Kommunen skal sørge for et helhetlig og samordnet hjelpetilbud til personer i sin kommune. En integrert del av dette ansvaret er å yte et koordinert tilbud av kommunale tjenester og psykososiale tiltak ved kriser, ulykker og katastrofer. Dette vil omfatte både kommunale helse- og omsorgstjenester og andre tjenester/tiltak, avhengig av den enkeltes situasjon og hjelpebehov.

Tydelig forankring av oppgaver og ansvarsområder i de ulike tjenestene er viktig for å forebygge og rette opp feil og lukke avvik. Samtidig står samarbeid mellom ulike kommunale tjenester og andre tjenester sentralt. Lovverket inneholder en rekke generelle samarbeidsplikter på tvers av tjenester og aktører, og disse pliktene gjør seg gjeldende så vel ved psykososial oppfølging som ved annen type oppfølging. Å kjenne til relevante tjenesters lovpålagte ansvar og oppgaver og å avklare samsoner og gråsoner er en del av forsvarlig virksomhet for alle tjenester og aktører.

Veilederen fokuserer på helse- og omsorgsretten. Sentrale lover er helse- og omsorgstjenesteloven, helseberedskapsloven, pasient- og brukerrettighetsloven og helsepersonelloven. Øvrige lover som er viktige for kommunens samlede psykososiale oppfølging er blant annet sosialtjenesteloven, barneverntjenesteloven, opplæringsloven, barnehageloven og krisesenterloven mfl., men det ville føre for langt å redegjøre utførlig for disse her.

Kommunen skal sørge for nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, jf. § 4-1 og § 1-1). Den skal yte likeverdige og tilrettelagte tjenester til alle, uavhengig av årsak til hjelpebehov. Dette inkluderer hjelp for somatiske, psykiske og rusrelaterte problemer.

Kommunens lovpålagte ansvar omfatter forebyggende og helsefremmende tjenester, hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, utredning, diagnostisering og behandling, sosial, psykososial og medisinsk rehabilitering/habilitering og andre helse- og omsorgstjenester (helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 flg). Psykososiale tiltak er en integrert del av dette ansvaret. Det innebærer at kommunen må sørge for et helhetlig og tilrettelagt tilbud av psykososiale tiltak, som en del av nødvendige og forsvarlige tjenester. Akutt hjelp skal ytes til enhver person som oppholder seg i kommunen, inkludert feriegjester og andre som oppholder seg der kortvarig.

Ansvaret for forebyggende innsats gjelder alle deler av kommunens helse- og omsorgstjeneste, herunder forebyggende psykososial innsats i relevante tjenester (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3 første ledd, jf. § 3-2 første ledd nr. 1). Fastlegeforskriften presiserer at individrettet forebygging også er en integrert del av fastlegens tjenesteyting (fastlegeforskriften § 20). Kommunens ansvar for forebygging etter helse- og omsorgstjenesteloven må ses i tett sammenheng med kommunens ansvar for forebygging etter folkehelseloven (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3 andre ledd). Sentralt står pliktene til å ha oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer i kommunen, oppstille mål og foreta forsvarlig planlegging og iverksette nødvendige folkehelsetiltak (folkehelseloven §§ 5-7).

Organisering og forsvarlighet

Innenfor de relativt vide rammene som lovgivningen oppstiller, har kommunen stor grad av frihet til selv å organisere og utvikle det psykososiale tjenestetilbudet. Dette gir seg utslag i mange lokale variasjoner og tilpasninger hva gjelder organiseringen av hjelpen som gis. En premiss for enhver organisering er at den er innrettet på en faglig forsvarlig måte som sikrer forsvarlige tjenester.

Det må alltid sikres tilstrekkelig fagkompetanse i tjenestene. Den psykososiale oppfølgingen må inneha både en helsefaglig og en sosialefaglig tilnærming. Aktiv internkontroll, fokus på kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, nødvendig opplæring, helhetlig planverk, tilstrekkelig samarbeid og dekkende samarbeidsavtaler er sentrale momenter for å sikre et forsvarlig psykososialt tjenestetilbud.

Rett til tjenester

Helse- og omsorgstjenesteloven regulerer i første rekke kommunens overordnede ansvar for tjenester/tiltak og inneholder forholdsvis få regler om konkrete hjelpetiltak. Hvilke psykososiale tiltak og andre tjenester/tiltak den enkelte har rett til, vurderes etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven (pasient- og brukerrettighetsloven 2-1 a), og ikke primært helse- og omsorgstjenestelovens opplisting av deltjenester og oppgaver. Retten til tjenester avhenger av den enkeltes individuelle behov. Kommunen har plikt til å sørge for at den enkelte får dekket sine behov for nødvendige helse- og omsorgstjenester på forsvarlig måte, og dette kan innebære et bredt spekter av plikter/oppgaver for kommunen for å imøtekomme behovene. Den lovpålagte plikten til å yte hjelp vil imidlertid aldri gå lenger enn det som etter en tolkning faller innenfor ansvaret etter aktuelt regelverk.

Forholdet til sosialtjenesteloven

Begrepet sosiale tjenester er tatt ut fra helse- og omsorgslovgivningen og erstattet med begrepet omsorgstjenester. De sosiale tjenestene som ikke omfattes av omsorgstjenestebegrepet i helse- og omsorgslovgivningen, er regulert i lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen (sosialtjenesteloven). Kommunen har også ansvar for disse tjenestene, men de hører ikke inn under kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester.

Formålet med lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen er delvis sammenfallende med formålene i helse- og omsorgstjenesteloven. Tjenestene etter lovverkene vil i mange tilfeller måtte utfylle hverandre for å gi et helhetlig og forsvarlig tjenestetilbud til den enkelte. Også tjenester etter barnevernloven og/eller andre tjenestelover må inngå i vurderingen av hva som samlet sett er et helhetlig og forsvarlig tjenestetilbud i det enkelte tilfellet.

Særlig om akuttfasen

Kommunen skal yte forsvarlig døgnkontinuerlig hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 3 a-c og § 4-1). Plikten til straks å tilby eller yte helse- og omsorgstjenester til den enkelte når hjelpen er påtrengende nødvendig, er særskilt presisert i helse- og omsorgstjenesteloven (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-5). Plikten korresponderer med den individuelle retten til øyeblikkelig hjelp (pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a første ledd). Retten til øyeblikkelig hjelp gjelder også øyeblikkelige omsorgsbehov som oppstår akutt.

Fastlegen skal innrette sin praksis slik at listeinnbyggere som må ha øyeblikkelig hjelp, kan mottas og vurderes i åpningstiden (fastlegeforskriften § 22).

Akuttmedisinske tjenester

Det er gitt egen forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus (forskrift av 20.03.2015 nr. 231 (akuttmedisinforskriften)). Disse tjenestene omfatter medisinsk nødmeldetjeneste, kommunal legevaktordning og ambulansetjenesten. Akuttmedisinske tjenester skal yte kvalifisert medisinsk diagnostikk, rådgivning, behandling og/eller overvåkning ved akutt oppstått / forverring av sykdom eller skade (akuttmedisinforskriften § 1, jf. § 3 a). Nødvendig psykososial støtte må alltid inngå i akuttmedisinske tjenester som en del av forsvarlig tjenesteutøvelse. Psykososialt kriseteam er ikke en del av de akuttmedisinske tjenestene.

Ansvaret etter akuttmedisinforskriften vil omfatte blant annet hjelp for akutte psykiske lidelser, rusmiddelproblemer og akutte tilstander etter vold og overgrep, der rask medisinsk hjelp kan være avgjørende for pasientens liv og helse (akuttmedisinforskriften § 3-1 første ledd bokstav a)). Det gjelder plikt til rasjonell og koordinert innsats i de ulike tjenestene i den akuttmedisinske kjeden, og plikt til å være samordnet med øvrige nødetater og hovedredningssentralene (akuttmedisinforskriften § 4).

Både kommune og regionalt helseforetak kan, som en del av sin akuttmedisinske beredskap, inngå avtale om bistand fra akutthjelpere. Slike akutthjelpere kan være medlemmer av frivillige organisasjoner eller kommunalt brannvesen. Slik bistand kan komme i tillegg til, eller i påvente av, at personell fra de øvrige akuttmedisinske tjenestene kan yte akuttmedisinsk hjelp. Personer som skal yte slik bistand må ha fått nødvendig opplæring, og det er viktig at de følges opp i etterkant av kriser, ulykker og katastrofer (akuttmedisinforskriften § 5).

Særlig om oppfølgingsfasen

Kommunen må sørge for at den enkelte får dekket sine helhetlige behov for nødvendige helse- og omsorgstjenester på både kort og lang sikt. Hjelpebehovet må vurderes individuelt og kan ikke standardiseres ut fra hvilken rolle den enkelte har hatt i forbindelse med en traumatiserende hendelse. For eksempel kan pårørende ha stort behov for helsehjelp for egen del, og er da selv å regne som pasient med egne pasientrettigheter når han/hun anmoder tjenestene om helsehjelp til seg selv, eller blir tilbudt slik hjelp.

Kommunen skal legge til rette for prosesser som forebygger sykdom og styrker mestringsevnen, egenomsorg, funksjonsevne og tilpasning i lokalsamfunnet. Den skal forebygge sosiale problemer og ved behov sikre at den enkelte kan leve og bo selvstendig og ha en meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre (helse- og omsorgstjenesteloven § 1-1). Tjenestene må innrettes slik at den enkelte klarer å nyttiggjøre seg av tilbudet. Det innebærer å tilpasse tilbudet til den enkeltes individuelle forutsetninger, situasjon og behov og vil kunne variere mye i art og omfang. Jo mer omfattende tjenestebehovene er hos den enkelte, desto mer kreves av tjenestene for å oppfylle kravet til forsvarlighet. Nødvendig samarbeid internt og med andre aktører må alltid sikres for å ivareta den viktige helheten i tilbudet (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4).

Krav om enkeltvedtak

Det må fattes enkeltvedtak for de tjenester der dette er et krav (pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7 andre ledd). Dette vil gjelde en rekke ulike helse- og omsorgstjenester som forventes å vare lenger enn to uker (pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7 andre ledd, jf. helse og omsorgstjenesteloven §§3-2 første ledd bokstav a-d, 3-6 og 3-8). Av og til må hjelpebehovet dekkes umiddelbart og uten at man rekker å fatte et vedtak om tildeling av tjenester. I slike tilfeller må man starte opp med å gi tjenesten først og utforme vedtaket etterpå. Vedtaket om tjenester må evalueres og justeres i tråd med gjeldende behov. Uansett om det er krav til vedtak for en bestemt tjeneste, må det samlede tjenestetilbudet vurderes og utmåles i en sammenheng som sikrer tilstrekkelig koordinering og helhet. Kommunen må sørge for brukermedvirkning i tjenestetildelingen. Tilstrekkelig informasjon og veiledning er avgjørende for reell brukerinnflytelse.

Individuell plan og ansvarsgruppe

Personer med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester har rett til individuell plan (IP) og koordinator. Ansvarsgruppe er ikke en lovpålagt plikt for kommunen, men vil ofte være et viktig samhandlingsverktøy for forsvarlige tjenester. Kommunen har en nøkkelrolle i arbeidet med IP (helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1 første og andre ledd ) og ansvarsgrupper. Fastlegen plikter å informere om og medvirke til utarbeidelse av individuell plan og etablering av koordinator i kommunen (fastlegeforskriften § 19 andre ledd).

Kommunen må sørge for psykososial oppfølging ved kriser, ulykker og katastrofer av ethvert omfang og enhver karakter, enten det dreier seg om hendelser av mindre omfang eller hendelser av et slikt omfang og en slik karakter at det akutte hjelpebehovet er større enn tilgangen på ressurser. Dette innebærer ansvar for å ha en planlagt psykososial akuttberedskap for den daglige beredskapen og beredskap ved større kriser og katastrofer.

Både helse- og omsorgstjenesteloven og helseberedskapsloven hjemler plikter for kommunen til å ha en forberedt helseberedskap. Lovene må ses i tett sammenheng, da de supplerer og utfyller hverandre. Kommunen skal yte bistand til andre kommuner ved ulykker og andre situasjoner dersom forholdene tilsier det (helse- og omsorgstjenesteloven § 5-3 andre ledd).

Helseberedskapsloven

Formålet med helseberedskapsloven er å verne befolkningens liv og helse, og bidra til at helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester kan tilbys befolkningen under krig og ved kriser og katastrofer i fredstid (helseberedskapsloven). Det er gitt en rekke forskrifter til loven.

Helseberedskapsloven bygger på ansvarsprinsippet. Dette overordnede prinsippet for helseberedskapen innebærer at den som har det alminnelige ansvaret for en tjeneste, også har ansvaret for nødvendige beredskapsforberedelser og for den utøvende tjeneste under krig og ved kriser og katastrofer i fredstid (helseberedskapsloven § 2-1 ). Ansvaret flyttes dermed ikke i en krise/katastrofesituasjon, men forblir hos samme myndighet. Loven inneholder krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid, og disse kravene er utdypet i forskrift. I tillegg inneholder loven fullmaktsbestemmelser som gjelder under gitte vilkår. Det er utgitt egen veileder om helseberedskap (4).

Beredskapsplan

Plikt til å utarbeide en beredskapsplan (Veileder til forskrift om kommunal beredskapsplikt, DSB, 2012) for helse- og omsorgstjenesten i samsvar med helseberedskapsloven, er presisert i egen bestemmelse i helse- og omsorgstjenesteloven § 5-2. 

Beredskapsplanen skal dekke alle deler av kommunens helse- og omsorgstjenester, herunder psykososial oppfølging. Helseberedskapsplanen skal samordnes med kommunens øvrige beredskapsplaner. Den må utarbeides og følges opp i tett sammenheng med arbeidet med virksomhetens internkontrollsystem.

Risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS-analyse)

Kommunens beredskaps- og krisehåndteringsforberedelser skal bygge på risiko- og sårbarhetsanalyser (ROS-analyser) (beredskapsforskriften § 3). Dette innebærer at man må ta utgangspunkt i ansvarsområde, lokale forutsetninger, ressurser og øvrige behov slik kommunen kjenner og oppfatter dem. Slik blir analysen et lokaltilpasset og godt verktøy for å dimensjonere beredskapen og de tjenester som skal og må leveres i en ekstraordinær situasjon.

Det er viktig at ROS-analysene inngår som en integrert del av kommunens plan- og kvalitetsarbeid (Veileder til helhetlig risiko- og sårbarhetsanalyse i kommunen (11)). Kommunen har en plikt til å sikre at beredskapsplanen oppdateres. Grundige ROS-analyser vil være til hjelp for å vurdere hvilke hendelser som mest sannsynlig kan oppstå i kommunen, og hvilke tiltak som bør settes i verk. Læresteder og andre institusjoner bør inngå i analysen. På denne måten kan kommunen planlegge for de særlige kapasitetsutfordringer og koordineringsbehov som kan oppstå både i den akutte fasen og i en videre oppfølgingsfase når flere personer blir berørt samtidig. Både hendelser med potensielt lite og stort omfang må inngå i analysen.

Om en hendelse med mange skadde blir definert som en stor ulykke, er avhengig av hvor alvorlige skadene er, tilgang på ressurser i kommunen og avstand til sykehus. Hovedpoenget er forholdet mellom behov for tiltak og tilgjengelig kapasitet, dvs. om de normale ressursene til helse- omsorgstjenester og eventuelt velferdstjenester overskrides. Dersom kommunen ligger i nærheten av sykehuset og det er nok ambulansekapasitet, vil de som trenger sykehusbehandling, raskt bli overført til spesialisthelsetjenesten. På steder med lange avstander, begrenset ambulansekapasitet, vanskeligheter med å komme fram etc. bør det vurderes å vie slike forhold i risiko og sårbarhetsanalysen ekstra oppmerksomhet.

Reaksjoner ved ulike kriser, ulykker og katastrofer er ofte av generell karakter og kan ha visse likhetstrekk. Trussel mot eget eller andres liv, trussel mot egen eller andres integritet, groteske vitneopplevelser, eller tap av nærstående, medfører aktivering av individets psykiske og fysiske beredskap. Dette resulterer i stressreaksjoner som kan variere fra individ til individ, i både styrke og uttrykksform.

Vanlige umiddelbare reaksjoner:

• sjokk, forvirring, uvirkelighetsfølelse, sterke emosjonelle reaksjoner eller fravær av følelser
• tristhet, frykt, sinne, maktesløshet, selvbebreidelse, benektelse
• kroppslige reaksjoner som hjertebank, hyperventilering, svetting, frostanfall, skjelving, kvalme og svimmelhet
• tilbaketrekning, hyperaktivitet, amnesi (hukommelsessvikt), og/eller total utmelding fra situasjonen kan forekomme

Den umiddelbare sjokkreaksjonen består for mange av uvirkelighet og nummenhet. Med umiddelbare reaksjoner menes her reaksjoner samme dag som en hendelse skjer. Dette beskytter mot den nye og brutale virkeligheten. For noen kan reaksjonene være av en karakter og styrke som gjør at de har vanskelig for å ta fornuftige valg eller ivareta seg selv. Apati og ukontrollert sinne kan forekomme. Reaksjonene vil kunne dempe seg raskt etter at krisen er avklart eller over, men vil for noen vedvare over tid. Det er vanlig at reaksjonene dempes av informasjon og ivaretakende omsorg fra sosialt nettverk og hjelpeapparat.

Enkelte ganger kan det ta lang tid å avklare om det er overlevende, døde og etterlatte etter en ulykke eller katastrofe. Følgelig vil mange kunne oppleve en kaotisk periode med stor grad av uvisshet. De berørte må ofte forholde seg til mange mennesker, og ofte medfører større hendelser en betydelig grad av medieoppmerksomhet. Etter store ulykker og katastrofer vil de rammede kunne oppleve støtte fra storsamfunnet og fra andre som er rammet. Denne kollektive støtten vil ofte ikke være til stede i samme grad etter hendelser med færre rammede (19).

Flertallet av dem som rammes av kriser, ulykker eller katastrofer, vil oppleve at stressreaksjonene avtar, og at man kommer ut av krisen uten varig svekket funksjonsnivå. For etterlatte kan reaksjoner vare over lengre tid. Hos et mindretall vil reaksjoner kunne bli sterkere over tid. I slike tilfeller har det gjerne vært betydelige stressreaksjoner helt fra starten av. I møte med dem som rammes, er det viktig å være klar over variasjonene i reaksjoner, selv innenfor samme familie (20).

Det finnes både sårbarhetsfaktorer og beskyttende faktorer som kan øke/dempe reaksjoner og påvirke varighet. Det er viktig å kartlegge de beskyttende faktorene som kan bidra til mestring, i tillegg til å fokusere på sårbarhet. F.eks. vil god sosial støtte være beskyttende, mens fravær av et velfungerende sosialt nettverk utgjør en sårbarhet. Andre faktorer som påvirker sårbarheten, er opplevd livsfare, plutselig tap av nærstående, vold i nær relasjon (jf. 5.2.3), fysisk skade og tidligere traumer og tap. Det er viktig å gjøre en samlet vurdering av både sårbarhets- og beskyttelsesfaktorer som kan bidra til mestring og gjenopprettelse av opplevelsen av kontroll hos den enkelte.

Reaksjoner som kan vedvare eller utvikle seg over tid:

• angst, bekymring
• skyldfølelse, selvbebreidelse og bebreidelse av andre
• irritasjon og sinne
• søvnvansker
• vansker med konsentrasjon og hukommelse, læringsvansker
• sosial tilbaketrekking, vansker i kontakten med nære venner og familie
• endret oppfattelse av seg selv og andre, endret selvfølelse
• tristhet, savn, lengsel (spesielt etter dødsfall), håpløshet og depresjon
• påtrengende minner og tanker om det som har skjedd
• grubling
• unngåelse av alt som minner om det som har hendt, med redusert livsutfoldelse
• kroppslige reaksjoner som for eksempel å bli mer skvetten, vaktsom, urolig og vedvarende aktiv, bli trett eller få vondt i kroppen

Reaksjonene etter livstruende hendelser er preget av engstelse og påtrengende minner. Sorgreaksjonene etter tap er mer preget av savn og lengsel. Tap av nærstående og det å være utsatt for vold i nære relasjoner over tid vil kunne gi lignende posttraumatiske reaksjoner. Intensiteten og varigheten av stressreaksjonene kan avhenge av graden av opplevd hjelpeløshet under og etter hendelsen, tidligere psykiske problemer eller sårbarhet, og forekomsten av tidligere traumer eller tap. I tiden etter en ulykke, krise eller katastrofe kan rammede oppleve at sanseinntrykk (syn, hørsel, lukt) kan vekke til liv tanker, følelser eller kroppslige reaksjoner som om hendelsen skjedde på nytt.

Omfattende medieomtale, lange rettsprosesser, granskninger, identifiseringsarbeid og politiske prosesser kan forlenge og vanskeliggjøre situasjonen for de rammede og føre til at reaksjoner utsettes eller intensiveres. Dette er høyst aktuelt etter katastrofer, men gjelder også etter andre alvorlige hendelser, særlig der det foreligger uavklarte ansvarsforhold og høy grad av opplevd krenkelse.

Potensielt traumatiserende hendelser med få involverte, slik som bilulykker, ran, ulike former for vold og voldtekt, som vold i nære relasjoner, kan medføre posttraumatiske stressreaksjoner med langvarige konsekvenser hos noen rammede. Vold som er utført med overlegg, gir økt risiko for sterke psykiske ettervirkninger, ofte i form av posttraumatisk stresslidelse (PTSD), angst eller depresjon (21).

Vold som utøves av en ukjent gjerningsperson, kan medføre alvorlige symptomer og nedsatt livskvalitet over mange år (22). Fysiske skader og følgetilstander etter skader som forårsaker smerter og immobilitet, bidrar ofte til å forsterke reaksjonene (23). Sterke reaksjoner og redusert livskvalitet kan ha negative konsekvenser for kommunikasjon og samspill med nær familie.

Noen ganger vil psykiske reaksjoner i kjølvannet av en krise, ulykke eller katastrofe være av en slik art at tilstanden kvalifiserer for en psykiatrisk diagnose. Diagnostikk og behandling av langvarige reaksjoner og lidelser er vanligvis oppgaver for den ordinære helsetjenesten, men det psykososiale kriseteamet kan ha en viktig rolle i å fange opp dem som trenger hjelp, og sikre at de blir henvist videre.

Et vidt spekter av psykiske lidelser og atferdsproblemer kan forekomme etter kriser, ulykker og katastrofer. Litteraturen har til nå vært mest opptatt av posttraumatisk stresslidelse (PTSD), men norsk forskning har vist at depresjon og angstlidelser kan være minst like vanlig (24). Noen etterlatte kan også utvikle en komplisert sorglidelse.

Alvorlige problemer og lidelser som kan oppstå etter kriser, ulykker og katastrofer:

• akutt stressreaksjon
• depresjon
• angst og fobier
• posttraumatisk stresslidelse (PTSD)
• komplisert sorg
• vedvarende skyld og sinne
• rusavhengighet, selvskading m.m.

Når de umiddelbare reaksjonene er så sterke at de lammer normal funksjon, kan diagnosen akutt stressreaksjon være aktuell og kreve umiddelbare hjelpetiltak. Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) kjennetegnes av påtrengende minner, unngåelse av tanker eller situasjoner som kan minne om hendelsen, emosjonell avflatning, søvnproblemer, konsentrasjonsproblemer og økt årvåkenhet. Mennesker som har opplevd langvarig stressbelastning i form av seksuelle eller fysiske/psykiske overgrep, kan utvikle komplekse posttraumatiske reaksjoner. Dersom kriser, ulykker eller katastrofer rammer mennesker som har opplevd overgrep i sin fortid, kan dette forverre plager og vanskeliggjøre hjelpen. Det kan være situasjoner der den som rammes av en krise har et etablert rusproblem. Dette må legges til grunn for den helhetlige oppfølgingen.

Posttraumatiske stressreaksjoner kan gi seg utslag i ulike angstlidelser som agorafobi (25), panikklidelse, sosial angst, generalisert angstlidelse eller spesifikk fobi. F.eks. kan transportulykker medføre fobi mot bruk av et transportmiddel. Tilsvarende kan de som har sett noen drukne, eller selv vært nær ved å drukne, utvikle vannfobi.

Det finnes ulike former for komplisert sorg, der den vanligste er forlenget sorgforstyrrelse. Her fortsetter sorgen med sterk daglig lengsel etter den døde utover et halvt år etter dødsfallet og gir vansker med å fungere på viktige livsområder. Andre mindre vanlige kompliserte sorgreaksjoner er utsatt sorg og sorg som manifesterer seg som somatiske reaksjoner (26).

Depressive lidelser er ikke uvanlig etter kriser, ulykker og katastrofer. Vanlige posttraumatiske reaksjoner som søvnløshet, irritabilitet og konsentrasjonsproblemer øker sannsynligheten for utvikling av depresjon, samtidig som de i seg selv kan være del av en depressiv lidelse. For etterlatte etter kriser, ulykker eller katastrofer kan grenseoppgangen mellom depresjon og komplisert sorgreaksjon være vanskelig. Nyere forskning har vist at komplisert sorg og depresjon kan være preget av både overlappende og tilstandsspesifikke reaksjoner som krever ulike behandlingstilnærminger (27). Slik er det også mht. PTSD, angst og depresjon (28).

Rammede kan være plaget på flere måter samtidig og innen ulike livsområder. Ved svikt i dagliglivets funksjoner kan denne kompleksiteten nødvendiggjøre et nært samspill mellom ulike tjenester. Spesielt for dem som lever med vedvarende stressbelastning, slik som vold i nære relasjoner (jf. 5.2.3), blir plagene ofte sammensatte. Det er viktig å vurdere funksjonsevnen mer enn de enkelte symptomene. Når plager over tid gjør at rammede ikke fungerer i arbeid, skole eller fritid, må henvisning til spesialisthelsetjenesten vurderes.

Helsepersonell har både rett og plikt til å henvise pasienten videre (29). Av helsepersonelloven framgår det at helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. De skal innhente bistand eller henvise pasienter videre når dette er nødvendig og mulig. Henvisningsplikten inntrer når pasientens sykdomssituasjon er av en slik karakter at helsepersonellet ikke kan anses å ha de nødvendige kvalifikasjoner til selv å diagnostisere eller behandle pasienten. I praksis er det vanligvis lege eller psykolog som henviser pasienter til spesialisthelsetjenesten. Annet helsepersonell vil likevel også kunne henvise. Det er først og fremst forsvarlighetskravet som sier noe om hvor langt kompetansen rekker. For at spesialisthelsetjenesten skal kunne kreve trygderefusjon for poliklinisk helsehjelp, stilles det krav til hvor henvisningene kommer fra (30).

Kriser, ulykker og katastrofer kan medføre problemer i kommunikasjonen og samholdet i familien. Barn kan være utsatt fordi foreldrenes og andre omsorgspersoners evne til å gi omsorg, nærhet og beskyttelse kan reduseres som følge av det de opplever.

Familiemedlemmene reagerer ofte forskjellig, og man kan derfor gå i utakt innen samme familie. Når foreldre mister et barn, settes parforholdet på prøve, noe som er vist å kunne gi økning i antall skilsmisser (31). Spesielt dødsfall krever en omstilling av roller og relasjoner innen familien. Der foreldre som mister et barn ikke bor sammen, bør oppfølgingen tilrettelegges slik at man ivaretar begge foreldres individuelle behov for informasjon og støtte. Tidlig hjelp fra familievern eller annet tjenestetilbud kan være hensiktsmessig tjenestetilbud i denne sammenheng for å bidra til godt samspill i familien. Det er ikke uvanlig at oppmerksomheten fra øvrig familie og sosiale nettverk avtar, samtidig som rammede fortsatt kan ha behov for støtte. Dette gjør at behovet for profesjonell støtte kan oppstå etter en tid. Etter dramatiske hendelser med sterke reaksjoner hos de rammede, opplever ofte nettverket usikkerhet i forhold til hvordan de bør forholde seg. Det kan oppstå flere barrierer i det komplekse samspillet mellom rammede og deres sosiale nettverk (15). Slike
barrierer kan være antagelsen om at andre blir trette av å høre om hendelsen, at de har nok med sitt eller at man må ha opplevd samme hendelse for å kunne forstå (32). Samspillproblemene kan bli så alvorlige at det ender med tap av nettverk eller sosial isolasjon. Dersom samspillet mellom rammede og nettverket utvikler seg negativt, kan rådgivning være hensiktsmessig.

Vurdering av hjelpebehov hos enkeltpersoner og familier

Gjennom støttende samtaler vil behov for videre psykososial oppfølging kunne avdekkes. Den rammedes opplevelser av problemer i hverdagen og kvaliteten på søvn, hvile og sosial fungering innen familie, skole og arbeidsliv vil være av betydning.

Som et tillegg til samtaler med de rammede, kan korte standardiserte spørreskjema benyttes som hjelpemiddel for å identifisere dem som trenger ekstra støtte eller hjelp. Dette er spesielt aktuelt når vi snakker om flere rammede. Slike kartleggingsprosedyrer kan også gi informasjon om behovet for helse- og omsorgsressurser i den videre oppfølgingen. En systematisk kartlegging eller screening av de rammede bør gjennomføres tidligst fire til fem uker etter hendelsen og kan godt gjentas på senere tidspunkt (jf. kartlegging anbefalt av Helsedirektoratet etter terrorangrepet på Utøya i 2011). Ved en repetisjon av kartleggingen vil det være mulig å få et bilde av utvikling over tid. Personer som har sterke symptomer eller funksjonssvikt, skal henvises for mer spesifikk vurdering med tanke på ytterligere behandling. Spesialisthelsetjenesten kan kontaktes for å bidra i diagnostikken (jf. Sammen om mestring pkt. 4.2.2.).

Det er viktig å ha kunnskap om hvordan kartleggingsskjema skal benyttes ved siden av samtale, slik at en alltid gjennomfører kartlegging med respekt og god ivaretakelse av de rammede. Vurdering av behovet for medisinsk eller psykologisk behandling (inkludert diagnostisering) skal foretas av fagpersoner med nødvendig kompetanse (lege eller psykolog). Ved behov for å kartlegge kompliserte sorgreaksjoner hos etterlatte ved brå død anbefales det at man venter med kartleggingen til det har gått seks måneder (33).

Oppfølgingsplan

Svar på følgende spørsmål kan danne grunnlag for å utarbeide en videre oppfølgingsplan sammen med den/de kriserammede

• opplevde den rammede fare for eget liv, ekstreme påkjenninger eller sterke sanseinntrykk?
• har den rammede opplevd tap av familiemedlemmer / nære venner?
• har den rammede så høyt angst- og spenningsnivå at det er uforenlig med normal fungering eller fordreier realitetssansen?
• foreligger det risiko for selvmord?
• er det noen reaksjoner (påtrengende minner, sinne, engstelse, søvn- problemer, konsentrasjons- og hukommelsesproblemer etc.) som er spesielt sterke, og som gjør det vanskelig å vende tilbake til normale aktiviteter?
• har den rammede en sterk grad av skyldfølelse eller overlevelsesskyld?
• klarer rammede å opprettholde dagliglivets funksjoner (skole, studier, arbeid)?
• er det noe rammede eller familien trenger hjelp til, f.eks. praktisk, i kontakt med barnehage, skole, helse- eller velferdstjenesten?
• mangler rammede et fungerende sosialt nettverk?
• har rammede tidligere opplevd tap, traumer eller hatt psykiske helseproblemer?
• hvordan har rammede eller familien mestret alvorlige livshendelser tidligere?
• hvordan er foreldres eller andre omsorgspersoners kapasitet til å ivareta barn i barnefamilier?
• er det et midlertidig behov for å mobilisere andre voksne for å ivareta omsorgen for barna?
• ønsker den rammede kontakt med likemenn (støttegruppe, forening)?

På lik linje med andre kriser, ulykker og katastrofer vil vold i familien kunne oppleves som truende mot eget eller andres liv eller integritet, og medføre betydelige posttraumatiske reaksjoner. Når vold tematiseres i denne veilederen, er det ikke for å endre allerede etablerte ansvarslinjer vedrørende vold i nære relasjoner, men for å presisere at voldsepisoder i en familie alltid innebærer en krise for de som rammes. Behov for oppfølging over tid må alltid vurderes nøye, særlig gjelder dette barn og unge.

Vold i nære relasjoner, slik som partnervold og vold mot barn, begås av personer som man skal kunne stole på og få hjelp og beskyttelse fra. Spesielt barn opplever dette som truende. I dag vet vi at det å være vitne til vold mellom foreldre eller mot søsken gir tilsvarende alvorlige konsekvenser som det å være direkte utsatt for vold. De involverte vil kunne ha behov for hjelp både ved akutte stressreaksjoner og ved langsiktige reaksjoner.

Ved en akutt krise av andre årsaker, f.eks. ulykke, selvmord eller andre brå dødsfall, kan familien ha medlemmer som utøver eller er utsatt for vold. Kontakt med hjelpere etter en krise kan føre til at slik vold avdekkes. Medlemmer av psykososiale kriseteam og andre hjelpere må derfor kunne forholde seg adekvat til denne problematikken og sørge for at familien får hjelp.

Hjelpepersonell som kommer i kontakt med en familie etter en akutt voldsepisode, må skaffe seg informasjon om det er barn i familien og sikre at alle involverte, både barn og voksne, får tilbud om nødvendig oppfølging (helsepersonelloven § 10 a andre ledd bokstav a)). Foreldre undervurderer ofte hvor mye barna har fått med seg av det som har skjedd i situasjoner der det har vært vold mellom foreldre. Undersøkelser viser at barna i familien vet om voldsepisodene mellom de voksne i de aller fleste tilfellene, også når de ikke har vært direkte til stede under hendelsen (34). De som kommer i kontakt med familien, bør derfor informere foreldrene og understreke betydningen av å snakke med barna om det som har skjedd. Vold som enten berører barn direkte, eller som barn har vært vitne til utløser opplysningsplikt (jf. 3.7.2).

Kriseteamets rolle i saker med vold i nære relasjoner bør avklares. Det bør vurderes å utarbeide rutiner for samarbeidet mellom henholdsvis psykososialt kriseteam og barnevern, barnevernsvakt, lokalt krisesenter og politi (ved familievoldskoordinator). Man bør vurdere om disse planene bør inngå i både kommunenes planer og rutiner for psykososial oppfølging ved kriser og katastrofer og i kommunens handlingsplan mot vold i nære relasjoner (35). Ved utrykning med politi og barnevernsvakt til en familie bør det vurderes om det er behov for å koble inn kommunens eller bydelens psykososiale kriseteam. 

Mange kommuner har utarbeidet egne handlingsplaner mot vold i nære relasjoner, der innsatsbehov og samordning i kommunen beskrives. Det foreligger også nasjonale handlingsplaner mot vold i nære relasjoner (siste utgave heter Frihet fra vold, og er for perioden 2021–2024) og en strategiplan mot vold og seksuelle overgrep mot barn og unge (36).

Viktige prinsipper for all krisehjelp er å bidra til å skape trygghet og dempe uro (37). De akutte sorg- og stressreaksjonene som typisk aktiveres ved ekstreme stressbelastninger (kamp, flukt og frysreaksjoner), er sentrale for menneskelig overlevelse i faresituasjoner. Disse er dypt forankret i sentralnervesystemet og kan således ikke bare «skrus av». Den kroppslige aktiveringen er forbundet med sterkere dannelse av minner. Nyere forskning viser at tidlig demping av uro og aktivering gir færre posttraumatiske plager (38). I tidlig kriseintervensjon anses det som viktig å bidra til at mental og kroppslig uro dempes raskest mulig.

Korrekt og oppdatert informasjon, god omsorg og sikring av trygghet, bidrar til demping av uro. En enkel legeundersøkelse og pedagogisk informasjon som vektlegger det normale og hensiktsmessige ved stressreaksjonene anbefales. Slik informasjon må presenteres med varsomhet, for at det ikke skal oppleves som et press om å ha spesifikke reaksjoner for å framstå som normal. Tidlige råd om å gjenoppta vanlige rutiner, og enkle stressmestringsråd, kan være nyttige og bidra til naturlig tilheling. Der barn er involvert, kan familien trenge tidlig rådgivning fra personer med kompetanse i å sikre trygghet og berolige barna. 

Mennesker som overlever dramatiske situasjoner, bør få informasjon om vanlige reaksjoner og selvhjelpsmetoder, samt motta omsorg og støtte umiddelbart. Enkle selvhjelpsmetoder kan presenteres muntlig eller skriftlig i løpet av den første uken.

Sjokk, uvirkelighetsfølelse og opplevelse av sterk energiløshet kan bidra til manglende evne til å be om hjelp for seg selv eller familien, og er en viktig begrunnelse for at hjelpeapparatet bør ha en proaktiv tilnærming overfor kriserammede. Når det psykososiale kriseteamet aktiveres, bør de rammede derfor følges opp på en proaktiv måte, både i den akutte fasen og over tid. Proaktiv psykososial oppfølging gjennomføres ved at en fra kriseteamet/kommunen aktivt henvender seg til den/de rammede og tilbyr støtte og bistand. Noen rammede kan tidlig takke nei til tilbud om støtte. I en slik situasjon kan hjelperen formidle at ny kontakt vil bli tatt etter en tid for å høre om situasjonen har endret seg, og om nye behov har oppstått. Erfaring viser at flere ønsker hjelp og støtte ved neste henvendelse. Erfaring viser også at kriserammede setter pris på å bli kontaktet på en høflig og konkret måte, og at det som oftest ikke oppleves påtrengende, selv om en kanskje ikke ønsker eller har behov for oppfølging. Rammede som takker nei til støtte- eller behandlingstilbud, bør informeres om at de kan ta kontakt med det profesjonelle hjelpeapparatet (kontaktperson) på et senere tidspunkt, dersom de opplever å ha behov for hjelp, støtte eller annen oppfølging.

Kriserammede har behov for å vite hva som finnes av tilbud. Det psykososiale kriseteamet / kommunen bør sammen med de berørte vurdere hvordan tjenestebehovet framover kan se ut. Både ved kriser, ulykker og katastrofer anbefales det at rammede får en fast navngitt kontaktperson. Kontaktpersonen vil bidra til kontinuitet og trygghet i oppfølgingen, samt kunne sørge for en god overføring ved behov for oppfølging i det ordinære tjenestetilbudet.

En bør være avventende med direkte, aktive psykoterapeutiske intervensjoner i en tidlig periode, såkalt avventende overvåking (watchful waiting), men dette må også vurderes i lys av hva som er forsvarlig i det enkelte tilfellet. Mange opplever naturlig bedring i tiden etter hendelsen, og tidlige terapeutiske tiltak bør bare settes i gang der det er nødvendig (f.eks. ved sterke, akutte eller ved- varende stressreaksjoner). Noen dramatiske situasjoner, slik som barnedøds- fall og drap, kan gi foreldre og andre etterlatte reaksjoner som forsterkes over tid, etter hvert som de rammede tar mer innover seg det som har skjedd. Det å overleve livstruende situasjoner kan medføre at naturlig tilheling tar lengre tid. Noen sliter med vedvarende aktivering over lange perioder (måneder/år), noe som kan gi både psykisk og fysisk slitasje. For beskrivelser av konkrete tiltak i akuttfasen og behov for henvisning til videre behandling se 6.2.1 og 6.2.4.

Bruken av beroligende medikamenter (benzodiazepiner) tidlig etter en krise- hendelse og i behandlingen av akutte stressreaksjoner er kontroversiell, og det anbefales derfor varsomhet ved slik forskrivelse. Medikamentene har innledningsvis en beroligende effekt, men i de få studiene som er gjort, har de ikke hatt påvisbar effekt på senere utvikling av posttraumatisk stresslidelse. Mangel på søvn den første natten etter en opprørende hendelse kan være av det gode, fordi tidlig søvn kan bidra til å forsterke minnet (39). Derimot vil det å sikre søvn over tid være viktig, ettersom søvnmangel reduserer stress- toleranse og evnen til selvhjelp.

I situasjoner med vedvarende fare, f.eks. i krigssoner, ved visse former for vold og ved noen naturkatastrofer er det bare mulig å sikre relativ trygghet. Selv en relativ trygghet kan redusere risikoen for å utvikle langtidsproblemer. Fortsatt utrygghetsfølelse kan også skyldes fysiske skader eller uvisshet om hvordan det har gått med nærstående. Når mennesker er savnet, fører det til en langvarig og energikrevende belastning med behov for vedvarende støtte. Gjenforening av splittede familier og pålitelig informasjon om savnede må prioriteres, ettersom vissheten om at nære familiemedlemmer er trygge ofte er viktigere enn at de selv er trygge. Pålitelig informasjon fra autoritativt hold er viktig. Visshet, eller en bekreftelse på uvisshet, er som regel bedre enn fantasi og rykteflom. Media kan noen ganger forsterke engstelse dersom informasjon formidles på en unødvendig dramatisk måte. Det kan derfor være hensiktsmessig å beskytte rammede mot gjentatt medieeksponering, særlig gjelder dette barn.

Mennesker som har vært utsatt for ekstreme taps- og/eller stressbelastninger, er ofte overfølsomme for situasjoner der de selv ikke har kontroll. Det bør tilstrebes en følelse av reell og/eller opplevd kontroll og styring. I møtet med kriserammede er det viktig å etablere positive reaksjonsforventninger, dvs. styrke deres overbevisning om at de gjennom sine handlinger kan påvirke sin situasjon, og gi dem troen på at handlingene vil gi et godt resultat. Dette kan oppnås gjennom støtte fra en kompetent hjelper eller noen i eget nettverk. Selvhjelpsmetoder og råd som hjelper til med å takle eller regulere egne tanker, følelser, atferd og/eller aktivering er nyttig, eksempelvis gjennom avspenningsteknikker, distraksjon eller demping av plagsomme tanker.

Det må være forståelse og aksept for at noen ikke ønsker profesjonell støtte eller hjelp. Tro på egen mestring og at hjelp og støtte fra eget nettverk er godt nok, kan for noen bidra til opplevelse av større kontroll over egen situasjon. Det kan også bidra til at hendelsen oppleves som mindre sentral og mindre betydningsfull i den enkeltes liv, noe som kan redusere risikoen for psykiske plager.

Aktivitet, retur til arbeid eller deltakelse i opprydning og gjenreising av ødelagte materielle ting kan hjelpe mennesker til å se framover og reetablere håp. Dette kan motvirke negative tanker og bidra til positive forventninger om framtiden. Lange sykmeldinger kan føre til det motsatte, med hjelpeløshet og inaktivitet som resultat. For andre kan lengre sykmeldinger være det eneste mulige, spesielt dersom reaksjonene er uforenlige med å utføre spesielle arbeidsoppgaver.

Det er viktig å mobilisere samhørighet og håp. Det skjer best gjennom aktiviteter der mennesker kjenner felleskap og samhold. Gode ledere kan gjennom handling og ord gi tillit til at verden kan gjenopprettes som forutsigbar og trygg. Ritualer tjener ofte viktige funksjoner mht. samhørighet og håp, de styrker samhold og fellesskap etter en krise eller katastrofe. Ritualer gir mulighet til å uttrykke dype følelser uten å gå veien om ord og markerer symbolsk viktige overganger i våre liv. Dette gjelder bl.a. rituelle handlinger som åpen kirke, lystenning, markering på ulykkesstedet, minnestund og offentlige minnemarkeringer. Det er viktig at barns involvering i ritualer planlegges, og at de får tilstrekkelig med forklaring før deltakelse ut fra alder, samt god støtte under og i etterkant av gjennomførte ritualer.

Brukermedvirkning er en lovfestet rettighet og bidrar til bedre og mer målrettet oppfølging, fordi erfaringskunnskap og fagkunnskap sees i sammenheng. Brukere og brukerorganisasjoner skal benyttes som en sentral rådgivende part i alt kvalitetsarbeid som berører utformingen av brukernes tjenester (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10). Brukerne, i denne sammenheng berørte av kriser, ulykker og katastrofer, tilfører sentrale perspektiver for kvalitetsforbedring av den psykososiale oppfølgingen. Utvikling og forbedring av tjenestene i tråd med målsettingen om å gi et forsvarlig og verdig tjenestetilbud av god kvalitet fordrer lydhørhet og respekt for berørtes erfaringer og tilbakemeldinger.

Det er i Norge samlet betydelig erfaring fra psykososial oppfølging i form av forskning og klinisk praksis som samstemmer med kriserammedes formidlede ønsker. Fra rammedes side ønskes tidlig og koordinert hjelp, et bredspektret hjelpetilbud som strekker seg ut mot dem og som gjentas, hjelp som er til stede over tid, kontakt med andre i samme situasjon og kontinuitet blant hjelperne. Det er vesentlig at dette legges til grunn som faglig bakgrunn for tilrettelegging av psykososial oppfølging. Selvhjelpsgrupper og støttegrupper utgjør et fellesskap av mennesker som har gjennomlevd samme eller tilsvarende krise eller katastrofe. Slike grupper verdsettes høyt av mange rammede.

I tiden rett etter en alvorlig hendelse kan det være utfordrende for den rammede å foreta rasjonelle valg. I denne perioden kan det være et ønske og et behov for at andre enn den rammede selv står for valg og beslutninger. Det er likevel viktig at de fagpersonene som bistår i psykososial oppfølging, ivaretar den enkeltes rett til brukermedvirkning. Dette betyr i praksis at lydhørhet for berørtes oppfatninger, erfaringer og behov legges til grunn for beslutninger og utforming av tjenestetilbud, så langt det er forsvarlig og innenfor det som kan forventes av kommunen sett i lys av rammebetingelsene. Brukermedvirkning har en egenverdi i at mennesker som tilbys eller selv søker hjelp, vil styre over viktige deler av eget liv, motta hjelp på egne premisser og bli sett og respektert. Dette vil kunne bidra positivt i den enkeltes bedringsprosess. Brukermedvirkning skal ikke oppleves som en merbelastning for den berørte, men skal oppleves som noe positivt som gir rammede innflytelse over den hjelpen som gis. Retten til å medvirke fritar aldri helse- og omsorgspersonell fra å treffe faglig forsvarlige avgjørelser.

Brukermedvirkning forutsetter at den rammede sikres rett til tilstrekkelig informasjon som er tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger i situasjonen (pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5 første ledd). For personer som er i krise, kan det være utfordrende å ta til seg og huske informasjon som blir gitt. Informasjon bør gis i en dialogsituasjon hvor den rammede får mulighet til å stille avklarende spørsmål og oppleve forståelse og respekt. God kommunikasjon må sikres. Helse- og omsorgspersonell skal så langt som mulig sikre at vedkommende har forstått innholdet og betydningen av de opplysningene som gis (andre ledd). Muntlig informasjon bør understøttes av skriftlig materiale eller gjentas på et senere tidspunkt. Opplysning om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens eller brukerens journal (tredje ledd). Informasjon kan unnlates i en nødrettssituasjon for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade på pasienten. Begrunnelsen for å unnlate å gi informasjon er journalpliktig informasjon (helsepersonelloven § 40).

Helse- og omsorgspersonell bør i hvert enkelt tilfelle vurdere hvordan det skal legges til rette for at berørte skal oppleve reell mulighet til å medvirke. Dette er individuelt. Den rammedes interesser kan i tillegg ivaretas av pasientens pårørende. Pårørende bør få tilbud om medvirkning i både planlegging og gjennomføring av tiltakene (se pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 tredje ledd, 3-1 fjerde ledd, 3-3, 3-4, se også §§ 4-3 flg.). Pårørendes adgang til medvirkning vil som hovedregel være avhengig av samtykke fra pasienten. Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, har pasientens nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten (pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 tredje ledd).

Evaluering av tjenestetilbudet er en naturlig del av oppfølgingen, og rammede kan selv gi nyttig informasjon om hva som har fungert, og hva som bør forbedres. I tillegg til å innhente erfaringer fra de rammede, er det viktig å inn- hente erfaringsbasert kunnskap gjennom aktiv dialog med støttegrupper og foreninger i utforming av gode tjenester (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10).

Det er vesentlig at det offentlige krisearbeidet ikke overtar oppgaver eller støttefunksjoner som det ordinære sosiale nettverket, selvhjelpsgrupper og støttegrupper bør ha. Det kan føre til at nettverket trekker seg tilbake. Nettverksstøtte har stor betydning og kan fylle andre behov enn det offentlige krisearbeidet. Kriserammedes åpenhet og tydelighet mot egne sosiale nettverk er viktig for å optimalisere støtten som ligger i nettverkene. Menneskene i nettverkene blir bedre støttepersoner når de gis informasjon og trygges på sin støtte til de rammede (15).

Nettverket vil bestå langt utover det offentliges assistanse og er en viktig faktor som kan påvirke helsen positivt. Antallet splittede familier og større mobilitet gjør at en bør være spesielt oppmerksom på familier/personer med liten sosial nettverksstøtte, inkludert eldre. For personer som ikke har et godt sosialt nettverk rundt seg, er den offentlige støtten svært viktig. Uavhengig av type hendelse bør det tidlig sjekkes ut om den rammede har et nettverk som kan aktiveres. Her er det viktig å være oppmerksom på ulike typer relasjoner innen familien og spesifikke familiære forhold, som f.eks. splittede familier og kulturelle utfordringer.

Sentrale intervensjonsprinsipper er

• å skape mulighet for mestring gjennom
  • egenaktivitet som motvirker hjelpeløshet og bidrar til økt selvhjelp
  • positiv feedback på gode handlingsvalg og bruk av selvhjelpsmetoder
• å bidra til god sosial støtte og samhørighet ved
  • å legge forholdene til rette for støtte fra venner og familie
  • å la lokal- og storsamfunn få uttrykke sin støtte
• å stimulere håp gjennom
  • informasjon om hvordan andre har kommet videre i livet
  • vektlegging av positive forventninger til at ting vil bli bedre
• å tilrettelegge for tidlig gjenopptagelse av aktiviteter som ellers kan bli gjenstand for unngåelse ved
  • tidlig re-eksponering for å motvirke fobidannelse, f.eks. reise med bil/buss etter en trafikkulykke
  • aktiviteter som utfordrer frykt og unngåelse, f.eks. retur til et hendelsessted
     

Støtten i akuttfasen, også kalt psykologisk førstehjelp, tar utgangspunkt i at fysisk og psykisk tilstedeværelse av helse- og omsorgspersonell og andre støttepersoner er viktig for opplevelsen av omsorg hos de kriserammede (40).

Psykologisk førstehjelp tar sikte på å redusere den første angsten som de traumatiske hendelsene har skapt, og legge til rette for fungering og mestring på kort sikt. Psykologisk førstehjelp legger ikke til grunn at alle overlevende vil utvikle alvorlige psykiske helseproblemer eller få langvarige problemer med å komme tilbake til et normalt liv. Tilnærmingen er derimot basert på en forståelse av at overlevende etter kriser, ulykker og katastrofer og andre som er rammet av slike hendelser, vil oppleve et bredt spekter av umiddelbare reaksjoner, for eksempel fysiske, psykologiske, atferdsmessige og åndelige. Noen av disse reaksjonene vil skape så store plager at de vil ha negativ innvirkning på den adaptive mestringen, og bedringsprosessen kan fremmes gjennom medfølende og omsorgsfull oppfølging. Målsettingen er å opprettholde eller så godt som mulig understøtte, en normalisering av dagliglivet for den/de kriserammede.

Psykososialt personell

Oppgaver for psykososialt personell i akuttfasen (den første uken):

• bringe rammede til et sted hvor det ikke er risiko for tap av liv og helse eller for vonde vitneopplevelser
• formidle informasjon om hva som har hendt, og årsaken til dette
• formidling av dødsbudskap er politiets ansvar, men kan delegeres
• etablere en omsorgsfull ramme rundt rammede og skape struktur dersom situasjonen er kaotisk
• forsikre den kriserammede om at hans/hennes reaksjoner er normale reaksjoner på en unormal situasjon, og ikke uttrykk for sykdom eller at vedkommende er i ferd med å bli gal
• gi enkel informasjon om vanlige reaksjoner som kan forekomme etter en opplevd krise
• bidra med tidlige selvhjelpsråd
• støtte den kriserammedes egen mestringsevne ved å signalisere at vedkommende vil klare å mestre hendelsen
• gi informasjon om hva som videre vil skje og skape realistiske forventninger i forhold til arbeid og/eller skole
• beskytte mot ytterligere stress (f.eks. media)
• bistå ved minnemarkeringer og andre ritualer
• yte praktisk bistand og hjelp til den kriserammede ved behov

Kunnskap om spesielle behov blant rammede, f.eks. manglende norskkunnskaper eller funksjonsnedsettelse, vil være relevant for å planlegge den hjelpen som er nødvendig i akuttfasen, og hvilke og hvor mye ressurser det er behov for i det videre arbeidet. Kommunen skal planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Det skal arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Diagnostikk og behandling av alvorlige eller langvarige reaksjoner vil være en del av den ordinære helsetjenestens
ansvar.

Ambulanselege, lege og spesialisthelsetjenesten

Oppgaver som ytes av ambulanselege, lege og spesialisthelsetjenesten i akuttfasen (første uken)

• undersøke personer med sterke sjokkreaksjoner for å utelukke legemlig skade, f.eks. indre blødning som årsak til apati (ambulansepersonell, lege)
• foreta en medisinsk undersøkelse der akutte stressreaksjoner er langt sterkere enn forventet, eller der rammede har vært utsatt for eventuelle fysiske skader (lege)
• vurdere tiltak ved psykotiske reaksjoner. Dette er ikke vanlig ved kriser og katastrofer. Hvis de opptrer, bør pasienten behandles hjemme, forutsatt at det er tilstrekkelig hjelp hele døgnet og lett tilgang på rådgivende helsepersonell. Innleggelse på psykiatrisk akuttavdeling vurderes dersom den psykotiske reaksjonen er sterk (lege, spesialisthelsetjeneste)
• vurdere bruk av legemidler ved sterk uro. Vanligvis er dette ikke indisert ved akutte stressreaksjoner. Bruk av sovemidler bør vurderes etter flere netters fravær av søvn (lege)

Melding til etterlatte om dødsfall utenfor hjem eller helseinstitusjon er et politiansvar. Det er det enkelte politidistrikt, ved politimesteren, som er ansvarlig for å utarbeide lokalt tilpassede rutiner for samarbeidet mellom politiet og ulike ledd i helsetjenesten, Kirken og andre aktuelle tros- og livssynssamfunn (41).

Det er en innarbeidet praksis at politiet delegerer til kirke, eventuelt andre tros- og livssynssamfunn, å formidle dødsbudskap. Imidlertid vil mange etterlatte i dag få kjennskap til plutselige dødsfall via mobiltelefon, Internett eller TV/radio. Det betyr at prestens besøk ofte blir en bekreftelse av det familien allerede vet. Ved katastrofer kan prest tilknyttet lokal redningssentral (LRS) inngå i en gruppe sammen med polititjenestemenn for å fremme en god og korrekt varsling til pårørende. Når dødsbudskap formidles, bør en tilstrebe å skape en rolig og omsorgsfull ramme. Dette innebærer respektfull formidling av informasjon, tid for pårørende til å ta innover seg og begynne å forstå den informasjon de får, samt anledning til å stille spørsmål i etterkant.

I mange sammenhenger vil lege eller annet helsepersonell være de som overbringer dødsbudskapet til pårørende/etterlatte. Et tett samarbeid med politiet om dette er derfor viktig.

Det må vurderes om budskap skal formidles på telefon for å unngå at etterlatte får dette på en ikke-planlagt måte fra andre som har vært vitne til, eller har fått vite om, hva som har skjedd. Selv om slik varsling ikke er ideell, tvinger det moderne kommunikasjonssamfunnet fram endringer i formidling av dødsbudskap. Den som kontakter hjemmet, må være forberedt på hvordan budskapet skal overbringes dersom pårørende ikke snakker norsk, og evt. avklare behov for tolk på forhånd. Foreldre kan ha behov for råd om hvordan budskap skal overbringes til barn i familien.

Kontakten med pårørende/etterlatte med informasjon om dødsfallet og nødvendig oppfølging vil normalt fortsette etter at selve akuttfasen er over, og er ofte et teamarbeid mellom politi og andre fagpersoner som fastlege, helsestasjon og skolehelsetjeneste, hjemmebaserte tjenester, psykisk helsetjeneste i kommunen med flere. Bistand fra Kirken eller aktuelle tros- og livssynssamfunn inngår i dette tverrfaglige arbeidet.

Formidler av dødsbudskapet bør være sikker på at den som mottar budskapet, ikke blir alene i etterkant av at budskapet er formidlet, og at noen vil være til stede for vedkommende. Fokus i situasjonen vil være på omsorg, støtte og veien videre.

Råd for umiddelbar og tidlig støtte til etterlatte ved dødsfall

• inviter til en åpen og direkte samtale med hele familien samlet om det som har hendt
• sikre barna tilgang til fakta og mulighet til å fortelle hva de har opplevd
• gi barna hjelp til å utrykke seg gjennom tegning og lek
• gi kunnskap om sorg, sorgprosess og mestring. Fokuser på det akutte og de store variasjonene i sorgreaksjoner og forløp over tid
• skap rammer for de første dagene. Råd familien til å følge hverdagslivets rutiner
• skap forståelse i nettverket, slik at andre blir sikre på hvordan de kan støtte og snakke med de sørgende. Det er best om de sørgende selv setter agendaen for hvordan de ønsker støtte akutt og på lang sikt. Noen har nok støtte i sitt nettverk, andre trenger ytterligere psykososial støtte
• sørg for informasjon til barnehage og skole før barna igjen skal tilbake til hverdagsrutinene
• stimuler til deltakelse i ritualer, f.eks. syning, bisettelse, begravelse og eventuelle minnegudstjenester. Barn bør forberedes og ha følge som kan støtte og forklare underveis og i etterkant
• der avdød er sterkt skadet, bør det gjøres en grundig vurdering om det bør være syning, særlig gjelder dette i forhold til barn
• ved katastrofer der mange døde skal synes, bør fortrinnsvis personell som har erfaring med å ha deltatt på syning, være de som bistår etterlatte i situasjonen
• vær forberedt på å bistå skoler, barnehager og arbeidsplasser ved plutselige dødsfall
• vektlegg enkeltpersoners og familiers mestringsevne i den aktuelle situasjonen, samt aktuelle ressurser og styrker. Dette bør om mulig skje i samspill med familiens nettverk
• der foreldre ikke bor sammen er det viktig å ivareta begge foreldres individuelle behov for informasjon og støtte
• vurder behov for bistand til omsorgspersoner for å håndtere barns reaksjoner. Dette er særlig viktig i de tilfellene der omsorgspersonene ikke er i stand til å ivareta sine omsorgsfunksjoner (voksnes støtte over tid gir en god ramme for barns langsiktige mestring)
• vurder etterlattes behov for et møte med det innsats- og helsepersonell som først kom til ulykkesstedet. I noen tilfeller bør det skapes et møtepunkt med frivillige som hjalp til
• undersøk interessen for likemannsstøtte, og hjelp evt. etterlatte til å komme i kontakt med likemenn (f.eks. kontakt med organisasjonen LEVE for etterlatte ved selvmord)

For mer detaljert informasjon omkring formidling av budskap, se kriser.no.

Et flertall vil mestre kriser, ulykker og katastrofer uten behov for hjelp av lege, psykolog eller andre fagfolk. I krisesituasjoner vil hjelp til selvhjelp og støtte fra nærmiljø, venner og arbeidskolleger være viktig. Hvordan den rammede best kan hjelpes, er avhengig av personlighet, tidligere erfaringer og hva vedkommende har opplevd under og etter hendelsen. Hjelpen må i første rekke konsentrere seg om situasjonen her og nå, hva som skjedde, og de umiddelbare konsekvensene krisen kan ha, eller har hatt, for personen selv, familien og de nærmeste omgivelsene. Det mobiliseres ofte betydelige ressurser innledningsvis etter kriser og katastrofer, men mange kriserammede erfarer
at oppfølgingen fra tjenestene over tid er mer mangelfull.

Tjenestene må sørge for at det gis nødvendig informasjon også under langtids- oppfølgingen, ikke bare i den første fasen (pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 og forvaltningslovens alminnelige veiledningsplikt i § 11). All psykososial oppfølging etter kriser, ulykker og katastrofer bør ha som målsetting å hjelpe kriserammede tilbake til normal funksjon i arbeids-, familie- og samfunnsliv. Ulike støttetiltak er beskrevet av Berkowitz og medarbeidere (42). Samspillet mellom nettverket og de rammede stilles overfor mange nye utfordringer dersom tidligere former for samhandling ikke fungerer som før, spesielt i starten (15). Enkelte opplever at deler av nettverket blir en belastning fordi det ikke er samsvar mellom forventet og mottatt støtte. Kriserammede opplever ofte at nettverket forventer at man er tilbake til normalen langt tidligere enn det de selv erfarer, og at støtten opphører tidligere enn det som er det opplevde behovet. Dette gjelder spesielt etter tap av nærstående personer, eller andre dramatiske hendelser som krever en lengre bearbeidingsperiode.

Rammede som har begynt å unngå aktiviteter som de deltok i før hendelsen, enten det er samvær med andre eller spesifikke ting de har begynt å frykte (som de assosierer med det som hendte), bør oppmuntres av familie, nettverk og hjelpetjeneste til å motvirke dette. Helse- og omsorgstjenesten skal arbeide for at det blir satt i verk velferds- og aktivitetstiltak for barn, eldre funksjonshemmede og andre som har behov for det, jf. hol. § 3-3 tredje ledd. I all behandling av posttraumatiske stressreaksjoner og fobiske reaksjoner inngår elementer av eksponering i tanke eller i handling. Man bør søke å unngå at frykt får begrense livsutfoldelse, og den/de kriserammede bør tidlig oppmuntres til å gjenoppta sine hverdagsaktiviteter. For dem som er plaget av traumatiske etterreaksjoner i uker og måneder, vil mer individrettet behandling være nødvendig. 

De best dokumenterte behandlingsmetodene for personer som trenger traumespesifikk behandling, er kognitiv atferdsterapi, eksponeringsterapi, og EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Dette er behandlingsmetoder som utøves i spesialisthelsetjenesten. Erfaring tilsier at et alvorlig traume ofte kan aktivere tidligere problemer. Om sorgreaksjoner utvikler seg til å bli kompliserte sorgreaksjoner, har spesifikke hjelpemetoder, bl.a. basert på kognitiv atferdsterapi, vist seg mest effektive (43). Når sorgen vedvarer, f.eks. hos foreldre i familien, kan hjelp til å sette ord på savn og sorg, og til å reorganisere livet gjennom å omdefinere roller og funksjoner i familien inngå som sentrale tiltak. Familievernkontorene kan også være til god hjelp.

Det understrekes at det er de individuelle behovene hos den som trenger hjelp, som bør være avgjørende ved valg av behandlingstilnærming. For beskrivelse av behandlingsformer for dem som trenger videre behandling, vises det til supplerende litteratur.

En beslutning om å henvise til spesialisthelsetjenesten må foretas ut fra en individuell vurdering av pasientens behov i hvert enkelt tilfelle. Etter prinsippet om Lavest Effektive Omsorgsnivå (LEON-prinsippet) skal vedkommende ikke henvises til spesialisthelsetjenesten hvis den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan yte tilstrekkelig og forsvarlig helsehjelp som står i for- hold til de behov vedkommende har for tjenester. Hvis kommunen ikke besitter den nødvendige faglige kompetanse og kapasitet i forhold til den enkeltes behov for hjelp, skal personen alltid henvises videre til spesialisthelsetjenesten. Vurdering av henvisning skal gjøres i samråd med rammede selv. Spesialisthelsetjenesten og kommunen må samarbeide om oppfølging og gjensidig kunnskapsoverføring i forbindelse med langtidsoppfølging av berørte etter kriser, ulykker og katastrofer.

Tegn på behov for henvisning til spesialisthelsetjenesten kan være: 

• når det foreligger sterke og akutte stressreaksjoner med symptomer på realitetsbrist
• når de psykologiske ettervirkningene øker eller forblir sterke og vedvarende utover de første tre–fem ukene. Naturlig savn og lengsel etter et dødsfall har ofte lengre varighet uten at det nødvendiggjør henvisning
• dersom en etterlatt, overlevende eller pårørende endrer atferd, isolerer seg fra andre, får økende angst, depressive symptomer, økt søvnløshet, plages av invaderende minner eller fortsetter å ha sterke kroppslige symptomer utover de første tre–fire ukene etter hendelsen
• alvorlige selvmordstanker (se Nasjonal faglig retningslinje for selvmordsforebygging i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB))
• når man ønsker å være alene, trekker seg tilbake i forhold til venner, får vansker på skolen, eller får ubestemmelige kroppslige symptomer
• dersom berørte har en latent eller manifestert psykisk lidelse
• dersom barn lever i vanskelige familiesituasjoner med omsorgssvikt og dårlig sosialt nettverk
• dersom berørte tidligere har vært utsatt for alvorlige traumer eller risikosituasjoner med etterreaksjoner
• dersom det oppstår nye eller forsterkede rusmiddelproblemer knyttet til hendelsen
• når en etterlatt, overlevende eller pårørende ikke er i stand til å fungere i sitt daglige liv (sosialt, skole- eller yrkesmessig)

Dette er ikke en uttømmende liste over relevante aktører og deres oppgaver, men nevner mange av de sentrale aktørene som samvirker under en krise, ulykke eller katastrofe. 

Tjenestene står i alfabetisk rekkefølge innenfor sine tjenestenivå.

Kommunen

Fylkeskommunen

Tjenester og aktører i staten

Spesialisthelsetjenesten

Andre statlige aktører

Frivillig sektor og andre aktører

Kompetansesentre som kan være relevante med hensyn til psykososial oppfølging

Referanselisten er oppdatert i forbindelse med digitalisering av veilederen der hvor det har kommet ny versjon eller nytt nettsted. De referansene det gjelder er markert i kursiv. Innholdet ellers i veilederen er ikke faglig oppdatert. 

1. Helse- og omsorgsdepartementet. Prop. 1 S (2015–2016) Proposisjon til Stortinget (forslag til stortingsvedtak) for budsjettåret 2016 Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/prop.-1-s-hod-20152016/id2455520/
2. Konsmo T, de Vibe M, Bakke T, Udness E, Eggesvik S, Norheim G, et al. Modell for kvalitetsforbedring: utvikling og bruk av modellen i praktisk forbedringsarbeid. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2015. Notat om kvalitetsutvikling nr. 1 2015. Tilgjengelig fra: http://www. kunnskapssenteret.no/publikasjoner/modell-for-kvalitetsforbedring-utvikling-og-bruk-av-modellen-i-praktisk-forbedringsarbeid
3. Sammen om mestring. Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne. Et verktøy for kommuner og spesialisthelsetjenesten. Oslo: Helsedirektoratet; 2014. IS-2076. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/410/Sammen-om-mestring-Veileder-i-lokalt-psykisk-helsearbeid-og-rusarbeid-for-voksne-IS-2076.pdf
4. Rettleiar om helse- og sosialberedskap i kommunane. Oslo. Helsedirektoratet; 2009. IS-1700. Tilgjengelig fra: https://www.statsforvalteren.no/siteassets/fm-innlandet/10-samfunnssikkerhet-og-beredskap/beredskap/tilsyn/rettleiar-om-helse-og-sosialberedskap-i-kommunane-is-1700.pdf
5. Etter selvmordet. Veileder om ivaretakelse av etterlatte ved selvmord. Oslo: Helsedirektoratet; 2011. IS-1898. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/602/Etter-selvmordet-veileder-om-ivaretakelse-av-etterlatte-ved-selvmord-IS-1898.pdf
6. Helhetlig omsorg. Veiledning om oppgave og rollefordeling etter ulykker og katastrofer. Oslo: Justis- og politidepartementet; 2002. G-0302 B. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/kilde/jd/bro/2002/0001/ddd/pdfv/146969-helhetlig_omsorg_norsk_v.pdf
7. Nasjonal helseberedskapsplan. Å verne om liv og helse (HOD, 2018) https://www.regjeringen.no/globalassets/departementene/hod/fellesdok/planer/helseberedskapsplan_010118.pdf
8. Dyregrov A. Katastrofepsykologi. 2. utg. Bergen: Fagbokforl.; 2002 (fins en nyere versjon)
9. Innsatspersonell. Volven [database]. Oslo: Helsedirektoratet. Tilgjengelig fra: https://volven.no/Produkt.asp?id=4&catID=1
10. Veileder til forskrift om kommunal beredskapsplikt (DSB, 2012)
    https://www.dsb.no/globalassets/dokumenter/veiledere-handboker-og-informasjonsmateriell/veiledere/veileder_til_forskrift_om_kommunal_beredskapsplikt.pdf
11. Veileder til helhetlig risiko- og sårbarhetsanalyse i kommunen - Revidert 2022 – versjon 1. Tønsberg: Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap; 2022. Tilgjengelig fra:https://www.dsb.no/veiledere-handboker-og-informasjonsmateriell/veileder-til-helhetlig-risiko--og-sarbarhetsanalyse-i-kommunen2/
12. Helsepersonelloven med kommentarer: lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. Oslo: Helsedirektoratet; 2011. Rundskriv IS-8/2012. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/207/Helsepersonelloven-med-kommentarer-IS-8-2012.pdf
13. Helse- og omsorgsdepartementet. Fremtidens primærhelsetjeneste: nærhet og helhet. Meld. St. 26 (2014-2015) Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/contentassets/d30685b2829b41bf99edf3e3a7e95d97/no/pdfs/stm201420150026000dddpdfs.pdf
14. Villado AJ, Arthur W, Jr. The comparative effect of subjective and objective after-action reviews on team performance on a complex task. J Appl Psychol 2013;98(3):514-28.
15. Dyregrov K, Dyregrov A. Sosial nettverksstøtte ved brå død : hvordan kan vi hjelpe? Bergen: Fagbokforl.; 2007.
16. Veileder til forskrift om kommunal beredskapsplikt - versjon 2 - september 2021. Tønsberg: Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap; 2021. Tilgjengelig fra: https://www.dsb.no/veiledere-handboker-og-informasjonsmateriell/veileder-til-forskrift-om-kommunal-beredskapsplikt/
17. Gode råd for informasjons- og mediehåndtering ved kriser. Oslo: Utdanningsdirektoratet. 
18. Eide K, tidligere styremedlem i Nasjonal støttegruppe etter 22 juli og kommunikasjonssjef i Shell. Kommunikasjon og mediehåndtering. E-post til: Freja Ulvestad Kärki, 26. juni 2015.
19. Grimm A, Hulse L, Preiss M, Schmidt S. Behavioural, emotional, and cognitive responses in European disasters: results of survivor interviews. Disasters  2014;38(1):62-83.
20. Bonanno GA, Brewin CR, Kaniasty K, Greca AM. Weighing the Costs of Disaster: Consequences, Risks, and Resilience in Individuals, Families, and Communities. Psychol Sci Public Interest 2010;11(1):1-49.
21. Kilpatrick DG, Acierno R. Mental health needs of crime victims: epidemiology and outcomes. J Trauma Stress 2003;16(2):119-32.
22. Johansen VA, Eilertsen DE, Nordanger D, Weisaeth L. Prevalence, comorbidity and stability of post-traumatic stress disorder and anxiety and depression symptoms after exposure to physical assault: an 8-year prospective longitudinal study. Nordic journal of psychiatry 2013;67(1):69-80.
23.  O’Donnell ML, Elliott P, Lau W, Creamer M. PTSD symptom trajectories: from early to chronic response. Behav Res Ther 2007;45(3):601-6.
24. Hussain A, Weisaeth L, Heir T. Psychiatric disorders and functional impairment among disaster victims after exposure to a natural disaster: a population based study. J Affect Disord 2011;128(1-2):135-41.
25. F40.1 Agorafobi. I: ICD-10: den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer. Oslo: Direktoratet for e-helse;  2023.  Tilgjengelig  fra: https://www.ehelse.no/kodeverk-terminologi/kodeverket-icd-10-og-icd-11
26. Rando TA. On achieving clarity regarding complicated grief: lessons from clinical practice. I: Stroebe MS, Schut H, Van den Bout J, red. Complicated grief : scientific foundations for health care professionals. London: Routledge; 2013. s. 40-54.
27. Simon NM. Treating complicated grief. JAMA 2013;310(4):416-23.
28. Maercker A, Brewin CR, Bryant RA, Cloitre M, van Ommeren M, Jones LM, et al. Diagnosis and classification of disorders specifically associated with stress: proposals for ICD-11. World psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association (WPA) 2013;12(3):198-206.
29. Henvisningsveileder. Nasjonal veileder for henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Oslo: Helsedirektoratet; 2015. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/henvisningsveileder
30. Forskrift om godtgjørelse av utgifter til helsehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak. FOR-2007-12-19-1761.
31. Lyngstad TH. Four essays on marital dissolution. Oslo: Department of Economics, Faculty of Social Sciences, University of Oslo; 2007. Series of dissertations submitted to the Faculty of Social Sciences no. 65.
32. Thoresen S, Jensen TK, Wentzel-Larsen T, Dyb G. Social support barriers and mental health in terrorist attack survivors. J Affect Disord 2014;156:187-93.
33. Prigerson HG, Horowitz MJ, Jacobs SC, Parkes CM, Aslan M, Goodkin K, et al. Prolonged grief disorder: Psychometric validation of criteria proposed for DSM-V and ICD-11. PLoS Med 2009;6(8):e1000121.
34. Christensen E. Børnekår : en undersøgelse af omsorgssvigt i rela- tion til børn og unge i familier med hustrumishandling. Nord Psykol 1990;42(3):163-232.
35. Et liv uten vold. Handlingsplan mot vold i nære relasjoner 2014–2017. Oslo: Justis- og beredskapsdepartementet; 2013. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/contentassets/97cdeb59ffd44a9f820d5992d0fab9d5/hplan-2014-2017_et-liv-uten-vold.pdf
36.  Barndommen kommer ikke i reprise. Strategi for å bekjempe vold og seksuelle overgrep mot barn og ungdom (2014-2017). Oslo: Barne- likestillings- og inkluderingsdepartementet; 2013. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/BLD/Strategi_Overgrep_m.bokmerker_revidert.pdf
37. Hobfoll SE, Watson P, Bell CC, Bryant RA, Brymer MJ, Friedman MJ, et al. Five essential elements of immediate and mid-term mass trauma intervention: empirical evidence. Psychiatry 2007;70(4):283-315; discussion 6-69.
38. Dyregrov A. Akut kriseintervention. Månedsskrift Almen Praksis 2011;89(10):783-92.
39. Hu P, Stylos-Allan M, Walker MP. Sleep facilitates consolidation of emotional declarative memory. Psychol Sci 2006;17(10):891-8.
40. National Child Traumatic Stress Network, National Center for PTSD. Psykologisk førstehjelp. Felthåndbok 2. utg. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress; 2011. Tilgjengelig fra: https://www.nkvts.no/bok/psykologisk-forstehjelp-felthandbok-2-utgave/
41. Formidling av informasjon til pårørende ved brå død, ulykker, katastrofer og kriminelle handlinger. Oslo: Politidirektoratet. Rundskriv 2007/003.
42. Berkowitz S, Bryant R, Brymer M, Hamblen J, Jacobs A, Layne C, et al. Skills for psychological recovery: field operations guide. [s.l.]: National Center for PTSD, National Child Traumatic Stress Network; 2010. Tilgjengelig fra: https://www.ptsd.va.gov/professional/treat/type/SPR/SPR_Manual.pdf
43. Stroebe MS, Schut H, Van den Bout J. Conclusions – Complicated grief: assessment of scientific knowledge & implications for research and practice. I: Stroebe MS, Schut H, Van den Bout J, red. Complicated grief : scientific foundations for health care professionals. London: Routledge; 2013. s. 295-311.
44. Straume MV, Heltne UM. Lar opphold i pårørendesenter seg kombinere med prinsipp for psykososial støtte etter en kritisk hendelse? Noen erfaringer fra pårørende etter terroraksjonen i In Amenas. Omsorg: nordisk tidsskrift for palliativ medisin 2014;31(1):35-9.
45. Weisæth L, Knudsen Ø. Bedriftshelsetjenesten ved ulykker og i krisesituasjoner. Ramazzini 2000;7(2):13-5.
46. Weisæth L, Hummeren OJ. Arbeidsgiverens arbeid med traumerammede. I: Kärki FU, Weisæth L, red. Fra sjokk til mestring : Norges respons på et nasjonalt traume. Oslo: Gyldendal akademisk; 2014. s. 42-61.
47. Birkeland MS, Nielsen MB, Knardahl S, Heir T. Associations between work environment and psychological distress after a workplace terror attack: the importance of role expectations, predictability and leader support. PLoS One 2015;10(3):e0119492.
48. Scheeringa MS, Zeanah CH, Drell MJ, Larrieu JA. Two approaches to the diagnosis of posttraumatic stress disorder in infancy and early childhood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34(2):191-200.
49. Norris FH, Stevens SP. Community Resilience and the Principles of Mass Trauma Intervention. Psychiatry 2007;70(4):320-8.
50. Dyregrov A. Sorg hos barn : en håndbok for voksne. 2. utg. Bergen: Fagbokforl.; 2006.
51. Masten AS, Osofsky JD. Disasters and their impact on child development: introduction to the special section. Child Dev 2010;81(4):1029-39.
52. Håndtering av kriser og sorg i barnehagen. Veiledningshefte for personalet i barnehager. Oslo: Utdanningsdirektoratet; 2014. Tilgjengelig fra: https://www.udir.no/laring-og-trivsel/stottemateriell-til-rammeplanen/kriser-og-sorg-i-barnehagen/Handtering-av-kriser-og-sorg-i-barnehagen/
53. Håndtering av kriser og sorg i barnehagen. Veiledning for personalet i barnehager. Oslo: Utdanningsdirektoratet, 2022. Tilgjengelig fra: https://www.udir.no/laring-og-trivsel/stottemateriell-til-rammeplanen/kriser-og-sorg-i-barnehagen/Handtering-av-kriser-og-sorg-i-barnehagen/
54. Kriser og sorg. Oslo: Utdanningsdirektoratet [oppdatert 23.01.2015; lest 03.11.2015].
55. Dyregrov A, Dyregrov K. Complicated grief in children. I: Stroebe MS, Schut H, Van den Bout J, red. Complicated grief : scientific foundations for health care professionals. London: Routledge; 2013. s. 68-81.
56. Veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene. Oslo: Helsedirektoratet; 2011. IS-1924. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/242/Veileder%20om%20kommunikasjon%20via%20tolk%20for%20ledere%20og%20personell%20i%20helse%20og%20omsorgstjenesten%20fullversjon%20IS-1924.pdf
57. Helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente. Oppdatert utg. Oslo: Helsedirektoratet; 2022. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/helsetjenester-til-asylsokere-flyktninger-og-familiegjenforente

Referanser for overordnede prinsipper og anbefalt lesning

• Alvorlige hendelser i barnehager og utdanningsinstitusjoner. Veiledning i beredskapsplanlegging. Oslo: Utdanningsdirektoratet [oppdatert 11.10.2013; lest 04.11.2015]. Tilgjengelig fra: http://www.udir.no/Laringsmiljo/Beredskap-og-krisehandtering/kriseberedskap/
• Barn som pårørende. Oslo: Helsedirektoratet; 2010. Rundskriv IS-5/2010. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/414/Barn-som-parorende-IS-5-2010.pdf
• Berkowitz S, Bryant R, Brymer M, Hamblen J, Jacobs A, Layne C, et al. Skills for psychological recovery: field operations guide. [s.l.]: National Center for PTSD, National Child Traumatic Stress Network; 2010. Tilgjengelig fra: http://www.ptsd.va.gov/professional/manuals/manual-pdf/SPR_Manual.pdf
• Bisson JI, Tavakoly B, Witteveen AB, Ajdukovic D, Jehel L, Johansen VJ, et al. TENTS guidelines: development of post-disaster psychosocial care guide- lines through a Delphi process. Br J Psychiatry 2010;196(1):69-74.
• Bonanno GA, Westphal M, Mancini AD. Resilience to loss and potential trauma. Annu Rev Clin Psychol 2011;7:511-35.
• Bonanno GA, Diminich ED. Annual Research Review: Positive adjustment to adversity–trajectories of minimal-impact resilience and emergent resilience. J Child Psychol Psychiatry 2013;54(4):378-401.
• Brewin CR, Andrew B, Valentine JD. Meta-Analysis of Risk Factors for Posttraumatic Stress Disorder in Trauma-Exposed Adults. J Consult Clin Psychol 2000;68(5):748-766.
• Brymer M, Jacobs A, Layne C, Pynoos R, Ruzek J, Steinberg A, et al. Psychological First Aid: field Operations Guide. 2. utg. [s.l.]: National Child Traumatic Stress Network & National Center for PTSD; 2006. Tilgjengelig fra: http://dmh.mo.gov/docs/diroffice/disaster/pfafieldoperationsguide2ndedition.pdf
• Foa EB, Keane TM, Friedman MJ, Cohen J, red. Effective treatments for PTSD: practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. 2. utg. New York: Guilford Press; 2008.
• Fra bekymring til handling. En veileder om tidlig intervensjon på rus- området. Oslo: Helsedirektoratet; 2010. IS-1742. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/339/Fra-bekymring-til-handling-IS-1742.pdf
• Friedman MJ, Keane TM, Resick PA, red. Handbook of PTSD: science and practice. 2. utg. New York: The Guilford Press; 2014.
• Guidelines for the management of conditions specifically related to stress. Geneva: World Health Organization; 2013. Tilgjengelig fra: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85119/1/9789241505406_eng.pdf
• Handlingsplan for forebygging av selvmord og selvskading 2014–2017. Oslo: Helsedirektoratet; 2014. IS- 2182. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/contentassets/62bf029b047945c89b294f81a7676b04/handlings-plan_selvmord_300414.pdf
• Helse- og omsorgsdepartementet. God kvalitet – trygge tjenester: kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten. Meld. St. 10 (2012- 2013). Tilgjengelig fra: http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/regpubl/ stmeld/2012-2013/meld-st-10-20122013.html?id=709025
• Helse- og omsorgsdepartementet. Samhandlingsreformen: rett behandling – på rett sted – til rett tid. St.meld. nr. 47 (2008-2009). Tilgjengelig fra: http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/regpubl/stmeld/2008-2009/stmeld-nr-47-2008-2009-.html?id=567201
• Helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel. Veileder. Rev. utg. Oslo: Helsedirektoratet; 2013. IS-1971. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet. no/retningslinjer/veileder-for-helse-og-omsorgstjenester-til-innsatte-i-fengsel
• Helsetjenestens og politiets ansvar for psykisk syke – oppgaver og samarbeid. Oslo: Politidirektoratet og Helsedirektoratet; 2012. Rundskriv 2012/007, IS-5/2012. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/211/Helsetjenestens-og-politiets-ansvar-for-psykisk-syke-oppgaver-og-samarbeid-IS-5-2012.pdf
• Hobfoll SE, Watson P, Bell CC, Bryant RA, Brymer MJ, Friedman MJ, et al. Five essential elements of immediate and mid-term mass trauma intervention: empirical evidence. Psychiatry 2007;70(4):283-315; discussion 6-69.
• Justis- og beredskapsdepartement. Forebygging og bekjempelse av vold i nære relasjoner: det handler om å leve. Meld. St.15 (2012-2013). Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld-st-15-20122013/ id716442/?ch=1&q=
• Likeverdige helse- og omsorgstjenester – gode tjenester for alle. Nasjonal strategi om innvandrerhelse 2013–2017. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2013. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/contentassets/2de7e9efa8d341cfb8787a71eb15e2db/likeverdige_tjenester.pdf
• Læring for bedre beredskap. Helseinnsatsen etter terrorhendelsene 22. juli 2011. Oslo: Helsedirektoratet; 2012. IS-1984. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/364/Lering-for-bedre-beredskap-helseinnsatsen-etter-terrorhendelsene-22-juli-2011-IS-1984.pdf
• Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet; 2008. IS-1511. Tilgjengelig fra: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-av-selvmord-i-psykisk-helsevern/Publikasjoner/nasjonal-faglig- retningslinje-for-forebygging-av-selvmord-i-psykisk-helsevern.pdf
• og bedre skal det bli! Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i Sosial- og helsetjenesten: til deg som leder og utøver. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet; 2005. IS-1162. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/233/Og-bedre-skal-det-bli-nasjonal- strategi-for-kvalitetsforbedring-i-sosial-og-helsetjenesten-2005-2015-IS- 1162-bokmal.pdf
• Om ordningen med Pasient- og brukerombud. Oslo: helsenorge.no [oppdatert 09. 09.2014; lest 04.11.2015]. Tilgjengelig fra: https://helsenorge.no/pasient-og-brukerombudet/om-ordningen
• Overgrepsmottak. Veileder for helsetjenesten. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet; 2007. IS-1457. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/ Lists/Publikasjoner/Attachments/637/Overgrepsmottak-veileder-for-helse- tjenesten-IS-1457.pdf
• Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer: lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter. Oslo: Helsedirektoratet; 2015. Rundskriv IS-8/2015. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Sider/Pasi- ent-og-brukerrettighetsloven-med-kommentarer.aspx
• Politiet i lokalsamfunnet. Veileder om politiets kommunikasjon og samhandling med kommuner og andre aktører på lokalt og regionalt nivå. Oslo: Politidirektoratet; 2005. POD publikasjon 12/2005. Tilgjengelig fra: https://www.politi.no/vedlegg/lokale_vedlegg/politidirektoratet/Vedlegg_265.pdf
• Post-traumatic stress disorder: the management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2005. National Clinical Practice Guideline Number 26. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg26
• Praksisfeltets anbefalinger for å oppnå god kvalitet på tjenestene i sosial- og helsetjenesten. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet; 2007. Veileder IS-1502. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attach- ments/645/Hvordan-kommer-vi-fra-visjoner-til-handling-og-bedre-skal-det-  bli-IS-1502.pdf
• Psychological first aid: guide for field workers. Geneva: World Health Organization; 2011. Tilgjengelig fra: http://www.searo.who.int/srilanka/documents/ psychological_first_aid_guide_for_field_workers.pdf
• PåFyll: kriseteam [manual for kompetanseprogram]. Tønsberg: RVTS Sør; [2013]. Tilgjengelig fra: http://traumebevisst.no/filer/paafyll_kriseteam.pdf
• Pårørende – en ressurs. Veileder om samarbeid med pårørende innen psykiske helsetjenester. Oslo: Helsedirektoratet; 2008. IS-1512. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/338/Parorende-en-ressurs-konvertert-IS-1512.pdf
• Risiko- og krisekommunikasjon. Tønsberg: Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap; 2014. Tilgjengelig fra: http://www.dsb.no/Global/Publikasjoner/2014/Tema/risiko_og_krisekommunikasjon.pdf
• Samhandlingsreformen. Lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak / helseforetak. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2011. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/globalassets/ upload/hod/dokumenter-sam/nasjonal-veileder-samarbeidsavtaler-mellom-kommuner.pdf
• Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2013. Rundskriv I-3/2013. Tilgjengelig fra: http://www.regjeringen.no/upload/HOD/Hoeringer_KTA/Dokumenter/rundskriv_I-3_2013.pdf
• Southwick SM, Litz BT, Charney D, Friedman MJ, red. Resilience and mental health: challenges across the lifespan. Cambridge: Cambridge University Press; 2011. Tilgjengelig fra: http://assets.cambridge.org/97805218/98393/ frontmatter/9780521898393_frontmatter.pdf
• Stroebe MS, Hansson SO, Schut H, Stroebe W, red. Handbook of bereavement research and practice: advances in theory and intervention. Washington: American Psychological Association; 2008.
• Stroebe M, Schut H, van den Bout J red. Complicated grief: scientific foundations for health care professionals. London: Routledge; 2012.
• Tillit, tid, tilgjengelighet. Tett individuell oppfølging av mennesker med behov for sammensatte tjenester. Oslo: Helsedirektoratet; 2011. IS-1918. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/169/Tillit-tid-tilgjengelighet-tett-individuell-oppfolging-av-mennesker-med-behov-for-sammensatte-tjenester-IS-1918.pdf
• Veiledere for krisehåndtering i skolen. Oslo: Utdanningsdirektoratet [oppdatert 11.10.2013; lest 04.11.2015]. Tilgjengelig fra: http://www.udir.no/ Laringsmiljo/Beredskap-og-krisehandtering/Veiledere-for-beredskap-og-krisehandtering-i-skolen/
• Veileder for psykososiale tiltak ved kriser, ulykker og katastrofer. Oslo: Helsedirektoratet; 2011.IS-1810. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet. no/Lists/Publikasjoner/Attachments/253/Veileder-for-psykososiale-tiltak-ved-kriser-ulykker-og-katastrofer-IS-1810.pdf