Multidose kan gi en mer effektiv og sikker legemiddelhåndtering for pasienter som:

• tar flere legemidler fast
• ikke har hyppige endringer av legemiddelbehandlingen
• ikke har hyppige skifter i omsorgsnivå
• har problemer med å ta sine legemidler til rett tid og i riktige doser
• har problemer med å åpne og håndtere legemiddelpakninger
• tar legemidler som kan pakkes i multidose

Både legen og kommunen kan foreslå multidosepakkede legemidler, men det er kommunen som har ansvaret for å administrere ordningen basert på vedtak om bistand. Kommunen kontakter apoteket om inn- og utmeldinger av pasienter til multidoseordningen, og håndterer legemidlene for pasient. Oppstart må koordineres med multidoselegen og apoteket.

Sammendrag

Helsedirektoratet anbefaler å gjøre en risikovurdering for aktuelle pasientgrupper. På dette grunnlaget etableres rutiner for nødvendig samarbeid og samhandling med leverende apotek og pasientenes leger.

Rutinene bør sikre at pasientene får riktige legemidler både i stabile perioder og ved endringer som skifte av omsorgsnivå. Det bør fremkomme hvem som har ansvar for hvilke oppgaver, og hvordan oppgavene skal gjennomføres og forankres lokalt. Rutinene bør ta utgangspunkt i denne ansvarsfordelingen:

• Multidoselegen skal koordinere og distribuere oppdaterte legemiddellister til kommunen og multidoseapoteket. Legen skal også sørge for at apoteket har gyldige resepter til pasienter som skal ha legemidler pakket i multidoser.
• Kommunen har ansvar for å melde pasienter inn og ut av ordningen med multidose, etablere rutiner for legemiddelhåndteringen og for samarbeidet med apotek og lege.
• Kommunen skal også følge med på pasientenes legemiddelbruk, og kontakter multidoselegen ved behov. For eksempel ved fornyelse av resepter/ordinasjonskort eller ved uønskede effekter av legemidlene som gis.
• Multidoseapoteket er ansvarlig for å sikre at leveransene er i henhold til det som er rekvirert, og at alle ordinasjoner er farmasøytkontrollert før pakkingen starter. 

Samhandlingsrutinene bør utarbeides i fellesskap, og oppdateres ved behov. Alle som er involvert i samarbeidet om multidoseordningen bør kjenne til disse rutinene.

Sammendrag

Eksempler på oppgaver ved vedtak om bistand i legemiddelhåndteringen:

• Sikre god og trygg håndtering av legemidlene ved å kartlegge jevnlig hvordan dette fungerer, og igangsette eventuelle forbedringstiltak. I forskningsrapporten om multidose for hjemmeboende brukere foreslås et kartleggingsskjema for systematisk oppfølging (Idunn.no). 
• Følge opp eller etterspørre timeavtaler/kliniske kontroller hos multidoselegen.
• Være pådriver for at planlagte samstemminger og legemiddelgjennomgang blir utført, gjerne i samarbeid med helsepersonell som administrerer multidose.
• Utarbeide konkrete rutiner for hvordan legemiddelbruken skal observeres og dokumenteres, og når kommunen bør ta kontakt med multidoselegen (bivirkninger, manglende effekt, mulige interaksjoner med mer)
• Følge opp at pasient har gyldige resepter.
• Ved reseptfornyelse: gi innspill til multidoselegen om eventuelle behov for endringer

Sammendrag

Eksempler på områder som bør beskrives i rutinene:

• Hvilken avtale som gjelder for bestilling, hastebestillinger, stopp og start av leveranser fra multidoseapoteket.
• Hvordan legemidler i multidose skal returneres eller kasseres ved behov.
• Hvordan legemidler i multidose skal administreres og håndteres fra mottak/mottakskontroll frem til den enkelte pasient.
• Hvordan endringer av legemidler skal følges opp og håndteres.
• Hvordan legemidler utenom multidose skal oppbevares og administreres for pasient.
• Hvordan pasient/pårørende kan være oppdatert på legemidlene som gis (eksempelvis oppdatert legemiddelliste, informasjon)
• Kommunens ansvar for å avklare pasientens behov for informasjon og eventuell opplæring om legemidlene.

Sammendrag

Eksempler på hva opplæringen kan omfatte:

• Gjennomgang av kommunens rutiner fra bestilling, mottak og mottakskontroll til håndtering av multidoserullen hos den enkelte pasient.
• Gjennomgang og jevnlig repetisjon av aktuelle legemidler/legemiddelgrupper som administreres.
• Deltakelse i tverrfaglige legemiddelgjennomganger kan være et viktig tiltak for oppdatert kunnskap om legemidler og bruk av disse.
• Hvordan personalet skal observere, dokumentere legemiddelbruk og håndteringsutfordringer, og når multidoselegen bør kontaktes.
• Hvordan legemiddelhåndteringen skal kartlegges og følges opp hos den enkelte pasient.
• Hva personalet/pasient bør gjøre hvis innholdet i multidosen kommer på avveie når posen åpnes.

Opplæringen bør dokumenteres, evalueres og gjentas jevnlig.

Sammendrag

Informasjon  om multidoseordningen bør gis både muntlig og skriftlig.

Eksempler på innhold:

• Hva er pasientens behov for bistand, informasjon eller oversikt over sine legemidler
• Hvem som skal håndtere legemidlene, hvordan de blir dosert og oppbevart hos pasient
• Hvordan legemidler utenom multidose blir oppbevart og håndtert
• Hvordan pasient/pårørende bør forholde seg hvis det rekvireres resepter utenom multidose
• Hva som skjer med multidose ved skifte av omsorgsnivå
• At pasient/pårørende gir beskjed til kommunen ved planlagt fravær slik at leveransen av multidose kan tilpasses dette
• Hvordan kommunen kan bistå pasient i å følge opp sine legemidler
• Hvordan samarbeidet med multidoselegen og multidoseapoteket vil fungere

Sammendrag

Kommunen må kontakte legen som skal være medisinsk ansvarlig for pasientens multidose, om ønsket oppstart av multidose og behov for klinisk vurdering og legemiddelgjennomgang.

Det bør vurderes om legemiddelgjennomgangen kan gjøres tverrfaglig med legen og helsepersonell fra kommunen, samt om pasient/pårørende kan være delaktige i gjennomgangen.

Sammendrag

Eksempler på tiltak for å sikre at pasient har nødvendig oversikt over sine legemidler:

• Kommunen formidler til multidoselegen at pasienten ønsker informasjon og oversikt over sine legemidler.
• Legen leverer ut liste over legemidler i bruk, med angivelse av bruksområde og dosering som er forståelig for pasienten.
• Kommunen gir pasienten apotekets liste/bilder over hvilke legemidler som er pakket i multidosen, og oppdaterer denne ved endringer.
• Kommunen informerer pasienten om legemidlene som er levert.
• Kommunen henviser pasient/pårørende til helsenorge.no/legemidler der oversikt over e-resepter og utleveringer er tilgjengelig.

Det er viktig at pasient/pårørende får tilstrekkelig informasjon om hvilke legemidler som gis, for å sikre riktig legemiddelbehandling.

Sammendrag

Kommunen bør kartlegge og eventuelt avdekke behov for tiltak som sikrer korrekt håndtering og bruk av legemidlene. Dette bør evalueres med jevne mellomrom, og følges opp med pasienten.

• For sikker legemiddelhåndtering bør alle legemidlene plasseres i nærheten av hverandre for å ha best mulig oversikt over når de skal gis. Dette er spesielt viktig hvis legemidlene kommer i ulike forpakninger og systemer.
• Multidoseposen bør ikke åpnes opp, innholdet endres eller fordeles i andre beholdere før legemidlene skal tas, hvis det ikke er gode manuelle rutiner for det.

Sammendrag

Multidoseapoteket må varsle kommunen hvis noen av legemidlene bestilt for pakking i multidose ikke kan leveres på den måten. Kommunen er da ansvarlig for å bestille og hente ut disse legemidlene i tillegg til multidose. For å unngå dobbeltutlevering og feilmedisinering anbefales det at alle legemidlene leveres fra samme apotek.

Kommunen bør informere pasient og pårørende om risikoen for dobbelutlevering og feilbruk ved utlevering av legemidler fra andre apotek enn multidoseapoteket.

Ved papirbasert multidose er det kun multidoseapoteket som har oversikt over legemidler som pakkes i multidose. Det er også bare dette apoteket som har ordinasjonskortet. Pasienten kan imidlertid ha både ordinasjonskort og e-resepter (for eksempel fra sykehusleger). Multidoseapoteket bør etablere en løsning for å kunne sjekke om pasienten har e-resepter i Reseptformidleren i tillegg til ordinasjonskort for multidose for å avdekke utilsiktet dobbeltforskrivning og utlevering.

Ved multidose i e-resept vil alle apotek ha oversikt over pasientens e-resepter, både legemidler som utleveres i multidose og andre legemidler. Imidlertid kan pasient/pårørende selv hente ut legemidler på et hvilket som helst apotek.

Ved ekspedisjon av e-resepter gis det varsel fra Reseptformidleren til apotek om at dette er en pasient som får multidose. Apoteket der resepten ekspederes bør kontakte multidoseapoteket før utlevering.

Sammendrag

Det bør være en avkrysning for multidose i skjema for legemiddelsamstemming (itryggehender24-7.no).

Oversikt over utleverte legemidler i kjernejournalen viser om legemidlene er pakket i multidose (angitt som delmengder). Dette gjelder både papirbasert multidose og multidose i e-resept.

Sammendrag

I dokumentasjon på utført samstemming bør det være mulig å krysse av for at pasienten får legemidler i multidose. Dette bør avklares ved skifte av omsorgsnivå, og følges opp når pasienten skal hjem igjen.

Sammendrag

Eksempler på hva utskrivende enhet kan gjøre for å sikre overgangen til neste nivå:

• Bestille oppfølgingstime hos fastlegen/multidoselegen for eksempel innen 4 uker.
• Hjelpe pasient/pårørende med å bestille time til lege.
• Kontakte kommunen (hjemmesykepleie/institusjon) om hvordan pasientens legemidler kan håndteres i overgangen frem til multidose igjen kan leveres.

Se også rådene: 

• Utskrivende enhet bør sørge for at pasienten får med seg nok legemidler til multidose starter opp igjen
• Som hovedregel bør endringer av legemidler i multidose bekreftes av multidoselege før pakking 

Sammendrag

Pasienten må ha tilgang til sine legemidler frem til multidoseleveransen har startet opp igjen. Dette kan sikres ved at:

• Utskrivende enhet kontakter kommunen om behovet for oppstart av multidose.
• Utskrivende enhet sender med legemidlene i dosett eller i mindre mengder, hvis det er mulig. Dette bør gjøres etter avtale med kommunen.

Dersom det sendes med resepter på legemidlene kan det bidra til en større risiko for at pasienten tar doble doser, etter at multidosen har startet opp igjen.

Ved endringer av legemiddelbehandlingen se rådet "Som hovedregel bør endringer av legemidler i multidose bekreftes av multidoselege før pakking".

Sammendrag

Ved papirbasert multidose sender multidoselegen nytt eller oppdatert ordinasjonskort til multidoseapoteket og oppdatert legemiddelliste til kommunen. Dersom multidoseapoteket mottar endringer fra andre leger, bør apoteket kontakte multidoselegen før pakking. 

En alternativ fremgangsmåte ved utskriving av pasient fra sykehus og andre døgnbaserte institusjoner, basert på lokale rutiner og forankring:

• Lege i avgivende/utskrivende enhet gjør manuell endring i pasientens ordinasjonskort (resept) for multidose.
• Det avtales med kommunen om det skal gjøres hasteleveranse av multidose før pasienten skrives ut.
• E-resept sendes for nye legemidler som ikke skal pakkes i multidose.
• Multidoseapoteket varsler multidoselegen om endringene ved å sende oppdatert ordinasjonskort.
• Pasienten får oppdatert legemiddelliste med seg.
• Epikrise med korrekt legemiddelliste sendes hjemmetjeneste og fastlege utskrivelsesdagen.

Lokale rutiner må sikre at pasienten får time hos fastlege/multidoselege senest innen 1 måned, for klinisk kontroll, videreføring av legemiddelbehandlingen, oppdatering av pasientens legemiddelliste og ordinasjonskort. Ved innføring av multidose i e-resept må lokale rutiner sikre at pasienten får foreskrevne legemidler ved utskrivelse og frem til fastlege/multidoselege kan overta behandlingsansvaret.

Ved multidose i e-resept registreres endringer i Reseptformidleren. Det er kun multidoselegen som kan oppdatere legemiddellisten i Reseptformidleren. Apoteket mottar automatisk informasjon om endringer i Reseptformidleren, og spør multidoselegen om nødvendige avklaringer, også når endringer kommer fra andre leger. Hovedregelen er at multidoseapotek skal pakke multidosen basert på oppdatert legemiddelliste fra multidoselege sammen med gyldige e-resepter, og ikke bare basert på nye e-resepter fra andre leger, som sykehusleger. 

Kommunen oppdateres ved at legen sender PLO-melding om endringene.Dette gjelder både ved papirbasert multidose og multidose i e-resept.

Sammendrag

Eksempler på hva som bør kontrolleres ved mottak av multidoseruller:

• at mottatte ruller og periodeangivelse er i overenstemmelse med kommunens oversikt over pasientens legemidler
• pakking av alternativt legemiddel ved legemiddelmangel eventuelt andre tiltak for å sikre kontinuitet
• leveranse og klargjøring (for eksempel i dosett) av andre legemidler i tillegg til multidose

Eventuelle avvik registreres og følges opp. Hvis avvik ikke blir avdekket i mottakskontrollen, men oppdages senere, er det viktig å registrere dette også i avvikssystemet og at alle avvik følges opp.

Sammendrag

Ved endringer av legemiddelbehandling pakket som multidose bør følgende vurderes:

• kan det bestilles ny rull som hasteleveranse eller kan endringen vente til neste ordinære leveranse?
• hvordan sikre forsvarlig kassasjon av utdatert rull, slik at dobbeltdosering unngås?
• kan nytt legemiddel leveres i originalpakning eller i dosett til neste planlagte multidoseleveranse?

Hvis kommunen har manuelle rutiner for å fjerne legemidler fra multidoseruller, må det være rutiner som sikrer at pasienten får rett behandling.

Sammendrag

Sammendrag

Både multidoseapoteket og kommunen må ha beskjed om endringer i multidosen, fordi det er kommunen som beslutter hvordan endringene skal iverksettes. Eksempler på hvordan endringer kan håndteres:

• hasteleveranse av multidose ved endringer av legemidler i bruk
• vente til neste planlagte leveranse hvis endringene kan utsettes til ny rull leveres
• velge alternative måter å håndtere endringene på (dosett eller originalpakning) til multidoseleveransen blir oppdatert

Ved endringer som skal iverksettes før neste leveranse av multidose, må kommunen ha rutiner som sikrer korrekt legemiddelhåndtering til denne er oppdatert. Manuelle endringer av innholdet i multidoseposene bør unngås.

Sammendrag

Ved multidose i e-resept:

• For legemidler som brukes fast må det sikres tilstrekkelig mengde på e-resept for ett års forbruk.
• Det anbefales samme utløpsdato på e-resepter som er rekvirert til fast bruk som gjør det enklere å administrere reseptene. 
• I de tilfeller lege vurderer det som aktuelt å rekvirere vanedannende legemidler til fast bruk bør lege skrive "kun til multidose" i merknadsfeltet på resepten. 
• Kommunen får beskjed fra multidoseapotek om behov for fornyelse av e-resepter og må videreformidle dette til multidoselege . 
• Ved elektroniske dialogmeldinger til lege fra apotek bør disse besvares innen 2 virkedager, på tilsvarende måte som ved PLO-meldinger. 

Ved papirbasert multidose er det vanlig at apotek sender ordinasjonskortene til validering hos multidoselege en gang per år. 

Sammendrag

Eksempler på uklarheter/mangler:

• Styrke, dosering eller doseringshyppighet mangler.
• Det er ikke angitt når en eventuell endring av rekvirert legemiddel skal starte.
• Mulige interaksjoner med mer avdekket i farmasøytkontrollen.
• Resepten er ikke gyldig: gått ut på dato, ikke mer igjen av legemidlet på resepten eller ikke signert av lege.
• Legemiddel kan ikke skaffes (legemiddelmangel)

Avvik på bestillingen avklares med multidoselegen. Avvik må være vurdert og løst før pakkingen starter. Ved multidose i e-resept vil apoteket kunne sende elektronisk dialogmelding til multidoselegen. Dette bør gjøres så raskt som mulig, slik at legen kan svare før pakking. På denne måten kan telefonhenvendelser og eventuelle nødekspedisjoner begrenses. 

Informasjon om eventuelle endringer må dokumenteres og formidles tydelig til kommunen ved multidoseleveransen. Kommunen er ansvarlig for å informere pasient/pårørende om eventuelle endringer i mottatt multidoserull.

Sammendrag

Alternative måter å administrere legemidler til bruk ved behov for pasienter som får sine faste legemidler i multidose:

• legge behovsmedisin i dosett
• levere behovsmedisin i endoser
• levere behovsmedisin i originalpakning eller dele opp i mindre antall tabletter (anbrudd)

Sammendrag

I apoteksystemet vil det komme varsel om at pasient i tillegg får legemidler i multidose ved ekspedisjon av e-resepter. Dette gjelder både for papirbasert multidose og multidose i e-resept. 

Med multidose i e-resept kan alle elektroniske resepter ekspederes ved alle landets apotek inklusive legemidler som skal pakkes i multidose. Ved papirbasert multidose vil dette gjelde tilgjengelige e-resepter utover ordinasjonskortet for multidose, som kun multidoseapoteket har.

For å sikre at det ikke hentes ut legemidler som skal pakkes i multidose, bør multidoseapoteket kontaktes av apoteket som ekspederer resepten. Før utlevering av A og B preparater skal multidoseapoteket kontaktes før utlevering for å unngå overforbruk/feilbruk. 

Sammendrag

Eksempler på tiltak for å sikre overgangen til nytt multidoseapotek:

• Gjennomføre risikovurderinger i forkant både i kommunen og i nytt multidoseapotek. 
• Kommunen og nytt multidoseapotek må samkjøre overgangen og ha tett kontakt underveis der det er avklart hvem som er ansvarlige for hva i prosessen, og hva som er akseptable og uakseptable avvik.
• Ved papirbasert multidose: Ta høyde for at det tar tid å overføre validerte ordinasjonskort til nytt apotek. Validert ordinasjonskort innebærer at kortet gir en oversikt over alle legemidlene som skal pakkes, at kortet er signert av lege og gyldig for nye ekspedisjoner.
• Ved multidose i e-resept: Tidligere multidoseapotek må melde seg av som ansvarlig apotek i Reseptformidleren rett etter siste pakking. Så kan nytt apotek melde seg på som ansvarlig multidoseapotek. Reseptformidleren vil inneholde pasientens e-resepter og legemiddelliste. Multidoselegen må ikke gjøre noe ekstra i forbindelse med apotekskifte.   
• Planlegge en trinnvis overgang og kvalitetssikre leveransene ved mottak hos kommunen.
• Registrere alle avvik i overgangen og håndtere disse forløpende slik at korrigerende og forebyggende tiltak kan iverksettes uten forsinkelse.
• Aksept og åpenhet om at tidsrammen i overgangen kan endres ved økt risiko for feil som kan virke inn på pasientsikkerheten.

Sammendrag

Eksempler på hvordan dette kan fungere:

• Regelmessige samarbeidsmøter med apoteket og leger om hvordan multidoseordningen fungerer.
• Registrere og gjennomgå samhandlingsavvik og forbedringsbehov.
• Gå igjennom felles skriftlige rutiner og gjøre nødvendige oppdateringer av disse.
• Gjennomgå tilbakemeldinger på hvordan ordningen fungerer hos den enkelte pasient som grunnlag for bedre rutiner.

Sammendrag

I forskningsartikkelen Multidosetjeneste for hjemmeboende – brukernes erfaringer og behov for nye løsninger (Idunn.no) foreslås et kartleggingsskjema som kan brukes i evalueringen av ordningen for den enkelte pasient. Resultatet av kartleggingen bør brukes som grunnlag for nødvendige tilpasninger og forbedringer av multidoseordningen på ulike nivåer.

Mulige konsekvenser av endringer kan vurderes ved en risiko- og sårbarhetsanalyse. Resultatet av analysen bør dokumenteres, og konkrete tiltak følges opp for å redusere risikoen for feil og avvik som kan virke inn på pasientsikkerheten.

Ved papirbasert rekvirering av multidose kan det være avvik mellom legemiddeloversikter hos lege, kommune og apotek i ordningen. Det er derfor nødvendig å gjøre en legemiddelsamstemming ved overgangen til multidose i e-resept. 

Overgang til multidose i e-resept må skje koordinert mellom lege og multidoseapotek. Det er viktig at multidoselege ikke starter opp med elektronisk forskrivning til multidosebrukere før multidoseapotek har gitt klarsignal om dette til den enkelte lege. 

Les mer om multidose i e-resept og innføring av denne løsningen hos e-helse.

Sammendrag

Eksempler på tiltak for bedre kvalitet i legemiddelhåndteringen med multidose:

• Gjennomgå de nasjonale faglige rådene for multidose som utgangspunkt for lokalt forbedringsarbeid og felles rutiner.
• Aktiv deltakelse i implementeringen av multidose i e-resept lokalt.
• Kjennskap til at ordningen kan ha ulike utfordringer hos de enkelte aktørene.
• Bidra til mer brukertilpassede løsninger med multidose basert på pasientens tilbakemeldinger og behov.

Sammendrag