Omlag 30 % av voksne nordmenn (mellom 18 og 96 år) opplever å ha langvarige smerter. I de fleste tilfeller vil primærhelsetjenesten håndtere disse på en tilfredsstillende måte. Bare en liten del vil ha behov for spesialisthelsetjenester.

Henvisninger til spesialisthelsetjenesten

De fleste smertetilstandene som henvises til spesialisthelsetjenesten bør rettighetsvurderes ved organ- eller sykdomsspesifikke spesialiteter. Det gjelder alle akutte og palliative smertetilstander der organ/sykdomsspesifikke spesialitetene har særlige forutsetninger for kausal diagnose og behandling. Smerteklinikkene bør konsulteres tidlig ved mer sammensatte smertetilstander, og ved tilstander der smerteklinikkene har spesiell kompetanse og behandlingstilbud.

Det samme gjelder for en rekke langvarige smertetilstander. Flere andre prioriteringsveiledere har vurdert tilstander der langvarig smerte er et dominerende symptom. For eksempel anbefaler prioriteringsveilederne for onkologi, revmatologi og fysikalsk medisin rett til nødvendig helsehjelp der det er mistanke om at kreft, revmatoid artritt eller skiveprolaps forårsaker langvarige smertetilstander.

Kriterier og avgrensninger

Prioriteringsveilederen omfatter også smertetilstander som ikke omfattes i andre prioriteringsveiledere og som ikke alltid faller inn i ICD-10 kodeverket. Det er i stor grad slike pasienter som henvises til smerteklinikkene. Fellesnevner for disse er at de lider av sammensatte smerter som vedvarer til tross for behandling, og som forringer livskvalitet og gir betydelig funksjonsnedsettelse. Deres tilstand skal vurderes i lys av helsehjelpen som kan gis ved smerteavdelinger og -klinikker.

Prioriteringsveilederen inneholder fem sammensatte smertetilstander som i hovedsak bør gi pasienten rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, uansett opprinnelig årsak til smertetilstanden. De fem smertetilstandene er beskrevet så nøyaktig som mulig.

Tilstander som på gruppenivå ikke anbefales rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten er:

1. Pasienter som forventes å få tilfredsstillende hjelp i primærhelsetjenesten.
2. Pasienter som åpenbart har uttalte negative individuelle prognostiske faktorer som gjør at det er lite sannsynlig at smerteklinikkene kan oppnå noe mer enn det primærhelsetjenesten kan tilby pasienten. Dette kan for eksempel være pasienter som har vært til gjentatte vurderinger ved smerteklinikker eller annen spesialisthelsetjeneste tidligere uten at tiltak har ført frem. Dette kan også skyldes stor belastning med komorbiditet som smerteklinikkene ikke kan håndtere.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Vurdering og eventuelt behandling ved tverrfaglig smerteklinikk. I teamet inngår etter behov lege, psykolog, sykepleier, fysioterapeut, og samarbeid med andre deler av spesialisthelsetjenesten og/eller primærhelsetjenesten.

Veiledende frist for start behandling

26 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• tidligere smertehistorie
• alder under 23 år
• omsorgsoppgaver for barn
• redusert livskvalitet

Utdypende forklaring på tilstand

Pasienter som forventes å få tilfredsstillende hjelp i primærhelsetjenesten. Pasienter som åpenbart har negative prognostiske faktorer som gjør at det er lite sannsynlig at behandling ved smerteklinikkene kan gi bedre resultater enn det som kan oppnås i andre deler av helsetjenesten. Dette kan for eksempel være pasienter som har vært til gjentatte vurderinger ved smerteklinikker eller annen spesialisthelsetjeneste tidligere uten at tiltak har ført frem eller blitt fulgt opp. Dette kan også være pasienter med stor belastning med komorbiditet som smerteklinikken ikke kan håndtere eller manglende motivasjon.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Nei

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• tidligere smertehistorie
• alder under 23 år
• omsorgsoppgaver for barn
• redusert livskvalitet

Utdypende forklaring på tilstand

Utredet i spesialisthelsetjenesten, men fortsatt uavklart smertetilstand.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning ved tverrfaglig smerteklinikk.

Veiledende frist for start utredning

26 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• tidligere smertehistorie
• alder under 23 år
• omsorgsoppgaver for barn
• redusert livskvalitet

Utdypende forklaring på tilstand

Pasienter med kjent alvorlig langtkommet grunnsykdom for eksempel kreft, KOLS, hjertesykdom eller sluttfase av MS.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Tverrfaglig vurdering og behandling ved smerteklinikk, inkludert invasive metoder.

Veiledende frist for start behandling

4 uker

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Vurdering og eventuell behandling ved tverrfaglig smerteklinikk. I teamet inngår ved behov lege, psykolog, sykepleier, fysioterapeut og samarbeid med andre deler av spesialisthelsetjenesten og/eller primærhelsetjenesten.

Veiledende frist for start utredning

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• tidligere smertehistorie
• omsorgsoppgaver for barn
• grad av immobilitet
• psykiske faktorer (depresjon, katastrofetenkning, hypervigilanse - uvanlig følsomhet og oppmerksomhet på egne kroppslige fornemmelser)
• spesielle familiemønstre
• traumeerfaringer
• overgrepsproblematikk

Pasient- og brukerrettighetsloven

Pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om prioritering av helsetjenester er blant annet det lovmessige grunnlaget for prioritering av pasienter som blir henvist til spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsreglene skal bidra til at de pasientene som trenger det mest, skal komme raskest til den riktige helsehjelpen.

Prioriteringsveilederne

Prioriteringsveilederne skal bidra til økt forståelse av prioriteringsvilkårene og mer lik praktisering av dem. Målet er at pasientrettighetene blir oppfylt i lik grad uavhengig av hvor pasientene bor og uavhengig av hvilken sykdom de har. Prioriteringsveilederne er ment å dekke 75-80 % av problemstillingene som tas opp i henvisninger til fagområdene, men alle henviste pasienter skal uansett vurderes.

Veilederne skal være en beslutningsstøtte for dem som vurderer henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Veilederen gir råd om tildeling av rettighetsstatus og om maksimumsfrist for start helsehjelp for de pasientene som tildeles «rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten».

Revisjonen av veilederne etter endringer i regelverket i 2015 og i 2019

Prioriteringsveilederne ble revidert i 2015 for å være i samsvar med endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og endringene i prioriteringsforskriften som trådte i kraft fra 1. november 2015. Alle som har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, skulle fra da få rett til nødvendig helsehjelp med en juridisk bindende frist for når helsehjelpen seinest skal starte.

Prioriteringsforskriftens § 2 og § 2a ble igjen endret 1. februar 2019, blant annet for å gjøre innholdet i vurderingen av rett til helsehjelp tydeligere for helsepersonell i den kliniske hverdagen. Den største endringen er at vurderingstemaet "kostnadseffektivitet" er byttet ut med en vurdering av forholdet mellom forventet nytte og forventet ressursbruk. Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne er oppdatert som følge av endringene.

Helsedirektoratet har ikke endret begrepsbruken i kapittel 1 og 2 i prioriteringsveilederne for de enkelte fagområdene. Prioriteringsveilederne for de enkelte fagområdene er utviklet med utgangspunkt i begrepsbruken i prioriteringsforskriften slik den var i 2015.  

Anbefalingene om rettighet og frist i kapittel 1 og 2 i de fagspesifikke prioriteringsveilederne er metodisk utarbeidet etter regelverket som gjaldt fra 1. november 2015[1]. Direktoratet mener at anbefalingene fremdeles har gyldighet. Bakgrunnen for dette er at Helse- og omsorgsdepartementet har uttalt at endringene i forskriftens § 2 og § 2a fra 1. februar 2019 ikke er ment å endre rettstilstanden og dermed heller ikke prioriteringspraksis ute i tjenesten.

Innhold og bruk av prioriteringsveilederne

Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne informerer om endringer og innhold i pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften, og forklarer hvordan prioriteringsveilederen er ment som beslutningstøtte ved vurdering av henvisninger i spesialisthelsetjenesten.

Den enkelte prioriteringsveileder inneholder en fagspesifikk innledning som er spesifikk for hvert fagområde. I tillegg inneholder den anbefaling av rettighetstildeling og fristfastsettelse for de vanligste henvisningstilstandene innenfor hvert fagområde. I prioriteringsveilederne gis det anbefalinger om rettigheter på gruppenivå. Ved vurdering av den enkelte henvisning skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forholdene som er nevnt i prioriteringsveilederne gjelder den aktuelle pasienten. Det skal også vurderes om det er andre forhold ved pasienten som skulle tilsi en annen rettighetsvurdering, og eventuell frist, enn det som er anbefalingen for tilstandsgruppen som pasienten tilhører.

Prioriteringsveilederen har status som faglig veileder og er, som direktoratets øvrige veiledere, ikke bindende for tjenesteyteren. Prioriteringsveilederen beskriver imidlertid nasjonale helsemyndigheters oppfatning av rett fortolkning av regelverk. Prioriteringsveilederen gir også uttrykk for den felles oppfatningen som Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har om god faglig praksis i prioriteringsarbeidet. Dersom tjenesten velger en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederen, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering.

Arbeidet med prioriteringsveilederne

Helsedirektoratet samarbeidet i 2015 med fagmiljøene i de regionale helseforetakene (RHF-ene), fastleger og brukerrepresentanter om å revidere veilederne for rettighetstildeling og fristfastsettelse innenfor 33 fagområder i spesialisthelsetjenesten.

Arbeidet med prioriteringsveilederne foregikk i grupper, en for hvert fagområde. Arbeidsgruppene besto av spesialister fra hvert RHF innen det aktuelle fagområdet, spesialister fra et annet fagområde, fastlege og brukerrepresentanter. Spesialisten fra annet fagområde, fastlegen og brukerrepresentanten var avgjørende for vurderingene på tvers av fagområder, samarbeidet mellom fastlegene og sykehusene, og brukernes perspektiver på prioritering og kvalitet. I tillegg deltok gruppelederne fra arbeidsgruppene i arbeid med å harmonisere anbefalingene på tvers av fagområder.

Arbeidsgruppene laget en liste over tilstander, eller kliniske bilder, som de mente ville dekke de vanligste henvisningene innenfor hvert fagområde.

Deretter ble hver tilstand systematisk vurdert i forhold til ulike dimensjoner av hovedvilkårene i prioriteringsforskriften (forventet nytte og kostnadseffektivitet ved vurdering av rettighet, og alvorlighet og hastegrad ved vurdering av frist). For å sikre at alle vilkår og dimensjoner ble vurdert og dokumentert, måtte arbeidsgruppene fylle ut et vurderingsskjema der konklusjoner ble begrunnet og dokumentert og eventuell uenighet ble notert.

Alle prioriteringsveilederne ble deretter sendt på høring, og innspillene ble vurdert grundig før eventuelle endringer ble innarbeidet i veilederne.

Om metode

[1] Rapport: Metode ved utarbeiding av Helsedirektoratets prioriteringsveiledere (PDF)