Revmatologi omfatter inflammatoriske ledd- og systemsykdommer og i et visst omfang også ikke-inflammatoriske sykdommer og smertetilstander i muskel/skjelettsystemet.

Revmatologi benytter biomedisinsk kunnskap for å forhindre organskade og funksjonsnedsettelse. Tidlig, rask og riktig diagnose er en forutsetning for rask iverksettelse av effektiv behandling. Remisjon og målstyrt behandling er avgjørende for et godt behandlingsresultat. Tidlig og effektiv behandling kan hindre livslangt handikap, spesielt er dette tilfellet ved de inflammatoriske leddsykdommene.

Tverrfaglig samhandling

Moderne behandling av pasienter med de alvorligste revmatiske sykdommene er en tverrfaglig oppgave for leger og annet helsepersonell. I tillegg innebærer sykdommenes sammensatte natur at revmatologien må samarbeide med et stort antall medisinske spesialiteter, men fremfor alt med primærhelsetjenesten. Enkelte definerte revmatiske tilstander behandles av andre spesialiteter og skal som hovedregel ivaretas av disse. Dette gjelder spesielt artrose og smertetilstander som i hovedsak skal behandles av fagene allmennmedisin, ortopedi og fysikalsk medisin og rehabilitering.

Valg av tilstander i prioriteringsveilederen

Tilstander som ikke, eller bare i begrenset grad, er omtalt:

Spesifikk rehabilitering inngår på de fleste større revmatologiske avdelinger som en del av totaltilbudet for pasienten. I noen sykehus er denne delen av behandlingen delt mellom revmatologi og fysikalsk medisin.

Barnerevmatologi tilhører barnelegene i samarbeid med revmatologene.

Behandling av artrose er et allmennmedisinsk ansvarsområde. Det kan være aktuelt med revmatologisk, fysikalsk medisinsk eller ortopediskutredning/behandling avhengig av hvilke ledd som i hovedsak er affisert. Mest aktuelt for revmatologer er håndartrose.

Utdypende forklaring på tilstand

Artroser i småledd i hender og føtter. Helsehjelpen i revmatologi er knyttet til ikke-operativ behandling og moderate plager. Som hovedregel skal tilstanden behandles i primærhelsetjenesten.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Diagnoseavklaring med klinisk undersøkelse, labprøver og bildediagnostikk inkludert ultralyd-undersøkelse. Vurdering av funksjon hos ergoterapeut. Orientering om behandlingsalternativer med vekt på smertebehandling, ortosebehandlig, funksjonsrådgiving og operasjon.

Veiledende frist for start behandling

26 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• hovne ledd
• sterke smerter
• komorbiditet
• grad av funksjonstap

Utdypende forklaring på tilstand

Artrose i vektbærende ledd og større ikke-vektbærende ledd. Helsehjelpen i revmatologi er knyttet til ikke-operativ behandling og moderate plager. Som hovedregel skal tilstanden behandles i primærhelsetjenesten.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Diagnoseavklaring med klinisk undersøkelse, bildediagnostikk og labprøver. Vurdering av fysioterapeut med orientering om øvelser og trening. Orientering om medikamentelle og kirurgisk behandlingstiltak. Behov for leddinjeksjoner.

Veiledende frist for start behandling

26 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• hovne ledd
• sterke smerter
• komorbiditet
• grad av funksjonstap

Utdypende forklaring på tilstand

Inflammatoriske ryggsmerter med mistanke om spondylartritt/sakroileitt.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Avklaring av diagnose med klinisk undersøkelse, bildediagnostikk og labprøver. Vurdering av fysioterapeut med opplæring i øvelser og fysisk aktivitet. Informasjon om behandlingstiltak inkludert iverksetting av biologisk behandling.

Veiledende frist for start behandling

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• familiehistorien
• påvist inflammasjon ved MR eller forenlige forandringer ved annen bildediagnostikk
• forhøyede inflammasjonsmarkører
• HLA-B-27
• ekstraaksial affeksjon (for eksempel øyer, tarm, hjerte, store kar)

Utdypende forklaring på tilstand

Begrunnet mistanke om inflammatorisk leddsykdom i perifere ledd.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning og start med behandling.

Veiledende frist for start behandling

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• affeksjon av mange ledd
• forhøyet senkningsreaksjon (SR) og/eller CRP
• påvist RF-faktor og/eller anti-CCP
• påvist inflammasjon eller skade med relevant bildediagnostisk metoder
• nedsatt allmenntilstand
• nedsatt funksjon/egenomsorg
• mistanke om nyoppstått artrittsykdom

Utdypende forklaring på tilstand

Denne tilstanden anses som et allmennmedisinsk ansvarsområde og generelt uten behov for spesialisthelsetjenester. Tilstanden omfatter pasienter med langvarige (mer enn 3 måneder) med utbredte muskelsmerter og sammensatte uavklarte tilstander av flere årsaker som tretthet, kognitive vansker og sammensatt psykososiale problemer som for eksempel fibromyalgi/muskelsmertetilstander.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Nei

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• anamnestiske forhold som kan tyde på inflammasjon, som leddhevelser
• slektsforhold
• psoriasis
• uveitt
• inflammatorisk tarmsykdom

Utdypende forklaring på tilstand

Før henvisning bør forbigående tilstander som for eksempel virusinfeksjoner eller andre antatt forbigående tilstander utelukkes. Begrunnet mistanke om polymyalgia revmatika og temporalarteritt faller inn under denne tilstanden.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning og medikamentell behandling.

Veiledende frist for start utredning

2 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• vekttap
• feber
• forhøyet senkningsreaksjon (SR) og/eller CRP
• påvirket allmenntilstand
• kliniske opplysninger som kan gi mistanke om annen alvorlig sykdom
• manglende selvhjelpsmuligheter og/eller egenomsorg

Utdypende forklaring på tilstand

Lokaliserte muskel- og skjelettsykdommer uten leddhevelser. For eksempel kan tilstander som tendinitt, tendovaginitt, bursitt og entesitt være manifestasjoner på inflammatorisk leddsykdom.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Avklare diagnose med klinisk undersøkelser, bildediagnostikk og labprøver, informasjon om behandlingstiltak inkludert tverrfaglige tiltak og eventuelt iverksetting av behandling.

Veiledende frist for start behandling

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• grad av smerter
• grad av funksjonstap
• egen omsorgsevne

Utdypende forklaring på tilstand

Mistanke om osteoporose med behov for å vurdere behandling og mulige behandlingsalternativer.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Diagnostikk med tekniske metoder som DXA eller andre. Klinisk undersøkelse og labprøver. Råd om og iverksetting av medikamentell behandling. Informasjon eller veiledning (for eksempel hos fysioterapeut) om fysisk aktivitet og annen forebygging.

Veiledende frist for start behandling

26 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• langvarig bruk av steroider
• kortere frist ved påvist lavenergibrudd

Utdypende forklaring på tilstand

Tilstanden omfatter flere alvorlige sykdommer som for eksempel SLE, sklerodermi, myositt, vaskulitter hvor det er holdepunkter for at et eller flere organer er affisert.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Diagnoseavklaring med klinisk undersøkelse, bildediagnostikk og labprøver. Flere og mer omfattende undersøkelser eventuelt innleggelse for utvidet diagnostikk.

Veiledende frist for start behandling

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• organfunn som artritt
• typiske hudforandringer
• vaskulitt
• hematologiske avvik
• tegn til for eksempel nyre-, lunge- eller hjerteaffeksjon

Utdypende forklaring på tilstand

Tilstanden omfatter mistanke om at flere ulike sykdommer som for eksempel SLE, sklerodermi, myosit eller vaskulitt foreligger uten at det er holdepunkter for at konkrete organ er involvert.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Diagnoseavklaring med klinisk undersøkelse, bildediagnostikk og lab.

Veiledende frist for start behandling

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• artritter
• hudforandringer
• raynauds fenomen
• siccafenomen
• muskelsvakhet

Pasient- og brukerrettighetsloven

Pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om prioritering av helsetjenester er blant annet det lovmessige grunnlaget for prioritering av pasienter som blir henvist til spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsreglene skal bidra til at de pasientene som trenger det mest, skal komme raskest til den riktige helsehjelpen.

Prioriteringsveilederne

Prioriteringsveilederne skal bidra til økt forståelse av prioriteringsvilkårene og mer lik praktisering av dem. Målet er at pasientrettighetene blir oppfylt i lik grad uavhengig av hvor pasientene bor og uavhengig av hvilken sykdom de har. Prioriteringsveilederne er ment å dekke 75-80 % av problemstillingene som tas opp i henvisninger til fagområdene, men alle henviste pasienter skal uansett vurderes.

Veilederne skal være en beslutningsstøtte for dem som vurderer henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Veilederen gir råd om tildeling av rettighetsstatus og om maksimumsfrist for start helsehjelp for de pasientene som tildeles «rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten».

Revisjonen av veilederne etter endringer i regelverket i 2015 og i 2019

Prioriteringsveilederne ble revidert i 2015 for å være i samsvar med endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og endringene i prioriteringsforskriften som trådte i kraft fra 1. november 2015. Alle som har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, skulle fra da få rett til nødvendig helsehjelp med en juridisk bindende frist for når helsehjelpen seinest skal starte.

Prioriteringsforskriftens § 2 og § 2a ble igjen endret 1. februar 2019, blant annet for å gjøre innholdet i vurderingen av rett til helsehjelp tydeligere for helsepersonell i den kliniske hverdagen. Den største endringen er at vurderingstemaet "kostnadseffektivitet" er byttet ut med en vurdering av forholdet mellom forventet nytte og forventet ressursbruk. Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne er oppdatert som følge av endringene.

Helsedirektoratet har ikke endret begrepsbruken i kapittel 1 og 2 i prioriteringsveilederne for de enkelte fagområdene. Prioriteringsveilederne for de enkelte fagområdene er utviklet med utgangspunkt i begrepsbruken i prioriteringsforskriften slik den var i 2015.  

Anbefalingene om rettighet og frist i kapittel 1 og 2 i de fagspesifikke prioriteringsveilederne er metodisk utarbeidet etter regelverket som gjaldt fra 1. november 2015[1]. Direktoratet mener at anbefalingene fremdeles har gyldighet. Bakgrunnen for dette er at Helse- og omsorgsdepartementet har uttalt at endringene i forskriftens § 2 og § 2a fra 1. februar 2019 ikke er ment å endre rettstilstanden og dermed heller ikke prioriteringspraksis ute i tjenesten.

Innhold og bruk av prioriteringsveilederne

Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne informerer om endringer og innhold i pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften, og forklarer hvordan prioriteringsveilederen er ment som beslutningstøtte ved vurdering av henvisninger i spesialisthelsetjenesten.

Den enkelte prioriteringsveileder inneholder en fagspesifikk innledning som er spesifikk for hvert fagområde. I tillegg inneholder den anbefaling av rettighetstildeling og fristfastsettelse for de vanligste henvisningstilstandene innenfor hvert fagområde. I prioriteringsveilederne gis det anbefalinger om rettigheter på gruppenivå. Ved vurdering av den enkelte henvisning skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forholdene som er nevnt i prioriteringsveilederne gjelder den aktuelle pasienten. Det skal også vurderes om det er andre forhold ved pasienten som skulle tilsi en annen rettighetsvurdering, og eventuell frist, enn det som er anbefalingen for tilstandsgruppen som pasienten tilhører.

Prioriteringsveilederen har status som faglig veileder og er, som direktoratets øvrige veiledere, ikke bindende for tjenesteyteren. Prioriteringsveilederen beskriver imidlertid nasjonale helsemyndigheters oppfatning av rett fortolkning av regelverk. Prioriteringsveilederen gir også uttrykk for den felles oppfatningen som Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har om god faglig praksis i prioriteringsarbeidet. Dersom tjenesten velger en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederen, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering.

Arbeidet med prioriteringsveilederne

Helsedirektoratet samarbeidet i 2015 med fagmiljøene i de regionale helseforetakene (RHF-ene), fastleger og brukerrepresentanter om å revidere veilederne for rettighetstildeling og fristfastsettelse innenfor 33 fagområder i spesialisthelsetjenesten.

Arbeidet med prioriteringsveilederne foregikk i grupper, en for hvert fagområde. Arbeidsgruppene besto av spesialister fra hvert RHF innen det aktuelle fagområdet, spesialister fra et annet fagområde, fastlege og brukerrepresentanter. Spesialisten fra annet fagområde, fastlegen og brukerrepresentanten var avgjørende for vurderingene på tvers av fagområder, samarbeidet mellom fastlegene og sykehusene, og brukernes perspektiver på prioritering og kvalitet. I tillegg deltok gruppelederne fra arbeidsgruppene i arbeid med å harmonisere anbefalingene på tvers av fagområder.

Arbeidsgruppene laget en liste over tilstander, eller kliniske bilder, som de mente ville dekke de vanligste henvisningene innenfor hvert fagområde.

Deretter ble hver tilstand systematisk vurdert i forhold til ulike dimensjoner av hovedvilkårene i prioriteringsforskriften (forventet nytte og kostnadseffektivitet ved vurdering av rettighet, og alvorlighet og hastegrad ved vurdering av frist). For å sikre at alle vilkår og dimensjoner ble vurdert og dokumentert, måtte arbeidsgruppene fylle ut et vurderingsskjema der konklusjoner ble begrunnet og dokumentert og eventuell uenighet ble notert.

Alle prioriteringsveilederne ble deretter sendt på høring, og innspillene ble vurdert grundig før eventuelle endringer ble innarbeidet i veilederne.

Om metode

[1] Rapport: Metode ved utarbeiding av Helsedirektoratets prioriteringsveiledere (PDF)