Opplysninger som helst bør foreligge før rettighetsstatus kan avgjøres

Før en kan avgjøre rettighetsstatus for pasienter henvist til hjertemedisinsk poliklinikk, er det en fordel om det foreligger en grundig symptombeskrivelse med opplysninger om pasientens fysiske funksjonsnivå, tilstedeværelse av risikofaktorer for hjertesykdom og for komorbiditet, samt om pasienten har alarmsymptomer. I tillegg bør det foreligge resultater av klinisk undersøkelse, orienterende blodprøver (inklusive pro-BNP ved mistanke om hjertesvikt) og EKG. Dokumentasjon av arytmier er særlig viktig. Dersom slik informasjon ikke foreligger, er det en fordel om slik informasjon framskaffes i løpet av vurderingstiden.

Tilstandsgrupper i prioriteringsveilederen

Henvisningene til hjertemedisinske poliklinikker inneholder sjelden tilstrekkelige opplysninger til å sette en sikker diagnose. Valget av tilstandsgrupper i prioriteringsveilederen er tatt med utgangspunkt i fire bredt sammensatte tilstandsgrupper for mistenkt hjertesykdom: Mistenkt koronarsykdom, mistenkt klaffesykdom, mistenkt rytmeforstyrrelse og mistenkt hjertesvikt. Disse tilstandsgruppene vil representere 80 % eller mer av alle nyhenviste pasienter til hjertemedisinske poliklinikker. Innenfor hver tilstandsgruppe vil det være pasienter med ulik alvorlighetsgrad av hjertesykdom. Noen er hjertefriske mens andre er meget alvorlig hjertesyke. Aktuell helsehjelp er ofte diagnostisk avklaring og deretter behandling etter hva som er faglig forsvarlig i det enkelte tilfellet.

Funksjonsvurdering

God beskrivelse av pasientens funksjonsnivå, eventuelt angivelse av funksjonsklasse (NYHA eller CCS) bør vurderes ved den individuelle rettighets- og fristtildelingen.

Se retningslinjer www.hjerte.no.

Utdypende forklaring på tilstand

Stor heterogen gruppe av pasienter med nyoppståtte symptomer på hjertesvikt eller forverring av allerede kjent hjertesvikt. Hjertesvikt kan skyldes en rekke tilstander som hypertensiv hjertesykdom, koronarsykdom, klaffesykdommer, kardiomyopatier, medfødte hjertefeil, ubehandlede shunt-tilstander og arytmier. Andre medisinske tilstander (vanligste er lungesykdommer, anemi, hyper-/hypothyreose, overvekt) kan forverre eller utløse symptomer på hjertesvikt.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• nyoppståtte symptomer eller økende symptomer med rask symptomprogresjon
• uttalte symptomer
• synkoper
• nyoppstått arytmi
• komorbiditet: Hypertensjon, diabetes, nyresvikt, systemsykdommer og tidligere kjent hjertesykdom
• kjent hjertesvikt med forverring av symptomer, eller som ikke svarer på behandling
• positiv familieanamnese med tanke på kardiomyopati, prematur hjertesvikt eller død
• graviditet
• preoperativ vurdering før annen risikofylt kirurgi

Angivelse av funn, symptomer og funksjon er viktig for riktig prioritering.

Utdypende forklaring på tilstand

Vurdering av bilyd inkluderer vurdering av alle typer klaffelidelser. Også medfødte tilstander vil kunne fanges opp i denne tilstanden. Pasienter med klaffelidelser og symptomer med eller uten tegn på hjertesvikt har dokumentert nytte av behandling.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

8 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• synkoper
• nyoppstått arytmi
• økende eller nyoppstått angina
• hjertesvikt
• komorbiditet
• graviditet

Funksjonshemminger og passiv livsførsel kan maskere symptomer.

Preoperativ vurdering før annen risikofylt kirurgi.

Utdypende forklaring på tilstand

Vurdering av bilyd inkluderer vurdering av alle typer klaffelidelser. Medfødte tilstander vil også kunne fanges opp i denne gruppen. Uskyldige bilyder er vanlig og systoliske "lyder" hos pasienter med godt funksjonsnivå er ofte uskyldige, ikke-konstante og bør kontrolleres klinisk før eventuelt henvisning.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• symptomer er et viktig kriterium for prognostisk nytte av behandling
• symptomer er avhengig av funksjonsnivå, og ulike funksjonshemninger kan maskere symptomer selv ved alvorlige tilstander
• bilyder ved graviditet og tilfeldig oppdaget bilyd før annen risikofylt kirurgi bør avklares

Svake isolerte systoliske "lyder" hos pasienter med godt funksjonsnivå og liten mistanke om hjertesykdom er oftest uskyldige og kan gis lengere frist (inntil 26 uker).

Ved fravær av symptomer og hvor det er liten mistanke om hjertesykdom kan disse gis frist inntil 26 uker. Kombinert med splittet 2. hjertetone må man mistenke shunt.

Utdypende forklaring på tilstand

Dette er en stor gruppe pasienter med ulike symptomer. De kan ha sentrale brystsmerter, anstrengelsesrelaterte, funksjonsdyspné, redusert fysisk yteevne, mage- eller ryggsmerter. Vanligvis forverres symptomene ved anstrengelser og kan også forverres eller utløses av måltider. Pasientene kan ha atypiske plager og de kan variere mellom kjønn og kulturer.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• nyoppståtte symptomer
• progresjon av symptomer
• behandlingsrefraktære symptomer
• grad av symptomer, plager ved lav belastning og i hvile
• fallende fysisk funksjonsnivå (NYHA/CCS ≥ III), dyspné
• ledsagendet arytmier
• EKG forandringer
• flere samtidige risikofaktorer, positiv familieanamnese for prematur koronarsykdom
• komorbiditet
• synkope

Pasienter med avklart stabil angina og lite til moderate plager kan behandles medikamentelt før man eventuelt vurderer ny henvisning til invasiv vurdering.

Pasienter med anamnestisk ikke-koronare symptomer eller ønsker om "screening" gis ikke uten videre rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Henvisning med begrunnelse og god symptom- og funksjonsbeskrivelse er derfor avgjørende for riktig vurdering.

Utdypende forklaring på tilstand

Stor heterogen gruppe av pasienter med symptomer som hjertebank, svimmelhet, synkope, symptomgivende bradykardi, anfall med rask og/eller uregelmessig puls. Innbefatter tilstander fra uskyldige ekstraslag til alvorlige rytmeforstyrrelser hvor symptomene kan være vanskelig å skille fra hverandre. Riktig diagnose og kartlegging av eventuelt bakenforliggende eller kompliserende tilstander er avgjørende for riktig behandling.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• henvisning til elektrokonvertering
• alarmsymptomer (ledsagende synkope, nærsynkope, smerter, allmennsymptomer)
• funn som tyder på alvorlig underliggende hjertesykdom eller komorbiditet (hypertensjon, diabetes, annen kjent hjertesykdom, cerebrovaskulær sykdom)
• positiv familieanamnese med tanke på alvorlig arytmi/plutselig død

Ved sykehistorie som taler i sterk retning av uskyldig ekstrasystoli hos fysisk aktiv pasient uten andre symptomer enn palpitasjoner, og uten risikofaktorer inkludert familiær historie med alvorlig arytmi, hjertemuskelsykdom eller prematur, plutselig død, kan lengre frist vurderes.

Angivelse av funn (EKG, eventuelt Holter) og symptomer er viktig for riktig prioritering.

Anamnestisk uskyldige palpitasjoner/ekstrasystoler hvor det ikke er mistanke om bakenforliggende hjertesykdom kan gis lengre frist om de henvises (inntil 26 uker).

Ved henvisning for nyoppstått atrieflimmer/atrieflutter bør tilbakemelding til pasient og fastlege gis om snarlig oppstart av antikoagulasjon dersom dette er indisert, og ikke åpenbart allerede effektuert.

Pasient- og brukerrettighetsloven

Pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om prioritering av helsetjenester er blant annet det lovmessige grunnlaget for prioritering av pasienter som blir henvist til spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsreglene skal bidra til at de pasientene som trenger det mest, skal komme raskest til den riktige helsehjelpen.

Prioriteringsveilederne

Prioriteringsveilederne skal bidra til økt forståelse av prioriteringsvilkårene og mer lik praktisering av dem. Målet er at pasientrettighetene blir oppfylt i lik grad uavhengig av hvor pasientene bor og uavhengig av hvilken sykdom de har. Prioriteringsveilederne er ment å dekke 75-80 % av problemstillingene som tas opp i henvisninger til fagområdene, men alle henviste pasienter skal uansett vurderes.

Veilederne skal være en beslutningsstøtte for dem som vurderer henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Veilederen gir råd om tildeling av rettighetsstatus og om maksimumsfrist for start helsehjelp for de pasientene som tildeles «rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten».

Revisjonen av veilederne etter endringer i regelverket i 2015 og i 2019

Prioriteringsveilederne ble revidert i 2015 for å være i samsvar med endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og endringene i prioriteringsforskriften som trådte i kraft fra 1. november 2015. Alle som har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, skulle fra da få rett til nødvendig helsehjelp med en juridisk bindende frist for når helsehjelpen seinest skal starte.

Prioriteringsforskriftens § 2 og § 2a ble igjen endret 1. februar 2019, blant annet for å gjøre innholdet i vurderingen av rett til helsehjelp tydeligere for helsepersonell i den kliniske hverdagen. Den største endringen er at vurderingstemaet "kostnadseffektivitet" er byttet ut med en vurdering av forholdet mellom forventet nytte og forventet ressursbruk. Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne er oppdatert som følge av endringene.

Helsedirektoratet har ikke endret begrepsbruken i kapittel 1 og 2 i prioriteringsveilederne for de enkelte fagområdene. Prioriteringsveilederne for de enkelte fagområdene er utviklet med utgangspunkt i begrepsbruken i prioriteringsforskriften slik den var i 2015.  

Anbefalingene om rettighet og frist i kapittel 1 og 2 i de fagspesifikke prioriteringsveilederne er metodisk utarbeidet etter regelverket som gjaldt fra 1. november 2015[1]. Direktoratet mener at anbefalingene fremdeles har gyldighet. Bakgrunnen for dette er at Helse- og omsorgsdepartementet har uttalt at endringene i forskriftens § 2 og § 2a fra 1. februar 2019 ikke er ment å endre rettstilstanden og dermed heller ikke prioriteringspraksis ute i tjenesten.

Innhold og bruk av prioriteringsveilederne

Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne informerer om endringer og innhold i pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften, og forklarer hvordan prioriteringsveilederen er ment som beslutningstøtte ved vurdering av henvisninger i spesialisthelsetjenesten.

Den enkelte prioriteringsveileder inneholder en fagspesifikk innledning som er spesifikk for hvert fagområde. I tillegg inneholder den anbefaling av rettighetstildeling og fristfastsettelse for de vanligste henvisningstilstandene innenfor hvert fagområde. I prioriteringsveilederne gis det anbefalinger om rettigheter på gruppenivå. Ved vurdering av den enkelte henvisning skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forholdene som er nevnt i prioriteringsveilederne gjelder den aktuelle pasienten. Det skal også vurderes om det er andre forhold ved pasienten som skulle tilsi en annen rettighetsvurdering, og eventuell frist, enn det som er anbefalingen for tilstandsgruppen som pasienten tilhører.

Prioriteringsveilederen har status som faglig veileder og er, som direktoratets øvrige veiledere, ikke bindende for tjenesteyteren. Prioriteringsveilederen beskriver imidlertid nasjonale helsemyndigheters oppfatning av rett fortolkning av regelverk. Prioriteringsveilederen gir også uttrykk for den felles oppfatningen som Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har om god faglig praksis i prioriteringsarbeidet. Dersom tjenesten velger en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederen, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering.

Arbeidet med prioriteringsveilederne

Helsedirektoratet samarbeidet i 2015 med fagmiljøene i de regionale helseforetakene (RHF-ene), fastleger og brukerrepresentanter om å revidere veilederne for rettighetstildeling og fristfastsettelse innenfor 33 fagområder i spesialisthelsetjenesten.

Arbeidet med prioriteringsveilederne foregikk i grupper, en for hvert fagområde. Arbeidsgruppene besto av spesialister fra hvert RHF innen det aktuelle fagområdet, spesialister fra et annet fagområde, fastlege og brukerrepresentanter. Spesialisten fra annet fagområde, fastlegen og brukerrepresentanten var avgjørende for vurderingene på tvers av fagområder, samarbeidet mellom fastlegene og sykehusene, og brukernes perspektiver på prioritering og kvalitet. I tillegg deltok gruppelederne fra arbeidsgruppene i arbeid med å harmonisere anbefalingene på tvers av fagområder.

Arbeidsgruppene laget en liste over tilstander, eller kliniske bilder, som de mente ville dekke de vanligste henvisningene innenfor hvert fagområde.

Deretter ble hver tilstand systematisk vurdert i forhold til ulike dimensjoner av hovedvilkårene i prioriteringsforskriften (forventet nytte og kostnadseffektivitet ved vurdering av rettighet, og alvorlighet og hastegrad ved vurdering av frist). For å sikre at alle vilkår og dimensjoner ble vurdert og dokumentert, måtte arbeidsgruppene fylle ut et vurderingsskjema der konklusjoner ble begrunnet og dokumentert og eventuell uenighet ble notert.

Alle prioriteringsveilederne ble deretter sendt på høring, og innspillene ble vurdert grundig før eventuelle endringer ble innarbeidet i veilederne.

Om metode

[1] Rapport: Metode ved utarbeiding av Helsedirektoratets prioriteringsveiledere (PDF)