Laboratoriene har lagt inn informasjon på Genetikkportalen om genetiske undersøkelser med informasjon om vanlig indikasjon og hvilke gener som undersøkes. Det er informasjon om hvilke helseforetak/laboratorier som tilbyr undersøkelsen, og lenke til rekvisisjonsskjemaer, som har ytterligere informasjon. Genetikkportalen gir også veiledning om hvordan legen kan velge den mest relevante testen.

Helseforetakene/laboratoriene som utfører genetiske undersøkelser, har noe ulikt tilbud og har avtaler om å kunne utfylle hverandre/fordele analyser seg imellom. Genetikkportalen gir oversikt som vil være nyttig både for helsepersonell og pasienter.

Den kliniske begrunnelsen dokumenteres i rekvisisjonsskjemaet eller på annen egnet måte.

For noen diagnostiske undersøkelser vil det følge med anbefaling fra laboratoriet om hvilke genetiske undersøkelser som kan besvare problemstillingen på den beste måten medisinsk og ressursmessig. Laboratoriet som mottar rekvisisjonen, kan foreslå andre eller utvidede undersøkelser ved behov. Laboratoriet kan også avslå å utføre undersøkelser dersom det medisinske behovet ikke er begrunnet eller de tilgjengelige undersøkelsene ikke egner seg til å avklare problemstillingen.

Det er spesielle regler for prediktive, presymptomatiske og bærerdiagnostiske genetiske undersøkelser, se egen anbefaling.

Genetiske undersøkelser utføres på indikasjon for å påvise ev. genetisk sykdom eller risiko for arvelig sykdom. Det er ikke mulig å oppdage alle varianter som kan være sykdomsrelatert. En genetisk undersøkelse gir ikke alltid funn som kan avklare diagnose eller sykdomsrisiko.

Genetiske undersøkelser som har til hensikt å gi informasjon om menneskets arveegenskaper, skal ha et diagnostisk eller behandlingsmessig siktemål. Genetiske undersøkelser skal være klinisk begrunnet, og det skal også gjøres en vurdering av ressursbruk.

Referanser

Lov om humanmedisinsk bruk av bioteknologi m.m. (bioteknologiloven) § 5-2

Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) § 4 og § 6

Noen punkter som det er viktig å informere pasienten om:

• En genetisk undersøkelse gir ikke alltid et resultat som kan forklare sykdommen eller avklare risiko for arvelig sykdom som er kjent i familien.
• Laboratoriet gir alltid tilbakemelding om ev. funn av sykdomsgivende og sannsynlig sykdomsgivende genetiske varianter som er relevante for den kliniske problemstillingen.
• Laboratoriet gir i noen tilfeller tilbakemelding om funn med usikker klinisk betydning (VUS). Det skjer når det er rimelig sannsynlighet for at den genetiske varianten som er funnet, er årsak til pasientens tilstand og
  • det er grunnlag for videre undersøkelser som kan avklare variantens betydning eller
  • det kan være indikasjon for kontrolltiltak som kan gi en potensiell helsegevinst.
• Laboratoriet kan i noen tilfeller oppdage at en genetisk variant har blitt tolket feil. I slike tilfeller vil rekvirenten få informasjon om ny tolkning og formidle den til pasienten.
• Noen ganger kan det være aktuelt å reanalysere data som er lagret hos laboratoriet. Da vil laboratoriet anbefale det i svarrapporten. Laboratoriet vil vanligvis ikke gjøre dette uten at legen/rekvirenten sender en ny rekvisisjon. Se kapittel om at reanalyse av lagrede data eller lagret materiale vanligvis krever ny rekvisisjon.
• Noen ganger kan en genetisk undersøkelse avdekke manglende biologisk slektskap mellom barn og foreldre, for eksempel at far og/eller mor ikke kan være biologisk forelder til barnet.

Det er behandlende lege som rekvirerer den genetiske undersøkelsen (rekvirent), og det er rekvirenten som har ansvar for å informere og involvere pasienten jf. helsepersonelloven § 10. Informasjon om hva den genetiske undersøkelsen innebærer vil være tilgjengelig på Genetikkportalen og/eller i rekvisisjonsskjemaet. For nærmere omtale: Laboratoriet bør gi tilstrekkelige opplysninger om hva en genetisk undersøkelse kan påvise og hva resultatet medfører.

Informasjonen som pasienten får, skal tilfredsstille kravet om informert samtykke i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 og kravet til forsvarlig helsehjelp i helsepersonelloven § 4. Informasjonen må videre være tilstrekkelig for at pasienten kan benytte sin rett til medvirkning. Informasjonen som skal gis, skal ta utgangspunkt i den helsehjelpen som ytes og som pasienten har krav på.

Hvis pasienten er et barn under 16 år, er det foreldrene som samtykker. Barn skal få informasjon tilpasset alder og modenhet, i samsvar med reglene i pasient- og brukerrettighetsloven.

Pasienten har rett til å medvirke i beslutningen om at den genetiske undersøkelsen skal utføres. Pasienten har rett til å medvirke ved valg av tilgjengelige og forsvarlige tjenestemetoder og undersøkelses- og behandlingsmetoder. Retten til å medvirke fritar ikke helsepersonellet fra ansvaret for å sikre forsvarlig behandling av pasienten. Rekvirenten kan ikke la pasienten velge et alternativ som ikke er forsvarlig medisinsk behandling eller som påfører helsetjenesten unødvendig ressursbruk jf. helsepersonelloven § 6. Hvilken analysemetode som benyttes, beror på en konkret medisinskfaglig vurdering.

Referanser

Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) § 3-1, § 3-2, § 4-1 og § 4-4

Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) § 4, § 6 og § 10

Lov om humanmedisinsk bruk av bioteknologi m.m. (bioteknologiloven) kapittel 5

Tilleggsprotokoll til konvensjonen om menneskerettigheter og biomedisin om genetiske undersøkelser for helseformål (2008), artikkel 8

Ved prediktive, presymptomatiske og bærerdiagnostiske genetiske undersøkelser skal personen henvises til godkjent virksomhet for å få genetisk veiledning i forkant av undersøkelsen. Resultatene av undersøkelsen skal også formidles sammen med genetisk veiledning.

Genetiske undersøkelser for å påvise arveanlegg som kan gi fremtidig sykdom hos pasienten selv eller fremtidig barn, er lovregulert spesielt. Hensikten er å ivareta personens mulighet til å vurdere grundig om han ønsker å vite eller ikke vite, samt å beskytte mot genetisk diskriminering. Årsaken er at kunnskapen, og dermed beslutningen om en undersøkelse, ofte kan ha betydning for livet og for familien utover det medisinske.

Referanser

Lov om humanmedisinsk bruk av bioteknologi m.m. (bioteknologiloven) kapittel 5

Tilleggsprotokoll til konvensjonen om menneskerettigheter og biomedisin om genetiske undersøkelser for helseformål (2008)

Informasjonen til pasienten bør dekke følgende punkter:

• Undersøkelsen genererer informasjon fra store deler av (alle) genene, og informasjonen lagres hos laboratoriet.
• Laboratoriet vil se etter genvarianter som kan avklare pasientens sykdom/kliniske problemstilling, og leter ikke aktivt etter genvarianter som kan avdekke risiko for annen sykdom.
• Undersøkelsene innebærer likevel en liten mulighet for utilsiktede funn som kan ha helsemessig betydning for pasienten. Laboratoriet vil gi tilbakemelding om utilsiktede funn av varianter som er sykdomsgivende eller sannsynlig sykdomsgivende når det er mulig å behandle den aktuelle sykdommen eller iverksette forbyggende tiltak. Hvis pasienten er et barn og det utføres trioanalyse, er det ev. utilsiktede funn hos foreldre som kan bli rapportert.
• Laboratoriet vil ikke gi tilbakemelding om utilsiktede funn av sykdomsgivende eller sannsynlig sykdomsgivende varianter som gir risiko for sykdom som ikke kan behandles eller forebygges. Laboratoriet vil heller ikke gi tilbakemelding om utilsiktede funn av varianter med usikker klinisk betydning (VUS).

Dersom undersøkelsen gjennomføres for å gi informasjon om risiko for fremtidig arvelig sykdom, skal pasienten ha fått genetisk veiledning og samtykket skriftlig til undersøkelsen før den blir gjennomført.

Forbudet mot bruk av prediktiv genetisk informasjon utenfor helsetjenesten (forsikringsselskaper, arbeidsgivere mm.) gjelder også dersom en diagnostisk genetisk undersøkelse gir genetiske opplysninger om risiko for fremtidig sykdom.

Eksom- og genomanalyser genererer informasjon om alle genene, store deler av dem eller hele arvestoffet og kan dermed også avdekke arveanlegg som kan gi fremtidig sykdom hos pasienten selv eller fremtidige barn. Kunnskapen om genetisk disposisjon for fremtidig sykdom er sensitiv informasjon av betydning for livet og for familien utover det medisinske. For mange personer vil det være viktig for egen integritet å råde over sin egen genetiske informasjon. Det er derfor viktig med åpenhet om hva undersøkelsene innebærer og valgmuligheter for pasienten.

Referanser

Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) § 3-1, § 3-2, § 4-1 og § 4-4

Lov om humanmedisinsk bruk av bioteknologi m.m. (bioteknologiloven) § 5-4, § 5-5 og § 5-8

Tilleggsprotokoll til konvensjonen om menneskerettigheter og biomedisin om genetiske undersøkelser for helseformål (2008), artikkel 8 (01.07.20)

Kunnskap om genetiske årsaker til sykdom er i rask utvikling. Det kan derfor være aktuelt med en ny genetisk undersøkelse etter en tid dersom undersøkelsen ikke avdekket en genetisk diagnose som forventet. Det er også noe usikkerhet forbundet med mange genetiske diagnoser, og det kan være behov for å gjøre nye analyser for å avklare endring av diagnoser. Det er også aktuelt å reanalysere lagret materiale dersom undersøkelsen ikke ga funn eller kun funn med usikker klinisk betydning.

Det er behandlende leges ansvar å følge opp en anbefaling om reanalyse på et senere tidspunkt. Hovedregelen er at behandlende lege, etter dialog med pasienten, sender ny rekvisisjon for å få utført reanalyse av lagret genetisk materiale eller genetiske data.

I noen tilfeller kan laboratoriet ta kontakt med rekvirenten for å informere om ny kunnskap som gjør det aktuelt å reanalysere lagret materiale.

En avtale om å utføre en genetisk undersøkelse gjelder i det avgrensede tidsrommet hvor analysen utføres og til rekvirenten har fått tilbakemelding om resultatet. Dette er også praksis ved rekvisisjon av annen diagnostikk.

Genetiske undersøkelser for å avklare en bestemt klinisk problemstilling er basert på det kunnskapsgrunnlaget som finnes om relevante gener og/eller analysemetoder når den aktuelle analysen utføres. Når det kommer ny kunnskap om gener som kan ha betydning for den aktuelle problemstilling, kan reanalyse av lagret materiale eller lagrede data være indisert, spesielt i tilfeller hvor tidligere analyser ikke ga sikre funn. Rekvirenten har ansvar for å følge opp pasienten og ev. rekvirere ny analyse.

Anbefalingen er i tråd med retningslinjer fra den europeiske foreningen for human genetikk (ESHG).

Referanser

Matthijs, G., Souche, E., Alders, M., Corveleyn, A., Eck, S. Feenstra, I., … Bauer, P. (2016). Guidelines for diagnostic next-generation sequencing. European Journal of Human Genetics 24, 2–5. Anbefalinger fra EuroGentest og European Society of Human Genetics

Hvis resultatet av undersøkelsen ikke er av behandlingsmessig betydning, eller undersøkelsen kan vente til barnet er blitt 16 år, skal barnet selv på et senere tidspunkt ta stilling til om han/hun ønsker undersøkelsen. Det betyr at foresatte og helsepersonell er avskåret fra å be om slike undersøkelser til barnet er 16 år og selv kan bestemme.

Genetiske undersøkelser for å påvise arveanlegg som kan gi fremtidig sykdom hos pasienten selv eller fremtidige barn, er sensitiv informasjon av betydning for livet og for familien utover det medisinske, og er lovregulert spesielt. Hensikten er å ivareta personens mulighet til å vurdere grundig om han/hun ønsker å vite eller ikke vite, pasientens integritet, samt å beskytte mot genetisk diskriminering. Retten til en åpen fremtid gjelder både under oppveksten og som voksen. Bioteknologiloven har derfor en egen bestemmelse for å sikre dette.

Referanser

Lov om humanmedisinsk bruk av bioteknologi m.m. (bioteknologiloven) § 5-7

Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) § 3-1, § 3-2 og § 4-4

Tilleggsprotokoll til konvensjonen om menneskerettigheter og biomedisin om genetiske undersøkelser for helseformål (2008) (01.07.20)

Før en genetisk undersøkelse tas i bruk, skal laboratoriet vurdere den kliniske nytteverdien av undersøkelsen. Genetiske undersøkelser som tilbys gjennom helsetjenesten, skal være relevante for diagnostikk, behandling eller oppfølging av pasienter. Sannsynligheten for at undersøkelsen kan identifisere en patogen variant slik at diagnose kan stilles, skal vurderes. Det skal også gjøres en vurdering av hva slags teknologi det er hensiktsmessig å bruke.

Krav til vitenskapelig og klinisk validering av genetiske undersøkelser følger bl.a. av artikkel 5 i tilleggsprotokollen om bruk av genetiske undersøkelser til Europarådets konvensjon om menneskerettigheter og biomedisin. Norge har ratifisert konvensjonen og tilleggsprotokollen. Kravet om klinisk validering understrekes også i retningslinjer utgitt av den europeiske foreningen for human genetikk (ESHG) og EuroGentest.

Referanser

Tilleggsprotokoll til konvensjonen om menneskerettigheter og biomedisin om genetiske undersøkelser for helseformål (2008) (01.07.20)

Matthijs, G., Souche, E., Alders, M., Corveleyn, A., Eck, S. Feenstra, I., … Bauer, P. (2016). Guidelines for diagnostic next-generation sequencing. European Journal of Human Genetics 24, 2–5. Anbefalinger fra EuroGentest og European Society of Human Genetics

 

Pasienter fra ulike helseregioner skal tilbys likeverdige tjenester. For å sikre et likeverdig tilbud til pasientene er det viktig at behandlende lege/rekvirent har oversikt over de ulike genetiske undersøkelsene som tilbys i helsetjenesten. Genetikkportalen har en helhetlig oversikt over genetiske undersøkelser som tilbys ved de medisinsk-genetiske laboratoriene i Norge.

Referanser

www.genetikkportalen.no

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 1-1
 

God informasjon om undersøkelsene som tilbys er viktig for rekvirentene. Det kan være nyttig å publisere utfyllende informasjon om de ulike genetiske undersøkelsene som tilbys både på laboratoriets/helseforetakets hjemmesider og på Genetikkportalen.

Det bør informeres om hvilken type teknologi som brukes, for eksempel om et genpanel er basert på eksomsekvensering eller fysisk anrikning, se også kapittel om informasjon til pasienten.

Informasjon om penetrans/sannsynlighet for sykdom kan for eksempel være at sykdomsassosierte varianter i BRCA1 gir ca. 70 % sannsynlighet for å utvikle brystkreft i løpet av livet eller at lang QT-tid-syndrom har redusert penetrans og derfor ikke gir veldig stor risiko for brå død osv.

Etter pasient- og brukerrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven skal pasienten få den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger. Helsetjenestene og det enkelte helsepersonell har ansvar for å gi pasientene nødvendig og tilpasset informasjon.

Også tilleggsprotokollen til Europarådets konvensjon om menneskerettigheter og biomedisin sier at pasienten har krav på tilstrekkelig informasjon når det er aktuelt å utføre en genetisk undersøkelse som ledd i diagnostikk.

Laboratoriet bør tilgjengeliggjøre god informasjon om de genetiske undersøkelsene, blant annet informasjon om hva en test diagnostiserer, hvilke (type) gener som inngår i testen, og eventuell informasjon om penetrans. Dette er også i tråd med anbefalinger fra European Society of Human Genetics (ESHG).

Referanser

Lov om pasient- og brukerrettigheter § 3-2 (pasient- og brukerrettighetsloven)

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 3-11

Matthijs, G., Souche, E., Alders, M., Corveleyn, A., Eck, S. Feenstra, I., … Bauer, P. (2016). Guidelines for diagnostic next-generation sequencing. European Journal of Human Genetics 24, 2–5. Anbefalinger fra EuroGentest og European Society of Human Genetics.

Tilleggsprotokoll til konvensjonen om menneskerettigheter og biomedisin om genetiske undersøkelser for helseformål (2008) (01.07.20)
 

Det er rekvirentens/behandlende leges ansvar å følge opp en anbefaling om reanalyse på et senere tidspunkt. Hovedregelen er at rekvirenten/behandlende lege, etter dialog med pasienten, sender ny rekvisisjon for å få utført reanalyse av lagret materiale eller genetiske data.

I noen tilfeller kan laboratoriet ta kontakt med rekvirenten for å informere om ny kunnskap som gjør det aktuelt å reanalysere lagret materiale.

En avtale om å utføre en genetisk undersøkelse gjelder i det avgrensede tidsrommet hvor analysen utføres og til rekvirenten har fått tilbakemelding om resultatet. Dette er også praksis ved rekvisisjon av annen diagnostikk.

Genetiske undersøkelser for å avklare en bestemt klinisk problemstilling er basert på det kunnskapsgrunnlaget som finnes om relevante gener og/eller analysemetoder når den aktuelle analysen utføres. Når det kommer ny kunnskap om gener som kan ha betydning for den aktuelle problemstilling, kan reanalyse av lagret materiale eller lagrede data være indisert, spesielt i tilfeller hvor tidligere analyser ikke ga sikre funn.

Anbefalingen er i tråd med retningslinjer fra European Society of Human Genetics.

Referanser

Matthijs, G., Souche, E., Alders, M., Corveleyn, A., Eck, S. Feenstra, I., … Bauer, P. (2016). Guidelines for diagnostic next-generation sequencing. European Journal of Human Genetics 24, 2–5. Anbefalinger fra EuroGentest og European Society of Human Genetics
 

Regelverket stiller ikke krav om at laboratoriene må være akkreditert eller sertifisert. Akkreditering og/eller sertifisering kan være en egnet metode for å sikre og dokumentere nødvendige kvalitetssikringssystemer.

Krav til internkontroll følger av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Forskriften gjelder virksomheter på ulike nivå i de kommunale helse- og omsorgstjenestene, spesialisthelsetjenesten og private virksomheter som tilbyr helse- og omsorgstjenester.

Også Tilleggsprotokoll til konvensjonen om menneskerettigheter og biomedisin om genetiske undersøkelser for helseformål understreker at genetiske tjenester skal ha tilstrekkelig god kvalitet, og at laboratoriene har systemer for kvalitetssikring av tjenestene sine.

Referanser

Krav om forsvarlige spesialisthelsetjenester (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Tilleggsprotokoll til konvensjonen om menneskerettigheter og biomedisin om genetiske undersøkelser for helseformål (2008), artikkel 5 (01.07.20)

Laboratorier bør velge den best egnede undersøkelsen ut fra hensyn til den kliniske problemstillingen og medisinsk hastegrad. Det skal også tas hensyn til prinsippet om minimering av data, prøveflyt, logistikk og kostnader.

Ved kliniske problemstillinger som kan avklares med målrettede undersøkelser av enkeltgener, bør laboratoriet anvende genspesifikk metode/analyse.

Genetiske undersøkelser for avgrensede problemstillinger kan i enkelte tilfeller utføres ved storskala-analyser hvis dette er hensiktsmessig ut fra de ovenfor nevnte kriteriene.

Filtrering og tolkning av analyseresultatene utføres ut fra prinsippet om minimering av data. Ved storskala-analyser er filtrering nødvendig for å avgrense datamengden som må vurderes. Det kan også bidra til å unngå at det avdekkes informasjon om risiko for arvelig sykdom som ikke er relevant for den kliniske problemstillingen som undersøkes (utilsiktede funn, se laboratoriet bør ha rutiner for håndtering av utilsiktede funn).

Anbefalingen er i tråd med retningslinjer fra European Society of Human Genetics. For virksomheter med akkreditering, se ISO15189, som stiller krav om at testen skal være klinisk relevant.

Referanser

Matthijs, G., Souche, E., Alders, M., Corveleyn, A., Eck, S. Feenstra, I., … Bauer, P. (2016). Guidelines for diagnostic next-generation sequencing. European Journal of Human Genetics 24, 2–5. Anbefalinger fra EuroGentest og European Society of Human Genetics. 
 

Hvis klassifiseringen av en genetisk variant endres, kan det være behov for å kontakte behandlende lege/rekvirent som har fått tilbakemelding om den aktuelle varianten i svarrapport. For eksempel kan ny dokumentasjon om varianten endre klassifiseringen fra sykdomsgivende (patogen) til ikke-sykdomsgivende.

Laboratoriet må ha et system som identifiserer de pasientene som tidligere har fått påvist den aktuelle varianten, slik at de kan få den nye informasjonen. Informasjon til pasienten bør formidles via pasientens lege, ev. genetisk veileder.

Anbefalingen er i tråd med retningslinjer fra European Society of Human Genetics og bestemmelser om journal og informasjonssystemer i spesialisthelsetjenesteloven § 3-2.

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)

Matthijs, G., Souche, E., Alders, M., Corveleyn, A., Eck, S. Feenstra, I., … Bauer, P. (2016). Guidelines for diagnostic next-generation sequencing. European Journal of Human Genetics 24, 2–5. Anbefalinger fra EuroGentest og European Society of Human Genetics

Eksempler på internasjonalt anerkjente kriterier er retningslinjene fra American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG), European Society for Human Genetics (ESHG) og Association for Clinical Genomic Sciences (ACGS). Retningslinjene fra ACMG beskriver et objektivt system for variantbedømming basert på 5 ulike klasser. ESHG har videreutviklet systemet og foreslår en to-dimensjonal klassifisering hvor hver variant bedømmes både ut fra molekylære egenskaper og kliniske egenskaper (tar bl.a. hensyn til hva slags gen det er og penetrans).

Retningslinjene forventes å forbedres og modifiseres kontinuerlig, og laboratoriene må holde seg oppdatert om gjeldende retningslinjer. I noen tilfeller kan det være relevant å bruke genspesifikke retningslinjer for klassifisering. Disse skal også være internasjonalt anerkjente retningslinjer.

Gener bør navngis etter gjeldende nomenklatur fra HUGO Gene Nomenclature Commitee.

Sekvensvarianter og mindre delesjoner/duplikasjoner bør annoteres etter gjeldende nomenklatur fra Human Genome Variation Society (HGVS).

Kopitallsvarianter og kromosomendringer bør annoteres etter gjeldende nomenklatur beskrevet av The International System for Human Cytogenomic Nomenclature (ISCN).

For å sikre et likeverdig tilbud til pasienter/personer som får utført en genetisk undersøkelse, er det viktig at genetiske varianter som kan være relevante for problemstillingen, beskrives og tolkes likt i de ulike laboratoriene. Et felles rammeverk for variantfortolkning og variantnomenklatur er derfor nødvendig. Pasienter fra ulike helseregioner skal tilbys likeverdige tjenester.

Referanser

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 1-1 og § 2-2

Richards, S., Aziz, N., Bale, S., Bick, D., Das, S., Gastier-Foster, J., … and Rehm, H. L. on behalf of the ACMG Laboratory Quality Assurance Committee (2015). Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology. Genetics in Medicine 17, 405-424. 

Retningslinjer for variantklassifisering fra Association for Clinical Genomic Sciences (ACGS). (01.07.20)

ESHG/EuroGentest two-dimensional variant classification system (2019) (01.07.20)

Guidelines & Recommendations, Human Genome Variation Society (01.07.20)

Se også retningslinjer på nettsiden til Norsk selskap for humangenetikk

Ny svarrapport skal alltid sendes hvis:

• en variant med usikker klinisk betydning (VUS) reklassifiseres til sannsynlig eller sikker sykdomsgivende
• en variant med usikker klinisk betydning (VUS) reklassifiseres til sannsynlig ikke sykdomsgivende eller ikke sykdomsgivende
• en variant er feilklassifisert som sannsynlig eller sikker sykdomsgivende og viser seg å ikke være sykdomsgivende
• en variant er feilklassifisert som ikke sykdomsgivende eller sannsynligvis ikke sykdomsgivende og viser seg å være sykdomsgivende

Hvis det er kort tid siden varianten sist ble klassifisert (kortere enn 6–12 måneder), er det ikke nødvendig å gjøre en ny klassifisering med mindre laboratoriet er kjent med ny kunnskap om varianten, for eksempel at det er oppdaget ulik klassifisering. Rutiner for reklassifisering bør spesifiseres i laboratoriets lokale retningslinjer.

Hvis klassifiseringen av en genetisk variant endres, bør laboratoriet kontakte rekvirenter (behandlende lege, genetisk veileder) som tidligere har rekvirert diagnostikk ved laboratoriet, og som har fått tilbakemelding om varianten i svarrapporter.

Informasjon til pasienten bør formidles via behandlende lege, ev. genetisk veileder, for eksempel på bakgrunn av en ny svarrapport.

Anbefalingen er i tråd med retningslinjer fra European Society of Human Genetics.

Referanser

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2

Matthijs, G., Souche, E., Alders, M., Corveleyn, A., Eck, S. Feenstra, I., … Bauer, P. (2016). Guidelines for diagnostic next-generation sequencing. European Journal of Human Genetics 24, 2–5. Anbefalinger fra EuroGentest og European Society of Human Genetics.

Laboratoriene kan dele genetiske varianter med laboratorier i andre virksomheter samt opprette kvalitetsregistre på ulike måter og med ulike lovhjemler, se brev fra Helsedirektoratet til landets medisinsk-genetiske avdelinger datert 23.01.2020. Nedenfor er noen eksempler på tilfeller der man lovlig kan dele genetiske varianter mellom virksomheter:

• Virksomheten kan dele tolkede genetiske varianter om en pasient med en annen virksomhet dersom formålet er å få en ny vurdering av den samme pasienten. Dette kan for eksempel være å diskutere tolkning av en ny variant som er observert hos pasienten.
• Virksomheten kan dele tolkede genetiske varianter om egen pasient for å yte helsehjelp til andre pasienter etter samtykke fra den personen opplysningene gjelder.
• Dersom en genetisk variant vurderes av den dataansvarlige å kunne anses å være anonym og det er ubetydelig risiko for å identifisere pasienten direkte eller indirekte, kan informasjonen deles som anonyme opplysninger.

Kvalitetssikringen av helsehjelpen til den enkelte pasient vil være en del av plikten til å yte forsvarlig helsehjelp. Dette innebærer at man for eksempel kan be om en "second opinion" av helsehjelpen man yter til en pasient, ved for eksempel be en kollega vurdere om helsehjelpen man yter er adekvat.

Det er mulig å dele personopplysninger mellom helseforetak, forutsatt at det foreligger blant annet rettslig grunnlag og tekniske løsninger for deling. Slik kan både pasientenes rett til personopplysningsvern og foretakenes plikt til å legge til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp oppfylles.

Referanser

Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)

Nye kriterier for anonyme helseopplysninger (nyhet 23.01.2010)

Rapporten bør inneholde informasjon om:

• pasient-ID og prøve-ID
• resultat av analysen: funn, inkludert variantnomenklatur og beskrivelse, og forventet penetrans av eventuelle funn hvis dette er kjent
• bakgrunn for analysen, inkludert klinisk problemstilling
• kort beskrivelse av metoden som er anvendt
• hva analysen omfattet (for eksempel referanse til genpanel e.l.)
• analysens sensitivitet hvis det er mulig
• eventuelle begrensninger i metoden/analyseoppsettet
• konklusjon
• eventuelle forslag til videre oppfølging av pasienten
• eventuelle forslag til videre utredning, for eksempel familieutredning
• eventuelle referanser

Se de øvrige anbefalingene i dette kapittelet om hvilke funn som skal rapporteres.

Laboratoriet kan i svarrapporten anbefale reanalyse av lagrede data eller lagret materiale på et senere tidspunkt. Det kan for eksempel være aktuelt hvis den genetiske undersøkelsen ikke ga sikre funn. Reanalyse krever vanligvis ny rekvisisjon - se nærmere informasjon for laboratoriene og behandlende lege.

Anbefalingen er i tråd med retningslinjer fra ESHG. Anbefalingen er forøvrig begrunnet i Tilleggsprotokoll til konvensjon om menneskerettigheter og biomedisin om genetiske undersøkelser for helseformål.

Referanser

Matthijs, G., Souche, E., Alders, M., Corveleyn, A., Eck, S. Feenstra, I., … Bauer, P. (2016). Guidelines for diagnostic next-generation sequencing. European Journal of Human Genetics 24, 2–5. Anbefalinger fra EuroGentest og European Society of Human Genetics

Tilleggsprotokoll til konvensjonen om menneskerettigheter og biomedisin om genetiske undersøkelser for helseformål (2008) (01.07.20)

Anbefalingen samsvarer med retningslinjer utgitt av The American College of Medical Genetics og retningslinjer fra The Human Genome Variation Society.

Referanser 

The American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG). Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology Genetics in Medicine 2015

The Human Genome Variation Society HGVS recommendations for the description of sequence variants: 2016 update

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2

For informasjon om klassifisering, se klassifisering av varianter og variantnomenklatur skal være basert på internasjonale retningslinjer.

Laboratoriet kan vurdere å gjøre mer omfattende analyser for å avklare klassifisering av varianten før den beskrives i rapport.

Ved ev. videre oppfølging/analyser for å avklare betydningen av en VUS: Merk at segregasjonsanalyser bør brukes med forsiktighet i tilfeller der den aktuelle tilstanden har nedsatt penetrans.

Se for øvrig rutiner for håndtering av utilsiktede funn.

Varianter med usikker betydning kan vanligvis ikke brukes for å bestemme hvilken behandling pasienten skal ha, jf. rutiner for håndtering av utilsiktede funn. 

Association for Clinical Genomic Science oppdaterte sine anbefalinger om rapportering av VUS i 2019. ACGS-anbefalingene samsvarer med anbefalingene i denne veilederen.

Referanser 

The Association for Clinical Genomic Science ACGS Best Practice Guidelines for Variant Classification 2019 (01.07.20)

Pasienten skal ha fått informasjon om utredningen som gjøres, og om muligheten for utilsiktede funn. Laboratoriet må følgelig ha et system som ivaretar situasjoner hvor tilbakemelding kan være aktuelt. 

En eventuell beslutning om tilbakemelding må bygge på solid kunnskap og kompetanse om tolkning av genetiske varianter. Klinikere med kompetanse om den aktuelle sykdommen og eksperter innen medisinsk etikk bør inkluderes i prosessen. Aktuelle momenter i vurderingen er variantens penetrans, hvis den er kjent, hvor alvorlig sykdommen er og hvilke muligheter for behandling eller forebygging som finnes.

Det kan være relevant å drøfte saken med kolleger ved andre medisinsk-genetiske avdelinger, sykehusets kliniske etikkomité eller annet fagråd før endelig beslutning tas. 

Utilsiktede funn hos barn: Det bør lages felles rutiner for hvordan barn som når helserettslig myndighetsalder, ev. kan få informasjon om utilsiktede funn av genvarianter som tilsier høy risiko for alvorlig sykdom som kan behandles eller forebygges i voksen alder. 

Hvis det er utført trioanalyser, kan det være aktuelt å avklare om en av eller begge foreldrene har den samme sykdomsgivende varianten, og gi foreldrene informasjon om det utilsiktede funnet i tråd med anbefalingene som er gitt her. Det forutsettes da at foreldrene har fått informasjon i samsvar med anbefalingene om informasjon om den genetiske undersøkelsen og om at pasienter som skal undersøkes ved hjelp av eksom- eller genomanalyser, skal ha tilleggsinformasjon.

Begrunnelse for krav om genetisk veiledning

Utilsiktede funn om risiko for fremtidig sykdom regnes som prediktiv genetisk informasjon. Bioteknologiloven § 5-5 og Tilleggsprotokollen til konvensjonen om menneskerettigheter og biomedisin om genetiske undersøkelser for helseformål stiller krav om genetisk veiledning når prediktiv genetisk informasjon formidles til pasienten. 

Begrunnelse for å ikke formidle utilsiktede funn fra undersøkelser av barn

Bioteknologiloven har strenge regler om prediktive undersøkelser av barn. Hovedregelen er at det ikke er tillatt å gjøre slike undersøkelser med mindre det er for å avdekke risiko for sykdom hvor det finnes tiltak som kan forhindre sykdom eller forbedre et sykdomsforløp som med stor sikkerhet vil inntreffe. Dette tilsier at det ikke gis tilbakemelding om utilsiktede funn om sykdom som ev. kan ramme barnet senere i livet, med mindre funnet ville oppfylle vilkår for å gjøre en prediktiv undersøkelse av barn etter § 5-7.

Referanser 

Tilleggsprotokoll til konvensjonen om menneskerettigheter og biomedisin om genetiske undersøkelser for helseformål (2008) 

Lov om humanmedisinsk bruk av bioteknologi m.m. (bioteknologiloven)

Friske slektninger som inngår i en trioanalyse bør få god informasjon og veiledning om hva dette innebærer.

Dette er gjeldende praksis ved de medisinsk-genetiske laboratoriene som er godkjent etter bioteknologiloven § 7-1. Trioundersøkelser gir vesentlig effektivisering av datatolkning og reduserer antall usikre varianter. Internasjonalt er det vist at bruk av trioanalyser øker det diagnostiske utbyttet. 

Anbefalingen er i tråd med retningslinjer utgitt av European Society of Human Genetics.

Referanse 

Matthijs, G., Souche, E., Alders, M., Corveleyn, A., Eck, S. Feenstra, I., … Bauer, P. (2016). Guidelines for diagnostic next-generation sequencing. European Journal of Human Genetics 24, 2–5. Anbefalinger fra EuroGentest og European Society of Human Genetics
 

Ved analyse av materiale fra friske søsken under 16 år er det bare varianter som kan være relevante for sykdommen/tilstanden til pasienten (indekspersonen/proband) som skal undersøkes. Formålet vil være å avklare om varianten er vanlig hos friske personer i den aktuelle familien. I den grad det er mulig skal laboratoriet unngå å bruke eksom- og genomanalyser ved undersøkelse av friske søsken.

Anbefalingen er hjemlet i bioteknologiloven §§ 5-4 og 5-7. Eksom- og genomanalyser genererer potensiell prediktiv informasjon fra friske søsken.

Krav om virksomhetsgodkjenning følger av bioteknologiloven § 7-1.

Det er som regel medisinsk-genetisk laboratorium ved godkjente virksomheter som har ansvar for å rapportere. Helsedirektoratet sender ut rapporteringsskjema til kontaktpersoner ved godkjente virksomheter.

Krav om årlig rapportering er hjemlet i bioteknologiloven § 7-2.