Revmatologi omfatter inflammatoriske ledd- og systemsykdommer og i et visst omfang også ikke-inflammatoriske sykdommer og smertetilstander i muskel/skjelettsystemet.

Revmatologi benytter biomedisinsk kunnskap for å forhindre organskade og funksjonsnedsettelse. Tidlig, rask og riktig diagnose er en forutsetning for rask iverksettelse av effektiv behandling. Remisjon og målstyrt behandling er avgjørende for et godt behandlingsresultat. Tidlig og effektiv behandling kan hindre livslangt handikap, spesielt er dette tilfellet ved de inflammatoriske leddsykdommene.

Tverrfaglig samhandling

Moderne behandling av pasienter med de alvorligste revmatiske sykdommene er en tverrfaglig oppgave for leger og annet helsepersonell. I tillegg innebærer sykdommenes sammensatte natur at revmatologien må samarbeide med et stort antall medisinske spesialiteter, men fremfor alt med primærhelsetjenesten. Enkelte definerte revmatiske tilstander behandles av andre spesialiteter og skal som hovedregel ivaretas av disse. Dette gjelder spesielt artrose og smertetilstander som i hovedsak skal behandles av fagene allmennmedisin, ortopedi og fysikalsk medisin og rehabilitering.

Valg av tilstander i prioriteringsveilederen

Tilstander som ikke, eller bare i begrenset grad, er omtalt:

Spesifikk rehabilitering inngår på de fleste større revmatologiske avdelinger som en del av totaltilbudet for pasienten. I noen sykehus er denne delen av behandlingen delt mellom revmatologi og fysikalsk medisin.

Barnerevmatologi tilhører barnelegene i samarbeid med revmatologene.

Behandling av artrose er et allmennmedisinsk ansvarsområde. Det kan være aktuelt med revmatologisk, fysikalsk medisinsk eller ortopediskutredning/behandling avhengig av hvilke ledd som i hovedsak er affisert. Mest aktuelt for revmatologer er håndartrose.

Utdypende forklaring på tilstand

Artroser i småledd i hender og føtter. Helsehjelpen i revmatologi er knyttet til ikke-operativ behandling og moderate plager. Som hovedregel skal tilstanden behandles i primærhelsetjenesten.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

26 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• hovne ledd
• sterke smerter
• komorbiditet
• grad av funksjonstap

Utdypende forklaring på tilstand

Inflammatoriske ryggsmerter med mistanke om spondylartritt/sakroileitt.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• familiehistorien
• påvist inflammasjon ved MR eller forenlige forandringer ved annen bildediagnostikk
• forhøyede inflammasjonsmarkører
• HLA-B-27
• ekstraaksial affeksjon (for eksempel øyer, tarm, hjerte, store kar)

Utdypende forklaring på tilstand

Begrunnet mistanke om inflammatorisk leddsykdom i perifere ledd.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja.

Veiledende frist for start helsehjelp

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• affeksjon av mange ledd
• forhøyet senkningsreaksjon (SR) og/eller CRP
• påvist RF-faktor og/eller anti-CCP
• påvist inflammasjon eller skade med relevant bildediagnostisk metoder
• nedsatt allmenntilstand
• nedsatt funksjon/egenomsorg
• mistanke om nyoppstått artrittsykdom

Utdypende forklaring på tilstand

Denne tilstanden anses som et allmennmedisinsk ansvarsområde og generelt uten behov for spesialisthelsetjenester. Tilstanden omfatter pasienter med langvarige (mer enn 3 måneder) med utbredte muskelsmerter og sammensatte uavklarte tilstander av flere årsaker som tretthet, kognitive vansker og sammensatt psykososiale problemer som for eksempel fibromyalgi/muskelsmertetilstander.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Nei

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• anamnestiske forhold som kan tyde på inflammasjon, som leddhevelser
• slektsforhold
• psoriasis
• uveitt
• inflammatorisk tarmsykdom

Utdypende forklaring på tilstand

Før henvisning bør forbigående tilstander som for eksempel virusinfeksjoner eller andre antatt forbigående tilstander utelukkes. Begrunnet mistanke om polymyalgia revmatika og temporalarteritt faller inn under denne tilstanden.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

2 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• vekttap
• feber
• forhøyet senkningsreaksjon (SR) og/eller CRP
• påvirket allmenntilstand
• kliniske opplysninger som kan gi mistanke om annen alvorlig sykdom
• manglende selvhjelpsmuligheter og/eller egenomsorg

Utdypende forklaring på tilstand

Lokaliserte muskel- og skjelettsykdommer uten leddhevelser. For eksempel kan tilstander som tendinitt, tendovaginitt, bursitt og entesitt være manifestasjoner på inflammatorisk leddsykdom.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• grad av smerter
• grad av funksjonstap
• egen omsorgsevne

Utdypende forklaring på tilstand

Mistanke om osteoporose med behov for å vurdere behandling og mulige behandlingsalternativer.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

26 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• langvarig bruk av steroider
• kortere frist ved påvist lavenergibrudd

Utdypende forklaring på tilstand

Tilstanden omfatter flere alvorlige sykdommer som for eksempel SLE, sklerodermi, myositt, vaskulitter hvor det er holdepunkter for at et eller flere organer er affisert.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• organfunn som artritt
• typiske hudforandringer
• vaskulitt
• hematologiske avvik
• tegn til for eksempel nyre-, lunge- eller hjerteaffeksjon

Utdypende forklaring på tilstand

Tilstanden omfatter mistanke om at flere ulike sykdommer som for eksempel SLE, sklerodermi, myosit eller vaskulitt foreligger uten at det er holdepunkter for at konkrete organ er involvert.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• artritter
• hudforandringer
• raynauds fenomen
• siccafenomen
• muskelsvakhet

Pasient- og brukerrettighetsloven

Pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om prioritering av helsetjenester er det lovmessige grunnlaget for prioritering av pasienter som blir henvist til spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsreglene skal bidra til at de pasientene som trenger det mest, skal komme raskest til den riktige helsehjelpen.

Prioriteringsveilederne

Prioriteringsveilederne skal bidra til økt forståelse av prioriteringsvilkårene og mer lik praktisering av dem. Målet er at pasientrettighetene blir oppfylt i lik grad uavhengig av hvor pasientene bor og uavhengig av hvilken sykdom de har. Prioriteringsveilederne er ment å dekke 75–80 prosent av problemstillingene som tas opp i henvisninger til fagområdene, men alle henviste pasienter skal uansett vurderes.

Veilederne skal være en beslutningsstøtte for dem som vurderer henvisninger til spesialisthelsetjenesten. De gir råd om tildeling av rettighetsstatus og om maksimumsfrist for start helsehjelp for de pasientene som tildeles «rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten».

Innhold og bruk av prioriteringsveilederne

Veilederen Om prioritering i pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften informerer om pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften, og forklarer hvordan prioriteringsveilederne er ment som beslutningsstøtte ved vurdering av henvisninger i spesialisthelsetjenesten.

Den enkelte prioriteringsveileder inneholder en fagspesifikk innledning som er spesifikk for hvert fagområde. I tillegg inneholder den anbefaling av rettighetstildeling og fristfastsettelse for de vanligste henvisningstilstandene innenfor hvert fagområde. I prioriteringsveilederne gis det anbefalinger om rettigheter på gruppenivå. Ved vurdering av den enkelte henvisning skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forholdene som er nevnt i prioriteringsveilederne gjelder den aktuelle pasienten. Det skal også vurderes om det er andre forhold ved pasienten som skulle tilsi en annen rettighetsvurdering, og eventuell frist, enn det som er anbefalingen for tilstandsgruppen som pasienten tilhører.

Prioriteringsveilederne har status som faglige veiledere og er, som direktoratets øvrige veiledere, ikke bindende for tjenesteyteren. Prioriteringsveilederne gir imidlertid uttrykk for den felles oppfatningen som Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har om god faglig praksis i prioriteringsarbeidet. Dersom tjenesten velger en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederne, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering.

Om arbeidsprosessen ved utarbeiding av prioriteringsveilederne

De første prioriteringsveilederne ble publisert i desember 2008, og flere ble utviklet årene etter.

Prioriteringsveilederne ble utarbeidet av nasjonale arbeidsgrupper, med én gruppe for hvert av de fagområdene som inngikk i prosjektet. Hver arbeidsgruppe bestod av spesialister fra ulike typer sykehus, og alle helseregionene var representert. Fastleger, representant fra annet fagområde og brukerrepresentanter var også med.

I tillegg deltok gruppelederne fra arbeidsgruppene i arbeid med å harmonisere anbefalingene. Dette foregikk ved at anbefalinger om rett og frist for hver enkelt tilstand ble satt opp mot arbeidsgruppens gradering av prioriteringsvilkårene for denne tilstanden. Dette ble gjort for alle tilstandene i alle fagområdene. Arbeidsgruppene kunne dermed speile egne vurderinger og anbefalinger mot andres. Dette resulterte i revurdering av noen anbefalinger.

Tverrfaglighet ble ivaretatt gjennom innspillene innad i gruppene fra representantene fra annet fagområde og fra allmennlegerepresentanten, samt gjennom plenumsdiskusjoner med spesialistene fra de andre faggruppene.

Systematikk, åpenhet, refleksjon og dokumentasjon var grunnleggende i hele arbeidsprosessen.

Arbeidsgruppene laget en liste over tilstander, eller kliniske bilder, som de antok ville dekke de vanligste henvisningene innenfor hvert fagområde.

Deretter ble hver tilstand systematisk vurdert i forhold til ulike dimensjoner av hovedvilkårene i prioriteringsforskriften (forventet nytte og kostnadseffektivitet ved vurdering av rettighet, og alvorlighet og hastegrad ved vurdering av frist)[1]. For å sikre at alle vilkår og dimensjoner ble vurdert og dokumentert, måtte arbeidsgruppene fylle ut et vurderingsskjema der konklusjoner ble begrunnet og dokumentert og eventuell uenighet ble notert.

Biblioteket i Helsedirektoratet var tilgjengelig for hjelp med dokumentasjon i første utgave av prioriteringsveilederne. Prioriteringsvurderinger vil imidlertid alltid inneholde skjønnsmessige vurderinger basert på legens kunnskap om naturlig sykdomsutvikling, pasientens totale situasjon og om effekten av behandlingen. Kravet til dokumentasjon har derfor vært mindre strengt enn det som normalt vil gjelde for nasjonale faglige retningslinjer.

I samarbeidsprosjektet fulgte en prosjekt- og ekspertgruppe hele arbeidsprosessen. Medlemmene i gruppa bidro med vurderinger, ga råd om prosesser, og ga innspill til forståelse av prioriteringsforskriften og prioritering generelt.

Prioriteringsveilederne var på åpen høring der helsetjenesten og alle aktuelle fag- og brukermiljøer kunne gi innspill.

Om metode

Rapport: Metode ved utarbeiding av Helsedirektoratets prioriteringsveiledere (PDF).
 

[1] Dimensjonene som gruppene vurderte er tatt fra prioriteringsforskriften § 2, merknadene til prioriteringsforskriften § 2 i rundskriv IS-12/2004 og fra NOU 1997:18 Prioriteringer på ny (Lønning II).