Nasjonale faglige råd – sjekkliste for trygg kirurgi

Sist faglig oppdatert: 20. november 2024

Råd for bruk av sjekklisten

Virksomheter som gjennomfører kirurgiske inngrep, bør tilrettelegge for at sjekkliste for trygg kirurgi benyttes og tilpasses virksomhetens behov

Sist faglig oppdatert: 20.11.2024

Rådet gjelder for alle typer kirurgisk virksomhet uavhengig om den er offentlig eller privat drevet, elektiv (planlagt) eller akutt eller om den retter seg mot barn eller voksne.

Ledelsen ved virksomheter som gjennomfører kirurgiske inngrep bør legge til rette for at sjekkliste for trygg kirurgi benyttes ved å:

ha rutiner som beskriver roller og ansvar ved bruk av sjekklisten, og for oppfølging av tiltak ved avvik
tilpasse sjekklisten til typer kirurgisk inngrep som blir utført ved virksomheten, inngrepenes hastegrad og inngrepets iboende risiko
ha skriftlige rutiner for korrigerende tiltak ved feil og uklarheter som avdekkes ved gjennomgangen av sjekklisten
sørge for at bruk og etterlevelse av sjekklistens tre deler registreres og følges opp med målinger
sørge for at gjennomgangen av de tre sjekklistene dokumenteres i pasientens journal

Praktisk – slik kan rådet følges

Ha skriftlige rutiner for bruk av sjekkliste for trygg kirurgi. Rutinebeskrivelser utarbeides i samarbeid med klinikere som kjenner arbeidsprosesser i de kirurgiske forløpene.

Sjekklisten for trygg kirurgi utføres ved tre kritiske faser under pasientens opphold i operasjonsavdelingen; «Forberedelse», «Time Out», og «Avslutning». Disse fasene indikerer de konkrete tidspunktene for når i det kirurgiske forløpet sjekkliste for trygg kirurgi gjennomgås.

Eksempel på hvordan roller og ansvar i de tre ulike delene av sjekkliste for trygg kirurgi kan beskrives:

Forberedelse:
- Anestesilege, anestesi- og operasjonssykepleier gjennomgår sjekklisten i fellesskap.
- Det er en fordel om operatør kan delta.
- Gjennomgangen (punktvis) ledes av anestesisykepleier eller operasjonssykepleier.
- Gjennomgangen utføres umiddelbart før innledning (oppstart) av anestesi.
- Inkluder pasienten når det er mulig, ved gjennomgang av identitet, operasjonsprosedyre og side/merking..
Time Out:
- Hele operasjonsteamet gjennomgår sjekklistens andre del.
- Gjennomgangen (punktvis) ledes av ansvarlig kirurg eller av koordinerende operasjonssykepleier.
- Operasjonsteamet presenterer seg med navn og funksjon. Presentasjon av teamet gjennomføres hovedsakelig på første inngrep og gjentas for de neste inngrepene når det kommer nye til i teamet.
- Den som står for gjennomgangen, oppfordrer teammedlemmer til å si fra om noe er uklart.
Avslutning:
- Hele operasjonsteamet gjennomgår sjekklistens tredje del, slik at viktig informasjon bringes videre til postoperative enheter.
- Gjennomgangen (punktvis) ledes av anestesisykepleier eller operasjonssykepleier
- Gjennomgangen utføres ved avslutning av inngrepet, før hoved-operatør forlater operasjonsstuen.

Det kan foreligge flere varianter av sjekklisten i samme virksomhet, avhengig av type inngrep. Ved behov for lokale tilpasninger kan det ses til WHO sine råd og anbefalinger for sjekkliste for trygg kirurgi; WHO Guidelines for Safe Surgery 2009 (WHO, 2009).

Involver operasjonspersonell (operatør, anestesilege og operasjons- og anestesisykepleier) i tilpasningen av sjekklisten slik at den er tverrfaglig gjennomgått før ledelsesforankring.
Lag sjekklisten kort og konsis, og inkluder de viktigste risikoelementene som ikke fanges opp på andre måter. Det er ikke et mål å ha sjekklisten kortest mulig, men at alle spørsmålene er relevante.
Inkluder punkter som representerer reell risiko per sjekklistedel og som tar maksimalt ett minutt å gjennomføre.
Knytt hvert punkt på sjekklisten til en spesifikk delrutine for reduksjon av risiko. Se råd om forebygging av kirurgiske komplikasjoner generelt og råd om forebygging av infeksjoner i operasjonsområdet spesielt.
Prøv ut sjekklisten både i simulerte og reelle situasjoner for å sikre best mulig funksjonalitet.
Sørg for at gjennomføring av sjekklisten følger arbeidsflyten på operasjonsstuen.
Benytt gjerne forbedringsmodellen (Itryggehender.no) ved tilpasninger av sjekklisten for trygg kirurgi.

Praktiske tiltak i gjennomføringen av sjekklisten

Sjekklisten kan foreligge i ulike varianter som en tavle på veggen, digital sjekkliste, papirversjon etc.
Ulike varianter av tavler som supplement til sjekklisten kan bidra til gjennomføring av den fordi viktig informasjon blir synliggjort for teamet, eksempelvis for å synliggjøre nødvendig utstyr og ansvarspersoner.

Eksempel på beskrivelse av målinger og oppfølging av sjekkliste for trygg kirurgi

Etterlevelse av sjekklistens tre deler («Forberedelse», «Time Out», og «Avslutning») måles hver for seg og anvendes som indikator når alle tre delene er brukt på samme pasient. Teller utgjør antall inngrep der personalet systematisk gjennomgår og registrer hver av de tre sjekklistedelene. Nevner utgjør det totale antallet kirurgiske inngrep der det er besluttet bruk av sjekklisten. Teller og nevner tilpasses den aktuelle virksomheten, slik at indikatoren reflekterer de kirurgiske inngrepene der sjekklisten er implementert.

Rapport om bruken av sjekklisten benyttes som tilbakemelding til både ledere og klinikere som en del av det kontinuerlige risikostyrings- og forbedringsarbeidet.

Begrunnelse – dette er rådet basert på

Sammendrag

Hensiktsmessig bruk av sjekklisten med klar beskrivelse av ansvar og oppgaver, opplæring og praktisk tilrettelegging er nødvendig. Øverste leder for virksomheten har ansvaret for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 3 (lovdata.no) og kapittel 2 i Helsedirektoratets veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten legger føringer for dette ansvaret. Med styringssystem menes den delen av virksomhetens styring som omfatter hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen. Øverste leder kan blant annet ha ansvar for å legge til rette for at sjekkliste for trygg kirurgi benyttes, sørge for at det etableres skriftlige rutiner for bruk av sjekklisten og for at disse gjøres kjent og etterleves.

Rett bruk av sjekkliste for trygg kirurgi fungerer som en barriere mellom en mulig risiko og pasienten. Å tilrettelegge for at sjekklisten benyttes i risikostyring med systematisk barrierestyring reduserer dermed sannsynligheten for å oppleve en hendelse med store konsekvenser for pasienten. I praksis handler dette om at operasjonsteamet gjennomgår sjekklistens tre deler på en systematisk måte, slik at en kan identifisere og forhindre avvik fra vedtatt praksis. På denne måten vil de vanligste, unngåelige feilene som kan true pasienters liv og helse, reduseres.

Sjekkliste for trygg kirurgi er et risikoreduserende verktøy som opprinnelig ble lansert av Verdens helseorganisasjon i 2008. Risiko reduseres gjennom å kontrollere og kommunisere at gjeldende rutiner, prosedyrer og retningslinjer er fulgt, før, under eller etter det aktuelle kirurgiske inngrepet (Hales et al., 2006; Hales et al., 2008). Omfattende klinisk forskning i mange land har vist at bruk av en sjekkliste kan sikre god gjennomføring og sikkerhet før utførelse av en risikofylt prosedyre. Dermed bidrar det til å redusere risiko for feil og svikt og sikre etterlevelse av de prosedyrer og retningslinjer som skal følges (Hales et al., 2006, Haynes et al., 2009, Weiser et al., 2010).

Norske studier har også vist positive effekter av sjekklisten ved reduksjon av komplikasjoner og liggetid på sykehus, samt forbedring av perioperative arbeidsprosesser (Haugen et al., 2015 og Haugen et al., 2019). En større norsk studie viser at bruk av egne pre- og postoperative sjekklister har tilleggseffekter som færre reinnleggelser og reoperasjoner, samt mindre risiko for komplikasjoner (Storesund et al., 2020).

I sikkerhetsteorien beskrives barrieresystem som enten fysiske, funksjonelle, symbolske eller lovgivende/kontrollerende (Hollnagel, 2008). De mest effektive barrierene avhenger av en kombinasjon av slike barrieresystemer (Reason, 2000). Sjekkliste for trygg kirurgi er beskrevet som et symbolsk eller kontrollerende barrieresystem. Slike barrieresystem har middels til lav styrke og defineres derfor som sårbare system, som lett kan tilsidesettes da de er avhengige av menneskelig lojalitet for etterlevelse (Hollnagel, 2008, Rydenfalt, et al., 2014). Observasjonsstudier som har undersøkt etterlevelse av sjekklistebruk viser til stor variasjon mellom rapportert og målt sjekklistebruk (Rydenfalt et al., 2013, Russ et al., 2015). Implementeringsstudier rapporterer også en uønsket variasjon i daglig bruk av sjekklisten (Pérez-Guisado et al., 2012, Pickering, 2013).

Sjekkliste for trygg kirurgi er opprinnelig utarbeidet for å kunne brukes ved mange ulike typer inngrep. Dette beskrives godt i WHOs retningslinje for trygg kirurgi (WHO Guidelines for Safe Surgery, 2009) samt i sentrale publikasjoner om pasientsikkerhet i kirurgisk virksomhet (Mellin-Olsen et al., 2010, Haugen, 2020, Russ et al. 2015, Sevdalis et al., 2012).

Etterlevelse av sjekklisten henger sammen med type kirurgisk virksomhet, involverte profesjonsgrupper og opplevd nytteverdi av de enkelte punktene på sjekklisten (Rydenfalt et al., 2013, Russ et al., 2015, Gillespie et al., 2015, Hull et al., 2017 og Ko et. al., 2011).

For hensiktsmessig bruk av sjekklisten ved den enkelte kirurgiske virksomhet tilsier klinisk erfaring at det kan være behov for justeringer og tilpasninger. I tillegg vil det være behov for eventuelt å justere utførelsen av eller innhold i sjekklisten hvis det viser seg at det oppstår avvik som kunne vært forhindret (Anwer et al., 2016, Waehle et al., 2020 og Wangoo et al., 2016).

God kontroll med bruk og registrering av etterlevelse av sjekkliste for trygg kirurgi kan bidra til å sikre god barrierestyring og at risiko som virksomheten står ovenfor håndteres på en integrert og kostnadseffektiv måte. Barrierenes funksjon i risikobildet blir da kjent blant medarbeiderne. Rapportering om etterlevelse av sjekkliste for trygg kirurgi kan brukes som datagrunnlag til risikostyring og forbedringsarbeid lokalt, og særlig hvis data kobles mot avviksregistreringer. Rapportering er også av betydning for å skape engasjement i linjeledelsen, og styrke sikkerhetskulturen (Haugen, et al., 2020). I tillegg vil registrering også kunne fungere som bevisstgjørende motivasjonsfaktor for teamet. Det er imidlertid vesentlig at det tilstrebes kvalitet i utførelsen, slik at ikke gjennomføringen blir opptil hver enkelt, eller at det blir en avkrysningsøvelse for å tilfredsstille mål om etterlevelse (Wæhle et al., 2012, Wæhle et al., 2020, Rydenfalt et al., 2015). Nytteverdien av å bruke og registrere hver av sjekklistens tre deler systematisk, har også vært vist gjennom forskning. Publikasjonen fra Haugen og kolleger viste en klar sammenheng mellom etterlevelse av sjekkliste for trygg kirurgi, forbedrede arbeidsprosesser og reduksjon i forekomst av postoperative komplikasjoner: Jo flere deler av sjekklisten som ble brukt, dess bedre var etterlevelsen av perioperative arbeidsprosesser, som igjen gav færre komplikasjoner (Haugen et al., 2019).

Virksomhetsleder bør sikre tilstrekkelig risikoforståelse og kompetanse i hensiktsmessig bruk av sjekkliste for trygg kirurgi for medlemmene i kirurgiske team

Sist faglig oppdatert: 20.11.2024

Opplæringstiltak for å sikre tilstrekkelig kompetanse i bruk av sjekkliste for trygg kirurgi bør bestå av:

teoretisk undervisning som inneholder kunnskap om teamarbeid og kommunikasjon
ferdighetstrening som inneholder øvelse på kommunikasjon

Simulering kan inngå, og inneholde teamtrening på stemmebruk, kommunikasjon og praktisk gjennomføring av sjekklisten.

Praktisk – slik kan rådet følges

Kompetansekrav og læringsmål innarbeides i virksomhetens kompetanse- og opplæringsplaner, og inkluderer også vedlikehold av kompetanse.

Teoriundervisning

Opplæring i sjekklistebruk inkluderer teoretiske perspektiv på kompleksitet, risiko, barriereforståelse og risikostyring i kirurgiske forløp. Den teoretiske opplæringen kan bestå av flere elementer som forelesning, refleksjon og diskusjon. Benytt gjerne data fra kvalitets- og komplikasjonsregistre, avviksrapporter og lignende som gir innsikt til risikoforståelse og oversikt over risikoområder.

Eksempler på læringsmål for teoriundervisning:

Ha kunnskap og forståelse om hvordan sjekklisten fungerer som et risikoreduserende verktøy.
Ha kunnskap og forståelse om hvorfor kommunikasjon og teamarbeid er viktig ved bruk av sjekklisten.
Ha kunnskap om hvordan avviksrapporter kan benyttes som kilde i risikostyring og forbedringsarbeid, ved gjennomføring og tilpasning av sjekklisten.
Ha kunnskap om og kjennskap til ulike verktøy som kan brukes i risikostyring og forbedringsarbeid, som 5-hvorfor, bow-tie analyse, hendelsesgjennomgang mm.

Ferdighetstrening

I tillegg til at læringsmål knyttes til hvorfor og hvordan sjekklisten brukes, er det også nyttig å knytte læringsmål til forståelse av og trening på ikke-tekniske ferdigheter i realistiske pasientsituasjoner. Ikke-tekniske ferdigheter kalles også «Non Technical skills» (NTS). Slike ferdigheter kan beskrives som kognitive og sosiale ferdigheter som komplementerer de tekniske ferdighetene og bidrar til sikker og effektiv utføring av oppgaver. Dette omfatter situasjonsforståelse, beslutningstaking, kommunikasjon, teamarbeid, ledelse og håndtering av trøtthet og stressmestring.

Eksempler på læringsmål for ferdighetstrening:

Deltakeren gjennomfører sjekklistens tre deler med hele teamets oppmerksomhet, ved ulike kliniske scenarier som øyeblikkelig hjelp situasjon, pasient med covid-19 mm.
Deltakeren gjennomfører sjekklistens første del og bruker pårørende som ressursperson.

Simulering

Utarbeiding av simuleringsopplegg krever pedagogisk kompetanse. God metodisk tilnærming er grunnleggende for å utvikle simuleringsopplegg av høy kvalitet. InterRegSim (helse-stavanger.no) er et interregionalt kompetansenettverk med etablert nasjonalt samarbeid for simuleringsbasert læring i spesialisthelsetjenesten, der kunnskapsbaserte og kvalitetssikrede simuleringsbaserte læringsverktøy deles på digital plattform.

Eksempler på læringsmål for simulering knyttet til sjekkliste for trygg kirurgi:

Teamets medlemmer bruker sjekklisten for å kommunisere at risikoelementer er kontrollert for risiko.
Teamets medlemmer etterspør bruk av sjekklisten dersom den delvis eller fullt utelates.

Begrunnelse – dette er rådet basert på

Sammendrag

«The checklist manifesto» poengterer at implementering og rett bruk av sjekklisten er avhengig av at dem som skal bruke listen må ha kjennskap til teori om risiko og kompleksitet som underbygger listens tre faser og sjekkpunkt (Gawande, 2010). Kunnskap om og ferdigheter i bruk av sjekkliste for trygg kirurgi er derfor av betydning ved utprøving av funksjonalitet og for å sikre god etterlevelse av bruk (Kolbe et al., 2015). Dette gjelder også ved modifisering av sjekklistens innhold eller funksjonalitet.

Simulering som læringsform har dokumentert effekt og brukes allerede i mange sammenhenger i spesialisthelsetjenesten i Norge. Gjennom simuleringstrening trenes egen rolle i kirurgiske team gjennom deltakelse, observasjon og strukturert "debrief" i etterkant. Dette bidrar til at teammedlemmene får øvd på de tekniske ferdighetene som ligger i rollen, og de ikke-tekniske ferdighetene som forbedrer samhandlingen (Bearman et al. 2019). Slike ferdigheter omfatter situasjonsforståelse, beslutningstaking, kommunikasjon, teamarbeid, ledelse og håndtering av trøtthet og stressmestring. Å trene på ikke-tekniske ferdigheter bidrar til økt forståelse for andres rolle og sikker og effektiv utføring av oppgaver (Flin et al., 2015). Simulering kan dermed bidra til bedre situasjonsforståelse og øke kvaliteten på de tjenestene vi gir gjennom bedre kommunikasjon, samhandling og teamarbeid (Dieckman et al.,2017).

Teamtrening på ikke-tekniske ferdigheter i kirurgiske team har i en rekke tilfeller vist positiv effekt på etterlevelse av sjekkliste for trygg kirurgi (Giles et al., 2017; Gillespie et al., 2016; Gillespie et al., 2018; Gillespie et al., 2019).

Ved bruk av ferdighetstrening og simulering er det behov for helsepersonell med pedagogisk kompetanse som fasiliterer opplæringen. Fasilitatorkompetansen skiller seg fra den tradisjonelle lærer-elev-rollen gjennom å ha deltakerne i sentrum og la deltakerne selv reflektere og evaluere egen innsats og måloppnåelse. Det følger både av helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 8 (lovdata.no) og spesialisthelsetjenesteloven § 3-10 (lovdata.no) at virksomheter som yter helsetjenester skal sørge for at ansatte gis den opplæring, etterutdanning og videreutdanning som er nødvendig for at den enkelte skal kunne utføre sitt arbeid forsvarlig. I 2021 ble det etablert interregionalt samarbeid InterRegSim (helse-stavanger.no) for simulering på tvers av de regionale foretakene. Det finnes altså allerede kompetanse og kunnskap i alle helseforetakene som kan støtte klinikere med utvikling av simuleringsbaserte opplæringsplaner.

Virksomheten bør tilstrebe pasientinvolvering når sjekkliste for trygg kirurgi brukes

Sist faglig oppdatert: 20.11.2024

Virksomheten bør ha standardisert pasientinformasjon om hva sjekkliste for trygg kirurgi innebærer for den enkelte pasient. Informasjonen bør inneholde beskrivelse om sjekklistens formål og tidspunkt for gjennomføring og inkluderes i øvrig pasientinformasjon som gis i forkant av innleggelsen med inngrepet.

Pasienten eller dens pårørende, for eksempel barns foreldre, bør involveres i gjennomgangen av sjekklistens første del når dette er hensiktsmessig.

Praktisk – slik kan rådet følges

Tilknytt informasjon om at sjekkliste for trygg kirurgi benyttes ved kirurgiske inngrep i eksisterende skriftlige og muntlige informasjonsrutiner ved forberedelse til kirurgi.

Involvering av pasienten eller dens pårørende omfatter som et minimum bekreftelse av følgende:

Identitet
Operasjonsfelt
Type inngrep

Begrunnelse – dette er rådet basert på

Sammendrag

Pasienter, og i visse tilfeller pårørende, har rett til å medvirke ved alle beslutninger om egen helse, og helsetjenesten må legge til rette for dette. Dette gjelder også for pasientsikkerhetstiltak, som beskrevet i rapporten Briefing Paper on Patient Safety with a focus on the role of patients and families (eu-patient.eu), publisert av European Patients` Forum. Deler av sjekkliste for trygg kirurgi gjennomføres når pasienten er våken og kan medvirke. Det er derfor vesentlig at pasienten på forhånd er informert om at dette er en sikkerhetsprosedyre.

Et eksempel på pasient- og brukermedvirkning for å redusere risiko og styrke pasientsikkerheten er bekreftelse av identitet, selv om det er helsepersonellet sitt ansvar å sikre at identitetsforveksling ikke skjer (Gillespie et al. 2016). Noen pasienter kan oppleve at gjentatte bekreftelser på identitet er utrykk for dårlig kommunikasjon blant helsepersonell. Selv om det er informert om dette i pasientinformasjonen gitt i forkant av innleggelse, kan det være nødvendig å forklare at dette gjøres som en ekstra forsikring for å unngå forvekslinger. Tilsvarende, når helsepersonell for eksempel spør pasienten om hvilken side av kroppen som skal opereres, er hensikten at det er en ekstrakontroll for å være helt sikker på at ting blir gjort riktig, og ikke å etterlate inntrykket av at pasienten har ansvaret for dette selv.

Helsepersonell er i helsepersonelloven § 10 pålagt å informere pasientene etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-2 til 3-4 (lovdata.no). Ettersom disse bestemmelsene gjelder for all pasient- og brukerinvolvering i helsetjenesten, er de også av betydning for gjennomføring av sjekkliste for trygg kirurgi. Helsedirektoratets rundskriv til pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer, kommer med konkrete anbefalinger om pasientmedvirkning i praksis.

Flere studier beskriver at involvering av foreldre i gjennomgangen av sjekklisten når barn skal opereres, er verdsatt av både foreldre selv, sykepleiere og leger. Det styrker pasientsikkerheten uten å komplisere sjekklistegjennomgangen eller øke tidsbruken (Corbally et al., 2014, Bartz-Kurycki et al., 2018).

Helsedirektoratet har utarbeidet en veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene, som gir hjelp til å vurdere behovet for tolk og hvordan man bestiller kvalifisert tolk når det er nødvendig.

Legeforeningens resolusjon om sosial ulikhet i helse (legeforeningen.no) omtaler betydningen av at helsepersonell videreformidler til hverandre hvilke kommunikasjonshensyn som må tas i møte med pasienten. Eksempler på dette er hvilke språk pasienten behersker, behov for tolk, nedsatt hørsel, forutsetninger for å forstå informasjon og liknende.

Virksomheter som gjennomfører kirurgiske inngrep, bør tilpasse og supplere sjekkliste for trygg kirurgi med gjeldende rutiner for forebygging av kirurgiske komplikasjoner

Sist faglig oppdatert: 20.11.2024

Virksomheter som gjennomfører kirurgiske inngrep bør i sine rutiner inkludere hvordan skader og komplikasjoner som kan oppstå hos pasienten før, under og etter operasjon kan forebygges.

Rutinene bør som minimum omfatte de mest alvorlige komplikasjonene ved de kirurgiske inngrepene som gjennomfører og som sjekklisten kontrollerer for, og hvordan disse kan forebygges:

Identitetsforveksling
Feilkirurgi
Feil side kirurgi
Skade pga. anestesi
Allergi
Livstruende luftveis- og respirasjonsproblem
Blødning
Trombose og emboli
Infeksjon
Trykksår
Gjenglemte instrumenter og kompresser
Manglende merking og identitet på prøver

Virksomheten bør ha implementert sjekkliste for trygg kirurgi som kontrollerer for punktene som er nevnt over.

Praktisk – slik kan rådet følges

Bruk av sjekkliste for trygg kirurgi er en kontroll av at aktuelle og gjeldende prosedyrer og rutiner er fulgt. Dette forutsetter at alle punktene som sjekklisten kontrollerer for, er forankret i bakenforliggende prosedyre- og rutinebeskrivelser.

Eksempler på innhold i rutinebeskrivelser som utføres av leger og sykepleiere i kirurgiske team:

Forhindre identitetsforveksling og sikre rett pasient, rett prosedyre og side

Skriftlige rutiner for kontroll og dokumentasjon av pasientens identitet i situasjoner der pasienten ikke er i stand til å svare selv og pårørende ikke kan involveres.
Operatøren snakker med pasienten på forhånd og markerer operasjonsområde på pasienten, kontrollerer dette opp mot pasientjournal, operasjonsprogram og eventuelt bildemateriale. Kontrollen gjentas fortrinnsvis på operasjonsstue under "Time Out", med operatør til stede.
Ved ankomst til operasjonsavdeling, be pasienten selv oppgi sin identitet (navn og fødselsnummer), prosedyre, operasjonsområde/sidemarkering, og kontrollere dette opp mot operasjonsplan. Kontrollere at pasientens id-navnebånd og medfølgende dokumenter er korrekte.
Ved ankomst til operasjonsstue, kontrolleres pasientidentitet opp mot operasjonsprogrammet (rett operasjonsstue).
Pasientens journal er oppslått under hele operasjonen.

Forebygge skade pga. anestesi

Virksomheten har egne rutiner og prosedyrer for å forebygge anestesirelaterte komplikasjoner og skader, i henhold til internasjonale og nasjonalt oppdaterte retningslinjer på området. Dette gjelder også klassifisering av pasientens fysiske helsestatus, ASA-klassifisering (ASA 2020).
Før anestesi-start:
- Det er utarbeidet en plan for anestesien
- Det gjøres en vurdering av luftveier
- Dobbeltkontroll av legemidler (Norsk standard for anestesi (legeforeningen.no))
- Nødvendig anestesiutstyr er tilgjengelig og kontrollert

Risiko for allergi

Virksomheten utarbeider egne rutiner og prosedyrer for å redusere risiko for og behandling av allergi i forbindelse med anestesi og kirurgi.

Anamnese
Unngå bruk av legemidler som er kjent for å kunne gi allergi hos pasienten
Behandlingstiltak ved akutt allergi og anafylaksi
Oppfølging av pasienter etter allergiske reaksjoner

Livstruende luftveis- og respirasjonsproblem

Virksomheten har rutiner for å forebygge og håndtere livstruende luftveis- og respirasjonsproblemer i henhold til oppdaterte nasjonale og internasjonale retningslinjer og prosedyrer for vanskelige luftveier, inkludert nødvendig opplæring og trening på disse.

Risiko for stort blodtap og blodpropp (trombose/emboli)

Virksomheten har rutiner og prosedyrer for å forebygge og behandle større blødning ved kirurgi i henhold til internasjonale og nasjonalt oppdaterte retningslinjer, inkludert adekvat behandling for perioperative blødningsforstyrrelser som kan oppstå.

Virksomheten utarbeider egne rutiner for å opprettholde pasientens normale kjernetemperatur.

Telle instrumenter og kompresser og utfordringer med utstyr

Virksomheten utarbeider egne rutiner for telling av instrumenter, kompresser og utstyr ved operasjoner. Dette for å kontrollere at antall kompresser og instrumenter ved avslutning av operasjonen stemmer med antallet som ble lagt ut ved operasjonsstart, se råd om rutiner for roller og ansvar i operasjonsteamet. Ved avvik benyttes rutine for kontrolltelling og gjennomlysning for å gjenfinne det som mangler, samt vurdering av reoperasjon.

Telling av instrumenter, kompresser og utstyr inngår i punkter i sjekkliste for trygg kirurgi og kontrolleres ved gjennomgang av "Time Out" og avslutningssjekk.

Merke og sikre identitet på prøver

Virksomheten utarbeider rutiner for å sikre rett merking av prøver til patologisk eller mikrobiologisk undersøkelse. Dette gjelder både påføring av identitet, prøver og medisinske opplysninger. Forveksling av prøver og rekvisisjoner kan oppstå dersom pasientens identitet ikke er påført eller om feil identitet påføres.

Kontroll av prøvemerking og rekvisisjoner inngår som sjekkpunkt i sjekkliste for trygg kirurgi ved avslutningssjekk.

Utveksle og kommunisere kritisk informasjon

Utveksling og kommunikasjon av kritisk informasjon er avgjørende for at sjekklisten fungerer etter hensikten. Dette gjelder også for pasientinformasjon knyttet til det postoperative forløpet. De enkelte punktene på sjekklisten tar utgangspunkt i risikovurderinger slik at teamet har samme situasjonsforståelse.

Begrunnelse – dette er rådet basert på

Sammendrag

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7 (lovdata.no) angir at den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for systemer som sikrer at medarbeiderne har kunnskap og ferdigheter til å utføre oppgavene sine. Videre stiller helsepersonelloven § 4 (lovdata.no) krav til faglig forsvarlig yrkesutøvelse.

Etter forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten er virksomheten også pålagt å arbeide systematisk med planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av sine aktiviteter. I anbefalingene fra WHO (WHO, 2009) om tilpasninger for bruk av sjekkliste for trygg kirurgi, påpekes også betydningen av systematisk evaluering og korreksjoner dersom det er nødvendig.

Skader og komplikasjoner ved kirurgi som virksomhetene bør være særlig oppmerksomme på, er de som enten har svært alvorlig utfall og aldri bør skje, og de som forekommer hyppig, men som kan reduseres ved enkle og effektive forebyggende tiltak (Hempel et al., 2015, Berrisford et al., 2012). Studier har vist at med tydelig, kortfattet og klar kommunikasjon på rett tidspunkt i forløpet og med hele operasjonsteamets oppmerksomhet, kan rett bruk av sjekkliste for trygg kirurgi forebygge uønskede hendelser og komplikasjoner (Lingard et al., 2011, Al, et al., 2011, Allard et al., 2011, Bartz-Kurycki et al., 2017, Carney et al.,2010, Finch et al., 2019).

Forveksling av pasientidentitet kan medvirke til feilkirurgi og alvorlige pasientskader. Årsaker til at pasienter forveksles er flere: navnelikhet, lik fødselsdato, sammenfallende inngrepstype, og endring i rekkefølge av planlagte inngrep på operasjonsprogrammet. Når pasienten er bedøvet og tildekket på operasjonsbordet, er det vanskelig å oppdage eventuelle forbyttinger. Kontroll av at pasientens id-bånd og medfølgende dokumenter er korrekte, kan forhindre forvekslingsfeil og feilkirurgi (De Vries et al., 2012, Haugen et al., 2013). I tillegg vil systematisk bruk av alle tre delene av sjekkliste for trygg kirurgi kunne forhindre forvekslingsfeil, gjennom å forbedre perioperative arbeidsprosesser som prøvemerking (Haugen et al., 2019).

Feil eller mangel på utstyr knyttet til både anestesi og kirurgi, er medvirkende årsaker til pasientskader. Sjekkliste for trygg kirurgi inneholder kontrollpunkt for systematisk gjennomgang av nødvendig utstyr og beredskap før, under og etter det kirurgiske inngrepet. Standardisert kontroll av utstyr gjennom bruk av sjekklisten bidrar til å redusere risiko og forekomst av pasientskader.

Det er publisert internasjonale retningslinjer som gir føringer for forebyggende tiltak og behandling ved kirurgiske inngrep innen følgende risikoområder:

anestesirelaterte komplikasjoner (WHO, 2009; American Society of Anesthesiologists, 2020; Leonardsen et al., 2024; Preckel et al., 2020)
livstruende luftveis- og respirasjonsproblemer, inkludert nødvendig opplæring, trening, simulering og vedlikehold av ferdigheter for å hindre disse (Frerk et al., 2015)
perioperative blødninger og blødningsforstyrrelser (Shah et al., 2020)
perioperativ blodpropp (trombose/emboli) (Anderson et al., 2019)
legemiddelrelatert allergi (Leonardsen et al., 2024); Garvey et al., 2019)
telle instrumenter og kompresser og utfordringer med utstyr (Hempel et al., 2015)

Virksomheter som gjennomfører kirurgiske inngrep, bør tilpasse og supplere sjekkliste for trygg kirurgi med gjeldende rutiner for forebygging av infeksjoner i operasjonsområdet

Sist faglig oppdatert: 20.11.2024

Forebyggende tiltak mot smitte og vanlige postoperative infeksjoner hos pasienten som enkelt lar seg kontrollere ved implementering og gjennomført bruk av sjekkliste for trygg kirurgi er:

normal kjernetemperatur (36,5-37,5 °C)
antibiotikaprofylakse når det foreligger indikasjon
normoglykemi
sterilitet bekreftet

Hårfjerning anbefales ikke utført rutinemessig og er ikke et tiltak som reduserer risiko for infeksjon i operasjonsområdet. Dersom hårfjerning er nødvendig av operasjonstekniske årsaker, utføres dette med elektrisk klipper, med engangs klippehode, så nært operasjonstidspunktet som mulig. Barberhøvel benyttes ikke.

Praktisk – slik kan rådet følges

De infeksjonsforebyggende tiltak mot postoperative infeksjoner som sjekkes ut ved bruk av sjekklisten er følgende:

Normotermi

Som hovedregel overvåkes pasientens kroppstemperatur både før, under og etter inngrepet. Anvend både aktive og passive tiltak for å hindre nedkjøling og for å bevare normal kroppstemperatur (36,5-37,5 °C) gjennom hele det perioperative forløpet.

Eksempler på aktuelle tiltak:

Hindre nedkjøling av pasienter etter pre-operativ dusjing
Bruk av varmebevarende bekledning ved transport til operasjonsstuen
Bruk av oppvarmede intravenøse væsker
Bruk av aktivt varmluftsteppe, eller alternativt varmeisolerende teppe
Justere lufttemperaturen på operasjonsstuen for spesielt utsatte pasientgrupper (f.eks. barn, brannskade)
Oppvarmet seng for det postoperative oppholdet

Administrer antibiotisk infeksjonsprofylakse

Administrer antibiotisk infeksjonsprofylakse når foreligger indikasjon jf. Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i sykehus (helsedirektoratet.no). Retningslinjen angir indikasjoner, valg av midler og dosering. Antibiotikaprofylakse er bare effektiv hvis adekvat vevskonsentrasjon er etablert ved operasjonsstart og blir opprettholdt under hele inngrepet. Gi derfor antibiotika før inngrepet starter, eventuelt med adekvat vedlikeholdsdosering underveis i operasjonen.

Måling av blodsukker peroperativt

Måling av blodsukker peroperativt er for å sikre normoglykemi i det perioperative forløpet. Dette er særlig viktig for pasienter med diabetes. Det er mange ulike måter å gjennomføre dette på og det finnes ingen entydig standard for gjennomføringen. For å sørge for sikker gjennomføring følges sykehusets rutiner. Blodsukker måles før inngrepet starter og det gis infusjon med glukose og insulin som doseres for å holde blodsukkeret i normalområdet under hele inngrepet.

Sterile instrumenter

Benytt kun instrumenter som er sterilisert fra leverandør (engangsutstyr) eller flergangsutstyr gjennom validerte steriliseringsprosesser utført i virksomheten. Instrumenter som ikke er sterilisert, som feilaktig kommer til operasjonsstuen, eller som er skadet slik at forseglingen kan være brutt, benyttes ikke ved kirurgiske inngrep. Det er derfor av betydning at operasjonssykepleier som legger fram utstyret systematisk kontrollerer indikatorene for sterilitet.

Inkludering av andre infeksjonsforebyggende tiltak som ikke blir kontrollert gjennom sjekkliste for trygg kirurgi, se Håndbok om forebygging av infeksjoner i operasjonsområdet - FHI (fhi.no).

Hårfjerning

Hår i operasjonsfeltet er i seg selv ingen risiko for infeksjon når håret er desinfisert på samme måten som hud før inngrepet. Det er derfor ikke alltid nødvendig å fjerne hår, men hår kan være i veien for inngrepet eller gi utfordringer for såradaptasjon. I slike tilfeller fjernes hår med hårklipper før en starter selve inngrepet. Barberhøvel brukes ikke fordi barberbladet gir mikrotraumer i hud og øker risikoen for postoperativ sårinfeksjon.

Begrunnelse – dette er rådet basert på

Sammendrag

Infeksjoner i operasjonsområdet utgjør en stor del av de vanlige postoperative komplikasjonene. Det er derfor nødvendig å gjennomføre en rekke forebyggende tiltak. Evidensgrunnlaget for infeksjonsforebyggende tiltak er systematisert og har gitt grunnlag for flere omfattende, internasjonalt anerkjente retningslinjer fra WHO, CDC, og NICE, som i vesentlige anbefalinger samsvarer (WHO, 2018; Berrios-Torres et al., 2017; NICE, 2020).

WHO har gjennom en resolusjon i verdens helseforsamling (WHO.int) pålagt medlemslandene en rekke pasientsikkerhetstiltak der kravet om infeksjonsforebyggelse i helseinstitusjoner er spesifikt nevnt.

I Norge gir smittevernloven § 4-7 (lovdata.no) hjemmel for å fastsette forskrift om tiltak for å motvirke helsetjenesteassosierte infeksjoner i helse- og omsorgstjenesten.

I forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten § 2-1 (lovdata.no) er det krav om at alle helseinstitusjoner skal ha et skriftlig infeksjonskontrollprogram. Forskriftens § 2-2 om Innhold i infeksjonskontrollprogrammet (lovdata.no) beskriver blant annet retningslinjer og rutiner for å forebygge postoperative sårinfeksjoner.

Folkehelseinstituttets håndbok om forebygging av infeksjoner i operasjonsområdet (fhi.no) gir et faglig rammeverk for utforming og implementering av lokale prosedyrer for infeksjonsforebyggende tiltak ved kirurgi. FHI samordner også lovpålagte kvalitetsindikatorer som omfatter forekomst av postoperative sårinfeksjoner ved visse inngrepstyper (NOIS-forskriften (lovdata.no)), se også kort-rapport-med-tall-fra-2020-helsetjenesteassosierte-infeksjoner.pdf (fhi.no)

Punktene i sjekklisten for trygg kirurgi er ikke dekkende for alle infeksjonsforebyggende tiltak ved kirurgi, men de viktigste tiltakene nevnes under:

Begrunnelsen for at normoterapi er viktig er at flere studier viser at pasienter som blir nedkjølt før eller under inngrepet, har høyere risiko for postoperative sårinfeksjoner. Mekanismen for dette er ikke godt kartlagt. I praksis viser det seg at mange pasienter har risiko for å bli nedkjølt i ventetiden før operasjon, under transport til operasjonsstuen og mens de ligger på operasjonsbordet. De vil ikke nødvendigvis merke det selv. Derfor er det nødvendig å måle kroppstemperaturen slik at passive tiltak som hindrer nedkjøling, eventuelt aktive tiltak som varmeputer og oppvarming av kalde infusjoner, kan iverksettes i tide. Utdypende begrunnelser er beskrevet i internasjonale anbefalinger: Hypothermia: prevention and management in adults having surgery (NICE, 2016).
Antibiotikaprofylakse ved kirurgi er dokumentert virksomt ved enkelte inngrep, men for mange inngrep bygger en på understøttende dokumentasjon. Risikoen for å kontaminere et operasjonssår er størst under selve inngrepet når vevet er blottlagt. Ved å gi antibiotikaprofylakse, vil en oppnå en tilstrekkelig vevskonsentrasjon til at risikoen for utvikling av klinisk infeksjon reduseres effektivt. I gjeldende anbefalinger er det fastslått at det ikke er nødvendig å anvende antibiotika som dekker alle mulige resistensforhold, selv om noen forfattere har hevdet dette. Undersøkelser har vist at mange pasienter ikke får antibiotikaprofylakse slik det er anbefalt. Derfor er det særlig viktig med god kvalitetssikring av gjennomføringen. Studier har vist at sjekkliste for trygg kirurgi har bidratt til at flere pasienter får administrert antibiotika før kirurgistart, gjennom faglig forståelse og forbedrede arbeidsprosesser (Haugen et al., 2019, Wæhle et al., 2019).
Betydningen av normoglykemi for å forebygge postoperative infeksjoner kommer fra studier som viser at pasienter med diabetes har lavere risiko for postoperative infeksjoner når blodsukkeret reguleres innenfor normalområdet. Det er visse holdepunkter for at det også kan gjelde andre enn pasienter med kjent diabetes, men evidensen er først og fremst knyttet til middelstore- og store inngrep.
Fra langt tilbake er betydningen av sterile instrumenter erkjent. De siste årene har en også blitt oppmerksom på betydningen av å kvalitetssikre sterilitet gjennom hele forberedelsesprosessen. Ved inspeksjon av pakningene og kontroll av indikatorene på operasjonsrister og utstyrspakker, vil en sikre at sterilkjeden ikke brytes.

Hårfjerning blir ofte oppfattet som et infeksjonsforebyggende tiltak, og som at hår i operasjonsfeltet alltid skal fjernes. Evidensgrunnlaget som er oppsummert i referansene, konkluderer imidlertid bare med at når det er nødvendig å fjerne hår som er i veien for inngrep og såradaptasjon, så må dette gjøres uten å påføre huden mikrotraumer som kan være inngangsport for bakterier. Derfor skal en bruke ikke-traumatiserende metoder som hårklipper eller saks.

Bakgrunn, metode og prosess

Sist faglig oppdatert: 20.11.2024

Bakgrunn

Nasjonalt faglig råd - sjekkliste for trygg kirurgi er laget på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Oppdraget ber om å videreføre og følge opp eksisterende satsninger i det tidligere pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7, jf. Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring (2019-2023). Dette betyr at Helsedirektoratet har ansvaret for å forvalte tidligere tiltakspakker på innsatsområder fra pasientsikkerhetsprogrammet videre. Det er besluttet at det skal utvikles nasjonale faglige råd for bruk av sjekklisten trygg kirurgi.

I 2023 var de hyppigste typene av pasientskader blant annet postoperativ sårinfeksjon og annen kirurgisk komplikasjon. Samtidig viser en samlet opptelling av skadetyper knyttet til kirurgi, at disse forekommer i 4,5 % av alle sykehusopphold (rapporten pasientskader i Norge 2023). Det er derfor god grunn til å konkludere med at helseforetakene og sykehusene fortsatt bør sette søkelys på skadene som oppstår ved kirurgi, og vurdere om det finnes forbedringspotensialer.

Forskning har vist at bruk av sjekkliste for trygg kirurgi kan redusere komplikasjoner med inntil 43 %, og kortere liggetid på sykehus (Haugen et al, 2015). Internasjonal forskning viser gjennom systematiske oversiktsartikler at bruk av sjekklisten for trygg kirurgi reduserer postoperative komplikasjoner og dødelighet (Abbot et al 2018, Sotto et al 2021)

WHOs sjekkliste for trygg kirurgi har vært brukt i Norge fra 2012, etter pilotering i Helse Bergen (Espe, 2011) og har vært et viktig tiltak for å redusere pasientskader og bedre pasientsikkerheten. I trygge hender 24-7 har siden 2012 hatt trygg kirurgi som et innsatsområde.

I tillegg til relevante nasjonale føringer, veiledere og rundskriv kan nasjonale faglige råd - sjekkliste for trygg kirurgi brukes som grunnlag for å styrke kvalitetsarbeidet i kirurgisk virksomhet.

Formål med rådene

De faglige rådene er utformet med målsetning om å:

redusere pasientskader ved kirurgiske inngrep
styrke det kirurgiske teamets kommunikasjon og risikoforståelse
sikre god kvalitet ved all kirurgi

Rådene er ment å benyttes som et faglig grunnlag for utforming og implementering av lokale prosedyrer.

Målgruppe

Rådene retter seg mot ledere og helsepersonell som jobber ved offentlig og privat kirurgisk virksomhet. Rådene kan i tillegg med fordel inkluderes i pensum ved relevante helsefaglige utdanninger for å medvirke til at studenter har kunnskap, ferdigheter og generell kompetanse når det gjelder perioperativ risikovurdering, risikokommunikasjon og risikohåndtering.

Grad av normering

Slik brukes begrepene "skal", "bør" og "kan" til å angi grad av normering i teksten:

«skal» brukes der innholdet er regulert i lov eller forskrift, eller anbefalingen/rådet så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å gjøre som anbefalt
"bør» eller «anbefaler» er en sterk anbefaling/råd som vil gjelde de aller fleste
«kan» eller «foreslår» er en svak anbefaling/råd der ulike valg kan være riktig

Rettslig betydning

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde normerende produkter, det vil si nasjonale faglige retningslinjer, nasjonale veiledere, nasjonale faglige råd og pakkeforløp, som understøtter målene for helse- og omsorgstjenesten.

Nasjonale anbefalinger og råd skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3, helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 og folkehelseloven § 24 (lovdata.no). Det er et ledelsesansvar å sørge for at anbefalinger og råd i nasjonale faglige retningslinjer, faglige råd og veiledere implementeres i virksomheten, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no).

Nasjonale faglige retningslinjer, råd og veiledere er med på å gi forsvarlighetskravet et innhold, uten at anbefalingene er direkte rettslig bindende. Anbefalinger/råd utgitt av Helsedirektoratet er faglig normerende for valg man anser fremmer kvalitet, god praksis og likhet i tjenesten på utgivelsestidspunktet. Dersom tjenestene velger en annen praksis enn anbefalt, bør dette være basert på en konkret og begrunnet vurdering som dokumenteres, jf. pasientjournalforskriften § 6, bokstav g (lovdata.no).

Anbefalinger og råd i nasjonale faglige retningslinjer, faglige råd og veiledere må forstås i lys av grunnleggende helserettslige plikter og rettigheter. Sentrale plikter for helsepersonell er plikten til forsvarlig tjenesteyting, taushetsplikt, dokumentasjonsplikt og opplysningsplikt. I tillegg skal pasient- og brukerrettigheter ivaretas, blant annet rett til informasjon og medvirkning og reglene om samtykke til å motta helsetjenester. Kommunikasjon må være tilpasset mottakerens forutsetninger relatert til alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn m.m.

Tjenesteeiere og det enkelte helsepersonell som anvender et verktøy, må selv sørge for at bruken av verktøyet er innenfor rammen for «god klinisk praksis» og de rettslige rammene som finnes. Tjenesteeiere har egne systemer i henhold til norsk lov om lagring av data, personvern osv., som må følges når bruk av tester medfører innsamling og lagring av data. Private aktører er også ansvarlig for å følge norsk lov ved innsamling og lagring av data.

Tilstøtende normerende publikasjoner

Følgende publiserte produkter fra Helsedirektoratet er referert til i det faglige rådet:

Nasjonal faglig retningslinje: Antibiotika i sykehus

Helsedirektoratets roller, finansiering og høring

Helsedirektoratet er et fag- og myndighetsorgan underlagt Helse- og omsorgsdepartementet. Utredningsinstruksjonen (lovdata.no) legger krav for utredninger i staten, inkludert utarbeidelse av normerende produkter. Veileder til utredningsinstruksen (dfo.no) gir en veiledning til og nærmere beskrivelse av statlige utredninger.

Helsedirektoratet er et statlig myndighetsorgan som er helfinansiert via statsbudsjettet. Når fagpersoner og klinikere inviteres til deltakelse i arbeidsgrupper og referansegrupper, er hovedregelen at det ikke gis godtgjørelse for deltakelse hvis personen er offentlig ansatt. Praksis om godtgjøring i Helsedirektoratet bygger på veiledende bestemmelser i statens personalhåndbok, men med presiseringer og utfyllende bestemmelser tilpasset Helsedirektoratets behov for ekstern bistand.

Utkast til nasjonale faglige råd – sjekkliste for trygg kirurgi har vært på høring i tre måneder, som er normal høringsfrist jf. Utredningsinstruksen. Høringen var åpen for alle via Helsedirektoratets nettside. Informasjon om høringen ble i tillegg sendt til antatte interessenter. Alle høringssvarene ble gjennomgått i Helsedirektoratet før publisering. Det endelige produktet er besluttet av helsedirektøren.

Helsedirektoratet står ansvarlig for innholdet i de nasjonale faglige rådene.

Kunnskapsbasert tilnærming

Nasjonale anbefalinger og råd har en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskningslitteratur, klinisk erfaring og brukererfaring på en systematisk måte vurderes opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av et tiltak (Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer). På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap og/eller overføringsverdien fra internasjonal til norsk helsetjeneste er lav, blir klinisk kunnskap og brukerkunnskap tillagt større vekt.

For å sikre et oppdatert kunnskapsgrunnlag ble det utarbeidet aktuelle problemstillinger og systematiske søk ble gjennomført ved bibliotek for helseforvaltningen, Folkehelseinstituttet. Den forskningsbaserte kunnskapen i dette arbeidet er hovedsakelig basert på anerkjente internasjonale retningslinjer, og det kommer tydelig fram hva hvert enkelt råd bygger på. Rådene bygger i stor grad på WHO sine råd og anbefalinger for trygg kirurgi; WHO Guidelines for Safe Surgery 2009 (WHO, 2009).

I tillegg er det benyttet referansebibliotek fra to PhD-avhandlinger; «Impact of a surgical checklist on safety culture, morbidity and mortality» av Arvid Steinar Haugen, og «Impact of the WHO Surgical Safety Checklist implementation on perioperative work and risk perceptions. A process evaluation by use of quantitative and qualitative methods», av Hilde Valen Wæhle.

Arbeidsform og deltakere

Helsedirektoratet har ledet arbeidet og fått innspill fra redaksjonskomiteen og en bredt sammensatt ekstern arbeidsgruppe. Folkehelseinstituttet har også bidratt i arbeidet.

De regionale helseforetakene ble forespurt om utnevnelse av to deltakere fra hver region. Brukere ble rekruttert fra Helsedirektoratets brukerråd. I tillegg ble yrkesorganisasjonene Den norske legeforeningen og Norsk Sykepleierforbund forespurt om deltakere til arbeidsgruppen. Helsedirektoratet ønsket en balansert sammensetning med tanke på klinisk erfaring, forskningserfaring, geografisk tilhørighet og størrelse på helseforetak.

Arbeidsgruppen har bestått av følgende deltakere:
Navn	Kompetanse/stilling/arbeidssted	Representerer
Anita Wang Børseth	Seniorrådgiver, Avdeling for smittevern og beredskap, Seksjon for resistens og infeksjonsforebygging	Folkehelseinstituttet
Arvid Steinar Haugen	Fagsjef sjukepleie og professor i anestesisykepleie, Haukeland universitetssykehus/ OsloMet	Helse Vest RHF
Benedicte Meidell	Brukermedvirkningsrepresentant, voksne med medfødt hjertefeil	Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO)
Christian Søreide	Master i arbeids- og organisasjonspsykologi og simuleringsveileder SAFER/ Stavanger universitetssykehus	Helse Vest RHF
Christian Tappert	Overlege i gynekologi, St. Olavs hospital	Helse Midt-Norge RHF
Eirik Søfteland	Overlege og professor i anestesiologi, Haukeland universitetssykehus/ UIB	Helse Vest RHF
Hilde Valen Wæhle	Kvalitetsrådgiver, PhD, Haukeland universitetssykehus og innleid prosjektleder i perioden juni 2020 til juni 2021.	Helse Vest RHF
Ine Evensen	Operasjonssykepleier, Sykehuset Telemark	Helse Sør-Øst RHF
Inger Skarung	Operasjonssykepleier, Stavanger universitetssykehus	Helse Vest RHF
Jens-Meinhard Stutzer	Overlege i ortopedi, Molde sjukehus	Helse Midt-Norge RHF
Kjersti Mevik	Overlege i bryst-endokrin kirurgi, PhD, Nordlandssykehuset Bodø	Helse Nord RHF
Marit Cathrine Orhagen	Overlege i plastikk-kirurgi, Oslo Universitetssykehus	Helse Sør-Øst RHF
Merete Nymoen	Assisterende avd. sykepleier, Sykehuset Innlandet	Helse Sør-Øst RHF
Natalie Vartal	Operasjonssykepleier, Oslo universitetssykehus	Helse Sør-Øst RHF
Nina Sorknes	Seniorrådgiver, Avdeling for smittevern og beredskap, Seksjon for resistens og infeksjonsforebygging	Folkehelseinstituttet
Olga Karin Harnes	Operasjonssykepleier, Sykehuset Arendal	Helse Sør-Øst RHF
Rolf J. Ledal	Brukermedvirkningsrepresentant	Generalsekretær Hjernesvulstforeningen/ FFO
Stein Roald Bolle	Overlege i anestesiologi, PhD, Universitetssykehuset Nord-Norge	Helse Nord RHF
Stig Frydenlund	Anestesisykepleier og simuleringskoordinator, Sykehuset Telemark	Helse Sør-Øst RHF
Therese Findjarn	Anestesisykepleier, Vestre Viken	Helse Sør-Øst RHF
Vidar Punsvik	Overlege i ortopedi, Ålesund sjukehus	Helse Midt Norge RHF
Øystein Helland	Spesialrådgiver i pasientsikkerhet, Oslo universitetssykehus	Helse Sør-Øst RHF
Åse Nybø	Operasjonssykepleier, Oslo universitetssykehus	Helse Sør-Øst RHF

Fra september 2021 har en redaksjonsgruppe bidratt i arbeidet og har bestått av følgende deltakere:
Navn	Kompetanse/stilling/arbeidssted	Representerer
Hilde Valen Wæhle	Kvalitetsrådgiver, PhD. Frikjøpt prosjektleder i Helsedirektoratet i 50 % fra juni 2020 til juni 2021.	Helse Vest RHF
Stig Harthug	Spesialrådgiver, professor, legespesialist i infeksjonssykdommer og indremedisin	Helse Vest RHF
Arvid Steinar Haugen	Fagsjef sjukepleie og professor i anestesisykepleie	Helse Vest RHF
Eirik Søfteland	Overlege og professor i anestesiologi	Helse Vest RHF

Helsedirektoratet har i tillegg hatt en intern arbeidsgruppe som har bidratt med prosjektledelse og koordinert opp mot annet pågående arbeid innenfor videreutvikling av tidligere tiltakspakker til nasjonale faglige råd med mer. Gruppen bestod av:

Anne Kristin Ihle Melby, prosjektleder, avd. for pasientsikkerhet
Kari Annette Os, avdelingsdirektør, avd. for pasientsikkerhet
Anne-Berit Schelbred, prosjektleder, avd. for pasientsikkerhet

Prosjekt har hatt juridisk støtte samt støtte for metode, litteratursøk og digital utforming

Bibliotek for helseforvaltningen, FHI, har bidratt med systematiske litteratursøk
Avdeling helserett og bioteknologi i Helsedirektoratet, har gitt juridisk bistand
Avdeling retningslinjer og fagutvikling i Helsedirektoratet har gitt metodestøtte.
Seksjon innhold og digitale kanaler i Helsedirektoratet har bidratt i digitalisering og publisering av produktet.

Habilitet

Arbeidsgruppemedlemmer har fylt ut Helsedirektoratets habilitetsskjema. Intellektuelle eller finansielle interesser som potensielt kan påvirke arbeidet er lagt frem for de andre deltakerne i arbeidsgruppen. Ingen interesser med konsekvenser for deltakelse i arbeidet er identifisert.

Det er sjelden deltakere ekskluderes fra Helsedirektoratets retningslinjeutvikling på grunn av inhabilitet. Helsedirektoratet ønsker bidragsytere med ulike ståsted inn i arbeidet, for diskusjoner som kan bidra til fagutvikling. Det etterstrebes faglig enighet, men det foretas ingen avstemninger i arbeidsgruppene. Eventuell dissens omtales her i metode- og prosesskapitlet. Det endelige produktet er besluttet av helsedirektøren.

Referanser

Helsedirektoratet. (2012). Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (IS-1870). ISBN-nr. 978-82-8081-225-4. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer

Helsedirektoratet (2019). Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring (2019-2023). Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/ledelse-og-kvalitetsforbedring-i-helse-og-omsorgstjenesten/Nasjonal%20handlingsplan%20for%20pasientsikkerhet%20og%20kvalitetsforbedring%202019-2023.pdf

Espe, A.M. (2011). Pilotprosjekt – Trygg Kirurgi. Med hovedfokus på postoperative sårinfeksjoner. I trygge hender. Hentet fra prosjektpilotrapport-for-innsatsomradet-trygg-kirurgi-i-pasientsikkerhetskammpanjen.pdf (itryggehender24-7.no)

Haugen, A.S. (2014). Impact of a surgical checklist on safety culture, morbidity and mortality. A stepped-wedge cluster randomised controlled trial. [Doktorgradsavhandling]. Universitetet i Bergen.

Haugen, A. S., Softeland, E., Almeland, S. K., Sevdalis, N., Vonen, B., Eide, G. E., Nortvedt, M. W., & Harthug, S. (2015). Effect of the World Health Organization checklist on patient outcomes: a stepped wedge cluster randomized controlled trial. Ann Surg, 261(5), 821-8.

Sotto KT, Burian BK, Brindle ME. Impact of the WHO Surgical Safety Checklist Relative to Its Design and Intended Use: A Systematic Review and Meta-Meta-Analysis. J Am Coll Surg. 2021 Dec;233(6):794-809.e8.

Abbot TEF, Ahmad T, Phull MK, Fowler AJ, Hewson R, Biccard BM, Chew MS, Gillies M, Pearse RM, for the International Surgical Outcome Study (ISOS) group. The surgical safety checklist and patient outcomes after surgery: a prospective observational cohort study, systematic review and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia, 2018. 120(1): 146e155.

Wæhle, H.V. (2020). Impact of the WHO Surgical Safety Checklist implementation on perioperative work and risk perceptions. A process evaluation by use of quantitative and qualitative methods. [Doktorgradsavhandling]. Universitetet i Bergen.

WHO guidelines for safe surgery: 2009 Safe surgery saves lives. ISBN 978 92 4 159855 2 [downloaded 31.01.2024] 9789241598552_eng.pdf (who.int)

Sjekklisten

Sist faglig oppdatert: 20.11.2024

Sjekklisten kan også lastes ned som pdf

Forberedelse - før innledning av anestesi

Har pasienten bekreftet:
- Identitet?
- Operasjonsfelt?
- Type inngrep?
Er operasjonsfeltet merket?
Er anestesisjekk utført?
Er ordinerte legemidler dobbeltkontrollert?
Er det risiko knyttet til pasientens legemidler?
Er det indikasjon for antibiotikaprofylakse og er det ordinert?
Har pasienten:
- Kjent allergi?
- Vanskelig luftvei/risiko for aspirasjon?
  - Er utstyr tilgjengelig?
- Risiko for >500 ml blodtap? (>7 ml/kg hos barn)
  - Foreligger gyldig fullstendig blodtyping og antistoffscreening?
- Risiko for hypotermi?
  - Hva er temperaturen
  - Er varmebevarende tiltak planlagt eller iverksatt?
- Diabetes: er blodsukkeret innenfor normalområdet?
- Metall/implantat i kroppen?
Er nødvendig pasientinformasjon tilgjengelig?

Time Out - før operasjonsstart

Alle i teamet presenterer seg med navn og funksjon.
Teamet bekrefter:
- Pasientens identitet
- Planlagt prosedyre, operasjonsfelt og -side
- Rett leie
Operatør:
- Forventet blodtap?
- Spesielle risikofaktorer?
- Behov for spesielt utstyr eller ekstra undersøkelser?
- Forventet operasjonsvarighet?
Anestesilege og/eller anestesisykepleier:
- Pasientens ASA-klassifikasjon?
- Særlige anestesiutfordringer?
Operasjonssykepleier:
- Sterilitet på utstyr bekreftet?
- Utstyr tilgjengelig?
Når ble ordinert antibiotikaprofylakse gitt?
Hva er temperaturen?

Avslutning - før hovedoperatør forlater operasjonsstuen

Hvilke inngrep er utført?
Stemmer antall instrumenter, kompresser/duker, nåler og utstyr?
Er prøvemateriale og rekvisisjon korrekt merket?
Har det vært problemer med utstyret? Skal det varsles om dette?
Hva er temperaturen?
Er blærescanning aktuelt, evt. behov for SIK?
Er det indikasjon for tromboseprofylakse og er det ordinert?
Hva er viktig for postoperativ behandling og observasjon av denne pasienten?
Lokale tillegg for enheten

Innhold og faglig begrunnelse

Del 1 «Forberedelse»

Del 1 «FORBEREDELSE» gjennomgås før innledning av anestesi med full oppmerksomhet på sjekklistegjennomgangen. Når hele operasjonsteamet, inkludert operatør, er til stede ved gjennomgangen, bidrar det til å sikre rett pasient, rett side og rett prosedyre. Listen leses høyt med minimum operasjonssykepleier og to stk. anestesipersonell tilstede. Ved elektiv innledning og øyeblikkelig hjelp inngrep, gjennomgås alle punkter før anestesistart. Ved særskilt akutte situasjoner (eksempelvis hastekeisersnitt), gjennomgås kun de mest nødvendige sjekkpunktene, ut fra lokal risikovurdering (se anbefaling om tilpasning av sjekklisten).

Tilrettelegg for at pasienten medvirker til å bekrefte egen identitet, operasjonsfelt og type inngrep. Det anbefales å sikre pasientens identitet med to ID-bånd* kontrollert mot planlagt operasjon, med flere kilder: ID i oppsatt operasjonsprogram, ID i pasientjournalen og ID i anestesijournalen. Der det er mulig, skal merking av operasjonsområdet sjekkes opp mot pasientjournal og operasjonsrekvisjon. Dette er tiltak som reduserer risiko for feikirurgi og forvekslingsfeil.
Utført anestesisjekk omfatter som minimum at anestesiapparatet er kontrollert, aktuelt utstyr er tilpasset pasienten, evt. tilleggsutstyr ved vanskelig intubsjon er klargjort og behov for bistand er klarert.
Dobbeltkontroll av ordinerte legemidler inkluderer som et minimum istandgjøring av alle anestesilegemidler og innstilling av infusjonspumper/ sprøytepumper, inkl. valg av legemiddel, dose og infusjonshastighet.
Risikoforhold ved pasientens faste legemidler, for eksempel SGLT2-hemmere eller antikoagulantia, vurderes for å redusere risiko for legemiddelinteraksjoner med anestesilegemidler og andre komplikasjoner som normoglykemisk ketoacidose og blødning.
Evt. ordinering av antibiotikaprofylakse kontrolleres før anestesistart, for å sikre rett tidspunkt for administrering iht. antibiotikaens halveringstid og tidspunkt for operasjonsstart. Peroperativ antibiotikaprofylakse er bare effektiv hvis adekvat vevskonsentrasjon er etablert ved operasjonsstart og blir opprettholdt under hele inngrepet. Se nasjonal faglig retningslinje for mer informasjon om antibiotikaprofylakse ved kirurgi.
Risikoforhold hos pasienten som allergi, vanskelig luftvei, risiko for aspirasjon, større blodtap, kontroll av gyldig antistoffscreening og evt. blodsukker gjennomgås for å sørge for felles situasjonsforståelse og plan for beredskap. Fasterutiner inngår i risikovurdering for aspirasjon. Pasientens kroppstemperatur kontrolleres og tiltak iverksettes for å forebygge hypotermi, som igjen kan gi økt risiko for postoperative infeksjoner.
Metall/implantat i kroppen inkluderer for eksempel pacemaker og piercing, og kontrolleres for å redusere risiko for pasientskade, som for eksempel infeksjon eller diatermi-påført brannskade.
Kontroll av nødvendig pasientinformasjon inkluderer at pasientjournal og alle relevante røntgenbilder og -utstyr, samt digitale visningsflater som skal benyttes i løpet av inngrepet, er tilgjengelig og fungerer.

*Anbefaling om to ID-bånd er begrunnet i at ID-bånd på armen ofte må fjernes, dersom det er behov for innleggelse av perifer venekanyle og arteriekran.

Del 2 «Time Out»

Del 2 «Time Out» gjennomgås før operasjonsstart. Listen leses med hele operasjonsteamet tilstede, og med full oppmerksomhet på sjekklistegjennomgangen.

Hele teamet presenterer seg med navn og rolle, samt informasjon som kan innvirke på risiko.
Pasientens identitet, planlagt prosedyre, operasjonsfelt og-side, samt leie, herunder rett operasjonsbord, bekreftes for å sikre at hele teamet har lik situasjonsforståelse. F. eks. at operatør sier hvem hen skal operere, prosedyrer og side, som igjen bekreftes av teamet.
Hovedoperatør er ansvarlig for å svare ut hva som er forventet blodtap (ca. volum), spesielle risikofaktorer (inkludert smitterisiko og risiko for emboli/blødningsforstyrrelse), om det er behov for spesielt utstyr, ekstra undersøkelser eller legemiddel (eksempelvis Cyklokapron), og hva som er forventet operasjonsvarighet. Anestesipersonalet er ansvarlig for å svare ut pasientens ASA-klassifisering og evt. anestesiutfordringer som høy grad av skrøpelighet, og operasjonssykepleier er ansvarlig for å bekrefte dekning og instrumentsterilitet, og at utstyr bestilt til operasjonen er tilgjengelig. Denne informasjonsdelingen bidrar til felles situasjonsforståelse og plan for beredskap i teamet.
Infeksjonsforebyggende tiltak inkluderer kontroll av at rett antibiotika er gitt til rett tidspunkt iht. operasjonsstart, og kontroll av pasientens temperatur og at tiltak er iverksatt.

Del 3 «Avslutning»

Del 3 «Avslutning» gjennomføres med hele teamet, før hovedoperatør forlater operasjonsstuen, med full oppmerksomhet på sjekklistegjennomgangen.

Operatør informerer om hvilke prosedyrer som er utført, for å sikre korrekt videreformidling til postoperativ avdeling.
Det utføres kontroll av utstyr som kan telles, for å redusere risiko for gjenglemming.
Evt. prøvemateriale kontrolleres for korrekt identitet og merking, for å redusere risiko for feilmerking.
Utstyr som ikke fungerer, evt. andre problem som har oppstått formidles og registreres, slik at dette blir håndtert videre.
Pasientens kjernetemperatur kontrolleres for å kunne iverksette varmebevarende tiltak ved evt. hypotermi. Perioperativ hypotermi kan medføre økt risiko for komplikasjoner, som for eksempel rest-kurarisering ved bruk av ikke-depolariserende muskelrelakserende legemiddel, sårinfeksjoner, hjertekomplikasjoner, økt blodtap og transfusjonsbehov, i tillegg til økt postoperativ liggetid.
Kontroll av urinblæren gjennomføres for å unngå komplikasjoner relatert til overfylt blære.
Administrering av tromboseprofylakse kontrolleres for å redusere risiko for komplikasjoner, både blødning og embolier.
Beskjeder for det det videre postoperative forløpet konkretiseres etter behov. Eksempelvis antibiotika, smertelindring, blodtap, temperaturkontroll, kvalmestillende, tømming av urinblære og/eller grenseverdi for SIK, dren, mobilisering, leie, blodprøver, røntgenkontroll eller andre undersøkelser, evt. annet (se anbefaling om tilpasning av sjekklisten).

Sjekkliste for trygg kirurgi – kort oppsummering

Hva skal kontrolleres? Sjekkpunktene som er angitt er anbefalt av Verdens helseorganisasjon (WHO). Det er likevel rom for tilpasninger av sjekkpunkt, basert på lokal risikovurdering (se anbefaling om tilpasning av sjekklisten).
Hvorfor skal punktene sjekkes? De angitte sjekkpunktene er begrunnet ut fra en risikovurdering og solide forskningsdata som dokumenterer sjekklistens effekt på reduksjon av komplikasjoner og dødelighet. Kontroll av sjekkpunkt og evt. iverksetting av tiltak når det er identifisert behov, vil dermed bidra til å redusere risiko for at uønskede hendelser og pasientskader inntreffer.
Hvordan skal sjekklisten gjennomføres? Sjekklisten kan kommuniseres på ulike måter, men det er en forutsetning for all god kommunikasjon at både sender og mottaker har oppmerksomhet på det som formidles. Closed-loop-communication (loop-kommunikasjon) er en teknikk som ivaretar dette prinsippet, og innebærer at mottaker gjentar avsenders budskap, slik at avsender kan forsikre seg om at budskapet er forstått slik det var ment. Eks: Anestesisykepleier spør: «Er pasientens identitet bekreftet? Anestesilege svarer: «Ja, pasientens identitet er bekreftet, og er NN». Det kan være nyttig for teamet å simulere og/eller trene på kommunikasjonsferdigheter, og ha felles skriftlige manualer/prosedyrer som bidrar til å avklare både roller, ansvar og forventet respons for de ulike punktene i sjekklisten. For eksempel, se: Manual Checklista för säker kirurgi 2.0.