Denne veilederen har flere formål: Den skal bidra til å sikre god kvalitet på tilbudet om genetiske undersøkelser og ensartet praksis overfor pasientene. Den gir anbefalinger om bruk av genetiske undersøkelser jf. bioteknologiloven kapittel 5. Den gir også informasjon til leger som rekvirerer slike undersøkelser. Det er relevant å se disse formålene i sammenheng. 

Veilederen er delt i to for å tydeliggjøre hvilke anbefalinger som gjelder rekvirent/behandlende lege, og hvilke som gjelder laboratoriene.

Veilederen gjelder alle typer genetiske analyser som utføres for å stille sykdomsdiagnose eller for å avdekke fremtidig risiko for arvelig sykdom (prediktive, presymptomatiske eller bærerdiagnostiske analyser). Den skal leses i sammenheng med bioteknologiloven kapittel 5.

Veilederen gjelder alle som rekvirerer genetiske undersøkelser som omfattes av bioteknologiloven kapittel 5, og alle laboratorier som utfører genetiske undersøkelser som er omfattet av  bioteknologiloven kapittel 5.

Veilederen gir ikke spesifikke anbefalinger om bruk av genetiske undersøkelser i fosterdiagnostikk og i forbindelse med nyfødtscreeningen. Kvalitetskrav og anbefalingene i veilederen er likevel relevante for denne bruken av genetiske undersøkelser.

Veilederen tar utgangspunkt i regelverket og gir anbefalinger om god klinisk praksis knyttet til genetiske undersøkelser. Bruk av eksom- og genomanalyser reiser spesielle problemstillinger, og de er derfor omtalt særskilt. Det samme gjelder tolkning og tilbakemelding av resultatene. Prediktive, presymptomatiske eller bærerdiagnostiske genetiske undersøkelser er særregulert i bioteknologiloven, og det er begrensninger for bruk av slike undersøkelser når den som undersøkes er et barn.

Veilederen går ikke inn i problemstillinger knyttet til lagring og deling av genomdata. Juridiske, tekniske og etiske sider ved behandling av genetiske helseopplysninger til helsehjelp, forskning og kvalitetssikring og nasjonal løsning for lagring og behandling av rådata/helseopplysninger fra kliniske genomundersøkelser for helsehjelp og forskning skal utredes av Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse, jf. oppdrag i tildelingsbrevet fra 2019. Spørsmål om lagring av rådata/sekvensdata i pasientens journal blir avklart i denne utredningen, og vi vurderer behov for oppdatering av denne veilederen når utredningen er ferdig.

Veilederen bygger på gjeldende regelverk, inkludert internasjonale konvensjoner som Norge er bundet av. I tillegg er det lagt stor vekt på internasjonale retningslinjer og fagmiljøenes tilrådninger. Når det står «skal» eller «må» i teksten, er anbefalingen lov- eller forskriftsfestet. Når «bør» eller «kan» benyttes, er anbefalingen begrunnet i internasjonale retningslinjer og/eller annen relevant dokumentasjon.

Diagnostisk undersøkelse: Undersøkelse hvor hensikten er å finne årsaken til symptomer og sykdom hos pasienten.

Eksom- og genomundersøkelse: Undersøkelse som innebærer kartlegging av alle gener som kan uttrykkes (proteinkodende, miRNA mv.) (eksomundersøkelse) eller alt arvematerialet (genomundersøkelse) hos pasienten. Det er spesielt nyttig når sykdomsårsaken eller sykdomsbildet ikke er tydelig definert. Eksempler på bruksområder inkluderer bl.a. alvorlige utviklingsavvik eller funksjonsnedsettelser, sjeldne sykdommer og syndromer.

Genetisk undersøkelse: Undersøkelser av menneskets arvestoff på nukleinsyrenivå (DNA/RNA) og kromosomnivå som har til hensikt å gi informasjon om menneskets arveegenskaper, der formålet er å stille sykdomsdiagnose eller avdekke risiko for fremtidig sykdom. Begrepet brukes noe smalere enn det som er gitt i bioteknologiloven siden undersøkelser av proteiner og organundersøkelser ikke er omtalt. Begrepet "genetisk undersøkelse" er metodenøytralt og kan omfatte undersøkelser av ett eller flere gener, så vel som hele genomet.

Genpanel: Undersøkelse av et sett av gener knyttet til en bestemt sykdomsgruppe. Genpaneler lages oftest ved bioinformatisk prosessering av en eksom- eller genomsekvens. Fysisk anriking av de genene som skal sekvenseres og undersøkes nærmere, er mindre brukt. Genpaneler kan inneholde flere hundre gener. Panelene oppdateres jevnlig. En oversikt over genpaneler som brukes i Norge, kan finnes på www.genetikkportalen.no. 

Reanalyse av lagrede data: I denne veilederen brukes begrepet om nye analyser som utføres på lagrede data for samme kliniske problemstilling. Det kan for eksempel være aktuelt i tilfeller der tidligere analyser ikke ga en forklaring på pasientens tilstand, og det foreligger ny kunnskap om gener som kan være relevante for tilstanden som pasienten ble undersøkt for.

Reanalyse av lagrede data er noe annet enn revurdering av klassifiserte varianter.

Utilsiktede funn: Funn i sykdomsassosierte gener eller kromosomområder som ikke har sammenheng med symptomer/fenotype/sykdom som det undersøkes for.

Variant: En genetisk variant er en endring i en persons DNA-sekvens (mutasjon) sammenlignet med en referansesekvens. En genetisk variant kan være en endring i en posisjon i et gen, tap av ett eller flere basepar, innsetting av ekstra sekvens (ett eller flere basepar), dupli-/multiplisering av sekvens, rearrangering osv. En variant kan være en endring i ett enkelt basepar, men også omfatte ett større område av personens DNA-sekvens, f.eks. delesjon eller duplikasjon av et konkret område.

Variantklassifisering: Prosess for å vurdere en variants kliniske betydning – grovt sett om den er sykdomsgivende, har usikker betydning eller ikke har betydning for sykdomsutvikling.
 

Første utkast av veilederen ble sendt på høring høsten 2018. Utkastet ble utarbeidet av Helsedirektoratet på bakgrunn av innspill fra en arbeidsgruppe. Arbeidsgruppa besto av fagpersoner med spesialistkompetanse innen medisinsk genetikk, genetisk veiledning, molekylærbiologi og etikk, med utgangspunkt i Helsedirektoratets Bioreferansegruppe 2016–2019. Arbeidsgruppas beskrivelser av gjeldende praksis ved medisinsk-genetiske laboratorier i de ulike helseregionene har vært et viktig grunnlag for arbeidet. Arbeidsgruppa har gitt råd om hvilke problemstillinger som er relevante å ta opp i en veileder. De har også deltatt i diskusjoner om anbefalinger og hvordan disse skal utformes. Veilederen og høringen er diskutert med Bioreferansegruppa.

Torunn Fiskerstrand (1965–2019), Haukeland universitetssykehus, var med i starten av arbeidet. Hun tok initiativ til å utvikle veiledning om bruk av genomanalyser allerede i 2011 (Fiskerstrandutvalget). Hun har vært en viktig bidragsyter til tenkningen som veilederen representerer.

Helsedirektoratet retter en stor takk til alle fagpersonene som har bidratt i prosessen.

Veilederen var på en tremåneders høring i 2018, med høringsfrist 1. oktober. Helsedirektoratet mottok mange relevante og gode høringsinnspill.

Prosess etter høringen

For å ivareta høringsinnspillene ble veilederen betydelig omarbeidet, bl.a. med ny struktur og klargjøring på en rekke punkter.

• Høsten 2019 ble en omarbeidet versjon av veilederen sendt til Bioreferansegruppa og deltakere i arbeidsgruppa for innspill. Innspill ble innarbeidet i en ny versjon av veilederen.
• Ny versjon av veilederen ble diskutert i høringsmøte i Helsedirektoratet 10. februar 2020.
• Veilederen ble justert i samsvar med konklusjonene fra møtet og sendt til Bioreferansegruppa samt lederne for de medisinsk-genetiske avdelingene for en avsjekk før publisering.

Veilederen er et levende dokument, og det er ønskelig at den er mest mulig relevant for brukerne. Veilederen er tilpasset dagens situasjon og tar ikke høyde for all fremtidig utvikling og problemstillinger som kan komme. For eksempel vil problemstillinger knyttet til lagring og videre bruk av genomdata bli vurdert i forbindelse med Helsedirektoratets utredningsoppdrag innen persontilpasset medisin, og veilederen blir deretter oppdatert.

Gitt den hurtige teknologiske utviklingen innen medisinsk genetikk, er det viktig at Helsedirektoratet får beskjed om implementering av ny metodikk og nye verktøy i helsetjenesten som gjør at veilederen bør oppdateres. Vi tar gjerne imot innspill. Innspillene sendes til #160600ASHB@helsedir.no.

Helsedirektoratet vil sammen med fagmiljøet gå gjennom veilederen senest ett år etter publisering og vurdere behov for oppdatering.

Den som skal drive klinikknær forskning med bruk av genetiske undersøkelser, må undersøke/vurdere hvilket regelverk som gjelder for forskningen.

I helseforskningsloven § 4 defineres medisinsk og helsefaglig forskning som «virksomhet som utføres med vitenskapelig metodikk for å skaffe til veie ny kunnskap om helse og sykdom».

Mer om forskning med bruk av genetiske undersøkelser finnes i Nasjonal forskningsetisk komité for medisins (NEM) Retningslinjer for bruk av genetiske undersøkelser av mennesker i medisinsk og helsefaglig forskning (01.07.20).

Se også: Forus, A. og Cordt-Hansen, K. (2015). Re: Hvor går grensen mellom diagnostikk og forskning? Tidsskr Nor Legeforen 135, 1713.