• Sykmelding er ikke nødvendig hvis plagene og arbeidskravene er forenelige, eventuelt etter tilpasning av oppgaver, men alle tilstander må vurderes individuelt. Som første tiltak i forhold til sykmelding er avventende sykmelding et alternativ.
• Kortvarig sykmelding eller egenmelding kan være nødvendig ved akutt og intens kløe i en utredningsfase inntil korrekt behandling blir iverksatt. Nedsatt søvnkvalitet og medikamentell behandling kan påvirke konsentrasjonsevne.
• Gradert sykmelding kan benyttes for å tilpasse belastning ved sterke symptomer eller intensiv behandling.
• Ved behov for mer enn 1 ukes sykmelding vurder tilstand og situasjon.

• Sykmelding er ikke nødvendig hvis plagene og arbeidskravene er forenelige, eventuelt etter tilpasning av oppgaver, men alle tilstander må vurderes individuelt. Som første tiltak i forhold til sykmelding er avventende sykmelding et alternativ.\
• Kortvarig sykmelding eller egenmelding kan være nødvendig ved stor utbredelse, sterk kløe eller smerte. Utredning og behandling kan gi behov for sykmelding.
• Gradert sykmelding kan benyttes for å tilpasse belastning ved sterke symptomer eller intensiv behandling.
• Ved behov for mer enn 1 ukes sykmelding vurder tilstand og situasjon.

• Sykmelding er vanligvis ikke nødvendig, men alle tilstander må vurderes individuelt.
• Inntil 2 ukers sykmelding kan være nødvendig ved primærinfeksjon og betydelige symptomer.
• Ved behov for mer enn 3 ukers sykmelding vurder tilstand og situasjon

• Sykmelding sjelden aktuelt, men alle tilstander må vurderes individuelt
• Vurder å endre diagnose ved behov for sykmelding eksempelvis KOLS.

• Sykmelding og lengde må vurderes individuelt, symptomer, behandlingskonsekvenser og prognose må inngå i vurderingen.
• Ved stråleterapi eller cellegiftbehandling er det vanlig å være helt sykmeldt så lenge behandling pågår.
• Etter operasjoner vil det være nødvendig med hel sykmelding en periode avhengig av type og størrelse på inngrep.
• De fleste pasienter med kreft vil bli friske og komme tilbake i arbeid, det er derfor positivt å holde kontakt med arbeidsplassen gjennom sykdomsforløpet. Et alternativ er gradert sykmelding i perioder hvor det er mulig.
• Ved alvorlig kreftsykdom med dårlig prognose må pasientens motivasjon for å gå på arbeid være avgjørende for sykmeldingsvurderingen
• Det finnes ingen øvre grense for revurdering av sykmeldingslengde fordi de individuelle forskjellene er så store.
• Alle tilstander må vurderes individuelt.

Mestring, aktivitet og arbeidsplasstilknytning anbefales understøttet så langt det er mulig. Må det sykmeldes, velg avventende eller gradert sykmelding – og sett et mål for når sykmeldingen skal avsluttes. Kortvarig full sykmelding kan i noen tilfeller være en nødvendig tilpasning til perioder med smerter og nedsatt funksjon.

Felles for uklare smertetilstander i muskel og skjelett er:

• Manglende samsvar mellom opplevd subjektiv lidelse, angitt funksjonssvikt og sykmelders eventuelle objektive funn.
• Diagnosene vil ofte forbli symptomdiagnoser av typen skuldersyndrom, ryggsmerter eller myalgi.
• Funksjonssvikt som ofte forverres eller vedlikeholdes av andre forhold enn selve lidelsen.

Oppstår usikkerhet om diagnosen, sett milepæler for vurdering av denne og for eventuell henvisning. Vær forberedt på at det kliniske bildet kan variere, slik det ofte er ved sammensatte og uklare lidelser.

Noen nyttige prognostiske kjennetegn som peker mot langvarig fravær i denne sammenhengen, er såkalte «Gule flagg». Sykmeldingsarbeidet består av elementene vurdering, veiledning, dialog og samhandling. Under følger råd om hva som er viktig å legge vekt på for denne pasientgruppen.

Vurderinger

Vurder tilrettelegging av arbeidet og/eller bruk avventende sykmelding: Kan pasienten fortsette i arbeid og mestre plagene bedre ved en tilrettelegging? Bør pasienten avlastes fra spesielle arbeidsoppgaver, eller kan disse gjøres på en annen måte – eventuelt med hjelpemidler? Be vedkommende snakke med sin arbeidsgiver om dette.

Vurder sykdomsvilkåret for sykmelding: Selv om sykdomsvilkåret vurderes å være oppfylt, er ikke alltid sykmelding hensiktsmessig. Oftest er det beste å understøtte aktivitet og videre tilknytning til arbeid, noe faglige anbefalinger vektlegger. Ved kroniske lidelser kan full sykmelding erfaringsmessig øke risikoen for at pasienten faller ut av arbeid, med de konsekvenser det kan ha for økonomi og sosialt liv.

Utred pasienten om nødvendig, men unngå utredninger og/eller henvisning til undersøkelser som mangler klinisk begrunnelse. Kartlegg og vurder om det kan foreligge komorbiditet som angst, depresjon eller annen sykdom.

Samarbeid

Det er viktig å finne langsiktige løsninger for pasienter med plager som er kroniske eller tilbakevendende. Sykmelder/behandler er her en viktig part, men den viktigste samarbeidsrelasjonen foregår mellom pasient og arbeidsgiver.

Også bedriftshelsetjeneste, andre behandlere og NAV kan være inne i bildet. Det er viktig at du deltar i et samarbeid, slik at det ikke oppstår usikkerhet eller feiloppfatninger om hva som er medisinsk sett tilrådelig og mulig.

Samarbeidet skjer gjennom flere kanaler:

• Innspill på sykmeldingen
• Tilbakemeldinger til arbeidsgiver på innhold i oppfølgingsplanen
• Deltakelse i dialogmøte: I kompliserte saker eller hvis du trenger å få vite mer om arbeidsplassens muligheter, kan du be om å få delta.
• Samarbeid med arbeidsgiver: Arbeidstaker og arbeidsgiver må snakke sammen for å få til gode løsninger. Dine innspill om hva som er mulig og tilrådelig, samt et anslag over hvor lenge behovet vil vare, er viktige premisser for den dialogen som skal skje på arbeidsplassen.
• Samarbeid med andre behandlere: Disse pasientene vil ofte gå til flere behandlere som har sin mening om hva som er fornuftig å gjøre. Behandlere uten sykmeldingsrett kan uttale seg, eller bli tillagt uttalelser, om avlastning og sykmelding. I et behandlingsforløp med flere behandlere er det nødvendig å snakke sammen, slik at det ikke oppstår misforståelser.
• Samarbeid med bedriftshelsetjenesten: Hvis den sykmeldtes arbeidsplass er tilknyttet en bedriftshelsetjeneste kan deres kompetanse brukes i spørsmål om tilrettelegging. Som regel vil veien til bedriftshelsetjenesten gå via arbeidsgiver, men som behandler kan du gjerne ta direkte kontakt.
• Samarbeid med NAV: Det finnes ulike tiltak og virkemidler som kan være nyttige for pasientene. Hvis du vil gi melding til NAV om behov for tiltak, bruk sykmeldingen eller send en dialogmelding til NAV. Da vil NAV vurdere hvilke tiltak og virkemidler som kan være aktuelle ut fra den sykmeldtes situasjon. Blant annet skal det vurderes om tiltak fra NAV er nødvendig og hensiktsmessig for å komme tilbake i arbeid. Tilgangen på tiltak kan variere lokalt. I dialogmøte med NAV er det også mulig å gi dine innspill.

Veiledning og dialog

Noen pasienter vil være redde for aktivitet, fordi de forventer å bli verre. Derfor er det viktig å trygge pasienten, samt å utfordre eventuelle unngåelsesstrategier og ønske om passivitet. Mestringsmekanismer må støttes.

Veiledningen må støtte opp under aktivitet og arbeidsplasstilknytning så langt det er mulig.

Fortell pasienten om muligheten til å få vurdert tilrettelegging av arbeidet. Er det spesielle arbeidsoppgaver som pasienten bør avlastes fra, eller som kan gjøres på en annen måte eventuelt med hjelpemidler? Oppfordre han eller hun til å snakke med sin arbeidsgiver om dette.

Snakk om totalbelastning, hvile og trening. Hva tenker pasienten om summen av belastninger privat og i arbeid? Er vedkommende i en belastende livsfase (sorg, økonomiske problemer, samlivsbrudd, ansvar for syke pårørende)? Hvis partner eller andre pårørende kan avlaste på «hjemmefronten», vil det gi tid til å hvile og å trene og trolig forebygge sykmelding. Husk alternative løsninger til sykmelding og veiled pasienten om disse. Legg vekt på aktivitet og trening tilpasset situasjonen.

Ufarliggjør symptomer og plager. Frykter pasienten at det dreier seg om alvorlig sykdom, er det viktig å trygge vedkommende.

Sykmelding ved uspesifikk rygglidelse

Korsryggsmerter deles inn akutte, med varighet under 3 måneder, og langvarige (mindre heldig kalt kroniske). Langvarige smerter ledsages ofte av inaktivitet og engstelse for å gjøre bestemte bevegelser som gjør vondt. Subakutte korsryggsmerter er en undergruppe av de akutte med varighet mellom 6 og 12 uker. Diagnostisk kan smertene deles inn i tre hoveddiagnosekategorier som veileder videre håndtering:

• Uspesifikke korsryggsmerter (80–90 %)
• Nerverotaffeksjon (5–10 %)
• Mulig alvorlig underliggende sykdom/cauda equina (1–5 %). Identifikasjon av røde flagg

Det er god dokumentasjon for at uspesifikke rygglidelser ikke blir bedre av sykmelding. Sykefraværet for rygglidelser har gått ned. Likevel utgjør rygglidelser fortsatt den største andelen av sykefraværet.

Funksjonsvurderingen skal alltid legges til grunn for sykmeldingsvurderingen, og veies opp mot arbeidsoppgaver og muligheten for tilrettelegging på arbeidsplassen. Det bør vurderes om tilstanden vil forverres ved fortsatt yrkesaktivitet, om behandlingen forstyrres av fortsatt yrkesaktivitet, eller om smertene oppfattes uforenlige med fortsatt yrkesaktivitet. Ved et «nei» på disse punktene, bør for eksempel ikke ventetid for videre utredning eller behandlingstiltak i seg selv være grunn til sykmelding.

Enkelte pasienter kan ha godt av en kortvarig sykmelding. Dersom pasienten ikke har mulighet til å gjennomføre arbeidsoppgavene (og tilrettelegging ikke er tilstrekkelig), er vilkårene for sykmelding oppfylt. Det anbefales en oppfølgingstime innen kort tid for å revurdere forholdene, slik at ikke sykmeldingen blir lenger enn nødvendig.

Sykmelder må være ekstra bevisst på om følgende forhold foreligger:

• En feilaktig oppfatning om at ryggsmerter er farlige og kan bli verre eller invalidiserende.
• Redusert aktivitet og unngåelsesatferd av frykt for smerter.
• En oppfatning om at hvile og ro er bedre enn aktivitet, for å bli bra.
• Tendens til depresjon, rus og sosial tilbaketrekning.
• Sosiale eller økonomiske problemer.

Sykmelding ved spesifikk rygglidelse (identifiserbar tilstand med kjent årsak og forløp): Se diagnosespesifikke anbefalinger for sykmelding: Rygg.

Gule flagg

Gule flagg er en betegnelse som brukes på prognostiske kjennetegn for langvarige plager og unødvendig sykefravær (i motsetning til røde flagg som signaliserer alvorlig bakenforliggende sykdom).

• Gule flagg brukes mest innen muskelskjelett og ryggsmerter.
• Flaggene angir psykososiale forhold, slik som angst, unngåelsesatferd og forhøyet smerteopplevelse.
• Engstelse og unngåelse av fysisk aktivitet er de viktigste.

Gule flagg er psykososiale kjennetegn som kan prediktere langvarige plager, og som krever økt oppmerksomhet, særlig med tanke på retur til yrkesaktivitet.

Psykologiske og sosioøkonomiske faktorer er viktigere for å komme tilbake på jobb enn biomedisinske faktorer som bildediagnostiske funn, vekt, muskelstyrke og bevegelighet. Tidlig kartlegging av Gule flagg er derfor viktig for å iverksette riktige tiltak. Det kan bidra til redusert bruk av bildediagnostikk, kortere behandlingsforløp og riktigere sykmelding.

Betydningen av Gule flagg er beskrevet i både norske og europeiske retningslinjer for behandling av ryggsmerter. Forskningen har til nå først og fremst fokusert på korsryggplager, men Gule flagg er også relevant for andre muskel- og skjelettlidelser.

Uthevet tekst er de viktigste gule flaggene.

Pessimistiske holdninger (1, 2)

• Liten tro på bedring og arbeidsførhet
• Liten egeninnsats og store forventninger til passiv behandling
• Forventning om at smerter er farlige
• Katastrofetanker, håpløshet
• Rapportering av unormal høy smerteintensitet (VAS >10)

Frykt- og unngåelsesatferd (1)

• Frykt for at dagligdagse bevegelser eller aktiviteter kan utløse smerteresidiv
• Redusert aktivitetsnivå

Smertebildet (3)

• Generaliserte symptomer (hodepine, tretthet, svimmelhet)
• Tidligere historie med omfattende og langvarige plager
• Nerverotsaffeksjon

Emosjonelle/sosiale problemer (1, 2)

• Angst og lettere depresjon
• Sosial tilbaketrekning
• Mer irritabel enn normalt
• Følelse av stress
• Manglende kontroll
• Redusert søvnkvalitet

Arbeidsrelaterte problemer (1)

• Tidligere sykmeldinger
• Mistrivsel på jobb
• Langvarig sykmelding
• Tanker om at smertene skyldes arbeid
• Lite støttende arbeidsmiljø
• Lav utdannelse

Økonomiske problemstillinger (2)

• Manglende økonomisk motivasjon til å returnere til arbeid
• Tidligere trygdeytelser og skadeerstatning
• Mulighet for trygdeytelser og skadeerstatning

Familie (2)

• Overbeskyttende ektefelle/partner/familie
• Andre tar over dagligdagse gjøremål

Diagnose og behandling (2)

• Forskjellige diagnoser og forvirrende forklaringsmodeller
• Dramatisering av plagene
• Bruk av komplisert språk
• Dårlig tidligere behandlingserfaring
• Oppfordring til hvile
• Fokus på sykefravær mer enn jobbnærvær

Det er normalt at smerter kan gi emosjonelle reaksjoner som engstelse og nedstemthet. Litteraturen advarer derfor mot at behandleren «psykologiserer» de gule flaggene, og at ikke biomekaniske problemstillinger blir tatt på alvor. Hovedspørsmålet behandleren kan stille seg selv i løpet av konsultasjoner er: Hva kan gjøres for at pasienten opplever mindre smerte og bedre funksjon?

Referanser: Gule flagg

Nasjonale Kliniske Retningslinjer. Korsryggsmerter – med og uten nerverotsaffeksjon. 2007. Formidlingsenheten for Muskel- og Skjelettlidelser og Sosial- og Helsedirektoratet. ISBN 978-82-303-0865-3. 31, 38-39.

New Zealand Acute Low Back Pain guide. Incorporating the Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain. 2004. ISBN 0-478-25193-9 • ACC1038. 25-67.

Vond rygg – fortsatt en klinisk utfordring. Even Lærum, Jens Ivar Brox og Erik L. Werner. 2010. Tidsskr Nor Legeforen nr. 22, 2010; 130

• Sykmelding er vanligvis ikke nødvendig ved stabil MS med moderate nevrologiske utfall. MS er en kronisk sykdom og tilrettelegging på arbeidsplassen bør vurderes tidlig. Skifte av arbeid kan være nødvendig.
• Sykmelding er vanligvis nødvendig 1 til 2 uker eller mer under pågående atakker og tilhørende behandling.
• Vurder gradert sykmelding ved eksempelvis bivirkninger som tretthet ved oppstart av sykdomsmodifiserende behandling, eller fatiguetilstander knyttet til sykdom eller behandling.
• Sykmelding på behandlingsdager kan benyttes for å gjennomføre selvadministrert behandling og infusjonsbehandling på sykehus (forutsatt at det ikke dreier seg om mer enn en dag i uken).
• Alvorlig, progredierende MS kan være uforenlig med arbeid.
• Alle tilstander må vurderes individuelt.

Engstelse, skam, tristhet, sorg og sinne kan gi betydelig funksjonssvikt. Slike følelser er normale reaksjoner ved livshendelser, men er også vanlig ved angst og depresjon. En eventuell sykmelding forutsetter uansett at sykdomsvilkåret er oppfylt. I motsatt fall må en finne andre alternative løsninger til sykmelding.

Sykmeldingsvurderingen må bygge på en faglig vurdering av:

• Diagnose
• Terapeutisk behandling og oppfølging
• Understøttende tiltak: familie, nettverk og arbeid.

Noen generelle råd:

• Sykmeldingstiltaket må tilpasses de faglige vurderingene av mål og behandlingsopplegg, men forsøk så langt det er mulig å velge løsninger som opprettholder aktivitet og jobbnærvær.
• Unngåelsesadferd må utfordres når pasienten er i stand til det.
• Tilpasning til nedsatt funksjon, eksempelvis ved gradert sykmelding, kan være hensiktsmessig for å støtte mestring. Manglende tilpasning kan forsterke følelse av å ikke strekke til og å svikte.

Diagnosespesifikke anbefalinger for sykmelding ved P-diagnoser (Psykisk)

Vurderingen

Hvilket sykmeldingstiltak støtter behandlingen og behandlingsmålene? Skal pasienten eksponeres for å utfordre unngåelsesadferd, kan det noen ganger være spesielt viktig å stå videre i arbeid. Det kan da være aktuelt med tilrettelegging av arbeid med eller uten sykmelding (avventende- og gradert sykmelding). I andre tilfeller vil det første målet kunne være å oppnå balanse og mestring i hjemmesituasjonen før man fokuserer på arbeid. Da kan sykmeldingsvurderingen være en annen. Trengs ingen annen behandling enn avlastning, så skriv kort sykmelding (mindre enn 2 uker) og gjør ny vurdering når denne går ut.

Hvilket tiltak gir best mestring på kort sikt? Vurder om pasienten trenger full sykmelding for å mestre symptomtrykket her og nå. Eller er arbeidsplasskontakt særlig viktig eksempelvis for å ha noe «annet å tenke på» eller for å motta støtte av gode kollegaer?

Hvilket tiltak gir best mestring på lang sikt? Vurder om det er viktig å holde pasienten i kontakt med arbeidsplassen for å motvirke unngåelse og isolasjon. Hvis arbeidsbelastningen må reduseres, skal det skje lenge nok (men ikke for lenge). Det er viktig at pasienten opplever mestring ved opptrappingen av aktivitet.

Vurder tilrettelegging av arbeidet. I livskriser med depresjon og/eller angst kan hovedproblemet være søvnvansker. En forskyving av arbeidstiden kan gi pasienten mulighet for å tilpasse seg søvnvanskene. Kanskje er det vanskelig å møte kunder, eller være eksponert for mange medarbeidere? Skjermede oppgaver kan løse utfordringen. Pasienten bør snakke med sin arbeidsgiver om tilrettelegging. Avventende sykmelding hvor du beskriver det behovet pasienten har, kan understøtte en tilrettelegging. En plan for tilrettelegging er et godt alternativ til sykmelding, og blir det nødvendig med en gradert sykmelding så er forberedelsene gjort.

Veiledning og dialog

Trygg pasienten på hvordan oppfølgingen vil skje. Sykmeldingsveiledningen bør være en integrert del av oppfølging og behandling, og alltid skje ansikt til ansikt. Veiledningen må støtte opp under aktivitet og arbeidsplasstilknytning så langt det er mulig. Gi pasienten et ansvar for selv å finne løsninger og støtt pasienten i dette arbeidet. Bekymringen og usikkerheten over å kunne bli presset tilbake på arbeid før man er i stand til det kan tenkes å forverre eksempelvis depresjon eller angst. Trygg pasienten på prosessen rundt sykmelding videre.

Ta pasienten på alvor. Vær empatisk og støttende, men utfordre eventuelle unngåelsesstrategier i det tempo pasienten kan greie. Greier pasienten ikke gå på arbeid så bør kan annen aktivitet iverksettes for å motvirke passivisering, isolasjon og unngåelse. Så langt det er mulig, trygg pasienten på at han vil bli frisk og funksjonsdyktig igjen.

Gi råd om tiltak/tilrettelegging på arbeidsplassen, og bruk eventuelt avventende sykmelding. Fortell pasienten om muligheten til å få vurdert tilrettelegging av arbeidet, for eksempel:

• skjerming fra kunder eller møter?
• en annen arbeidstid eller endret oppmøtetid ved søvnvansker?
• mulighet for å trekke seg til side eller tilbake fra aktivitet om behovet skulle oppstå?

Be pasienten snakke med sin arbeidsgiver om dette og gi innspill til arbeidsgiver på sykmeldingen. I noen tilfeller hvor sykmelding er eneste alternativ kan avventende sykmelding bidra til å få tilrettelagt arbeidet.

Snakk om totalbelastning, hvile og trening. Hva tenker pasienten om summen av belastninger privat og i arbeid? Er pasienten i en belastende livsfase (sorg, økonomiske problemer, samlivsbrudd, ansvar for syke pårørende)? Kan pasienten gjøre endringer eksempelvis ved å prioritere på en annen måte eller be om hjelp? Snakk med pasienten om viktigheten av å holde seg fysisk aktiv.

Gi råd om søvn, døgnrytme og daglige rutiner. Gi råd om å være forsiktig med alkohol og vanedannende medikamenter.

Samarbeid

Du er medisinsk premissleverandør. Som sykmelder/behandler kan du gi verdifulle innspill om hva som er mulig, og du kan si noe om hva som er bør unngås. Det er viktig at du deltar i samarbeid slik at det ikke oppstår usikkerhet eller feiloppfatninger om hva som er medisinsk sett tilrådelig og mulig. Ditt viktigste bidrag er å veilede pasienten slik at hun kan samhandle på riktige premisser. Det kan finnes fordommer og feiloppfatninger om pasienter med angst og depresjon sin evne og mulighet til å arbeide. Noen arbeidsgivere kan være redd for å ta kontakt eller følge opp pasienten av frykt for å gjøre vedkommende verre.

Trygg arbeidsgiver. En viktig oppgave som behandler er derfor å gi noen råd, innenfor taushetspliktens rammer, om hvordan arbeidsgiver kan følge opp, eksempelvis å nærme seg forsiktig og støttende den første tiden, eller å ha en daglig samtale i første uken av gradert sykmelding. Oppgaven kan også være å avdramatisere situasjonen ovenfor arbeidsgiver ved å peke på at arbeidsgiver kan følge opp pasienten på samme måte som andre sykmeldte.

Samarbeid med arbeidsgiver om tilrettelegging tilpasset situasjonen. Arbeidstaker og arbeidsgiver må snakke sammen for å få til gode løsninger. Dine innspill om hva som er mulig og tilrådelig, samt et anslag over hvor lenge behovet vil vare, er viktige premisser for den dialogen som skal skje på arbeidsplassen. Du kan gi innspill på sykmeldingen gi tilbakemelding til oppfølgingsplanen delta i dialog eksempelvis gjennom dialogmøter. Disse tiltakene gir muligheter for samarbeid. Du kan gi og motta innspill og med det kunne gjøre bedre vurderinger og gi bedre veiledning. Er saken kompleks vil det være lettere å samarbeide i et møte enn gjennom korte meldinger på papir. Ved psykiske lidelser bør en ha et spesielt fokus på personvern og taushetsplikt i dialogmøtet ved å veilede pasienten på hvor mye han/hun bør si om sin lidelse i møtet. Dette kan du lese mer om under dialogmøter med arbeidsgiver.

Samarbeid med andre behandlere. Det kan være at pasienten går til en psykolog eller annen terapeut. Andre behandlere kan uttale seg, eller bli tillagt uttalelser, om avlastning og sykmelding. I et behandlingsforløp med flere behandlere er det nødvendig å snakke sammen, slik at det ikke oppstår misforståelser. Når plagene er langvarige eller tilbakevendende, er det særlig viktig at behandlere «trekker i den samme enden av tauet» - og formidler at tilpasset aktivitet er bra, eller motsatt!

Samarbeid med bedriftshelsetjenesten. Hvis den sykmeldtes arbeidsplass er tilknyttet en bedriftshelsetjeneste, kan deres kompetanse brukes i spørsmål om tilrettelegging. Som regel vil veien til bedriftshelsetjenesten gå via arbeidsgiver, men som behandler kan du gjerne ta direkte kontakt.

Samarbeid med NAV. NAV forvalter virkemidler og har betydelig kompetanse på oppfølging av arbeidstakere med psykisk lidelser. Ta gjerne tidlig kontakt med NAV i saker hvor pasienten for eksempel er del av en konflikt eller når det kan se ut til at arbeidsrettet rehabilitering må vurderes.

Referanser

Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær og spesialisthelsetjenesten, Helsedirektoratet 2009.

To faktorer har vist seg å være viktige for å redusere sykefraværet hos gravide:

• At den gravide forstår at det er like trygt å være på jobb som hjemme ved de fleste svangerskapsplager og -symptomer.
• At den gravide får tilrettelagte oppgaver når det er nødvendig.

Sykmelding?

• Vanlige svangerskapsplager gir ikke rett til sykepenger, men komplikasjoner og symptomer utover vanlige svangerskapsplager kan gi rett til sykmelding. Vurdere om folketrygdens sykdomsvilkår er oppfylt.
• Når sykmelding er nødvendig er avventende og gradert sykmelding førstevalg, samt at den gravide har rett på å få vurdert tilrettelegging.
• Det finnes ingen holdepunkter for at sykmelding bedrer prognosen for svangerskapet ved blødning i første trimester, ved kynnere eller kvalme. Diagnosespesifikke anbefalinger: Svangerskap, fødsel og familieplanlegging.
• Smerter i korsrygg og bekken er de vanligste årsakene til sykmelding hos gravide. Å være i tilpasset aktivitet ved bekkenplager og/eller lave korsryggsmerter øker imidlertid ikke risikoen for at kvinnen får langvarige plager. Diagnosespesifikke anbefalinger: Svangerskap, fødsel og familieplanlegging.
• Tvillingsvangerskap anses å være sykmeldingsgrunn etter uke 22 dersom det er nødvendig og hensiktsmessig å sykmelde. Tvillinggravide skal ikke automatisk sykmeldes etter uke 22. Arbeidsgiver kan få refundert sykepenger i arbeidsgiverperioden (etter søknad). Kryss av i sykmeldingen for at sykdommen er svangerskapsrelatert. Bruk om mulig en W-kode (ICPC) og O-koder (ICD-10).
• Den gravide tar ut fødselspermisjon 3 uker før beregnet termin. Det er ikke nødvendig å sykmelde lenger enn dette.
• Ved fosterskadelig arbeid kan den gravide ha rett på svangerskapspenger. Den gravide sykmeldes ikke.

Tilrettelegging for gravide

Ved å være i arbeid opprettholder den gravide kontakt med arbeidsplassen sin lengst mulig, noe som også kan gjøre det lettere å komme tilbake i jobb etter permisjon. Fortell den gravide allerede ved første svangerskapskontroll at hun bør få vurdert tilrettelegging av arbeidet når det er nødvendig. Arbeidsgivers kjennskap til graviditeten og ventet nedkomst er nødvendig for å tilrettelegge arbeidet optimalt. Den gravide kan selv etterspørre tilrettelegging, men du kan bistå og støtte i prosessen.

• Er det noen spesielle arbeidsoppgaver hun ikke greier eller burde unngå av forebyggende grunner? Er det noen arbeidsoppgaver hun tror kan bli problematiske senere? Be vedkommende snakke med sin leder så tidlig som mulig, for å være best mulig forberedt. Å ha en plan om tilrettelegging er et godt alternativ til sykmelding – og blir det nødvendig med en gradert sykmelding, er forberedelsene gjort.
• Snakk om totalbelastning, hvile og trening, om summen av belastninger privat og i arbeid? Hvis partner eller andre pårørende kan avlaste på «hjemmefronten», vil det frigjøre tid til å hvile og trene – og trolig forebygge sykmelding.
• Er sykmelding nødvendig, vil gradert sykmelding kunne gi mulighet for tilrettelegging av både arbeidstid og -oppgaver om du gir innspill om dette i sykmeldingen.

Fosterskadelig arbeidsmiljø

Gravide arbeidstakere har rett til å bli beskyttet mot forplantningsskader etter forskrift om forplantningsskader og arbeidsmiljø som er hjemlet i arbeidsmiljøloven. Denne forskriften pålegger arbeidsgiver å kartlegge risiko for forplantningsskader ved arbeidsmiljøpåvirkninger i graviditet eller ved amming. Arbeidsgiver skal omplassere så langt det er mulig. Der hvor det er dokumentert forplantningsskadelig (fosterskadelig) arbeidsmiljø og omplassering ikke er mulig, kan den gravide kreve svangerskapspenger. Hun skal ikke sykmeldes.

Lege eller jordmor har ansvaret for å melde fra om fosterskadelige påvirkninger i pasientens arbeid. Se graviditet og arbeidsmiljø (arbeidstilsynet.no).

Er den gravide redd for at hun utsettes for fosterskade, og du etter beste skjønn finner det mulig, fyll ut skjema 474B og be pasienten ta kontakt med sin arbeidsgiver umiddelbart. Skriv hva du vurderer å være mulig fosterskadelig.

Det er arbeidsgiver som er ansvarlig for å ha oversikten over hva som er fosterskadelig på egen arbeidsplass. Du kan eventuelt sende et utfylt skjema 474B til arbeidsgiver og reise spørsmålet om mulig fosterskadelig arbeidsmiljø.

Hvis omplassering/tilrettelegging ikke lar seg gjøre, kan det være mulig å få innvilget svangerskapspenger for denne perioden hvis det er en risiko for skade av fosteret.

Den gravides plager (uten samtidig fosterskadelig påvirkning) gir ikke rett til svangerskapspenger, men hun kan få tilrettelegging

Samarbeid med jordmor: Mange steder er svangerskapskontrollen nettopp et samarbeid mellom jordmor og lege. Jordmor har ikke rett til å sykmelde, men kan melde om fosterskadelig arbeid. Lag samarbeidsrutiner med henblikk på spørsmål om sykmelding.

Samarbeid med bedriftshelsetjenesten: Hvis den gravides arbeidsplass er tilknyttet en bedriftshelsetjeneste, kan deres kompetanse brukes i spørsmål om fosterskadelig arbeid eller kompliserte tilretteleggingsspørsmål.

Arbeidsgivers fritak fra å betale sykepenger i arbeidsgiverperioden

Dersom en arbeidstaker er sykmeldt på grunn av svangerskapsrelatert sykdom og tilrettelegging eller omplassering til annet arbeid i virksomheten ikke er mulig, kan arbeidstakeren selv eller arbeidsgiveren søke NAV om at folketrygden refunderer utgiftene til sykepenger i arbeidsgiverperioden.

Du må angi i sykmeldingen at sykdommen er svangerskapsrelatert. Dette framkommer ikke i arbeidsgivers utskrift.

Du har ellers ingen rolle i arbeidsgivers søknad om fritak for sykepenger. Det kreves ikke legeopplysninger ut over det som er nevnt ovenfor.

Kilden for denne informasjonen er vanligvis pasientens beskrivelser. Men i et sykmeldingsforløp vil oppfølgingsplanen, dialogmøter og samarbeid med bedriftshelsetjenesten supplere informasjonen.

Behandlers kartlegging av pasientens vanlige arbeidsoppgaver bør omfatte:

• Hvor jobber pasienten og hva jobber hun eller han med?
• Har pasienten mer enn ett arbeidsforhold?
• Hvilke konkrete arbeidsoppgaver har pasienten?
• Hel stilling eller deltidsstilling – stillingsprosent?
• Dagarbeid eller skift/turnus?
• Hva slags ansvar har pasienten?
• Hvordan kommer pasienten seg til og fra jobb?
• Er det lang reisevei?

For å kunne vurdere arbeidsplassens muligheter må du som behandler også vite noe om pasientens forhold til egen arbeidsplass og arbeidsplassens evne til å tilrettelegge.

• Arbeidsplassens størrelse?
• Er man vant med å tilrettelegge ved sykdom på denne arbeidsplassen?
• Hva er holdningen til graderte sykmeldinger?
• Er det spesielle forhold på arbeidsplassen som konflikt, omorganisering, nedbemanning eller varslet permisjon?

Pasientens oppfatning av egen arbeidsplass er avgjørende for hvordan han oppfatter mulighetene. Dette kan utforskes gjennom spørsmål som:

• Hva liker du godt ved jobben din og hva misliker du?
• Hvordan opplever du arbeidsmiljøet på din arbeidsplass?
• Hva opplever du som positivt og hva er eventuelt negativt?
• Hvordan vil du beskrive ditt forhold til leder?
• Hva er positivt og hva er eventuelt negativt?

Arbeidsevne – funksjonen sett opp mot arbeidsoppgaver og mulighet for tilrettelegging

• Hva klarer pasienten/arbeidstakeren å gjøre av sine oppgaver, til tross for symptomer og nedsatt funksjon?
• Hva kan eventuelt medføre risiko for pasienten eller arbeidskollegaer?
• Hva klarer pasienten/arbeidstakeren ikke å gjøre?
• I hvilken grad påvirker arbeidet symptomene? (Hva virker forsterkende/negativt, hva virker dempende/positivt?)
• Hva kan gjøres for å bidra til mestring og hindre symptomforverring?
• Vil pasienten/arbeidstakeren ha nytte av tilrettelegging?

Arbeidstid (fleksibilitet/redusert/gradvis opptrapping) Endringer i arbeidsoppgaver og ansvar Endringer i omgivelser

Andre forhold som påvirker:

• Hva er forholdet mellom sykdom og arbeid?
• Vet man noe om hva som har utløst sykdom; er det arbeidet eller utenforliggende faktorer?
• Lar behandling og arbeid seg kombinere?

Sykepenger ytes til den som er arbeidsufør på grunn av en funksjonsnedsettelse som klart skyldes egen sykdom eller skade. Arbeidsuførhet som skyldes sosiale eller økonomiske problemer og lignende, gir ikke rett til sykepenger. I tillegg finnes grunner hvor det er unntak fra sykdomskravet som er listet opp i Folketrygdloven § 8-4 tredje ledd, se rundskriv til § 8-4 Arbeidsuførhet (lovdata.no).

Andre grunner til sykmelding:

• innlagt i en godkjent helseinstitusjon
• under behandling og legen erklærer at behandlingen gjør det nødvendig at vedkommende ikke arbeider, se behandlingsdager
• deltar på et arbeidsrettet tiltak (i sykepengeåret)
• på grunn av sykdom, skade eller lyte får tilskott til opplæringstiltak etter ftl. § 10–7 tredje ledd
• til nødvendig kontrollundersøkelse som krever minst 24 timers fravær, reisetid medregnet
• myndighet har nedlagt forbud mot at han eller hun arbeider på grunn av smittefare, eller ved smittsom sykdom av betydning for folkehelsen, se sykmelding ved smittsom sykdom
• arbeidsufør som følge av svangerskapsavbrudd
• arbeidsufør som følge av behandling for barnløshet
• donor eller er under vurdering som donor
• når vedkommende er arbeidsufør som følge av behandling i forbindelse med sterilisering

Om sykdom i folketrygden

Folketrygdloven inneholder ingen definisjon av begrepet sykdom, men vi finner en noe nærmere avgrensning i kap. 12 (uførekapitelet):

Folketrygdloven § 12-6 (Sykdom, skade, lyte – krav til årsakssammenheng): «Når det skal avgjøres om det foreligger sykdom, legges det til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis.»

NAVs rundskriv til folketrygdloven § 8-4 (lovdata.no): «Hvorvidt det dreier seg om en sykdomstilstand vil være avhengig av hvordan den medisinske vitenskap til enhver tid utformer sykdomsbegrepet og den praksis som har utviklet seg på området.»

I mange situasjoner vil det være klart at det foreligger sykdom, mens det i andre situasjoner kan være mindre opplagt. Sykmelder må da benytte sitt medisinske skjønn opp mot loven. For å få hjelp til å vurdere nærmere om det foreligger sykdom i disse situasjonene, kan man også se på lovens omtale av hva som ikke gir rett til sykepenger.

Uklar diagnose

En av utfordringene ved vurdering av sykdomskravet er at man i en tidlig fase kan være usikker på om det er en sykdom. Sykmelder har ikke rukket å kartlegge tilstanden godt nok.

Mistanke om sykdom i en utredningsfase oppfyller sykdomskravet. Det finnes ikke noe krav om objektive funn. Tilstander preget av subjektive symptomer oppfyller sykdomskravet forutsatt at det er en sykdomssituasjon som er alminnelig anerkjent i medisinsk praksis. I slike situasjoner blir beskrivelsen av funksjonsnedsettelse i forhold til arbeid svært viktig.

Sosiale eller økonomiske problemer

Arbeidsuførhet som skyldes sosiale eller økonomiske problemer og lignende gir ikke alene rett til sykepenger. Dette innebærer at sykdom i familien, sorgreaksjoner, konflikter på arbeidsplassen, økonomiske problemer, permittering, konkurs, konflikter i ekteskapet, skilsmisse, aldring og normal alderssvekkelse ikke gir rett til sykepenger. Men disse situasjonene kan føre til sykdom hos enkelte. I så fall vil sykdomsvilkåret være oppfylt.

Sagt på en annen måte: Negative livsbegivenheter kan forårsake reaksjoner som nedstemthet, forstyrret søvn, ubehag og nedsatt funksjon. Dette skal oppfattes som normale reaksjoner og sykdomsvilkåret er derfor ikke oppfylt. Da er det heller ikke riktig å sykmelde. Pasienten må finne andre alternativer.

Men negative livsbegivenheter kan også forårsake (akutt eller over tid) symptomer og ubehag som er så sterke at du oppfatter dem som sykdom. Da er sykdomsvilkåret oppfylt og sykmelding er ett alternativ.

Det er ikke årsaken som utelukker sykmelding (unntak kosmetisk kirurgi), men pasientens tilstand. Det avgjørende spørsmålet er om det foreligger sykdom.

Når går en tilstand over fra å være en normal reaksjon til å kunne oppfattes som en sykdom?

Det finnes ingen klar grense. Mellom en sikker normalreaksjon og en sikker depresjon er det et betydelig spillerom. I det enkelte tilfelle er det legens skjønn som bestemmer. Som behandler med sykmeldingsrett forventes det av deg at du gjennom ditt faglige skjønn setter denne grensen mellom normale reaksjoner og sykdom. En lav terskel bidrar til å medikalisere normale reaksjoner. For høy terskel kan frata mennesker rettigheter.

Det er også viktig at du som behandler kommuniserer ditt skjønn til pasienten.

Hjelp til vurderingen

Du kan vurdere disse faktorene når du er i tvil:

Tidsaspektet. Hvor lenge er det siden livsbegivenheten inntraff? Har noe nettopp skjedd, eller er det dager/uker siden? Direkte etter en dramatisk livsbegivenhet vil det være helt normalt å få en sterk reaksjon. Vurder symptomene etter hvilken fase pasienten er i.

Symptomer. Hvor sterke symptomer dreier det seg om? Sover pasienten? Spiser pasienten? Har hun eller han konsentrasjonsevne? Gråtetokter? Uro eller angst? Kan du sette en medisinsk diagnose med god faglig samvittighet?

Traumets art. Hva dreier den ytre traumatiske begivenheten seg om, og hvor alvorlig er den? Har hendelsen store konsekvenser for pasientens liv, praktisk, økonomisk eller følelsesmessig? Disse faktorene kan bare antyde noe om sannsynligheten for at det er eller blir en tilstand som kan beskrives som en sykdom. Er det flere traumatiske hendelser samtidig?

Personlig sårbarhet. Det er stor individuell variasjon i hvordan negative livsbegivenheter oppleves og håndteres. Du som behandler må også bruke ditt kjennskap til pasienten og hans familie i din vurdering. Denne faktoren sier noe om sannsynligheten for sterk reaksjon, eventuelt sykdom.

Sosiale ressurser. Har pasienten et nettverk utenom arbeidsplassen? Et svakt nettverk øker sjansen for sterkere reaksjoner og sykdomsutvikling.

Det kan enkelte ganger være kontraindikasjoner for aktivitet på arbeidsplassen. Denne vurderingen er som oftest en skjønnsmessig vurdering. Noen ganger er det selvfølgelig, eksempelvis når pasienten er:

• til fare for kolleger eller arbeidsprosesser uansett tilrettelegging (er smittsom med en alvorlig smittsom sykdom)
• ute av stand til å gjøre sikkerhetsvurderinger (alvorlig sinnslidelse, nevrologisk sykdom)
• alvorlig syk og tilstanden kan forverres (alvorlig akutt sykdom, sterkt nedsatt allmenntilstand, har sterke smerter eller høy feber)

Husk at du kan dele opp perioden du vurderer. Du kan starte med en full sykmelding hvis pasienten har for store smerter til å gå på jobb, så kan du gå over til en gradert sykmelding. Dette kan du gjøre på samme sykmeldingsattest.

Det er viktig å selektere ut dem som skal ha en periode borte fra arbeid av medisinske grunner. Likevel er det et langt større problem at pasienter som kunne ha vært det, ikke er i aktivitet på arbeid.

Usikker på indikasjonen for aktivitet på arbeidsplassen?

Vurder at han har funksjon å arbeide, eksempelvis:

• Psykiske forhold: Så store problemer og belastninger at det er umulig å konsentrere seg om arbeid.
• Smerter: Så store smerter at det er umulig å fungere.
• Nedsatt allmenntilstand: Så slapp at man ikke kan gjøre noe.
• Lav fungering: Så lav funksjon at det ikke gir mening for pasient eller arbeidsgiver.

Vurder at han ikke blir verre av aktiviteten, eksempelvis:

• Psykiske forhold: En jobbfaktor man ikke kan tilrettelegge forverrer psyken.
• Smerter: Forverring av smerter ved å være på jobb, manglende mulighet for å trekke seg til side og søke ro.
• Nedsatt allmenntilstand og lavt funksjonsnivå: Små krefter tappes ytterligere, å få tydeliggjort sin lave fungering tar motet vekk.
• Arbeidsplass eller personlighetsmessige forhold: Vansker med å sette grenser for belastning og tilstedeværelse fører til overbelastning.

Vurder at han ikke ville blitt raskere frisk ved å være hjemme, eksempelvis:

• Psykiske forhold: Få noe annet å tenke på, skifte omgivelser, gå tur i skog og mark.
• Smerter: Bryter onde sirkler av smerte ved nødvendig tilpasning.
• Nedsatt allmenntilstand og lavt funksjonsnivå: Bygger opp krefter og selvtillit gjennom nødvendig tilpasning.
• Arbeidsplass eller personlighetsmessige forhold – Lettest å få avlastning ved å holde seg borte.

Konklusjon:

• Kan du bekrefte alle tre premisser, bør pasienten få gradert eller avventende sykmelding, reisetilskudd eller sykmelding på behandlingsdager.
• Kan du ikke bekrefte alle tre premisser bør pasienten ha en periode med full sykmelding.

Arbeidsgiver tar kontakt med behandler for å gi tilleggsopplysninger som han mener endrer vurderingsgrunnlaget for sykmeldingen. Det kan dreie seg om opplysninger om andre motiver enn sykdom eller opplysninger om at gradering er umulig. Det er fullt mulig for behandler å endre en sykmelding, men det bør gjøres etter kontakt med pasienten.

Arbeidsgiveren har anledning til å betvile en sykmelding (nav.no). NAV anser dette som et privatrettslig forhold mellom arbeidsgiveren og arbeidstakeren. Det er først hvis arbeidstakeren søker NAV om forskuttering (nav.no) at NAV tar stilling til saken. Da har NAV plikt til å undersøke alle opplysninger i saken og vil innhente opplysninger fra arbeidsgiveren og den som har sykmeldt arbeidstakeren.

I rollen som sykmelder er behandlerens oppgave å sørge for at sykmeldingen. I situasjoner der pasienten mener seg berettiget til sykmelding, men der behandler er uenig, må det forsøkes å finne løsninger uten å ødelegge relasjonen til pasienten:

• Sykmelderen må på et medisinskfaglig grunnlag mene at sykmelding er hensiktsmessig for pasienten.
• Sykmelderen plikter å følge regelverket for sykmelding, det betyr at de medisinske vilkårene for sykmelding skal være oppfylt.

Råd ved uenighet mellom pasienten og sykmelder:

• Bruk tid på å utforske pasientens eget syn på hvorfor sykmelding er hensiktsmessig eller berettiget.
• Bruk tid på å forklare hvorfor du ikke sykmelder.
• Unngå språkbruk som sår tvil om pasientens troverdighet om symptomopplevelse.
• Unngå unnvikende språkbruk som sår tvil om din egen faglige autoritet eller beslutningsevne.
• Hvis du opplever deg presset eller truet, avbryt konsultasjonen og gi tilbud om en ny time om kort tid. Søk råd hos kollega eller NAVs rådgivende lege før neste konsultasjon.
• Ikke la deg presse eller true til å sykmelde på et grunnlag du er faglig uenig i.
• Hvis du er i tvil kan, det være fornuftig å gi en kortvarig sykmelding for å gi begge parter en tenkepause, forutsatt at en sykdomstilstand kan sannsynliggjøres. Slik kan du legge grunnlaget for et bedre klima før nye samtaler. Gjør det imidlertid klart for pasienten at det er nettopp dette du gjør, og at det ikke åpnes for automatiske forlengelser.

Å ha omsorg for syke familiemedlemmer/pårørende gir ikke rett til sykepenger.

Det finnes alternative ordninger med og uten økonomisk kompensasjon:

• Pleiepenger, omsorgspenger eller opplæringspenger fra folketrygden
• Omsorgslønn fra kommunen
• Velferdspermisjon fra arbeidsgiver

Selv om omsorg for familiemedlemmer/nære pårørende ikke i seg selv gir rett til sykepenger, kan friske pårørendes situasjonen oppleves så tyngende at det fører til sykdom, med behov for en sykmelding i en periode. Behandler må da vurdere om sykdomsvilkåret er oppfylt.

Mobbing og trakassering (plaging, fornærmelser, negativ særbehandling) er et problem ved noen arbeidsplasser og for noen arbeidstakere. For at noe skal kunne kalles mobbing eller trakassering, må den negative særbehandlingen forekomme flere ganger over et tidsrom, og personen som er utsatt må ha hatt vanskeligheter med å forsvare seg.

• Mobbing i arbeidslivet - En veiledning for arbeidsgivere og ledere (PDF, idebanken.org). Side 13–14 omhandler handlinger som er vanlig ved mobbing.
• Mobbing og trakassering på arbeidsplassen (arbeidstilsynet.no)
• Arbeidslivstelefonen (mentalhelse.no)

Mobbing er klart forbudt etter Arbeidsmiljøloven § 4–3. Se også arbeidstakers medvirkningsplikt § 2-3. Andre ledd punkt d omhandler plikt til å varsle dersom man observerer trakassering av andre på arbeidsplassen.

Man regner det ikke som mobbing eller trakassering hvis to personer som er omtrent like sterke, er i konflikt med hverandre. Det samme gjelder dersom det bare er snakk om en enkeltstående episode. Konflikter er vanlige i arbeidslivet og er i utgangspunktet ikke et helseproblem.

Sykmelding ved mobbing og konflikter

Mobbing, varsling, seksuell trakassering og konflikter gir ikke rett til sykemelding (Z-diagnose – Z05). Men sykdom kan være en konsekvens og gi grunnlag for sykmelding.

Kjente konsekvenser er søvnvansker, depresjon, angstlidelser og symptomer på posttraumatisk stressyndrom og psykosomatiske lidelser. Kortvarig sykmelding bør vurderes ved klar funksjonssvikt. Ved alvorligere helsesvikt kan lengre sykmelding være aktuelt, men vurder gradert sykmelding for å unngå utstøting og unnvikelse som mestringsstrategi.

Behandleren sitter ofte kun med den ene siden av saken, derfor bør ikke behandler konkludere overfor arbeidsgiver at mobbing har foregått.

Mobbesaken er i prinsippet en sak mellom arbeidstaker og arbeidsgiver. En mulig tilnærming for allmennlegen overfor arbeidsgiver kan være at man, i samråd med pasienten, skriver på sykmeldingens merknadsfelt til arbeidsgiver: «Sykmeldingen har sammenheng med forhold på arbeidsplassen. Jeg vil foreslå at man innleder en dialog med arbeidstaker». I dialog med arbeidsgiver har arbeidstakeren rett til å ha med seg en kollega, en tillitsvalgt, verneombud, en ansatt i bedriftshelsetjenesten eller en annen person.

Pasienten bør finne seg en støttespiller. Dette kan være en ansatt med HMS-ansvar, en tillitsvalgt, en person fra bedriftshelsetjenesten eller en kollega.

Pasienten kan i noen fastlåste situasjoner vurdere skifte av arbeidssted eller arbeidsgiver.

Noen pasienter er mye sykmeldt. Da bør du som behandler prøve å finne årsaken til det hyppige fraværet.

God forklaring på hyppige sykmeldinger

Pasienten har gjerne et kjent kronisk helseproblem som gir funksjonssvikt eller behandlingsbehov som fører til hyppige sykmeldinger. I slike tilfeller er det ikke sannsynlig at ytterligere behandling eller tilrettelegging/skifte av jobb vil endre behovet for sykmeldinger.

Eksempler:

• Pasient med psoriasis og psoriasis arthritt som har periodiske forverringer, går i lysterapi, tar behandlingsreiser og har regelmessige opphold på rehabiliteringsinstitusjon.
• Pasient med tilbakevendende depresjoner som er adekvat medisinert og oppfulgt, som kontrollerer depresjonsdybden ved å være borte fra arbeid, for eksempel opptil en uke av gangen.

Sykmelders rolle:

• Støtt pasienten gjennom veiledning av pasienten og samhandling med arbeidsgiver og NAV. Bidra til en forståelse for et nødvendig fraværsmønster.
• Legg vekt på at noen mennesker helt nødvendig har et høyere fravær. Det er kostnaden for å kunne stå i et arbeidsforhold.
• Gjør oppmerksom på at arbeidsgiver kan få fritak for sykepenger i arbeidsgiverperioden (nav.no). Du må være forberedt på å skrive legeopplysninger når forespørselen kommer.

Endring er trolig mulig

Medisinsk behandling, lærings- og mestringstiltak eller endring av arbeidsoppgaver eller arbeidsbetingelser kan bedre arbeidsevnen og føre til et lavere fravær. Endringen i arbeidsbetingelser kan dreie seg om små tilrettelegginger av arbeidet. Eller det kan være mer omfattende tiltak som omplassering bedriftsinternt, omskolering eller nytt arbeid.

Eksempler:

• Produksjonsarbeideren i fiskeindustrien som stadig er sykmeldt for senebetennelser i armer og skuldre, får en kontorjobb i samme bedrift.
• Pasienten med angstlidelse og hyppige sykmeldinger får kognitiv terapi og mestrer sin lidelse bedre.
• Skipsbyggeren med kneproblem som sveiser knestående i trange tanker, omskoleres til teknisk tegner.

Sykmelders rolle:

• Bidra til at pasienten får optimal medisinsk bistand, også nødvendige lærings- og mestringstiltak.
• Utfordre pasienten gjennom veiledning og samarbeid med arbeidsgiver og NAV.
• Bidra med å skape forståelse for at det er nødvendig med endringer i arbeidsbetingelser.
• Bistå i en kartlegging av om det vil hjelpe å gjøre tiltak på egen arbeidsplass, eller om pasienten bør skifte arbeid.
• Spille inn bedriftshelsetjenesten som en viktig samarbeidspartner i saker som dette.
• Opplyse om muligheten for arbeidsgivers fritak for sykepenger i arbeidsgiverperioden og skrive legeopplysninger når forespørselen kommer.

Ingen god forklaring på hyppige sykmeldinger

I noen tilfeller er en pasient mye sykmeldt, uten at du kjenner til noe helseproblem som kan forklare fraværsmønsteret. Fraværsmønsteret kan likevel skyldes dårlig helse. Vurder å kartlegge helsetilstanden nærmere.

Det kan eksempelvis dreie seg om skjult lidelse eller forhold i omgivelsen som påvirker helsetilstanden:

• En skjult angstlidelse
• Konflikter på arbeid eller andre psykososiale jobbproblemer
• Manglende mestring av arbeidsoppgaver
• Fysisk belastende arbeidsforhold
• Rusmisbruk hos pasient eller i nær familie
• Konflikter i familien
• Psykisk sykdom i nær familie
• Omsorgsoppgaver overfor nær familie

Hvis problemet er jobbrelatert:

• Ansvarliggjør pasienten. Be pasienten ta opp problemene med lederen sin.
• Om pasienten er sykmeldt, kan du gi innspill i sykmeldingen til arbeidsgiver og/eller NAV for å peke på problemene. Sørg for at du har pasientens samtykke.
• Du kan be om dialogmøte.
• Du kan bidra til at bedriftshelsetjenesten kobles inn i saken.

Hvis problemet er privat:

• Veilede og ansvarliggjør pasienten, bistå i å ta ansvar for å finne og gjennomføre løsninger der hvor det er mulig.
• Gi råd om hvem andre som kan bistå med problemet, for eksempel ruskonsulent, hjemmetjeneste og kommunal psykiatritjeneste.

Ved enkelte sykdommer gjør smittefare det nødvendig at folk holder seg hjemme eller arbeider skjermet, selv om de ellers føler seg i form til å jobbe. Smittevern kan derfor i noen tilfeller være en selvstendig sykmeldingsgrunn der hvor pasienten ikke kan skjermes eller arbeide hjemmefra. Dette gjelder når vedkommende myndighet har nedlagt forbud mot at han/hun arbeider på grunn av smittefare.

Folketrygdloven § 8-4 tredje ledd f) (lovdata.no)

I de tilfeller det ikke er nedlagt slikt forbud mot å arbeide i medhold av smittevernloven § 4-2, vil personer som har eller antas å ha en smittsom sykdom etter smittevernloven § 1-3 nr. 2, kunne ha rett til sykepenger etter § 8-4 første ledd (lovdata.no). Dette gjelder personer som har en sykdom som kan smitte andre uten at deres egen funksjonsevne er særlig nedsatt på grunn av sykdommen. I slike tilfeller vil smittefaren kunne være et element i en helhetsvurdering av om funksjonsevnen skal anses nedsatt på grunn av sykdom.

I helt spesielle tilfeller kan det også gis rett til sykepenger etter § 8-4 første ledd, for personer som ikke selv har fått bekreftet noen underliggende sykdom, men som er eller antas å være bærere av en smittsom sykdom som er av betydning for folkehelsen. Dette vil være aktuelt i forbindelse med virusutbrudd der verdens helseorganisasjon har erklært utbruddet som en «alvorlig hendelse av betydning for internasjonal folkehelse», som for eksempel koronavirus (2019-nCoV). Dersom legen etter en faglig forsvarlig vurdering kommer til at personen antas å være smittebærer av en slik sykdom, og det er viktig at personen ikke arbeider av hensyn til å motvirke spredning av den smittsomme sykdommen, skal dette godtas som grunnlag for sykepenger. Den smittsomme sykdommen har i slike tilfeller medført arbeidsuførhet for personen.
 

I perioder med høy frekvens av virusinfeksjoner som eksempelvis influensa er det viktig å huske pasientens egenmeldingsmulighet. Pasienter med egenmeldingsrett uten medisinsk behov for undersøkelse bør skjermes fra legekontoret.

Oversikt i smittevernboka: Lovverk og smittevern

Smittefaregrupper

Fire smittefaregrupper (Folkehelseinstituttet):

1. Personer i næringsmiddelvirksomhet (inkl. serveringssteder, herunder matservering i barnehager) som kommer i direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming. Smittevernboka kap. 20: Oppfølging og kontroll hos personer som håndterer næringsmidler (fhi.no).
2. Helsepersonell som har direkte kontakt (inkl. servering av mat) med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser, f.eks. premature barn, pasienter ved intensivavdeling o.l.
3. Barn i førskolealder som er i institusjoner (inkl. barnehager). Smittevernboka kap. 11: Barnehager og smittevern (fhi.no).
4. Personer som av ulike grunner vil ha problemer med å kunne ivareta en tilfredsstillende personlig hygiene.

Vurdering av smitterisiko og arbeid

• Behandler som skal vurdere smitterisiko i sammenheng med arbeid, bør stille disse spørsmålene:
• Tilhører personen en av de fire smittefaregruppene?
• Hva er sykdommens alvorlighetsgrad?
• Hvor lett kan spredning av smittestoffet finne sted?
• Hvor stor er risikoen for at vedkommende kan smitte utsatte eller sårbare grupper?
• Hvilke muligheter finnes for å hindre smitteoverføring på arbeidsplassen?
• Kan arbeidstaker utføre arbeidet dersom han tar i bruk smitteforbyggende virkemidler, som for eksempel maske, hansker og tildekning av sårflate?
• Kan arbeidstaker utføre andre, alternative arbeidsoppgaver der risikoen for smitteoverføring er mindre, for eksempel kontorarbeid?

I smittevernspørsmål er kommunens smittevernlege en naturlig og nødvendig samarbeidspartner som oftest sitter på nødvendig kunnskap.

Arbeidsrestriksjoner for helsearbeidere med MRSA

Dersom man har infeksjon med eller er bærere av MRSA, så skal man ikke ha pasientrettet arbeid på sykehus eller sykehjem. Man skal da bli sykemeldt eller bli omplassert til annet arbeid inntil infeksjon er behandlet og sanering av bærerskap er gjennomført. Forbudet mot pasientrettet arbeid står i § 7 i forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet – antibiotikaresistente bakterier. Forbudet mot pasientrettet arbeid gjelder ikke om man arbeider i en helsetjeneste utenfor sykehus eller sykehjem.

MRSA-veilederen (fhi.no):

• Kapittel 6 omhandler ansatte i hjemmesykepleien. Anbefalingen her er sanering og at den ansatte tas ut av pasientrettet arbeid inntil saneringen er avsluttet.
• Kapittel 7 omhandler blant annet fastlegekontorer, fysioterapeuter, jordmødre og tannleger. Sanering anbefales til helsepersonell, men det foreligger ikke samme anbefaling om uttak fra pasientrettet arbeid her som i kapittel 6.

Se også forskriften som regulerer MRSA-undersøkelse (lovdata.no)

Arbeid oppfattes av de fleste som et grunnleggende gode og jobbnærvær er ofte en grunnleggende motivasjonsfaktor for den enkelte. Derfor bør du velge gradert sykmelding – hvis det er mulig – og legge vekt på at gradert sykmelding gir et jobbnærvær, med de fordeler det innebærer.

Legg vekt på at aktivitet kan være gunstig for sykdommens prognose og kan brukes som et terapeutisk virkemiddel. Om mulig, forklar på hvilken måte. Et eksempel er å snakke med pasient med angst om unngåelsesadferd.

Ved gradert sykmelding utfører pasienten en del av sitt arbeid og får lønn for det. Det utbetales sykepenger for den resterende delen. I sykmeldingen skal du angi i hvor stor prosent (sykmeldingsprosent) du mener pasienten må være borte fra arbeidet på grunn av sykdommen. Gradert sykmelding er hjemlet i Folketrygdloven § 8–13 (lovdata.no).

Slik går du frem når du vurderer hvor mye pasienten kan arbeide:

• Vurder funksjon ut fra hva du som fagperson mener burde være mulig og rimelig. Hva kan pasienten gjøre eller ikke gjøre? Vurdere om funksjons- og arbeidsevnen er nedsatt.
• Hva er pasientens stillingsprosent og arbeidsoppgaver?
• Vurder pasientens funksjon opp mot det du vet om arbeidskrav og tilretteleggingsmuligheter.
  • Hvilke av pasientens egne oppgaver kan han greie? Og hvilke bør unngås?
  • Er det begrensninger i hvor lenge han kan greie dem? Og arbeidstempo, behov for pauser? Les mer om å vurdere lengde på sykmelding.
  • Kan pasienten greie andre aktuelle arbeidsoppgaver?
  • Det å være syk kan føre til at pasienten ser færre muligheter på arbeidsplassen enn det som er riktig. Still spørsmål for å få informasjon om arbeidsplassen og pasientens motivasjon. Søk også informasjon fra arbeidsgiver i form av oppfølgingsplan, dialogmøte eller annen kommunikasjon.
• Velg gradering ut fra hva pasienten mener er mulig og rimelig. Velg kort sykmeldingslengde og be om tilbakemelding fra arbeidsgiver.
• Velg sykmeldingsprosent, se formel nedenfor. Du kan foreslå at reduksjon i arbeidstid fordeles likt hver dag eller for eksempel annen hver dag. Hvis pasienten trenger lengre tid på å utføre arbeidsoppgavene, kan pasienten være gradert sykmeldt. For eksempel kan pasienten være 50 prosent sykmeldt selv om pasienten jobber hel arbeidsdag for å utføre sine arbeidsoppgaver. Pasienten kan derfor være på jobb flere timer enn sykmeldingsgraden sier.
• Hvis pasienten har veldig lav arbeidsevne, kan det likevel være gunstig å være noe i arbeid, med en høy sykmeldingsgrad, for eksempel 80 prosent. I slike tilfeller vil det ofte være naturlig å være på jobb mer enn 20 prosent.
• Dette er å anse som anbefalinger fra sykmelder, men det er opp til arbeidsgiver å vurdere om det er gjennomførbart på arbeidsplassen. Ved forlengelse av sykmeldingen er det viktig å vurdere om sykmeldingsprosenten bør endres.
• Sykepengeårets lengde er den samme uansett grad.

Formel for utregning av sykmeldingsprosent

Sykmeldende behandler må angi graden av arbeidsuførhet (sykmeldingsprosent). Sykmeldingsprosenten regner du ut fra størrelsen på pasientens stilling. Minste sykmeldingsprosent er 20 prosent. Med utgangspunkt i 8 timers arbeidsdag betyr en sykmelding på 50 prosent 4 timer for en arbeidstaker i full stilling, men 2 timer for en arbeidstaker i halv stilling.

Sykmeldingsprosent = (timer borte fra jobb x 100) : pasientens arbeidstimer på en dag

Eksempler:

• Per har full stilling og greier å jobbe 3 timer hver dag, dvs han er borte 5 timer. Sykmeldingsprosent= (5 X 100) : 8 = 62,5 tilnærmes til 65 %.
• Anna har deltidsstilling, jobber 5 timer daglig, og vil greie å jobbe 3 timer tror hun. Hun er borte 2 timer. Sykmeldingsprosent = (2 x 100) : 5 = 40 %

Sett mål for den graderte sykmeldingen

Ha et mål og en plan for den graderte sykmeldingen. Planen bør beskrive når pasienten forventes å være tilbake i arbeid og en plan for opptrapping, der hvor det er mulig.

Gradert sykmelding er et middel for å opprettholde kontakten med arbeidsplassen og nå målet om å komme tilbake til opprinnelig arbeid. Prøv å unngå at en gradert sykmelding trekker ut i tid.

Gradert sykmelding og egenmelding etter ferie

• Pasienten kan ikke bruke egenmelding under gradert sykmelding.
• Ferie og gradert sykmelding kan ikke kombineres.

Alternativer til gradert sykmelding

• Friskmeld pasienten (eventuelt med tilrettelegging): Vurder alltid å friskmelde pasienten, fremfor å forlenge en gradert sykmelding. Pasienten kan likevel få tilrettelegging etter avtale med sin arbeidsgiver.
• Avventende sykmelding: Tilrettelegging er et alternativ til gradert sykmelding i arbeidsgiverperioden og som første tiltak ved en sykmelding. Du trenger ikke ta stilling til noen grad av arbeidsuførhet, men beskrive hva det må tas hensyn til (oppgaver, arbeidstid, andre forhold).
• Sykmelding på behandlingsdager: Et alternativ til lavgraderte sykmeldinger som kan velges når pasienten skal gå i behandling og av hensyn til behandlingens virkning ikke bør arbeide resten av dagen.
• Full sykmelding: Ikke et alternativ hvis pasienten har arbeidsevne. I noen tilfeller har imidlertid ikke arbeidsgivermuligheter for å tilrettelegge for gradert sykmelding på en arbeidsplass.

Opptrapping av arbeid

Ved mange tilstander vil funksjonen forbedres underveis. Den graderte sykmeldingen skrives likevel som en fast grad over en tidsperiode. Hvordan kan du få en gradering til bedre å følge den naturlige utviklingen – å bli mer fleksibel?

Det er mulig å skrive to perioder på samme sykmelding: I stedet for å skrive 50 prosent sykmelding i 14 dager kan du skrive 50 prosent i en uke og deretter en lavere grad.

Pasienten kan jobbe mer enn graden tilsier: Pasienten kan øke sin arbeidsgrad raskere enn du har angitt på sykmeldingen. Pasienten må da avtale dette med sin leder og informere NAV. Han bør ikke gjøre det hvis du mener denne graden er viktig for å gi tilstrekkelig avlastning.

Se også: Friskmelde pasienten etter gradert sykmelding

Når pasienten mener det er vanskelig å få til gradering

Skriv likevel gradering, men prøv å få tak i mer informasjon, for eksempel.

• Undersøk nærmere hvorfor pasienten har motforestillinger.
• Ring sammen med pasienten til lederen hans.
• Bruk sykmeldingen til å spørre etter mer informasjon og få tilbakemelding på en oppfølgingsplan.
• Be om dialogmøte og delta når du blir spurt.
• Be om hjelp fra bedriftshelsetjenesten og NAV.

Unntaksvis må du akseptere pasientens motforestilling mot gradering og sykmelde fullt før du har fått informasjon fra arbeidsplassen. I så fall, skriv en kort full sykmelding og be pasienten undersøke nærmere med lederen sin og gi deg tilbakemelding til neste konsultasjon. Er det første kontakt, kan du bruke avventende sykmelding.

Pasienten greier ikke å følge graden

Fortell pasienten at han må ta kontakt hvis han ikke greier å følge den graden du har satt. Først bør han snakke med sin leder. Noen arbeidsgivere er romslige med hensyn til pasientens produktivitet, mens andre vil motsette seg å betale lønn for arbeid som ikke blir gjort.

Diskuter med pasienten:

• Er det gjort nok justeringer på arbeidsplassen?
• Er det skjedd endringer i den medisinske tilstanden?

Hvis pasientens tilstand er forverret og dette skyldes aktiviteten på jobb: Be pasienten snakke med sin leder om å justere tilretteleggingen. Du kan vurdere å endre graden og gi nye råd til arbeidsgiver.

Hvis forverringen ikke skyldes aktiviteten på jobb: Det kan likevel være mulig å tilpasse aktiviteten etter forverringen. Hvis ikke må du vurdere å endre sykmeldingen, enten ved å øke graden av arbeidsuførhet eller gi full sykmelding.

Aktuelle spørsmål til pasienten om erfaringene med tilretteleggingen

• Hvordan har det gått med skaden/sykdommen i tilretteleggingsperioden?
• Har den tilrettelagte aktiviteten hatt positiv/negativ effekt?
• Var arbeidsoppgavene tilpasset din funksjon?
• Gjorde du helt andre arbeidsoppgaver, opplæring eller hospitering?
• Hva slags arbeidstid hadde du, var du på jobb hele dagen eller ikke? Ble det gjort forsøk på å justere oppgaver eller arbeidsbetingelser ellers?
• Har det gått bra med eventuelle sikkerhetshensyn?
• Har det gått bra i forholdet til kolleger?
• Hva med reise til og fra jobb?
• Er det kommet til noen private faktorer som hindrer deg?
• Er du klar til å gå tilbake i vanlig arbeid, eventuelt med noen tilpasninger?
• Hvis du trenger videre tilrettelegging, hvilken grad, hvor lenge og hvordan trappe opp mot vanlig arbeid?

Tilretteleggingen skjer på arbeidsplassen. En gradering blir best ved samarbeid med arbeidsgiver. Ved behov skriv en tekst med råd til arbeidsgiver i sykmeldingen.

Så langt det virker rimelig, ta hensyn til hva som er mulig på arbeidsplassen. Du kan spille på oppfølgingsplanen, dialogmøtene og samarbeidspartnere som bedriftshelsetjenesten og NAV.

Dersom arbeidsgiver er enig i at pasienten skal arbeide gradert, men uenig i den graden du har satt, anbefaler vi at du er lydhør for pasient og arbeidsgivers forslag til grad og tar hensyn til dem, med mindre de virker urimelige.

Når arbeidsplassen ikke kan legge til rette for en gradert sykmelding

Når det er bekreftet, eksempelvis gjennom oppfølgingsplan og dialogmøte, at arbeidsplassen ikke kan legge til rette for en gradert sykmelding, må du endre sykmeldingen til ny korrekt sykmeldingsgrad.

• Skriv i sykmeldingens tekstfelt til arbeidsgiver og tekstfelt til NAV at aktivitet på arbeidsplassen medisinsk sett er mulig, men at arbeidsgiver ikke greier å tilrettelegge.
• Gi arbeidsgiver og NAV en påminnelse om at det er slik ved eventuelle forlengelser. NAV kan gå inn i saken på individnivå og systemnivå.
• Du dokumenterer at det helsemessig ikke er hindringer for gradert sykmelding.

Har pasienten arbeidsevne god nok til å utføre sitt arbeid, er vilkårene for sykmelding ikke oppfylt og pasienten skal friskmeldes. Han kan eventuelt ha behov for tilrettelegging på arbeidsplassen.

Ved gradert sykmelding, vurder alltid å lage en plan for når pasienten skal tilbake i vanlig lønnet arbeid. Kan du ikke avslutte sykmeldingen på samme sykmelding, så vurder alltid forløpet og målet. Dette bør du snakke med pasienten om og informere arbeidsgiver om. Skriv for eksempel: «Det er usikkert hvor lenge pasienten vil ha behov for gradert sykmelding, men vi arbeider ut fra at han skal være i vanlig arbeid fra midten av neste måned.»

Friskmelde med tilrettelegging

Du kan friskmelde pasienten før han er helt frisk. Pasienten kan ha behov for tilrettelegging etter at sykmeldingen er avsluttet. Diskuter dette med pasienten og gi innspill til arbeidsgiver på sykmeldingen om tilretteleggingsbehov.

Du som behandler bør fortelle pasienten hvorfor det er viktig å avslutte gradert sykmelding så snart som mulig.

• Forklar pasienten at sykepengeåret brukes opp like fort med en gradert som med en full sykmelding. Er han sykmeldt i ett arbeidsforhold, men har flere, så bruker han opp sykepengeåret for andre arbeidsforhold. Sluttdatoen for sykepengeåret kan være en annen enn 1 år etter at den aktuelle sykmeldingen startet. Om pasienten har hatt en eller flere sykmeldinger i den siste treårsperioden, vil disse legges sammen og påvirke beregningen av sykepengeåret. Pasienten kan kontakte NAV for å få vite når sykepengeåret slutter eller maksdato for sykepenger, som det også kalles
• Pasienten bør vite at de fleste har full kompensasjon (tilsvarende lønn) i 52 uker, men så faller ytelsen til ca. to tredjedeler av inntekten hvis man går over på arbeidsavklaringspenger. Men ved gradert sykmelding under 50 prosent finnes det ingen ytelse etter 1 år.

Pasienten kan friskmelde seg selv

En del pasienter tror at de må følge progresjonen i sykmeldingen, selv om de blir raskere arbeidsføre.

Informer pasienten om at han kan friskmelde seg selv når som helst. Tidsangivelsen i en sykmelding er et anslag. Fortell at han kan starte i vanlig arbeid så snart han kan – uavhengig av tidsperioden som er angitt på sykmeldingen. Han trenger ikke kontakte deg for å bli erklært arbeidsfør, men han må alltid gi beskjed til NAV.

Noen arbeidsgivere ønsker en attest på at det er trygt at pasienten arbeider og ber derfor om en friskmelding. Dette kan være i arbeidsforhold hvor det finnes et sikkerhetsaspekt, som sjåfører, flygeledere og flygere. Det er viktig at pasienten gir beskjed til arbeidsgiver og NAV om oppstart på et tidligere tidspunkt enn det som står i sykmeldingen.

Gradert sykmelding skal alltid vurderes og eventuelt velges når det er aktuelt å sykmelde. Full sykmelding gjør kontakten med arbeidsplassen vanskeligere og kan virke passiviserende. Full sykmelding velges bare hvis det ikke er mulig å være i gradert sykmelding eller annen arbeidsrelatert aktivitet på grunn av sykdommens karakter.

Full sykmelding kan også være et alternativ ved manglende tilretteleggingsmuligheter på arbeidsplassen. Da er det arbeidsgiver som må begrunne manglende aktivitet overfor NAV.

Medisinsk vurdering for full sykmelding

En full sykmelding betyr at det ikke er arbeidsevne. Funksjonen kan likevel være ganske god. Den passer bare dårlig sammen med arbeidskravene, slik du har oppfattet dem.

Å være syk kan føre til at pasienten ser færre muligheter på arbeidsplassen enn det som er riktig. Still spørsmål for å få informasjon om arbeidsplassen og pasientens motivasjon. Det kan også hjelpe pasienten til å se muligheter. Søk også informasjon fra arbeidsgiver i form av oppfølgingsplan, dialogmøte eller annen kommunikasjon.

Hvis du ikke har sikker kunnskap om arbeidsplassens muligheter:

• Velg gradering når du mener det bør være mulig og rimelig.
• Velg full sykmelding ut fra hva pasienten mener er mulig og rimelig, men på vilkår som kort sykmeldingslengde og avklaring med arbeidsgiver om graderingsmuligheter.
• I arbeidsgiverperioden kan du velge avventende sykmelding. Da unngår du å ta stilling til hva som er mulig på arbeidsplassen.

Se også: Vurdere lengde på sykmeldingen

Trappe opp arbeid og friskmelde

• Ha mål og plan for den fulle sykmeldingen. Er målet aktivitet og arbeid, så sett en dato for når friskmelding kan oppnås og/eller gradert sykmelding kan starte.
• Vurder alltid å erklære pasienten arbeidsfør, eventuelt med tilrettelegging, før du forlenger en full sykmelding. Kan du ikke det, vurder gradert sykmelding.
• Fortell pasienten at han kan trappe opp arbeid raskere enn sykmeldingen sier, og at han når som helst kan friskmelde seg selv med beskjed til arbeidsgiver og NAV.
• Planlegg tilbakegang til arbeid sammen med pasienten tidligst mulig og gjør det i samarbeid med arbeidsgiver. Gi et varsel i god tid på sykmeldingen. Så langt det virker rimelig, ta hensyn til hva som er mulig på arbeidsplassen.
• Du kan friskmelde pasienten før han er helt frisk. Anbefal eventuelt tilrettelegging etter å ha startet i vanlig arbeid.

Når pasienten ikke kan komme tilbake til eget arbeid

• Når pasienten ikke kan komme tilbake til eget arbeid, kom tidligst mulig i gang med utredningen av hva som skal skje. Samarbeid med arbeidsgiver og NAV om dette. Aktuelle tiltak kan være omplassering i bedriften, skifte arbeid eller yrke, eventuelt med bistand fra NAV, friskmelding til arbeidsformidling, arbeidsavklaringspenger (nav.no) eller uførepensjon.

Å være fullt sykmeldt er en selvstendig risikofaktor for å falle ut av arbeid, med de negative konsekvenser det har for livskvalitet. Skal pasienten tilbake i arbeid, gi pasienten gode råd og veiledning om hvor viktig det er å være i aktivitet på arbeidsplassen.

Informasjon, råd og veiledning må rette seg mot et mål. Er målet fullt arbeid, gradert arbeid, et annet arbeid eller uføreytelse?

De fleste fulle sykmeldinger gjelder selvhelbredende sykdommer hvor sykmeldingslengden er kort – eksempelvis ved influensa. Da kan råd om pasientens mulighet for egenmelding være aktuelt.

De alvorligst syke er fullt sykmeldt. Det sier seg selv at noen fulle sykmeldinger må bli lange og at de ikke kan gjøres om til graderte. Disse pasientene har selvsagt minst like mye behov for informasjon, råd og veiledning i sin sykmeldingssituasjon.

Råd for hvordan leve med en full sykmelding

• Vær aktiv – sosialt og fysisk: Aktivitet er bra enten det er på jobb eller privat. Aktivitet opprettholder funksjon og har treningseffekt. Støtt pasienten på at det alltid er riktig å gjøre aktiviteter som hjelper en til å mestre og å finne tilbake til arbeid. Når pasienten har kapasitet til å gjøre en del privat arbeid, bør dere vurdere om det kan være tid for en gradert sykmelding.
• Følg medisinske råd: Hvis det er viktig at pasienten har aktivitetsbegrensninger i en bestemt periode, forklar grundig hvorfor.
• Hold døgnrytmen: Sørg for god søvnhygiene.
• Forsiktig med alkohol: Advar mot endring i alkoholvaner. Vær forsiktig med full sykmelding hos pasienter du vet har et alkoholproblem.
• Hold kontakt med arbeidsplassen: Oppfordre pasienten til å besøk arbeidsplassen regelmessig for å holde kontakt med leder og kolleger. Stimuler pasienten til å medvirke i sin tilbakeføring i arbeid. Hva kan neste skritt være? Delta i oppfølging og utarbeiding av oppfølgingsplan.
• Bruk konsultasjonene med din behandler: Skap forståelse for at konsultasjonene kan brukes aktivt for å drøfte forhold som er viktige for å komme tilbake på arbeid.
• Ta kontakt med bedriftshelsetjenesten: Forklar at bedriftshelsetjenesten kan bidra i spørsmål om helse som har med arbeidsplassfaktorer å gjøre.
• Del private belastninger: Åpne opp for å se på belastninger både på arbeid og privat.
• Hvis sykmeldingen gjør det verre (eller pasienten ikke blir bedre): Veiled pasienten om å reagere hvis han blir verre eller fremgangen uteblir. Han bør vurdere om det er bedre å være helt eller delvis i aktivitet på jobb.
• Som hovedregel bør pasienten arbeide mens han venter på utredning og behandling. Forklar pasienten hvorfor.

Pasienten må skifte arbeid

I noen tilfeller er det klart at pasienten bør og/eller må skifte arbeid for å kunne bedre sin arbeidsevne eller prognose. Det kan pasienten gjøre på flere vis, se Skifte arbeid/yrke på grunn av sykdom.

Pasienten må søke uføretrygd

Det vil i noen tilfeller være klart tidlig i sykmeldingsforløpet at pasienten ikke kommer tilbake i arbeid. Det kan for eksempel dreie seg om alvorlige sykdommer i en terminal fase eller kroniske sykdommer med funksjonssvikt i en alder nær pensjonering.

Det er viktig å huske på at denne pasientgruppen har et minst like stort oppfølgingsbehov som andre. Pasienten må i slike tilfeller støttes på at avslutning av arbeid er rett, at det ikke finnes andre løsninger og at ytelsen han får er en opptjent rettighet.

Du kan også hjelpe pasienten med råd og veiledning om hva som skjer etter sykepengeåret og hvordan pasienten skal gå frem. Arbeidsavklaringspenger AAP (nav.no).

Det obligatoriske samarbeidet ved full sykmelding består i at sykmelder fyller ut sykmeldinger, gir utdypende opplysninger til NAV ved 8, 17 og 39 ukers sykefravær og deltar i dialogmøter i regi av henholdsvis arbeidsgiver og NAV etter innkalling. Arbeidsgiveren skal formidle oppfølgingsplan til sykmelder ved 4 uker. Se Sykmelders rolle i sykmeldingsperioden: Oppfølgingsplan, aktivitetskravet og dialogmøter.

Innspill til arbeidsgiver gjennom sykmeldingen

I de fleste tilfeller er arbeidsgiver godt hjulpet med å få oppgitt perioden med full sykmelding og friskmelding. Han kan da planlegge arbeidet og innrette sin oppfølging ut fra at pasienten er tilbake på arbeid etter perioden.

I noen tilfeller vil det være usikkert om det kan bli en gradert sykmelding i neste periode. Du kan gjøre arbeidsgiver oppmerksom på at det kan skje, slik at han er forberedt. Du kan også spørre om muligheter for gradering i tekstfeltet til arbeidsgiveren og be om tilbakemelding til neste konsultasjon.

Tilbakemelding fra arbeidsgiver

Du kan be om arbeidsgivers vurdering av muligheter for tilrettelegging. Be pasienten sørge for å ta med tilbakemelding til en oppfølging.

Det å kunne gi sykmelding uten personlig oppmøte kan være et viktig tiltak for å hindre smittespredning på legekontorer og venteværelser. Det er opp til den som sykmelder å vurdere når det er faglig forsvarlig å gi sykmelding uten personlig oppmøte. 

Det er vedtatt å forlenge unntaket som åpner for å gi sykmelding uten personlig oppmøte til 30. juni 2023. 
 

En plan for oppfølging av sykmeldte skal utarbeides av arbeidsgiver i samarbeid med den sykmeldte.

Planen må være laget senest innen fire ukers sykmelding, med mindre det er åpenbart unødvendig. Dette gjelder både ved full og gradert sykmelding. Arbeidsgiver skal sørge for at oppfølgingsplanen formidles til sykmelder så snart den er utarbeidet og senest etter fire uker.

Hvis du ikke har fått noen oppfølgingsplan etter 4 ukers sykmelding, kan du:

• etterspørre den i sykmeldingen, i felt for innspill til arbeidsgiver
• spørre pasienten om han har deltatt i arbeid med en oppfølgingsplan
• eventuelt be pasienten etterlyse en oppfølgingsplan

Dine innspill på sykmeldingen og den informasjonen du gir din pasient kan ha betydning for utarbeidingen av oppfølgingsplanen. Det kan gjelde dine vurderinger av når pasienten kan forventes å kunne bli friskmeldt, muligheter for gradering og opptrapping av belastning, samt medisinske råd om avlastning eller belastning.

Dette betyr oppfølgingsplanen for sykmelder

Oppfølgingsplanen kan gi viktig informasjon til sykmelder. Den er med på å gi sykmelder mulighet til å kvalitetssikre sitt beslutningsgrunnlag for videre sykmelding eller for friskmelding.

Oppfølgingsplanen kan også gi sykmelder anledning til å ta initiativ (med pasientens samtykke) overfor arbeidsgiver, bedriftshelsetjeneste, NAV eller andre aktører.

Oppfølgingsplanen skal være et arbeidsdokument for dialogmøter og bidra til at disse blir effektive.

Innhold i oppfølgingsplanen

• Vurdering av arbeidstakers arbeidsoppgaver og arbeidsevne
• Tiltak for tilbakeføring til arbeid i forbindelse med sykdom, ulykke, slitasje eller lignende
• Aktuell tilrettelegging og tiltak i arbeidsgivers regi
• Eventuelt behov for ekstern bistand fra myndighetene
• Plan for videre oppfølging

Informasjon til arbeidsgiver om oppfølging av sykmeldte arbeidstakere (nav.no)

Slik tar du vare på oppfølgingsplanen

Oppfølgingsplanen mottar du elektronisk i ditt EPJ-system, hvis du er fastlege og arbeidsgiver har sendt den inn via Altinn. Alternativt vil du få den som et brev i posten eller ved at pasienten har den med seg til en konsultasjon.

Forslag til arkivering hvis du mottar oppfølgingsplan på papir:

• Scanne relevant tekst til EPJ – slik det gjøres med brev og epikriser mottatt på papir.
• Billedscanne til EPJ – da mange oppfølgingsplaner er skrevet for hånd eller på skjema med rammer som vanskeliggjør tekstscanning kan dette være enkleste mulighet for å lagre i EPJ. Kontakt din leverandør om du ikke har billedscanning til EPJ.
• Mellomlagring i mappe – oppfølgingsplanen er «ferskvare» og er kun interessant mens saken pågår. En nødløsning kan være å ta vare på oppfølgingsplaner i en mappe (på sikker måte) for å rydde ut og makulere etter hvert som de «går ut på dato».

Sykmeldte har en plikt til å prøve seg i arbeidsrelatert aktivitet, hvis det er mulig, gjennom hele sykefraværet. Arbeidsgivere har plikt til å tilrettelegge arbeidet så langt det lar seg gjøre. Målet er å unngå unødig langvarig sykefravær. Ved 8 ukers sykefravær gjør NAV en vurdering av om aktivitetsplikten er oppfylt.

Med arbeidsrelatert aktivitet menes i denne sammenheng gradert sykmelding, arbeidsrettede tiltak eller reisetilskudd.

• Gradert sykmelding
• Støtte for å skaffe eller beholde en jobb (nav.no)
• Reisetilskudd (nav.no)

Aktivitetskravet gjelder alle sykmeldte. Folketrygdloven § 8-8 andre ledd: Aktivitetsplikt (lovdata.no).

Unntak fra aktivitetsplikten

Det kan gis unntak fra aktivitetsplikten:

• hvis tungtveiende, medisinske grunner hindrer aktivitet. Dette må legen/sykmelderen dokumentere med en utvidet legeerklæring på sykmeldingen.
• hvis det ikke er mulig å gjennomføre arbeidsrelaterte aktiviteter på arbeidsplassen. Arbeidsgiver må i så fall dokumentere dette overfor NAV

Dette gjelder for eksempel i små virksomheter med sterkt begrensede tilretteleggingsmuligheter. Også i større bedrifter kan det tenkes tilfeller hvor forholdene gjør det umulig å tilrettelegge for aktivitet. For eksempel kan omplassering av den ansatte til annet arbeid medføre urimelig store ekstrautgifter for arbeidsgiver, i form av reise- og oppholdsutgifter.

Slik kan sykmelder bidra

Hvis sykmelder på sykmeldingen gir melding om at aktivitet medisinsk sett er mulig, kan dette fungere som utgangspunkt i samtale mellom arbeidsgiver og arbeidstaker om tilretteleggingsbehov og tilretteleggingsmuligheter på arbeidsplassen. Sykmelder har samtidig mulighet for å benytte sykmeldingen til å gi mer konkrete råd om tilrettelegging og medisinske hensyn i denne sammenheng. Sykmelder kan gjennom sykmeldingen be om tilbakemelding fra arbeidsgiver. Sykmelder skal også delta i dialogmøter når de blir innkalt, og kan også her bidra til tilrettelegging i arbeidssituasjonen.

Hvis sykmelder mener aktivitet ikke er mulig, og det er medisinske grunner til det, er det viktig å begrunne dette overfor NAV.

Dette kan behandler gi råd om

Sykmeldende behandler vurderer arbeidsevne. Tilretteleggingsmuligheter er en viktig del av denne vurderingen.

Momenter i vurderingen:

• Vil pasienten/arbeidstakeren ha nytte av tilrettelegging?
• Er det mulighet for endring i arbeidstid (fleksibilitet/redusert/gradvis opptrapping), arbeidsoppgaver og ansvar eller omgivelser
• Forholdet mellom sykdom og arbeid. Vet man noe om hva som har utløst sykdom (arbeid/utenforliggende faktorer?
• Om behandling og arbeid lar seg kombinere?
• Avlastning, hvilke belastninger bør unngås eller reduseres?

Gi pasient og arbeidsgiver faglige råd de kan bygge på ved tilretteleggingen. Bruk konsultasjonen, sykmeldingen og senere dialogmøtene.

Dialogmøter er et viktig verktøy for å få sykmeldte tilbake til arbeid.

Møtet er en arena for å drøfte arbeidsplassens muligheter for tilrettelegging. Målet er å finne løsninger på arbeidsplassen som gjør at den sykmeldte kan komme raskt tilbake til tross for helseutfordringer.

Arbeidsgiver har ansvar for å avholde det første dialogmøtet (dialogmøte 1), mens NAV skal innkalle til dialogmøte 2 og eventuelt dialogmøte 3 ved langtidsfravær.

Et dialogmøte hvor behandler deltar, kan bringe klarhet i spørsmål om hva som er medisinsk mulig og forsvarlig, og slik bidra til større trygghet om valg av løsninger i oppfølgingsarbeidet. Sykmelders deltagelse vil for eksempel gi et bedre grunnlag for vurderingen av behovet for hel eller delvis sykmelding, og bidra til bedre dialog om arbeidsevne og tilretteleggingsbehov. Dialogmøtet har slik en viktig funksjon som møtepunkt mellom arbeidsgiverens og helsevesenets oppfølging. Unntak: Når sykmelder blir innkalt til dialogmøte, skal han møte med mindre det foreligger ekstraordinære forhold ved hans arbeidssituasjon som gjør at han ikke kan møte.

Dialogmøtet kan holdes digitalt hvis fysisk oppmøte ikke er mulig.

Dialogmøte 1

Det er lovpålagt med dialogmøte ved 7 uker for arbeidstakere som er helt sykmeldte. Arbeidsgiver kan, utfra behov, velge å avholde dialogmøte også med gradert sykmeldt arbeidstaker eller f.eks. medarbeider med hyppig eller gjentatte fravær dersom det er hensiktsmessig. Unntak kan gjøres i situasjoner der møtet er åpenbart unødvendig. Det vil si der arbeidstakeren uansett vil vende tilbake til arbeidet uten behov for særskilte tilrettelegging og der arbeidstakeren er alvorlig syk og ikke vil være i stand til å vende tilbake til arbeidet, eller gjennomføre et dialogmøte.

Sykmeldende behandler skal delta hvis arbeidsgiver og/eller arbeidstaker mener det er hensiktsmessig, men arbeidsgiver kan ikke invitere sykmelder dersom arbeidstaker ikke ønsker det. Bedriftshelsetjenesten kan også delta, og arbeidstaker kan velge å ta med tillitsvalgt eller verneombud dersom han/hun ønsker det. NAV er i utgangspunktet ikke deltaker i dialogmøte 1.

Før dialogmøtet skal arbeidsgiver og arbeidstaker ha utarbeidet en oppfølgingsplan som skal være formidlet til sykmelder. Oppfølgingsplanen skal være ferdig innen 4 uker. Denne planen gjennomgås og revideres i dialogmøtet. 

Dialogmøte 2

Senest når arbeidsuførheten har vart seks måneder, skal NAV avholde et dialogmøte med den sykmeldte og arbeidsgiver. Det kan gjøres unntak fra møtet når det antas å være åpenbart unødvendig. Unntak kan være aktuelt ved alvorlig sykdomstilstander, innleggelse i helseinstitusjon eller når det er dokumentert hensiktsmessige tiltak som sannsynligvis vil føre til friskmelding.

Sykmelder eller annet helsepersonell (for eksempel bedriftshelsetjenesten) skal delta hvis det er hensiktsmessig. I utgangspunktet er det NAV som vurderer dette. Sykmelder har plikt til å delta etter innkalling.

Aktørene kan ta initiativ til at møtet avholdes tidligere enn fristen, hvis det anses å være behov for NAVs medvirkning i saken på et tidlig tidspunkt.

Dialogmøte 3

Det kan avholdes et dialogmøte senere i sykmeldingsperioden, dersom sykmelder, den sykmeldte eller arbeidsgiver ønsker det. Det er NAV som kaller inn til dette. Sykmelders plikt til deltakelse er den samme som for dialogmøte 1 og 2.

Møtested for dialogmøtene

Det er viktig at alle parter viser fleksibilitet når det gjelder møtested.

Dialogmøte 1 kan holdes på arbeidsplassen, sykmelders kontor, over telefon, som videomøter osv. Arbeidsgiver skal kontakte sykmelder så snart det er mulig for å avtale møtetidspunkt, møtested og møteform.

Dialogmøte 2 og 3 skal skje i regi av NAV, men også her er det mulig å drøfte egnet møtested. Det er ingen lovbestemte krav til møtested og -form. NAV har plikt til å sende invitasjon/brev senest tre uker før møtetidspunkt. Invitasjonen skal inneholde informasjon om fleksibilitet knyttet til hvor møtene skal holdes og deltakelse per telefon, videokonferanse, samt kontaktinformasjon til saksbehandleren hos Nav.

Dialogmøtetakstene gjelder enten møte foregår fysisk, pr. telefon eller pr video. Det skal være et dialogmøte og ikke en telefonsamtale mellom lege og arbeidsgiver eller lege og NAV-veileder.

Pasientens samtykke

Det er viktig at pasienten vet hvorfor det holdes dialogmøte, hvem som deltar, og hva det skal snakkes om.

Sykmelder bør gjøre pasienten oppmerksom på at han selv kan påvirke hva som blir sagt i dialogmøtet. Med unntak av opplysninger om funksjonsevne er pasientens samtykke styrende for hvilken informasjon som sykmelder kan formidle til arbeidsgiver i dialogmøtene. Pasienten avgjør hvilke helseopplysninger sykmelder eventuelt kan ta opp i et dialogmøte. Forut for dialogmøtet bør sykmelder ta opp med pasienten hvilken informasjon han planlegger å gi.

Informasjon som grenser inn mot taushetsbelagte områder

Som utgangspunkt skal det ikke formidles helseopplysninger i dialogmøter, kun funksjonsbeskrivelser.

Pasientens eventuelle begrensninger og muligheter skal også formidles. Likevel vil behovene for informasjon ofte grense inn mot taushetsbelagte områder, for eksempel er prognose/varighet en relevant informasjon som kan avsløre mye om helsetilstanden.

Ved psykiske lidelser vil en samtale om funksjon som oftest avsløre diagnosen. Det kan bli enkelt å fastslå om pasienten har en angstlidelse eller en depresjon når funksjonen drøftes. Grensen mellom funksjon og diagnose er ikke klar.

Fordi dialogmøtet er en samtale mellom flere parter kan det være en fare for at det blir utvekslet for mye helseopplysninger. I noen tilfeller kan den sykmeldte selv være den som sier for mye. Den sykmeldtes fastlege vil ofte vite mye etter en langvarig behandlerrelasjon til vedkommende. Det er viktig å være bevisst på at fastlegens oppdrag er å gi en fremstilling av den sykmeldtes funksjonsevne, gi råd om tilrettelegging og si noe om tidsperspektiv.

Arbeidsplassen er den viktigste arenaen for forebygging og oppfølging av sykefravær. Arbeidsmiljøloven og folketrygdloven fastsetter noen plikter, møtearenaer og tidsfrister i oppfølgingsarbeidet. Målet er å unngå unødig langvarig sykmeldinger.

Arbeidsgiver har hovedansvaret for å tilrettelegge og følge opp sykmeldte på arbeidsplassen, og arbeidstaker plikter å medvirke til å finne løsninger som hindrer unødig langvarig sykefravær.

Som sykmelder er du en viktig bidragsyter i dette arbeidet.

Les mer om aktørenes plikter og ansvar på nav.no

Sykepenger får man for ett år. Nye sykepengerettigheter tjenes opp ved å arbeide 6 måneder uten sykmeldinger. Pasienten kan imidlertid sykmeldes i arbeidsgiverperiodens 16 dager uten ny opptjening.

Pasienten må arbeide nye 16 dager uten sykmelding før han igjen har krav på sykepenger fra arbeidsgiver.

Følgende situasjoner kan oppstå etter sykepengeåret:

• Pasienten er kommet i delvis arbeid og mottar arbeidsavklaringspenger
• Tilbakefall av samme sykdom eller ny sykdom før et nytt sykepengeår er tjent opp
• Pasienten er kommet i delvis arbeid og mottar gradert uførepensjon, men har ikke tjent opp nye sykepengerettigheter

Hvis arbeidsuførhet varer lengre enn sykepengeåret, men arbeidsevnen er større enn 50 prosent, vil ikke krav til arbeidsavklaringspenger (AAP) være innfridd.

Pasienten mottar arbeidsavklaringspenger, men har kommet i delvis arbeid

Om pasienten – som etter ett års sykmelding mottar AAP og vanlig lønn i en deltidsstilling, ikke greier å jobbe i den lønnede stillingen, kan han melde den økte arbeidsuførheten på meldekortet til NAV. Da vil økningen i arbeidsavklaringspengene delvis kompensere for inntektstapet. Han skal ikke legge frem sykepengeattest fra lege, men NAV kan be om legeerklæring for å få bekreftet det medisinske grunnlaget for økt fravær. Den skrives på hvitt papir eller ved etterspørsel.

Tilbakefall av samme sykdom eller ny sykdom før nytt sykepengeår er tjent opp

Pasienten får sykepenger av arbeidsgiver i 16 dager, men har ikke rett på sykepenger fra NAV.

Dersom nedsettelsen i arbeidsevnen er av en viss varighet («en viss varighet» er ikke nærmere definert i lovverket), kan personen etter hovedregelen søke om arbeidsavklaringspenger igjen.

Det finnes unntaksregler som åpner for at pasienter kan søke om AAP for en begrenset varighet, maksimum 6 måneder, selv om arbeidsevnen kun er midlertidig nedsatt. Pasienten søker/tar kontakt med NAV og legen skriver legeerklæring, ikke sykmelding. Det er viktig at legen uttaler seg om varighet, og behov for tiltak fra NAV. Bruker skal sende inn meldekort på vanlig måte. Sykmeldingsattester skrives ikke.

Pasienten er kommet i delvis arbeid og mottar gradert uføretrygd

Om pasienten ikke har rukket å tjene opp nye sykepengerettigheter, har han etter 16 dagers fravær ingen sykepengerettigheter fra NAV. Alternativene er de samme som over.

Eksempel: Pasienten har vært helt eller delvis sykmeldt i ett år og gått over på gradert uførepensjon i 50 %. Han arbeider 50 %. Pasienten får et alvorlig brudd og må være helt borte fra jobb. Han får sykmelding fra lege og arbeidsgiver betaler sykepenger i 16 dager. Etter 16 dager har pasienten ingen ytelse før han har tjent opp rettigheter til et nytt sykepengeår. Personen kan søke arbeidsavklaringspenger etter hovedregelen eller unntaksregelen, avhengig av hvor lenge arbeidsevnen anses som nedsatt.

Arbeidsavklaringspenger (AAP)

• Forbered pasienten på at sykepengeåret nærmer seg slutten.
• Informer om arbeidsavklaringspenger. Se informasjon til sykmeldte om arbeidsavklaringspenger (nav.no). Fortell allerede mens pasienten går sykmeldt at AAP er en redusert ytelse sammenliknet med sykepenger. Gjør oppmerksom på at pasienten ikke kan kreve AAP dersom arbeidsevnen ikke er nedsatt med minst 50 prosent.
• Gi innspill om at pasienten må sette frem krav om AAP hos NAV i god tid, minimum 8 uker før sykepengeåret er omme.
• Følg pasienten opp gjennom kontrollavtaler så ofte som nødvendig.

I sykepengeåret er det kontakt mellom lege og pasient ved hver fornyelse av sykmelding. Når pasienten går over på AAP faller dette incitamentet for jevnlig kontakt bort. Det er viktig å avtale en kontrollfrekvens basert på de behov pasienten har, men også tenke på at pasienten er i et oppfølgingsopplegg hvor legen er en av aktørene. Mens pasienten mottar AAP er det viktig å holde seg oppdatert og informert om hva som skjer, men også støtte, utfordre og motivere pasienten. NAV trenger gode legeopplysninger som forutsetter oppfølging og kontakt.

Tilrettelegging av arbeid er aktuelt i mange situasjoner:

• for å forebygge sykmelding
• som alternativ til sykmelding
• for at pasienten kan klare å delta i arbeidsrelatert aktivitet ved sykmelding
• for å komme tilbake i arbeid etter sykmelding

Se NAVs oversikt: Hvem gjør hva i sykefraværsarbeidet? Les også særlig om arbeidstakers plikter og rettigheter (nav.no) og arbeidsgivers rolle i tilrettelegging (arbeidstilsynet.no)

Slik kan sykmelder bidra med tilrettelegging

Et ofte stilt spørsmål er hvilken kunnskap sykmelder må ha om den enkeltes arbeidsforhold for å kunne si noe om funksjonsevne, aktivitetsmuligheter og tilretteleggingsbehov.

Hvis sykmelder gir melding i sykmeldingen om at aktivitet medisinsk sett er mulig, kan dette gi innspill til arbeidsgiver og arbeidstakers samtale om tilretteleggingsbehov og tilretteleggingsmuligheter på arbeidsplassen. Behandler har mulighet for å benytte sykmeldingen til å gi mer konkrete råd om tilrettelegging og medisinske hensyn i denne sammenheng. Sykmelder kan be om tilbakemelding fra arbeidsgiver. Sykmelder skal også delta i dialogmøter når de blir innkalt, og kan også her bidra til tilrettelegging i arbeidssituasjonen.

Dette kan behandler gi råd om

Sykmeldende behandler vurderer arbeidsevne. Tilretteleggingsmuligheter er en viktig del av denne vurderingen:

Vil pasienten/arbeidstakeren ha nytte av tilrettelegging?

• Arbeidstid (fleksibilitet/redusert/gradvis opptrapping)
• Endringer i arbeidsoppgaver og ansvar
• Endringer i omgivelser

Andre forhold som påvirker:

• Forholdet mellom sykdom og arbeid (vet man noe om hva som har utløst sykdom (arbeid/utenforliggende faktorer?)
• Om behandling og arbeid lar seg kombinere?

Gi pasient og arbeidsgiver medisinskfaglige råd de kan bygge på ved tilretteleggingen. Bruk konsultasjonen, sykmeldingens tekstfelt og senere dialogmøtene. Viktige momenter du kan gi råd om:

• Avlastning, hvilke belastninger bør unngås eller reduseres?
• Hva er fortsatt mulig?
• Tilstedetid på jobb
• Arbeidstempo og pauser
• Avgrensing og rammer
• Endring og opptrapping av aktivitet

Egenmelding er arbeidstakers melding til arbeidsgiver om arbeidsuførhet på grunn av sykdom eller skade, uten å legge frem sykmelding. Egenmelding kan kun benyttes for hele fraværsdager. Arbeidsgiver er ikke forpliktet til å yte sykepenger til en arbeidstaker som bare er borte deler av dagen. For å få rett til å bruke egenmelding må man ha arbeidet hos arbeidsgiveren i minst to måneder. Arbeidstakeren har en selvstendig egenmeldingsrett overfor hver arbeidsgiver.

I utgangspunktet kan alle virksomheter avtale bruk av egenmelding i hele arbeidsgiverperioden. Antall dager med avtalt egenmelding vil imidlertid variere fra virksomhet til virksomhet. For eksempel vil mange virksomheter som tidligere hadde en samarbeidsavtale om et mer inkluderende arbeidsliv ha avtalt rett til opptil åtte kalenderdager egenmelding om gangen, og opp til 24 kalenderdager i løpet av en 12-måneders periode. Andre virksomheter kan ha avtalt tre sammenhengende kalenderdager med egenmelding, noe som er minimumskravet i folketrygdloven § 8-24.Tre dagers egenmelding kan ikke tas ut torsdag, fredag og mandag i samme periode.

Med mindre annet er avtalt i virksomheten, kan arbeidstakeren kun benytte tre dagers sammenhengende egenmelding fire ganger i løpet av en 12 måneders periode (ikke kalenderår). Selv om en pasient har misforstått dette, kan du ikke tilbakedatere sykmelding uten dokumentasjon for sykdommen på fraværstidspunktet.

Gjentatt egenmelding

Dersom virksomheten ikke har avtalt at arbeidstaker kan benytte egenmelding i hele sykefraværsperioden, må arbeidstaker kontakte sykmelder når egenmeldingsdagene er brukt opp. Dette vil for mange arbeidstakere være etter tre eller åtte egenmeldingsdager. Egenmeldte fraværsdager forut for sykmelding, regnes som brukte egenmeldingsdager.

Egenmelding og sykmelding

Man har ikke rett til å benytte egenmelding ved fravær umiddelbart etter en sykmelding. Man kan etter reglene ikke benytte egenmelding kombinert med gradert sykmelding.

Hvis arbeidstaker er sykmeldt med enkeltstående behandlingsdager, kan han benytte egenmelding dersom han har vært på jobb mellom en behandlingsdag og en egenmeldingsdag.

Egenmelding eller sykmelding fra behandler?

Behandler du en pasient som har et kortvarig behov for full avlastning fra arbeid – uten behov for utredning/behandling - så bør du oppfordre til bruk av egenmelding. En egenmelding kan i større grad ansvarliggjøre den syke ansatte. Egenmelding kan i større grad enn sykmelding gi mulighet for dialog mellom arbeidstaker og arbeidsgiver. Det kan også redusere behovet for å oppsøke legekontoret unødig.

Om pasienten likevel ønsker å få en erklæring på arbeidsuførheten, så skriv en sykmelding.

Miste retten til egenmelding

Retten til å bruke egenmeldinger kan fratas arbeidstakeren dersom vedkommende i løpet av en 12 måneder periode har hatt minst 4 fravær uten legeerklæring (eller 24 egenmeldingsdager) eller dersom arbeidsgiver har rimelig grunn til å anta at fraværet ikke skyldes sykdom.

Det er mulig å bli sykmeldt inntil én hel behandlingsdag i uken dersom behandlingen krever det. Sykmelding for enkeltstående behandlingsdager kan godtas dersom selve behandlingen gjør at pasienten ikke kan arbeide på behandlingsdagen. Det er ikke tilstrekkelig til å få rett til sykepenger at vedkommende faktisk er borte fra arbeidet behandlingsdagen fordi det meste av dagen går med til reise og behandling. Enkeltstående behandlingsdager godkjennes kun for hele dagen, det vil si 100 % sykmelding.

Dersom det er behov for flere behandlingsdager i uken benyttes gradert sykmelding.

For kiropraktorer og manuellterapeuter gjelder avgrensningen på totalt 12 uker i utstrekning, også når de sykmelder for enkeltstående behandlingsdager.

Sykmelder må attestere at det er nødvendig av hensyn til behandlingens virkning at vedkommende ikke arbeider den dagen:

• Tidsperioden for behandlingen (f.o.m.–t.o.m.) og antall behandlingsdager angis i eget felt i sykmeldingen.

• Vet behandler hvilke datoer dette gjelder, kan man skrive dem som melding til NAV i sykmeldingen. Pasienten dokumenterer oppmøte overfor NAV med timekort eller kvitteringer fra behandler.

Fordelen med behandlingsdager er at pasienten bruker én og én dag av sykepengeåret, og kun behandlingsdagene teller. Om pasienten har én behandlingsdag i uken i 10 uker så er det kun brukt 2 uker av sykepengeåret. Hvis pasienten derimot hadde fått 20 prosent sykmelding, hadde han brukt 10 uker av sykepengeåret.

Egenmelding i en periode med sykmelding ved behandlingsdager kan brukes dersom krav til bruk av egenmelding ellers er innfridd og at arbeidstaker har vært på jobb mellom en behandlingsdag og en egenmeldingsdag.

Dersom pasienten din er syk, og selve arbeidsreisen er det egentlige hinder for å kunne utføre arbeidet, kan man fra 17. dag søke NAV om dekning av midlertidige ekstra reiseutgifter. Behovet dokumenters på sykmeldingen av legen også når pasienten ikke sykmeldes.

Reisetilskuddet skal dekke et midlertidig transportbehov. Så lenge transportbehovet er midlertidig, er det ingen begrensning i antall dager det kan ytes reisetilskudd så fremt pasienten har sykepengerettigheter. Det er transportbehovet som må være midlertidig, ikke sykdommen eller skaden.

Reisetilskuddet er begrenset oppad til det beløpet arbeidstakeren ville ha fått i sykepenger. Reisetilskudd kan gis i kombinasjon med gradert sykmelding. Dersom pasienten ikke har rett til sykepenger og tilhørende reisetilskudd, kan pasienten har rett til reisestønad istedenfor arbeidsavklaringspenger.

Reisetilskuddet gjelder ikke i arbeidsgiverperioden. Om pasienten hadde kunnet arbeide helt eller delvis hvis han hadde fått hjelp til transport til og fra jobb, kan du skrive en avventende sykmelding og anføre at pasienten trenger hjelp til dette. Arbeidsgiver vil kunne organisere skyss eksempelvis med en kollega eller få muligheten til vurdere om de vil   dekke reiseutgiftene for de første 16 sykedagene.

Din rolle som lege:
I sykmeldingens punkt 4 oppgis tidsperioden for reisetilskuddet, enten i kombinasjon med gradert sykmelding eller kun som reisetilskudd.

Hvis pasienten skal ha reisetilskudd og jobbe fullt, velg i «periodetype» under punkt 4 «Pasienten kan være i fullt arbeid under reisetilskudd». Hvis pasienten skal kombinere gradert sykmelding og reisetilskudd velg i «periodetype» under punkt 4 «Pasienten kan være i delvis arbeid (gradert sykmelding», og sett kryss i 4.2.4 «Pasienten kan være delvis i arbeid ved bruk av reisetilskudd».

For å søke: Den sykmeldte søker selv NAV om refusjon av sine utgifter på eget skjema ved å logge seg inn på Ditt NAV eller kontakte NAV.

Ved varig funksjonsnedsettelse og ved behov for tilpasset transport, kan pasienten søke om arbeids- og utdanningsreiser (nav.no).

Pleiepenger ved barns sykdom

Pleiepenger kan gis til foreldre eller andre omsorgspersoner som har fravær fra arbeid for å ta seg av barn som har vært til behandling eller utredning ved sykehus eller annen spesialisthelsetjeneste. 

Pleiepenger kan også gis til omsorgspersoner som tar seg av utviklingshemmede personer over 18 år som er alvorlig syke. 

Pleiepenger for sykt barn (nav.no).

Pleiepenger for pleie av en nærstående person ved livets slutt

Pleiepenger kan gis til de som har fravær fra arbeid fordi de pleier en som står dem nær. 

Pleiepenger ved livets slutt (nav.no).

Sykdom under fødselspermisjon med foreldrepenger

Hvis den av foreldrene som hadde planlagt å ta seg av barnet på foreldrepenger på grunn av sykdom blir helt avhengig av hjelp for å ta seg av barnet, kan man søke om overføring av foreldrepengene til den andre av foreldrene eller om utsettelse av perioden med foreldrepenger. Legeattest som beskriver hvorfor vedkommende er avhengig av hjelp til å ta seg av barnet kreves. Les mer om foreldrepenger og hvordan man søker om overføring og utsettelse (nav.no).

Hvis den forelderen som er for syk til å ta seg av barnet har rett på sykepenger, kreves også en ordinær sykmelding.

Omsorgspenger ved barns eller barnepassers sykdom

Foreldre som har omsorg for barn, har rett til omsorgspenger når det er nødvendig at de er hjemme fra arbeidet for å se etter og pleie sykt barn. Det samme gjelder dersom arbeidstaker må være hjemme fra arbeid når den som har det daglige tilsynet med barnet, for eksempel dagmamma, er syk.

Som lege bør du gjøre foreldre som har et kronisk sykt eller funksjonshemmet barn oppmerksom på at de kan ha rett til ekstra antall dager med omsorgspenger, for å ta seg av sitt syke barn. Som lege må du i så fall skrive legeerklæring ved søknad om ekstra omsorgsdager for kronisk sykt eller funksjonshemmet barn (skjema NAV 09-06.09). 

Les mer om omsorgspenger på nav.no.

Opplæringspenger ved barns sykdom

Den som har omsorg for barn med en funksjonshemning eller en langvarig sykdom, kan få opplæringspenger for å få opplæring ved en godkjent helseinstitusjon eller delta på foreldrekurs ved et offentlig godkjent spesialpedagogisk kompetansesenter. Les mer om opplæringspenger og hvordan det søkes om på nav.no

Omsorgslønn

Omsorgslønn er en økonomisk ytelse som kan gis til person som har et særlig tyngende omsorgsarbeid. Det ytes vanligvis i forbindelse med pleie og omsorg av gamle, syke pasienter, alvorlig funksjonshemmede voksne og multifunksjonshemmede barn. Det er omsorgsoppgavens tyngde som er avgjørende, ikke pasientens tilstand eller alder. 

Omsorgslønn innvilges av kommunen etter søknad og vurdering av behov. Kommunen kan velge å gi andre tjenester i stedet. Kommunen fastsetter omfanget av omsorgsarbeidet etter individuell vurdering.

Lønnsnivået er som for omsorgsarbeidere, og uavhengig av lønnsmottakers utdannelse og øvrige lønnsnivå. For noen personer kan dette være en tilfredsstillende løsning som gjør det mulig å yte omsorg med redusert innsats i normalt arbeid, uten for stort økonomisk tap.

Avlastning

Personer med stort omsorgsarbeid kan ha krav på avlastning ved at noen andre overtar omsorgen for den pleietrengende i perioder.

Dette kan være spesielle avlastningsboliger for barn, særlige boliger for funksjonshemmede eller sykehjem.

Det å få avlastning skal gi omsorgsyter mulighet til å få fritid, hente seg inn, feriere eller annet. I spesielle situasjoner kan dette muligens være en ytelse som kan forhindre bruk av sykmelding til omsorgsgiver.

Velferdspermisjoner

Både i private bedrifter og i stat/kommune gis det åpning for velferdspermisjoner.

Det finnes forskjellige avtaler mellom arbeidstaker- og arbeidsgiverorganisasjoner (tariffavtaler) om velferdspermisjoner med og uten lønn. Arbeidsgiver kan etter vurdering velge å gi velferdspermisjoner med eller uten lønn som går lengre enn de avtalefestede rettighetene. Påpek dette gjerne overfor arbeidstaker.

I offentlig sektor vil ordningene være omtalt i Statens personalhåndbok. Eventuelt kan arbeidstaker ta kontakt med personalavdeling/HR for informasjon. For eksempel fremgår det av Statens Personalhåndbok at etaten i spesielle tilfeller kan innvilge inntil 12 dagers permisjon med lønn.

Dersom man ikke finner at det er grunnlag for å innvilge permisjon med lønn, vil det ofte være mulig å få fri fra arbeidet uten lønn.

Avspasering/uttak av mertid/fleksitid 

Mange virksomheter har ordninger for å registrere arbeidstid og har avtaler om hvordan arbeidet tid utover den faste arbeidstiden kan benyttes. I mange tilfeller vil man etter avtale med arbeidsgiver kunne ta ut mertid som fritid i tilfeller der man har behov for noe tid til egen disposisjon eller som et «frikvarter» i livet.

Uttak av ferie

I tilfeller der man finner at vilkårene for sykmelding ikke er tilstede, men det likevel er behov for en skjermet periode, kan man be om å få ta ut feriedager.

Se også: Ferie og sykmelding

Svangerskapspenger gis som ytelse til friske gravide der det er risiko for fosterskade. Et tilleggsvilkår er at arbeidsgiver har dokumentert at det ikke er mulig å omplassere den gravide til annet arbeid.

Svangerskapspenger kan ikke brukes der det dreier seg om plager hos den gravide, kun der fosteret er i risiko.   

Hovedregelen er at arbeidstaker og arbeidsgiver skal prøve å finne løsninger som gjør det mulig for den gravide å være i arbeid under graviditeten, uten at dette fører til risiko for kvinnen selv eller det ufødte barnet.

Når tilrettelegging ikke er mulig

Dersom kvinnen har et arbeid som gjør at legen eller jordmoren mener at det er risiko for skade på fosteret og det ikke er mulig med omplassering eller tilrettelegging på betryggende måte, kan kvinnen ha rett til svangerskapspenger.

Dette kan for eksempel gjelde arbeid med visse kjemiske stoffer, ioniserende stråling, støy, særlig fysisk tungt arbeid eller arbeid som medfører stor stressbelastning. I denne situasjonen er kvinnen i utgangspunktet ikke syk og har ikke rett til sykepenger. Les mer om graviditet og arbeid.

Om svangerskapspenger

Svangerskapspenger ved et slikt midlertidig opphold i arbeidet på grunn av graviditet, utgjør det samme som sykepenger og betales av NAV. Kvinnen må ha vært i arbeid i minst fire uker forut for dette avbruddet i arbeidet for å ha rett til svangerskapspenger. Ordningen gjelder tilsvarende for selvstendig næringsdrivende. Det kan gis graderte svangerskapspenger, for eksempel når deler av arbeidet kan være fosterskadelig, eller når tilretteleggingsmulighetene er begrenset.

For at kvinnen skal ha rett til svangerskapspenger, må inntekten på årsbasis utgjøre minst halvparten av folketrygdens grunnbeløp (G). Svangerskapspenger gis fra det tidspunktet arbeidet må avbrytes, og fram til tre uker før forventet fødsel.

Attestasjon på at arbeidet må avbrytes skriver du på skjema 474b eller i fritekst. Etterpå utbetales foreldrepenger, hvis man har opptjent rett til det.  

Lege/jordmor fyller ut sin del av skjemaet. Skjemaet tas med til arbeidsgiver.

Skjema for tilrettelegging eller omplassering på grunn av graviditet (arbeidstilsynet.no)

Dersom arbeidsgiveren ikke kan bidra til omplassering, skal han dokumentere dette i sin del av skjemaet før det sendes til det lokale NAV-kontor.

Pasientinformasjon 

• Sykdomskravet ved sykmeldingen
• NAV: Svangerskapspenger

Målet med oppfølging av deg som sykmeldt er å finne løsninger som skal gjøre det mulig for deg å vende tilbake til arbeid, helt eller delvis, og unngå unødig langvarig sykefravær.

Arbeidsgiver har ansvar for å tilrettelegge og følge opp sykmeldte på arbeidsplassen. Sykmeldende behandler, bedriftshelsetjenesten og NAV har også viktige roller i sykefraværsarbeidet og skal bidra til å finne gode løsninger.

De viktigste oppfølgingsaktivitetene er lovfestet som faste punkter i sykmeldingsforløpet, og skal sikre dialog og samhandling i oppfølgingsarbeidet:

Sykmeldte med arbeidsgiver

• Senest innen 4 uker: Arbeidsgiver skal ta initiativ til å utarbeide en oppfølgingsplan sammen med den sykmeldte. Sykmelder skal ha kopi av planen.
• Senest innen 7 uker: Arbeidsgiver skal innkalle den sykmeldte til dialogmøte 1. Bedriftshelsetjenesten skal delta hvis virksomheten har BHT. Sykmelder kan også være med på møtet hvis du som arbeidstaker ønsker det.
• Senest innen 8 uker: Sykmelder og NAV skal vurdere den sykmeldtes mulighet for arbeidsrelatert aktivitet, eventuelt om tungtveiende medisinske grunner forhindrer det.
• Senest innen 6 måneder: NAV skal innkalle den sykmeldte og arbeidsgiver til dialogmøte 2. Sykmelder skal også delta hvis NAV mener det er hensiktsmessig.
• Etter 6 måneder: NAV kan innkalle til et nytt dialogmøte 3 ved behov. Den sykmeldte kan selv be om dette.

Sykmeldte uten arbeidsgiver

Sykmeldte som ikke har en arbeidsgiver skal bli fulgt opp av NAV. NAV-kontoret skal innkalle til samtale og lage en aktivitetsplan.

Den sykmeldte har plikt til å samarbeide med arbeidsgiver og NAV, ellers kan sykepengene bli stanset. Medvirkningsplikten innebærer at den sykmeldte skal:

• samarbeide om oppfølgingsplan og dialogmøter
• ta imot tilbud om behandling, tilrettelegging og tiltak
• plikt til å være i arbeidsrelatert aktivitet hvis det er mulig

Nav.no: Regler for oppfølging og utbetaling av sykepenger

Folketrygdloven inneholder regler for hvem som kan sykmeldes. Hvis du må være borte fra jobben på grunn av egen sykdom/skade, kan du ha rett på sykepenger. Sosiale eller økonomiske problemer o.l. gir ikke rett til sykepenger. Se nav.no: Sykepenger.

Sykmelder skal ut fra medisinskfaglig kunnskap og skjønn vurdere om det er sykdom eller skade som er årsaken til fravær, og kan ikke handle i strid med vilkårene for sykmelding uansett hvor god grunn det er for å være borte fra arbeidet.

Det vil være situasjoner i livet hvor man uten å være syk har behov for å være borte fra arbeidet. Det kan dreie seg om å ta vare på andre som er syke, eller ved triste eller leie hendelser i livet hvor det oppleves vanskelig å gå på jobb. I utgangspunktet har man ikke rett på sykmelding i slike situasjoner.

Alternative løsninger dersom sykmeldingsvilkårene ikke er oppfylte:

• Ytelser fra det offentlige: Det finnes ikke ytelser fra det offentlige i alle situasjoner hvor det er behov for en pause fra arbeid. Kontakt NAV som har oversikt over dette om du er i tvil. Noen alternative ytelser er:
  • Omsorgspenger når syke pårørende pleies hjemme ved livets slutt
  • Pleiepenger ved barns sykdom
  • For gravide: Svangerskapspenger ved fosterskadelig arbeidsmiljø
• Tilrettelegging av arbeidet: Kanskje kan du likevel gå på jobben hvis oppgavene blir tilrettelagt slik at arbeidet oppleves mindre belastende.
  Velferdspermisjon: Mange arbeidsgivere kan i spesielle situasjoner gi velferdspermisjon med lønn (eller uten lønn). Snakk med din arbeidsgiver.
• Avspasering og ferie

Ved gradert sykmelding oppgir legen/sykmelderen din i hvor stor grad du skal være sykmeldt (den prosenten du ikke skal arbeide) innenfor en tidsperiode. Du finner perioden og graden på sykmeldingen.

Jobbe mer enn sykmeldingsgraden viser

Det finnes sykdommer og skader hvor det er hensiktsmessig å avlaste på en bestemt måte. I slike tilfeller kan sykmelderen din ha sagt at du må holde deg til graden fordi det er nødvendig for at du skal bli frisk.

Hvis ikke sykmelderen har sagt noe annet, og du selv ønsker det, kan du avtale med lederen din å jobbe mer enn graden på sykmeldingen tilsier.

Du må i tilfelle sørge for at NAV får melding om dette før du trapper opp. Dette er viktig, for å unngå at du får feilutbetalt både sykepenger og lønn for samme periode etter at arbeidsgivers periode er slutt (16. dag av sykmeldingen), noe som kan få konsekvenser. Dette er også viktig for å sikre at du er dekket av folketrygden yrkesskadeerstatning hvis noe skulle skje på arbeidsplassen.

Tilbake i arbeid før friskmeldingsdato

Det finnes sykdommer og skader hvor det er hensiktsmessig å avlaste på en bestemt måte. I slike tilfeller kan sykmelderen din ha sagt at du må være borte fra arbeid i den perioden du er sykmeldt.
Hvis ikke sykmelderen har sagt noe annet, og du selv ønsker det, kan du avtale med lederen din å begynne å jobbe igjen før friskmeldingsdatoen. Dette kan du gjøre, selv om det ikke er fastslått av legen eller behandleren din at du er frisk. Det er ikke nødvendig at legen gir deg en friskmelding.

Du må sørge for at NAV får melding om dette før du gjenopptar arbeidet. Dette er viktig, for å unngå at du får feilutbetalt både sykepenger og lønn for samme periode etter at arbeidsgivers periode er slutt (16. dag av sykmeldingen), noe som kan få konsekvenser. Dette er også viktig for å sikre at du er dekket av folketrygden yrkesskadeerstatning hvis noe skulle skje på arbeidsplassen.

Etter avsluttet sykmelding kan det være at du fortsatt har behov for tilrettelagt arbeidet. Dette bør du snakke med din leder om.

Du kan oppleve å bli verre. Det er naturlig å oppleve noen plager eller symptomer når man øker aktiviteten. Eksempler kan være muskelømhet, tretthet, lett økning av smerter. Om du føler at du får et tilbakefall eller forverring av plager – kontakt legen/sykmelder for behandlingstiltak og vurdering av ny sykmelding. Diskuter eventuelt med lederen din før du går til legen, for å finne ut hva slags muligheter det er for ytterligere tilrettelegging på arbeidsplassen.

Avslutt den graderte sykmeldingen så snart som mulig

Dersom du er sykmeldt, bør du bidra til å avslutte sykmeldingen så fort du kan. Her er litt informasjon om hvorfor.

Rettighetene varer i ett år 

Sykepengeåret brukes opp like fort med en gradert sykmelding som med en full sykmelding. Er du sykmeldt i ett arbeidsforhold, så bruker du også opp sykepengeåret for eventuelt andre arbeidsforhold. Du har heller ikke flere dager i sykepengeåret om du er gradert sykmeldt. En dag er en dag, uansett graden du er sykmeldt.

Sluttdato

Hvis det har gått mindre enn seks måneder mellom slutten av forrige sykefravær og begynnelsen av nåværende fravær, legges sykedagene i begge fraværsperiodene sammen. Sluttdatoen for sykepengeåret kan derfor være tidligere enn ett år etter at denne siste sykmeldingsperioden din startet. NAV har oversikt over sluttdatoen. Legen har ikke alltid oversikt over dette.

Lavere ytelse etter ett år

Er du sykmeldt kan økonomien din endre seg betydelig etter ett år. De fleste har sykepenger tilsvarende lønn i 52 uker, men så faller ytelsen kraftig. En tommelfingerregel sier at du går ned til 2/3 av inntekten. Jo lenger du er sykmeldt, dess mer bruker du opp av sykepengeåret og den tryggheten som ligger i å ha sykepengerettigheter mest mulig ubrukt.

Nytt sykepengeår

Reglene er slik at for å opptjene nye fulle sykepengerettigheter må man ha arbeidet i seks måneder uten sykefravær (utover arbeidsgiverperioden på 16 dager).

Se også: Utenlandsreise og ferie

Dersom legen/sykmelderen din har gitt deg en avventende sykmelding, vil det si at du kan unngå sykmelding dersom arbeidet ditt tilrettelegges. Dette gjelder i arbeidsgiverperioden (16 dager).

Formålet med avventende sykmelding er å bruke tilrettelegging for å forhindre sykmeldinger. Dette kan gjøres når lege/sykmelder mener det er medisinsk forsvarlig.

På sykmeldingen kan lege/sykmelder gi direkte meldinger og utfyllende veiledninger til arbeidsgiveren din om hindringer og muligheter.

Om arbeidsgiver og arbeidstaker ikke finner slike muligheter, meldes dette tilbake til lege/sykmelder. Sykmeldingen vil da gjelde fra datoen for den avventende sykmeldingen.

Når du har fått en avventende sykmelding

• Ta med deg sykmeldingen til din leder
• Snakk med lederen din om hvilke oppgaver du kan gjøre. Hva kan du kan greie av dine vanlige oppgaver? Kan du gjøre andre oppgaver? Vær kreativ, husk at opplæring også er en mulighet. Ta utgangspunkt i rådene legen/sykmelderen har gitt i sykmeldingen.
• Sett opp en plan og skriv ned hvilke oppgaver du skal utføre.
• Dersom dere ikke finner noen oppgaver, bør du få en bekreftelse på dette fra lederen. Kontakt deretter legen/sykmelderen din.
• Om tilretteleggingen ikke fungerer:
  • Snakk med lederen
  • Snakk med legen/sykmelderen din hvis sykdommen/skaden forverres, på tross av god tilrettelegging.

Du trenger ikke kontakte lege/sykmelder når du går tilbake i fullt arbeid.

Opptrapping av aktivitet

Når du blir bedre, jobber du mer. Har du en dårligere dag, kan du arbeide mindre. Dette kan du avtale med leder/arbeidsgiver. En del forhold kan endre seg mens du har avventende sykmelding.

Hvis du blir verre fordi sykdommen endrer seg: Snakk med lederen din og ta deretter kontakt med sykmelderen din som kan gi nye råd eller en full sykmelding.

Hvis du blir verre fordi tilretteleggingen ikke føles riktig: Snakk med lederen din om å få endret tilretteleggingen.

Hvis du får en annen sykdom som gjør at du må være helt borte noen dager: Snakk med lederen din.

Perioden er over, men du trenger fortsatt noe tilrettelegging: Snakk med lederen din. Om nødvendig kan du bli gradert sykmeldt etter arbeidsgiverperioden.

Gode råd ved full sykmelding:

Vær aktiv – hvis det er mulig: Aktivitet er bra enten det er på jobb eller privat. Aktivitet opprettholder funksjon og har treningseffekt.

Hold døgnrytmen: Det er lett å endre døgnrytmen, sitte lenger oppe om kvelden og stå senere opp om morgenen. Denne døgnrytmen passer ofte ikke med arbeid og kan gjøre det vanskeligere å komme tilbake.

Vær forsiktig med alkohol: Lev som når du er i arbeid. Vær forsiktig med alkohol.

Hold kontakt med arbeidsplassen: Besøk arbeidsplassen hvis mulig, snakk med leder og kolleger. Ha et blikk på hva du kan gjøre for å komme tilbake. Hva kan neste skritt være? Delta i oppfølging og utarbeiding av oppfølgingsplan.

Bygg overskudd: Hva liker du å gjøre? Er det noe som gir deg overskudd? Bruk noe av tiden til det.

Bruk konsultasjonene med din behandler: Benytt konsultasjonene til å drøfte forhold som er viktige for deg med hensyn på det å komme tilbake i arbeid. Din behandler kan gi deg råd og veiledning

Ta kontakt med bedriftshelsetjenesten: Er du knyttet til en bedriftshelsetjeneste kan du snakke med dem om arbeidet – de kan gi deg råd.

Del private belastninger: Kombinasjonen av belastninger privat og på jobb kan bli for tung å bære. Man kan sykmeldes fra arbeid, men ikke sitt privatliv. Har du slike belastninger, drøft dem med lege/sykmelder.

Hvis du ikke blir bedre: Hvis du ikke blir bedre av å være borte fra jobb, så tenk over om du skulle vært delvis på arbeid. Snakk med lege/sykmelder om det.

Du trenger ikke være helt sykmeldt: Det er i mange tilfeller hensiktsmessig å arbeide helt eller delvis mens du venter på undersøkelser eller behandling. Hvis man skal vente til alt er avklart, eller ferdig behandlet, kan det føre til unødvendig lang tid borte fra jobb.

Gjør sykmeldingen så kort som mulig: Å gå helt sykmeldt kan ha negative konsekvenser, forsøk å gjøre perioden så kort som mulig. Greier du ikke hele arbeidet, be om gradert sykmelding. Du kan også be om tilrettelegginger etter at sykmeldingen er avsluttet. Du kan når som helst friskmelde deg selv (men ta hensyn til medisinske råd). Du eller lederen din melder fra om at du avbryter sykmeldingen og igjen begynner å jobbe. Dere må:

• Skrive på sykmeldingens del D at arbeidet blir tatt opp igjen.
• Kontakt NAV og gi beskjed.

Pasienten kan finne oppdatert informasjon om egenmelding på nettsidene til NAV.

Ta ut ferie mens du er sykmeldt

Som sykmeldt kan du ta ut ferie dersom dette ikke er til hinder for behandling eller oppfølging.

I et lengre sykdoms- og sykmeldingsforløp kan det være aktuelt å ta ut ferie for eksempelvis å delta i familiens ferieaktivitet. Da stoppes sykepengene i samme periode. Sykepengeåret forlenges tilsvarende.

Du må i tilfelle sørge for at NAV får melding om dette. Du skriver på sykmeldingens del D – sykepengekravet at du skal ha ferie og oppgir perioden.

Ved å ta ut ferie kan du reise utenlands uten å måtte søke NAV. En gradert sykmelding kan ikke endres til en full sykmelding for å få gjennomført en utenlandsreise (unntak godkjent behandlingsreise). Da er løsningen å ta ut ferie og oppgi den på blankett del D slik vi har beskrevet over.

Syk i ferien – sykmelding

Du får i utgangspunktet ikke sykepenger under ferie, hverken når sykdommen oppstår når du har ferie eller hvis sykdommen oppstår før ferien begynner og vedvarer i ferien.

For å få sykepenger, kan du imidlertid kreve ferien utsatt. Kravet må dokumenteres overfor arbeidsgiver med legeerklæring (sykmelding).

Hvis du blir syk før du tar ferie, må du framsette kravet senest siste dag før du skulle startet ferien. Hvis du blir syk i ferien, må du framsette kravet så raskt som mulig etter at arbeidet gjenopptas. Ferieloven (lovdata.no)

Se også: Utenlandsreise ved sykmelding: Pasientinformasjon.

For å få sykepenger må du delta aktivt for å komme tilbake i arbeid så raskt som mulig. Derfor må du gjøre dette før du vurderer å reise:

1. Du må sjekke med arbeidsgiveren din om reisen vil hindre planlagt oppfølging og aktivitet på arbeidsplassen. 
2. Du må forsikre deg om at reisen ikke vil hindre aktiviteter i regi av NAV. Er du usikker, kan du spørre NAV-kontoret. Se hvordan du kan ta kontakt på nav.no/kontakt
3. Du må sjekke med den som har sykmeldt deg om reisen vil forverre helsetilstanden din, og om den vil hindre planlagt behandling.

Opphold i land i EU/EØS likestilles med opphold i Norge. Du må fortsatt oppfylle kravene til aktivitet og medvirke til behandling som nevnt ovenfor, slik at du kommer tilbake i arbeid så raskt som mulig.

Dersom du reiser til et land utenfor EU/EØS må du sende søknad om utenlandsopphold til NAV. Vil du være sikker på svaret, bør du søke før du reiser. Søknaden finner du på nav.no. NAV vurderer søknaden og kan innvilge inntil fire uker (28 kalenderdager) med utenlandsopphold i løpet av en tolvmånedersperiode.

Loven stiller krav om at du som sykmeldt skal være i arbeidsrelatert aktivitet så sant du kan. Er du frisk nok til en reise kan det stilles spørsmål ved om du heller kunne ha vært i delvis aktivitet på arbeid eller tatt ut ferie. Reisen må ikke føre til at du blir sykmeldt lengre enn om du hadde vært hjemme og fått behandling eller oppfølging. Du kan vanligvis ikke utsette nødvendig behandling, for eksempel en planlagt operasjon for å reise utenlands med sykepenger (da må du ta ut ferie).

Dersom du skal reise utenfor EU/EØS må du må selv sørge for å få en godkjenning av NAV, sykmelder har ikke ansvar for det.

Går du gradert sykmeldt, kan du ikke avvikle ferie samtidig som du mottar sykepenger. Du kan derimot reise utlands om du avspaserer dager du skulle ha arbeidet, men reiser du utenfor EU/EØS må du søke NAV for de dagene du er sykmeldt. Legen har ikke anledning til å øke sykmeldingsgraden din (eksempelvis til 100 % sykmeldt) for at du skal kunne reise utenlands. Eneste unntak er ved godkjente behandlingsreiser (revmatiske lidelser og psoriasis).

Om du reiser innenlands eller utenlands har du samme plikter som sykmeldt (være i aktivitet på arbeid om du kan, ta i mot behandling og oppfølging). Ved reiser innenlands trenger du ikke en godkjenning fra NAV.

Du må oppgi utenlandsreisen på søknaden om sykepenger.

Sorg i forbindelse med at noen som står deg nær har gått bort, er en normal reaksjon. For noen er dette likevel en sterkere påkjenning enn for andre.

Du kan kanskje likevel gå på jobben om arbeidsoppgavene blir tilrettelagt og oppleves mindre belastende. Jobber du for eksempel i en resepsjon, kan du i en periode be om å få utføre arbeid på et kontor. Er du selger, kan du be om å slippe å reise i en periode. Muligens kan arbeidstiden forskyves eller det kan benyttes hjemmekontor. Tiltakene kan endres etter som tiden går.

Mange arbeidsgivere vil ved tap av nære pårørende kunne innvilge velferdspermisjon med lønn.

Avspasering og ferie kan også være en mulighet, hvis det ikke finnes andre løsninger.

Tap og sorg kan noen ganger føre til sykdom og sykdomssymptomer. Tror du at sorgen du opplever er i ferd med å utvikle seg til en sykdom, for eksempel en depresjon, bør du ta ny kontakt med legen.

Råd til deg som blir sykmeldt når du er i sorg

Erfaring viser at det går bedre for sørgende som til en viss grad greier å opprettholde normale rutiner i livet. Om du er fullt sykmeldt, prøv å holde vanlig døgnrytme og gjøre de tingene du pleier å gjøre, lage mat, vaske klær og lignende. Prøv å komme deg ut på tur. Oppsøk gjerne steder hvor det er andre mennesker.

Bruk tid sammen med dine nære: Familie, venner og kolleger er dine beste støttespillere, men be om mer hjelp fra helsevesenet om du står fast og ikke kommer videre.

Kontakt med arbeidsplassen: Besøk arbeidsplassen og snakk med kolleger mens du er sykmeldt. Er du helt borte fra arbeid, kan det være gunstig å besøke arbeidsplassen og snakke med kollegene. Det kan gjøre det lettere for deg å komme tilbake på jobb.

Du kan eventuelt be arbeidsgiveren din om å få tilrettelagt arbeidet ditt, slik at du kan komme tilbake. For eksempel kan arbeidstiden forskyves om du sover dårlig. Mulighetene er mange og man trenger vanligvis ikke være sykmeldt for å få til dette.

Om det ikke er mulig å tilrettelegge arbeidet slik at du unngår sykmelding, er gradert sykmelding et alternativ i en overgangsfase. Da jobber du delvis, enten ved at du er kortere tid på jobben eller at du er fritatt for enkelte belastende oppgaver. Legen skriver ut gradert sykmelding. Du må snakke med lederen din om hvordan dere skal organisere arbeidet. Informasjon om gradert sykmelding på nav.no.