Opplysninger som helst bør foreligge før rettighetsstatus kan avgjøres

Før en kan avgjøre rettighetsstatus for pasienter henvist til hjertemedisinsk poliklinikk, er det en fordel om det foreligger en grundig symptombeskrivelse med opplysninger om pasientens fysiske funksjonsnivå, tilstedeværelse av risikofaktorer for hjertesykdom og for komorbiditet, samt om pasienten har alarmsymptomer. I tillegg bør det foreligge resultater av klinisk undersøkelse, orienterende blodprøver (inklusive pro-BNP ved mistanke om hjertesvikt) og EKG. Dokumentasjon av arytmier er særlig viktig. Dersom slik informasjon ikke foreligger, er det en fordel om slik informasjon framskaffes i løpet av vurderingstiden.

Tilstandsgrupper i prioriteringsveilederen

Henvisningene til hjertemedisinske poliklinikker inneholder sjelden tilstrekkelige opplysninger til å sette en sikker diagnose. Valget av tilstandsgrupper i prioriteringsveilederen er tatt med utgangspunkt i fire bredt sammensatte tilstandsgrupper for mistenkt hjertesykdom: Mistenkt koronarsykdom, mistenkt klaffesykdom, mistenkt rytmeforstyrrelse og mistenkt hjertesvikt. Disse tilstandsgruppene vil representere 80 % eller mer av alle nyhenviste pasienter til hjertemedisinske poliklinikker. Innenfor hver tilstandsgruppe vil det være pasienter med ulik alvorlighetsgrad av hjertesykdom. Noen er hjertefriske mens andre er meget alvorlig hjertesyke. Aktuell helsehjelp er ofte diagnostisk avklaring og deretter behandling etter hva som er faglig forsvarlig i det enkelte tilfellet.

Funksjonsvurdering

God beskrivelse av pasientens funksjonsnivå, eventuelt angivelse av funksjonsklasse (NYHA eller CCS) bør vurderes ved den individuelle rettighets- og fristtildelingen.

Se retningslinjer www.hjerte.no.

Utdypende forklaring på tilstand

Stor heterogen gruppe av pasienter med nyoppståtte symptomer på hjertesvikt eller forverring av allerede kjent hjertesvikt. Hjertesvikt kan skyldes en rekke tilstander som hypertensiv hjertesykdom, koronarsykdom, klaffesykdommer, kardiomyopatier, medfødte hjertefeil, ubehandlede shunt-tilstander og arytmier. Andre medisinske tilstander (vanligste er lungesykdommer, anemi, hyper-/hypothyreose, overvekt) kan forverre eller utløse symptomer på hjertesvikt.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• nyoppståtte symptomer eller økende symptomer med rask symptomprogresjon
• uttalte symptomer
• synkoper
• nyoppstått arytmi
• komorbiditet: Hypertensjon, diabetes, nyresvikt, systemsykdommer og tidligere kjent hjertesykdom
• kjent hjertesvikt med forverring av symptomer, eller som ikke svarer på behandling
• positiv familieanamnese med tanke på kardiomyopati, prematur hjertesvikt eller død
• graviditet
• preoperativ vurdering før annen risikofylt kirurgi

Angivelse av funn, symptomer og funksjon er viktig for riktig prioritering.

Utdypende forklaring på tilstand

Vurdering av bilyd inkluderer vurdering av alle typer klaffelidelser. Også medfødte tilstander vil kunne fanges opp i denne tilstanden. Pasienter med klaffelidelser og symptomer med eller uten tegn på hjertesvikt har dokumentert nytte av behandling.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

8 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• synkoper
• nyoppstått arytmi
• økende eller nyoppstått angina
• hjertesvikt
• komorbiditet
• graviditet

Funksjonshemminger og passiv livsførsel kan maskere symptomer.

Preoperativ vurdering før annen risikofylt kirurgi.

Utdypende forklaring på tilstand

Vurdering av bilyd inkluderer vurdering av alle typer klaffelidelser. Medfødte tilstander vil også kunne fanges opp i denne gruppen. Uskyldige bilyder er vanlig og systoliske "lyder" hos pasienter med godt funksjonsnivå er ofte uskyldige, ikke-konstante og bør kontrolleres klinisk før eventuelt henvisning.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• symptomer er et viktig kriterium for prognostisk nytte av behandling
• symptomer er avhengig av funksjonsnivå, og ulike funksjonshemninger kan maskere symptomer selv ved alvorlige tilstander
• bilyder ved graviditet og tilfeldig oppdaget bilyd før annen risikofylt kirurgi bør avklares

Svake isolerte systoliske "lyder" hos pasienter med godt funksjonsnivå og liten mistanke om hjertesykdom er oftest uskyldige og kan gis lengere frist (inntil 26 uker).

Ved fravær av symptomer og hvor det er liten mistanke om hjertesykdom kan disse gis frist inntil 26 uker. Kombinert med splittet 2. hjertetone må man mistenke shunt.

Utdypende forklaring på tilstand

Dette er en stor gruppe pasienter med ulike symptomer. De kan ha sentrale brystsmerter, anstrengelsesrelaterte, funksjonsdyspné, redusert fysisk yteevne, mage- eller ryggsmerter. Vanligvis forverres symptomene ved anstrengelser og kan også forverres eller utløses av måltider. Pasientene kan ha atypiske plager og de kan variere mellom kjønn og kulturer.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• nyoppståtte symptomer
• progresjon av symptomer
• behandlingsrefraktære symptomer
• grad av symptomer, plager ved lav belastning og i hvile
• fallende fysisk funksjonsnivå (NYHA/CCS ≥ III), dyspné
• ledsagendet arytmier
• EKG forandringer
• flere samtidige risikofaktorer, positiv familieanamnese for prematur koronarsykdom
• komorbiditet
• synkope

Pasienter med avklart stabil angina og lite til moderate plager kan behandles medikamentelt før man eventuelt vurderer ny henvisning til invasiv vurdering.

Pasienter med anamnestisk ikke-koronare symptomer eller ønsker om "screening" gis ikke uten videre rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Henvisning med begrunnelse og god symptom- og funksjonsbeskrivelse er derfor avgjørende for riktig vurdering.

Utdypende forklaring på tilstand

Stor heterogen gruppe av pasienter med symptomer som hjertebank, svimmelhet, synkope, symptomgivende bradykardi, anfall med rask og/eller uregelmessig puls. Innbefatter tilstander fra uskyldige ekstraslag til alvorlige rytmeforstyrrelser hvor symptomene kan være vanskelig å skille fra hverandre. Riktig diagnose og kartlegging av eventuelt bakenforliggende eller kompliserende tilstander er avgjørende for riktig behandling.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• henvisning til elektrokonvertering
• alarmsymptomer (ledsagende synkope, nærsynkope, smerter, allmennsymptomer)
• funn som tyder på alvorlig underliggende hjertesykdom eller komorbiditet (hypertensjon, diabetes, annen kjent hjertesykdom, cerebrovaskulær sykdom)
• positiv familieanamnese med tanke på alvorlig arytmi/plutselig død

Ved sykehistorie som taler i sterk retning av uskyldig ekstrasystoli hos fysisk aktiv pasient uten andre symptomer enn palpitasjoner, og uten risikofaktorer inkludert familiær historie med alvorlig arytmi, hjertemuskelsykdom eller prematur, plutselig død, kan lengre frist vurderes.

Angivelse av funn (EKG, eventuelt Holter) og symptomer er viktig for riktig prioritering.

Anamnestisk uskyldige palpitasjoner/ekstrasystoler hvor det ikke er mistanke om bakenforliggende hjertesykdom kan gis lengre frist om de henvises (inntil 26 uker).

Ved henvisning for nyoppstått atrieflimmer/atrieflutter bør tilbakemelding til pasient og fastlege gis om snarlig oppstart av antikoagulasjon dersom dette er indisert, og ikke åpenbart allerede effektuert.

Pasient- og brukerrettighetsloven

Pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om prioritering av helsetjenester er det lovmessige grunnlaget for prioritering av pasienter som blir henvist til spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsreglene skal bidra til at de pasientene som trenger det mest, skal komme raskest til den riktige helsehjelpen.

Prioriteringsveilederne

Prioriteringsveilederne skal bidra til økt forståelse av prioriteringsvilkårene og mer lik praktisering av dem. Målet er at pasientrettighetene blir oppfylt i lik grad uavhengig av hvor pasientene bor og uavhengig av hvilken sykdom de har. Prioriteringsveilederne er ment å dekke 75–80 prosent av problemstillingene som tas opp i henvisninger til fagområdene, men alle henviste pasienter skal uansett vurderes.

Veilederne skal være en beslutningsstøtte for dem som vurderer henvisninger til spesialisthelsetjenesten. De gir råd om tildeling av rettighetsstatus og om maksimumsfrist for start helsehjelp for de pasientene som tildeles «rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten».

Innhold og bruk av prioriteringsveilederne

Veilederen Om prioritering i pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften informerer om pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften, og forklarer hvordan prioriteringsveilederne er ment som beslutningsstøtte ved vurdering av henvisninger i spesialisthelsetjenesten.

Den enkelte prioriteringsveileder inneholder en fagspesifikk innledning som er spesifikk for hvert fagområde. I tillegg inneholder den anbefaling av rettighetstildeling og fristfastsettelse for de vanligste henvisningstilstandene innenfor hvert fagområde. I prioriteringsveilederne gis det anbefalinger om rettigheter på gruppenivå. Ved vurdering av den enkelte henvisning skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forholdene som er nevnt i prioriteringsveilederne gjelder den aktuelle pasienten. Det skal også vurderes om det er andre forhold ved pasienten som skulle tilsi en annen rettighetsvurdering, og eventuell frist, enn det som er anbefalingen for tilstandsgruppen som pasienten tilhører.

Prioriteringsveilederne har status som faglige veiledere og er, som direktoratets øvrige veiledere, ikke bindende for tjenesteyteren. Prioriteringsveilederne gir imidlertid uttrykk for den felles oppfatningen som Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har om god faglig praksis i prioriteringsarbeidet. Dersom tjenesten velger en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederne, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering.

Om arbeidsprosessen ved utarbeiding av prioriteringsveilederne

De første prioriteringsveilederne ble publisert i desember 2008, og flere ble utviklet årene etter.

Prioriteringsveilederne ble utarbeidet av nasjonale arbeidsgrupper, med én gruppe for hvert av de fagområdene som inngikk i prosjektet. Hver arbeidsgruppe bestod av spesialister fra ulike typer sykehus, og alle helseregionene var representert. Fastleger, representant fra annet fagområde og brukerrepresentanter var også med.

I tillegg deltok gruppelederne fra arbeidsgruppene i arbeid med å harmonisere anbefalingene. Dette foregikk ved at anbefalinger om rett og frist for hver enkelt tilstand ble satt opp mot arbeidsgruppens gradering av prioriteringsvilkårene for denne tilstanden. Dette ble gjort for alle tilstandene i alle fagområdene. Arbeidsgruppene kunne dermed speile egne vurderinger og anbefalinger mot andres. Dette resulterte i revurdering av noen anbefalinger.

Tverrfaglighet ble ivaretatt gjennom innspillene innad i gruppene fra representantene fra annet fagområde og fra allmennlegerepresentanten, samt gjennom plenumsdiskusjoner med spesialistene fra de andre faggruppene.

Systematikk, åpenhet, refleksjon og dokumentasjon var grunnleggende i hele arbeidsprosessen.

Arbeidsgruppene laget en liste over tilstander, eller kliniske bilder, som de antok ville dekke de vanligste henvisningene innenfor hvert fagområde.

Deretter ble hver tilstand systematisk vurdert i forhold til ulike dimensjoner av hovedvilkårene i prioriteringsforskriften (forventet nytte og kostnadseffektivitet ved vurdering av rettighet, og alvorlighet og hastegrad ved vurdering av frist)[1]. For å sikre at alle vilkår og dimensjoner ble vurdert og dokumentert, måtte arbeidsgruppene fylle ut et vurderingsskjema der konklusjoner ble begrunnet og dokumentert og eventuell uenighet ble notert.

Biblioteket i Helsedirektoratet var tilgjengelig for hjelp med dokumentasjon i første utgave av prioriteringsveilederne. Prioriteringsvurderinger vil imidlertid alltid inneholde skjønnsmessige vurderinger basert på legens kunnskap om naturlig sykdomsutvikling, pasientens totale situasjon og om effekten av behandlingen. Kravet til dokumentasjon har derfor vært mindre strengt enn det som normalt vil gjelde for nasjonale faglige retningslinjer.

I samarbeidsprosjektet fulgte en prosjekt- og ekspertgruppe hele arbeidsprosessen. Medlemmene i gruppa bidro med vurderinger, ga råd om prosesser, og ga innspill til forståelse av prioriteringsforskriften og prioritering generelt.

Prioriteringsveilederne var på åpen høring der helsetjenesten og alle aktuelle fag- og brukermiljøer kunne gi innspill.

Om metode

Rapport: Metode ved utarbeiding av Helsedirektoratets prioriteringsveiledere (PDF).
 

[1] Dimensjonene som gruppene vurderte er tatt fra prioriteringsforskriften § 2, merknadene til prioriteringsforskriften § 2 i rundskriv IS-12/2004 og fra NOU 1997:18 Prioriteringer på ny (Lønning II).