Fysikalsk medisin og rehabilitering omfatter diagnostikk, behandling og rehabilitering av personer som har, eller står i fare for å få langvarig funksjonshemning på grunn av sykdom eller skade, vanligvis i bevegelsesapparatet eller nervesystemet. Ved prioritering av pasienter er det ikke bare diagnose som vektlegges. Det må i tillegg vurderes hvorvidt pasienten har, eller står i fare for å få, nedsatt funksjonsevne. Funksjonsvurdering benyttes i diagnostikk og som grunnlag for senere behandling og rehabilitering.

Hvilke henvisninger som skal rettighetsvurderes

Henvisninger fra primærhelsetjenesten skal rettighetsvurderes. I tillegg skal henvisninger fra andre deler av spesialisthelsetjenesten der gjennomført avsluttet behandling ikke har ført fram (for eksempel ved komplikasjoner), rettighetsvurderes.

Prioriteringsveilederen inneholder ikke tilstander for pasienter som er henvist for øyeblikkelig-hjelp tilstander der skaden/sykdommen er av en slik art at fysikalsk medisin og rehabilitering vil være en integrert del av et forsvarlig behandlingsforløp, se Alle prioriteringsveiledere - om lov og forskrift: 3. Prioriteringsveilederne som verktøy ved rettighetstildeling.

Rettighetsvurdering senere i forløpet av sykdom eller skade

Det er ikke definert noen klar grense for hva som er skillet mellom tidlig og sent i et rehabiliteringsforløp. I prioriteringsveilederen er det et skille mellom kortere eller lengre tid enn tre måneder etter sykdom/skade. Pasientene vil for en stor del være henvist fra fastlege og skal derfor rettighetsvurderes. Mange av pasientene vil kunne ha risiko for medisinske komplikasjoner og/eller nye symptomer. Disse inkluderer følgetilstander som påvirker funksjonsnivået i det daglige og/eller livskvalitet i vesentlig grad, for eksempel smerter, spastisitet, kontrakturer og at hjelpemidler ikke lenger strekker til. Mange av tilstandene kan være av en slik art at pasienten vil få rett til nødvendig helsehjelp i form av rehabilitering.

Fysikalsk-medisinske problemstillinger i henvisningene

Henvisningene vil ofte inneholde problemstillinger som omhandler smertetilstander i muskulatur, bløtdeler eller ledd. Slike tilstander forekommer svært hyppig i befolkningen. For å bli vurdert til å ha behov for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten bør pasienten være tilstrekkelig utredet, og gitt relevant aktivisering og rehabilitering i primærhelsetjenesten. Ved mer akutte smertetilstander er det avgjørende med informasjon om hvorvidt det foreligger symptomer eller tegn som tilsier behov for rask helsehjelp, eventuelt om det er behov for øyeblikkelig hjelp. For kroniske smertetilstander vil det som hovedregel ikke være rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Individuelle forhold kan tilsi at det i enkelte tilfeller likevel er nødvendig, se prioriteringsveileder for smertetilstander.

For nakke- og ryggsmerter med over 3 måneders varighet må det ved tegn til nerverotsaffeksjon vurderes hvorvidt tilstrekkelig utredning i øvrige spesialisthelsetjeneste er ivaretatt. Dersom det ikke er tilfelle, må pasienten få en langt kortere frist.

Innhold av helsehjelp i form av rehabilitering

Prioriteringsveilederen har lagt til grunn at pasienter som henvises til fysikalsk medisin og rehabilitering, trenger spesialisthelsetjenester i form av utredning av behandlings- og rehabiliteringsbehov. Henvisningen fra fastlege vil som oftest ikke være tilstrekkelig til å avgjøre rehabiliterings- og behandlingsforløpet.

For å kunne planlegge videre behandlingsopplegg, er det nødvendig at pasienten undersøkes av spesialist, som regel kombinert med tverrfaglig vurdering. Dersom det er uklart om pasienten har rehabiliteringspotensial, kan helsehjelpen innebære en vurdering ved poliklinikk, ambulerende team eller en kortvarig innleggelse.

Dersom det er behov for et videre behandlingsopplegg i spesialisthelsetjenesten, kan det bli i form av døgnrehabilitering, poliklinisk kontroll, dagtilbud, ambulant rehabiliteringsteam eller ved et lærings- og mestringssenter. Innleggelse i avdeling eller institusjon er aktuelt for de pasientene der faglig forsvarlighet innebærer særskilt behov for kompetanse, intensitet av tilbud eller tilgang på spesialisert utstyr for behandling eller utredning.

I mange tilfeller vil det være nødvendig med oppfølging i primærhelsetjenesten for å oppnå mål for rehabilitering. Det er derfor nødvendig med samhandling for kontinuitet og for å koordinere behandlingsforløpet.

Kostnads- og nyttevurderingene av helsehjelpen for tilstandene i prioriteringsveilederen er gjort i forhold til et poliklinisk eller dagbasert tilbud.

Pasienter som henvises for rekonvalesens/avlastning, blir vurdert til ikke å ha behov for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten.

I prioriteringsveileder for fysikalsk medisin og rehabilitering inngår ikke tilstanden kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME). Det vises til IS-1944 "Nasjonal veileder. Pasienter med CFS/ME: Utredning, diagnostikk, behandling, rehabilitering, pleie og omsorg" utgitt av Helsedirektoratet i 2014. Det finnes ulike diagnosekriterier for tilstanden. Det finnes få studier om effekt av rehabilitering i denne pasientgruppen. En oppsummering av Kunnskapssenteret i 2011 ga uttrykk for både usikkerhet og marginale effekter. Det ble i 2012 opprettet en Nasjonal kompetansetjeneste for CFS/ME ved Oslo universitetssykehus. Det vises derfor til anbefalinger fra Nasjonal kompetansetjeneste. Der hvor det er symptomer og plager i tillegg til kronisk utmattelse, vises det til relevant avsnitt i prioriteringsveilederen.

Pasient- og brukerrettighetsloven

Pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om prioritering av helsetjenester er blant annet det lovmessige grunnlaget for prioritering av pasienter som blir henvist til spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsreglene skal bidra til at de pasientene som trenger det mest, skal komme raskest til den riktige helsehjelpen.

Prioriteringsveilederne

Prioriteringsveilederne skal bidra til økt forståelse av prioriteringsvilkårene og mer lik praktisering av dem. Målet er at pasientrettighetene blir oppfylt i lik grad uavhengig av hvor pasientene bor og uavhengig av hvilken sykdom de har. Prioriteringsveilederne er ment å dekke 75-80 % av problemstillingene som tas opp i henvisninger til fagområdene, men alle henviste pasienter skal uansett vurderes.

Veilederne skal være en beslutningsstøtte for dem som vurderer henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Veilederen gir råd om tildeling av rettighetsstatus og om maksimumsfrist for start helsehjelp for de pasientene som tildeles «rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten».

Revisjonen av veilederne etter endringer i regelverket i 2015 og i 2019

Prioriteringsveilederne ble revidert i 2015 for å være i samsvar med endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og endringene i prioriteringsforskriften som trådte i kraft fra 1. november 2015. Alle som har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, skulle fra da få rett til nødvendig helsehjelp med en juridisk bindende frist for når helsehjelpen seinest skal starte.

Prioriteringsforskriftens § 2 og § 2a ble igjen endret 1. februar 2019, blant annet for å gjøre innholdet i vurderingen av rett til helsehjelp tydeligere for helsepersonell i den kliniske hverdagen. Den største endringen er at vurderingstemaet "kostnadseffektivitet" er byttet ut med en vurdering av forholdet mellom forventet nytte og forventet ressursbruk. Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne er oppdatert som følge av endringene.

Helsedirektoratet har ikke endret begrepsbruken i kapittel 1 og 2 i prioriteringsveilederne for de enkelte fagområdene. Prioriteringsveilederne for de enkelte fagområdene er utviklet med utgangspunkt i begrepsbruken i prioriteringsforskriften slik den var i 2015.  

Anbefalingene om rettighet og frist i kapittel 1 og 2 i de fagspesifikke prioriteringsveilederne er metodisk utarbeidet etter regelverket som gjaldt fra 1. november 2015[1]. Direktoratet mener at anbefalingene fremdeles har gyldighet. Bakgrunnen for dette er at Helse- og omsorgsdepartementet har uttalt at endringene i forskriftens § 2 og § 2a fra 1. februar 2019 ikke er ment å endre rettstilstanden og dermed heller ikke prioriteringspraksis ute i tjenesten.

Innhold og bruk av prioriteringsveilederne

Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne informerer om endringer og innhold i pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften, og forklarer hvordan prioriteringsveilederen er ment som beslutningstøtte ved vurdering av henvisninger i spesialisthelsetjenesten.

Den enkelte prioriteringsveileder inneholder en fagspesifikk innledning som er spesifikk for hvert fagområde. I tillegg inneholder den anbefaling av rettighetstildeling og fristfastsettelse for de vanligste henvisningstilstandene innenfor hvert fagområde. I prioriteringsveilederne gis det anbefalinger om rettigheter på gruppenivå. Ved vurdering av den enkelte henvisning skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forholdene som er nevnt i prioriteringsveilederne gjelder den aktuelle pasienten. Det skal også vurderes om det er andre forhold ved pasienten som skulle tilsi en annen rettighetsvurdering, og eventuell frist, enn det som er anbefalingen for tilstandsgruppen som pasienten tilhører.

Prioriteringsveilederen har status som faglig veileder og er, som direktoratets øvrige veiledere, ikke bindende for tjenesteyteren. Prioriteringsveilederen beskriver imidlertid nasjonale helsemyndigheters oppfatning av rett fortolkning av regelverk. Prioriteringsveilederen gir også uttrykk for den felles oppfatningen som Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har om god faglig praksis i prioriteringsarbeidet. Dersom tjenesten velger en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederen, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering.

Arbeidet med prioriteringsveilederne

Helsedirektoratet samarbeidet i 2015 med fagmiljøene i de regionale helseforetakene (RHF-ene), fastleger og brukerrepresentanter om å revidere veilederne for rettighetstildeling og fristfastsettelse innenfor 33 fagområder i spesialisthelsetjenesten.

Arbeidet med prioriteringsveilederne foregikk i grupper, en for hvert fagområde. Arbeidsgruppene besto av spesialister fra hvert RHF innen det aktuelle fagområdet, spesialister fra et annet fagområde, fastlege og brukerrepresentanter. Spesialisten fra annet fagområde, fastlegen og brukerrepresentanten var avgjørende for vurderingene på tvers av fagområder, samarbeidet mellom fastlegene og sykehusene, og brukernes perspektiver på prioritering og kvalitet. I tillegg deltok gruppelederne fra arbeidsgruppene i arbeid med å harmonisere anbefalingene på tvers av fagområder.

Arbeidsgruppene laget en liste over tilstander, eller kliniske bilder, som de mente ville dekke de vanligste henvisningene innenfor hvert fagområde.

Deretter ble hver tilstand systematisk vurdert i forhold til ulike dimensjoner av hovedvilkårene i prioriteringsforskriften (forventet nytte og kostnadseffektivitet ved vurdering av rettighet, og alvorlighet og hastegrad ved vurdering av frist). For å sikre at alle vilkår og dimensjoner ble vurdert og dokumentert, måtte arbeidsgruppene fylle ut et vurderingsskjema der konklusjoner ble begrunnet og dokumentert og eventuell uenighet ble notert.

Alle prioriteringsveilederne ble deretter sendt på høring, og innspillene ble vurdert grundig før eventuelle endringer ble innarbeidet i veilederne.

Om metode

[1] Rapport: Metode ved utarbeiding av Helsedirektoratets prioriteringsveiledere (PDF)