prioriterte grupper, herunder barn og ungdom 0–20 år. Gruppene i tannhelsetjenesteloven § 1-3 har også rett på nødvendig tannhelsehjelp, jf. tannhelsetjenesteloven § 2-1. For barn under tre år utfører lege eller helsesykepleier munnundersøkelser på helsestasjonen. For at fylkeskommunen skal kunne oppfylle kravet til oppsøkende virksomhet for denne pasientgruppen, må den offentlige tannhelsetjenesten samarbeide med helsestasjonene i kommunene slik at helsesykepleier og annet personell ved helsestasjonen får veiledning og opplæring om tannhelse, og at foresatte får nødvendig informasjon og barna får det tilbudet de har krav på.

Det følger av forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten§ 4 bokstav c at helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal samarbeide med den offentlige tannhelsetjenesten.

Tannhelse er en viktig del av helsekonsultasjonene og helseopplysningen som skjer i helsestasjonstjenesten, både i en ernærings- og omsorgssammenheng og for å avdekke karies eller generell sykdom som kan påvirke tannhelsen. Helsestasjon har et særlig ansvar for å følge opp barns tannhelse før 3 år  og henvise til tannhelsetjenesten ved behov. 

Skolehelsetjenesten har tannhelse som tema i skolestartundersøkelsen og helsesamtalen (8. trinn). Skolehelsetjenesten har også ansvar for helsetjenesten i videregående skole, og kan informere om rettigheter til tannhelsetjenester og fange opp utsatte ungdommer.

Alle kommuner skal ha et helsestasjonstilbud for ungdom opp til 20 år, jamfør forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 3 første ledd bokstav b. Her kan ungdom med behov for tannhelsetjenester fanges opp. Et systematisk samarbeid mellom den offentlige tannhelsetjenesten og helsestasjon for ungdom er nødvendig for å bidra til at utsatte ungdommer får et tannhelsetilbud.

Se nasjonal veileder for helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente. 

Eksempel på innhold i samarbeidsavtale: 

Mål

• God tannhelse blant barn og unge 0-20 år som bor på mottak og omsorgssentre for mindreårige asylsøkere
  • hvert barn år en så god tannhelse som mulig ut fra sine forutsetninger

Tiltak/delmål:

• hjelpe hvert barn eller ungdom så de blir i stand til å ivareta egen tannhelse, eventuelt med hjelp av foresatte eller omsorgspersoner 
• hvert barn får et helhetlig tilbud som er tilpasset deres behov
• etablere gode samarbeidsrutiner mellom mottak og tannklinikk
• kvalitetssikre tannhelseinformasjonen og tilrettelegge slik at pasienten får et helhetlig tilbud tilpasset egne forutsetninger, språk og behov 
• sørge for god kommunikasjon ved kvalifisert tolk og informere om Tolk for deg som er pasient i helsetjenesten – Rett til informasjon på ditt språk

Flyktninger og asylsøkere i alderen 0–20 år har i henhold til tannhelsetjenesteloven § 1-3 rett til undersøkelse og behandling i den offentlige tannhelsetjenesten. Barn 0–18 år har krav på vederlagsfrie tannhelsetjenester, og ungdom 18–20 år skal betale maksimalt 25 % av fastsatte takster. Nasjonal veileder for helsetjenester til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente inneholder informasjon om rettighetene til barn av flyktninger og asylsøkere.

Mottak og omsorgssentre, flyktninger og asylsøkere må ha kjennskap til barn og unges rettigheter til tannhelsetjenester. Systematisk samarbeid med mottak og omsorgssentre for mindreårige asylsøkere, er nødvendig for for å sikre at barn og unge får ivaretatt sine rettigheter til tannhelsetjenester, og får hjelp og støtte til god egenomsorg og gode tannhelsevaner.

Disse barna utgjør en sårbar gruppe og mange kan ha høy risiko for utvikling av tannsykdom.

Nasjonal faglig retningslinje for mat og måltider i barnehagen har anbefalinger som er i tråd med et tannvennlig kosthold.

• Under Praktisk i anbefalingen Barnehagen bør legge til rette for minst tre faste måltider om dagen, er tannpuss i barnehagen nevnt som et tiltak.

Barnehagen har ansatt pedagoger og bruker læringsmodeller som kan 

• være til hjelp i et tverrfaglig samarbeid om barn med særlige behov
• tilvenning av barn på tannklinikken og kan for eksempel 
  • ha temadag om tenner i barnehagen og komme på besøk til tannklinikken

 Forslag til smittevern ved tannpuss

• barn har egen tannbørste og egen tannkrem som oppbevares i etui med barnets navn
• etuiene oppbevares i skap som barna ikke har tilgang til
• vask av hender før og etter tannpuss.

Samarbeid mellom barnehagen og tannhelsetjenesten kan være nyttig i et tverrfaglig samarbeid rundt barn med særlige behov.

Majoriteten av førskolebarn tilbringer store deler av hverdagen i barnehagen, og samarbeidet kan ha betydning for å etablere gode tannhelsevaner og forebygge tannbehandlingsangst. Barnehagepedagoger har kunnskap om hvilke forsterkere som fungerer generelt og for det enkelte barn, for å fremme positiv atferd.

Det er godt dokumentert at tannpuss med fluortannkrem to ganger daglig er effektivt for å forebygge karies. Flere småbarn får tannpuss bare en gang om dagen hjemme, og noen sjeldnere. Barn som ikke får gjennomført tilstrekkelig tannpuss hjemme, antas å ha særlig god nytte av tannpuss i barnehagen. 

Smittevern

Jamfør forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler § 17 skal virksomheten planlegges og drives slik at risikoen for spredning av smittsomme sykdommer blir så liten som praktisk mulig. Dette kravet er beskrevet nærmere i veileder til forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler Miljø og helse i barnehagen. Håndhygiene er trukket frem som sentralt.

Brukerundersøkelsene kan gjennomføres lokalt, i fylket eller i regionen.

Forslag til tema i undersøkelsen

• innkallingspraksis og møte med tannklinikken
• ​tilfredshet med personalet - kommunikasjon
• tilbudet om akutt tannhelsehjelp
• tilbud barn med tannbehandlingsangst, særlige behov eller annet 
• helsefremmende og forebyggende tjenester
• tilgjengelighet til tannlege, tannpleier, spesialist i pedodonti, andre tannlegespesialister
• ​informasjon om behandling og behandlingstilbud
• andre tjenester eller behandlingstilbud som savnes
• åpningstider

Bistand til planlegging og gjennomføring

• Regionalt odontologisk kompetansesenter som bistår tannhelsetjenesten eller utføre undersøkelser i samarbeid med tjenesten.
• Universitet
• Studier kan gjennomføres av stipendiater, master- eller bachelorsstudenter.
• Folkehelseinstituttet (FHI) har utarbeidet Sjekkliste – lokale brukerundersøkelser   

Kvalitative studier

Kvalitative studier kan gi verdifull informasjon om barn og foresattes meninger og opplevelser av tilbud og møte med tjenesten. 
 

Brukermedvirkning på system og individnivå er lovpålagt. Barn, ungdom og deres foresatte har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helse- og omsorgstjenester, og tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasient eller bruker, jamfør pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon.
 
Det følger av FNs barnekonvensjon artikkel 12 at barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter skal gis mulighet til fritt å gi uttrykk for disse i alle forhold som vedrører barnet, og at barnets synspunkter skal tillegges vekt i samsvar med alder og modenhet. Dette er også hjemlet i pasient- og brukerrettighetsloven.

Brukerundersøkelser kan brukes som ledd i å kvalitetssikre tjenesten til barn og unge, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 8d.  Helsedirektoratet har utarbeidet en veileder til forskriften, IS-2220/2018. 

Kunnskapsbasert praksis omfatter brukerkunnskap eller synspunkter i tillegg til klinisk erfaring og forskning. Brukererfaringer er med andre ord en nødvendig forutsetning for kunnskapsbaserte tjenester.

Informasjon om tannpuss

• Puss gjerne utføres etter måltider.
• Skylling er ikke nødvendig.  Den forebyggende effekten antas å øke når små mengder fluorid ligger igjen i munnen, men det er ikke dokumentert.
• Unngå tannpuss rett etter oppkast.
• Benytt myk eller ekstra myk tannbørste. 
• Ikke overdriv tannpussen og ikke bruk stor kraft, for å redusere sannsynligheten for pusseskader (Wiegand and Schlueter, 2014). 

Helsestasjonen

• har ansvar for informasjon og opplæring i tannpuss til barn 0–3 år.

Den offentlige tannhelsetjenesten har ansvar for opplæring av ansatte ved helsestasjonen. Hvis foresatte ikke behersker tannpuss, henviser helsestasjonen til tannklinikken. Se mer i Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

Tannpuss i barnehager

• se anbefalingen om samarbeid med barnehager

Anbefalte mengder tannkrem for små barn

Dental fluorose

• Småbarn kan utvikle mild fluorose på de permanente tennene ved inntak av for mye fluorid. Informer foresatte om å være ekstra påpasselig med at små barn ikke bruker mer tannkrem enn det som er anbefalt.
• Om barnet svelger den anbefalte mengden, medfører det ingen risiko, men svelging av større mengder bør unngås. Oppbevar tannkrem utilgjengelig for små barn.
• Vær oppmerksom på at private borebrønner kan ha et høyere fluoridinnhold enn det som er anbefalt. Vannprøver fra borebrønner som analyseres av et laboratorium er anbefalt. Analyser gjerne flere prøver over tid fordi innholdet av fluorid kan variere. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten og Mattilsynet er behjelpelig med dette.
• Offentlige vannverk leverer oftest fluoridfattig overflatevann. Vannforskriften for offentlige vannverk har en maksimalgrense på 1,5ppm fluorid i drikkevann. 

Det er solid dokumentasjon for at tannpuss med fluortannkrem to ganger daglig gir god beskyttelse mot kariesutvikling, og at fluortannkrem med 1000–1500 ppm fluorid er effektiv i forebygging av karies. Effekten av fluortannkrem i forskjellige konsentrasjoner viser dose–respons-effekt. Jo høyere konsentrasjon av fluorid desto bedre effekt.

Det er dokumentert at fluorid kan gi bivirkninger i form av dental fluorose hvis barnet svelger for mye fluortannkrem når de permanente tennene utvikles. For å redusere risikoen er det anbefalt at foresatte benytter en liten mengde tannkrem med 1000ppm fluorid ved puss av de minste barnas tenner.

Forskningsgrunnlaget inneholder beregninger av maksimalt inntak av fluorider i ulike aldersgrupper som ikke gir helseeffekter, og maksimalgrensene er langt over fluoridmengden i denne anbefalingen.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Helsedirektoratets nasjonale kostråd 

Kostråd – Brosjyre og plakat fra Helsedirektoratet.

Informasjon og veiledning til pasient eller foresatte?

• Barn 0–6 år: Primært til foresatte
• Barn 7–11 år: Både til pasient og foresatte
• Ungdom 12–15 år: Primært til pasienten, men også til foresatte
• Ungdom eller voksne 16–20 år: Til pasienten

Tilpasset informasjon

Kvalifisert tolk skal benyttes hvis barn eller foreldre har begrensede norskkunnskaper, se veilederen God kommunikasjon via tolk og informer om Tolk for deg som er pasient i helsetjenesten – Rett til informasjon på ditt språk.

Råd som kan forebygge og minimalisere tannerosjoner (syreskader):

• Bruk vann som tørstedrikk.
• Drikk minimalt med brus, juice og energidrikker. Mineralvann med smak (lime eller sitron) er også syrlig.
• Ved drikking av brus; bruk gjerne sugerør som fører drikken forbi tennene.
• Avslutt et syrlig måltid med melkeprodukter for å nøytralisere (balansere) syren – som ost, melk, yoghurt.
• Unngå at syre blir liggende på tennene og etse:
  • Drikk vann for å rense munnen etter å ha spist noe syrlig.
  • Skyll munnen med fluorskyll (minst 0,2 % fluorid).
• Bruk fluortannkrem ved tannpuss.

Barn med spesielle ernæringsbehov

Vær oppmerksom på barn med sykdommer eller tilstander som medfører spesielle ernæringsbehov, for eksempel høyt inntak av sukker. De kan ha økt kariesrisiko og har behov for tett oppfølging og forebyggende tiltak.

Det er godt dokumentert at hyppig inntak av sukkerholdige matvarer og drikke øker risikoen for å utvikle karies. Nasjonale kostholdsanbefalinger i Norge gir råd om å begrense inntak av mat og drikke med høyt energiinnhold og lite næring, som brus, godteri og snacks. Videre anbefales det å unngå hyppig inntak av matvarer med høyt sukkerinnhold.

Forskning viser at hyppig inntak av brus, surt godteri og sur juice, kan øke risikoen for dentale erosjoner (syreskader). Dette forskningsgrunnlaget er noe begrenset og dokumentasjonen lav.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Anbefalingen understreker betydningen av tidlig intervensjon. Se også underteksten til kapittel 2 om forebyggende tjenester i et livsperspektiv.

Motiverende intervju kan også benyttes generelt i kommunikasjon med foreldrene. Metoden er grunnleggende og fleksibel. Den fremmer samarbeid mellom behandler og pasient og kan bidra til å bygge gode relasjoner.

Barn under 3 år

Helsestasjon gir informasjon og opplæring til foresatte til barn under 3 år. Det fokuseres på etablering av gode vaner for å fremme tannhelsen og forebygge tannsykdom.

• Informasjon om gode tannhelsevaner (kost og tannpuss med fluoridtannkrem) gis ved 4 måneder, 5 måneder, 6 måneder, 8 måneder, 10 måneder, 1 år, 15 måneder og 2 år.
• Helsestasjonen informerer om fast føde fra 6 måneder.
• Ved 6 uker, 6 måneder, 1 år og 2 år utføres det munnundersøkelse.

Se mer i Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. 

Hyppig amming, særlig om natten, kan gi økt risiko for karies for barn over ett år.

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har utarbeidet en systematisk oversikt om effekt av foreldreopplæring for å forebygge karies hos førskolebarn. Kunnskapsoppsummeringen viste at gjentatt opplæring av foreldre muligens hadde bedre effekt på barnas tannhelse enn ingen opplæring. Det kunne ikke konkluderes om noen opplærings- og veiledningsstrategier er mer effektive enn andre.

Det er dokumentert at Motiverende intervju (MI) er effektiv for å endre helse- og tannhelseatferd. Metoden har også vist seg å være mer tilfredsstillende for både rådgiver og pasient enn tradisjonell rådgiving.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Dosering av fluorlakk:

• Barn under 7 år: inntil 0,25–0,3 ml
• Barn/ungdom 7–12 år: inntil 0,4 ml
• Ungdom/voksne over 12 år: inntil 0,75–1,0 ml

Fremgangsmåte:

• fjern større plakkansamlinger
• tørrlegg tannflaten og appliser et tynt lag fluorlakk
• appliser med  
  • sprøyte med butt kanyle (nøyaktig og lav dosering med ampulle) som kan bøyes for å komme til approksiamalt. Påfør en liten mengde gjerne fra begge sider. 
  • engangspensel eller lignende. Bruk gjerne sonde eller tanntråd approksimalt.
• fjern overskudd 

Det er godt dokumentert at pensling med fluorlakk to ganger årlig reduserer kariesutvikling hos barn og unge. Den største og nyeste oversikten (Marinho et al., 2013) viste en kariesreduksjon på 37 % i primære og 43 % i permenante tenner.  Studiene på effekten av fluorlakk er stort sett utført i populasjoner med høy forekomst av karies, og nytten av fluorlakk vil være avhengig av kariestilvekst i målgruppen. 

Det kunne ikke dokumenteres at pensling med fluorlakk fire ganger årlig har en tilleggseffekt, men få av studiene i forskningsgrunnlaget undersøkte dette. I de fleste studiene ble fluorlakk påført to ganger årlig. En tilleggseffekt ved hyppigere påføring kan derfor ikke utelukkes, spesielt ikke for barn med høy kariesaktivitet eller høy kariesrisiko.

Barn med økt kariesrisiko vil ha flere konsultasjoner ved tannklinikken og de vil få fluorlakk hyppigere enn barn med lav risiko. Tiltaket er en god tilvenningsmetode for mindre barn slik at de blir trygge og kjent med tannbehandling.

Fluorlakk har best effekt på dekalsinert emalje, og anbefalingen vil i tillegg til å forebygge karies også behandle karies i tidlige faser. Emaljen kan ha «mikrolesjoner» (sub-surface lesions) uten at de er synlige klinisk eller røntgenologisk. Barn med høy eller moderat kariesrisiko vil ha flere slike lesjoner enn barn med lav kariesrisiko, og kariesprogresjonen er raskere hos barn med høy kariesrisiko. 

Bivirkninger

Det var lite informasjon om bivirkninger i forskningsgrunnlaget. Bivirkningsgruppen for odontologiske bivirkninger har i løpet av perioden 1993–2017 mottatt totalt 2456 rapporter. Duraphat eller annen fluorlakk nevnes i 12 av rapportene. Bivirkningsgruppen vurderer at det foreligger en mulig årsakssammenheng i tilfeller med lokale reaksjoner, men at årsakssammenhengen er mindre sannsynlig der symptomene er fra mage/tarm (brekninger) eller hodeverk, se Informasjon og vurderinger av Bivirkningsgruppen.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Fluoridtilskudd 

Aktuelle preparater kan være fluorskyll, fluortabletter, fluortyggegummi eller høykonsentrert fluortannkrem, avhengig av barnets alder. Tannlege eller tannpleier velger fluoridpreparat på individuelle indikasjoner i samråd med pasient og foresatte.

Aktuelt tilskudd for barn 3–6 år:

• Fluortabletter som suges, ikke tygg og svelg raskt.

Ta hensyn til fluoridinnholdet i drikkevannet når fluortabletter vurderes. Private borebrønner kan ha et høyt innhold av fluorid. Ta vannprøver fra borebrønner som analyseres av et laboratorium. Analyser flere prøver over tid fordi fluoridinnholdet kan variere. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten og Mattilsynet er behjelpelig. Offentlige vannverk leverer oftest fluoridfattig overflatevann. Vannforskriften for offentlige vannverk har en maksimalgrense på 1,5ppm fluorid i drikkevann.

Aktuelle tilskudd for barn/unge 7–20 år er:

• fluorskyll (skyllevæske) med 0,2 % natriumfluorid 
  • barn under 12 år bør skylle under tilsyn av foresatte
  • væsken skal spyttes ut etter skylling
  • kan benyttes 1-2 ganger daglig, blant annet avhengig av om tannpuss gjennomføres som anbefalt eller ikke.
• fluortyggegummi
• fluortabletter

Barn fra 7-årsalder som skyller med anbefalt mengde (0,2 % fluorid) har ikke risiko for akutt forgiftning selv om barnet svelger hele dosen. Følgende opplysninger er hentet fra felleskatalogen/legemiddelhåndboka: «Natriumfluorid Toksisitet: Barn: < 5 mg/kg fluorid (11 mg/kg natriumfluorid) forventes ingen eller lette symptomer». Hvis et barn skyller med 10 ml 0,2 % natriumfluorid (NaF) og svelger alt, får barnet i seg 9,2 mg fluorid, som er langt under det som skal til for å bli forgiftet.

• ​Høykonsentrert fluortannkrem, for eksempel Duraphat tannkrem, kan brukes av ungdom over 16 år i stedet for vanlig lavdose fluortannkrem, inntil kariessituasjonen er tilfredsstillende.

Forskningsgrunnlaget for kariesforebyggende tilleggseffekt ved kombinasjon av flere fluoridpreparater er begrenset. Daglig bruk av fluorskyll med høy konsentrasjon av fluorid (0,2 % NaF) gir lav til moderat kariesforebyggende tilleggseffekt ved daglig bruk av fluortannkrem, mens daglig bruk av lavkonsentrert fluorskyll (0,05 % natriumfluorid) ikke har kariesforebyggende tilleggseffekt. Effekten er sannsynligvis størst hvis fluorskyll ikke anvendes i forbindelse med tannbørsting. Dette er begrunnelsen for å anbefale 0,2 % fluorskyll ved behov fra 7-årsalder. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 anbefaler også 0,2 % fluorskyll.

Tannkrem som inneholder 2400–2800ppm fluorid gir bedre kariesforebyggelse sammenliknet med tannkrem som inneholder 1000–1500ppm fluorid. Det ble ikke funnet systematiske oversikter hvor tannkrem med høyere fluoridinnhold enn 2800ppm var inkludert.

Det vurderes å ikke være risiko for akutt toksisitet når barn mellom 7 og 12 år benytter fluorskyll med 0,2 % natriumfluorid under tilsyn av foresatte.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Når tanntråd er indisert eller pasienten ønsker det, er det aktuelt å motivere og gi tilpasset opplæring i praktisk bruk inntil pasienten eller foresatte behersker teknikken. Vurder om pasienten er motivert for å bruke tanntråd og om riktig bruk av tanntråd er oppnåelig for den enkelte.      

Foresatte bør hjelpe barnet eller overvåke bruk av tanntråd til barnet har motoriske ferdigheter til å klare dette selv. Det varierer fra barn til barn.

Det er rapportert bivirkninger i form av skader i gingiva ved bruk av tanntråd. Effekten av tanntråd er avhengig av god instruksjon, pasientens motivasjon og grad av utviklet finmotorikk.

For barn og unge med store mellomrom kan det være aktuelt å bruke andre hjelpemidler enn tanntråd, for eksempel tannstikker eller interdentalbørster.

Forskningen viser svak evidens for at bruk av tanntråd i tillegg til tannpuss hos voksne reduserer gingivitt sammenliknet med kun tannpuss. Den kliniske effekten er liten. Forskningsgrunnlaget for tanntråd som ikke-operativ behandling av initial approksimalkaries er motstridende. 

Det er veldokumentert at plakk på emaljeoverflaten kan føre til karies, og eneste måten å fjerne plakk approksimalt i et tannsett med gode kontaktforhold er tanntråd. I studier der en har profesjonell bruk av tanntråd finner en effekt på karies. Pasienter som er motivert for å bruke tanntråd og villig til å lære seg teknikken, kan oppnå god effekt. Interdentalt renhold ved bruk av tanntråd eller andre hjelpemidler kan være en del av regelmessig munnhygiene, spesielt ved trangstilte tenner eller andre forhold der tannbørsting ikke er tilstrekkelig.

På dette grunnlaget foreslås det at opplæring i bruk av tanntråd gjøres etter individuell vurdering og ikke som et universelt forebyggende tiltak. 

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Om snus og e-sigaretter 

Snus er avhengighetsskapende og kan være kreftfremkallende, og anbefales ikke brukt i røykavvenning. E-sigaretter er også avhengighetsskapende og inneholder en rekke kjemiske stoffer med ukjent langtidseffekt. Dokumentasjon ved røykavvenning er mangelfull. Selv om risiko for sykdom ved røyking er betydelig, anbefales ikke e-sigaretter som behandling ved røykeslutt, siden det finnes mindre skadelige medikamenter til dette formålet. Pasienter som går over fra røyk til snus eller e-sigaretter bør imidlertid støttes og tilbys hjelp til å bli helt nikotinfrie, da det meste er mindre skadelig enn tobakksrøyking. Se informasjon om Tobakk, røyk og snus på Helsedirektoratets nettsider.

Minimal intervensjon

Minimal intervensjon er tre enkle spørsmål som kan gjennomføres av alt helsepersonell:

1. Røyker eller snuser du? Hvis nei: Berøm tobakksfrihet.
2. Hvis ja: Hva tenker du om det?
3. Jeg vil anbefale deg å slutte og jeg kan hjelpe deg.

Dersom ungdom har ønske om hjelp til å slutte er det aktuelt å henvise til eller anbefale ungdommen å kontakte fastlegen. Se Nasjonal faglig retningslinje for røykeavvenning som gjelder for fastleger og andre i helsetjenesten som jobber med røykeavvenning.

Ungdom kan finne informasjon om hjelp til å slutte:

• på «Slutta-app» på helsenorge
• i eventuelle snus- og røykeavvenningstilbud lokalt, for eksempel kommunal frisklivssentral

Forskningsgrunnlaget viser at tobakk skader helsen på mange måter og gir alvorlige sykdommer. Både røyk og snus kan føre til og forverre orale sykdommer. Det er godt dokumentert at de som røyker får hyppigere kreft i munnhulen og har økt forekomst av marginal periodontitt. Røyking kan føre til misfarging av tenner og restaureringer, dårlig ånde og endringer i smaksans. Snus kan gi lokal varig tilbaketrekking av tannkjøttet i området der snusen plasseres.

I tillegg er det dokumentert at røyk og snus øker risikoen for flere generelle sykdommer og påvirke foster, for eksempel kan snusing i svangerskapet medføre lavere fødselsvekt og økt risiko for prematur fødsel og dødfødsel, se Forskningsdokumentasjon.

Tannhelsepersonell kan spille en viktig rolle med å forebygge oppstart av snus og røyk ved å sende tydelig signal om at det er helseskadelig å snuse/røyke.

Tannhelsepersonell er regelmessig og relativt hyppig i kontakt med alle ungdommer, og kan være de eneste som tidlig ser skadene av snus. Forskning viser at tiltak av tannhelsepersonell rettet mot snus- og røykeslutt øker sannsynligheten for å slutte.

Nasjonal faglig retningslinje for røykeavvenning anbefaler at alle som ønsker å slutte å røyke tilbys strukturert hjelp og vurderes for bruk av legemidler til røykeslutt. Dette er ikke tannhelsetjenestens oppgave. Ungdommer som ønsker slik hjelp kan henvises til fastlegen.

Helsedirektoratet har en plan for et systematisk og kunnskapsbasert tilbud om røyke- og snusavvenning. Målet med planen er at den som bruker tobakk systematisk skal bli spurt om tobakkvaner av helsepersonell og få tilbud om sluttehjelp.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Den som foretar statusundersøkelser skal ha kompetanse til å gjennomføre undersøkelsen på en god og forsvarlig måte jf. helsepersonelloven § 4. Se anbefalingen standardisert prosedyre ved statusundersøkelser.

Statusundersøkelse inneholder:

• oppdatering av anamnese
• klinisk undersøkelse av tenner, munn og kjever
• vurdering av røntgenopptak, kliniske fotos, prøvetaking
• diagnostisering av orale sykdommer
• registrering av eventuelle funn som kan indikere vold eller overgrep mot barnet, se egen anbefaling
• plan for forebyggende tiltak, ikke-operativ kariesbehandling, annen behandling, og eventuelt henvisning til spesialist
• risikovurdering (karies, bittutvikling mm) og fastsettelse av tidspunkt for neste statusundersøkelse.

Risikovurdering for individuell fastsettelse av undersøkelsesintervall

• Skjemaet risikovurdering og fastsetting av neste statusundersøkelse (PDF) er utarbeidet for denne retningslinjen.
• Sjekklisten risikofaktorer av betydning for neste statusundersøkelse (PDF) er utarbeidet for denne retningslinjen med utgangspunkt i forskningsgrunnlaget:
  • "Nationale kliniske retningslinjer for fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen"  
  • "Recall interval between routine dental examinations.

Grunnlag for vurdering av undersøkelsesintervall:

• kariesrisiko og kariesaktivitet se anbefaling om vurdering av karesrisiko.
• gingivitt, periodontitt, annen oral sykdom
• bitt- og okklusjonsutvikling
• generell sykdom, langvarige helseutfordringer og/eller habiliteringsbehov
• barnets eller ungdommens behov
• egenomsorg eller foresattes omsorg for barnets tannhelse
• respons på behandling og oppnådd resultat

Langt intervall opp mot to år 

• ved ingen eller liten karieserfaring, der det over tid har vist seg at pasient/foresatte kan ivareta den orale helsen, og der risikofaktorer er under kontroll.  

Ekstra oppfølging utenom statusundersøkelser

Vurder behovet for:

• endring av tannhelseatferd, se anbefaling om Motiverende intervju
•  
• akutt og ordinær behandling av manifest karies
• oppfølging av andre forhold, annen behandling
• henvisning til spesialist  
• utfør tiltakene i samme seanse så langt det lar seg gjøre

Diagnostikk — vær oppmerksom ved følgende aldre:

5-årsalder:

• Primære molarer har etablert approksimale kontakter. Karies i approksimale flater på molarer er fortsatt et problem hos noen barn.   

6–7-årsalder:

• Første permanente molar erupterer – tidlig diagnostikk av okklusalkaries er viktig.

8–10-årsalder:

• Første permanente molar har etablert kontakt med andre primære molar. Karies distalt på andre melkemolar øker risiko for karies i første permanente molar. BW er ofte nødvendig for å oppdage slike lesjoner.
• Røntgenundersøkelse i 9-årsalder ved mistanke om agenesier. 
• ​Erupsjon av hjørnetenner i overkjeven følges og kontrolleres. Ta orthoradialt bilde og peilebilde hvis hjørnetenner i overkjeven ikke kan palperes i 10-årsalder. 

12–14-årsalder:

• Det er kort tid siden erupsjon av premolarer og andre permanente molar. Risiko for utvikling av karies i permanente tenner er størst de første årene etter frembrudd. Dette gjelder også i populasjoner med lav kariesforekomst.

15–17-årsalder:

• Første og andre molar har hatt approksimal kontakt noen år, og faren for utvikling av karies approksimalt i andre molar er størst de første årene etter erupsjon.
• Isaksson et al 2013 fant at 50 % av de initiale karieslesjonene ved 15-årsalder utviklet seg til manifest karies ved 20-årsalder.

18-årsalder:

• Tidspunktet for å forlate hjemmet nærmer seg for mange, og tilbudet om oppsøkende og gratis behandling i den offentlige tannhelsetjenesten opphører.

Forskningsgrunnlaget dokumenterer at karies og feil i tannutvikling og tannerupsjon, er de største utfordringene for barn og unge. 

Det er behov for å følge opp kariesprogresjon, effekten av ikke-operativ behandling og tannerupsjon for å kunne intervenere på riktig tidspunkt. Statusundersøkelse ved de angitte aldre og ellers etter individuell risikovurdering, kan gi helsegevinst ved at sykdom diagnostiseres tidlig. Undersøkelse av alle barn ved bestemte aldre er et sikkerhetsnett i forkant av aldersperioder med høy kariesrisiko og tannfrembrudd eller bittutvikling.

15 år er valgt som indikatorkull fordi mye kariestilveksten skjer fra 12–15 år og videre til 18 år. 15 år er ofte valgt som årskull i studier, og Sverige har dette som indikatorkull.   

Den faglige begrunnelsen omfatter også behovet for god statistikk. Statistikken som publiseres i dag er ikke alltid representativ for helsetilstanden i populasjonen fordi den i mange fylker baseres på et skjevt utvalg av pasienter. Statistikken er lett tilgjengelig og benyttes av media og myndigheter.

Anbefalingen legger grunnlag for bedre statistikk som gir et mer korrekt bilde av sykdomsutbredelsen, fordeling av sykdom i befolkningen og endring over tid.

Statistikken har betydning for tannhelsetilbudet til barn og unge gjennom å fremskaffe grunnlag for:

• evaluering av tannhelsetilbudet
• planlegging av tiltak som det allokeres ressurser til
• utarbeidelse av folkehelseprofiler til kommunene som en del av folkehelsearbeidet
• overvåke tannhelsen nasjonalt og internasjonalt.

Folkehelseinstituttet har i oppdrag å utarbeide folkehelseprofiler til kommunene, noe de ikke ønsker å gjøre ut fra nåværende statistikk. De trenger data som gir et best mulig totalbilde av kariessituasjonen i hver kommune som en del av folkehelsearbeidet.

Gjennomføring av en statusundersøkelse krever kompetanse til å diagnostisere de vanligste orale sykdommer, følge med i tann- og bittutvikling, oppdage og diagnostisere tannstillings- og okklusjonsavvik. Kunnskap om generelle sykdommer/tilstander som påvirker tannhelsen er en forutsetning for at de kan oppdages og tiltak kan iverksettes til rett tid, for eksempel henvisning til spesialist. 

Ledelsen i den offentlige tannhelsetjenesten har ansvar for å organisere undersøkelser slik at de utføres forsvarlig, og den enkelte tjenesteutøver har et selvstendig ansvar for å vurdere sitt faglige handlingsrom. Utvikling av godt samarbeid i tannhelseteamet der utøverne er trygge på hverandre og har lav terskel for å konsultere andre i teamet, vurderes å være gunstig og kvalitetshevende.

Undersøkelsesintervall lengre enn 24 måneder anbefales ikke fordi barnets eller ungdommens livssituasjon og sykdomsrisiko kan endre seg, og fordi andre forhold enn karies bør vurderes regelmessig hos barn og unge.

Undersøkelsesintervall kortere enn 12 måneder er unødvendig. Noen barn har behov for å komme hyppigere til tannklinikken for ikke-operativ behandling, forebyggende tiltak eller annet, men ikke for en statusundersøkelse.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Spesialist i pedodonti kan bidra med nyttig kunnskap i arbeidet med risikobedømmelse, både på overordnet nivå og på individnivå.

Fastsettelse av tidspunkt for neste statusundersøkelse og plan for ekstra oppfølging:

• Se anbefalingen om statusundersøkelse av barn og unge
• Prediksjon av personer med lav kariesrisiko er mer treffsikkert enn prediksjon av barn med høy kariesrisiko. En ekspertgruppe som utarbeidet en kunnskapsoversikt i 2001 (Lahti et al) fant at bruk av den sterkeste prediktoren, tidligere karieserfaring, blant tenåringer for å identifisere tredjedelen med høyest kariesrisiko, ga 35–45 % falske negative (personer som ikke ble identifisert som risikoindivider, men som likevel var det). Identifisering av barn med lav kariesrisiko var betydelig mer treffsikkert.

Forskningsgrunnlaget viser at mange forhold har betydning for kariesutvikling hos barn. Det er begrenset dokumentasjon på hvor god kariesprediksjon er. På individnivå er «klinisk skjønn», klinikerens vurdering av flere risikofaktorer vist å være god i risikobedømmelse for karies. Tidligere og nye karieslesjoner (karieserfaring) er den enkelt-prediktoren som fungerer best i alle aldre. Identifisering av barn med lav kariesrisiko er mer treffsikkert enn identifisering barn med høy risiko.

Fordi kariesrisiko kan være feilvurdert og fordi risikoen kan endre seg over tid, anbefales det å gjøre en risikovurdering hver gang barnet er til undersøkelse og eventuelt ved konsultasjoner som ledd i oppfølging av barnet.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Berettigelsesvurdering

I henhold til strålevernforskriften § 39 skal det gjøres en individuell berettigelsesvurdering før røntgen tas. Røntgen er berettiget dersom de samlede diagnostiske fordelene for individet er større enn ulempene som strålebruken medfører. Fordeler og risiko ved alternative metoder for samme formål, som innebærer liten eller ingen eksponering for ioniserende stråling, skal vurderes.

I 2018 publiserte Statens strålevern Veileder om strålebruk innen odontologi.

Utdrag fra veilederen om berettigelsesvurdering: «Berettigelsen av medisinsk strålebruk skal alltid vurderes for den enkelte pasient (individuell berettigelsesvurdering) og før pasienten eksponeres. Vurderingen skal ta utgangspunkt i kliniske opplysninger, pasientens symptomer, planlagt behandling etc.

Eksempler på dental strålebruk som ikke er berettiget: 

• Gjentagelse av røntgenundersøkelser som allerede er utført uten at det foreligger en ny klinisk problemstilling.
• Røntgenundersøkelser der det er usannsynlig at resultatet får konsekvenser for diagnostikk eller behandlingen av pasienten, for eksempel gjentagende røntgenundersøkelser i forbindelse med ulike typer av pasientoppfølgning.
• Rutineundersøkelser med røntgen uten at det er vurdert individuelt berettiget (f.eks. OPG eller fullstatus røntgen på alle nye pasienter).»

Individuell berettigelsesvurdering skal ta utgangspunkt i kliniske opplysninger

Kliniske opplysninger er ikke synonymt med klinisk undersøkelse. Opplysningene kan komme fra pasienten, fra journalen eller fra en klinisk undersøkelse. Tannlege/tannpleier avgjør om berettigelsesvurderingen kan gjøres på grunnlag av journalopplysninger/opplysninger fra pasienten, eller om det bør gjøres en klinisk undersøkelse. 

BW kan være unødvendig/uberettiget hvis:

• det kan stilles kariesdiagnose uten røntgen
• det er kort tid siden BW er tatt og disse bildene kan benyttes til diagnostisk formål ved statusundersøkelsen.
• barnet er under 5 år
• det er andre forhold som tilsier at BW er unødvendig eller ikke mulig å ta.

Det er ikke nødvendig å dokumentere i journalen at individuell berettigelsesvurdering er gjort.

Tidlig diagnostikk av karies

Kariessykdommen er av en slik karakter, til forskjell fra mange andre sykdommer, at den ikke kan oppdages av pasienten før den er synlig eller gir symptomer. Da kan prosessen ha kommet så langt at den er irreversibel og deler av tannvevet er gått tapt. Derfor skal barn og unge innkalles regelmessig, jamfør tannhelsetjenesteloven, til undersøkelse for å oppdage karies i tidlige stadier.

Generelt vil barn ha nytte av tidlig kariesdiagnostikk fordi sykdommen kan stanses eller reverseres i tidlig fase ved behandling med fluor eller fissurforsegling og motivasjon til god tannhelseatferd.

Se Diagnostikk av karies utarbeidet av UiO.

Opplæring av personell i røntgenopptak

• Tannhelsepersonell som foretar røntgenopptak skal ha den kunnskapen og kliniske treningen som er nødvendig for å få god teknisk kvalitet på bildene. Det er dokumentert at bildekvaliteten har stor betydning for god diagnostikk og er avgjørende for nytten av røntgenundersøkelsen.
• Røntgenopptak av små barn kan være utfordrende. De fleste barn mestrer å ta BW-opptak ved 5 år, men for noen kan det være problematisk. Derfor skal personell som tar opptak av små barn ha god kunnskap og trening i dette.

Erfaren tannlege eller tannpleier på klinikken kan benyttes til oppfrisking av kunnskap og veiledning. Ved behov for ekstern bistand kan spesialister i kjeve- og ansiktsradiologi eller pedodonti være nyttige.

Forskningsgrunnlaget viser at bruk av røntgenbilder (BW) i kariesundersøkelse øker antall registrerte approksimale lesjoner med to til åtte ganger. I tillegg gir BW god informasjon om dentinkaries i okklusale flater.

Kariessykdommen er av en slik karakter til forskjell fra mange andre sykdommer, at den ikke kan oppdages av pasienten før den er synlig eller gir symptomer. Da kan sykdommen ha kommet så langt at den er irreversibel. Tidlig diagnostikk har generelt stor nytte for barnet, fordi sykdommen kan stanses eller reverseres i et tidlig stadium ved behandling med fluor eller fissurforsegling og motivasjon til god tannhelseatferd. Nyere forskning tyder på at forekomsten av initialkaries blant ungdom kan være høy og at mange initialkarieslesjoner utvikler seg. I en svensk studie ble det funnet at halvparten av de initiale karieslesjonene ved 15-årsalder utviklet seg til manifest karies ved 20-årsalder (Isaksson et al 2013). 

Redusert kariesforekomst kan medføre at noen ikke vil ha nytte av BW-røntgen. På den andre siden vil forlengete undersøkelsesintervaller gjør det mer aktuelt å ta BW siden barnets kariesrisiko kan endre seg.  Statusundersøkelse er en diagnostisk undersøkelse, og BW vil ofte være nødvendig for å stille kariesdiagnose i sidesegmentene. BW er også nyttig for å oppdage eller diagnostisere periodontitt og andre tilstander hos barn og unge som for eksempel agenesier og retinerte tenner.

I henhold til strålevernforskriften skal det alltid gjøres en berettigelsesvurdering av behovet for røntgen, se detaljer under Praktisk.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Forskningsgrunnlaget viser at karies og feil i tannutvikling og tannerupsjon er de største utfordringene for barn og unge. Viktige elementer i undersøkelsen er derfor vurdering av eksisterende karies hos barnet og risikoen for fremtidig utvikling av sykdommen. Systematisk oppfølging av tannerupsjon og bittutvikling er viktig for å forebygge komplikasjoner.

En standardisert prosedyre kan bidra til å redusere uhensiktsmessig variasjon. Den kan sikre at mer sjeldne sykdommer/tilstander oppdages, for eksempel periodontitt eller mineraliseringsforstyrrelser, og at intervensjon iverksettes til rett tid. Prosedyren kan dessuten medføre at barn som har vært utsatt for mishandling, overgrep eller omsorgssvikt oppdages av tannhelsetjenesten.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Relasjonsbygging

Benytt gjerne samtalemetoden motiverende intervju (MI) som hjelp til å etablere og utvikle en god relasjon til barn og foresatte. MI anbefales for å hjelpe personer til å endre atferd/vaner, men kan også benyttes i generell kommunikasjon uten mål om å endre atferd. Metoden er fleksibel, og den fremmer samarbeid mellom behandler og pasient, blant annet gjennom de underliggende verdiene respekt, interesse, vennlighet, empati og anerkjennelse.

Tilrettelegging

• Tilpass kommunikasjonen etter barnets/foresattes forutsetninger som alder, modenhet, erfaring, kultur- eller språkbakgrunn.
• Tilrettelegg språklig:
  • Begrens bruken av odontologiske og medisinske uttrykk.
  • Benytt tolk ved behov, se veilederen God kommunikasjon via tolk og informer om Tolk for deg som er pasient i helsetjenesten – Rett til informasjon på ditt språk
• ​Benytt helst et annet rom enn behandlingsrommet. Det er ikke alltid et egnet sted for å fremme god kommunikasjon. 
• Barn som har vært utsatt for tortur, overgrep eller som har odontofobi av andre grunner, har behov for tilrettelagt tannbehandling (se anbefaling i retningslinjens andre del som publiseres i 2020).

Informasjonen som gis skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5. Hovedinnholdet av informasjonen som er gitt skal nedtegnes i pasientens journal når opplysningene er relevante og nødvendige, jf. pasientjournalforskriften § 4.

Barn som ikke møter til avtalt time

Den offentlige tannhelsetjenesten har ansvar for å gi et oppsøkende tilbud til barn og unge, og barn og unge har rett til nødvendig tannhelsehjelp i den fylkeskommunen der de bor eller oppholder seg. Barnets foresatte kan takke nei til tilbudet og benytte behandler (tannlege/tannpleier) i privat tannhelsetjeneste. Fremgangsmåte i slike tilfeller:

• Ta kontakt med foresatte og be om skriftlig bekreftelse på at barnet har tilbud i privat tannhelsetjeneste. Be samtidig om navn på behandleren og skriftlig samtykke til å kontakte behandleren. Dette er viktig for at tannhelsetjenesten skal kunne dokumentere at tilbud er gitt og forstått.
• Bekreftelsesbrev og skriftlig samtykke legges ved journalen.​
• Dersom foresatte ikke vil oppgi navn på behandleren eller ikke vil gi samtykke; vurder om barnet kan være utsatt for vold eller omsorgssvikt og om det er grunn til å melde til barnevernet, se egen anbefaling. 

Forslag til rutine for oppfølging av barn og unge som ikke møter 

 Ikke møtt til første timeavtale:

1. Undersøk først om tannklinikken har rett adresse og telefonnummer (Folkeregisteret).
2. Ta personlig kontakt med barn eller foresatte på telefon eller på annen måte, og avtal ny time.
   • 0–11 år: Foresatte kontaktes.
   • 12–15 år: Både pasient og foresatte kan kontaktes.
   • 16–20 år: Pasienten kontaktes. Dersom de foresatte også skal kontaktes, må pasienten samtykke til dette.
3. Hvis kontakt ikke oppnås: send Ikke-møtt brev 1 til foresatte hvis barnet er under 16 år. Send Ikke-møtt brev til ungdom 16–20 hvis pasienten er 16 år eller eldre.
4. Innkall pasienten om fire uker.

Ikke møtt til påfølgende timeavtale:

1. Send påminnelse («varsel») Ikke-møtt brev 2 til foresatte hvis barnet er under 16 år. Ikke-møtt brev til ungdom 16–20 kan sendes hvis pasienten er 16 år eller eldre.
2. Hvis foresatte ikke tar kontakt innen fristen på tre uker; vurder om det skal sendes bekymringsmelding til barnevernet. Det at barnet ikke møter er ikke grunn nok alene til å melde bekymring, se egen anbefaling. 
3. Hvis det er grunn til å tro at barnet blir eller vil bli mishandlet eller utsatt for alvorlig omsorgssvikt, inntrer meldeplikten, se anbefaling om opplysningsplikten. 
4. Journalfør uteblitte timeavtaler og alle henvendelser til foresatte.
5. Sett pasienten til ny innkalling om seks måneder.

Meldeplikt til folkeregisteret, jf. folkehelseregisterloven §7-1 for offentlige myndigheter og virksomheter (lovdata.no) 
Meldeplikten omfatter offentlige myndigheter og virksomheter, også offentlig tannhelsetjeneste, og kan eksempelvis være aktuell ved

• innkallingsbrev i retur, med beskjed om at familien ikke bor på den oppgitte adressen
• annen pålitelig informasjon om at familien har flyttet eller utvandret uten at det er registrert i folkeregisteret 

Selv om meldeplikten til folkeregisteret gjelder uavhengig av taushetsplikten, er det viktig at tannhelsetjenesten ikke oppgir flere taushetsbelagte opplysninger i meldingen enn nødvendig, for at folkeregisteret skal kunne undersøke familiens adresse..
Melding til folkeregisteret gjøres via skjema på Skatteetatens nettside (skatteetaten.no).
 

Det er dokumentert at tannlegers kommunikasjon og atferd påvirker regelmessigheten av barns tannlegebesøk, og at ikke-møtt atferd har sammenheng med negativ oppfatning av tannlegen. Sannsynligvis gjelder dette også for annet tannhelsepersonell. Studiene var ikke designet for å kunne dokumentere at personlig kontakt av tannhelsepersonell ved ikke-møtt vil øke fremmøtet. Likevel er det rimelig å anta at dette vil skje dersom tannhelsepersonell kommuniserer på en måte som skaper tillit. Det skaper grunnlag for en god relasjon som er en forutsetning for effektiv forebygging og behandling.  

En studie i forskningsgrunnlaget fant at barn som ikke møter har høyere karieserfaring, kariesaktivitet og forekomst av mineraliseringsforstyrrelser, og at mange har høy grad av tannbehandlingsangst. Tilrettelegging og god kommunikasjon slik at barnet får en positiv opplevelse av klinikkbesøket, vil kunne bidra til at flere barn med tannhelseutfordringer nås.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Barn eller unge med høy risiko for karies oppdages ved:

• statusundersøkelser/konsultasjoner, se anbefaling vurdering av kariesrisiko ved undersøkelse
• henvisning fra øvrig helsetjeneste, se anbefaling om samarbeid med
  • kommuner, helseforetak og statlige virksomheter
  • helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom
  • asylmottak og omsorgssentre for mindreårige asylsøkere
    • Se informasjon om tannhelsetjenester til denne gruppen i nasjonal veileder for helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente 

Vær oppmerksom på grupper som kan omfatte mange med forhøyet kariesrisiko

Det kan være barn og unge

• med innvandrerbakgrunn 
• ved asylmottak og omsorgssentre for mindreårige flyktninger
• med langvarige helseutfordringer eller habiliteringsbehov
• ved sykehus, andre institusjoner eller under kommunal omsorg
• som er under barnevernets omsorg, for eksempel i barnevernsinstitusjoner
• som har vært til tannbehandling under generell anestesi
• som har søsken med kariesrisiko

Innvandrerbefolkningen er en heterogen gruppe

se Folkehelserapporten - Helsetilstanden i Norge 2018.

Definisjoner:

• Innvandrere er personer som er født i utlandet, og som også har foreldre som er født i utlandet.
• Innvandrerbefolkningen omfatter både innvandrere og personer som er født i Norge med to innvandrerforeldre.
• Flyktninger er personer som fyller kravene til å få beskyttelse i Norge.
• Personer med flyktningbakgrunn omfatter flyktninger og familiemedlemmer av flyktninger som har fått opphold i Norge.

Som gruppe er innvandrerbefolkningen heterogen.  Det er store forskjeller mellom innvandrergrupper og innad i hver gruppe når det gjelder utdanningsnivå, kunnskap og språkforståelse, norskkunnskaper, sosioøkonomisk status og botid i landet. Forskningsgrunnlaget viser sosiale forskjeller i tannhelse hos barn i Norge som er relatert til strukturelle familieforhold som etnisk bakgrunn, foreldrenes utdanning og inntekt.

For å gi et godt tilbud som ikke oppfattes stigmatiserende, er det viktig å sikre god informasjon og kommunikasjon i møtet med barn/foresatte.

Følg opp barn og unge med karies eller risiko for å utvikle karies, og legg særlig vekt på et godt samarbeid med foresatte. Innvandrere med kort botid har mindre kunnskap om helsetjenesten og det norske systemet, og kan trenge mer tilrettelagt informasjon.

Forskningsgrunnlaget påviser sosiale forskjeller i tannhelse hos barn i Norge, og at strukturelle familieforhold (etnisk bakgrunn, foreldrenes utdanning, inntekt), foreldrenes egne tannhelsevaner og holdninger til tannhelse har betydning for kariesutvikling blant barn.

Tannhelsetjenesten kan ikke endre/påvirke strukturelle forhold, men kan i samarbeid med barn og foresatte bidra til å bedre tannhelsen og redusere sykdomsrisikoen. Tidlig intervensjon, virkningsfulle tiltak tilpasset det enkelte barn, og tett oppfølging, vurderes å være en effektiv «pakke» som er basert på forskningsgrunnlaget i andre anbefalinger i retningslinjen.

Det er mye tannhelse å vinne ved effektive tiltak for barn med høy kariesrisiko, og det er besparende. 

Den offentlige tannhelsetjenesten har et lovpålagt ansvar for å iverksette forebyggende tiltak og gi god behandling slik at barn oppnår så god tannhelse som mulig, jamfør tannhelsetjenesteloven § 1-3, § 2-1 og FNs barnekonvensjon artikkel 24 (barneombudet.no). Det er et helsepolitisk mål å redusere sosiale ulikheter i helse.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Målet med tiltaket er å bedre barnets tannhelse 

• Benytt motiverende intervju (MI) som både er et hjelpemiddel til god kommunikasjon og en metode for å oppnå endring i barnets tannhelsevaner, se om MI-metoden på Helsedirektoratets nettsider.
• Gi opplæring og praktisk veiledning i tannpuss til barn og eventuelt foresatte, inntil de behersker tannpussen.
• Vurder å konsultere eller henvise barnet til spesialist i pedodonti.

Involvering av foresatte til barn i ulike aldre

• Barn 0–3 år og blivende foreldre: Helsestasjonen er primær arena. I Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjons- og skolehelsetjenesten er det anbefalinger om tannhelse, blant annet om å henvise barn med kariesrisiko til den offentlige tannhelsetjenesten.
• Barn 3–11 år: Foresatte involveres.
• Barn 12–15 år: Foresatte involveres i samarbeid med barnet.
• Ungdom 16–20 år: Foresatte skal som hovedregel ikke involveres.  

Vær oppmerksom på barn og unge med særlige behov, se kapittel 8.

Det er vist at foreldrenes egne tannhelsevaner og holdninger til tannhelse har betydning for kariesutvikling blant barn. Videre er det dokumentert at gjentatt informasjon og opplæring av foresatte til småbarn 0-6 år har effekt på barnets tannhelse. Det er ikke funnet evidens i forskningsgrunnlaget for at involvering av foresatt til eldre barn har effekt på barnets tannhelse. Men forskningen på dette spørsmålet er begrenset, og det vurderes det som fornuftig å anbefale særskilt involvering av foresatte også til eldre barn.   

Metoden Motiverende intervju (MI) ved involvering av foresatte eller foresatte og barn, har effekt på endring av uheldige tannhelseatferd og kan ha effekt for å redusere karies. Det er behov for mer forskning for å dokumentere effekten på karies.

MI er også nyttig i generell kommunikasjon og informasjon. Den har vist seg å være mer effektiv og mer tilfredsstillende for både rådgiver og pasient enn tradisjonell rådgivning.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Motiverende samtale med barnet eller foresatte?

Her er forslag til veiledende kriterier ut fra lovbestemmelser om barnets medvirkning. Vurder også det enkelte barns modenhet og andre forhold, i samarbeid med barnets foresatte.    

• Barn 0–6 år: Samtaler med foresatte.
• Barn 7–11 år: Samtaler både med pasient og foresatte.
• Ungdom 12–15 år: Samtaler primært med pasienten, men også foresatte kan være aktuelt.
• Ungdom eller voksne 16–20 år: Samtaler med pasienten.

Samtalemetoden motiverende intervju (MI)

Motiverende intervju, også kalt motiverende samtale, er en effektiv og anbefalt samtalemetode for å motivere til atferdsendring. Grunnverdiene og teknikkene øker sannsynligheten for endring og skaper en god relasjon mellom hjelper og den som skal endre atferd. Motiverende intervju er en målrettet og pasientsentrert samtalemetodikk. Den er ikke-argumenterende, og de mest sentrale teknikkene er åpne spørsmål, refleksjoner og oppsummeringer. Målet er å stimulere til endringssnakk, unngå motstand hos pasienten, og hjelpe vedkommende til selv å finne løsninger på sine problemer. Empatisk lytting og en grunnleggende holdning om å vise respekt, interesse, aksept, selvbestemmelse og optimisme gir et godt samtaleklima. MI kan lokke frem og styrke pasientens motivasjon for å forandre på en atferd som er ugunstig for egen helse. 

Motiverende intervju er grunnleggende og fleksibel. Den kan også benyttes som et kommunikasjonsverktøy for å fremme samarbeid og skape en god relasjon mellom pasient og behandler. 

Helsedirektoratet anbefaler metoden og har utviklet en nettside om MI som inneholder en grundig beskrivelse av metoden og viser øvelser og filmer om MI. 

Nytt fra 2019 er Helsedirektoratets podcast om motiverende intervju. Den er er rettet mot helsepersonell som jobber med pasienter, og inneholder fire episoder med eksempler fra ekte samtaler med ekte pasienter. Podcasten har som mål å gi en introduksjon i MI, og kanskje basiskunnskap nok til at helsepersonell kan forsøke seg i praksis. Ved hjelp av litteratur, mer kursing og mye praktisk trening kan helsepersonell utvikle seg til å bli gode "MI-utøvere".

Tidsbruk

• Barbro Holm Ivarsson skriver følgende: «En MI-samtale kan være kort eller lang, og metodikken er den samme uansett om den man snakker med, er ung eller gammel. Metodikken er også den samme uansett emne. Korte MI-samtaler (10-15 minutter) kan ha effekt selv om lengre samtaler, akkurat som flere samtaler, oftere fører til atferdsendring hos pasienten. MI kan også brukes i samtaler der man ønsker å motivere noen til å hjelpe en annen, for eksempel i samtale med foreldre.»
• Psykologspesialist Tom Barth skriver følgende på forebygging.no: «Korte intervensjoner i helsearbeid har en varighet fra 2–3 og opp til 15–20 minutter. I en oppsummering av forskningen finner Rubak m.fl. (2005) at samtaler med varighet 10–15 minutter synes å være litt mer virksomme enn de aller korteste. I et overordnet perspektiv skal man huske på at all MI er ‘kort’. Hvis man holder fokus på motivasjon og det ikke skjer noen utvikling i løpet av et par–tre samtaler, kan det være bra å finne et annet fokus for en stund, eller ta en pause. Både klienter og hjelpere blir slitne av å snakke om motivasjon ‘som ikke kommer’.»

Opplæring og veiledning

• Helsedirektoratets podcast om metoden MI-metoden. 
• De regionale kompetansesentrene på rusfeltet (KoRus) tilbyr grunnopplæring i motiverende intervju. Enkelte universiteter og høgskoler tilbyr mer omfattende MI-utdanning. 
• En nyttig bok kan være «MI – motiverende samtaler – en praktisk håndbok for helse- og omsorgssektoren», Barbro Holm Ivarsson, Gyldendal Akademisk, Oslo 2017.
• Filmen Introduksjon til motiverende intervju for helsepersonell er laget av B.H. Ivarsson i samarbeid med Helsedirektoratet.
• KoRus Bergen mottar støtte fra Helsedirektoratet for å tilby veiledning til fagpersoner som ønsker å få vurdert hvor godt de anvender motiverende intervju og har utviklet MI-analyse (mianalyse.no). Hensikten er å bistå fagpersoner til å utvikle seg til å bli gode MI-utøvere. Helsepersonell kan sende samtaler til MI-analyse og få veiledning. Tannhelsepersonell kan ta kontakt på telefon 55 90 86 82 for fremgangsmåten for å sende inn en samtale til MI-analyse, dersom nettsiden ikke gir nok informasjon.
• Tannhelsetjenesten i Buskerud har laget en film om hvordan tannhelsepersonell kan motivere pasienten til å ivareta sin tannhelse (youtube.com).

Motiverende intervju (samtale) er en anerkjent metode som har dokumentert effekt på endring av helseatferd. Forskningsgrunnlaget viser dessuten at MI kan ha effekt på forebygging av karies.

MI er aktuell å benytte overfor barn/unge med uheldige tannhelsevaner og som ofte har et kariesproblem. Metoden kan bidra til mindre karies blant disse barna. I dag bruker tannhelsetjenesten en del tid for å endre uheldige tannhelsevaner blant barn og unge, med metoder som ikke har dokumentert effekt.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Kariesrisiko

I retningslinjen er kariesrisiko definert som sannsynligheten for at et barn eller en ungdom utvikler karies over en spesifikk periode, ofte tiden fram til neste statusundersøkelse. Tannlege eller tannpleier vurderer kariesrisiko ut fra sitt «kliniske skjønn», se anbefalingen Vurdering av kariesrisiko ved statusundersøkelser. 

Kariesrisiko er inndelt i høy, moderat og lav på samme som generell risiko, se skjema for risikovurdering og fastsetting av neste statusundersøkelse:

• Høy kariesrisiko: Høy sannsynlighet for utvikling av karies til neste statusundersøkelse.
• Moderat kariesrisiko: En viss mulighet for utvikling av karies til neste statusundersøkelse.
• Lav kariesrisiko: Lav sannsynlighet for utvikling av karies til neste statusundersøkelse.

Veiledende kriterier for høy eller moderat risiko for å utvikle fissurkaries: 

• Karieserfaring. 
  • 5–11-årsalder: dmft/DMFT>0 eller initialkaries er til stede 
  • 12–14-årsalder: DMFT>1 eller initialkaries til stede
  • ​15–16-årsalder: DMFT>2 eller aktiv initialkaries til stede
  • 17 år og eldre: DMFT>3 eller aktiv initialkaries er til stede 
     
• Dype fissurer som er vanskelig å holde plakkfrie.
• ​Helseutfordringer, habiliteringsbehov eller medikamentbruk som øker kariesrisiko.
• Uheldige tannhelsevaner (se etter plakk og gingivitt, spør om tannpuss og kosthold).
• ​​Andre forhold som kan ha betydning, for eksempel mineraliseringsforstyrrelser eller tannmorfologiske avvik. Se anbefalingen vurdering av kariesrisiko ved statusundersøkelser.  

Ved tvil om det er karies i fissuren; utfør fissurforsegling. Se også Kriterier for registrering av karies ved Universitetet i Oslo (uio.no).

Fremgangsmåte ved fissurforsegling 

Se video om fissurforsegling som er produsert av Avdeling for pedodonti og atferdsfag, UiO i samarbeid med Helsedirektoratet.

Fullstendig fuktighetskontroll er en viktig suksessfaktor som i de fleste tilfeller vil kreve at både tannleger og tannpleier har assistanse. Bruk av kofferdam kan redusere behovet for assistanse.

Benytt fluorlakk der fissurforsegling ikke kan brukes på grunn av fuktighet.

Materialer:

• Benytt fortrinnsvis resinbasert fissurforseglingsmateriale. Det krever fullstendig tørrlegging av okklusalflaten eller andre flater som forsegles.
• Glassionomer er et alternativ til resinbasert materiale. Fissurforsegling med glassionomer krever fullstendig fuktighetskontroll for å oppnå god kvalitet. Det innebærer fravær av saliva og gingivalvæske, men flaten skal være "lett fuktet" med vann, det vil si ikke blåses "knusktørr".

Fremgangsmåte ved bruk av resinbasert fissurforseglingsmateriale (kompositt):

Følg fabrikantens bruksanvisning.

• rengjør fissuren med vinkelstykke med børste/gummikopp og pimpsten (hvis plakk)
• tørrlegg med bomullsruller, "parotisplaster" (Dry tip®), sug og spyttsuger (spesielt ved forsegling i i underkjeven)
• benytt eventuelt kofferdam
• ets med 35–37 % fosforsyre (gel eller væske) i 20 sekunder
• skyll godt i minimum 30 sekunder, følg materialets bruksanvisning
• skift bomullsruller uten at det kommer saliva på tannflaten
• tørrlegg grundig med forsiktig luftblåsing. Det er avgjørende for en god forsegling at saliva eller annen væske ikke kommer i kontakt med emaljeflaten etter etsing og før applisering av plastmaterialet.
• påfør forseglingsmaterialet i hele fissursystemet. Ikke bruk for mye materiale, men pass på at bunnen av alle fissurer blir forseglet.
• lysherd
• kontroller med sonden om materialet dekker og sitter fast
• puss forseglingen med pimpsten på gummikopp eller børste, for å fjerne det ytre, uherdete laget av monomer.

Risikoen for bivirkninger er knyttet til det som frigis fra materialet, og risikoen anses som svært lav når forseglingen pusses med pimpsten. Vurder å benytte glassionomersement hvis pasienten har påvist allergi mot monomerer eller har et høyt antall allergier.

Fremgangsmåte ved bruk av glassionomersement:

Følg fabrikantens bruksanvisning.

• rengjør fissuren med vinkelstykke med børste eller gummikopp og pimpsten (hvis plakk)
• tørrlegg med bomullsruller og sug, eventuelt spyttsuger eller annet
• flaten behandles med conditioner hvis det anbefales i bruksanvisningen
• skyll godt
• tørrlegg forsiktig, men unngå uttørking. Flaten skal være lett fuktig (vann)
• påfør forseglingsmaterialet i hele fissursystemet. Ikke bruk for mye materiale
• vent til materialet er herdet 
• kontroller med sonden om materialet dekker og sitter fast
• puss hvis forseglingen er for høy. Tørrblås aldri!
• legg på hvit vaselin.

Det er godt dokumentert at fissurforsegling har kariesforebyggende effekt i permanente molarers fissurer. Effekten varer over flere år, og er høyere når tapte forseglinger reappliseres. Retensjon av resinbaserte forseglinger er generelt god; 90 % etter 12 måneder, over 80 % etter 24 måneder og 70 % etter 48–54 måneder.

Kariesrisiko i tenner som har mistet hele eller deler av forseglingen er ikke høyere enn i tenner som aldri har vært forseglet (Griffin et al 2009).

Fissurforsegling - fluorlakk

Enkelte nyere studier finner at effekten av fluorlakk og fissurforsegling er tilnærmet like. Dokumentasjonen av fissurforsegling er imidlertid mer solid, med flere systematiske oversikter fra 2002 til 2017. Særlig god effekt oppnås ved fissurforsegling av molarer hos barn med høy kariesrisiko. Forskning tyder på at fissurforsegling og fluorlakk sammen har bedre effekt enn hvert av tiltakene har alene.

Bivirkninger

Det er en viss lekkasje av monomeren Bisphenol-A (BPA) i nylagte fissurforseglinger av resinbasert materiale. Lekkasjen kan reduseres betydelig ved å pusse nylagte forseglinger med pimpesten. Langtidseksponering for BPA ved lekkasje av monomerer fra herdete komposittmaterialer er svært lav og utgjør minimal risiko for negative helseeffekter. De fleste barn og unge med høy eller moderat kariesrisiko ville dessuten ha utviklet karies og fått en komposittfylling, dersom de ikke ble forseglet. 

Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer har mottatt få rapporter hvor fissurforsegling er nevnt, se Forskningsgrunnlag. Med bakgrunn i at fissurforsegling er utbredt er antall rapporter lavt.

Hvor viktig er det å forebygge okklusalkaries?

Tenner har størst risiko for å utvikle karies de første to–fire år etter erupsjon (Mejàre et al 2014). Det meste av kariestilveksten blant barn og unge er begrenset til de permanente molarenes okklusalflater. Progresjon av okklusalkaries i dentin kan i noen tilfeller gå ganske raskt. Ved å legge en fissurforsegling som forebyggende tiltak eller før lesjonen når dentin, kan fylling unngås.

Fissurforsegling er tannbesparende noe som er særlig viktig for barn og unge. Fyllinger har begrenset levetid og må revideres flere ganger i løpet av livet. Omlegging av fyllinger medfører ofte tap av tannsubstans og noen ganger tannfraktur og pulpakomplikasjoner. Gevinsten av fissurforsegling må derfor ses i et livsperspektiv.

Hvem bør få fissurforsegling? 

Det ideelle ville være å fissurforsegle kun de molarene som vil utvikle okklusalkaries, men det er umulig å predikere karies så nøyaktig. Selv det å plukke ut individene som vil utvikle karies er vanskelig. Utvelgelse av barn med høy kariesrisiko er lite treffsikkert (Lahti et al 2001). Hvis en forsegler kun de med høy kariesrisiko, vil det være relativt mange av de som ikke får fissurforsegling som utvikler karies. For å hindre dette anbefales det også å forsegle molarene hos barn moderat kariesrisiko.

På individnivå er «klinisk skjønn», klinikerens vurdering av flere risikofaktorer, vist å være god i kariesrisikobedømmelse. Tidligere karieserfaring er den enkeltfaktoren som fungerer best i alle aldersgrupper. Ut fra denne kunnskapen er det utarbeidet veiledende kriterier som tannlege eller tannpleier kan støtte seg til i vurderingen. 

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Eksempler på aktuelle samarbeidspartnere

se anbefalingen  samarbeide med kommuner og helseforetak.

• Fastleger har en nøkkelrolle i helsetjenesten. Alle har en fastlege.
• Psykisk helse- og rustjeneste for voksne i kommunen. Foreldrene til disse barna har gjerne tilbud i denne helsetjenesten.
• Distriktspsykiatriske sentra (DPS)
• Helsestasjon kjenner ofte til barnas familier. Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjons- og skolehelsetjenesten har anbefalinger om tannhelse, henvisning og systematisk samarbeid med den offentlige tannhelsetjenesten.
• Skolehelsetjenesten. 

Helsepersonelloven § 10 a pålegger helsepersonell en plikt til å ivareta behovet for informasjon og nødvendig oppfølgning som mindreårige barn av pasienter med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade kan ha som følge av foreldrenes tilstand. Plikten er i hovedsak lagt til det helsepersonellet som behandler foresatte og ikke til tannhelsepersonellet som behandler barnet.

Barn av foreldre med alvorlig somatisk sykdom eller skade, rusmiddelavhengighet eller psykisk lidelse, kan ha høy risiko for å utvikle karies hvis foreldrene ikke evner å sørge for at barna opprettholder gode tannhelsevaner. Det er vesentlig at helsepersonell som behandler foreldrene kjenner til dette forholdet og henviser barna tidlig til tannhelsetjenesten. 

Vurdering

Non-operativ behandling av initialkaries

Non-operativ kariesbehandling er behandling av karies i tidlige stadier der det ikke er nødvendig å legge fylling. Målet er å stanse eller reversere (remineralisere) kariesangrepet. Det kan oppnås ved å behandle lesjonene på tannklinikken, parallelt med å hjelpe barn eller foresatte til å utvikle gode tannhelsevaner. På denne måten kan en oppnå plakkfrihet på flater med initialkaries, regelmessig tilførsel av fluor og reduksjon i sukkerinntak.

Karies betraktes som en kronisk sykdom der symptomene varierer fra subklinisk, subsurface demineralisering, til infeksjon og destruksjon av dentin, med og uten kavitetsdannelse. Hos de fleste mennesker veksler prosessen mellom demineralisering og remineralisering i perioder hver eneste dag. Hvorvidt sykdommen progredierer, stopper eller reverserer, er avhengig av balansen mellom de- og remineralisering. Det er når plakket (biofilmen) får anledning til å modnes over lang tid, at kariesprosessen progredierer. Initiale stadier av sykdommen er derfor reversible dersom sukkerinntaket reduseres, biofilmen fjernes og overflaten holdes ren. De viktigste forhold ved behandling av initial karies er å fjerne plakk og tilføre fluorid.

Dental fluorose

Dental fluorose kan oppstå hvis fluoridmengden som de minste barna svelger er for stor i forhold til barnets vekt, se forskningsgrunnlaget under anbefalingen Tannpuss med fluortannkrem to ganger daglig. Vær oppmerksom ved kombinasjon av fluoridpreparater og eller ved høyt fluoridinnhold i drikkevannet, se Praktisk under anbefalingen Barn og unge kan i spesielle tilfeller benytte fluoridtilskudd i tillegg til fluortannkrem.

Akutt toksisitet (forgiftning)

Følgende opplysninger er hentet fra felleskatalogen/legemiddelhåndboka: «Natriumfluorid Toksisitet: Barn: < 5 mg/kg fluorid (11 mg/kg natriumfluorid) forventes ingen eller lette symptomer». Hvis et barn skyller med 10 ml 0,2 % NaF og svelger alt får barnet i seg 9,2 mg fluorid, som er langt under det som skal til for å bli forgiftet.

Studier som har sett på effekten av kombinerte forebyggende tiltak har ulike intervensjoner, og kontrollgruppene ble eksponert for forebyggende tiltak i varierende grad. Dette gjør tolkning av resultatene vanskelig. Tendensen er imidlertid at kombinerte tiltak har effekt. Best effekt er dokumentert i studier der kontrollgruppen får begrenset med forebyggende tjenester.

Motivasjon og hjelp til å utvikle gode tannhelsevaner er en viktig del av den non-operative kariesbehandlingen.

Plakkfjerning vil hindre kariesutvikling, men det er ofte vanskelig å gjennomføre tilfredsstillende i praksis. Derfor bør aktive lesjoner i tillegg behandles med fluor, særlig viktig er dette hvis barnet har moderat til høy kariesrisiko. Ved initialkaries okklusalt viser forskningsgrunnlaget at fissurforsegling er den mest effektive behandlingen. 

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Diagnostikk av okklusalkaries

Se Kriterier for registrering av okklusalkaries fra Universitetet i Oslo:

• er nyttig for å stille en god diagnose.
• Ikke bor opp fissuren ved tvil om lesjonen er i dentin etter at røntgenbildet (BW) er vurdert, men legg fissurforsegling.

Fremgangsmåte ved fissurforsegling 

Se video om fissurforsegling som er produsert av Avdeling for pedodonti og atferdsfag, UiO i samarbeid med Helsedirektoratet.

Fullstendig tørrlegging er en viktig suksessfaktor som i de fleste tilfeller vil kreve at tannlege/tannpleier har behov for assistanse. Bruk av kofferdam kan redusere behovet for assistanse. 

Materialer:

• Benytt fortrinnsvis resinbasert fissurforseglingsmateriale. Det krever fullstendig tørrlegging av okklusalflaten/andre falter med fissurer eller fossae som skal forsegles.
• Assistanse er i utgangspunktet nødvendig, men i tilfeller hvor tannlege/tannpleier har tilstrekkelig erfaring og forholdene ellers ligger til rette for fullstendig tørrlegging, kan dette oppnås uten assistanse.
• Benytt fissurforsegling med glassionomer eller pensling med fluorlakk, der resinbasert materiale ikke kan benyttes på grunn av fuktighet.

Fremgangsmåte ved bruk av resinbasert fissurforseglingsmateriale (kompositt)

Følg fabrikantens bruksanvisning.

• Rengjør fissuren med vinkelstykke med børste/gummikopp og pimpsten (hvis plakk).
• Tørrlegg med bomullsruller og sug, eventuelt spyttsuger/annet.
• Ets med 35–37 % fosforsyre (gel eller væske) i 20 sekunder.
• Skyll godt i minimum 30 sekunder, følg materialets bruksanvisning.
• Skift bomullsruller uten at det kommer saliva på tannflaten.
• Tørrlegg grundig med forsiktig luftblåsing. Det er avgjørende for en god forsegling at saliva eller annen væske ikke kommer i kontakt med emaljeflaten etter etsing og før applisering av plastmaterialet.
• Påfør forseglingsmaterialet i hele fissursystemet. Ikke bruk for mye materiale, men pass på at bunnen av alle fissurer blir forseglet.
• Lysherd.
• Kontroller med sonden om materialet dekker og sitter fast.
• Puss forseglingen med pimpsten på gummikopp/børste. Dette for å fjerne det ytre, uherdete laget av monomer.

Risikoen for bivirkninger er knyttet til det som frigis fra materialet, og risikoen anses som svært lav når forseglingen pusses med pimsten. Vurder glassionomersement hvis pasienten har påvist allergi mot monomerer eller har et høyt antall allergier.

Fremgangsmåte ved bruk av glassionomersement

Følg fabrikantens bruksanvisning.

• Rengjør fissuren med vinkelstykke med børste/gummikopp og pimpsten (hvis plakk).
• Tørrlegg med bomullsruller og sug, eventuelt spyttsuger/annet
• Flaten behandles med conditioner (se bruksanvisning).
• Skyll godt.
• Tørrlegg forsiktig, men unngå uttørking. Flaten skal være lett fuktig.
• Påfør forseglingsmaterialet i hele fissursystemet. Ikke bruk for mye materiale.
• Vent til materialet er herdet. 
• Kontroller med sonden om materialet dekker og sitter fast.
• Puss hvis forseglingen er for høy. Tørrblås aldri!

Det er godt dokumentert at fissurforsegling lagt over initialkaries i fissurer stanser progresjon av lesjonen så lenge fissurforseglingen er intakt.

En kostnadsanalyse fra 2015 viste at non-operativ behandling av okklusalkaries med fissurforsegling er mest kostnadseffektivt sammenlignet med operativ behandling, både i populasjoner med høy og lav kariesprevalens. Diagnostikk ved hjelp av røntgen var mest effektivt i populasjoner med høy forekomst av karies, sammenlignet med andre diagnosemetoder. 

Flere nye studier viser at fissurforsegling også kan hemme eller stanse utviklingen karies som har nådd dentinet, for eksempel Alves et al., 2017. En gruppe tenner med okklusalkaries hvorav mer enn halvparten av lesjonene var i dentin, ble forseglet, mens en annen gruppe ble behandlet operativt med fylling. Etter tre–fire år var 76 % av forseglingene og 94 % fyllingene intakte. Forfatterne peker på at fissurforsegling kan stanse progresjon av karies når forseglingen kontrolleres og følges opp regelmessig. Dette betyr at fissurforsegling av «oversette» dentinlesjoner medfører liten risiko for at karieslesjonen utvikler seg.

Det er en viss lekkasje av monomeren Bisphenol-A (BPA) i nylagte fissurforseglinger av resinbasert materiale. Lekkasjen kan reduseres betydelig ved å pusse nylagte forseglinger med pimpstein. Langtidseksponering for BPA ved lekkasje av monomerer fra herdete komposittmaterialer er den svært lav og utgjør minimal risiko for negative helseeffekter. 

Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer har mottatt få rapporter hvor fissurforsegling er nevnt, se Forskningsgrunnlag. Med bakgrunn i at fissurforsegling er utbredt er antall rapporter lavt.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Tannlege eller tannpleier har som pasientens behandler det overordnede ansvaret for tiltaket, men kan delegere oppgaver til tannhelsesekretær. Tannlege eller tannpleier har da ansvar for å følge opp vedkommende jf. helsepersonelloven § 5.

Tegn på aktive karieslesjoner

• lesjonen har endret seg klinisk eller ut fra BW-røntgen. 
  • Diagnostikk av initialkaries, se Kriterier for registrering av karies ved Det odontologiske fakultet UiO.
• karies er hvitlig eller krittaktig, ru eller matt overflate, ofte dekket med plakk.
• tegn på kavitetsdannelse 

Dosering og fremgangsmåte

• se anbefalingen om fluorlakk ved hver konsultasjon

Det er godt dokumentert at fluorlakk, i tillegg til daglig tannpuss med fluortannkrem, kan stanse utvikling av initiale karieslesjoner. Effekten er uavhengig av barnets kariesrisiko.

Tilleggseffekten ved applisering av fluorlakk utover to ganger årlig er ikke dokumentert, men  få av studiene i forskningsgrunnlaget undersøkte dette. I de fleste studiene ble fluorlakk påført to ganger årlig. En tilleggseffekt ved hyppigere påføring kan derfor ikke utelukkes, spesielt ikke for barn med høy kariesaktivitet eller høy kariesrisiko.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Akutt toksisitet (forgiftning)

Det er ingen risiko for akutt toksisitet hvis barn 7–12 år svelger hele dosen fluorskyll 0,2 %. Likevel anbefales det at foresatte har tilsyn med barnet slik at riktig dose brukes og at barnet spytter ut etter skylling.

Følgende opplysninger er hentet fra Felleskatalogen/legemiddelhåndboka: «Natriumfluorid Toksisitet: Barn: < 5 mg/kg fluorid (11 mg/kg natriumfluorid) forventes ingen eller lette symptomer». Hvis et barn skyller med 10 ml 0,2 % NaF og svelger alt får barnet i seg 9,2 mg fluorid, som er langt under det som skal til for å bli forgiftet.

Akutt toksisitet kan oppstå hvis små barn får i seg store mengder fluorid. Oppbevar fluoridpreparater et sted som er utilgjengelig for små barn.

Daglig bruk av høykonsentrert fluorskyll (0,2 % NaF) gir en lav til moderat tilleggseffekt ved daglig tannpuss med fluortannkrem. Dokumentasjonen er begrenset. På dette grunnlag er det foreslått å benytte 0,2 % fluorskyll daglig som ledd i fluoridbehandlingen. Effekten er sannsynligvis størst hvis fluorskyll ikke anvendes i forbindelse med tannbørsting.

Det er dokumentert at høykonsentrert fluortannkrem som inneholder 2400–2800 ppm fluorid gir bedre kariesforebyggende effekt enn vanlig tannkrem som inneholder 1000–1500 ppm fluorid. Det kan forventes at tannkrem med 5000 ppm fluorid (som er på markedet i Norge) også har bedre kariesforebyggende effekt enn vanlig tannkrem, selv om det ikke ble funnet systematiske oversikter som dokumenterer dette.

Det vurderes å ikke være risiko for akutt toksisitet for barn mellom 7 og 12 år som benytter fluorskyll med 0,2 % NaF under tilsyn av foresatte.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Fluorgel som brukes til profesjonell fluoridbehandling inneholder vanligvis høye fluoridkonsentrasjoner (ca. 1 %) og fremstilles som enten nøytral natriumfluoridgel eller sur APF-gel (acidulated phosphate fluoride gel). 

Fluorgel kan benyttes etter individuell vurdering:

• Barn i alderen 7–16 år behandles med fluorgel på tannklinikken.
• Ungdom over 16 år kan bruke gel hjemme. Ta praktiske hensyn i samarbeid med pasient når tiltaket vurderes.

Barn med særlige behov (jf. kap. 8 for omtale av begrepet) kan få assistert behandling hjemme eller på institusjon/sykehus.  

Akutt toksisitet (forgiftning) kan oppstå hvis barn får i seg store mengder fluorider, se anbefalingen Barn og unge kan i spesielle tilfeller benytte fluoridtilskudd i tillegg til fluortannkrem.

Profesjonell fluoridbehandling med Fluorgel

Fluorgel bestilles på apoteket

100g  Natriumfluorid 1% - gel pH ca. 5,5 - inneholder:

• Natriumfluorid 1 g
• Metylhydroxypropycellulose 4000 2,5 g (hypromellose)
• Propylenglycol 20 g
• Peppermynteolje 2 dråper (ca 0,1 g)
• Sitronsyre 0,3 g
• Natriumcitrat 0,1 g tilsettes til pH ca 5.5
• Deionisert vann til 100 g

Gelen oppbevares utilgjengelig for barn.

Bruksanvisning

Gelen brukes fortrinnsvis i en myk plastskinne som er laget spesielt for pasienten. Bruken tilpasses kariessituasjonen (kariesaktiviteten), for eksempel to–tre ganger pr. uke eller en gang hver annen måned, til kariessituasjonen er under kontroll. Det er viktig at munnhygienen er best mulig. Gelen (1 cm) fordeles i plastskinnen for eksempel med en solobørste. Vent 5–10 minutter før skjeene tas ut og munnen skylles.

Gelen kan også brukes som tannkrem to–tre ganger pr. uke. Det skal ikke anvendes mer gel enn vanlig tannkrem; ca. 1 cm gel fra tuben. Ikke til barn under 7 år.

Det er lite evidens i forskningsgrunnlaget for den forebyggende effekten av fluorgel, men en studie viser at fluorgel forebygger dentinkaries hos barn med høy kariesrisiko. Forskningen tyder også på at fluorlakk er enklere å påføre og har bedre aksept hos pasientene, sammenlignet med fluorgel. 

Erfaring tilsier derimot at fluorgel er å foretrekke i noen sammenhenger. Det kan brukes som hjemmebehandling av unge over 16 år, og kan dermed gjennomføres ukentlig uten at en bruker ekstra ressurser på tannklinikken. Behandling med fluorgel kan være en rasjonell og effektiv metode for å forebygge karies og behandle initialkaries der det er vanskelig å få gjennomført vanlig tannrengjøring og fluoridbehandling, for eksempel funksjonshemmede barn eller syke barn på institusjon eller sykehus. Det samme kan være tilfelle for barn med mye karies som er vanskelig å få under kontroll, eller for barn med tannbehandlingsangst.   

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

IADT-retningslinjene er i form av tre artikler med fri tilgang: 

• Fractures og luxations of permanent teeth
• Avulsion of permanent teeth (eksartikulasjon)
• Injuries in the primary dentition

Presiseringer av 

• klorhexidinvask etter dentale traumer

Informer foresatte etter luksasjonsskader og skader i bløtvev om å

• vaske tenner, gingiva og slimhinne med klorhexidin morgen og kveld i 1 uke etter skaden, eksempelvis med q-tips dyppet i klorhexidin
• bruke tannkrem uten natriumlaurylsulfat fordi natriumlaurylsulfat interfererer med klorhexidin.

• fiksering av tenner etter tannskade

  • bruk fleksibel fiksering, for eksempel TTS-bue (Titanium Trauma Splint) eller Twist-fleks-bue festet med kompositt.

Unntak fra IADT-retningslinjene ved kontroll eller oppfølging av tannskader:

Skader i det permanente tannsettet:

• Reaksjon på sensibilitetstest danner utgangspunkt for kontrollintervaller.
  • Positiv reaksjon umiddelbart etter skaden er et godt tegn, men utelukker ikke nekrose.
  • Vær oppmerksom på falsk positiv reaksjon, for eksempel fuktighet som gir ledning til gingiva.
     
•  Kontrollintervall ved positiv reaksjon:
  • 1 uke ved bløtvevsskader eller andre forhold som tilsier rask kontroll
  • 3 uker, med røntgen
  • 3 måneder, 6 måneder, 12 måneder, alle med røntgen
  • Årlig i ca 5 år, med røntgen. 
     
• Kontrollintervall ved negativ reaksjon
  • Kontroll med røntgen hver 14. dag frem til endelig pulpadiagnose (nekrose eller vital pulpa)
  • Ved fortsatt negativ reaksjon etter 4 måneder kan intervallene forlenges fordi det er redusert sannsynlighet for infeksjonsrelatert rotresorpsjon.

 Skader i det primære tannsettet - kontroller:

• 1 uke ved bløtvevsskader eller andre forhold som tilsier rask kontroll
• 1 måned, med røntgen
• 3 måneder, 6 måneder, 12 måneder, vurder behovet for røntgen
• Årlig til tannen felles - vurder behovet for røntgen.

Det ble utført systematisk litteratursøk og funnet to systematiske oversikter som omfattet  behandling av kun noen typer tannskader.  Kunnskapsgrunnlaget består derfor av retningslinjene fra International Association for Dental Traumatology (IADT). Forskning og ekspertvurderinger danner basis for retningslinjene som oppdateres regelmessig. 

Anbefalingen er tilpasset norske forhold ved unntak fra IADT-retningslinjene.

Grundig undersøkelse, korrekt diagnostikk, riktig utført førstehjelp, behandling og oppfølging har stor betydning for å hindre utvikling av komplikasjoner etter tannskader.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Økt risiko for tannskader kan eksempelvis forekomme

• hos barn og unge med funksjonshemning, epilepsi, cerebral parese, ADHD eller hos svært aktive barn. 

• hos barn og unge som praktiserer
  • kontaktidrett, for eksempel ishockey eller håndball 
  • hestesport
  • sykkelsport

Tannbeskyttere:

• Prefabrikkerte tannbeskyttere som varmes i vann og tilpasses individuelt er et godt alternativ for barn og unge
  • de må skiftes ut i takt med barnets vekst, tann- og bittutvikling
• Det kan være en utfordring å få laget gode tannbeskyttere for pasienter med bitt- og tannstillingsavvik, og de som er under aktiv kjeveortopedisk behandling
• Ved behov kan tannbeskytter fremstilles ved pasientens behandler på tannklinikken.

Kjeveortopedisk behandling

Tannregulering av barn og unge er ikke gratis, men noen diagnoser kan utløse rett til stønad fra folketrygden. Barn og unge med overbitt på 6 mm eller mer kan per 2021 få refusjon gitt at noen tilleggskriterier oppfylles.
 

Tannskader hos barn og unge kan medføre behov for langvarig og omfattende behandling.

Kjeveortopedisk behandling av stort overbitt

Forskningsgrunnlaget består av flere systematiske oversikter som viser at barn med overbitt over 3 mm har økt risiko for dentale traumer, at risikoen øker med størrelsen på overbittet og at tidlig behandling av store overbitt (to-fase behandling) kan redusere risiko for traumer sammenlignet med en-fase behandling i ungdomsalder. Nyere oversikter konkluderer med en økt risiko for traume ved overbitt større enn 5 mm i det permanente tannsettet (Arraj et al., 2019), at stort overbitt kan doble risikoen for tannskader på fortennene (Petti 2015) og at tidlig kjeveortopedisk behandling av fremstående fortenner reduserer forekomst av traumer mer effektivt enn behandling i ungdomsårene (Batista et al., 2018).

Noe om dilemmaet med at kjeveortopedisk behandling er kostbar (vise til ressurshensyn), kan føre til at ikke alle barn får den behandlingen de burde hatt

Tannbeskytter

Forskningsgrunnlaget dokumenterer at bruk av tannbeskytter reduserer risikoen for tannskader ved utøvelse av kontaktidrett (Knapik et al., 2007, Fernandes et al., 2019). Det er sannsynlig at andre idretter eller aktiviteter som medfører fall eller slag mot ansiktet gir en økt risiko for tanntraumer og at tannbeskyttere kan redusere risikoen.

Jamfør tannhelsetjenesteloven § 1-2 og § 1-3 skal fylkeskommunen sørge for nødvendig forebyggelse og prioritere forebyggende tiltak foran behandling. Hvis forebygging av tannskader anses å være en del av den offentlige tannhelsetjenestens oppgaver, skal tannhelsetjenesten dekke utgiftene. 

Denne type tjenester, å fremstille tannbeskyttere til barn og unge som trenger det, har nok ikke vært vanlig og det har ikke kommet til uttrykk tidligere som en forventning fra statlige helsemyndigheter. Men det faglige innholdet i det rettslige forsvarlighetsbegrepet vil endres over tid og i takt med kunnskapsutviklingen. Nå foreligger det dokumentasjon på at tiltaket har effekt for barn og unge som generelt har høy risiko for tannskader eller som utøver idrett eller aktiviteter som gir høy risiko for tannskader. Helsedirektoratet mener på denne bakgrunn at fylkeskommunen skal dekke utgiftene.

Om risikoen for tannskade er høy er opp til tannlege eller tannpleier å vurdere ut fra denne anbefalingen, kunnskap om pasienten og egen erfaring. 

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Tannutviklingsforstyrrelser kan inndeles i:

•  Lokale (begrenset til en eller noen tenner)

Årsaker kan være

• traumer mot primære tenner som skader underliggende permanente anlegg
• dental mutilering på grunn av rituell fjerning av tannanlegg
• lokal infeksjon ved tannanlegg
• idiopatisk (for eksempel MIH)

• Generelle (alle tenner eller symmetriske tenner i tannsettet)

  • kronologiske (knyttet til tidspunktet for påvirkningen)
    • feilernæring
    • forgiftning
    • infeksjon
    • metabolsk
  • ikke-kronologiske
    • genmutasjoner
      • amelogenesis imperfekta 
      • dentinogenesis imperfekta
      • sykdom, syndromer
    • langvarig sykdom eller miljøpåvirkning
      • kronisk sykdom
      • kronisk miljøpåvirkning, eksempelvis dental fluorose (fluor i brønnvann, grunnvann i andre land).

Oversikt over tannutviklingsforstyrrelser er hentet fra Espelid et al., 2016, Pediatric Dentistry. A Clinical Approach. 3rd ed. Wiley-Blackwell 2016.
 
Journal for utviklingsforstyrrelser i tannemalje (Ivar Espelid Universitetet i Oslo), kan være et nyttig verktøy for å stille riktig diagnose.  

Behandling- og oppfølgingsplan

• Vurder behovet for behandling og oppfølging individuelt. Ikke alle tannutviklingsforstyrrelser er behandlingstrengende, for eksempel mild form av fluorose, MIH og amelogenesis imperfekta.
• Dental fluorose kan graderes med Thylstrup Fejerskovs (TF) indeks 1976
• Utarbeid en kortsiktig- og langsiktig behandlings- og oppfølgingsplan i et livsperspektiv.
• Trekk inn relevant tverrfaglig kompetanse og involver pasient og foresatte.
• Hypomineralisert emalje på primære andre molar er prediktivt for MIH. Følg derfor opp frembrudd av seksårsmolarene.

Nøkkelspørsmål ved alvorlig tannutviklingsforstyrrelse på seksårsmolarer

• Er det MIH eller en annen tannutviklingsforstyrrelse?
• Har barnet smerter eller problemer som krever rask behandling?
• Hvordan er prognosen for seksårsmolarene?
• Er det aktuelt å ekstrahere?
• Er stålkroneterapi indisert?
• Er det behov for premedikasjon, sedasjon og eventuelt behandling i generell anestesi?
• Hva er riktige kontrollintervaller?

Behandling

1.  Innledende behandling

• Avhjelp smerte, hindre ytterligere avskalling, sørg for god tannhygiene, beskytt svak emalje og tilfør fluor.
  • Kjemisk herdende glassionomer er førstevalget når det gjelder restaureringsmateriale, også ved fissurforsegling 
  • Kompositt og stålkroner kan være et alternativ
  • Kompositt kan benyttes på tenner med hypoplasi (emaljedefekt), eksempelvis Amelogenesis imperfekta hypoplasitypen eller hypoplasi som har oppstått etter traume i melketannsett

2. Observasjonsfase

• Avhjelp smerte hvis tannen fortsatt er smertefull
• Avhjelp estetiske problemer og motvirke symptomer og ytterligere skade på affiserte tenner.
• Evaluer tiltak og behov
• Planlegg mer permanent behandling i 8-10-årsalder, eventuelt  i samarbeid med spesialist i pedodonti og kjeveortopedi og eventuelt andre spesialister.
  • Kjeveortopediske momenter som bittfeil og agenesier inngår i vurderingen av eventuelle ekstraksjoner.
  • Vurder prognosen for annen terapi som bruk av støpte kroner og innlegg kontra konvensjonelle restaureringer i plastiske fyllingsmaterialer.

3. Permanent behandling

• Restaurer med vevsbesparende direkte fyllingsterapi. 
  • Kompositt er førstevalget og kavitetsbegrensningen skal ligge i frisk emalje.
  • Gullinnlegg eller keramisk innlegg.
  • Fullkroneterapi.
• Ekstraksjon og eventuell kjeveortopedisk behandling.
  • Ekstraksjoner av MIH-affiserte seksårsmolarer kan planlegges sammen med kjeveortoped og gjennomføres med godt resultat ved 6–10 årsalder. Andre molar vil ofte eruptere på sekserens plass uten behov for regulering.
• Fortenner med mild til moderat og ikke for dyp estetisk skjemmende hypomineralisering (opasitet) kan behandles med mikroabrasjon og ved behov i kombinasjon med bleking
• Estetisk behandling med resininfiltrasjon eller estetisk fyllingsterapi kan være et alternativ dersom minst mulig invasiv behandling ikke fører frem

Behandling ved MIH

Det er ofte ising fra den affiserte tannen som fører til dårlig tannpuss, mye plakk, hypersensitiv tann, enda mindre tannpuss. Forebyggende tiltak som er tilpasset det enkelte barn kan lindre symptomer og utsette behovet for restaurerende behandling.

• Hold affiserte tenner symptomfrie ved bruk av fluor og fjerning av plakk. Benytt solobørste, fluortannkrem og lunkent vann.
• MIH-tenner med symptomer: Sett opp timer minst en gang i måneden for å fjerne plakk og påføre fluorlakk. Etter hvert når hygienen stabiliserer seg og symptomene avtar, kan intervallet økes til to og tre måneder.

Mildt til moderat affiserte tenner:

• Restaurering med kompositt kan være et egnet behandlingsvalg.

Alvorlig affiserte tenner:

• Benytt gjerne glassionomersement for å avhjelpe smerte og tap av emalje til det er mulig å tilpasse stålkoner.
• Stålkroner hindrer smerte og tap av tannsubstans frem til permanent behandling utføres, se punkt 3 for alternativer.
• Ekstraksjon av MIH-affiserte seksårsmolarer:
  • Vurder dette i samarbeid med spesialist i pedodonti og kjeveortoped ved 6–10 årsalder. Ved gunstige forhold, kan 12-årsjekselen eruptere på sekserens plass uten behov for regulering.

Voksne personer

Personer  som ikke lenger har rett til vederlagsfrie eller delvis  finansierte offentlige tannhelsetjenester, vil i stor grad oppsøke privat tannhelsetjeneste og dokumentasjon av diagnose er viktig.

• Gi pasienten kopi av behandlingsplan. Digipost kan eventuelt benyttes.
• Gi pasienten tannlegeerklæring med diagnose
• Gi pasienten brev til fastlegen med aktuell informasjon som kan legges inn i kjernejournalen
• Informer pasienten om at tannutviklingsforstyrrelser kan kvalifisere for stønad til tannbehandling ved Lov om folketrygd, se Folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25 – Undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom og skade. 

Forskningsgrunnlaget viser at tannutviklingsforstyrrelser er forskjellige og har ulik alvorlighetsgrad. Tidlig diagnostikk og individuell plan for behandling, forebyggende tiltak og oppfølging er viktig for de affiserte tennenes prognose og pasientens livskvalitet, ved å utsette behov for restaurerende behandling og lindre eventuelle symptomer hos pasientene.

Det er dokumentert at barn med mineraliseringsforstyrrelser på andre melkemolar har større sannsynlighet for at de permanente seksårsmolarene også er affisert. Tidlig diagnose på seksårsmolarene og forebyggende tiltak kan redusere komplikasjoner ved Molar Incisor Hypomineralisation (MIH).

Gjennomsnittlig forekomst av MIH  er om lag 13%, vist ved en meta- analyse (Schwendicke et al., 2018). Tilsvarende tall er funnet i en studie fra Nord-Norge (Schmalfuss et al., 2016). 

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Årsaksrettet utredning

• Vurder om erosjonen er aktiv eller inaktiv
• Kostholdsanamnese over flere dager (mat og drikke)
• Salivasekresjon
• Legemidler eller sykdommer
• Trening, idrett

Forebyggende tiltak og behandling av dentale erosjoner

• Informer og motiver for et kosthold som reduserer risiko for utvikling av erosjoner, se anbefalingen om kostholdsveiledning.
• Unngå hyppig inntak av syreholdig mat og drikke, eksempelvis brus, juice og sure godterier.
• Fluorskylling, fluortabletter og tannkrem med arginin og kalsiumkarbonat eller kaliumnitrat kan brukes mot ising.
• Salivastimulerende produkter ved redusert sekresjon.
• Operativ behandling ved behov og med vevsbesparende direkte teknikk med kompositt.

Oppfølging

• Følg opp og vurder progresjonen av erosjonene ved hver konsultasjon eksempelvis ved gradering, foto eller studiemodeller. 
• Vurder individuelt behovet for mer og tilpasset oppfølging.

Gastroøsofageal reflukssykdom (GØRS) (legemiddelhandboka.no)

• Noen pasienter er ikke klar over at de har gastroøsofageal refluks («stille refluks»)

Spiseforstyrrelser eller andre tilstander med oppkast

Dentale erosjoner kan ha sammenheng med en spiseforstyrrelse med oppkast, for eksempel bulimi, og andre tilstander med hyppig oppkast. Erosjoner hos pasienter med spiseforstyrrelse kan også være forårsaket av valg av sur mat og drikke.

• Gi pasienten nødvendig informasjon ved mistanke om spiseforstyrrelse, men gå varsomt fram.
• Spør om pasienten er til behandling i helsetjenesten og om samtykke til å kontakte behandler. Samarbeid med relevant helsepersonell er viktig for å gi god tannbehandling og stanse videre utvikling av erosjonene eller forebygge at nye erosjoner oppstår.

Forskningsgrunnlaget fra søk etter systematiske litteraturoversikter er noe begrenset og kvaliteten på dokumentasjonen er lav, men viser at individer som drikker mye brus eller sur juice eller spiser sure godterier, har økt risiko for utvikling av dentale erosjoner. Det samme gjelder barn og unge med gastroøsofageal refluxsykdom (GØRS) og oppkast. Faktorer som øker det erosive potensialet til et produkt (mat, drikke, godterier, legemidler) er lav pH og høy bufferkapasitet. Høy kalsiumkonsentrasjon kan redusere produktets erosivitet. Forskningsgrunnlaget fra søk etter konsensusrapporter som er basert på litteratursøk og ekspertuttalelser, støtter dette og konkluderte med at det er viktig med tidlig diagnose og adekvate forebyggende tiltak for å forebygge nye og progresjon av eksisterende erosjonslesjoner. Det er derfor avgjørende å kjenne til årsaksfaktorene og interaksjonene mellom dem. For pasienter hvor kostholdsfaktorer kan være årsaken til erosjoner anbefales det å redusere frekvensen for inntak av syreholdig mat og drikke, å unngå spise- og drikkevaner som forlenger syrekontakt med tenner og å velge trygge alternativer, som mat og drikke beriket med kalsium eller vann og melkeprodukter. 

Forekomst av dentale erosjoner kan ha sammenheng med spiseforstyrrelser eller GØRS. Tannleger kan ikke skille mellom disse to. Noen ganger kan sykdommene bli oppdaget av tannhelsepersonell. I slike tilfeller kan det være viktig å anbefale pasienten å kontakte fastlege for å  bidra til at pasienten får rett diagnose. 

Det er konsensus om at pasienter med risiko for å utvikle erosjoner alltid bør bruke fluoridtilskudd i tillegg til tannkrem, og fortrinnsvis de som inneholder tinnfluorid (basert på in situ studier).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

TMD opptrer hos barn og unge med en forekomst på rundt 4-11 %. Generelt øker forekomsten med alder hos barn og unge. TMD forekommer hyppigere hos jenter enn hos gutter. Denne forskjellen øker med alder. TMD-plager hos barn og unge er som oftest muskulære, men forandringer i kjeveleddene kan også forekomme.

Utredning

Utredning av barn og unge følger samme retningslinjer som for voksne, men må individuelt tilpasses barnets alder og modenhet (språk, forståelse, mv.). Se kapitlet Utredning og diagnostikk ved TMD - Helsedirektoratet

«Skrapelyd» fra kjeveledd, med eller uten andre TMD-symptomer, kan være tegn på degenerative forandringer. Følg opp slike tilfeller og henvis til spesialist i pedodonti, eventuelt til spesialist i kjeve- og ansiktsradiologi eller oral kirurgi og oral medisin, for klinisk utredning og radiologisk undersøkelse av kjeveledd.

Tanngnissing er vanlig hos barn under tannfelling og kjevevekst for eksempel i 5–7 årsalder. Vær oppmerksom om tanngnissing vedvarer i perioder hvor det ikke er noen forandringer i kjeven eller hvis tanngnissing pågår døgnet rundt, for eksempel hos enkelte barn med habiliteringsbehov.

Behandling

Behandlingen av TMD-plager hos barn og unge skal være konservativ og reversibel, og negativ påvirkning av vekst og tannfrembrudd må unngås.

Se kapitlet Behandlingstiltak ved TMD - Helsedirektoratet og  forslag til hjemmeøvelser ved TMD under anbefalingen Informasjon, rådgivning og veiledet egenaktivitet anbefales som første tiltak ved TMD 

Det vises til Nasjonal faglig retningslinje Temporomandibulær dysfunksjon – TMD som også omhandler barn og unge.

Spesialist i pedodonti har kunnskap om sykdommer som kan ha sammenheng med TMD-plager. 

Å snakke med barnet alene 

• finn en anledning for å snakke med barnet alene, se Praktisk i egen anbefaling
• søk gjerne veiledning hos spesialist i pedodonti eller annen fagperson med kompetanse om å snakke med barn. 

Kunnskapsressurser:

De odontologiske utdanningene ved universitetene 

Den grunnleggende metoden Tell-Show-Do (dentalfearcentral.org) benyttes av de odontologiske lærestedene i undervisningen av tannleger og tannpleiere. 

Regionale odontologiske kompetansesentre

Tannhelsetjenestens kompetansesentre har ansatt psykologer, spesialister i pedodonti eller andre som kan være ressurspersoner for tannhelsepersonell i den offentlige tannhelsetjenesten når det gjelder forebygging av tannbehandlingsangst.

• Kompetansesenteret Tannhelse midt TkMidt
• Tannhelsetjenestens kompetansesenter TkVestland,
• Tannhelsetjenestens kompetansesenter øst TkØ,
• Tannhelsetjenestens kompetansesenter for Nord-Norge TkNN
• Tannhelsetjenestens kompetansesenter Rogaland TkRog.

Eksempel på en ressurs er prosjektet Tbit - Trygge barn i tannbehandling ved TkMidt og Trøndelag fylkeskomme. Tbit omfatter både forebygging, pasientbehandling, forskning, fagutvikling og kurs.

TkØ har felles informasjon for kompetansesentrene på sin nettside og lenker til stoff om tannbehandlingsangst.

Barnehager

• Se anbefalingen tannhelsetjenesten kan ha samarbeidsavtale med barnehager
• Noen fylker har egne 3-års dager med bevisst satsing på å gjøre første besøk på tannklinikken trygt og lystbetont.

Omsorgsfull hjelp er en del av forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. Det innebærer blant annet å handle eller opptre på en måte som medfører at barn og unge ikke utvikler tannbehandlingsangst. Tannhelsepersonell skal også handle aktivt med hensikt å forebygge tannbehandlingsangst. Å ikke gjøre dette vil være faglig uforsvarlig fordi tannbehandlingsangst øker risikoen for at tannhelsen reduseres, og det påfører barnet en psykisk lidelse.  Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn, jf. Grunnloven § 104 og FNs barnekonvensjon artikkel 3.

Forskningsgrunnlaget viste en sammenheng mellom behandlerens atferd og barns  barns tannbehandlingsangst eller atferd i behandlingssituasjon. Empatisk kommunikasjon, passende nivå av fysisk kontakt, verbal forklaring og beroligelse gjør barna mer samarbeidsvillige og reduserer angst. Bruk av tvang, overtalelse og negativ kritikk av barnet førte til angst og behandlingsvansker hos barnet.

Risikoen for utvikling av tannbehandlingsangst er enda større for barn med reduserte kognitive ferdigheter.  

En tverrfaglig arbeidsgruppe med ekspertkunnskap har gitt råd om anbefalingen, se kapittel 12 Metode og Prosess.  

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Om begrepet tvang i helsetjenesten

I rapporten Grenseløs omsorg definerer Barneombudet tvang som

• alle inngrep i den personlige integritet mot en persons vilje.

Tvang kan inndeles i

• psykologisk tvang: verbalt eller ikke-verbalt å tvinge et barn til å akseptere behandling uten motstand
• farmakologisk tvang: bruk av sedativer eller legemidler for å roe ned et barn, for eksempel våken sedasjon.
• fysisk tvang: holde et barn så det ikke kan røre seg.

Regelverk ved bruk av tvang 

Teksten er hentet fra brev om Helsedirektoratets vurdering av tvangsbruk overfor barn under 16 år som motsetter seg helsehjelp ved somatisk sykdom og skade (2018).

Når barn under 16 år motsetter seg helsehjelp:

• Samtykke til helsehjelp skal som hovedregel gis av foreldrene når barnet er under 16 år. I noen tilfeller kan også barn under 16 år ha selvstendig samtykkerett.
• Selv om foresatte har den formelle samtykkekompetansen er det likevel ikke slik at de i samarbeid med helsepersonell kan treffe avgjørelser uten å trekke barnet med i beslutningsprosessen. Barnets rett til deltakelse i avgjørelser som berører dem har fått gradvis større betydning både i internasjonal og nasjonal lovgivning.
• Fra barnet er i stand til å danne seg egne synspunkt på det samtykket dreier seg om, skal foresatte gi barnet informasjon og mulighet til å si sin mening før spørsmålet om samtykke til helsehjelp blir avgjort. Dette gjelder senest fra barnet fyller 7 år.
• Det skal videre legges vekt på hva barnet mener, i samsvar med alder og modenhet, og fra fylte 12 år skal det legges stor vekt på hva barnet mener jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4 siste ledd. Bestemmelsen innebærer at barn over 12 år skal ha en økende grad av selvbestemmelse i helsespørsmål, det kan nærmest sies å være «delt samtykkekompetanse» mellom foreldre og barn mellom 12 og 16 år. Er det uenighet mellom barnet og foreldrene, skal i utgangspunktet foreldrenes syn legges til grunn. I slike situasjoner kan helsepersonellet være til hjelp og støtte, før det tas en avgjørelse.
• Retten til å samtykke på vegne av barnet er ikke ensbetydende med at barnet kan tvinges til behandling. Dersom foreldrene har samtykket til en behandling som barnet ikke ønsker/nekter, må helsepersonell vurdere nærmere hva som er faglig forsvarlig å gjøre.
• Jo sterkere grad av overtalelse og maktbruk som må til, desto mer nødvendig må helsehjelpen være for at den kan iverksettes.
• Helsepersonell må alltid ta barn på alvor og bruke tid til å snakke direkte med barnet, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-2, 3-4 og 3-5. Barn har uavhengig av alder, krav på tilpasset informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Opplysningene må gis i samarbeid med foresatte i en form som er tilpasset barnets alder og utvikling. 
   

Samtykke til helsehjelp gis av foreldrene når barnet er under 16 år. Det må vurderes om det er berettiget og forsvarlig og til barnets beste i den aktuelle situasjon og på lengre sikt, å yte helsehjelp til barnet når barnet motsetter seg hjelpen, og ikke minst om slik tvang kan forsvares i lys av plikten til å gi barnet "omsorgsfull hjelp". Helsepersonell (her tannlege) har et stort ansvar for å ta en faglig forsvarlig beslutning til barnets beste i situasjonen og på lengre sikt. Hva gir størst helsegevinst; å gjennomføre en behandling med tvang eller utsette behandlingen? Det siste gir sannsynligvis minst risiko for at barnet får et traume som kan medføre psykiske helseplager og økt risiko for dårlig tannhelse. ​​​​

Se mer i brevet Tvangsbruk overfor barn under 16 år som motsetter seg helsehjelp ved somatisk sykdom og skade

Når barn over 16 år motsetter seg helsehjelp:

• Barn over 16 år samtykker selv til helsehjelp. Hvis barnet ikke samtykker eller motsetter seg hjelpen, til tross for god informasjon fra helsepersonell, kan helsehjelpen som hovedregel ikke gis.
• Dersom pasienter over 16 år mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelp, kan helsehjelp bare ytes etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, se Helsedirektoratets nettsider. Se også vedtaksmaler og mer informasjon.

Unødvendig bruk av tvang er brudd på barns grunnleggende menneskerettigheter. Tvang skal ikke benyttes hvis en kan oppnå det samme med andre, mindre inngripende hjelpemidler. I barneombudets rapport Grenseløs omsorg fremkommer det tydelig hvor invaderende og krenkende barn opplever det å bli utsatt for tvang. Ett av barneombudets mål har i flere år vært at barn ikke utsettes for ulovlig tvang i noen offentlig institusjon.

Helsepersonell har alltid rett og plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med gjeldende krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4. og bestemmelser om samtykkekompetanse og samtykke på vegne av barn i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 og 4-4. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn, jf. Grunnloven § 104 og FNs barnekonvensjon artikkel 3.

Dette betyr at tannleger må foreta en selvstendig vurdering av om tvang mot barnet er berettiget og forsvarlig og til barnets beste i den aktuelle situasjon og på lengre sikt, og ikke minst om slik tvang kan forsvares i lys av plikten til å gi barnet «omsorgsfull hjelp». 

Følger av tvangsbruk for barnet

Tvang bryter ned respekten og tilliten til den som skal gi behandling og omsorg. Tannbehandlingssituasjoner som innebærer bruk av tvang er alltid forbundet med fravær av kontroll og utgjør en stor risiko i forhold til utvikling av vegring eller angst for tannbehandling. Angst for tannbehandling som barn medfører risiko for dårlig tannhelse gjennom hele livet (Berggren et al 2003).

Forskning fra øvrige helsetjenester for barn viser at fysisk tvang kan medføre sinne, motstand og ubehag hos barnet (Svendsen et al 2015), og at tvangsbruk kan ha psykologiske, sosiale og utviklingsmessige følger (Amos et al 2004). En oppfølgingsstudie av Diseth et al 2006 fant at tvangsbruk mot kronisk syke barn i sin ytterste konsekvens kan føre til dissosiative lidelser. Noen barn er sårbare for å utvikle tannbehandlingsangst, og et tillitsfullt forhold med behandler kan være nødvendig for at de skal oppnå en vellykket behandling. Dette forholdet settes under risiko ved bruk av tvang, og barn med angst har høyere risiko for å oppleve tvang enn andre barn (Sturmey et al 2015). Den onde sirkelen med tannbehandlingsangst kan starte i tidlig alder når barn opplever tvang ved tannbehandling (Aarvik et al 2021, Zhou et al 2011, Armfield et al 2013).

1. Berggren U, Willumsen T, Arnrup K.  Behandlingsmöjligheter vid tandvårdsrädsla hos barn och vuxna Nor Tannlegeforen Tid 2003; 113: 34—41.
2. Svendsen EJ, Moen A, Pedersen R, Bjørk IT. Resistive expressions in preschool children during peripheral vein cannulation in hospitals: a qualitative explorative observational study. BMC Pediatrics. 2015;15(1):190. 
3. Amos PA. New Considerations in the Prevention of Aversives, Restraint, and Seclusion: Incorporating the Role of Relationships into an Ecological Perspective. Research and Practice for Persons with Severe Disabilities. 2004;29(4):263-72.
4. Diseth TH. Dissociation following traumatic medical treatment procedures in childhood: A longitudinal follow-up. Development and Psychopathology. 2006;18(1):233-51. 
5. Sturmey P. Reducing Restraint and Restrictive Behavior Management Practices. Cham: Springer International Publishing : Imprint: Springer; 2015.
6. Aarvik, Agdal ML, Svendsen EJ. Restraint in paediatric dentistry: a qualitative study to explore perspectives among public, non-specialist dentists in Norway. Acta Odontologica Scandinavica. 2021:1-8.
7. Zhou Y, Cameron E, Forbes G, Humphris G. Systematic review of the effect of dental staff behaviour on child dental patient anxiety and behaviour. Patient Education and Counseling. 2011;85(1):4-13.
8. Armfield, Heaton L. Management of fear and anxiety in the dental clinic: a review. Australian Dental Journal. 2013;58(4):390-407.

Ressurser

Se Praktisk under anbefalingen Tannhelsepersonell skal forebygge utvikling av tannbehandlingsangst hos barn og unge.

Virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, herunder tannklinikker, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter jf. helsepersonelloven § 16, herunder plikten til å yte forsvarlig behandling jf. helsepersonelloven § 4. 

Det følger av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7 at virksomheten skal sørge for at medarbeidere i virksomheten har nødvendig kunnskap om og kompetanse i det aktuelle fagfeltet, relevant regelverk, retningslinjer, veiledere og styringssystemet.

Eksempel på tilbud i den offentlige tannhelsetjenesten

Tbit - Trygge Barn i Tannbehandling er et tilbud i tannhelsetjenesten som er under utvikling. Det består av psykologer og tannhelsepersonell og er spesifikt rettet mot forebygging og behandling av tannbehandlingsangst hos barn og ungdom 8-18 år. Tilbudet er etablert ​ved Kompetansesenteret tannhelse Midt i Trøndelag fylkeskommune. ​Tbit omfatter også traumesensitiv tannbehandling og ​arbeid for økt traumekompetanse i tannhelsetjenesten. Noen fylkeskommuner samarbeider med TkMidt om tilbudet. 

De tverrfaglige teamene får henvist pasienter fra tannlege eller tannpleier.

• Tilvenning forsøkes på lokale klinikker før barn og unge henvises.
• Henviser gir tverrfaglig team kunnskap om hva som er forsøkt og hva det ønskes hjelp til. Angstbehandlingen gjennomføres av Tbit-team i offentlig tannhelsetjeneste under veiledning av psykolog eller av Tbit-team med psykolog.
• Tverrfaglig team holder henvisende tannlege eller tannpleier orientert under angstbehandlingen.
• Når barnet er ferdigbehandlet i Tbit overføres det tilbake til henvisende klinikk eller til team i offentlig tannhelsetjeneste med særlig kompetanse på tilrettelagt behandling.

Når barnet opplever samarbeid mellom sin tannlege eller tannpleier og det tverrfaglig teamet, skaper det trygghet og kan bidra til å øke tilliten til offentlig tannhelsetjeneste.

Helsedirektoratet gir tilskudd til Tannhelsetilbud til tortur- og overgrepsutsatte og personer med odontofobi TOO. Tilbudet er for voksne personer over 20 år. Det er etablert og under utvikling i alle fylker og ved de regionale odontologiske kompetansesentrene, se deres informasjon om TOO. Noen fylker har TOO-tilbud som er tilpasset barn og unge. 

Barn og unge som har vært utsatt for vold eller overgrep eller som har vansker med å mestre  tannbehandling av andre grunner, har behov for tilrettelagte tjenester. Noen kan tas hånd om av ordinære tannhelseteam, men de som har alvorlige traumer eller tannbehandlingsangst har behov for behandling av tverrfaglig team med særskilt kompetanse. 

Det følger av den offentlige tannhelsetjenestens sørge for-ansvar etter tannhelsetjenesteloven § 1-1, jf. § 1-3, å sørge for at barn og unge som ikke mestrer tannbehandling får tilrettelagte tjenester så de blir i stand til å gjennomføre behandlingen på en forsvarlig måte.  

Spesialist i pedodonti har følgende oppgaver:

• Behandler barn og unge som henvises fra tannleger, pediatriske eller barnepsykiatriske klinikker eller andre instanser.
• Behandler pasienter med behov for spesialisert behandling under sedasjon eller generell anestesi. 
• Koordinerer tverrfaglig samarbeid rundt pasienter med sammensatte utfordringer.
• Utfører odontologiske undersøkelser ved Statens Barnehus eller
  • veileder tannleger med relevant kompetanse i å utføre undersøkelsene.
• Gir råd og veiledning til tannhelsepersonell i pasientbehandling og bistår med å utarbeide behandlings- og oppfølgingsplan.
• Bidrar med å øke tannhelsepersonellets kompetanse, for eksempel ved kurs. 
• Kan analysere, evaluere og implementere ny kunnskap innen faget og drive forskning.

Eksempler på hvordan tilbudet kan organiseres:

Eksempel 1 - Lokale ressursteam i samarbeid med spesialist i pedodonti

• Det utdannes et antall ressursteam som etableres spredt i fylket. Teamet består av tannlege, tannpleier og tannhelsesekretær. Tannlege er faglig leder.
• «Teamarbeid» som arbeidsform er sentralt. Det innebærer blant annet at hver har definerte arbeidsoppgaver men jobber fleksibelt og kan overlappe hverandres oppgaver. Pasienten er i sentrum. Arbeidsformen kan øke alles kompetanse og jobbtilfredsstillelse.
• Spesialist i pedodonti er lett tilgjengelig for teamet for veiledning og støtte. 
• Pasienter kanaliseres til ressursteamene, som vurderer
  • hvem de behandler selv, eventuelt under veiledning av spesialist i pedodonti 
  • hvem de henviser videre til spesialist i pedodonti.

Eksempel 2 - Spesialister i pedodonti i samarbeid med alle tannhelseteam

• Spesialist i pedodonti samarbeider med, støtter og veileder alle tannhelseteam i fylket og bidrar til å øke deres kompetanse, eksempelvis ved kurs
• Teamet vurderer hvilke pasienter de tar hånd om selv, hvilke pasienter de må samarbeide med spesialist om og hvilke pasienter de henviser.
• Ved lange avstander kan spesialist i pedodonti reise til lokal klinikk og utføre konsultasjoner, behandling eller veilede tannhelseteam. 

Eksempel 3 - kombinasjon av eksempel 1 og 2

• noen deler av fylket har ressursteam som samarbeider med spesialist i pedodonti 
• i fylket for øvrig samarbeider spesialist i pedodonti med alle tannhelseteam 

Utdanning av ressursteam, utvikling og sikring av teamets kompetanse, eksempler

• Spesialister i pedodonti, gjerne fra flere fylker og kompetansesentre, utvikler kurs eller opplæringsplan i samarbeid med andre tannlegespesialister, helse- og pedagogisk personell, og andre ressursmiljøer.
• Fylkeskommunene samarbeider om å utvikle opplæringstiltak eller benytte tiltak som er utført og har gitt gode resultater.
• Ressursteamet utvikler også kompetanse via erfaring dersom de har tilstrekkelig antall pasienter, men dette alene er ikke nok.
• Det utvikles et fagnettverk av ressursteam, spesialister i pedodonti, kjeveortopeder, andre tannlegespesialister og eventuelt pedagoger eller helsepersonell.

I henhold til tannhelsetjenesteloven § 1-1 skal fylkeskommunen sørge for at tannhelsetjenester, herunder spesialisttjenester, i rimelig grad er tilgjengelig for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i fylket. Videre skal den offentlige tannhelsetjenesten jf. helsepersonelloven § 16 organisere virksomheten slik at tannhelsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 pålegger tannhelsepersonell å innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner og innhente bistand eller henvise pasienter videre der det er nødvendig og mulig.

Helsedirektoratet mener at et forsvarlig og likeverdig tannhelsetilbud til barn og unge med særlige behov krever at tjenestene tilrettelegges og utføres av personell med særskilt kompetanse og at tjenestene er tilgjengelig for dem det gjelder. Mange i målgruppen har sammensatte behov og trenger at helsepersonell samarbeider tverrfaglig. Spesialiteten pedodonti anvender samtlige odontologiske disipliner i behandlingen av barn og unge og har en koordinerende rolle i det tverrfaglige arbeidet, se læringsmål for pedodonti i rapporten Spesialistutdanning av tannleger IS-2758, vedlegg 1. 

Sentrale helsemyndigheter ved Helsedirektoratet har i flere år gitt tilskudd til «Lønn til tannleger under odontologisk spesialistutdanning» og «Etablering av stillinger for spesialister i pedodonti». Dette for å øke antall spesialister i tjenesten, men antallet er fortsatt for lavt.

Vurdering

Vurdering av oral funksjon

NOT-S (Nordisk Orofacial Test) er en en validert og enkel screeningmetode som benyttes ved mistanke om vansker med spising, drikking, tale og sikling:

• Undersøkelsen er egnet fra 3 år.
• Den benyttes for å identifisere områder som kan kreve ytterligere undersøkelse og tiltak av spesialist i pedodonti eller andre aktuelle samarbeidspartnere (andre tannlegespesialister, habiliteringstjeneste, logoped, fysioterapeut, helsestasjon, fastlege, barnehage og skole med flere).
• Det finnes informasjon om NOT-S på TAKO-senterets hjemmeside.
• NOT-S kan lastes ned gratis fra hjemmesiden til Mun-H-center. Her finnes også ressurser som veileder og referanser.

NOT-S kan lastes ned gratis, men personell som skal benytte dette må lære seg verktøyet. TAKO-senteret tilbyr kurs. Opplæring kan også gjøres ved hjelp av nettet og/eller veiledning av spesialist i pedodonti eller andre som kan verktøyet. 

Tverrfaglig samarbeid mellom ulike yrkesgrupper eller profesjoner

er nødvendig for barn og unge med sammensatte behov

• flere barn og unge gruppen med «særlige behov» har sammensatte behov
• andre barn og unge kan også ha sammensatte behov.

Tidlig identifisering og henvisning til tannklinikken

Barn kan blant annet identifiseres og henvises fra 

• helsestasjon, skolehelsetjenesten, helsestasjon for ungdom
• fastlege
• barneverntjenesten 
• barneavdeling, habiliteringssenter, barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) eller andre. 

Se anbefalinger i kapitlet om tverrfaglig samarbeid og brukermedvirkning.

Behandlings- og oppfølgingsplan i tannhelsetjenesten:

Se anbefalinger i kapitlet om tann- og munnundersøkelser av barn og unge

• Helsefremmende og forebyggende tiltak og behandling på kort og lang sikt, samt
  • mål med tiltakene
• Forebyggende tiltak hjemme og på tannklinikken
• Hvordan barnet følges opp hjemme, for eksempel hvem som har ansvar for tannpuss og hvordan tannpuss utføres.
• Samarbeidspartnere og tverrfaglig arbeid rundt pasienten, eksempelvis ansvarsgruppemøter eller individuell plan, se forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 18-20
• informasjon til unge om deres rett til offentlige tannhelsetjenester etter 18 år

Tilrettelagte tjenester

Kommunikasjon og tilvenning er nøkkelen for å utvikle tillit og forebygge vegring eller angst for tannbehandling, se egen anbefaling. Spesialist i pedodonti kan gi veiledning og råd om teknikker for alternativ kommunikasjon og bruk av bildestøtte, og kjenner til hvilke andre ressurser som kan være nyttig, nettsider, apper med mer.

Samarbeid med barn og foresatte 

• se egen se egen anbefaling om å involver barnets foresatte eller omsorgspersoner
• vurder familiesamtaler med barnet eller ungdommen, foresatte og søsken.

Nyttige lenker:

• Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. 
• Nasjonal veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator  
• Nasjonal veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov 
  • Kapittel 8.6 omhandler tjenester til barn, unge og unge voksne med habiliteringsbehov i kommunene
  • Kapittel 7 beskriver tverrfaglig samarbeid som grunnleggende metodikk i oppfølging av personer med behov for omfattende tjenester

Taushetsplikt og samtykke

Pasient eller foresatte skal som hovedregel samtykke, ved ikke å motsette seg at tannhelsepersonell utveksler opplysninger om pasienten når de samarbeider med andre fagenheter eller fagprofesjoner.

I noen situasjoner kan det gjøres unntak fra denne hovedregelen:

• Når det er nødvendig for å gi forsvarlig helsehjelp, kan tannhelsepersonell dele taushetsbelagte opplysninger med samarbeidende helsepersonell, med mindre pasienten motsetter seg det. Pasienten eller foresatte må få informasjon om at det er nødvendig å dele opplysninger og hvem opplysningene skal deles med, og få mulighet til å motsette seg at opplysningene deles, se Helsedirektoratets veileder 

Tannhelsepersonell skal innhente samtykke ved utveksling av opplysninger med personer som ikke er helsepersonell, for eksempel spesialpedagog eller logoped. 

Helsepersonelloven § 4 slår fast at helsepersonells yrkesutøvelse skal skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell dersom pasientens behov tilsier det. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.

Nasjonal veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov anbefaler tverrfaglig samarbeid som grunnleggende metodikk i oppfølging av personer med behov for omfattende tjenester. Tverrfaglig tilnærming gjør at tjenestene i større grad blir i stand til å møte behovet for helhet hos den enkelte pasient.

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har barn rett til å medvirke, og dette er tannlege og tannpleiers ansvar. For å kunne gi barn og unge god hjelp må dessuten fagpersonen vite hva barnet eller ungdommen mener de trenger.

Forskningsgrunnlaget er begrenset, men indikerer at mennesker med sjeldne sykdommer ofte har oral dysfunksjon. De har vanskeligheter med å gjennomføre tannbehandling, og har ofte  oral sykdom og symptomer som krever spesialistkompetanse eller samarbeid med andre medisinske miljøer. Barn og unge med vedvarende habiliteringsbehov har ofte mer oral sykdom og vanskeligheter med å utføre daglig tannpuss og gjennomføre tannbehandling. Forskning viser at orale dysfunksjoner er vanlig hos disse barna. Orale funksjoner som spising, drikking, tale, rensing av munnhulen og svelging av spytt forutsetter munnmotoriske ferdigheter.

Klinisk erfaring tilsier at barn og unge med ulike utfordringer eller funksjonsnedsettelser vanligvis har vansker med daglig tannpuss og gjennomføring av tannbehandling. Flere har sammensatte behov der tilpassede og koordinerte tannhelse- og helsetjenester er nødvendig. 

Tilfredsstillende munnfunksjoner er viktig for god munnhelse og vise versa. Basal vurdering av orale funksjoner og oralmotorikk for å identifisere barn og unge med behov for utdypende undersøkelser danner grunnlag for å iverksette tiltak tidlig av spesialiserte fagpersoner.

Samarbeid mellom tannlege og tannpleier ved behandlingsstolen kan øke muligheten for å undersøke barn i våken tilstand når det brukes tilstrekkelig tid til tilvenning og undersøkelse. Fullverdige undersøkelser i narkose er i tillegg vanskelig å utføre fordi funksjon ikke kan vurderes.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Det vises til anbefalinger i følgende kapitler

• Helsefremmende og forebyggende tannhelsetjenester til alle barn og unge
• Forebyggende tannhelsetjenester og oppfølging av barn og unge med risiko for tannsykdom
• Non-operativ kariesbehandling av barn og unge

Svensk seksjon av Nordisk Forening for funksjonshemmede og oral helse (NFH) og Handikappforbundet i Sverige har utført et konsensarbeid for mer effektivt munnhelsefremmende arbeid for personer med funksjonshemming som kan være nyttig å kjenne til «Att förbättra munhälsan hos personer med funktionsnedsättning – barn, vuxna och äldre»

Vurdering av tiltak for det enkelte barn:

• Innhent bakgrunnskunnskap om pasienten (grunndiagnose og andre forhold).
• Vurder både diagnose, funksjonsevne og oppvekstmiljø og samarbeid med andre fagprofesjoner om hvilke tiltak som er best.

Det følger av tannhelsetjenesteloven § 1-3 at forebyggende tjenester til barn og unge 0-20 år skal prioriteres foran behandling. Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har barn rett til å medvirke, og dette er tannlege og tannpleiers ansvar. For å kunne gi barn og unge god hjelp må dessuten fagpersonen vite hva barnet eller ungdommen mener de trenger.

Forskningsgrunnlaget tyder på at en blant barn og unge med visse sykdommer, for eksempel kreft, dårlig kontrollert diabetes og astma, kan se økt kariesforekomst eller dårligere munnhygiene og mer plakk.

Klinisk erfaring viser at barn og unge med sjeldne sykdommer eller habiliteringsbehov ofte har vanskeligheter med å gjennomføre vanlig tannbehandling og utføre daglig tannpuss. De har økt behov for helsefremmende og forebyggende tannhelsetjenester, og for at tiltakene tilpasses den enkelte pasient. 

Munnhelsen kan påvirkes av generell fysisk eller psykisk sykdom, funksjonshemming eller en vanskelig livssituasjon. Omvendt kan også sykdommer og dysfunksjon i munnhulen påvirke generell helse. Generelt er det slik at de metoder som en i dag har for å forebygge munnsykdommer krever at både kognitive, fysiske og psykiske forutsetninger er til stede. Det er en ekstra stor utfordring for tannhelsetjenesten å forebygge munnsykdommer blant barn og unge med særlige behov. Dette krever samarbeid med andre deler av helse- og omsorgstjenesten, og tiltak tilpasses til den enkelte pasient. 

Vurdering

Mer informasjon om opplysningsplikten til barnevernet  

• Helsedirektoratets rundskriv Helsepersonelloven med kommentarer. Her omtales blant annet «alvorlig omsorgssvikt», under bokstav a):
  • Hva som omfattes av begrepet «omsorgssvikt», og som dermed utløser en plikt til å melde fra til barneverntjenesten vil alltid avhenge av forholdene rundt det enkelte barnet. I en del tilfeller vil det være klart at barnet befinner seg i en situasjon som utløser plikt til å melde fra til barneverntjenesten. I andre tilfeller vil dette være vanskeligere å vurdere. Det er ikke lett å trekke absolutte grenser mellom akseptabel og uakseptabel omsorg. Alvorlighetsgraden og antallet forsømmelser barnet utsettes for, må vurderes. Det er også av betydning om forsømmelsene er sporadiske eller vedvarende.
• Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir) har blant annet informasjon om hvordan en rent praktisk melder fra, lenke til digital melding og mulighet til nedlastning av meldeskjema. 

Ring gjerne barnevernet for å informere at du sender melding eller hvis du er usikker på om du skal sende melding. Som hovedregel skal opplysninger til barnevernet gis skriftlig. Unntaket er dersom det er akutt fare for barnets liv og helse.

Barnevernstjenesten skal gi tilbakemelding til den som melder innen 3 uker. jf. Barnevernsloven §13-3 (lovdata.no) 

Journalføring 

Opplysninger som er nødvendige for å oppfylle tannhelsepelsepersonellets opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov skal journalføres, jf. journalforskriften.

Avvergelsesplikten

Opplysningsplikten til politiet gjelder «når det er nødvendig for å avverge alvorlig skade på person eller eiendom». Det er ikke de samme vilkårene som når en har opplysningsplikt til barnevernet. Avvergelsesplikten etter straffeloven § 196 gjelder for alle, ikke bare helsepersonell.

Tannhelsepersonells opplysningsplikt til barnevernet er hjemlet i helsepersonelloven § 33. Det enkelte helsepersonell har et personlig og selvstendig ansvar for å oppfylle opplysningsplikten.

I følge tannhelsetjenesteloven § 1-3c, skal fylkeskommunen ha særlig oppmerksomhet rettet mot at pasienter kan være utsatt for, eller kan stå i fare for å bli utsatt for, vold eller seksuelle overgrep. 

Det følger av barnevernsloven §13-3 (lovdata.no) at barneverntjenesten skal gi den som har sendt melding til barneverntjenesten en tilbakemelding. Tilbakemeldingen skal bekrefte at meldingen er mottatt og skal opplyse om hvorvidt det er åpnet undersøkelsessak. Tilbakemelding skal sendes innen tre uker etter at melding ble mottatt. Tilbakemelding kan unnlates når meldingen er åpenbart grunnløs eller andre særlige hensyn taler mot å gi tilbakemelding.

Helsedirektoratet har utarbeidet en nasjonal faglig retningslinje for tidlig oppdagelse av utsatte barn og unge. Denne handler blant annet om hvilken kunnskap ansatte i ulike etater i helse- og omsorgstjenesten, inkludert tannhelsetjenesten, bør ha for å oppdage utsatte barn, og hvordan de ansatte kan handle ved bekymringer.

Å snakke med barn og handle ved en bekymring  

• Kunnskapskilder
  • nasjonal faglig retningslinje Tidlig oppdagelse av utsatte barn og unge
  • Hvordan snakke med barn om vold, kapittel i veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner, Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress NKVTS. 
• Det å snakke med barn alene kan være avgjørende for om barnet forteller om vold eller overgrep.
• Når barnet har fortalt noe, så ikke fortell det videre til andre før det er avtalt med barnet om hva, når, hvordan og til hvem det skal fortelles.

Undersøkelse og oppfølging av barnet

• Ta foto og/eller mikrobiologiske prøver hvis det er mulig. Foto av eventuelle skader kan eventuelt tas med målestokk. Du kan også tegne på eget ark som er vedlagt journalen.
• Ta eventuelt mikrobiologisk prøve ved slimhinnelesjoner, særlig de som er uforklarlige, for å avkrefte differensialdiagnoser, se pediatriveiledere. Prøvene sendes laboratorium for nærmere undersøkelse. Spesialist i pedodonti kan gi veiledning
• følg opp barnet odontologisk.

Eksempler på differensialdiagnoser ved ulike tegn i munnen:

• Slimhinnefunn: brennkopper (Impetigo contagiosa), munnsår (Herpes simplex), mononukleose (Epstein-Barr infeksjon).
• Alvorlig karies: Ulike emaljemineraliseringsforstyrresler som eksempelvis Amelogenesis Imperfecta og alvorlig Molar incisor hypomineralisation (MIH)
• Blåmerker: hemangiomer, blødningsforstyrrelser og blålige fødselsmerker.

Vurdering av bekymringsmelding når barn ikke møter 

Det at barn eller unge ikke møter til avtalt time til tross for tiltak fra tannhelsepersonell, er ikke alene nok som begrunnelse for å  melde til barnevernet. Det må foreligge annen eller andre grunner i tillegg.

Hvis barnet ikke har vært på tannklinikken tidligere kan det være vanskelig å vurdere om det er grunn til å tro at barnet er utsatt for vold. Her er noen eksempler på forhold som kan gi grunn til mistanke, i tillegg til «ikke-møtt»;

• barnet har vært innkalt tidligere og ikke møtt, og det har ikke vært mulig å komme i kontakt eller få respons fra foreldrene 
• barnet har søsken med alvorlig karies eller tegn på vold eller omsorgssvikt
• du har kjennskap til noe i barnets familie som gir bekymring
• noe annet som bekymrer deg. Snakk gjerne med barnevernet om dette, uten å opplyse barnets navn eller andre forhold som kan røpe hvem barnet er. 

Andre kilder om vold og overgrep

Se kapitlet «Vold og overgrep mot barn» i veileder om vold i nære relasjoner, utarbeidet av Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS).

Se også lenke til nettsider som benyttes av det pediatriske og pedodontiske fagmiljøene i Norge. 

• Child protection and the dental team (CPDT). Engelske barnespesialister med forskningskompetanse står bak det faglige innholdet. Det er opplysninger her som ikke finnes andre steder, for eksempel mange gode illustrasjonsfoto, lenker til nyttig litteratur og andre webapplikasjoner.
• Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH). Benyttes mye av barneleger og i pediatriutdanningen.

Tannhelsepersonells oppmerksomhetsplikt og opplysningsplikt til barnevernet når det er grunn til å tro at et barn kan være utsatt for vold er hjemlet i helsepersonelloven § 33.

Forskningsgrunnlaget viser at unnlatelse eller forsinkelse av å oppsøke behandling ved alvorlig karies eller tannskader, unnlatelse av å gjennomføre anbefalt behandling og tilfeller hvor barnas tannhelse forringes på grunn av manglende ivaretakelse, kan være kjennetegn på alvorlig omsorgssvikt. Videre er det dokumentert at orale skader kan forekomme ved seksuelle overgrep, og at skader i hode–hals–området eller andre steder på kroppen kan være forårsaket av barnemishandling når funn og forklaring ikke stemmer. Det samme gjelder skader på barn som ikke kan bevege seg fritt; småbarn og funksjonshemmede.

Nasjonalt kunnskapssenter om vold om traumatisk stress (NKVTS) har vært involvert i arbeidet og gitt råd til Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet har også vurdert råd fra en ekstern prosjektgruppe som ble nedsatt i 2012 og som foreslo tiltak for at tannhelsepersonell bedre kunne ivaretar opplysningsplikten i helsepersonelloven.  

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Odontologiske undersøkelser ved Statens barnehus

Se Felles retningslinjer for Statens Barnehus, pkt 5.2.6 Odontologiske undersøkelser begjært av påtalemyndigheten. 

Rettsodontologiske undersøkelser gjennomføres på oppdrag fra påtalemyndigheten. Tannlegen som gjennomfører undersøkelsen opptrer som en sakkyndig oppdragstaker og ikke på vegne av pasienten. Opplysninger som tannlegen innhenter som sakkyndig vil i utgangspunktet ikke være taushetsbelagte for oppdragsgiveren.

Pasienten kan reservere seg mot at det blir foretatt en sakkyndig vurdering, med mindre det finnes lovhjemmel som gir grunnlag for at sakkyndig vurdering likevel skal foretas.

Det er bare opplysninger som er innhentet i forbindelse med det konkrete sakkyndigoppdraget som utleveres til oppdragsgiver. Dersom tannlege har opplysninger om barnet som tannlegen har fått i behandlingssammenheng tidligere, skal ikke disse gis videre til oppdragsgiver med mindre pasienten, eventuelt foresatte, samtykker.

Helsedirektoratet har utgitt informasjon om helsepersonells vitneplikt for domstolene og fylkesnemnda.

Eksempel på relevant opplæring av tannlege som skal utføre rettsodontologiske undersøkelser, er kurs i strafferett og straffeprosess, såkalt B-kurs.

Deling av opplysninger med foresatte?

I utgangspunktet gjelder de generelle reglene, det vil si at foreldre har rett på informasjon når barnet er under 16 år.  Er pasienten mellom 12 og 16 år, skal informasjon ikke gis til foreldre eller andre som har foreldreansvaret når pasienten eller brukeren av grunner som bør respekteres, ikke ønsker dette.

Uavhengig av pasientens eller brukerens alder, skal informasjon ikke gis til foreldrene eller andre som har foreldreansvaret, dersom tungtveiende hensyn til pasienten eller brukeren taler mot det.

Det følger av tannhelsetjenesteloven § 1-1 at fylkeskommunen skal sørge for at tannhelsetjenester «i rimelig grad er tilgjengelige for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i fylket». Det følger videre av tannhelsetjenesteloven § 2-1, jf. § 1-3, at blant annet barn og unge 0–20 år har «rett til nødvendig tannhelsehjelp i den fylkeskommune der de bor eller midlertidig oppholder seg».

Helse- og omsorgsdepartementet anser rettsodontologiske undersøkelser på barn og unge ved Statens Barnehus som en del av det fylkeskommunale ansvaret for å tilby nødvendig tannhelsehjelp etter tannhelsetjenesteloven § 2-1. I den sammenheng er fylkeskommunen forpliktet til å sørge for at det i rimelig grad er tannleger tilgjengelig for å kunne gjennomføre slike undersøkelser på barnehusene, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-1.

Stortinget har bedt regjeringen utarbeide retningslinjer for medisinske og odontologiske undersøkelser ved barnehusene (Vedtak nr. 628 (2014–2015), 8. juni 2015). Departementet har bedt Helsedirektoratet vurdere behovet for eventuell særskilt omtale eller beskrivelse i nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge. 

I nasjonale faglige råd om medisinske undersøkelser ved Statens Barnehus har den medisinske undersøkelsen to formål; et helseformål og et rettslig formål. Dette gjelder også for de odontologiske undersøkelsene.

• For helsehjelpsformålet, skal tannlege journalføre nødvendige og relevante opplysninger, jamfør  helsepersonelloven § 40, jamfør § 39. Dette vil være opplysninger som tannlege må ha tilgjengelig i den aktuelle situasjonen for å kunne sikre nødvendig oppfølgning, eller opplysninger det kan bli aktuelt å ha i forbindelse med eventuell helsehjelp på et senere tidspunkt.
• For det rettslige formålet skal tannlege ikke journalføre, men utarbeide en rettsmedisinsk erklæring, som ikke skal legges i journalen.

De nasjonale faglige rådene har klare føringer for hvordan viktige helseopplysninger som kommer fram under den medisinske undersøkelsen ved Statens barnehus skal videreformidles til barnets fastlege eller annet helsepersonell.

Dokumentar om overgrep

Sant & Usant har produsert filmen Alt det jeg er, om ei jente som ble seksuelt misbrukt fra hun var 6 til 12 år av sin stefar, som ble dømt for overgrepene. Filmen følger henne fra hun er 18 til hun er 20 år, og viser hvor viktig det er for Emilie å stå frem med sin historie, og hvor vanskelig det er for samfunnet å ta imot henne. Filmen berører ulike sektorer som politi og påtalemyndighet, skole, NAV og kommunal oppfølging. Filmen gir et godt innblikk i det tverrfaglige samarbeidet rundt Emilie.

Tannhelsetenesta kompetansesenter - TkVestland samarbeider med filmskaperne om hvordan filmen kan benyttes til å øke tannhelsepersonells kompetansen innen dette feltet. 

Tann- og munnundersøkelse

se beskrivelse av statusundersøkelse i Praktisk under egen anbefaling.

Eksempel på innhold i samarbeidsavtaler med barnevernsinstitusjoner

Avtalen er forankret i en avtale på ledernivå, se egen anbefaling.

Det er regelmessige møter eller kontakt mellom tannhelsepersonell og ansatte ved institusjonen for å sørge for at

• tannhelsepersonell gir opplæring og veiledning av institusjonenes ansatte i tannpuss med fluortannkrem og forebyggende tiltak for barn og unge ved institusjonen
• tannhelsepersonell etablerer godt samarbeid med barn og unge ved institusjonen og følger opp det forebyggende arbeidet
• ansatte ved institusjonene har oversikt over beboernes avtaler med tannklinikken og følger opp at de møter til avtalte timer
• institusjonene gir tannklinikken beskjed om beboere som flytter inn og ut av institusjonen.

Samarbeidsavtale med Statens Barnehus

Se mal for samarbeidsavtale (PDF) mellom barnehus og helseforetaket som er utpekt til å gi bistand til Statens barnehus. Malen er utarbeidet av Helsedirektoratet i samarbeid med barnehusene, lokale helseforetak og politidirektoratet, for å sikre likeverdige utredninger i alle barnehusene.

Malen kan brukes som utgangspunkt for en mal for den offentlige tannhelsetjenesten og Statens Barnehus

Barn i barneverninstitusjoner har samme rett til tannhelsetjenester som andre barn. Den offentlige tannhelsetjenesten har ansvar for at også disse barna får et regelmessig og oppsøkende tannhelsetilbud, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3. Det kan være utfordrende med barn som flytter mellom ulike institusjoner ulike steder i landet. Et systematisk samarbeid med institusjonene kan bidra til å sikre at barn og unge ved institusjonene får de tjeneste de har rett til.   

Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinje for tidlig oppdagelse av utsatte barn og unge anbefaler at kommunens ledelse bør sikre at det er avtaler om samarbeid mellom virksomheter involvert i oppfølging av barn og unge det er knyttet bekymring til, og at slike avtaler også bør finnes i andre virksomheter, blant annet i tannhelsetjenesten og barnevernstjenesten.  

Et regelmessig og forpliktende samarbeid mellom den offentlige tannhelsetjenesten og barnevernet, kan bidra til gjensidig kunnskap og forståelse for å yte bedre tjenester. Det kan senke terskelen for tannhelsepersonell til å melde eller søke hjelp og veiledning, og bidra til at begge parter oppfyller sine lovforpliktelser. Barnevernet skal gi den som har sendt melding til barnevernet en tilbakemelding innen 3 uker, jf. barnevernloven § 6-7a. 

Nasjonale faglige råd Statens Barnehus-medisinske undersøkelser, anbefaler at det inngås samarbeidsavtaler mellom det enkelte barnehus og helseforetakets barne- og ungdomsavdeling (råd 10). Den offentlige tannhelsetjenesten har ansvar for de odontologiske undersøkelsen ved Statens Barnehus og bør derfor ha en avtale med det enkelte barnehus.

Eksempler på opplæringstiltak 

• Snakke er eksempel på øving i samtaler med barn om vanskelige tema. Verktøyet retter seg mot ansatte som jobber med barn og unge i ulike tjenester. Det tar utgangspunkt i øvelser som gjelder å snakke med barn og unge ved mistanke om vold og overgrep.
• RVTS Nord har utviklet e-læringskurset Vold og seksuelle overgrep mot barn. Det har til hensikt å gjøre ansatte i barnehage og skole tryggere når det gjelder det å snakke med barn, for å kunne avdekke vold og seksuelle overgrep, og til å melde vold og seksuelle overgrep videre til barnevern og politi.

Ressursmiljøer: 

• Regionale odontologiske kompetansesentre, se adressen til alle sentrene her. Psykologer og andre ved sentrene kan gi råd om hvilke kurs eller tiltak som passer for tannhelsetjenesten. 
• Fylkene i Region Vest har etablert kompetansenettverk Vest «Tannhelse, omsorgssvikt og overgrep mot barn», i samarbeid med RVTS Vest, Statens Barnehus i Bergen og Stavanger og Universitetet i Bergen.
• Regionale ressurssentre om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging, RVTS 
• Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress, NKVTS, se blant annet Hvordan snakke med barn om vold
• Sentre mot seksuelle overgrep (SMSO), sentre mot incest med flere.

Jamfør tannhelsetjenesteloven § 1-3c  skal fylkeskommunen ha særlig oppmerksomhet rettet mot at pasienter kan være utsatt for, eller kan stå i fare for å bli utsatt for, vold eller seksuelle overgrep. Fylkeskommunen skal legge til rette for at den offentlige tannhelsetjenesten blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten gjelder for alle deler av helsetjenesten; spesialisthelsetjenesten, den kommunale helse- og omsorgstjenesten og tannhelsetjenesten. Helsedirektoratet har utarbeidet en veileder til forskriften, IS-2220/2018. 

Selektiv (delvis) ekskavering - en seanse

• Fjern kariøst dentin til læraktig mykt dentin i det pulpanære området.
• Ekskaver kantene rene for karies til hardt dentin for tett fylling.
• Legg permanent fylling med glassionomersement eller kompositt. 

Trinnvis ekskavering - to seanser

• Se prosedyre under egen anbefaling

Forskningsgrunnlaget viser at selektiv (delvis) ekskavering og trinnvis ekskavering reduserer hyppigheten av pulpaeksponering i symptomfrie vitale primære tenner med dyp karies, sammenlignet med fullstendig ekskavering i en seanse. En systematisk oversikt konkluderer med at delvis ekskavering før restaurering anbefales, men evidensen er begrenset. 

Selektiv ekskavering utføres i en seanse, som er en fordel for pasienten og kostnadseffektivt for tjenesten. Ved trinnvis ekskavering er det behov for minst to seanser.

Anbefalingen er i tillegg begrunnet med ekspertkunnskap, klinisk erfaring og brukerkunnskap.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Prosedyre ved partiell pulpotomi:

• Anestesi
• Kofferdam
• Vask kaviteten med fysiologisk saltvann eller klorheksidin
• Fjern inflammert del av pulpa (1-2 mm) ved kassepreparering med sylinderdiamant og god vannavkjøling.
• Stans blødning ved å irrigere med fysiologisk saltvann og ved å trykke lett med sterile bomullspellets.
  • Viktig å unngå blodkoagel.
• Dekk pulpasåret med kalsiumhydroksyd-pasta eller mineral trioxide aggregate (MTA, egen prosedyre).
• Dekk med glassionomersement.
• Restaurer tanna

Prosedyre ved full pulpotomi

• Som for partiell pulpotomi, men hele kronepulpa fjernes og pulpasåret dekkes med MTA

The American Academy of Pediatric Dentistry presenterte i 2018 evidensbaserte anbefalinger for tre typer behandlinger av vital pulpa ved dyp karies i primære tenner: indirekte pulpabehandling der pulpa ikke er eksponert (trinnvis ekskavering), direkte pulpaoverkapping (partiell pulpotomi), og pulpotomi (Dhar et al., 2017).

Panelet anbefalte ikke en behandling fremfor en annen grunnet mangel på studier som direkte sammenligner de tre intervensjonene, men alle tre viser høy vellykkethet.  Panelet anbefalte at 

• behandlingsvalget bør basere seg på biologiske prinsipper
• Mineral trioxide aggregate, MTA bør benyttes ved full pulpotomi i vitale primære tenner (sterk anbefaling, moderat evidens) 
• indirekte pulpabehandling (trinnvis ekskavering) og partiell pulpotomi var det lav evidens for bruk av et materiale fremfor et annet. En Cochrane rapport (Smaïl-Faugeron et al., 2018) konkluderte med at pulpabehandling i primære tenner oftest er vellykket og evidens tyder på at MTA er det beste materialet for tilheling av pulpa ved pulpotomi.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Ut fra forskningsgrunnlaget kan det ikke med sikkerhet sies at noen fyllingsmaterialer er bedre enn andre til restaurering av primære tenner hos barn. Dette med hensyn til restaureringens varighet, risiko for sekundærkaries og eventuelle bivirkninger. Vejledning om anvendelse af tandfyldningsmaterialer fra Sundhedsstyrelsen i Danmark sier at glassionomer kan brukes til alle typer fyllinger i primære tenner.
 
Det er enkelt og tar kortest tid å legge en fylling med konvensjonell glassionomersement og den er mest biologisk. Det er hensiktsmessig ved behandling av barn. Fyllingen varer ikke lenge, men dette er ikke noe krav i de fleste primære tenner. 

Fabrikantene av resinbasert glassionomer (med plast) anbefaler en herdedybde på 1,7-2,0 mm. Ved dype lesjoner kan denne herdedybden lett overskrides dersom materialet legges i en omgang. Det kan medføre uønsket lekkasje av uherdet monomer fordi herdingen i dybden er mangelfull. Uherdet monomer i så små er ikke dokumentert å være helseskadelig, men konvensjonell glassionomer foreslås ut fra et føre-var-hensyn.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Trinnvis ekskavering - to seanser

• Fjern kariøst dentin delvis til læraktig mykt dentin i det pulpanære området.
• Ekskaver kantene rene for karies til hardt dentin for tett fylling.
• Legg kalsiumhydroksyd (Ca(OH)2).  
• Legg glassionomer som midlertidig fylling, tett fylling i ventetiden er avgjørende for godt resultat.
• Vent 3-6 måneder for remineralisering av den demineraliserte sonen.
• Ekskaver kariøst dentin fullstendig.
• Legg permanent fylling. 

Selektiv (delvis) ekskavering - en seanse

• Se anbefalingen Tannlege bør behandle dyp karies i vitale primære tenner med selektiv ekskavering.
• Legg permanent fylling med kompositt. 

Forskningsgrunnlaget viser at trinnvis ekskavering og selektiv ekskavering reduserte forekomst av pulpaeksponering i symptomfrie vitale permanente tenner med dyp karies, sammenlignet med fullstendig ekskavering i første seanse. Det er viktig å unngå unødvendig pulpaeksponering ved behandling av dyp karies for å unngå rotbehandling, noe som kan medføre ytterligere kompliserte behandlinger og forkorte tannens levetid. Det påpekes at de inkluderte kliniske studiene har relativt kort oppfølgingstid og risiko for bias.

Nyere forskning tyder på at selektiv ekskavering kan være et godt alternativ ved dyp karies og reversibel pulpitt i permanente tenner. Behandlingen reduserer faren for pulpaeksponering og bevarer vital pulpa like bra som ved trinnvis ekskavering.  

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Partiell pulpotomi – prosedyre unge permanente tenner:

• Anestesi
• Kofferdam
• Vask kaviteten med fysiologisk saltvann eller klorheksidin
• Fjern inflammert del av pulpa (1-2 mm) ved kassepreparering med sylinderdiamant og god vannavkjøling.
• Stans blødning ved å irrigere med fysiologisk saltvann og ved å trykke lett med sterile bomullspellets.
  • Viktig å unngå blodkoagel.
• Dekk pulpasåret med kalsiumhydroksyd-pasta eller mineral trioxide aggregate, (egen prosedyre).
• Dekk med glassionomersement.
• Restaurer tannen

 Prosedyre ved pulpektomi forutsettes kjent

Forskningsgrunnlaget er begrenset. Det består av to primærstudier og en konsensusrapport og viser at ved pulpaeksponering grunnet karies i permanente tenner, er partiell pulpotomi utført under aseptiske forhold vist å være en god behandlingsmetode med høy vellykkethet. Forutsetningen er asympotomatisk pulpa og reversibel pulpitt. Bruk av kalsiumhydroksid gir like god overlevelse av pulpa som mineral trioxide aggregate (MTA).

European Society of Endodontology anbefaler pulpektomi under aseptiske forhold når eksponert pulpa viser tegn på irreversibel pulpitt og ekskaveringen ikke har foregått under aseptiske forhold med kofferdam.

Anbefalingen er også begrunnet med ekspertkunnskap, klinisk erfaring og brukerkunnskap.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Samlet forskningsgrunnlag viser at komposittfyllinger har god overlevelse i anteriore og posteriore permanente tenner. Faktorer som kan redusere holdbarheten av komposittfyllinger er høy kariesaktivitet og kariesrisiko, antall flater, dårlig utforming som fører til frakturer og kantdefekter.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Ved vurdering av smerte hos barn og unge og behov for smertestillende legemidler, ta hensyn til

• smerter i tenner og munnhule
• preoperativt ved tannbehandling der en forventer at lokal anestesi alene ikke har tilstrekkelig effekt og sikre smertelindring etter behandling
• postoperative der en forventer smerter etter tannbehandling

Tannlege eller tannpleiers oppgave innebærer å

• vurdere smerteopplevelsen individuelt, for eksempel ved bruk av validerte smertevurderingsverktøy
  • for barn (4 - 19 år) uten verbalt språk med fysisk og kognitiv funksjonsnedsettelse som ikke kan skåre sin egen smerteintensitet kan brukes ved og prosedyre- og postoperativ smerte: Face, Legs, Activity, Cry, Consolability, FLACC (norskbarnesmerteforening.no)
  • for barn og unge fra 3 år som forstår verktøyet, for å kommunisere om selvvurdert smerte relatert til bilder av ansikter: Wong-Baker FACES Pain Rating scale (wongbakerfaces.org)
• oppmuntre foreldrene i deres rolle om å støtte og trygge barnet eller ungdommen i behandlingssituasjonen, herunder ved lokalanestesi og eventuelt veilede i å benytte tilvenning, avledning og avspenning, jf. Kapittel om tannbehandlingsangst blant barn og unge.

Overflateanestesi (topikal anestesi) på intakt hud/slimhinne i forkant av infiltrasjons- og ledningsanestesi

Dosering, maks. doser, forsiktighetshetsregler, bivirkninger og annen informasjon for de aktuelle virkestoffene

• Lidocain: gel, løsning, salve og spray (legemiddelsok.no):
• Lidocain-prilocain: periodontal gel (legemiddelsok.no)

Infiltrasjons- og ledningsanestesi

Dosering, maks. doser, forsiktighetshetsregler, bivirkninger og annen informasjon for de aktuelle virkestoffene:

• Til barn over 4 år eller fra 20 kg: Artikain 40mg/ml med 5µg/ml adrenalin (legemiddelhandboka.no)
• Til barn >1 år: Lidokain10 mg/ml med 5µg/ml adrenalin (legemiddelhandboka.no)

Se tabell for anbefalte enkeltdoser, maksimaldoser, anslagstid og virketid for vanlig brukte lokalanestetika til infiltrasjonsanestesi hos barn over 1 år (legemiddelhandboka.no).

Smertestillende legemidler

Tannbehandling som eksempelvis kan gi behov for pre- eller postoperativ smertelindring:

• kirurgiske inngrep eller tannekstraksjoner
• dyp karies
• endodontisk behandling
• reponering etter større traumer i tenner og kjeve
• svært sensitive tenner ved mineraliseringsforstyrrelser i emaljen
• sette på kjeveortopedisk apparatur

Tannlege

• gjør en vurdering av pasientens underliggende sykdommer, bruk av andre legemidler og risiko for bivirkninger før valg av legemiddelbehandling
• gir skriftlig informasjon hvis det skal gis oppfølgende smertebehandling. Informer gjerne pasienten om nettsiden reseptfrie smertestillende legemidler (helsenorge.no).

For behandling med smertestillende legemidler hos barn og unge, se kapittel 13.5 i generell veileder i pediatri (helsebiblioteket.no).

For dosering, maksimale doser, kontraindikasjoner, forsiktighetshetsregler, bivirkninger og annen informasjon for konkrete smertestillende legemidler til barn og unge, se:

• Statens legemiddelverk sitt legemiddelsøk (legemiddelsok.no)
• Kunnskapsbasert oppslagsverk om barns legemidler (koble.info)

Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn, jf. Grunnloven § 104 (lovdata.no) og FNs barnekonvensjon artikkel 3 (regjeringen.no). I henhold til helsepersonelloven § 4 (lovdata.no) skal helsepersonell utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner. Smertelindring og det å ta hensyn til barn eller unges egen opplevelse av smerte er en del av forsvarlighetskravet. Det motsatte ville være uforsvarlig. 

Barn og unge som er i stand til å danne seg egne synspunkter, skal gis informasjon og høres. Det skal legges vekt på hva barnet eller ungdommen mener, i samsvar med alder og modenhet, jf. Pasient- og brukerrettighetsloven, kapittel 3 § 3-1 (lovdata.no). Opplevelse av smerte påvirkes både av erfaring, alder og tilstanden som gir smertene, og angst og redsel forsterker smerteopplevelsen.

Tannbehandling kan ofte være smertefull. Tilstrekkelig smertelindring forebygger traumatiske opplevelser og utvikling av tannbehandlingsangst. Kühnish et al., 2017 fant at når lokalanestesi ble administrert med riktig valg av type og dose, gir det god smertekontroll ved behandling av barn. En undersøkelse fra Norge i 2015 viste at tannleger benyttet sjeldnere lokalanestesi og sedasjon ved fyllingsterapi på barn under 10 år sammenlignet med eldre, til tross for opplevelse av mer stress med yngre barn (Rønneberg et al., 2015). Forfatterne konkluderte med at opplæring og støtte i bruk av lokalanestesi hos tannhelsepersonell, er nødvendig.

Forslag til skriftlige rutiner for sedasjon med legemidler og lystgass med oksygen i fylkeskommunal tannhelsetjeneste

Sedasjon med legemidler per oralt og lystgass med oksygen på tannklinikken, forutsetter at det finnes interne skriftlige rutiner for prosedyrer og adekvat utstyr, som i det minste inneholder:

• prosedyre for samtykke inkludert skriftlig informasjon til barn, unge og foresatte til barn under 16 år, før og etter behandlingen, herunder omtales faste, risiko for komplikasjoner og behov for ledsager, og som journalføres
• forutsetninger for å gi sedasjon med legemidler og lystgass med oksygen
  • Pasienten er frisk uten nedsatt almenntilstand eller luftveisinfeksjon, ved tvil kontaktes fastlegen.
  • Fasteregler er overholdt, se detaljer under.
  • Det er forventet nytte av behandlingen. Barn og unge som tidligere har fått sedasjon uten ønsket effekt, vurderes med tanke på om ny tannbehandling med sedasjon er hensiktsmessig.
  • Barn og unge har ledsager.
• krav til utstyr på klinikken
  • førstehjelpsutstyr
  • oksygenbag med maske, pulsoksymeter og adrenalin
  • avtrekk/ventilasjon som tilfredsstiller kravene til arbeidsmiljø for bruk av lystgass med oksygen på tannklinikk, eksempelvis punktavsug og næravsug med undertrykk hvor luften ventileres og ikke resirkuleres
• opplæring av tannhelsepersonellet, herunder kunnskap og ferdigheter i å utføre basal hjerte-lungeredning og maske-bag ventilering
• samarbeid med tilsynslege ved behov for sedasjon av rusmiddelavhengige
• praktisk gjennomføring av sedasjon på tannklinikken, herunder
  • Fastetider (legemiddelhandboka.no):
    • Ikke innta fast føde og melk de siste 6 timene før behandling.
    • Ikke drikk morsmelk de siste 4 timene før behandling.
    • Ikke drikk de siste 2 timer før behandlingen.
    • Ikke tygg tyggegummi, pastill eller bruke tobakksprodukter, de to siste timene før behandling.
  • Fra 6 til 2 timer før behandling:
    • Barn og unge kan drikke inntil 10 ml/kg kroppsvekt (½ glass) .
    • Små barn under 7 år bør drikke ½ glass sukkerholdig klar væske.
• journalføring av all sedasjon inklusive monitorering og postoperativ overvåking, innebærer:
  • Oksygenmetning: Initialt måles oksygenmetning (SaO2). Når tannbehandlingen starter, noteres SaO2-verdi og puls (HR) på pulsoksymeteret hvert 10. minutt til tannbehandlingen avsluttes.
  • Observasjonstid: Midazolam og diazepam kan gi respirasjonsdepresjon. Observer derfor sedasjon og respirasjonsfrekvens hos barn og unge etter at prosedyren er ferdig. Observasjonstid avhenger av dose og administrasjonsform, vanligvis 1-2 timer (helsebiblioteket.no).

Indikasjoner for sedasjon

Indikasjoner for sedasjon på tannklinikken med legemidler per oralt eller lystgass til barn og unge som ikke mestrer tannbehandling til tross for psykologisk tilvenning og skånsom bruk av lokalanestesi og smertelindring, er eksempelvis:

• barn og unge med tannbehandlingsangst
• barn og unge med omfattende behandlingsbehov
• barn og unge som har dårlig effekt av lokal anestesi
• ungdom med rusmiddelavhengighet og fare for tilvenning og avhengighet kan sederes med lystgass, jf. Nasjonal faglig veileder om vanedannende legemidler.

Valg av legemiddel for sedasjon

Ved valg av legemiddel for sedasjon ved tannbehandling er det ønskelig med et virkestoff med rask innsettende effekt, kort halveringstid og virketid tilsvarende forventet varighet av tannbehandlingen

• Midazolam (legemiddelsok.no) har rask absorpsjonshastighet og maksimal plasmakonsentrasjon oppnås forholdsvis raskt.
• Diazepam (legemiddelsok.no) har rask absorpsjonshastighet, men det tar noe lenger tid før maksimal plasmakonsentrasjon. Sedasjonen og eliminasjonstiden varer lenger for diazepam enn for midazolam, grunnet lang halveringstid.

Se preparatomtaler for dosering, kontraindikasjoner, forsiktighetsregler, bivirkninger og interaksjoner på www.legemiddelsok.no.

Sedasjon med lystgass med minst 40 % oksygen (helsebiblioteket.no) forutsetter at tannlegen har tillatelse til å gi sedasjon med lystgass, jf. Forskrift om krav om tillatelse til bruk av lystgassanalgesi ved tannbehandling (lovdata.no). Sedasjon med lystgass:

• forutsetter at barnet kan samarbeide om å puste i maske og forstå enkle instruksjoner rundt bruk av maske og egner seg derfor fra ca. 4-års alder
• brukes til kortvarige prosedyrer som regel i kombinasjon med lokalanestesi og/eller analgetika
• gir raskt innsettende effekt og lett analgesi. Effekten reverseres raskt avhengig av konsentrasjonen

Det følger av FNs barnekonvensjon artikkel 3, at barnets beste skal legges til grunn ved alle handlinger som berører barnet. Sammen med helsepersonelloven § 4 som stiller krav om forsvarlig og omsorgsfull hjelp, innebærer dette å tilby sedasjon til barn og unge som ikke mestrer tannbehandling uten dette.

Noen barn og unge har dårlig effekt av lokal anestesi alene, men bruk av kombinasjonen lystgass, smertestillende legemidler og lokalanestesi kan gi økt smertestillende effekt og gjøre at tannbehandlingen kan gjennomføres på en bedre måte jf. Generell veileder i pediatri kapittel 13.5 og 13.6 (helsebiblioteket.no).

Sedasjon kan bidra til at barn og unge som ikke mestrer tannbehandling med smertelindring, får mindre psykisk belastning og derav motvirke utvikling av tannbehandlingsangst med påfølgende ressurskrevende tiltak.

Midazolam er førstevalg fordi virkestoffet har rask innsettende effekt og kortere halveringstid enn diazepam, jf. Tannbehandlingsangst (legemiddelhandboka.no). En systematisk oversikt viser at bruk av oral midazolam fører til en mer samarbeidsvillig pasient enn placebo, og det ble rapportert få bivirkninger (Ashley et al., 2018). En retningslinje fra NICE 2010, og som ble gjennomgått og vurdert gjeldende av NICE i 2018, anbefaler at lystgass eller midazolam bør vurderes for våken sedering av barn og unge som ikke tolererer tannbehandling med lokal anestesi alene.

Folkehelseinstituttet har utført en metodevurdering av sikkerhet og effekt ved bruk av lystgass for barn (Tjelle et al., 2018). Rapporten fant at sedasjon med lystgass til barn ikke gir alvorlige bivirkninger for barnet og at en fordel med lystgass muligens er den korte restitusjonstiden sammenlignet med alternative sederingsmetoder som midazolam og/eller ketamin. Tannhelsepersonell og jordmødre eksponert for lystgass hadde ikke økt risiko for spontanabort sammenlignet med ingen eksponering.

Tannbehandling i narkose blir utført av tannlege i samarbeid med anestesileger som har det medisinske ansvaret.

Indikasjoner for tannbehandling i narkose

Barn og unge med helseutfordringer eller habiliteringsbehov, jf. risikoklassifiseringen av pasienter i ASA-grupper (metodebok.no), og barn eller unge som ikke mestrer behandling på tannklinikken ved sedasjon med legemidler eller lystgass med:

• akutt behov for tannbehandling, eksempelvis
  • tanntraumer som må behandles raskt for å unngå betydelig redusert tannhelse
  • sterke smerter som er vanskelig å håndtere uten odontologisk behandling
  • infeksjonstilstander i munnen med akutt behandlingsbehov, eksempelvis der det er fare for hurtig spredning av infeksjonen.
• behandlingsbehov som ikke kan fullføres i løpet av tre seanser ved hjelp av sedasjon med legemidler eller lystgass og som overstiger barn og unges mestringsevne i våken tilstand, eksempelvis
  • omfattende kariesbehandling
  • behov for å utføre omfattende ekstraksjoner eller omfattende behandling med stålkroner eller protetikk
  • ulike kirurgiske inngrep
  • behov for å sette på fast kjeveortopedisk apparatur hos utviklingshemmede
  • mistanke om patologi i munnen som ikke kan utredes i våken tilstand
  • spesielt smertesensitive odontologisk tilstander
  • utilfredsstillende eller uønsket effekt av sedasjon, eksempelvis der den har medført økt angst/vegring eller

Henvisning

Tannlege med bred faglig erfaring vurderer henvisningene i samarbeid med tannlegen eller tannlegespesialisten som skal utføre tannbehandlingen i narkose og setter opp prioriteringsliste etter kriterier som akutte behov, alvorlighetsgrad og omfang av ordinært behandlingsbehov etc. og gir henvisende tannlege tilbakemelding om ventetid.

Tannlege

• henviser til virksomhet som fylkeskommunen har inngått avtale med om narkosetjenester
• får skriftlig samtykke fra pasient og foresatte til barn under 16 år etter informasjon om 
  • behandlingen i narkose og henvisningen
  • planlagt tannbehandling og eventuelle andre behov for behandling som avdekkes under narkose, eksempelvis om ekstraksjon av tenner
• gir beskjed til henvisningsinstans om barnets eller ungdommens tannhelse forverres under ventetiden på behandling i narkose
• inviterer barn, unge og foresatte til barn under 16 år til undersøkelse og samtale innen 2 uker etter tannbehandling i generell anestesi og
  • utarbeider oppfølgingsplan for ivaretagelse av tannhelsen i samarbeid mellom tannhelsetjenesten og barn, unge og foresatte til barn under 16 år
  • tilsvarende inngås forpliktende samarbeid med bo- og omsorgsinstitusjon

Skriftlig henvisning til tannbehandling i narkose inneholder minimum:

• fullstendig anamnese, inkludert høyde og vekt
• årsak til at barnet eller ungdommen henvises
• tiltak som er forsøkt for å unngå narkose, samt informasjon om barnet eller ungdommen klarer å samarbeide i våken tilstand
• tentativ behandlingsplan med nødvendige røntgenbilder og annen relevant informasjon
  • Ved mulighet for undersøkelse i våken tilstand, så angi behandlingsplanen så nøyaktig som mulig med behandlingsforslag for hver tann og diskuter gjerne behandlingsplanen med tannlegen som skal utføre tannbehandling i narkose.
• Skriftlig samtykke med underskrift av foresatte for barn under 16 år, jf. Samtykke under praktisk i sedasjonsanbefalingen
• Informasjon om behov for tilstedeværelse av tolk, jf. God kommunikasjon ved tolk (pdf)

Det er ikke alltid nødvendig å legge barn eller unge i ASA klasse-3 eller høyere i narkose for tannbehandling. Sedasjon på sykehus med anestesilege til stede, kan i noen tilfelle være mulig og baseres på en medisinsk og odontologisk vurdering. Når sedasjon gis i sykehus, kan eventuelle oppståtte behov for annen medisinsk ekspertise under tannbehandlingen ivaretas.

Henvisning av barn og unge til tannbehandling i narkose når de har behov for dette, og å ivareta at dette utføres i sykehus for barn og unge i ASA klasse-3 eller høyere, er en del av det å yte forsvarlig og omsorgsfull hjelp, jf. helsepersonelloven § 4 (lovdata.no). Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig.

Fylkeskommunen skal sørge for at tannhelsetjenester i rimelig grad er tilgjengelig også for barn og unge som trenger tannbehandling i generell anestesi.

Tannbehandling i narkose kan være til barnets eller ungdommens beste og nødvendig og forsvarlig helsehjelp, når andre tiltak for å utføre nødvendig tannbehandling i våken tilstand ikke har ført frem og tannbehandling ikke kan mestres på annen måte.

Det vises også til FNs barnekonvensjon artikkel 3, om at barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger som berører barnet. I henhold til artikkel 24 skal barnets rett til å nyte godt av den høyest oppnåelige helsestandard og til behandlingstilbud for sykdom og rehabilitering anerkjennes. Partene skal bestrebe seg på å sikre at ingen barn fratas sin rett til adgang til slike helsetjenester og sikre at det ytes nødvendig legehjelp og helseomsorg til alle barn.

Akutt og ordinær tannbehandling i narkose

• utføres av faste team med tannlege og ved behov tannlegespesialist, eksempelvis spesialist i pedodonti og minst en tannhelsesekretær
  • tannlege som utfører tannbehandling i narkose, har erfaring og breddekunnskap om behandling av barn og unge, og
  • innhenter eller konsulterer spesialist i pedodonti og/eller andre tannlegespesialister ved behov for bidrag i utforming og kvalitetssikring av tilbudet om tannbehandling i narkose og koordinere tverrfaglig behandlingsplan
  • tannhelsetjenesten i samarbeid med anestesilege/sykepleier eller medisinsk ansvarlig virksomhet, gir skriftlig informasjon til barn og foresatte til barn under 16 år om rutiner og forholdsregler for tannbehandling i narkose
  • foresatte er tilgjengelig under tannbehandling i narkose for å kunne samtykke til eventuell endring i behandlingsplanen. For samtykkekompetente unge over 16 år innhentes samtykke på forhånd.

Ifølge tannhelsetjenesteloven §1-3, skal den offentlige tannhelsetjenesten gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til barn og ungdom fra fødsel til og med det året de fyller 18 år og til ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret. Fylkeskommunens ansvar innebærer å sørge for tilgang til behandling i narkose når dette er nødvendig for å gi tannhelsehjelp til barn og unge.

Tannhelsetjenester som ytes i den offentlige tannhelsetjenesten må være forsvarlige, jf. helsepersonelloven §§4 og 16 (lovdata.no) og fylkeskommunen skal etter tannhelsetjenesteloven §1-3a (lovdata.no), planlegge, organisere og legge til rette for at fylkeskommunen, tannhelsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i samsvar med lov eller forskrift. Av dette følger at den offentlige tannhelsetjenesten ved fylkeskommunen skal sørge for at tilbudet om tannbehandling i narkose er faglig forsvarlig og at tilbudet er tilgjengelig for barn og unge som har behov for det. I kravet til forsvarlighet ligger et krav om at helsehjelpen som ytes, må ytes til riktig tid. Dette er et aspekt som bør ivaretas i avtalene om tannbehandling i narkose.

Helseforetakene har ikke et lovpålagt ansvar for å bidra med narkosetjenester til tannhelsetjenesten. Ansvaret foreligger kun i den grad det er inngått en avtale om kjøp av slike tjenester mellom fylkeskommunen og helseforetaket.

Ved inngåelse av avtaler mellom fylkeskommunen og helseforetakene om narkosetjenester ved tannbehandling, så vil antall dager med narkosetjenester som kan inngå i avtalen, påvirkes av helseforetakets kapasitet og ressurser. Det er viktig at fylkeskommunen og helseforetaket samarbeider om å finne et nivå på tilbudet om narkosetjenester som ivaretar et faglig forsvarlig tilbud til pasientene og som samtidig kan være innenfor de ressursrammene helseforetaket har til rådighet.

Ved henvisning til spesialisthelsetjenesten ved akutt odontologisk behandlingsbehov i narkose på sykehus utover det som er avtalefestet, vil ventetiden for narkosetjenester følge de ordinære reglene for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesteloven og pasient- og brukerrettighetslovens regler om henvisning, vurdering, rettighetsvurdering, frist og fristbrudd gjelder da ikke for narkose i forbindelse med tannbehandling, fordi dette ikke anses som en "spesialisthelsetjeneste" i pasient- og brukerrettighetslovens forstand, men som en del av fylkeskommunens ansvar for tannhelsetjenester etter tannhelsetjenesteloven.

Fylkeskommunen kan inngå avtaler om tannbehandling i narkose for barn og unge som kan få dette utenom den offentlige spesialisthelsetjenesten, som med regionale odontologiske kompetansesentre og private sykehus/klinikker. Alternativt kan fylkeskommunen eller regionale odontologiske kompetansesentre etablere narkosetjenester i egen regi i avtalefestet samarbeid med anestesipersonell.

Erfaring tilsier at det er de mest utsatte barn og unge som har behov for tannbehandling i narkose. De har ofte andre helseutfordringer og/eller høy risiko for tannsykdom, og har behov for å bli godt ivaretatt både før, under og etter tannbehandlingen i narkose.

KOSTRA data for 2022 (ssb.no) viser stor variasjon mellom fylkeskommunene med hensyn til ventetider og antall pasienter som har fått tannbehandling i narkose. Det ble gjennomført 4361 tannbehandlinger i narkose i 2022 i den offentlige tannhelsetjenesten og cirka halvparten hadde en ventetid på over 3 måneder. Statistikken gir ikke opplysninger om hvor mange av pasientene som er barn og unge. Lange ventetider kan medføre en forverring av oral helse og signaliserer at pasientene er lavt prioritert.

Tilbud om tannbehandling i narkose et lovpålagt ansvar for fylkeskommunen. Anbefalingen om å inngå avtaler om narkosetjenester for å redusere uønsket variasjon i tilbudet og på sikt redusere ventetider, kan innebære økte kostnader for enkelte Fylkeskommuner, men tilbudet kan bygges gradvis opp.