Omlag 30 % av voksne nordmenn (mellom 18 og 96 år) opplever å ha langvarige smerter. I de fleste tilfeller vil primærhelsetjenesten håndtere disse på en tilfredsstillende måte. Bare en liten del vil ha behov for spesialisthelsetjenester.

Henvisninger til spesialisthelsetjenesten

De fleste smertetilstandene som henvises til spesialisthelsetjenesten bør rettighetsvurderes ved organ- eller sykdomsspesifikke spesialiteter. Det gjelder alle akutte og palliative smertetilstander der organ/sykdomsspesifikke spesialitetene har særlige forutsetninger for kausal diagnose og behandling. Smerteklinikkene bør konsulteres tidlig ved mer sammensatte smertetilstander, og ved tilstander der smerteklinikkene har spesiell kompetanse og behandlingstilbud.

Det samme gjelder for en rekke langvarige smertetilstander. Flere andre prioriteringsveiledere har vurdert tilstander der langvarig smerte er et dominerende symptom. For eksempel anbefaler prioriteringsveilederne for onkologi, revmatologi og fysikalsk medisin rett til nødvendig helsehjelp der det er mistanke om at kreft, revmatoid artritt eller skiveprolaps forårsaker langvarige smertetilstander.

Kriterier og avgrensninger

Prioriteringsveilederen omfatter også smertetilstander som ikke omfattes i andre prioriteringsveiledere og som ikke alltid faller inn i ICD-10 kodeverket. Det er i stor grad slike pasienter som henvises til smerteklinikkene. Fellesnevner for disse er at de lider av sammensatte smerter som vedvarer til tross for behandling, og som forringer livskvalitet og gir betydelig funksjonsnedsettelse. Deres tilstand skal vurderes i lys av helsehjelpen som kan gis ved smerteavdelinger og -klinikker.

Prioriteringsveilederen inneholder fem sammensatte smertetilstander som i hovedsak bør gi pasienten rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, uansett opprinnelig årsak til smertetilstanden. De fem smertetilstandene er beskrevet så nøyaktig som mulig.

Tilstander som på gruppenivå ikke anbefales rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten er:

1. Pasienter som forventes å få tilfredsstillende hjelp i primærhelsetjenesten.
2. Pasienter som åpenbart har uttalte negative individuelle prognostiske faktorer som gjør at det er lite sannsynlig at smerteklinikkene kan oppnå noe mer enn det primærhelsetjenesten kan tilby pasienten. Dette kan for eksempel være pasienter som har vært til gjentatte vurderinger ved smerteklinikker eller annen spesialisthelsetjeneste tidligere uten at tiltak har ført frem. Dette kan også skyldes stor belastning med komorbiditet som smerteklinikkene ikke kan håndtere.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

26 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• tidligere smertehistorie
• alder under 23 år
• omsorgsoppgaver for barn
• redusert livskvalitet

Utdypende forklaring på tilstand

Pasienter som forventes å få tilfredsstillende hjelp i primærhelsetjenesten. Pasienter som åpenbart har negative prognostiske faktorer som gjør at det er lite sannsynlig at behandling ved smerteklinikkene kan gi bedre resultater enn det som kan oppnås i andre deler av helsetjenesten. Dette kan for eksempel være pasienter som har vært til gjentatte vurderinger ved smerteklinikker eller annen spesialisthelsetjeneste tidligere uten at tiltak har ført frem eller blitt fulgt opp. Dette kan også være pasienter med stor belastning med komorbiditet som smerteklinikken ikke kan håndtere eller manglende motivasjon.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Nei

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• tidligere smertehistorie
• alder under 23 år
• omsorgsoppgaver for barn
• redusert livskvalitet

Utdypende forklaring på tilstand

Utredet i spesialisthelsetjenesten, men fortsatt uavklart smertetilstand.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

26 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• tidligere smertehistorie
• alder under 23 år
• omsorgsoppgaver for barn
• redusert livskvalitet

Utdypende forklaring på tilstand

Pasienter med kjent alvorlig langtkommet grunnsykdom for eksempel kreft, KOLS, hjertesykdom eller sluttfase av MS.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

4 uker

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• tidligere smertehistorie
• omsorgsoppgaver for barn
• grad av immobilitet
• psykiske faktorer (depresjon, katastrofetenkning, hypervigilanse - uvanlig følsomhet og oppmerksomhet på egne kroppslige fornemmelser)
• spesielle familiemønstre
• traumeerfaringer
• overgrepsproblematikk

Pasient- og brukerrettighetsloven

Pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om prioritering av helsetjenester er det lovmessige grunnlaget for prioritering av pasienter som blir henvist til spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsreglene skal bidra til at de pasientene som trenger det mest, skal komme raskest til den riktige helsehjelpen.

Prioriteringsveilederne

Prioriteringsveilederne skal bidra til økt forståelse av prioriteringsvilkårene og mer lik praktisering av dem. Målet er at pasientrettighetene blir oppfylt i lik grad uavhengig av hvor pasientene bor og uavhengig av hvilken sykdom de har. Prioriteringsveilederne er ment å dekke 75–80 prosent av problemstillingene som tas opp i henvisninger til fagområdene, men alle henviste pasienter skal uansett vurderes.

Veilederne skal være en beslutningsstøtte for dem som vurderer henvisninger til spesialisthelsetjenesten. De gir råd om tildeling av rettighetsstatus og om maksimumsfrist for start helsehjelp for de pasientene som tildeles «rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten».

Innhold og bruk av prioriteringsveilederne

Veilederen Om prioritering i pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften informerer om pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften, og forklarer hvordan prioriteringsveilederne er ment som beslutningsstøtte ved vurdering av henvisninger i spesialisthelsetjenesten.

Den enkelte prioriteringsveileder inneholder en fagspesifikk innledning som er spesifikk for hvert fagområde. I tillegg inneholder den anbefaling av rettighetstildeling og fristfastsettelse for de vanligste henvisningstilstandene innenfor hvert fagområde. I prioriteringsveilederne gis det anbefalinger om rettigheter på gruppenivå. Ved vurdering av den enkelte henvisning skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forholdene som er nevnt i prioriteringsveilederne gjelder den aktuelle pasienten. Det skal også vurderes om det er andre forhold ved pasienten som skulle tilsi en annen rettighetsvurdering, og eventuell frist, enn det som er anbefalingen for tilstandsgruppen som pasienten tilhører.

Prioriteringsveilederne har status som faglige veiledere og er, som direktoratets øvrige veiledere, ikke bindende for tjenesteyteren. Prioriteringsveilederne gir imidlertid uttrykk for den felles oppfatningen som Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har om god faglig praksis i prioriteringsarbeidet. Dersom tjenesten velger en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederne, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering.

Om arbeidsprosessen ved utarbeiding av prioriteringsveilederne

De første prioriteringsveilederne ble publisert i desember 2008, og flere ble utviklet årene etter.

Prioriteringsveilederne ble utarbeidet av nasjonale arbeidsgrupper, med én gruppe for hvert av de fagområdene som inngikk i prosjektet. Hver arbeidsgruppe bestod av spesialister fra ulike typer sykehus, og alle helseregionene var representert. Fastleger, representant fra annet fagområde og brukerrepresentanter var også med.

I tillegg deltok gruppelederne fra arbeidsgruppene i arbeid med å harmonisere anbefalingene. Dette foregikk ved at anbefalinger om rett og frist for hver enkelt tilstand ble satt opp mot arbeidsgruppens gradering av prioriteringsvilkårene for denne tilstanden. Dette ble gjort for alle tilstandene i alle fagområdene. Arbeidsgruppene kunne dermed speile egne vurderinger og anbefalinger mot andres. Dette resulterte i revurdering av noen anbefalinger.

Tverrfaglighet ble ivaretatt gjennom innspillene innad i gruppene fra representantene fra annet fagområde og fra allmennlegerepresentanten, samt gjennom plenumsdiskusjoner med spesialistene fra de andre faggruppene.

Systematikk, åpenhet, refleksjon og dokumentasjon var grunnleggende i hele arbeidsprosessen.

Arbeidsgruppene laget en liste over tilstander, eller kliniske bilder, som de antok ville dekke de vanligste henvisningene innenfor hvert fagområde.

Deretter ble hver tilstand systematisk vurdert i forhold til ulike dimensjoner av hovedvilkårene i prioriteringsforskriften (forventet nytte og kostnadseffektivitet ved vurdering av rettighet, og alvorlighet og hastegrad ved vurdering av frist)[1]. For å sikre at alle vilkår og dimensjoner ble vurdert og dokumentert, måtte arbeidsgruppene fylle ut et vurderingsskjema der konklusjoner ble begrunnet og dokumentert og eventuell uenighet ble notert.

Biblioteket i Helsedirektoratet var tilgjengelig for hjelp med dokumentasjon i første utgave av prioriteringsveilederne. Prioriteringsvurderinger vil imidlertid alltid inneholde skjønnsmessige vurderinger basert på legens kunnskap om naturlig sykdomsutvikling, pasientens totale situasjon og om effekten av behandlingen. Kravet til dokumentasjon har derfor vært mindre strengt enn det som normalt vil gjelde for nasjonale faglige retningslinjer.

I samarbeidsprosjektet fulgte en prosjekt- og ekspertgruppe hele arbeidsprosessen. Medlemmene i gruppa bidro med vurderinger, ga råd om prosesser, og ga innspill til forståelse av prioriteringsforskriften og prioritering generelt.

Prioriteringsveilederne var på åpen høring der helsetjenesten og alle aktuelle fag- og brukermiljøer kunne gi innspill.

Om metode

Rapport: Metode ved utarbeiding av Helsedirektoratets prioriteringsveiledere (PDF).
 

[1] Dimensjonene som gruppene vurderte er tatt fra prioriteringsforskriften § 2, merknadene til prioriteringsforskriften § 2 i rundskriv IS-12/2004 og fra NOU 1997:18 Prioriteringer på ny (Lønning II).