Om tilstander i veiledertabellen

De fleste tilstandene beskriver typiske kliniske symptomer og utfall ved radiologiske eller laboratorieundersøkelser som gir mistanke om fordøyelsessykdommer. Dette er i hovedsak tilstander det anbefales å gi rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. I revisjonen av prioriteringsveilederne er avvikende prøvesvar tatt inn som ny tilstand med tre anbefalinger, for å dekke prøvesvar som gir mistanke om alvorlige lever- og fordøyelsessykdommer. Det foreligger totalt 10 tilstander med til sammen 20 anbefalinger eller tilstandsveiledere i prioriteringsveilederen for fordøyelsessykdommer.

Det er utarbeidet to tilstandsveiledere som på gruppenivå ikke gir rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten: Ukomplisert lett dyspepsi hos pasienter under 45 år og friskt blod på toalettpapiret når anorectoskopi og rektalundersøkelse er negativ.

Vurderingsgrunnlaget

Mistanke om fordøyelsessykdom

De fleste henvisninger vil inneholde opplysninger om symptomer, tegn, arv/miljø og eventuelle prøveavvik. Ytterligere undersøkelser og opplysninger i vurderingsperioden kan avklare tilstanden. Dersom dette ikke er mulig vil tilstanden være uavklart. Prioriteringsveilederen dekker de fleste aktuelle uavklarte tilstander som kan skyldes fordøyelsessykdommer. Vurderingsgrunnlaget for tildelingen av rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten og frist innbefatter også individuelle forhold, som omtales i veilederne.

Alarmsymptomer

Alarmsymptomer er assosiert med langt høyere risiko for alvorlig sykdom enn vanlige symptomer. Anbefalingene i prioriteringsveilederne har tatt hensyn til dette.

Vurderingen av vanlige symptomer med hensyn til rett til nødvendig helsehjelp

Når det foreligger nye vanlige symptomer (ikke alarmsymptomer), vil vurderingen på gruppenivå følge risikovurderingen i forhold til alvorlighet. I tillegg vurderes nytten ved å gi helsehjelpen, og at nytten står i rimelig forhold til ressursbruken. For eksempel vil lett ukomplisert dyspepsi ved alder under 45 år i utgangspunktet ikke gi rett til nødvendig helsehjelp, mens pasienter med dyspepsi med tilleggsfaktorer uansett alder, og nyoppstått dyspepsi ved alder over 45 år, få rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten fordi utredning hos spesialist er nødvendig. Her er det den aldersavhengige sannsynligheten for alvorlig underliggende sykdom og betydningen av kompliserende faktorer som ligger bak differensieringen. Den individuelle vurderingen av en henvisning vil kunne gi et annet utfall.

Det er definert en tilstandsgruppe for betydelige abdominalsmerter, for å skille denne tilstanden fra dyspepsi, som inkluderer lette til moderate smerter/ubehag/uvelhet i øvre abdomen. Veilederne som gir rett til nødvendig helsehjelp har forskjellig spesifisitet i forhold til alvorlig underliggende somatisk sykdom. Tilstandsveilederne for endret avføringsmønster og magesmerter er eksempler på veiledere med lav spesifisitet. Det er spesielt viktig at spesialister gjennom dialog med allmennleger i daglig praksis bidrar til at pasienter med lette forbigående symptomer, som trygt kan følges videre i allmennpraksis, ikke blir henvist til unødvendige spesialistundersøkelser.

Hva prioriteringsveilederen ikke gir svar på

Prioriteringsveilederen gir ikke svar på hvilke undersøkelser og hva slags behandling det er riktig å gi den enkelte pasient. Dette er faglige vurderinger som til enhver tid følger "beste praksis", nasjonale og lokale retningslinjer basert på vitenskapelig dokumentasjon og erfaringsbasert kunnskap. Det er i egen kolonne antydet hva slags helsehjelp som kan bli aktuell. Kolonnen er ikke fullstendig, men skisserer de vanligste utredninger og behandlinger.

Utdypende forklaring på tilstand

Pasienter med eller uten symptomer på fordøyelsessykdommer med prøvesvar som avviker på en måte som krever videre oppfølging i spesialisthelsetjenesten. Denne veilederen benyttes når risiko for kreft eller annen alvorlig tilstand er liten.

Typiske eksempler på avvikende prøvesvar:

• pasienter med avvik i leverprøver, uten ikterus eller andre spesifikke symptomer som dekkes av veiledere, og som krever videre oppfølging hos spesialist
• jernmangelanemi som eneste funn
• CT eller MR funn som gir mistanke om fordøyelsessykdom
• genanalyser som gir mistanke om fordøyelsessykdom

Når de kliniske symptomer oppfyller en av de øvrige veilederne i fordøyelsessykdommer, benyttes disse.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning

Veiledende frist for start utredning

16 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

Forhold som kan endre rettighetsstatus til ikke rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten:

• symptomer med lav alvorlighetsgrad og lav risiko (klart lavere enn realistisk risiko), og som derfor kan følges videre i for eksempel primærhelsetjenesten
• symptomer med lav risiko som har "kommet og gått over tid" og som ikke progredierer
• ved prøveavvik som ikke er assosiert med alvorlig sykdom, men der videre oppfølging er nødvendig, bør det først vurderes om oppfølging er mest hensiktmessig hos fastlege i primærhelsetjenesten. Dette forutsetter at det er klart lavere enn realistisk risiko for alvorlig tilstand med tidskritisk behandling. Det gis da ikke rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, og fastlege gis råd om hvordan avviket bør følges opp/kontrolleres og hva som bør føre til rehenvisning

Kjennetegn ved tilstander som det ikke bryter med medisinsk forsvarlighet dersom det ikke gis helsehjelp i spesialisthelsetjenesten:

• symptomer med lav alvorlighetsgrad og lav risiko (klart lavere enn realistisk risiko) og som derfor kan følges videre i primærhelsetjenesten
• symptomer med lav risiko som har "kommet og gått over tid" og som ikke progredierer
• fravær av individuelle faktorer som øker risiko, herunder: Normale blodprøver, avføringsprøver og andre relevante undersøkelser
• i praksis begrenset nytte av det tilbudet som er aktuelt
• ikke kostnadseffektivt
• pasienten har vært til en eller flere utredninger på grunn av tilsvarende symptomer i løpet av de siste årene, og symptombildet er ikke vesentlig endret

Utdypende forklaring på tilstand

Pasienter med eller uten symptomer på fordøyelsessykdommer med prøvesvar som avviker på en måte som krever videre oppfølging i spesialisthelsetjenesten.

Typiske eksempler på avvikende prøvesvar:

pasienter med avvik i blodprøver uten andre spesifikke symptomer som ikke dekkes av andre veiledere og som krever videre oppfølging hos spesialist
jernmangelanemi som eneste funn
CT eller MR funn som gir mistanke om fordøyelsessykdom
genanalyser som innebærer risiko for fordøyelsessykdommer

Denne prioriteringsgruppen brukes når kreftsykdom eller annen alvorlig sykdom anses å ha en realistisk risiko. Når de kliniske symptomer svarer til en av de øvrige tilstandene i prioriteringsveilederen for fordøyelsessykdommer, benyttes disse.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning

Veiledende frist for start utredning

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

Forhold som kan gi forlenget frist eller ikke rett til helsehjelp: Se veileder for avvikende prøvesvar, hvor kreft eller alvorlig sykdom er lite sannsynlig.

Utdypende forklaring på tilstand

Pasienter med eller uten symptomer på fordøyelsessykdommer med prøvesvar som avviker på en måte som krever videre oppfølging i spesialisthelsetjenesten.

Typiske eksempler på avvikende prøvesvar:

• pasienter med avvik i blodprøver uten andre spesifikke symptomer som ikke dekkes av andre veiledere og som krever videre oppfølging hos spesialist
• jernmangelanemi som eneste funn
• CT eller MR funn som gir mistanke om fordøyelsessykdom
• genanalyser som gir risiko for fordøyelsessykdom

Denne prioriteringsgruppen brukes når kreftsykdom eller annen alvorlig sykdom anses å ha en realistisk risiko. Når de kliniske symptomer svarer til en av de øvrige tilstandene i prioriteringsveilederen for fordøyelsessykdommer, benyttes disse.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning

Veiledende frist for start utredning

2 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• pasienten er i en klinisk tilstand som tilsier at utredning og behandling ikke vil være til nytte, lindre plager eller bedre livskvalitet. Som oftest vil en slik vurdering forutsette bidrag fra spesialisthelsetjenesten som vil kreve rett til nødvendig helsehjelp

Utdypende forklaring på tilstand

Magesmerter ut over lette til moderate som hører inn under dyspepsi.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

I første rekke undersøkelse av magesekk, tynntarm, tykktarm og bukspyttkjertel. Undersøkelse med hensyn til svulst, sirkulasjon, hormoner og metabolske sykdommer.

Veiledende frist for start utredning

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

Forhold som øker risiko for underliggende alvorlig somatisk tilstand:

• nattlige og parietale smerter
• symptomer på redusert allmenntilstand
• relevante utfall i blodprøver
• neoplastisk sykdom hos førstegradsslektning

Kjennetegn ved tilstander der det ikke bryter med medisinsk forsvarlighet dersom det ikke gis helsehjelp i spesialisthelsetjenesten:

• symptomer med lav alvorlighetsgrad og lav risiko (klart lavere enn realistisk risiko for alvorlig tilstand), og som derfor kan følges videre i primærhelsetjenesten
• symptomer med lav risiko som har "kommet og gått over tid" og som ikke progredierer
• fravær av individuelle faktorer som øker risiko, herunder: Normale blodprøver, avføringsprøver og andre relevante undersøkelser
• ikke-kostnadseffektivt hvis pasienten har vært til en eller flere utredninger på grunn av tilsvarende symptomer i løpet av de siste årene, og symptombildet er ikke vesentlig endret

Utdypende forklaring på tilstand

Svelgbesvær og smerter ved svelging.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

I første rekke undersøkelse av spiserør, svelgfunksjon og spiserørsfunksjon.

Veiledende frist for start utredning

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

Pasienter som ikke klarer å svelge mat/drikke gis kortere frist, dersom de ikke innlegges og får øyeblikkelig hjelp.

Utdypende forklaring på tilstand

Typisk lett fordøyelsesbesvær hos ung, frisk person uten påvirkning av søvn, funksjonstilstand og/eller allmenntilstand. Klassiske gallesteinssymptomer med postprandiale kolikksmerter under høyre costalbue eller i epigastriet faller utenfor.

Kjennetegn:

• fravær av halsbrann og svelgebesvær
• ingen alarmsymptomer
• normale blodprøver inkludert transglutaminase
• negativ helicobacterstatus ved valid test
• ingen faste legemidler eller jevnlig sporadisk bruk av NSAID/ASA
• ingen ulcusanamnes
• ikke alkoholmisbruk
• tre negative avføringsprøver med hensyn til okkult blod

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Nei

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Videre oppfølging i primærhelsetjenesten.

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

Forhold som øker alvorlighet:

• vedvarende symptomer med økende intensitet/fast lokalisasjon i abdomen over tid
• symptomene har vært konsistent over 6 måneder
• nattlige symptomer som vekker pasienten fra søvn

Forhold som reduserer

sannsynligheten for somatisk sykdom:

• tilsvarende plager i nær familie
• tidligere forbigående, uspesifikke fordøyelsesplager forenlig med funksjonelle tarmplager

Pasienter med funksjonelle tilstander er vanligvis mer sensitive for mekaniske stimuli i GI traktus, og endoskopisk undersøkelse vil ofte medføre mer ubehag.

Utdypende forklaring på tilstand

Nyoppstått halsbrann og ubehag, uvelhet og lette til moderate smerter som i hovedsak er lokalisert i øvre abdomen.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Undersøkelse av GI traktus, i første rekke øvre segmenter som spiserør, magesekk og tynntarm, eventuelt lever, galleveier og bukspyttkjertel. Mer omfattende utredning kan bli nødvendig avhengig av klinikk og alvorlighetsfaktorer.

Veiledende frist for start utredning

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

Forhold som øker alvorlighet:

• nattlige symptomer
• høy symptomintensitet
• tidligere strålebehandling
• bruk av medikamenter som kan skade spiserør (for eksempel alendronat), magesekk og tolvfingertarm (eksempelvis ASA, NSAID, steroider, aldosteron, serotoninantagonister)
• klinisk assisierte utfall i laboratorieprøver
• neoplastisk sykdom i mage-tarmkanalen hos førstegradsslektning
• komorbiditet
• Helicobacterinfeksjon og tidligere ulcus

Kjennetegn ved tilstander der det ikke bryter med medisinsk forsvarlighet om det ikke gis rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten:

• symptomer med lav alvorlighetsgrad og lav risiko (klart lavere enn realistisk risiko for alvorlig sykdom), og som derfor kan følges videre i primærhelsetjenesten
• symptomer med lav risiko som har "kommet og gått over tid" og som ikke progredierer
• fravær av individuelle faktorer som øker risiko, herunder: Normale blodprøver, avføringsprøver og andre relevante undersøkelser
• i praksis begrenset nytte av det tilbudet som er aktuelt
• pasienten har vært til en eller flere utredninger på grunn av tilsvarende symptomer i løpet av de siste årene, og symptombildet er ikke vesentlig endret

Utdypende forklaring på tilstand

Ubehag, uvelhet og lette til moderate smerter som i hovedsak er lokalisert i øvre abdomen. Kan være relatert til væske og næringsinntak. Nyoppstått. Klassiske gallesteinssymptomer med postprandiale kolikksmerter under høyre costalbue eller i epigastriet faller utenfor. Varighet mindre enn seks måneder, ingen alarmsymptomer. Tre negative avføringsprøver med hensyn til okkult blod.

Ett eller flere av følgende tilleggsfaktorer må foreligge:

• halsbrann
• utfall i blodprøver assosiert med sykdom i magetarmkanalen, inkludert positiv transglutaminase
• positiv Helicobacter test ved valid metode
• faste legemidler assosiert med sårdannelse i GI traktus, spesielt ved bruk av flere slike legemidler samtidig, eller jevnlig/sporadisk NSAID/ASA bruk
• tidligere magesår
• alkoholmisbruk

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Undersøkelse av GI traktus, i første rekke øvre segmenter som spiserør, magesekk og tynntarm, eventuelt lever, galleveier og bukspyttkjertel. Mer omfattende utredning kan bli nødvendig avhengig av klinikk og alvorlighetsfaktorer.

Veiledende frist for start utredning

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

Økt alvorlighet ved:

• Nattlige symptomer
• Klinisk betydningsfulle prøveutfall

Utdypende forklaring på tilstand

Forutsetter normal anorectoskopi med eksplorasjon hos fastlege. Når det er tvil om nødvendigheten av å gi rett til nødvendig helsehjelp kan en supplerende rectosigmoideoskopi i spesialisthelsetjenesten gjennomføres.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Nei

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

Pasienter som ikke har fått eller kan få utført anorectal skopiundersøkelse i primærhelsetjenesten, vurderes etter annen veileder for GI-blødning.

Utdypende forklaring på tilstand

Synlig eller okkult blødning.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning av GI-traktus med hensyn til blødningsfokus spesielt malign sykdom, eventuelt andre blødningsårsaker. Endoskopier, eventuelt rtg. CT/MR modaliteter, scintigrafi.

Veiledende frist for start utredning

2 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• arvelig disposisjon for colerectal neoplasi
• allmennsymptomer som nedsatt matlyst og vekttap
• blødning over tid og observasjon av synlig blod

Risikoen for kreft øker særlig ved alder over 55 år.

Utdypende forklaring på tilstand

Synlig eller okkult blødning.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning av GI-traktus med hensyn til blødningsfokus. Mest sannsynlig foreligger benign tilstand som IBD eller ulcus i GI tractus, men malign sykdom og eventuelt andre blødningsårsaker kan ikke utelukkes. Endoskopier, eventuelt rtg. CT/MR modaliteter, scintigrafi.

Veiledende frist for start utredning

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• arvelig disposisjon for colerectal neoplasi
• allmennsymptomer som nedsatt matlyst og vekttap
• blødning over tid og observasjon av mørkt blod

Risikoen for kreft øker særlig ved alder over 55 år

Uansett årsak krever dette kliniske bildet rask diagnostisk avklaring.

Utdypende forklaring på tilstand

Okkult eller synlig blødning.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning av GI-traktus med hensyn til blødningsfokus spesielt malign sykdom, eventuelt andre blødningsårsaker. Endoskopier, eventuelt rtg. CT/MR modaliteter, scintigrafi.

Veiledende frist for start utredning

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• arvelig disposisjon for colerectal neoplasi
• allmennsymptomer som nedsatt matlyst og vekttap
• blødning over tid og observasjon av synlig blod

Risikoen for kreft øker særlig ved alder over 55 år.

Utdypende forklaring på tilstand

Synlig eller okkult blødning. Ved kun okkult blødning uten kliniske symptomer er det viktig at tilstrekkelig antall avføringsprøver er tatt i hensyn til gjeldene anbefalinger.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning

Veiledende frist for start utredning

6 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• økt risiko for kreft
• arvelig disposisjon for colerectal neoplasi
• allmennsymptomer som nedsatt matlyst og vekttap
• blødning over tid og observasjon av blod
• utfall i laboratorieprøver av betydning
• mistanke om inflammatorisk tarmsykdom

Uansett årsak krever dette kliniske bildediagnostisk avklaring innen rimelig tid.

Veiledende frist for start utredning

2 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

Der klinikken er beskjeden og det vurderes at det ikke er realistisk risiko for alvorlig underliggende tilstand, kan fristen ved uavklart ikterus settes lenger. Hos pasienter med kjent årsak til ikterus der det anses nødvendig med undersøkelse i spesialisthelsetjenesten, benyttes enten annen veileder som dekker tilstanden eller henvisningen vurderes individuelt.

Kjennetegn ved tilstander der det ikke bryter med medisinsk forsvarlighet å ikke gi rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten:

• symptomer med lav alvorlighetsgrad og lav risiko (klart lavere enn realistisk risiko for alvorlig sykdom), og som derfor kan følges videre i primærhelsetjenesten
• symptomer med lav risiko for alvorlig sykdom, som har "kommet og gått over tid" og som ikke progredierer
• fravær av individuelle faktorer som øker risiko for alvorlig sykdom, som normale blodprøver annet enn bilirubin/leverprøver, avføringsprøver og andre relevante undersøkelser
• pasienten har vært til en eller flere utredninger på grunn av tilsvarende symptomer i løpet av de siste årene, og symptombildet er ikke vesentlig endret

Når bruk av levertoksiske medikamenter mistenkes som årsak, kan en periode uten aktuelle legemidler legges inn i fristperioden. Dette kan eventuelt gjøres i samarbeid med fastlege.

Utdypende forklaring på tilstand

Ikterus defineres som synlig grågul eller gul farge i sclera i dagslys. Omfatter ikke tilstander med ikterus som gir grunnlag for øyeblikkelig hjelp. Ved tilstander der andre ledsagende symptomer og funn gir rett til nødvendig helsehjelp, vurderes det hvilken anbefaling som er best egnet for pasientforløpet. Ikterus med kjent årsak, som for eksempel lett ikterus under forløpet av infeksiøs leversykdom, ved medikamentbruk, er ikke inkludert.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Undersøkelse av primært lever, galleveier og bukspyttkjertel, eventuelt GI-tractus.

Det kan også være nødvendig med mer omfattende indremedisinsk utredning når hemolyse, infeksjon eller leverfunksjonsutfall er årsak. Vanligste årsak er gallesteinsykdom og ekstrahepatisk cholestase på grunn av tumorbetinget kompresjon av galleveier.

Utdypende forklaring på tilstand

Definisjon av vekttap: Mer enn 5 % av kroppsvekt i løpet av 6 måneder, eller mer enn 2 kg i løpet av siste 6 uker (økt risiko), eller mer enn 3 kg i løpet av siste 6 uker (betydelig økt risiko). Viktig at det foreligger tilstrekkelig informasjon om faktisk vektendring til å bedømme om signifikant vekttap foreligger.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning med hensyn til underliggende sykdom. Innbefatter endoskopier av GI traktus, vevsprøver, visualiserende bildediagnostikk, laboratorieanalyser. Styres av klinikk og funn. Kan også medføre utredning ut over gastrointestinale og abdominale organer.

Veiledende frist for start utredning

2 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

Økt risiko for kreft ved:

• arvelig disposisjon for kreft i magetarmkanalen
• laboratorieprøveutfall som jernmangel
• tap av matlyst
• asteni
• redusert allmenntilstand
• rask progresjon av vekttap/klinikk
• fravær av individuelle faktorer, herunder: Normale blodprøver, avføringsprøver og andre relevante undersøkelser

Viktig å vurdere næringsinntak og muligheten for skjult depresjon som årsak.

Kjennetegn ved tilstander der det ikke bryter med medisinsk forsvarlighet om det ikke gis rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten:

• symptomer med lav alvorlighetsgrad og lav risiko for alvorlig sykdom (klart lavere enn realistisk risiko for alvorlig sykdom), og som derfor kan følges videre i primærhelsetjenesten
• symptomer med lav risiko som har "kommet og gått over tid" og som ikke progredierer
• pasienten har vært til en eller flere utredninger på grunn av tilsvarende symptomer i løpet av de siste årene, og symptombildet er ikke vesentlig endret

Utdypende forklaring på tilstand

Definisjon av vekttap: Mer enn 5 % av kroppsvekt i løpet av 6 måneder, eller mer enn 2 kg i løpet av siste 6 uker (økt risiko), eller mer enn 3 kg i løpet av siste 6 uker (betydelig økt risiko). Viktig at det foreligger tilstrekkelig informasjon om faktisk vektendring til å bedømme om signifikant vekttap foreligger.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning med hensyn til underliggende sykdom. Innbefatter endoskopier av GI traktus, vevsprøver, visualiserende bildediagnostikk og laboratorieanalyser. Styres av klinikk og funn.

Veiledende frist for start utredning

6 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

Ved realistisk risiko for malign sykdom settes fristen kortere. Økt risiko ved:

• arvelig disposisjon for gastrointestinal neoplasi
• laboratorieprøveutfall som jernmangel
• tap av matlyst
• asteni
• redusert allmenntilstand
• rask progresjon av vekttap/klinikk
• fravær av individuelle faktorer, herunder: Normale blodprøver, avføringsprøver og andre relevante undersøkelser
• pasienten har vært til en eller flere utredninger på grunn av tilsvarende symptomer i løpet av de siste årene, og symptombildet er ikke vesentlig endret

Viktig å vurdere næringsinntak og muligheten for skjult depresjon som årsak.

Hos unge kan øsofaguslidelser føre til nedsatt matinntak med vekttap.

Ved behov kan supplerende avklaringer gjøres hos fastlege. Der det ikke foreligger realistisk risiko for alvorlig tilstand kan fristen settes lengre, for eksempel til 8 eller 12 uker.

Kjennetegn ved tilstander der det ikke bryter med medisinsk forsvarlighet om det ikke gis rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten:

• symptomer med lav alvorlighetsgrad og lav risiko for alvorlig sykdom (klart lavere enn realistisk risiko for alvorlig sykdom), og som derfor kan følges videre i primærhelsetjenesten
• symptomer med lav risiko som har "kommet og gått over tid" og som ikke progredierer

Utdypende forklaring på tilstand

Må ha vart over 6 uker uten sikker bedring, og seponering av legemidler/rusmidler som kan gi diarè bør være forsøkt i primærhelsetjenesten. Jevnt over vandig til grøtaktig konsistens og økt avføringsvolum forutsettes.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Undersøkelse av primært tykktarm og tynntarm, bukspyttkjertel, lever og galleveier avhengig av klinikk og funn. Det kan også være nødvendig med mer omfattende indremedisinsk utredning.

Veiledende frist for start utredning

6 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

Forhold som øker sannsynligheten for organisk sykdom:

• nattlig diare
• forekomst av cøliaki
• inflammatorisk tarmsykdom i nær familie
• avvik i blod (for eksempel jernmangel, B12-mangel)
• avføringsprøver (calprotectin)
• tidligere cholecystectomi og strålebehandling mot abdomen
• debut i forbindelse med nylig utenlandsreise til tropisk område

Når det vurderes at det ikke foreligger realistisk risiko for underliggende sykdom som krever raskere avklaring, kan frist settes inntil 26 uker.

Dersom tilstanden kan følges videre i primærhelsetjenesten gis det ikke rett til nødvendig helsehjelp. Det legges da vekt på:

• symptomer med lav alvorlighetsgrad
• symptomer med lav risiko for alvorlig sykdom som har "kommet og gått over tid" og som ikke progredierer: Normale blodprøver, avføringsprøver og andre relevante undersøkelser
• pasienten har vært til en eller flere utredninger ved tilsvarende symptomer i løpet av de siste årene, og symptombildet er ikke vesentlig endret

Utdypende forklaring på tilstand

Når følgende kriterier er oppfylt kan det gis rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten:

• kronisk tilstand som har vart over 6 måneder
• minst 3-6 måneder observasjon og oppfølging hos primærlege med tilpasning av kosthold, justering/bytte av medikamenter som kan gi obstipasjon og tilpasning av lakserende medikasjon
• liten effekt av tiltak og konvensjonell behandling i anbefalte doseringer

Pasienter med symptomfri lav avføringsfrekvens inngår ikke.

Henvisningen skal redegjøre for disse forutsetningene, og ved vurdering av henvisning skal det legges vekt på muligheten for klinisk nytte ved helsehjelp i spesialisthelsetjenesten.

Før henvisning vurderes det om det foreligger en tilstand som bør henvises til gastrokirurgisk eller gynekologisk vurdering. Ved tvil anbefales dialog med spesialisthelsetjenesten. Der det er realistisk mistanke om kreftsykdom, benyttes veileder for endring av avføringsmønster.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Undersøkelse av primært tykktarm og endetarm, både med visualiserende metoder og funksjonstester for å påvise forsinket tarmtransitt og segmentale/lokale prosesser som hemmer normal tarmtransitt og/eller defekasjon. Det kan også være nødvendig med mer omfattende indremedisinsk utredning.

Veiledende frist for start utredning

26 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

Faktorer som øker sannsynligheten for tilgrunnliggende somatisk tilstand som årsak:

• kjent kronisk eller medfødt nerve- eller muskelsykdom som kan vedrøre GI traktus
• sykdommer som disponerer for autonom nevropati
• komplisert divertikkelsykdom (kirurgisk tilstand)
• bruk av medikamenter med kjent hemmende effekt på tarmperistaltikk

Følgende ledsagersymptomer øker alvorlighet:

• tap av matlyst
• asteni
• redusert allmenntilstand
• relevante utfall i laboratorieprøver
• tverrsnittslesjon

Ved betydelige symptomer og økende forløp kan fristen settes kortere etter individuell vurdering.

Kjennetegn ved tilstander der det ikke bryter med medisinsk forsvarlighet om det ikke gis rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten:

• symptomer med lav alvorlighetsgrad og lav risiko, og som derfor kan følges videre i for eksempel primærhelsetjenesten
• symptomer med lav risiko som har "kommet og gått over tid" og som ikke progredierer
• fravær av individuelle faktorer som øker risiko, herunder: Normale blodprøver, avføringsprøver og andre relevante undersøkelser
• i praksis begrenset nytte av det tilbudet som er aktuelt
• ikke kostnadseffektivt
• pasienten har vært til en eller flere utredninger på grunn av tilsvarende symptomer i løpet av de siste årene og symptombildet er ikke vesentlig endret

Utdypende forklaring på tilstand

Nyoppstått, tiltagende og vesentlig endring i avføringsmønster som har vedvart 6 uker eller lenger og som ikke har sammenheng med tarminfeksjon eller kjent tarmsykdom. Innbefatter ikke lettere endringer i avføringsmønster som følge av endringer i vannkvalitet, næringsinntak, fysisk aktivitet eller bytte av bosted/utenlandsreise. Hos pasienter med irritabel tarmsyndrom inngår endringer i avføringsmønster i tilstanden, og endringer som ligger innenfor den variasjon pasienten over tid erfarer, faller ikke under denne veilederen.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Undersøkelse av primært tykktarm, eventuelt tynntarm, bukspyttkjertel, lever og galleveier avhengig av klinikk og funn.

Veiledende frist for start utredning

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

Forhold som øker risikoen for alvorlig sykdom:

• arvelig disposisjon for kolorektal neoplasi
• klinisk relevante utfall i laboratorieprøver som jernmangel og mer enn én positiv calprotectinprøve i avføring
• symptomer på redusert allmenntilstand og tap av matlyst
• nattlig diare

Forhold som reduserer risikoen for underliggende alvorlig sykdom:

• IBS tilstand som er utredet tidligere
• luftplager og vekslende avføring også før endring i avføringsmønster

Kjennetegn ved tilstander der det ikke bryter med medisinsk forsvarlighet om det ikke gis rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten:

• symptomer med lav alvorlighetsgrad og lav risiko (klart lavere enn realistisk risiko) for alvorlig sykdom, og som derfor kan følges videre i primærhelsetjenesten
• symptomer med lav risiko som har "kommet og gått over tid" og som ikke progredierer
• normale blodprøver, avføringsprøver og andre relevante undersøkelser
• pasienten har vært til en eller flere utredninger på grunn av tilsvarende symptomer i løpet av de siste årene, og symptombildet er ikke vesentlig endret

Utdypende forklaring på tilstand

Nyoppstått, tiltagende og vesentlig endring i avføringsmønster som har vedvart 6 uker eller lenger og som ikke har sammenheng med tarminfeksjon eller kjent tarmsykdom. Innbefatter ikke lettere endringer i avføringsmønster som følge av endringer i vannkvalitet, næringsinntak, fysisk aktivitet eller bytte av bosted/utenlandsreise. Hos pasienter med kjent irritabel tarmsyndrom inngår endringer i avføringsmønster i tilstanden, og endringer som ligger innenfor den variasjon pasienten over tid erfarer, faller ikke under denne veilederen.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Undersøkelse av primært tykktarm, eventuelt tynntarm, bukspyttkjertel, lever og galleveier avhengig av klinikk og funn.

Veiledende frist for start utredning

26 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

Forhold som øker risikoen for alvorlig sykdom og som tilsier kortere frist:

• arvelig disposisjon for kolorektal neoplasi, som polyppose og tarmkreft hos flere første- og annengradsslektninger
• klinisk relevante utfall i laboratorieprøver som jernmangel og mer enn én positiv calprotectinprøver i avføring
• symptomer på redusert allmenntilstand og tap av matlyst
• nattlig diare

Forhold som reduserer risikoen for underliggende alvorlig sykdom:

• IBS tilstand som er utredet tidligere
• luftplager og vekslende avføring også før endring i avføringsmønster
• førstegradsslektninger med IBS-lignende kroniske plager

Kjennetegn ved tilstander der det ikke bryter med medisinsk forsvarlighet om det ikke gis rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten:

• symptomer med lav alvorlighetsgrad og lav risiko (klart lavere enn realistisk risiko) for alvorlig sykdom, og som derfor kan følges videre i primærhelsetjenesten
• symptomer med lav risiko som har "kommet og gått over tid" og som ikke progredierer
• normale blodprøver, avføringsprøver, herunder flere negative med hensyn til blod og calprotectin og andre relevante undersøkelser
• pasienten har vært til en eller flere utredninger på grunn av tilsvarende symptomer i løpet av de siste årene, og symptombildet er ikke vesentlig endret

Pasient- og brukerrettighetsloven

Pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om prioritering av helsetjenester er blant annet det lovmessige grunnlaget for prioritering av pasienter som blir henvist til spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsreglene skal bidra til at de pasientene som trenger det mest, skal komme raskest til den riktige helsehjelpen.

Prioriteringsveilederne

Prioriteringsveilederne skal bidra til økt forståelse av prioriteringsvilkårene og mer lik praktisering av dem. Målet er at pasientrettighetene blir oppfylt i lik grad uavhengig av hvor pasientene bor og uavhengig av hvilken sykdom de har. Prioriteringsveilederne er ment å dekke 75-80 % av problemstillingene som tas opp i henvisninger til fagområdene, men alle henviste pasienter skal uansett vurderes.

Veilederne skal være en beslutningsstøtte for dem som vurderer henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Veilederen gir råd om tildeling av rettighetsstatus og om maksimumsfrist for start helsehjelp for de pasientene som tildeles «rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten».

Revisjonen av veilederne etter endringer i regelverket i 2015 og i 2019

Prioriteringsveilederne ble revidert i 2015 for å være i samsvar med endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og endringene i prioriteringsforskriften som trådte i kraft fra 1. november 2015. Alle som har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, skulle fra da få rett til nødvendig helsehjelp med en juridisk bindende frist for når helsehjelpen seinest skal starte.

Prioriteringsforskriftens § 2 og § 2a ble igjen endret 1. februar 2019, blant annet for å gjøre innholdet i vurderingen av rett til helsehjelp tydeligere for helsepersonell i den kliniske hverdagen. Den største endringen er at vurderingstemaet "kostnadseffektivitet" er byttet ut med en vurdering av forholdet mellom forventet nytte og forventet ressursbruk. Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne er oppdatert som følge av endringene.

Helsedirektoratet har ikke endret begrepsbruken i kapittel 1 og 2 i prioriteringsveilederne for de enkelte fagområdene. Prioriteringsveilederne for de enkelte fagområdene er utviklet med utgangspunkt i begrepsbruken i prioriteringsforskriften slik den var i 2015.  

Anbefalingene om rettighet og frist i kapittel 1 og 2 i de fagspesifikke prioriteringsveilederne er metodisk utarbeidet etter regelverket som gjaldt fra 1. november 2015[1]. Direktoratet mener at anbefalingene fremdeles har gyldighet. Bakgrunnen for dette er at Helse- og omsorgsdepartementet har uttalt at endringene i forskriftens § 2 og § 2a fra 1. februar 2019 ikke er ment å endre rettstilstanden og dermed heller ikke prioriteringspraksis ute i tjenesten.

Innhold og bruk av prioriteringsveilederne

Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne informerer om endringer og innhold i pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften, og forklarer hvordan prioriteringsveilederen er ment som beslutningstøtte ved vurdering av henvisninger i spesialisthelsetjenesten.

Den enkelte prioriteringsveileder inneholder en fagspesifikk innledning som er spesifikk for hvert fagområde. I tillegg inneholder den anbefaling av rettighetstildeling og fristfastsettelse for de vanligste henvisningstilstandene innenfor hvert fagområde. I prioriteringsveilederne gis det anbefalinger om rettigheter på gruppenivå. Ved vurdering av den enkelte henvisning skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forholdene som er nevnt i prioriteringsveilederne gjelder den aktuelle pasienten. Det skal også vurderes om det er andre forhold ved pasienten som skulle tilsi en annen rettighetsvurdering, og eventuell frist, enn det som er anbefalingen for tilstandsgruppen som pasienten tilhører.

Prioriteringsveilederen har status som faglig veileder og er, som direktoratets øvrige veiledere, ikke bindende for tjenesteyteren. Prioriteringsveilederen beskriver imidlertid nasjonale helsemyndigheters oppfatning av rett fortolkning av regelverk. Prioriteringsveilederen gir også uttrykk for den felles oppfatningen som Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har om god faglig praksis i prioriteringsarbeidet. Dersom tjenesten velger en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederen, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering.

Arbeidet med prioriteringsveilederne

Helsedirektoratet samarbeidet i 2015 med fagmiljøene i de regionale helseforetakene (RHF-ene), fastleger og brukerrepresentanter om å revidere veilederne for rettighetstildeling og fristfastsettelse innenfor 33 fagområder i spesialisthelsetjenesten.

Arbeidet med prioriteringsveilederne foregikk i grupper, en for hvert fagområde. Arbeidsgruppene besto av spesialister fra hvert RHF innen det aktuelle fagområdet, spesialister fra et annet fagområde, fastlege og brukerrepresentanter. Spesialisten fra annet fagområde, fastlegen og brukerrepresentanten var avgjørende for vurderingene på tvers av fagområder, samarbeidet mellom fastlegene og sykehusene, og brukernes perspektiver på prioritering og kvalitet. I tillegg deltok gruppelederne fra arbeidsgruppene i arbeid med å harmonisere anbefalingene på tvers av fagområder.

Arbeidsgruppene laget en liste over tilstander, eller kliniske bilder, som de mente ville dekke de vanligste henvisningene innenfor hvert fagområde.

Deretter ble hver tilstand systematisk vurdert i forhold til ulike dimensjoner av hovedvilkårene i prioriteringsforskriften (forventet nytte og kostnadseffektivitet ved vurdering av rettighet, og alvorlighet og hastegrad ved vurdering av frist). For å sikre at alle vilkår og dimensjoner ble vurdert og dokumentert, måtte arbeidsgruppene fylle ut et vurderingsskjema der konklusjoner ble begrunnet og dokumentert og eventuell uenighet ble notert.

Alle prioriteringsveilederne ble deretter sendt på høring, og innspillene ble vurdert grundig før eventuelle endringer ble innarbeidet i veilederne.

Om metode

[1] Rapport: Metode ved utarbeiding av Helsedirektoratets prioriteringsveiledere (PDF)