Innledning

Dermatologifaget kjennetegnes ved et bredt spekter og betydelig antall spesifikke diagnoser, herunder et stort antall diagnoser som er meget sjeldne, og dermed tilstander som de fleste dermatologer ikke vil håndtere i hverdagen. Dessuten er en rekke av de svært vanlige tilstandene, særlig de kroniske dermatosene, kjennetegnet ved en stor variasjon i sykdomslokalisasjon og sykdomsaktivitet, og dermed varierende alvorlighetsgrad av sykdommen. Dette gjelder både den enkelte pasienten med stor variasjon i sin sykdom over tid og innenfor gruppen av pasienter med samme diagnose. Dette gjelder særlig pasienter med psoriasis og forskjellige typer eksemer/dermatitter, og det fører nødvendigvis til ulik prioritering av pasienter innenfor samme diagnosegruppe.

Hudlidelser og hudplager er meget vanlige. I en gjennomsnittlig allmennlegepraksis søker 10-15 % av pasientene hjelp på grunn av plager i huden. Bare et fåtall av disse skal eller bør henvises til spesialisthelsetjenesten. I spesialisthelsetjenesten vil de fleste pasientene kunne tas hånd om poliklinisk eller ved dagbehandling, og det er relativt sjeldent behov for sykehusinnleggelse. Det er meget få livstruende tilstander i huden som krever øyeblikkelig diagnostikk og behandling hos spesialist.

Gruppen hudsykdommer er ellers kjennetegnet ved at mindre alvorlige tilstander kan gi betydelig psykisk tilleggsbelastning. Livskvalitetsdimensjonen spiller derfor en vesentlig rolle for prioriteringer av denne pasientgruppen.

Halvparten av landets hudspesialister er leger i privatpraksis utenfor sykehus. Derfor vil en stor del av henvisningene til sykehusavdelingene komme fra dermatologer.

Tilstander som ikke omfattes av prioriteringsveilederen

Veneriske sykdommer

Seksuelt overførte (veneriske) sykdommer er ikke med i prioriteringsveilederen. Det skyldes at en stor andel av disse tilstandene omfattes av Lov om allmennfarlige smittsomme sykdommer og håndteres særskilt i tråd med dette, blant annet i forhold til hastegrad.

Svært mange av pasientene tas hånd om i primærhelsetjenesten. De veneriske sykdommene som ikke er omfattet av særloven, vil i noen grad bli henvist til spesialisthelsetjenesten og vil kunne prioriteres på linje med sykdommer i de nevnte gruppene. Dette gjelder for eksempel veneriske vorter som skal prioriteres på linje med godartede hudsvulster.

Utdypende forklaring på tilstand

Akne og rosacea som ikke har respondert på adekvat behandling, herunder systemisk behandling i kombinasjon med lokal behandling i primærhelsetjenesten. Komedoakne og mild akne skal behandles i primærhelsetjenesten.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• smerter
• fysisk funksjonsnedsettelse
• nedsatt livskvalitet
• sosial isolasjon
• grad av utbredelse og sykdomsaktivitet
• komorbiditet og dårlig compliance

Øyeblikkelig hjelp ved fulminant akne.

Utdypende forklaring på tilstand

Hidrosadenitt som ikke har respondert på adekvat behandling, herunder systemisk behandling i kombinasjon med lokal behandling i primærhelsetjenesten.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

24 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• smerter
• fysisk funksjonsnedsettelse
• nedsatt livskvalitet
• sosial isolasjon
• grad av utbredelse og sykdomsaktivitet
• komorbiditet og dårlig compliance

Utdypende forklaring på tilstand

Akne, rosacea, perioral dermatitt som ikke har respondert på adekvat behandling, herunder systemisk behandling i kombinasjon med lokal behandling i primærhelsetjenesten. Komedoakne og mild akne skal behandles i primærhelsetjenesten.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

24 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• smerter
• fysisk funksjonsnedsettelse
• nedsatt livskvalitet
• sosial isolasjon
• grad av utbredelse og sykdomsaktivitet
• komorbiditet og dårlig compliance

Øyeblikkelig hjelp ved fulminant akne.

Utdypende forklaring på tilstand

Godartede hudsvulvster, mollusker, vorter, føflekker, arr.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Nei

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• lokalisasjonen til svulstene
• omfang
• innvirkning på fysisk funksjonsnivå og livskvalitet

Utdypende forklaring på tilstand

Alvorlig kløe og andre følgetilstander.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• grad av symptomer
• ledsagersymptomer
• søvnforstyrrende kløe
• komorbiditet
• nedsatt compliance
• yrkesmessig forverring
• påvirkning av funksjonsnivå og livskvalitet
• lokalisasjon: Ansikt, hender, føtter, anogenitalt

Utdypende forklaring på tilstand

Mindre symptomer og uten andre følgetilstander.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• grad av symptomer
• ledsagersymptomer
• søvnforstyrrende kløe
• komorbiditet
• nedsatt compliance
• yrkesmessig forverring
• påvirkning av funksjonsnivå og livskvalitet
• lokalisasjon: Ansikt, hender, føtter, anogenitalt

Utdypende forklaring på tilstand

Lokalisert uten ledsagersymptomer eller komorbiditet, forutsatt at lokalbehandling er utprøvd hos fastlegen.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

24 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• grad av symptomer
• ledsagersymptomer
• søvnforstyrrende kløe
• komorbiditet
• nedsatt compliance
• yrkesmessig forverring
• påvirkning av funksjonsnivå og livskvalitet
• lokalisasjon: Ansikt, hender, føtter, anogenitalt

Utdypende forklaring på tilstand

Andre tilstander i hår og negler kan som hovedregel utredes og behandles i primærhelsetjenesten.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

8 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• immunsuppresjon
• systemsykdom
• psykososiale forhold
• smerte
• komorbiditet

Utdypende forklaring på tilstand

Andre tilstander i hår og negler kan som hovedregel utredes og behandles i primærhelsetjenesten.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

8 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• immunsuppresjon
• systemsykdom
• psykososiale forhold
• smerte
• smittefare
• komorbiditet

Utdypende forklaring på tilstand

Andre tilstander i hår og negler kan som hovedregel utredes og behandles i primærhelsetjenesten.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• immunsuppresjon
• systemsykdom
• psykososiale forhold
• smerte
• smittefare
• komorbiditet

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• arteriell sykdom
• diabetes
• vaskulitter
• nevropatier
• komorbiditet
• behandlingsresistens
• eksem
• akutt debut
• rask progresjon
• nedsatt compliance
• røyking
• smerter

Øyeblikkelig hjelp vurderes ved arteriell sykdom med symptomer på akutt okklusjon og/eller smerter og rask progresjon.

Utdypende forklaring på tilstand

Ved arterielle sår skal pasienten til karkirurg, ved trykksår skal pasienten til kirurg. Målsetning for dermatologen er diagnostisering eller annenhåndsvurdering og å lage en individuell behandlingsplan. Videre pasientbehandling utføres i primærhelsetjenesten.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• arteriell sykdom
• diabetes
• vaskulitter
• nevropatier
• komorbiditet
• behandlingsresistens
• eksem
• akutt debut
• rask progresjon
• nedsatt compliance
• røyking
• smerter

Øyeblikkelig hjelp vurderes ved arteriell sykdom med symptomer på akutt okklusjon og/eller smerter og rask progresjon.

Utdypende forklaring på tilstand

Aktiniske keratoser med lett til moderat atypi og enkeltlesjoner kan behandles i primærhelsetjenesten.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

24 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• rasktvoksende forandringer
• tidligere hudkreft
• compliance
• lokalisasjon

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• rasktvoksende forandringer
• tidligere hudkreft
• compliance
• lokalisasjon

Utdypende forklaring på tilstand

Enkeltlesjoner, små og/eller superficielle basalcellecarsinom kan behandles i primærhelsetjenesten.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• immunsuppresjon
• svulstens lokalisasjon
• innvirkning på fysiske funksjoner
• rasktvoksende svulst
• komorbiditet
• compliance

Utdypende forklaring på tilstand

Grad av risiko defineres ut fra lokalisasjon, størrelse større enn 2 cm, avgrensning, tilbakefall av svulst, rask vekst, nevrologiske symptomer, tidligere strålebehandlet område eller kronisk inflammasjon, dybde, histologiske trekk, involvering av perineural eller vaskulære strukturer.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• immunsuppresjon
• svulstens lokalisasjon og innvirkning på fysiske funksjoner
• rasktvoksende svulst
• komorbiditet
• compliance

Utdypende forklaring på tilstand

Grad av risiko defineres ut fra lokalisasjon, størrelse større enn 2 cm, avgrensning, tilbakefall av svulst, rask vekst, nevrologiske symptomer, tidligere strålebehandlet område eller kronisk inflammasjon, dybde, histologiske trekk, involvering av perineural eller vaskulære strukturer.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

8 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• immunsuppresjon
• svulstens lokalisasjon og innvirkning på fysiske funksjoner
• rasktvoksende svulst
• komorbiditet
• compliance

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

2 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• rasktvoksende svulster
• immunsuppresjon
• familiær opphopning av melanom
• tidligere hudkreft
• tidligere melanomlokalisasjon
• komorbiditet
• compliance
• lokalisasjonene til svulstene og innvirkning på funksjoner

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

6 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• tidlig debut (barn, ungdom)
• utbredelse
• lokalisasjon: Hender, føtter
• hudfolder
• komorbiditet
• dårlig nattesøvn
• grad av kløe
• psykisk påvirkning
• grad av leddaffeksjon

PASI-score, BSA-score og DLQI-score anbefalt benyttet (når disse er tilgjengelige) ved totalvurderingen.

Øyeblikkelig hjelp vurderes ved erytrodermisk og generalisert pustuløs psoriasis.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• tidlig debut (barn, ungdom)
• utbredelse
• lokalisasjon: Hender, føtter
• hudfolder
• komorbiditet
• dårlig nattesøvn
• grad av kløe
• psykisk påvirkning
• grad av leddaffeksjon

PASI-score, BSA-score og DLQI-score anbefalt benyttet (når disse er tilgjengelige) ved totalvurderingen.

Øyeblikkelig hjelp vurderes ved erytrodermisk og generalisert pustuløs psoriasis.

Utdypende forklaring på tilstand

Lett og moderat psoriasis dersom adekvat hjelp i primærhelsetjenesten ikke har effekt.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

24 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• tidlig debut (barn, ungdom)
• utbredelse
• lokalisasjon: Hender, føtter
• hudfolder
• komorbiditet
• dårlig nattesøvn
• grad av kløe
• psykisk påvirkning
• grad av leddaffeksjon

PASI-score, BSA-score og DLQI-score anbefalt benyttet (når disse er tilgjengelige) ved totalvurderingen.

Øyeblikkelig hjelp vurderes ved erytrodermisk og generalisert pustuløs psoriasis.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

52 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• utbredelse
• komorbiditet
• livskvalitet
• psykisk påvirkning

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

2 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• utbredelse
• komorbiditet
• livskvalitet
• psykisk påvirkning

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

52 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• utbredelse
• komorbiditet
• livskvalitet
• psykisk påvirkning

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

50 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• utbredelse
• komorbiditet
• livskvalitet
• psykisk påvirkning

Pasient- og brukerrettighetsloven

Pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om prioritering av helsetjenester er det lovmessige grunnlaget for prioritering av pasienter som blir henvist til spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsreglene skal bidra til at de pasientene som trenger det mest, skal komme raskest til den riktige helsehjelpen.

Prioriteringsveilederne

Prioriteringsveilederne skal bidra til økt forståelse av prioriteringsvilkårene og mer lik praktisering av dem. Målet er at pasientrettighetene blir oppfylt i lik grad uavhengig av hvor pasientene bor og uavhengig av hvilken sykdom de har. Prioriteringsveilederne er ment å dekke 75–80 prosent av problemstillingene som tas opp i henvisninger til fagområdene, men alle henviste pasienter skal uansett vurderes.

Veilederne skal være en beslutningsstøtte for dem som vurderer henvisninger til spesialisthelsetjenesten. De gir råd om tildeling av rettighetsstatus og om maksimumsfrist for start helsehjelp for de pasientene som tildeles «rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten».

Innhold og bruk av prioriteringsveilederne

Veilederen Om prioritering i pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften informerer om pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften, og forklarer hvordan prioriteringsveilederne er ment som beslutningsstøtte ved vurdering av henvisninger i spesialisthelsetjenesten.

Den enkelte prioriteringsveileder inneholder en fagspesifikk innledning som er spesifikk for hvert fagområde. I tillegg inneholder den anbefaling av rettighetstildeling og fristfastsettelse for de vanligste henvisningstilstandene innenfor hvert fagområde. I prioriteringsveilederne gis det anbefalinger om rettigheter på gruppenivå. Ved vurdering av den enkelte henvisning skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forholdene som er nevnt i prioriteringsveilederne gjelder den aktuelle pasienten. Det skal også vurderes om det er andre forhold ved pasienten som skulle tilsi en annen rettighetsvurdering, og eventuell frist, enn det som er anbefalingen for tilstandsgruppen som pasienten tilhører.

Prioriteringsveilederne har status som faglige veiledere og er, som direktoratets øvrige veiledere, ikke bindende for tjenesteyteren. Prioriteringsveilederne gir imidlertid uttrykk for den felles oppfatningen som Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har om god faglig praksis i prioriteringsarbeidet. Dersom tjenesten velger en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederne, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering.

Om arbeidsprosessen ved utarbeiding av prioriteringsveilederne

De første prioriteringsveilederne ble publisert i desember 2008, og flere ble utviklet årene etter.

Prioriteringsveilederne ble utarbeidet av nasjonale arbeidsgrupper, med én gruppe for hvert av de fagområdene som inngikk i prosjektet. Hver arbeidsgruppe bestod av spesialister fra ulike typer sykehus, og alle helseregionene var representert. Fastleger, representant fra annet fagområde og brukerrepresentanter var også med.

I tillegg deltok gruppelederne fra arbeidsgruppene i arbeid med å harmonisere anbefalingene. Dette foregikk ved at anbefalinger om rett og frist for hver enkelt tilstand ble satt opp mot arbeidsgruppens gradering av prioriteringsvilkårene for denne tilstanden. Dette ble gjort for alle tilstandene i alle fagområdene. Arbeidsgruppene kunne dermed speile egne vurderinger og anbefalinger mot andres. Dette resulterte i revurdering av noen anbefalinger.

Tverrfaglighet ble ivaretatt gjennom innspillene innad i gruppene fra representantene fra annet fagområde og fra allmennlegerepresentanten, samt gjennom plenumsdiskusjoner med spesialistene fra de andre faggruppene.

Systematikk, åpenhet, refleksjon og dokumentasjon var grunnleggende i hele arbeidsprosessen.

Arbeidsgruppene laget en liste over tilstander, eller kliniske bilder, som de antok ville dekke de vanligste henvisningene innenfor hvert fagområde.

Deretter ble hver tilstand systematisk vurdert i forhold til ulike dimensjoner av hovedvilkårene i prioriteringsforskriften (forventet nytte og kostnadseffektivitet ved vurdering av rettighet, og alvorlighet og hastegrad ved vurdering av frist)[1]. For å sikre at alle vilkår og dimensjoner ble vurdert og dokumentert, måtte arbeidsgruppene fylle ut et vurderingsskjema der konklusjoner ble begrunnet og dokumentert og eventuell uenighet ble notert.

Biblioteket i Helsedirektoratet var tilgjengelig for hjelp med dokumentasjon i første utgave av prioriteringsveilederne. Prioriteringsvurderinger vil imidlertid alltid inneholde skjønnsmessige vurderinger basert på legens kunnskap om naturlig sykdomsutvikling, pasientens totale situasjon og om effekten av behandlingen. Kravet til dokumentasjon har derfor vært mindre strengt enn det som normalt vil gjelde for nasjonale faglige retningslinjer.

I samarbeidsprosjektet fulgte en prosjekt- og ekspertgruppe hele arbeidsprosessen. Medlemmene i gruppa bidro med vurderinger, ga råd om prosesser, og ga innspill til forståelse av prioriteringsforskriften og prioritering generelt.

Prioriteringsveilederne var på åpen høring der helsetjenesten og alle aktuelle fag- og brukermiljøer kunne gi innspill.

Om metode

Rapport: Metode ved utarbeiding av Helsedirektoratets prioriteringsveiledere (PDF).
 

[1] Dimensjonene som gruppene vurderte er tatt fra prioriteringsforskriften § 2, merknadene til prioriteringsforskriften § 2 i rundskriv IS-12/2004 og fra NOU 1997:18 Prioriteringer på ny (Lønning II).