Tabellen under er også tilgjengelig i PDF.

Målepunkt 8A

Tidspunkt for når kartlegging av halspulsårer for påvisning av eventuell carotis stenose er gjennomført.

Vurderingen bygger på sykehistorie, klinisk undersøkelse og bildeundersøkelse av precerebrale kar med CT/MR angiografi eller ultralyd.

Tidspunkt

Registreres som dato for når vurderingen er gjennomført.

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid fra innleggelse i sykehus til vurderingen inkludert bildeundersøkelsen er gjennomført.

Mål

60 % av pasientene med akutt hjerneinfarkt er vurdert med henblikk på en eventuell carotis operasjon innen 3 dager etter innkomst.

Andel beregnes ut fra følgende:

• Teller: Antall pasienter med akutt hjerneinfarkt som er vurdert innen 3 dager.
• Nevner: Alle pasienter med akutt hjerneinfarkt.

Informasjon

Utredning av kartreet er en forutsetning for å avklare behov for intervensjon ved carotisstenose, og er viktig for å avdekke årsaken til hjerneinfarktet.

Dokumentasjonen på gevinst av tidlig carotis kirurgi gjelder pasienter med milde hjerneslag, det vil i praksis si pasienter med NIHSS 0–5.

Målsettingen om utredning av 60%av pasientene er begrunnet i at en god del pasienter grunnet alvorlig hjerneslag eller alvorlig komorbiditet ikke vil være aktuelle for carotis operasjon.

Se også anbefaling om:

• Behandling av symptomatisk karotisstenose etter hjerneslag/TIA - Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 

Målepunkt 8B

Tidspunkt for carotis operasjon.

Tidspunkt

Registreres som dato for operasjon.

Forløpstid

Målepunkt 8B benyttes for å beregne tid fra symptomdebut (MP 1) til carotisoperasjon (MP 8B). (MP 8B - MP 1).

Mål

80 % av pasientene som opereres for symptomgivende carotis stenose har fått utført operasjonen innen 14 dager.

Andel beregnes ut fra følgende:

• Teller: Antall pasienter som blir operert for symptomgivende carotis stenose innen 14 dager.
• Nevner: Alle pasienter som blir operert for symptomgivende carotisstenose.

Informasjon

For pasienter med milde slag, bør det tilstrebes at operasjonen skjer så tidlig som mulig innen to-ukersfristen. I pakkeforløpet vil vi kartlegge tidspunktet for operasjoner og eventuelt justere målsettingen i fase 2.

Hvordan skal dette målepunktet registreres?
Dette målepunktet registreres på vanlig måte i Norsk hjerneslagsregister (NHR) 

Se også anbefaling om:

• Behandling av symptomatisk karotisstenose etter hjerneslag/TIA i Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag

Målepunkt 10

Tidspunkt for når pasienten defineres som klar for overføring/utskrivning fra slagenhet.

Tidspunkt

Registreres som dato.

Forløpstid

Målepunkt 10 benyttes for å beregne tid fra pasienten er definert klar for overføring fra slagenhet til mottak i aktuell oppfølgende instans (MP 11 - MP 9)

Informasjon

Pasienten er klar for overføring når den medisinske tilstanden er slik at det ikke er behov for videre opphold i slagenheten.

Tidspunktet for utskriving av slagenheten registreres i Norsk hjerneslagregister, men er ikke et eget målepunkt i pakkeforløpet.

• Informasjon til pasient: Pasienten skal før han eller hun defineres som overføringsklar få informasjon om at han eller hun er inkludert i pakkeforløp hjerneslag og hvilke planer for det videre forløp som er utarbeidet.
• Informasjon til aktuell rehabiliteringsinstans (gjelder pasienter som er definert med forventet nytte av rehabilitering): Hos alle pasienter definert som utskrivningsklar, og som henvises til videre rehabilitering,  er relevant og nødvendig informasjon overført til helsepersonell senest ved overføring/utskriving.Helsepersonell er de som aktivt bistår pasienten i dens videre rehabiliteringsprosess.  
• Tid til mottak ved aktuell rehabiliteringsinstitusjon (gjelder pasienter som er definert med forventet nytte av rehabilitering: Aktuell rehabiliteringsinstans skal motta pasienten innen 7 kalenderdager fra pasienten er definert utskrivningsklar. I denne perioden bør pasienten være i videre behandling og rehabilitering i slagenheten. Målepunktet gjelder både rehabiliteringssykehus, rehabiliteringsavdeling i sykehus og rehabiliteringsinstitusjoner med RHF avtale og kommunalt rehabiliteringstilbud.  
• Ved «Tidlig støttet utskrivning» må tiltaket være etablert senest ved utskrivning.

Sjekkliste for informasjon som skal overføres til helsepersonellet, som aktivt bistår pasienten i dens videre rehabiliteringsprosess:

1. Skåringsskjema
   • Kroppsfunksjoner (NIHSS)
   • Aktivitet (Barthel ADL Index)
   • Global funksjon (modified Rankin Scale)
2. Hvilke kriterier for valg av videre pasientforløp er oppfylt for pasienten (vedlegg gjerne utfylt «skjema for vurdering av videre forløp og rehabilitering».
3. Personlige faktorer
4. Nettverk
5. Miljøfaktorer
6. Nøkkelinformasjon om medisinsk status

Det forutsettes at denne informasjonen er skriftlig.

Hvordan skal dette målepunktet registreres?

Dette målepunktet registreres på vanlig måte i Norsk hjerneslagsregister (NHR) 

Se også anbefaling

• Slagenheter
• Informasjon og koordinering ved utskrivning fra spesialisthelsetjenesten etter hjerneslag
• Spesialisert, døgnbasert rehabilitering i spesialisthelsetjenesten
• Høyspesialisert, døgnbasert rehabilitering ved sjeldne og spesielt kompliserte Funksjonsutfall - Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag

Hva som skal vektlegges i den tverrfaglige vurderingen i slagenhet framgår av tverrfaglig vurderingsskjema (PDF).

Skjemaet skal benyttes og utfylles som ledd i den tverrfaglige vurderingen. Dette vil bidra til en mer enhetlig og standardisert vurdering ved landets slagenheter når det gjelder hvilke pasientforløp som er til størst nytte for ulike pasientgrupper ved utskrivning fra slagenheten. Dette skjemaet bør følge pasienten til de neste aktører i pasientforløpet slik at de ulike aktører er kjent med hvilke kriterier som er lagt til grunn ved valg av videre pasientforløp.

For at denne kvalitetsindikatoren Tverrfaglig vurdering skal være oppfylt kreves:

1. Tverrfaglig vurdering

Vurderingen skal være tverrfaglig og minst 3 yrkesgrupper skal delta og antallet som deltar skal anføres i skjemaet oppad til høyre. Resultatene på skåring av disse tre vurderingsskjema, skal innrapporteres til Norsk hjerneslagregister.

2. Standardisert skåringsverktøy  

Vurdering av det videre forløpet starter med en standardisert vurdering av nevrologiske utfall og funksjon. Initialt vurderes pasientene med National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) på første. Dag definert som 24 timer + 12 timer fra innleggelse. NB: Innleggelsesdagen er alltid dag 0 i pakkeforløpet.

Så nær opp til den tverrfaglige vurderingen som mulig gjennomføres undersøkelse med følgende validerte skåringsverktøyer:   

• National institutes of health stroke scale (NIHSS PDF),
• Modified Rankin Scale (PDF) (mRS)
• Barthel ADL indeks (PDF)

Dato for når skåringene er utført skal anføres på skjemaet og innrapporteres til Norsk hjerneslagregister. Skåres skalaene på ulike dager så er det den dato når skåring med alle skalaer er fullført som skal anføres.

Resultatene på mRS og Barthel indeks er viktige fordi de vil kunne bidra til gode valg når det gjelder utskrivningsdestinasjon slik det framgår av «Hjelpeskjema for vurdering av videre pasientforløp» på baksiden av  det tverrfaglige vurderingsskjemaet. Resultatene fra skåren skal innrapporteres til Norsk hjerneslagregister.

3. Kriterier for vurdering av videre forløp og rehabilitering

En hovedmålsetting med pakkeforløp hjerneslag er å unngå uønsket variasjon og å etablere godt organiserte, helhetlige og standardiserte pasientforløp. Dette forutsetter noen standardiserte kriterier for vurdering av det videre forløp etter behandlingen i slagenhet , inkludert kriterier for om det er indikasjon for å tilby initial rehabilitering etter hjerneslaget. Det er derfor utarbeidet noen vurderingskriterier som det forutsettes at benyttes for å identifisere de pasientene som har forventet nytte av den initiale rehabiliteringen som helsetjenesten kan tilby.

Disse kriterieriene er klassifisert som «må-kriterier»  som er kriterier som skal være tilstede for at det skal være en klar indikasjon for å tilby initial rehabilitering. I tillegg er også innført «bør-kriterier» som ikkje nødvendigvis må være tilstede, men jo flere bør-kriterier som oppfylles jo større er den forventede nytte av initial rehabilitering. 

Må-kriterier

Det skal avkrysses i bokser utenfor hvert kriterium som er oppfylt.

Funksjonsreduksjon: Pasienten må ha en funksjonsreduksjon etter hjerneslaget. Pasienter uten funksjonsreduksjon etter hjerneslaget (mRS 0-1) bedømmes til ikke å ha noe initialt rehabiliteringsbehov, men er aktuelle for revurdering senere dersom det oppstår funksjonsproblemer som kan reduseres med rehabiliteringstiltak. 

Forstå instruksjon og innlæringsevne: Den rehabiliteringen som helsetjenesten kan tilby, bygger på læring og er en læringsprosess som forutsetter at pasienten har et minimum av innlæringsevne og mulighet til å forstå instruksjoner.

Motivasjon: Ettersom rehabilitering forutsetter en betydelig egeninnsats, er også motivasjon en faktor som må være tilstede, eller som må være mulig å bygge opp hos pasienten. Disse faktorer er klassifisert som må-kriterier som det forutsettes at er tilstede for at det skal være indikasjon for initial rehabilitering.

I tillegg er det flere faktorer som kan bidra til å øke eller svekke mulighetene til å oppnå nytte av rehabilitering. De viktigste av disse er samlet som bør-kriterier i skjemaet Tverrfaglig vurdering slagenhet-pakkeforløp hjerneslag.

4. Spesifikk beskrivelse av de enkelte vurderingskriteriene

Slagenhetene bør ved henvisning til samarbeidende rehabiliteringsaktører gi informasjon om hvilke av nedenstående kriterier for nytte av rehabilitering pasienten oppfyller, og skjemaet «Tverrfaglig vurderingsskjema slagenhet – Pakkeforløp hjerneslag»  skal følge pasienten til de neste aktørene i pakkeforløpet. (Se også flytskjemaet «Fra slagenheten til rehabilitering – slagenhetens oppgaver» ).

Må-kriterier

Det skal avkrysses i bokser utenfor hvert kriterium som er oppfylt.

Funksjonssvikt: Pasienter må ha en funksjonssvikt etter hjerneslaget (mRS>1). Pasienter hvor det ikke identifiseres noen funksjonssvikt etter hjerneslaget, vurderes til ikke å ha behov for noen initiale rehabiliteringstiltak. Det kan av og til være vanskelig å vurdere om en funksjonsreduksjon skyldes det aktuelle hjerneslaget eller var tilstede før slaget. Her skal vurderes det aktuelle funksjonsnivå uavhengig av om det er en direkte følge av slaget eller har vært tilstede fra tidligere. Det betyr at hvis en pasient har en skår på mRS > 1 så oppfylles dette må-kriteriet. For noen av disse pasienter kan funksjonssvikt oppdages senere i forløpet, og pasienten kan da vurderes henvist til revurdering i spesialisthelsetjenesten (se målepunkt 11E).

Mulighet til å «forstå» instruksjoner: Pasienten må ha evne til å oppfatte enkle instruksjoner og informasjon enten verbalt eller nonverbalt for å kunne ha nytte av de rehabiliterende tiltakene som helsetjenesten kan tilby. Hos en del pasienter med afasi og eller annen kognitiv funksjonsnedsettelse vil nonverbal instruksjon med bevegelser og kroppsspråk være best egnet til instruksjon. Hvis pasienten ikke kan oppfatte slike instruksjoner, er forventet nytte av rehabiliterende tiltak som oftest  liten. Initial rehabilitering er i slike tilfeller ikke indisert.

De aller fleste pasienter (85-90 %) vil kunne «ta instruksjoner» og oppfylle dette må-kriteriet, men pasienter i koma eller sterkt redusert bevissthet (somnolens) eller komplett global afasi vil være pasienter der dette kriteriet ikke oppfylles. Inntil tilstanden eventuelt bedres oppfattes ikke disse pasienter til å ha noen sikker nytte av initial rehabilitering. Det samme vil gjelde ved enkelte former for delir. Fokus når det gjelder disse kategorier av pasienter bør være enkel generell stimulering og god pleie for å forhindre komplikasjoner som slike pasienter har stor risiko for å få de første uker etter hjerneslaget (1). Pasienter som ikke oppfyller dette må-kriteriet, bør pga stor komplikasjonsrisiko, tilbys et noe lengre opphold i slagenheten. Et opphold på for eksempel 2–3 uker vil være gunstig da dette er den perioden der risikoen for komplikasjoner er størst (1, 2). Det er godt dokumentert at slagenhetsbehandling reduserer risiko for komplikasjoner og at dette kan bidra til bedre overlevelse og funksjon(2,3). I de randomiserte slagenhetsstudiene har liggetid for slike pasienter vært minst 1–3 uker og det er lite dokumentasjon fra randomiserte studier på at liggetid på under 1 uke er effektiv slagenhetsbehandling.(4-6). I Norge er liggetiden i slagenheter kort med median liggetid 5 døgn og gjennomsnittlig liggetid 6.5 døgn (7). For mange pasienter er en slik kort liggetid tilstrekkelig fordi pasientene har lette hjerneslag, men for en god del pasienter vil kvaliteten på slagbehandlingen bedres ved et noe lengre opphold. Dette gjelder særlig pasienter med mer alvorlige slag. Det er også verdt å merke seg at i Sverige er median ligge tid i slagenhet 8 døgn, og de har en betydelig større andel av pasienter som kan utskrives direkte til hjemmet (over 70 % mot knapt 50 % i Norge) (8) Dette indikerer at det neppe heller er særlig store økonomiske gevinster ved å presse liggetid ytterligere ned i Norge.

Ett annet argument for å forlenge liggetid for pasienter med alvorlige slag er som anført ovenfor den store risiko for komplikasjoner. Komplikasjoner forhindres bedre i en slagenhet enn i en rehabiliteringsenhet med mindre pleie ressurser (3). Samtidig vil en forlenget liggetid bidra til en bedre vurdering av om pasienten kan ha en forventet nytte av initial rehabilitering. Disse pasienter med meget alvorlige slagsymptomer representerer en del av de 20 % av pasientene der målet ikke er en tverrfaglig vurdering i slagenhet < 7 dager fra innleggelse.  En slik forlenget observasjonstid vil bidra til en bedre vurdering av om pasienten vil ha forventet nytte av rehabilitering eller om god pleie og omsorg i sykehjem er et riktigere og mer adekvat tilbud.

Innlæringsevne: Rehabilitering er en læringsprosess. For å kunne forvente nytte av rehabilitering, må det foreligge et kognitivt funksjonsnivå som gjør at pasienten kan huske noe av det som har foregått  tidligere, for eksempel ved siste treningssesjon. Ved en systematisk og tverrfaglig observasjon i slagenheten, vil en slik stor og kognitiv svikt som oftest avdekkes.

De aller fleste pasienter med hjerneslag har ingen eller lett til moderat kognitiv svikt og vil oppfylle dette må-kriteriet. Ved delir kan innprentningsevnen være svekket, men dette er som oftest forbigående og en noe lengre liggetid i slagenheten slik som anført under må-kriteriet «ta instruksjon», vil vanligvis avklare tilstanden og om dette må-kriteriet kan oppfylles. Disse pasienter med meget stor kognitiv svikt vil også være en del av de 20 % av pasientene der målet ikke er en tverrfaglig vurdering i slagenhet < 7 dager fra innleggelse.  En forlenget observasjonstid vil også her bidra til en bedre vurdering av om pasienten vil ha forventet nytte av rehabilitering eller om god pleie og omsorg i sykehjem er et riktigere og mer adekvat tilbud.

Motivasjon: Rehabilitering forutsetter en betydelig egeninnsats. Derfor må pasienten være motivert eller det må være mulig å bygge opp/utvikle pasientens motivasjon.

Om må-kriteriene

Må-kriterier er nødvendige, men ikke alltid tilstrekkelig for rehabilitering. Oppfyllelse av de fire må-kriteriene er nødvendige for at det skal være en indikasjon for henvisning til tidlig rehabilitering. Må-kriteriene er imidlertid ikke alltid tilstrekkelig for å konkludere med forventet nytte av rehabilitering, for hvis få eller ingen bør-kriterier er oppfylt (og spesielt ved stor grad av komorbiditet), vil forventet nytte av rehabilitering ofte være liten. Se nedenfor under bør-kriterier.

Unntak fra må-kriteriene

Hvis ett eller flere må-kriterier ikke er tilstede og den tverrfaglige vurderingen i slagenheten likevel konkluderer med å henvise til rehabilitering, bør det utarbeides en spesifikk begrunnelse for henvisningen, fordi forventet nytte av rehabilitering for slike pasienter er meget svak ut fra eksisterende dokumentasjon og klinisk erfaring. I de tilfeller der det avvikes fra må kriteriene bør en begrunnelse med de viktigste andre forhold som er vektlagt anføres i skjemaet oppad til høyre under: «Andre forhold som bør vektlegges ved anbefaling om rehabilitering og videre forløp». 

Tilleggskriterier for vurdering av forventet nytte av rehabilitering (bør-kriterier)

Det skal avkrysses i boksene utenfor de bør-kriteriene som er oppfylt.

Det er ikke nødvendig å oppfylle bør-kriterier for å kunne ha forventet nytte av initial rehabilitering, men for pasienter som ikke oppfyller noen av bør-kriteriene, vil det som oftest ikke kunne forventes noen særlig nytte av initial rehabilitering. Og jo flere bør-kriterier som oppfylles jo større grunn er det til å forvente nytte av initial rehabilitering.

Utfall og/eller funksjonssvikt med godt kunnskapsgrunnlag for nytte av rehabilitering

De nasjonale retningslinjene for behandling og rehabilitering ved hjerneslag har anbefalinger om rehabilitering gradert etter kunnskapsgrunnlaget basert på GRADE-metodikk eller SIGN-metodikk.

Anbefalinger som ved GRADE-metodikk er klassifisert som STERKE og i SIGN-metodikk er klassifisert som A, har et meget godt kunnskapsgrunnlag. Ved bruk av disse anbefalingene er det forventet god nytte av rehabiliteringen.

Anbefalinger som ved GRADE-metodikk er klassifisert som SVAKE og i SIGN-metodikk er klassifisert som B har også et ganske godt kunnskapsgrunnlag, og det kan forventes noe nytte av rehabiliteringen ved bruk av disse anbefalingene.

Anbefalinger som i SIGN-metodikk er klassifisert som grad C eller D har et svakere kunnskapsgrunnlag når det gjelder dokumentasjon om nytte av rehabilitering. Gode studier når det gjelder slagrehabilitering er imidlertid mangelvare og grad C eller D betyr ikke at det ikke kan være nytte av rehabilitering, men nytten er usikker ut fra dagens kunnskapsgrunnlag.

God funksjon før hjerneslaget

Pasienter med et høyt funksjonsnivå før hjerneslaget har større muligheter til å oppnå nytte av rehabilitering enn pasienter som ikke var selvhjulpne før hjerneslaget. Data fra Norsk hjerneslagregister viser at pasienter som ikke var selvhjulpne før hjerneslaget sjelden oppnår selvhjulpenhet i etterkant. Disse pasientene har som oftest begrenset nytte av rehabilitering og særlig hvis målsettingen er å bli selvhjulpen. Hvis de likevel henvises til rehabilitering, bør mål(ene) for rehabiliteringen spesifiseres tydelig og gjerne anføres i  skjemaet oppad til venstre under: «Andre forhold som bør vektlegges ved anbefaling om rehabilitering og videre forløp».

Komorbiditet-sykelighet

Pasienter med god helse før hjerneslaget har større mulighet til å oppnå nytte av rehabilitering enn pasienter med alvorlige sykdommer, som kan begrense mulighetene for rehabilitering. Det kan gjelde sykdommer i alle organsystemer, hvor de(n) tidligere sykdommen(e) allerede har medført vesentlige begrensninger i funksjonsnivå. Hos en del pasienter kan komorbiditeten være så alvorlig og hemmende at det er liten eller ingen forventet nytte av initial rehabilitering. Dette kan anføres i skjemaet oppad til venstre under: «Andre forhold som bør vektlegges ved anbefaling om rehabilitering og videre forløp».

Det er også i «Slagenhetens vurdering av pasienten og anbefaling om videre forløp» en egen avkrysningsmulighet: «Andre forhold vektlegges selv om må-kriterier er oppfylt. Det bør avkrysses her i de tilfeller der må-kriterier er oppfylt, men der andre forhold vektlegges så sterkt at initial rehabilitering ikke anbefales.

Trening

Tåler moderat intensitet/mengde av trening: Treningen etter et akutt hjerneslag bør ikke starte før 24–48 timer etter debut av hjerneslaget (9) og kan med fordel deles opp i korte sesjoner (10).

Tåle høy intensitet av trening: Å kunne tåle mye trening med høy intensitet øker forventet nytte av treningen. Pasienter som tåler høy intensitet har som oftest større nytte av rehabiliteringen enn pasienter som ikke tåler intens trening.

Tåler moderat mengde trening: Forventet nytte av rehabilitering øker jo større mengde trening pasienten tåler. Pasienter som tåler mindre trening enn 30 minutter daglig gjerne fordelt på 2–3 sesjoner, vil ha begrenset effekt av initial rehabilitering. Det er den første uka en fordel å dele opp treningen i korte sesjoner flere ganger daglig (10).

Rask bedring av nevrologiske utfall

Pasienter som første uke etter debut av hjerneslaget oppnår tydelig bedring i nevrologiske utfall har større muligheter til å oppnå nytte av rehabilitering sammenlignet med pasienter uten framgang første uke. Bedringen bør være målt med anbefalte vurderingsverktøy som for eksempel National Institutes of Health Stroke Scale, som bør utføres ved innkomst og ved vurderingstidspunktet. Er det bedring i NIHSS skår mellom skåringen initialt og skåringen i tilknytning til den tverrfaglige vurderingen så styrker dette muligheten for nytte av initial rehabilitering.

Konkrete og realistiske mål

Konkrete og realistiske mål som oppfattes som viktige for pasienten og som er utarbeidet i samarbeid mellom pasient og behandlere bedrer mulighetene til å oppnå nytte av rehabiliteringen. Her er det viktig å lytte til pasientens synspunkter for å sikre ivaretagelse av pasientens synspunkter og medvirkning. Pårørende kan også være viktige bidragsytere i utarbeidelsen av mål. Det bør helst foreligge, eller i alle fall kunne forventes å bli utarbeidet, mål som er konkrete, målbare og realistiske for å kunne oppnå en effekt av rehabiliteringen som pasienten vil komme til å vurdere som nyttig.

Mål for rehabiliteringen bør revurderes i forløpet og endres ved behov

Andre forhold av betydning

Hos enkelte pasienter kan det være andre faktorer enn de som er anført i dette skjemaet som kan benyttes som kriterier for henvisning til rehabilitering. Hvis slike faktorer benyttes, bør de spesifikt angis og begrunnes ved henvendelse til samarbeidende rehabiliteringsaktør. Dette bør anføres i skjemaet oppad til venstre  under: «Andre forhold som bør vektlegges ved anbefaling om rehabilitering og videre forløp»..

Slagenhetens vurderinger av pasienten og anbefalt videre forløp

Her avkrysses enten: «Forventet nytte av rehabilitering fordi må-kriteriene er oppfylt» og konklusjon: «rehabilitering anbefales» 

Eller så avkrysses: «ikke forventet nytte av rehabilitering» og i tillegg fylles her ut en av underpunktene: 

• «Fordi må-kriterier er ikke oppfylt»
• «Andre forhold vektlegges selv om må-kriteriene er oppfylt» og etterfølgende konklusjon: Rehabilitering anbefales ikke.

Rehabilitering anbefales

Hvis rehabilitering anbefales, blir det det tverrfaglige teamets oppgave å finne fram til rehabiliteringstilbudet som er mest optimalt for den pasienten. Her kan det hjelpeskjemaet som er utarbeidet være til nytte ved valg av rehabiliteringstilbud. 

Spesialisert rehabilitering

Det er verdt å merke seg at det foreløpig ikke er utarbeidet noen nasjonal klassifikasjon når det gjelder nivå 1 og 2 for spesialist-rehabiliteringsinstitusjoner. I flere RHF er imidlertid utført en del arbeid med sikte på en slik inndeling av rehabiliteringsinstitusjoner. De viktigste forskjeller mellom nivå 1 og 2 vil være at nivå 2-institusjoner har tilgang på flere helseprofesjoner i sitt rehabiliteringsteam (vanligvis 6 eller flere helseprofesjoner mot 4–5 i nivå 1-institusjoner. I tillegg forventes at nivå 2-institusjoner har en bedre dekning når det gjelder sykepleiere og helsefagarbeidere slik at de kan tilby mer omsorg og pleie til pasienter med stort hjelpebehov.

I de tilfeller der det ikke foreligger noen informasjon om ressurser eller noen form for klassifisering av aktuelle rehabiliteringsinstitusjoner, anbefales det at det inntil videre avkrysses «ukjent» når det gjelder nivå på spesialisert rehabilitering.

Tidlig støttet utskrivningsteam (TSU)

Et tidlig støttet utskrivningsteam koordinerer og tilrettelegger rehabiliterings og hjelpetilbud for pasienter i den første tiden etter utskrivning er en organisering av rehabiliteringstilbudet ved hjerneslag som er meget godt dokumentert. Det  er primært et tilbud for pasienter med rehabiliteringsbehov som kan bo hjemme. TSU vil som oftest innebære  en omfatter involvering av kommunale tjenester, men dette spesifiseres ikke nærmere i skjemaet og kun avkrysning for TSU er tilstrekkelig når dette teamet er involvert i det videre rehabiliteringstilbudet.

Kommunal rehabilitering

For kommunal rehabilitering kan avkrysses flere alternativer hvis det er aktuelt med flere typer tilbud. 

Rehabilitering anbefales ikke

Hvis rehabilitering ikke anbefales avkrysses for den utskrivnings destinasjon som anbefales.

Utfyllingen av skjemaet avsluttes med en anbefaling om hvilket tilbud pasienten bør utskrives til og sannsynlig dato for når pasienten er utskrivningsklar, 

Informasjon til pasienten

Pasienten bør tidligst mulig etter at diagnosen hjerneslag er klar få informasjon om at det videre pasientforløp vil følge det standardiserte opplegg som ligger i Pakkeforløp hjerneslag og denne informasjon om at pasienten vil bli inkludert i dette forløpet bør senest gis i tilknytning til den tverrfaglige vurderingen. 

Vedlagt pasientinformasjon er utarbeidet i samarbeid med brukerorganisasjoner, og denne informasjonen bør slagenhetene gi til pasientene når de er inkludert i pakkeforløpet (se vedlegg 1)

Det er utarbeidet et  skjema som er ment som et hjelpeskjema for å finne fram til det best mulige rehabiliteringstilbud for den enkelte pasient. Hjelpeskjemaet gir en oversikt over hvordan nivåene for Barthel ADL Index (BI 0–100) og modified Rankin Scale (mRS 0–5) kan benyttes ved beslutning om det videre pasientforløpet.

Tabellen er veiledende og er ment å representere forløpene for et flertall av slagpasienter.

Se kapittel 13 for ytterligere beskrivelse av dette skjema.

Se kapittel:

• Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten med beskrivelse av nivåer, tilbudet og kriterier for henvisning
• Rehabilitering med oppfølging av et tidlig støttet utskrivningsteam: Anbefalte kriterier for henvisning til tidlig støttet utskrivning
• Rehabilitering i kommune – anbefalte kriterier for henvisning og beskrivelse av dagrehabilitering, hjemme- og/eller dagrehabilitering eller døgnrehabilitering

Tabellen presenterer forløpene på gruppenivå. Valg av rehabiliteringsnivå for den enkelte pasient forutsetter alltid en individuell, tverrfaglig vurdering.

Last ned hjelpeskjemaet for vurdering av videre forløp anbefalt videre

Blant annet kan følgende faktorer spille inn i valg av videre forløp og rehabiliteringstilbud:

• type og omfang av funksjonsnedsettelser (kognisjon, kommunikasjon, motorikk, syn, svelg mm.)
• behov for hjelp i primære ADL
• behov for hjelp i grunnleggende kognisjon (forvirring, atferdsutfordringer)
• behov for kompetanse: legespesialist(er), faggrupper, særfaglig spesialkompetanse, spesialtester og utredninger, håndtering av sjeldne tilstander og komorbiditet 
• behov for hjelpemidler/utstyr
• nødvendig intensitet / varighet av rehabiliteringstiltak tilbakeføring til sosial deltakelse, (arbeid, utdanning,) alder
• familiesituasjon
• nærhet til pasientens livsarena og sosiale utfordringer

Kombinasjonen av skåringene ved Barthel ADL Index og modified Rankin Scale gir en indikasjon på riktig rehabiliteringsnivå eller omsorgsnivå. Se egen veiledning for dette skjemaet.

Se også:

• Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten, nivå 1, nivå 2
• Rehabilitering i kommune, (dag, hjemme, døgn)
• Tidlig støttet utskrivning
• NIHSS (PDF)
• Modified Rankin Scale (PDF)
• Barthel ADL index (PDF)

Referanser

1. Indredavik B et al. Medical complications in a comprehensive stroke unit and early supported discharge service. Stroke 2008; 39: 414-420
2. Rohweder G et al. Functional outcome after common postsroke complications occuring in the first 90 days . Stroke 2015; 46: 65-70
3. Govan L et al. Does prevention of complications explain the survival benefit of stroke unit care. Stroke 2007;38:2536-2540.
4. Langhorne P, Ramachanddra S, Organised inpatient (stroke unit) care for stroke: network and meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 4. Art. No: CD000197.DOI: 10.1002/146551858.CD000197.pub 4
5. Stroke Unit Trialists' Collaboration. Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke. Br med j 1997; 314: 1151-1159
6. Indredavik B. En effektiv slagenhet- Hva er det ? Tidssk Nor legeforen 2007; 9: 1244-1248
7. Norsk hjerneslagregister, Årsrapport 2021 (PDF)
8. Riks-stroke, Årsrapport 2021
9. Bernhardt J, Langhorne P, Lindley R, et al. Efficacy andsafety of very early mobilisation within 24 hours of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lancet 2015;386:46–55.
10. Berhardt J, Churilov L, Ellery F et al  Prespecified dose-response analysis for A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT). Neurology 2016; 86: 2138-2145

Tabellen under er også tilgjengelig i PDF.

Aktuelle data for MP 7,8 og 9 vil registreres kun 1 gang i Norsk hjerneslagregister. For pasienter som overflyttes mellom sykehus i løpet av den første uken kan det i en del tilfeller være aktuelt og nødvendig for sykehus nr. 2 å fylle ut en del av disse målepunktene.

Målepunkt 7

Målepunkt 8A

Målepunkt 8B

Målepunkt 9

I henhold til skjemaet Tverrfaglig funksjonsvurdering i slagenhet - Pakkeforløp hjerneslag.

Målepunkt 10

Målepunkt 11A, 12A og 13A

Tidspunkt for mottak rehabilitering i: 

• 11A spesialisthelsetjenesten
• 12A eller første kontakt mellom TSU team, kommunal rehabiliteringsteam og/eller pasient er etablert
• 13A kommune

Målepunkt 11B1

Målepunkt 11B2

Målepunkt 11C, 12C, 13C 

Målepunkt 11D, 12D, 13D

Målepunkt 11E

Målepunkt 11F

Målepunkt 16

Målepunkt 14

Målepunkt for pasienter som skrives ut av slagenheten uten initialt behov for rehabilitering

Målepunkt 14D

Målepunkt 11E

Målepunkt 11F

Målepunkt 16

Målepunkt 15 

Målepunkt for pasienter som skrives ut av slagenheten uten forventet nytte av initial rehabilitering

Målepunkt 15D

Målepunkt 11E

Målepunkt 11F

Målepunkt 16

Målepunkt 12A

Tidspunkt for når kontakt mellom TSU-team, kommunalt rehabiliteringsteam og pasienten er etablert.

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som tid fra pasienten er utskrivningsklar fra slagenhet til kontakt mellom TSU-team, kommunalt rehabiliteringsteam og pasienten er etablert.

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (dager) fra pasienten er utskrivningsklar fra slagenhet til kontakt mellom TSU-team,  kommunalt rehabiliteringsteam og pasienten er etablert.

Mål

80 % av pasientene som henvises til tidlig støttet utskriving bør være mottatt av, eller det bør være etablert kontakt med, tidlig støttet utskrivningsteam innen utskrivningstidspunkt.

Andel beregnes ut fra følgende

• Teller: Antall Pasienter hvor kontakt mellom TSU team og kommunal rehabilitering og pasient er etablert innen 7 kalenderdager. 
• Nevner: Alle pasienter som henvises til TSU

Informasjon

Målepunktet er det tidspunktet når TSU-rehabilitering i kommunen starter etter utskrivning fra slagenhet. 

Målepunktet forutsetter at pasienten har møtt tidlig støttet utskrivingsteam og kommunalt rehabiliteringsteam i hjemmet etter utskriving. Støtten som gis ved utskriving må vektlegges ettersom disse pasientene blir utskrevet tidligere enn uten tiltaket.

I sjekklisten: Til forskjell fra andre rehabiliterende tiltak, må pasienter som henvises til tidlig støttet utskrivning være mottatt av eller ha etablert kontakt med det tidlig støttede utskrivningsteamet senest ved utskriving.

Det bør være utført en tverrfaglig funksjonsvurdering i tråd med sjekklisten som beskrevet under, innen fem dager fra pasienten er mottatt i tiltaket tidlig støttet utskrivningsteam.
Funksjonsvurderingene må inkludere valide verktøy. Modified Rankin Scale (mRS) og Barthel ADL Index (BI) anbefales for alle. For øvrig kan selekterte verktøy tilpasset aktuelle pasienter brukes.

Kommunalt rehabiliteringsteam og TSU-team etablerer en foreløpig rehabiliteringsplan basert på den tverrfaglige funksjonsvurderingen. 

Sjekkliste for tverrfaglig vurdering

1. ADL-funksjon (BI)
2. Global funksjon (mRS)
3. Kognitiv funksjon
4. Personlige faktorer
5. Nettverk
6. Miljøfaktorer 
7. Bolig
   • Øvrige relevante omgivelser

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 10 utdyper spesialisthelsetjenestens ansvar for habilitering og rehabilitering. (Se veileder om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator)

Se anbefaling:

• Tidlig støttet utskriving hos pasienter med mild til moderat nedsatt funksjonsevne etter hjerneslag - Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering etter hjerneslag:

Referanse

• Fearon P., Langhorne P. Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients The Cochrane database of systematic reviews 2012 9 Cd000443]

Målepunkt 12D

Tidspunkt for kontroll hos fastlegen i tråd med sjekklisten.

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for gjennomført kontroll hos fastlegen ifølge sjekklisten.

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (måneder) fra pasienten er innlagt i slagenhet til kontroll hos fastlegen er gjennomført i tråd med sjekklisten.

Mål

Kontroll hos fastlegen i tråd med sjekklisten er utført innen 2- 8 uker fra pasienten er innlagt i slagenhet for 80 % av pasientene.

Andel beregnes ut fra følgende

• Teller: Antall pasienter med akutt hjerneslag som har gjennomført kontroll hos fastlegen innen 2 - 8 uker fra innlagt i slagenhet.
• Nevner: Alle pasienter som er skrevet ut fra sykehus med akutt hjerneslag

Informasjon

Sjekkliste for kontroll hos fastlegen

1. Sekundærprofylakse
   • BT
   • Antikoagulasjon (ved  kardioembolisk infarkt)
   • Platehemmende behandling
   • Lipider
   • Levevaner (røyk, alkohol, kosthold,vekt, fysisk aktivitet)
2. Status for førerkort
3. Eventuell status for arbeidssituasjon
4. Vurdering av funksjonsnivå og eventuelle komplikasjoner og følgetilstander etter hjerneslaget
5. Er det tilkommet et rehabiliteringsbehov?
6. Oppfølging er ivaretatt ifølge epikrise fra slagenheten

Målepunkt 11E

Tidspunkt for mottatt henvisning om ny rehabiliteringsvurdering fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for når henvisningen om ny rehabiliteringsvurdering er mottatt i spesialisthelsetjenesten.

Informasjon

Ved nyoppståtte problemer, komplikasjoner, forverring i funksjon eller varig funksjonsnedsettelse der videre tiltak kan være aktuelle, vil det være rimelig å henvise til spesialisthelsetjenesten for vurdering, rådgivning og eventuelle tiltak utover det som tilbys i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Dette kan gjelde pasienter der det initialt er vurdert at det :

• ikke er rehabiliteringsbehov fordi det ikke var funksjonsnedsettelser med behov for rehabilitering, men der slik behov oppdages etter hvert. Det kan være der hvor det er oppstått mistanke om eller avdekket tidligere ikke-beskrevne funksjonsfall (ofte kognitive) med behov for vurdering fra spesialisthelsetjenesten for å iverksette videre adekvate rehabiliteringstiltak
• ikke er et forventet nytte av rehabilitering på grunn av omfattende funksjonsnedsettelser, men der pasientens tilstand har bedret seg

I disse to tilfellene bør pasienten henvises til en fornyet tverrfaglig vurdering i spesialisthelsetjenesten.

Fastleger oppfordres til å samarbeide med kommunal/interkommunal rehabiliteringsenhet/-personell og gjerne bestille vurdering av funksjonsnivå eller eventuell tilkommet rehabiliteringsbehov der, som et grunnlag for eventuell henvisning til ny vurdering av rehabiliteringsbehov i spesialisthelsetjenesten

Se også anbefaling: 

• Tilbud om funksjonsvurdering og rådgivning fra spesialisthelsetjenesten til slagrammede, pårørende og kommune i senfasen - Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 

Målepunkt 16

Tidspunkt for poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten i tråd med sjekkliste.

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for gjennomført poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten.

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (måneder) fra pasienten er innlagt i slagenhet til det er gjennomført poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten ifølge sjekkliste.

Mål

Poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten ifølge sjekkliste er utført innen 3 måneder (+/- to uker) for 80 % av pasientene.

Andel beregnes ut fra følgende

• Teller: Antall pasienter med hjerneslag som har vært til poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten etter hjerneslaget.
• Nevner: Alle pasienter med hjerneslag som ikke er utskrevet til sykehjem, men er utskrevet fra slagenheten med diagnosen hjerneslag

Informasjon

For pasienter med lavt funksjonsnivå og stort omsorgsnivå (sykehjemsbehov) er nytten av en poliklinisk etterkontroll usikker, og ofte vil en rådgivning og samarbeid mellom tilsynslege og spesialisthelsetjenesten være mer hensiktsmessig for slike pasienter.

Der det foreligger lange avstander til sykehuset, kan man benytte telemedisinsk oppfølging/kontakt sammen med kommunal aktør/fastlege som alternativ til konsultasjon ved spesialistklinikk. Telemedisinsk oppfølging skal dokumenteres og begrunnes.

Se anbefaling om anbefaling om kontroll etter gjennomgått hjerneslag inasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag, 

For pasienter uten funksjonssvikt - mRS 0-1

Kontrollen bør omfatte en vurdering med Barthel ADL index, mRs og NIHSS:

1. årsaker til og alvorlighetsgraden av hjerneslaget
2. forebyggende behandling
   • vurdering av indikasjon for platehemmere/antikoagulasjon
   • Legemidler og behandlingsmål vedrørende blodtrykk, lipidprofil og diabetes
   • Eventuelle bivirkninger og kontroll av Hb, kreatinin, leverprøver, CK, INR og elektrolytter
   • Sunne levevaner med regelmessig fysisk aktivitet, røykekutt, vektkontroll, alkoholmoderasjon og sunn kost
   • Etterlevelse av forebyggende behandling og plan for videre oppfølging av denne
3. Andre forhold som bør vurderes:
   • er det vansker som tilsier videre tiltak, utredning eller rehabilitering?
4. Plan videre
   • Plan for videre evaluering og oppfølging av sekundærprofylakse

For pasienter uten funksjonssvikt - mRS 2-4

Kontrollen bør omfatte en vurdering med Barthel ADL index, mRs og NIHSS:

1. Rehabilitering. Det skal vurderes om det er det behov for tiltak vedrørende:
   • ADL-funksjon: en vurdering med Barthel ADL index, mRs og NIHSS
   • mobilitet/gangfunksjon
   • spastisitet
   • smerter
   • inkontinens
   • seksualitet og samliv
   • kommunikasjon/språk
   • synsfunksjon
   • angst/depresjon
   • kognisjon
   • fatigue
   • aktiviteter og deltakelse, for eksempel arbeid, bilkjøring, fritid/hobby
   • sosiale relasjoner, familierelasjoner eller mestringsstrategier
2. Plan videre
   • Plan for videre evaluering og oppfølging av sekundærprofylakse
   • Plan for videre rehabilitering, inkl. behov for individuell plan

Ettersom kontrollen i spesialisthelsetjenesten omfatter mange forhold vedrørende pasientens situasjon inkludert sekundærprofylakse og rehabilitering, bør dette for de fleste pasienter være en tverrfaglig vurdering.

Målepunkt 13A

Tidspunkt for når pasienten er mottatt til rehabilitering i aktuelt kommunalt rehabiliteringstiltak

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for når pasienten blir mottatt til rehabilitering i aktuelt kommunalt rehabiliteringstiltak

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (dager) fra pasienten er utskrivningsklar fra slagenhet til pasienten er mottatt til rehabilitering i aktuelt kommunalt rehabiliteringstiltak

Mål

80 % av pasientene som henvises til kommunal rehabilitering bør være mottatt til rehabilitering i tiltaket innen 7 kalenderdager

Andel beregnes ut fra følgende

• Teller: Antall pasienter som mottar kommunal rehabilitering innen 7 kalenderdager
• Nevner: Alle pasienter henvist til kommunal rehabilitering

Informasjon

Målepunktet er det tidspunktet pasienten er tatt imot i det aktuelle kommunale rehabiliteringstiltaket.

Tiltaket kan være dag-, hjemme- eller døgnrehabilitering og kombinasjoner av disse.

Dagrehabilitering egner seg fortrinnsvis for pasienter med skår 1–2 på Modified Rankin Scale (mRS) og >70–90 på Barthel ADL Index (BI). Hjemmerehabilitering egner seg fortrinnsvis ved skår 2–3 på mRS og >70-90 på BI. Døgnrehabilitering egner seg fortrinnsvis ved skår 3–4 på mRS og 70–90 på BI.

Lange avstander, bygningsmessige forhold i hjemmet, personlige preferanser, forhold hos pårørende og annet kan medføre at foretrukket rehabiliteringsarena blir en annen enn anbefalt ut fra skårene på mRS og BI.

Det bør være utført en tverrfaglig funksjonsvurdering ifølge sjekklisten som beskrevet under innen fem dager fra pasienten er mottatt på aktuell rehabiliteringsinstans.

Funksjonsvurderingene må inkludere valide verktøy. Modified Rankin Scale (mRS) og Barthel ADL Index (BI) anbefales for alle pasienter. For øvrig kan selekterte verktøy tilpasset aktuelle pasienter brukes.

Målepunktene registreres i IPLOS/KUHR  som dato for rehabilitering i eller utenfor institusjon (se kodebeskrivelse).

Sjekkliste for tverrfaglig vurdering

1. ADL funksjon (BI)
2. Global funksjon (mRS)
3. Kognitiv funksjon
4. Personlige faktorer
5. Nettverk
6. Miljøfaktorer
7. Bolig
   • Øvrige relevante miljøfaktorer

Se anbefaling:

• Tilbud i den kommunale helse- og omsorgstjenesten om døgn-, dag- og hjemmerehabilitering - Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag.

og:

• Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator §§ 5 og 8 utdyper den kommunale helse- og omsorgstjenestens ansvar for habilitering og rehabilitering.
• Veileder om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator

Målepunkt 13C

Tidspunktet for utskrivning eller avslutning av kommunal rehabilitering 

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for utskrivning eller avslutning av kommunal rehabilitering

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (dager) fra mottak i kommunal rehabilitering til utskrivning fra / avslutning av kommunal rehabilitering.

Mål

Pakkeforløpet legger opp til en eventuell kartlegging før det settes opp en målsetting for dette målepunktet.

Informasjon

Før utskrivning fra eller avslutning av rehabilitering skal måloppnåelse, funksjon og livskvalitet registreres i tråd med validerte verktøy. Alle pasienter bør skåres med Modified Rankin Scale (mRS), Barthel ADL Index (BI) og EQ5D-5l.

I tillegg kan andre verktøy brukes ut fra individuell vurdering, inkludert verktøy for vurdering av kognitiv funksjon.

Målepunkt 13D 

Tidspunkt for kontroll hos fastlegen i tråd med sjekklisten

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for gjennomført kontroll hos fastlegen ifølge sjekklisten.

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (måneder) fra pasienten er innlagt i slagenhet til kontroll hos fastlegen er gjennomført i tråd med sjekklisten.

Mål

Kontroll hos fastlegen i tråd med sjekklisten er utført innen 2- 8 uker fra pasienten er innlagt i slagenhet for 80 % av pasientene. For pasienter som har fått tilbud i spesialisert rehabilitering, vurderes behovet for kontroll hos fastlege før 3 mnd. Individuelt.

Andel beregnes ut fra følgende

• Teller: Antall pasienter med akutt hjerneslag som har gjennomført kontroll hos fastlegen innen 2 - 8 uker fra innlagt i slagenhet.
• Nevner: Alle pasienter som er skrevet ut fra sykehus med akutt hjerneslag

Informasjon

Målepunktet registreres på vanlig måte i KUHR.

Sjekkliste for kontroll hos fastlegen

1. Sekundærprofylakse
   • BT
   • Antikoagulasjon (ved  kardioembolisk infarkt)
   • Platehemmende behandling
   • Lipider
   • Levevaner (røyk, alkohol, kosthold,vekt, fysisk aktivitet)
2. Status for førerkort
3. Eventuell status for arbeidssituasjon
4. Vurdering av funksjonsnivå og eventuelle komplikasjoner og følgetilstander etter hjerneslaget
5. Er det tilkommet et rehabiliteringsbehov?
6. Oppfølging er ivaretatt ifølge epikrise fra slagenheten

Målepunkt 11E

Tidspunkt for mottatt henvisning om ny rehabiliteringsvurdering fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for når henvisningen om ny rehabiliteringsvurdering er mottatt i spesialisthelsetjenesten.

Informasjon

Ved nyoppståtte problemer, komplikasjoner, forverring i funksjon eller varig funksjonsnedsettelse der videre tiltak kan være aktuelle, vil det være rimelig å henvise til spesialisthelsetjenesten for vurdering, rådgivning og eventuelle tiltak utover det som tilbys i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Dette kan gjelde pasienter der det initialt er vurdert at det :

• ikke er rehabiliteringsbehov fordi det ikke var funksjonsnedsettelser med behov for rehabilitering, men der slik behov oppdages etter hvert. Det kan være der hvor det er oppstått mistanke om eller avdekket tidligere ikke-beskrevne funksjonsfall (ofte kognitive) med behov for vurdering fra spesialisthelsetjenesten for å iverksette videre adekvate rehabiliteringstiltak
• ikke er et forventet nytte av rehabilitering på grunn av omfattende funksjonsnedsettelser, men der pasientens tilstand har bedret seg

I disse to tilfellene bør pasienten henvises til en fornyet tverrfaglig vurdering i spesialisthelsetjenesten.

Fastleger oppfordres til å samarbeide med kommunal/interkommunal rehabiliteringsenhet/-personell og gjerne bestille vurdering av funksjonsnivå eller eventuell tilkommet rehabiliteringsbehov der, som et grunnlag for eventuell henvisning til ny vurdering av rehabiliteringsbehov i spesialisthelsetjenesten

Se også anbefaling: 

• Tilbud om funksjonsvurdering og rådgivning fra spesialisthelsetjenesten til slagrammede, pårørende og kommune i senfasen - Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 

Målepunkt 11F

Tidspunkt for når pasienten vurderes for rehabilitering i spesialisthelsetjenesten.

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for når fornyet rehabiliteringsvurdering gjennomføres i spesialisthelsetjenesten, enten ved poliklinisk konsultasjon, ambulant vurdering eller innleggelse (første kontakt knyttet til henvisningen).

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (dager) fra mottatt henvisning til fornyet rehabiliteringsvurdering forutsatt rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste.

Mål

Fornyet rehabiliteringsvurdering i spesialisthelsetjenesten etter mottatt henvisning fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten bør være utført innen 4 uker for 80 % av pasientene forutsatt rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste.

Informasjon

For kartlegging, vurdering og rådgiving er det mest aktuelt med poliklinisk tilbud, eventuelt ambulant tilbud, og i spesielle tilfeller innleggelse. Det kan være aktuelt med flere kontakter, og resultat av en poliklinisk eller ambulant vurdering kan være påfølgende innleggelse i spesialisthelsetjenesten til rehabilitering.

Målsettingen er valgt med utgangspunkt i prioriteringsveilederen for fysikalsk medisin og rehabilitering. Her er det oppført flere tilstander som «Følger av hjerneskade» med ulike veiledende frister (den første rehabiliteringen etter hjerneslag er ikke en tilstand beskrevet i prioriteringsveilederen fordi pasienter da er i et behandlingsforløp – da skal det ikke gjøres en ny rettighetsvurdering fordi retten til helsehjelp gjelder hele forløpet

• Teller: Antall pasienter med hjerneslag som vurdert for fornyet rehabilitering innen 4 uker
• Nevner: Alle pasienter med hjerneslag som er henvist til fornyet vurdering

Se anbefaling:

• Tilbud om funksjonsvurdering og rådgivning fra spesialisthelsetjenesten til slagrammede, pårørende og kommune i senfasen - Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag

Målepunkt 16

Tidspunkt for poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten i tråd med sjekkliste.

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for gjennomført poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten.

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (måneder) fra pasienten er innlagt i slagenhet til det er gjennomført poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten ifølge sjekkliste.

Mål

Poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten ifølge sjekkliste er utført innen 3 måneder (+/- to uker) for 80 % av pasientene.

Andel beregnes ut fra følgende

• Teller: Antall pasienter med hjerneslag som har vært til poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten etter hjerneslaget.
• Nevner: Alle pasienter med hjerneslag som ikke er utskrevet til sykehjem, men er utskrevet fra slagenheten med diagnosen hjerneslag

Informasjon

For pasienter med lavt funksjonsnivå og stort omsorgsnivå (sykehjemsbehov) er nytten av en poliklinisk etterkontroll usikker, og ofte vil en rådgivning og samarbeid mellom tilsynslege og spesialisthelsetjenesten være mer hensiktsmessig for slike pasienter.

Der det foreligger lange avstander til sykehuset, kan man benytte telemedisinsk oppfølging/kontakt sammen med kommunal aktør/fastlege som alternativ til konsultasjon ved spesialistklinikk. Telemedisinsk oppfølging skal dokumenteres og begrunnes.

Se anbefaling om anbefaling om kontroll etter gjennomgått hjerneslag inasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag, 

For pasienter uten funksjonssvikt - mRS 0-1

Kontrollen bør omfatte en vurdering med Barthel ADL index, mRs og NIHSS:

1. årsaker til og alvorlighetsgraden av hjerneslaget
2. forebyggende behandling
   • vurdering av indikasjon for platehemmere/antikoagulasjon
   • Legemidler og behandlingsmål vedrørende blodtrykk, lipidprofil og diabetes
   • Eventuelle bivirkninger og kontroll av Hb, kreatinin, leverprøver, CK, INR og elektrolytter
   • Sunne levevaner med regelmessig fysisk aktivitet, røykekutt, vektkontroll, alkoholmoderasjon og sunn kost
   • Etterlevelse av forebyggende behandling og plan for videre oppfølging av denne
3. Andre forhold som bør vurderes:
   • er det vansker som tilsier videre tiltak, utredning eller rehabilitering?
4. Plan videre
   • Plan for videre evaluering og oppfølging av sekundærprofylakse

For pasienter uten funksjonssvikt - mRS 2-4

Kontrollen bør omfatte en vurdering med Barthel ADL index, mRs og NIHSS:

1. Rehabilitering. Det skal vurderes om det er det behov for tiltak vedrørende:
   • ADL-funksjon: en vurdering med Barthel ADL index, mRs og NIHSS
   • mobilitet/gangfunksjon
   • spastisitet
   • smerter
   • inkontinens
   • seksualitet og samliv
   • kommunikasjon/språk
   • synsfunksjon
   • angst/depresjon
   • kognisjon
   • fatigue
   • aktiviteter og deltakelse, for eksempel arbeid, bilkjøring, fritid/hobby
   • sosiale relasjoner, familierelasjoner eller mestringsstrategier
2. Plan videre
   • Plan for videre evaluering og oppfølging av sekundærprofylakse
   • Plan for videre rehabilitering, inkl. behov for individuell plan

Ettersom kontrollen i spesialisthelsetjenesten omfatter mange forhold vedrørende pasientens situasjon inkludert sekundærprofylakse og rehabilitering, bør dette for de fleste pasienter være en tverrfaglig vurdering.

Målepunkt 14E

Tidspunkt for kontroll hos fastlegen i tråd med sjekklisten.

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for gjennomført kontroll hos fastlegen ifølge sjekklisten.

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (måneder) fra pasienten er innlagt i slagenhet til kontroll hos fastlegen er gjennomført i tråd med sjekklisten.

Mål

Kontroll hos fastlegen i tråd med sjekklisten er utført innen 2- 8 uker fra pasienten er innlagt i slagenhet for 80 % av pasientene.

Andel beregnes ut fra følgende

• Teller: Pasienter med akutt hjerneslag som har gjennomført kontroll hos fastlegen innen 2 - 8 uker fra innlagt i slagenhet.
• Nevner: Alle pasienter som er skrevet ut fra sykehus med akutt hjerneslag

Informasjon

Målepunktet registreres på vanlig måte i KUHR.

Sjekkliste for kontroll hos fastlegen

1. Sekundærprofylakse
   • BT
   • Antikoagulasjon (ved  kardioembolisk infarkt)
   • Platehemmende behandling
   • Lipider
   • Levevaner (røyk, alkohol, kosthold,vekt, fysisk aktivitet)
2. Status for førerkort
3. Eventuell status for arbeidssituasjon
4. Vurdering av funksjonsnivå og eventuelle komplikasjoner og følgetilstander etter hjerneslaget
5. Er det tilkommet et rehabiliteringsbehov?
6. Oppfølging er ivaretatt ifølge epikrise fra slagenheten

Målepunkt 11E

Tidspunkt for mottatt henvisning om ny rehabiliteringsvurdering fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for når henvisningen om ny rehabiliteringsvurdering er mottatt i spesialisthelsetjenesten.

Informasjon

Ved nyoppståtte problemer, komplikasjoner, forverring i funksjon eller varig funksjonsnedsettelse der videre tiltak kan være aktuelle, vil det være rimelig å henvise til spesialisthelsetjenesten for vurdering, rådgivning og eventuelle tiltak utover det som tilbys i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Dette kan gjelde pasienter der det initialt er vurdert at det :

• ikke er rehabiliteringsbehov fordi det ikke var funksjonsnedsettelser med behov for rehabilitering, men der slik behov oppdages etter hvert. Det kan være der hvor det er oppstått mistanke om eller avdekket tidligere ikke-beskrevne funksjonsfall (ofte kognitive) med behov for vurdering fra spesialisthelsetjenesten for å iverksette videre adekvate rehabiliteringstiltak
• ikke er et forventet nytte av rehabilitering på grunn av omfattende funksjonsnedsettelser, men der pasientens tilstand har bedret seg

I disse to tilfellene bør pasienten henvises til en fornyet tverrfaglig vurdering i spesialisthelsetjenesten.

Fastleger oppfordres til å samarbeide med kommunal/interkommunal rehabiliteringsenhet/-personell og gjerne bestille vurdering av funksjonsnivå eller eventuell tilkommet rehabiliteringsbehov der, som et grunnlag for eventuell henvisning til ny vurdering av rehabiliteringsbehov i spesialisthelsetjenesten

Se også anbefaling: 

• Tilbud om funksjonsvurdering og rådgivning fra spesialisthelsetjenesten til slagrammede, pårørende og kommune i senfasen - Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 

Målepunkt 11F

Tidspunkt for når pasienten vurderes for rehabilitering i spesialisthelsetjenesten.

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for når fornyet rehabiliteringsvurdering gjennomføres i spesialisthelsetjenesten, enten ved poliklinisk konsultasjon, ambulant vurdering eller innleggelse (første kontakt knyttet til henvisningen).

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (dager) fra mottatt henvisning til fornyet rehabiliteringsvurdering forutsatt rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste.

Mål

Fornyet rehabiliteringsvurdering i spesialisthelsetjenesten etter mottatt henvisning fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten bør være utført innen 4 uker for 80 % av pasientene forutsatt rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste.

Informasjon

For kartlegging, vurdering og rådgiving er det mest aktuelt med poliklinisk tilbud, eventuelt ambulant tilbud, og i spesielle tilfeller innleggelse. Det kan være aktuelt med flere kontakter, og resultat av en poliklinisk eller ambulant vurdering kan være påfølgende innleggelse i spesialisthelsetjenesten til rehabilitering.

Målsettingen er valgt med utgangspunkt i prioriteringsveilederen for fysikalsk medisin og rehabilitering. Her er det oppført flere tilstander som «Følger av hjerneskade» med ulike veiledende frister (den første rehabiliteringen etter hjerneslag er ikke en tilstand beskrevet i prioriteringsveilederen fordi pasienter da er i et behandlingsforløp – da skal det ikke gjøres en ny rettighetsvurdering fordi retten til helsehjelp gjelder hele forløpet

• Teller: Antall pasienter med hjerneslag som vurdert for fornyet rehabilitering innen 4 uker
• Nevner: Alle pasienter med hjerneslag som er henvist til fornyet vurdering

Se anbefaling:

• Tilbud om funksjonsvurdering og rådgivning fra spesialisthelsetjenesten til slagrammede, pårørende og kommune i senfasen - Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag

Målepunkt 16

Tidspunkt for poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten i tråd med sjekkliste.

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for gjennomført poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten.

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (måneder) fra pasienten er innlagt i slagenhet til det er gjennomført poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten ifølge sjekkliste.

Mål

Poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten ifølge sjekkliste er utført innen 3 måneder (+/- to uker) for 80 % av pasientene.

Andel beregnes ut fra følgende

• Teller: Antall pasienter med hjerneslag som har vært til poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten etter hjerneslaget.
• Nevner: Alle pasienter med hjerneslag som ikke er utskrevet til sykehjem, men er utskrevet fra slagenheten med diagnosen hjerneslag

Informasjon

For pasienter med lavt funksjonsnivå og stort omsorgsnivå (sykehjemsbehov) er nytten av en poliklinisk etterkontroll usikker, og ofte vil en rådgivning og samarbeid mellom tilsynslege og spesialisthelsetjenesten være mer hensiktsmessig for slike pasienter.

Der det foreligger lange avstander til sykehuset, kan man benytte telemedisinsk oppfølging/kontakt sammen med kommunal aktør/fastlege som alternativ til konsultasjon ved spesialistklinikk. Telemedisinsk oppfølging skal dokumenteres og begrunnes.

Se anbefaling om anbefaling om kontroll etter gjennomgått hjerneslag inasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag, 

For pasienter uten funksjonssvikt - mRS 0-1

Kontrollen bør omfatte en vurdering med Barthel ADL index, mRs og NIHSS:

1. årsaker til og alvorlighetsgraden av hjerneslaget
2. forebyggende behandling
   • vurdering av indikasjon for platehemmere/antikoagulasjon
   • Legemidler og behandlingsmål vedrørende blodtrykk, lipidprofil og diabetes
   • Eventuelle bivirkninger og kontroll av Hb, kreatinin, leverprøver, CK, INR og elektrolytter
   • Sunne levevaner med regelmessig fysisk aktivitet, røykekutt, vektkontroll, alkoholmoderasjon og sunn kost
   • Etterlevelse av forebyggende behandling og plan for videre oppfølging av denne
3. Andre forhold som bør vurderes:
   • er det vansker som tilsier videre tiltak, utredning eller rehabilitering?
4. Plan videre
   • Plan for videre evaluering og oppfølging av sekundærprofylakse

For pasienter uten funksjonssvikt - mRS 2-4

Kontrollen bør omfatte en vurdering med Barthel ADL index, mRs og NIHSS:

1. Rehabilitering. Det skal vurderes om det er det behov for tiltak vedrørende:
   • ADL-funksjon: en vurdering med Barthel ADL index, mRs og NIHSS
   • mobilitet/gangfunksjon
   • spastisitet
   • smerter
   • inkontinens
   • seksualitet og samliv
   • kommunikasjon/språk
   • synsfunksjon
   • angst/depresjon
   • kognisjon
   • fatigue
   • aktiviteter og deltakelse, for eksempel arbeid, bilkjøring, fritid/hobby
   • sosiale relasjoner, familierelasjoner eller mestringsstrategier
2. Plan videre
   • Plan for videre evaluering og oppfølging av sekundærprofylakse
   • Plan for videre rehabilitering, inkl. behov for individuell plan

Ettersom kontrollen i spesialisthelsetjenesten omfatter mange forhold vedrørende pasientens situasjon inkludert sekundærprofylakse og rehabilitering, bør dette for de fleste pasienter være en tverrfaglig vurdering.

Målepunkt 15D 

Tidspunkt for kontroll hos fastlegen i tråd med sjekklisten

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for gjennomført kontroll hos fastlegen ifølge sjekklisten.

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (måneder) fra pasienten er innlagt i slagenhet til kontroll hos fastlegen er gjennomført i tråd med sjekklisten.

Mål

Kontroll hos fastlegen i tråd med sjekklisten er utført innen 2 - 8 uker fra pasienten er innlagt i slagenhet for 80 % av pasientene.

Andel beregnes ut fra følgende

• Teller: Pasienter med akutt hjerneslag som har gjennomført kontroll hos fastlegen innen 2 - 8 uker fra innlagt i slagenhet.
• Nevner: Alle pasienter som er skrevet ut fra sykehus med akutt hjerneslag

Informasjon

Aktiviteten registreres på vanlig måte i KUHR.

Sjekkliste for kontroll hos fastlegen

1. Sekundærprofylakse
   • BT
   • Antitrombotisk behandling
   • Lipider
   • Levevaner (røyk, alkohol, kosthold,vekt, fysisk aktivitet)
2. Status for førerkort
3. Eventuell status for arbeidssituasjon
4. Vurdering av funksjonsnivå og eventuelle komplikasjoner og følgetilstander etter hjerneslaget
5. Er det tilkommet et rehabiliteringsbehov
6. Oppfølging er ivaretatt ifølge epikrise fra slagenheten

Målepunkt 11E

Tidspunkt for mottatt henvisning om ny rehabiliteringsvurdering fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for når henvisningen om ny rehabiliteringsvurdering er mottatt i spesialisthelsetjenesten.

Informasjon

Ved nyoppståtte problemer, komplikasjoner, forverring i funksjon eller varig funksjonsnedsettelse der videre tiltak kan være aktuelle, vil det være rimelig å henvise til spesialisthelsetjenesten for vurdering, rådgivning og eventuelle tiltak utover det som tilbys i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Dette kan gjelde pasienter der det initialt er vurdert at det :

• ikke er rehabiliteringsbehov fordi det ikke var funksjonsnedsettelser med behov for rehabilitering, men der slik behov oppdages etter hvert. Det kan være der hvor det er oppstått mistanke om eller avdekket tidligere ikke-beskrevne funksjonsfall (ofte kognitive) med behov for vurdering fra spesialisthelsetjenesten for å iverksette videre adekvate rehabiliteringstiltak
• ikke er et forventet nytte av rehabilitering på grunn av omfattende funksjonsnedsettelser, men der pasientens tilstand har bedret seg

I disse to tilfellene bør pasienten henvises til en fornyet tverrfaglig vurdering i spesialisthelsetjenesten.

Fastleger oppfordres til å samarbeide med kommunal/interkommunal rehabiliteringsenhet/-personell og gjerne bestille vurdering av funksjonsnivå eller eventuell tilkommet rehabiliteringsbehov der, som et grunnlag for eventuell henvisning til ny vurdering av rehabiliteringsbehov i spesialisthelsetjenesten

Se også anbefaling: 

• Tilbud om funksjonsvurdering og rådgivning fra spesialisthelsetjenesten til slagrammede, pårørende og kommune i senfasen - Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 

Målepunkt 11F

Tidspunkt for når pasienten vurderes for rehabilitering i spesialisthelsetjenesten.

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for når fornyet rehabiliteringsvurdering gjennomføres i spesialisthelsetjenesten, enten ved poliklinisk konsultasjon, ambulant vurdering eller innleggelse (første kontakt knyttet til henvisningen).

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (dager) fra mottatt henvisning til fornyet rehabiliteringsvurdering forutsatt rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste.

Mål

Fornyet rehabiliteringsvurdering i spesialisthelsetjenesten etter mottatt henvisning fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten bør være utført innen 4 uker for 80 % av pasientene forutsatt rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste.

Informasjon

For kartlegging, vurdering og rådgiving er det mest aktuelt med poliklinisk tilbud, eventuelt ambulant tilbud, og i spesielle tilfeller innleggelse. Det kan være aktuelt med flere kontakter, og resultat av en poliklinisk eller ambulant vurdering kan være påfølgende innleggelse i spesialisthelsetjenesten til rehabilitering.

Målsettingen er valgt med utgangspunkt i prioriteringsveilederen for fysikalsk medisin og rehabilitering. Her er det oppført flere tilstander som «Følger av hjerneskade» med ulike veiledende frister (den første rehabiliteringen etter hjerneslag er ikke en tilstand beskrevet i prioriteringsveilederen fordi pasienter da er i et behandlingsforløp – da skal det ikke gjøres en ny rettighetsvurdering fordi retten til helsehjelp gjelder hele forløpet

• Teller: Antall pasienter med hjerneslag som vurdert for fornyet rehabilitering innen 4 uker
• Nevner: Alle pasienter med hjerneslag som er henvist til fornyet vurdering

Se anbefaling:

• Tilbud om funksjonsvurdering og rådgivning fra spesialisthelsetjenesten til slagrammede, pårørende og kommune i senfasen - Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag

Målepunkt 16

Tidspunkt for poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten i tråd med sjekkliste.

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for gjennomført poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten.

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (måneder) fra pasienten er innlagt i slagenhet til det er gjennomført poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten ifølge sjekkliste.

Mål

Poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten ifølge sjekkliste er utført innen 3 måneder (+/- to uker) for 80 % av pasientene.

Andel beregnes ut fra følgende

• Teller: Antall pasienter med hjerneslag som har vært til poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten etter hjerneslaget.
• Nevner: Alle pasienter med hjerneslag som ikke er utskrevet til sykehjem, men er utskrevet fra slagenheten med diagnosen hjerneslag

Informasjon

For pasienter med lavt funksjonsnivå og stort omsorgsnivå (sykehjemsbehov) er nytten av en poliklinisk etterkontroll usikker, og ofte vil en rådgivning og samarbeid mellom tilsynslege og spesialisthelsetjenesten være mer hensiktsmessig for slike pasienter.

Der det foreligger lange avstander til sykehuset, kan man benytte telemedisinsk oppfølging/kontakt sammen med kommunal aktør/fastlege som alternativ til konsultasjon ved spesialistklinikk. Telemedisinsk oppfølging skal dokumenteres og begrunnes.

Se anbefaling om anbefaling om kontroll etter gjennomgått hjerneslag inasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag, 

For pasienter uten funksjonssvikt - mRS 0-1

Kontrollen bør omfatte en vurdering med Barthel ADL index, mRs og NIHSS:

1. årsaker til og alvorlighetsgraden av hjerneslaget
2. forebyggende behandling
   • vurdering av indikasjon for platehemmere/antikoagulasjon
   • Legemidler og behandlingsmål vedrørende blodtrykk, lipidprofil og diabetes
   • Eventuelle bivirkninger og kontroll av Hb, kreatinin, leverprøver, CK, INR og elektrolytter
   • Sunne levevaner med regelmessig fysisk aktivitet, røykekutt, vektkontroll, alkoholmoderasjon og sunn kost
   • Etterlevelse av forebyggende behandling og plan for videre oppfølging av denne
3. Andre forhold som bør vurderes:
   • er det vansker som tilsier videre tiltak, utredning eller rehabilitering?
4. Plan videre
   • Plan for videre evaluering og oppfølging av sekundærprofylakse

For pasienter uten funksjonssvikt - mRS 2-4

Kontrollen bør omfatte en vurdering med Barthel ADL index, mRs og NIHSS:

1. Rehabilitering. Det skal vurderes om det er det behov for tiltak vedrørende:
   • ADL-funksjon: en vurdering med Barthel ADL index, mRs og NIHSS
   • mobilitet/gangfunksjon
   • spastisitet
   • smerter
   • inkontinens
   • seksualitet og samliv
   • kommunikasjon/språk
   • synsfunksjon
   • angst/depresjon
   • kognisjon
   • fatigue
   • aktiviteter og deltakelse, for eksempel arbeid, bilkjøring, fritid/hobby
   • sosiale relasjoner, familierelasjoner eller mestringsstrategier
2. Plan videre
   • Plan for videre evaluering og oppfølging av sekundærprofylakse
   • Plan for videre rehabilitering, inkl. behov for individuell plan

Ettersom kontrollen i spesialisthelsetjenesten omfatter mange forhold vedrørende pasientens situasjon inkludert sekundærprofylakse og rehabilitering, bør dette for de fleste pasienter være en tverrfaglig vurdering.

Formålet med pakkeforløpskodene

Formålet med koding av pakkeforløp er å gi behandlere og institusjoner mulighet til å følge med på egen utvikling på de indikatorer som måles og for helsemyndighetene å kunne følge med på om målsetningene med pakkeforløpene nås.

For å kunne følge med på om pakkeforløpene oppfyller sine målsetninger, er det viktig at behandlere og personell som koder har ansvar for god og riktig rapportering. Dette er sentralt for at lokalt ansvarlige, beslutningstakere, sentrale helsemyndigheter, politikere og befolkningen skal kunne følge med på om helsetjenesten oppfyller de krav som stilles til den, og om innføring av pakkeforløp gir de ønskede endringene.

Helsedirektoratet sender med dette ut kodeveiledning for nye administrative koder som skal benyttes for pasienter med akutt hjerneslag som inkluderes i pakkeforløp hjerneslag.

De nye kodene er også publisert på volven.no og er gyldig fra 1. januar 2023. Vi er kjent med at det foreløpig ikke er lagt til rette for registrering av koder i forløpsmodul. Det er systemleverandør som legger til rette for registrering av koder i EPJ etter bestilling fra helseforetak eller RHF. 

Det forventes at innregistrering vil være mulig 2. halvår 2023 gitt at RHF ene bestiller forløpsmodul for pakkeforløp hjerneslag på vegne av sine HF.  

Hvilke koder skal brukes i registreringen av pakkeforløp hjerneslag

Alle pasienter innlagt med akutt hjerneslag skal registreres til Norsk hjerneslagregister. Denne registreringen har fokus på det som skjer i den akutte fasen av forløpet, fra symptomdebut til innleggelse og behandling i slagenhet inkludert tverrfaglig vurdering og registrering av tidspunkt for mottak i spesialisert rehabilitering.

Pasienter som er inkludert i pakkeforløp for hjerneslag, skal rapporteres til Norsk pasientregister (NPR) med nyopprettede administrative koder som er utviklet for dette formålet. Denne rapportering skal skje via forløpsmodul i DIPS Arena og Epic/Helseplattformen så snart forløpsmodul er etablert.  

Kodene er beskrevet nedenfor og finnes også på Volven.no. Disse nyopprettede kodene gir informasjon om innregistrering i pakkeforløpet, den tverrfaglige vurderingen og avslutningen av pakkeforløpet.  Disse registreringer vil muliggjøre kobling mellom Norsk pasientregister og Norsk hjerneslagregister, og vil kunne bidra til en bedre kartlegging av hele pasientforløpet (pakkeforløpet) inkludert vurdering, oppfølging og rehabilitering hos pasienter med akutt hjerneslag.

Pakkeforløp hjerneslag registreres både med administrative koder og medisinske koder for diagnoser og prosedyrer i spesialisthelsetjenesten (ICD-10, NCSP, NCMP, NCRP) som allerede er i bruk i helsetjenesten. De administrative pakkeforløpskodene eies og administreres av Helsedirektoratet, mens kliniske kodeverk eies og administreres av Direktoratet for e-helse.

I kommunen (primærhelsetjenesten) registreres koder for habilitering/rehabilitering av hjerneslag som rapporteres til KPR Helse og omsorg (tidligere IPLOS, Individbasert helse- og omsorgsstatistikk) og KPR KUHR (Kontroll og utbetaling av helserefusjoner).

Du finner mer informasjon om kodeverk her:

• Volven.no.
• Kodeveiledning fra e-helsedirektoratet
• Finnkode
• IPLOS-veileder
• KUHR

De nye administrative koder for pakkeforløp hjerneslag finnes i tre kodeverk:

• Ett kodeverk angir hvilken type forløp pasienten er i. Pakkeforløp hjerneslag har betegnelsen F02.
• Ett kodeverk angir hendelser i forløpet. Koder fra dette kodeverket benyttes gjennom hele forløpet for å dokumentere hva som blir gjort. Hendelsene rapporteres med dato og tidspunkt
• Ett kodeverk inneholder koder som angir utfall for, eller beskrivelse av avslutning av pakkeforløpet. Hendelsene rapporteres med dato og tidspunkt

De aktuelle kodeverkene er (93xx=OID for hvert kodeverk, kodeverkene er publisert på Volven.no):

• 9331 – koder for type forløp
• 9333 – koder for typer hendelser i pakkeforløp hjerneslag
• 9334 – koder for utfall av avslutning

Hvordan er kodene beskrevet i pakkeforløpet?

Alle forløpskodene er presentert i tabeller. I tabellene står koden, kodetekst, type kode (forløp, hendelse, utfall) og også kodeverkets firesifrede ID-nummer (OID). Dette nummeret kan benyttes ved søk etter kodeverket på Volven.no.

I tabellenes første kolonne oppgis koden. Hver kode består av ett eller flere tegn. Type forløp angis med to bokstaver og ett siffer, hendelse med en bokstav og utfall med en bokstav.

I neste kolonne er kodeteksten gjengitt. Denne teksten forklarer hva koden betyr.

Kodene for pakkeforløp hjerneslag kan kun rapporteres fra system som har forløpsmodul, dvs. de kan ikke rapporteres på samme måte som prosedyrekoder.

Erstatter disse kodene medisinske koder fra andre kodeverk som NCMP?

Nei, administrative pakkeforløpskoder kommer i tillegg til dagens medisinske koder. Det er viktig at prosedyrekoder, f.eks. fra NCMP-kodeverket, fortsatt registreres på vanlig måte. Pakkeforløpskodene skal beskrive forløpet, og benyttes i statistikk og styringsverktøy for å følge opp effekten av innføring av pakkeforløp i helsetjenesten. Det er viktig at tilstandskoding og prosedyrekoding gjøres uavhengig av koding av pakkeforløp, også når innholdet i kodene (betydningen av disse) kan synes likt. Dette er viktig fordi kodene ikke er gjensidig utskiftbare, selv om de ser like ut, og bruken av kodene etter at de er registrert er også ulik og avhengig av type kode.

Type forløp

For alle pasienter som inkluderes i pakkeforløp hjerneslag, skal koden for type forløp nedenfor registreres.

Kode for type forløp skal registreres samtidig som koden pakkeforløp start.

Pakkeforløp start

Koden skal registreres:

• Når pasienten har fått diagnosen akutt hjerneslag med diagnosekode I61, I63, I64
• Når pasienten registreres inn i Norsk hjerneslagregister
• Med dato for når pasienten innlegges i sykehus
• Dato for start pakkeforløp hjerneslag angis som dato for første innleggelse i sykehus for akutt hjerneslag.

Pasienten bør få skriftlig informasjon i form av pasientbrosjyre supplert med muntlig informasjon om pakkeforløp hjerneslag og hva dette betyr for videre behandlingsforløp.

Hva er formålet med koden?

Koden benyttes for å kunne identifisere pasienter som er inkludert i pakkeforløp hjerneslag.

Denne koden gir mulighet for å koble data om samme pasient mellom ulike registre. Det vil dermed bli mulig å fremskaffe informasjon om samme pasient i både akuttfasen og videre oppfølging, rehabilitering og 3 mnd kontroll både fra NPR, KPR og NHR.

Tverrfaglig funksjonsvurdering i slagenhet

Kode for tverrfaglig vurdering i slagenhet skal registreres hos alle pasienter med akutt hjerneslag som har fått tverrfaglig funksjonsvurdering inkludert beslutning om anbefalt videre forløp (med eller uten rehabilitering) før utskrevet fra slagenhet.

Koden skal registreres:

• Når pasienten har fått utført den tverrfaglige funksjonsvurderingen
• Med dato for utført vurdering

Vurderingen forutsettes:

• utført hos alle som ikke dør under oppholdet
• at minimum 3 yrkesgrupper medvirker på den tverrfaglige vurderingen.
• Tverrfaglig vurdering utføres ihht tverrfaglig vurderingsskjema slagenhet – pakkeforløp hjerneslag, inkludert at resultat av vurdering på hver av 3 skåringsverktøyene National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS ), Barthel ADL indeX (BI) og Modified Rankin Scale (mRS) innregistreres til Norsk hjerneslagregister . 

Formålet med denne koden er å si hvor mange  pasienter inkludert i pakkeforløp hjerneslag som har fått en tverrfaglig funksjonsvurdering innen anbefalt forløpstid (lenke)

Avslutning av Pakkeforløp hjerneslag

Pakkeforløp hjerneslag avsluttes normalt med en tremånederskontroll i spesialisthelsetjenesten. Avslutning kan kodes på flere måter.

• Avslutning pakkeforløp ved tverrfaglig tremånederskontroll i spesialisthelsetjenesten.
• Avslutning pakkeforløp ved tremåneders legekontroll i spesialisthelsetjenesten
• Avslutning av andre årsaker
• Overført til annet helseforetak eller privat behandlingssted

Forklaring når og hvordan de skal brukes:

Kode X

Koden skal alltid registreres ved avslutning av pakkeforløp hjerneslag eller overføring til annet helseforetak/privat behandlingssted.

Kode D

Koden skal registreres når pasienten får tverrfaglig tremåneders kontroll for sitt hjerneslag i spesialisthelsetjenesten. Dette kan være fysisk eller digitalt. Denne kontrollen bør være tverrfaglig med minst 3 yrkesgrupper for pasienter med følgetilstander etter hjerneslaget som medfører funksjonssvikt tilsvarende mRS 2-4.

Den tverrfaglige etterkontrollen bør omfatte en vurdering av sekundærprofylakse og rehabilitering inkludert en funksjonsvurdering med de standardiserte verktøy Barthel ADL index, mRs og NIHSS. Se pakkeforløp hjerneslag for videre beskrivelse av hva en slik kontroll bør omfatte.

Kode E

Koden skal registreres når pasienten får tremåneders kontroll hos lege for sitt hjerneslag i spesialisthelsetjenesten. Dette kan være fysisk eller digitalt.  Poliklinisk kontroll kun sammen med lege og/eller sykepleier, anbefales for pasienter uten funksjonssvikt etter hjerneslaget, tilsvarende mRS 0-1.

Kontrollen bør omfatte en vurdering med Barthel ADL index, mRs og NIHSS. Se pakkeforløp hjerneslag for videre beskrivelse av hva en slik kontroll bør omfatte.

Kode A

Dersom pasienten ikke har fått tre måneders kontroll i spesialisthelsetjenesten av ulike årsaker, registreres kode A.

Kode O

Koden registreres når pasienten overføres til annet helseforetak eller privat institusjon for å videreføre pakkeforløp hjerneslag der. Dato for avslutning av pakkeforløp og kode for overføring til annet helseforetak / privat institusjon registreres på den dato overføringen skjer.

Resultater og måling av indikatorer

Pr i dag blir resultat i pakkeforløp hjerneslag vist på to ulike måter:

1. Akutt forløp (fra symptomdebut til innleggelse og behandling i slagenhet):
   • Resultater vises på Norsk hjerneslagregister sine interaktive nettsider og koding/registrering av data skjer ihht veiledning fra Norsk hjerneslagregister og innlogging på deres nettsider.
2. Oppfølging og rehabilitering (fra utskrivning fra slagenhet og videre oppfølging og rehabilitering fram til tre måneder):
   • Målet er at resultater i fremtiden vil vises i en rapport fra Norsk pasientregister (NPR) som vil  gjøre en sammenstilling av de ulike data som tjenesten registrerer inn i NPR, KPR og Norsk hjerneslagregister.

Nivåinndeling

Rehabiliteringsnivå i spesialisthelsetjenesten

Med dette pakkeforløpet defineres det 2 nivåer for rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. Per i dag finnes det imidlertid ingen spesifisert liste over hvilke instanser i spesialisert rehabilitering som er på nivå 1 og hvilke på nivå 2. Men vi oppretter med dette pakkeforløpet en mulighet for at slagenheten kan angi behov for rehabilitering på nivå 1 eller nivå 2 ut ifra kriterier som er beskrevet i dette pakkeforløpet. 

Etter at vurderingsinstans, basert på den tverrfaglige funksjonsvurderingen og nivåbeskrivelsen i dette pakkeforløpet, har vurdert riktig nivå for pasienten, må det derfor brukes skjønn for hvor pasienten skal henvises, som følge av vurderingen som er gjort.

Rehabiliteringsnivå i kommunen

Per i dag har vi ingen mulighet for å måle om pasientene mottar dagrehabilitering eller hjemmerehabilitering eller en kombinasjon i kommunen, kun følgende:

• Rehabilitering i institusjon
• Rehabilitering utenfor institusjon

Selv om målingen av rehabilitering utenfor institusjon ikke pt skiller mellom hjemme- og dagrehabilitering, oppfordrer vi kommunene (evt interkommunalt) til å ha både dag- og hjemmerehabiliteringstilbud, slik at tilbudet er i tråd med Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag og kan skreddersys den enkelte pasienten.

Se anbefaling

• Tilbud i den kommunale helse- og omsorgstjenesten om døgn-, dag- og hjemmerehabilitering.

Både rehabilitering "I institusjon" og rehabilitering "utenfor institusjon" skal ha en startdato og en sluttdato for å kunne måle når tjenesten/rehabiliteringen starter og stopper.

Selv om målingen av rehabilitering utenfor institusjon ikke pt skiller mellom hjemme- og dagrehabilitering, oppfordrer vi kommunene (evt interkommunalt) til å ha både dag- og hjemmerehabiliteringstilbud, slik at tilbudet er optimalt og kan skreddersys den enkelte pasienten.

Tidlig støttet utskriving vil kunne rapporteres som Teambasert oppfølging (kode B0044)i henhold til punkt 6.23 i foreløpig ISF-regelverk for 2020.

Forklaring til kode B0044

For teambasert oppfølging fra spesialisthelsetjenesten i samarbeid med kommunehelsetjenesten skal særkoden B0044 (Teambasert oppfølging som bidrar til helhetlige og sammenhengende pasientforløp) registreres. Teamorganiseringen skal være beskrevet i nasjonale faglige retningslinjer eller tilsvarende teambasert faglig metodikk. En av teamets hovedfunksjoner er å skape gode overganger for pasientene når de overføres fra spesialisthelsetjenesten til egenomsorg eller kommunale tjenester. (Gjelder likt for overganger etter innleggelse og etter poliklinisk omsorgsperiode)
Særkoden skal registreres en gang per måned pasienten mottar behandling eller oppfølging fra teamet. Pasienten må ha mottatt oppfølging eller behandling fra teamet i minimum halvparten av en kalendermåned

Rapportert særkode utløser opphold i Særtjenestegruppe for teambasert oppfølging som gir en tilleggsfinansiering per måned som skal bidra til å dekke merkostnader knyttet til den tverrfaglige oppfølgingen. Opphold i STG-en vil gi en finansiering på 0,05 ISF-poeng per måned, som tilsvarer omtrent 1150,- kroner per måned. Alle konsultasjoner mellom teamet og pasient rapporteres som vanlig, og det vil også kunne gis ambulant tillegg for konsultasjon hjemme hos pasient eller annet ambulant sted. Det var tidligere en egen særkode for rapportering av ambulante konsultasjoner, men fra 2020 gis ambulant tillegg basert på rapportert sted for aktivitet (inngår i den vanlige administrative registreringen av pasientkontaktene).

Se punkt 6.23 i foreløpig ISF-regelverk for ytterligere informasjon.

Forklaring av kode OAEA00

Fra og med 1. januar 2021 skal denne koden benyttes i forbindelse med etablering av rehabiliteringsplan i pakkeforløp hjerneslag. I pakkeforløp for hjerneslag vil målepunktet etablering av rehabiliteringsplan være utført når følgende kode er registrert. Og foruten betingelser som vanligvis gjelder for denne koden, gjelder i pakkeforløpet i tillegg:

• Registrering av denne koden gjøres i forbindelse med etablering av rehabiliteringsplan innen 5 dager etter innleggelse.
• Verktøyene Barthel og mRS skal brukes
• Sjekkliste som beskrevet i pakkeforløpet skal være utført

Forklaring av kode OCAA00

Fra og med 1. januar 2021 skal denne koden benyttes i forbindelse med evaluering av rehabiliteringsplan i pakkeforløp hjerneslag. I pakkeforløp for hjerneslag vil målepunktet evaluering av rehabiliteringsplan være utført når følgende kode er registrert, og foruten betingelser som vanligvis gjelder for denne koden, gjelder i pakkeforløpet i tillegg:

• Registrering av denne koden gjøres i forbindelse med evaluering av rehabiliteringsplan innen 4 uker etter innleggelse.
• Verktøyene Barthel og mRS skal brukes
• Sjekklisten som beskrevet i pakkeforløpet skal være utført

Se kode "tidspunkt for mottak rehabilitering i kommune". 

Både rehabilitering "I institusjon" og rehabilitering "utenfor institusjon" skal ha en startdato og en sluttdato for å kunne måle når tjenesten/rehabiliteringen starter og stopper.

Tidlig støttet utskriving vil kunne rapporteres som kode B0044 Teambasert oppfølging i henhold til punkt 6.23 i foreløpig ISF-regelverk for 2020.

Særkoden skal registreres 1 gang pr måned pasienten mottar behandling eller oppfølging av teamet. Derfor vil vi kun få informasjon om den siste måned pasienten har fått oppfølging av teamet og ingen eksakt dato for avslutning. På sikt vil vi utrede om det er mulig å angi mer presist tidspunkt for avslutning av rehabilitering i regi av TSU  sammen med tidspunkt for overføring til annet rehabiliteringstiltak.

Forklaring til kode B0044

For teambasert oppfølging fra spesialisthelsetjenesten i samarbeid med kommunehelsetjenesten skal særkoden B0044 (Teambasert oppfølging som bidrar til helhetlige og sammenhengende pasientforløp) registreres.

Teamorganiseringen skal være beskrevet i nasjonale faglige retningslinjer eller tilsvarende teambasert faglig metodikk. En av teamets hovedfunksjoner er å skape gode overganger for pasientene når de overføres fra spesialisthelsetjenesten til egenomsorg eller kommunale tjenester (gjelder likt for overganger etter innleggelse og etter poliklinisk omsorgsperiode).

Særkoden skal registreres en gang per måned pasienten mottar behandling eller oppfølging fra teamet. Pasienten må ha mottatt oppfølging eller behandling fra teamet i minimum halvparten av en kalendermåned.

Rapportert særkode utløser opphold i Særtjenestegruppe for teambasert oppfølging som gir en tilleggsfinansiering per måned som skal bidra til å dekke merkostnader knyttet til den tverrfaglige oppfølgingen. Opphold i STG-en vil gi en finansiering på 0,05 ISF-poeng per måned, som tilsvarer omtrent 1150,- kroner per måned. Alle konsultasjoner mellom teamet og pasient rapporteres som vanlig, og det vil også kunne gis ambulant tillegg for konsultasjon hjemme hos pasient eller annet ambulant sted. Det var tidligere en egen særkode for rapportering av ambulante konsultasjoner, men fra 2020 gis ambulant tillegg basert på rapportert sted for aktivitet (inngår i den vanlige administrative registreringen av pasientkontaktene).

Se punkt 6.23 i foreløpig ISF-regelverk for ytterligere informasjon.

Fornyet rehabiliteringsvurdering i spesialisthelsetjenesten bør være utført innen 4 uker etter henvisning fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten er mottatt, for 80 % av pasientene

Under fremkommer to måter å kode 3 mnd. kontrollen på alt etter pasientens helsetilstand.

• Koding ved 3 mnd kontroll i spesialisthelsetjenesten for pasienter i Pakkeforløp hjerneslag uten sikker følgetilstand etter hjerneslaget, og der helsehjelpen utgjøres av selve kontrollen

Tilstand nr. 1: Hovedtilstand, kode Z09.8 Etterundersøkelse etter annen spesifisert behandling for andre tilstander. (Helsehjelpen er i dette tilfellet hovedsakelig selve kontrollen og derfor benyttes denne koden som hoveddiagnose)

Tilstand nr. 2: Annen tilstand, riktig kode fra I61 Hjerneblødning, I63 Hjerneinfarkt eller I64 Hjerneslag, ikke spesifisert som blødning eller infarkt

Det vil ofte være tilstrekkelig med en «enkel» legekontroll i de tilfeller der det ikke er noen følgetilstand etter hjerneslaget, men hvis tverrfaglig vurdering gjennomføres så er korrekt prosedyrekode for tverrfaglig vurdering er: WMAA11 Tverrfaglig vurdering av kjent tilstand.

Denne koden kan benyttes ved tverrfaglig etterkontroll i spesialisthelsetjenesten etter et akutt hjerneslag, så fremt kravene i ISF-regelverket er oppfylt. Etterkontrollen er nærmere beskrevet i "nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag", og "Pakkeforløp hjerneslag". Reglene for aktuell kode fremkommer i ISF-regelverket for 2021 Innsatsstyrt finansiering (ISF) – regelverk - Helsedirektoratet , se kapittel 6.11.

• Koding ved 3 mnd kontroll i spesialisthelsetjenesten for pasienter i Pakkeforløp hjerneslag der helsehjelpen hovedsakelig gis for en følgetilstand etter hjerneslaget

Tilstand nr. 1: Hovedtilstand, kode for den viktigste følgetilstanden (f.eks. R47.0 Dysfasi og afasi (For eksempler på følgetilstand se fotnote1)

Tilstand nr. 2: Annen tilstand, riktig kode fra I69 Følgetilstander etter hjernekarsykdom (I69.1 Følgetilstander etter hjerneblødning, I69.3 Følgetilstander etter hjerneinfarkt, eller I69.4 Følgetilstander etter hjerneslag, ikke spesifisert som blødning eller infarkt)

Tilstand nr. 3: Annen tilstand, kode Z09.8 Etterundersøkelse etter annen spesifisert behandling for andre tilstander

Prosedyrekode: For pasienter med følgetilstand bør som oftest en tverrfaglig vurdering gjennomføres . Prosedyrekode for tverrfaglig vurdering er: WMAA11 Tverrfaglig vurdering av kjent tilstand.

Som beskrevet i brev datert 02.02.21, kan denne koden benyttes ved tverrfaglig etterkontroll i spesialisthelsetjenesten etter et akutt hjerneslag, så fremt kravene i ISF-regelverket er oppfylt. Etterkontrollen er nærmere beskrevet i "nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag", og "Pakkeforløp hjerneslag". Reglene for aktuell kode fremkommer i ISF-regelverket for 2021 Innsatsstyrt finansiering (ISF) – regelverk - Helsedirektoratet , se kapittel 6.11.

Eksempler på følgetilstander: hemiplegi, hemiparesespastisitet, hemisensibilitet, smertetilstander, ataksi, synsforstyrrelser (dobbeltsyn, hemianopsi), Dysfagi – ernæringsproblemer, balanseproblemer, fall, fatigue, neglekt, kognitiv svikt, psykiske vansker (depresjon, angst).

Døgnbaserte subakutte rehabiliteringstilbud i spesialisthelsetjenesten kan i hovedsak deles inn i 2 nivåer. 

• Målgruppene for nivå 1 og nivå 2 i spesialisert rehabilitering gjelder for pasienter med moderate til alvorlige fysiske funksjonsnedsettelser. Målgruppen for nivå 1 er pasienter med lette til moderate kognitive vansker og/eller kommunikasjonsvansker.
• Målgruppen for nivå 2 er pasienter med moderate til alvorlige vansker som krever spesiell kompetanse på kartlegging og tiltak.

Videre er en forskjell mellom nivåene at pasienter i målgruppen for nivå 1 har lite til moderat behov for oppfølging av sykepleier og lege, mens dette behovet ofte vil være moderat til betydelig hos pasienter i målgruppen for nivå 2.

En institusjon som tilbyr rehabilitering på nivå 2, vil også kunne motta pasienter hvor rehabilitering på nivå 1 vil være tilstrekkelig. Men en institusjon som tilbyr rehabilitering på nivå 1, vil sjelden kunne gi tilbud om rehabilitering på nivå 2.

Tilbudet på både nivå 1 og nivå 2 inkluderer lege og sykepleier. I tillegg inkluderer tilbudet på nivå 1 fysioterapi og ergoterapi, samt ved behov logopedi og sosionomtjeneste. Tilbudet på nivå 2 inkluderer alltid tilgang på logopedi, sosionomtjeneste og nevropsykolog, samt ortopediingeniører ved behov.

Alle pasienter med yrkesfremtid og tegn på kognitive funksjonsnedsettelser bør bli vurdert tverrfaglig i spesialisthelsetjenesten (inkludert nevropsykologisk vurdering). Med «tegn på kognitive funksjonsnedsettelser» forstås her funn ved kognitiv screening, kliniske observasjoner og/eller selv-/komparentrapporterte vansker (se:nasjonal retningslinje: anbefaling om kartlegging/ screening av kognitive vansker etter hjerneslaget)

Etter individuell vurdering og dersom det er praktisk mulig, kan hele eller deler av tilbudet gis som dagrehabilitering der pasienten bor.

Rehabiliteringstilbud utover nivå 2

Et mindretall av pasienter har behov for enda mer spesialiserte tilbud i Nasjonale tjenester eller høyspesialiserte rehabiliteringsavdelinger: «Pasienter med sjeldne og spesielt kompliserte funksjonsutfall bør få høyspesialisert rehabilitering, f.eks. ved regional rehabiliteringsavdeling med særskilt kompetanse» (Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag.) Målgruppen for dette nivået er pasienter med alvorlig hjernestammeinfarkt eller med behov for døgntilbud som inkluderer lege og sykepleier.

Dette kan for eksempel gjelde pasienter med locked-in-lignende tilstand (omfattende tetraparese, behov for hjelp i kommunikasjon, forstyrrelser i blære-, tarm- og/eller seksualfunksjon, autonom dysfunksjon) og pasienter med behov for spesialisert slagrehabilitering og samtidige medisinske komplikasjoner som krever døgntilbud ved lege og sykepleier, respirasjonsproblematikk med krav til diagnostikk og behandling (blodgassanalyse, utvidet spirometri, cough assist, BIPAP/CPAP o.l.).

Tilbudet på dette nivået inkluderer spesialiserte vurderinger og intervensjoner på ett eller flere av områdene:

• Trening i basseng og med avanserte gangtreningshjelpemidler (oppheng, eksoskjelett o.l.)
• Avansert utredning og behandling av blære-, tarm- og seksualfunksjon
• Utprøving og bruk av avansert teknologi, for eksempel kommunikasjonshjelpemidler og omgivelseskontroll
• Bruk av automatiserte treningsapparater, robotteknologi
• Observasjonsmuligheter ved 1-1-tilsyn og overvåkningsutstyr

I tillegg til overnevnte faggrupper, bør tilbudet også inkludere klinisk ernæringsfysiologi og spesialkompetanse innen avansert kommunikasjonsteknologi og omgivelseskontroll.

For pasienter der det er vurdert forventet nytte av rehabilitering må det velges rett rehabiliteringsnivå. Overordnete føringer for dette er gitt i Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator. Dette pakkeforløpet beskriver nærmere detaljer for hjerneslagrehabilitering. Rehabilitering kan skje i spesialisthelsetjenesten (nivå 1 eller nivå 2), ved tidlig støttet utskriving, eller i den kommunale helse- og omsorgstjenesten (hjemme-, dag- og /eller døgnrehabilitering). Valg av rehabiliteringsnivå for den enkelte pasient forutsetter alltid en individuell tverrfaglig vurdering.

Alle pasienter med yrkesfremtid og tegn på kognitive funksjonsnedsettelser bør bli vurdert tverrfaglig i spesialisthelsetjenesten (inkludert nevropsykologisk vurdering). Med «tegn på kognitive funksjonsnedsettelser» forstås her funn ved kognitiv screening, kliniske observasjoner og/eller selv-/komparentrapporterte vansker.

Målgruppen for dette nivået er pasienter med mild til moderat funksjonssvikt som kan utskrives fra slagenheten tidlig direkte til hjemmet med tett oppfølging av et tverrfaglig ambulerende team med spesialkompetanse på hjerneslag. Tidlig støttet utskrivning gis i nær samhandling mellom sykehus og helse- og omsorgstjenestene i kommunene, og rehabiliteringstilbud i hjemmet eventuelt kombinert med rehabilitering i dagavdeling. 

Tidlig støttet utskriving forutsetter at tilbudet gis av et team med spesialkompetanse på hjerneslag i nær samhandling mellom sykehus og helse- og omsorgstjenestene i kommunene, og et rehabiliteringstilbud i hjemmet eventuelt kombinert med rehabilitering i dagavdeling.

Teamet består av tre til fire faggrupper, vanligvis ergoterapeut, fysioterapeut og sykepleier, samt tilgang på logoped, lege og sosiale tjenester. Teamet skal ha en koordinerende funksjon og ved behov kan teamet også gi konkret rehabilitering i samarbeid med kommunen.

Ved lange avstander fra sykehus til pasientens hjem, vil spesielle tilpasninger og eventuelt telemedisinske løsninger være aktuelle.

Etter individuell vurdering og dersom det er praktisk mulig, kan hele eller deler av tilbudet gis som dagrehabilitering der pasienten bor hjemme.

Rehabilitering i kommune forstås som der pasienter blir utskrevet fra slagenhet eller via spesialisert rehabilitering til:

• hjemmerehabilitering, gjerne kombinert med dagrehabilitering i kommunal frisklivssentral, rehabiliteringssenter eller annen egnet arena
• døgnbasert rehabilitering i kommunen

For pasienter der det er vurdert forventet nytte av rehabilitering, må det velges rett rehabiliteringsnivå. Overordnete føringer for dette er gitt i «Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator». I dette pakkeforløpet beskrives nærmere detaljer for hjerneslagrehabilitering. Rehabilitering kan skje i spesialisthelsetjenesten (nivå 1 eller nivå 2), ved tidlig støttet utskriving, eller i den kommunale helse- og omsorgstjenesten (hjemme-, dag- og /eller døgnrehabilitering). Valg av rehabiliteringsnivå for den enkelte pasient forutsetter alltid en individuell tverrfaglig vurdering.
Kombinasjonen av skårene ved Barthel ADL Index og modified Rankin Scale gir en indikasjon på riktig rehabiliteringsnivå. Se Tverrfaglig funksjonsvurdering i slagenhet-Pakkeforløp hjerneslag.

Dagrehabilitering – anbefalte kriterier for henvisning og beskrivelse av tilbudet

Målgruppen for dette nivået er pasienter som har et tilstrekkelig funksjonsnivå til vesentlig ambulant rehabilitering (dagrehabilitering og egentrening). Tilbudet om dagrehabilitering i kommune bør gis av et rehabiliteringsteam med ansvar for hjemmebasert rehabilitering og dagrehabilitering som bør bestå av lege, fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier, samt ha tilgang til logoped og sosionom ved behov. Tilbudet kan kombineres med hjemmerehabilitering.

Dagrehabilitering er som regel gruppebasert og inneholder en kombinasjon av ulike former for trening, veiledning, informasjon og sosiale tiltak. Varigheten er ofte 1–3 timer og foregår 1–3 ganger i uka.

Dersom det tverrfaglige teamet konkluderer med at det kun er behov for oppfølging hos enkelte av yrkesgruppene fysioterapeut, ergoterapeut eller logoped, kan det kommunale rehabiliteringstilbudet begrense seg til én eller flere av disse. 

Alle pasienter som kvalifiserer for kommunal dagrehabilitering og som har yrkesfremtid og tegn på kognitive funksjonsnedsettelser bør bli vurdert tverrfaglig i spesialisthelsetjenesten (inkludert nevropsykologisk vurdering). Med «tegn på kognitive funksjonsnedsettelser» forstås her funn ved kognitiv screening, kliniske observasjoner og/eller selv- /komparentrapporterte vansker.

Hjemme- og/eller dagrehabilitering i kommune – anbefalte kriterier for henvisning og beskrivelse av tilbudet

Målgruppen for dette nivået er pasienter med lett til moderat funksjonssvikt, som har noe behov for bistand i hjemmet fra rehabiliteringspersonell (veiledning, motivasjon, støtte) for å oppnå sine mål.

Tilbudet bør gis av et rehabiliteringsteam med ansvar for hjemmebasert rehabilitering og dagrehabilitering som bør bestå av lege, fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier, samt ha tilgang til logoped og sosionom ved behov. Tilbudet kan kombineres med dagrehabilitering.
Dagrehabilitering er som regel gruppebasert, inneholder en kombinasjon av ulike former for trening, veiledning, informasjon og sosiale tiltak. Varigheten er ofte 1–3 timer og foregår 1–3 ganger i uka.

Dersom det tverrfaglige teamet konkluderer med at det kun er behov for oppfølging hos enkelte av yrkesgruppene fysioterapeut, ergoterapeut eller logoped, kan det kommunale rehabiliteringstilbudet begrense seg til en eller flere av disse.

Alle pasienter som kvalifiserer for kommunal hjemmerehabilitering og som har yrkesfremtid og tegn på kognitive funksjonsnedsettelser bør bli vurdert tverrfaglig i spesialisthelsetjenesten (inkludert nevropsykologisk vurdering). Med «tegn på kognitive funksjonsnedsettelser» forstås her funn ved kognitiv screening, kliniske observasjoner og/eller selv-/komparentrapporterte vansker.

Døgnbasert rehabilitering i kommune – anbefalte kriterier for henvisning og beskrivelse av tilbudet

Målgruppen for dette nivået er pasienter med moderat til alvorlig funksjonssvikt som forventes  å ha nytte av  kommunal døgnbasert rehabilitering,

Tilbudet for denne målgruppen bør gis i egne kommunale/interkommunale rehabiliteringsavdelinger/-sentre. Et tverrfaglig rehabiliteringsteam, som bør bestå av lege, fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier, samt ha tilgang til logoped og sosionom ved behov, følger opp pasientens rehabilitering i døgnenheten, gjerne kombinert med dag-/døgnbesøk i hjemmet i løpet av rehabiliteringen. 

Alle pasienter, som kvalifiserer for kommunal døgnrehabilitering og som har yrkesfremtid og tegn på kognitive funksjonsnedsettelser bør bli vurdert tverrfaglig i spesialisthelsetjenesten (inkludert nevropsykologisk vurdering). Med «tegn på kognitive funksjonsnedsettelser» forstås her funn ved kognitiv screening, kliniske observasjoner og/eller selv-/komparentrapporterte  vansker.

Pasienter som bedømt ut ifra kriteriene ikke forventes å ha nytte av rehabilitering ved tidspunkt for utskriving fra slagenhet, henvises ikke til rehabilitering. Hos denne pasientgruppen vil ett eller flere «må-kriterier» ikke være tilstede (mulighet til å «ta» instruksjon, innlæringsevne og motivasjon). Dokumentasjonen for forventet nytte av rehabilitering for slike pasienter er meget svak ut fra eksisterende dokumentasjon og klinisk erfaring.

Disse pasientene vil ofte ha store behov for omsorg og pleie (vanlige skår vil være Barthel 0–20, mRS 5) og skrives derfor som oftest ut til sykehjem og følges opp ved sykehjemslege og eventuell poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten.

Det er viktig å presisere at pasienter som initialt vurderes til ikke å ha en forventet nytte av rehabilitering likevel kan endre seg etter hvert. Dette gjelder spesielt pasienter som er veldig trettbare initialt, men som får en langsom bedring og etter hvert oppfyller kriteriene og da vurderes til å ha forventet nytte av rehabilitering.

Rehabiliteringsbehovet bør derfor revurderes av sykehjemslege i forløpet. Ved indikasjoner på forventet nytte av rehabilitering bør pasienten henvises til kommunal rehabilitering eller til en fornyet rehabiliteringsvurdering i spesialisthelsetjenesten.

Pasienter med ingen eller minimale utfall etter hjerneslaget og samme funksjonsnivå som før slaget (mRS 0–1), bedømmes til ikke å ha behov for initial rehabilitering. Disse pasientene henvises ikke til rehabilitering, men følges opp ved fastlege og den polikliniske kontrollen i spesialisthelsetjenesten.

Det viktig å presisere at pasienter som initialt vurderes til ikke å ha rehabiliteringsbehov likevel etter hvert kan vise seg å ha behov for rehabilitering. Dette gjelder spesielt pasienter med «usynlige skader» som kognitive og psykiske vansker eller atferdsendringer. Indikasjoner på slike «usynlige skader» kan være undersøkelsesfunn, vansker som rapporteres av pasienten eller pårørende, problemer med å vende tilbake til sosiale aktiviteter som arbeidslivet, eller problemer i familielivet.

I slike situasjoner bør rehabiliteringsbehovet revurderes av fastlege. Fastlegen kan ofte kan ha nytte av å samarbeide med annet relevant rehabiliteringspersonell i kommunen i vurderingen. Ved indikasjoner på rehabiliteringsbehov bør pasienten henvises til kommunal rehabilitering eller til en fornyet rehabiliteringsvurdering i spesialisthelsetjenesten.

 Tverrfaglig vurderingsskjema og forklaring til side 2: hjelpeskjema for vurdering av videre pasientforløp

Flytskjema i pakkeforløp hjerneslag A4 format

Flytskjema i lommeformat

Flytskjema pakkeforløp hjerneslag A3 format

Sjekklister i pakkeforløp hjerneslag

Om pakkeforløp

Et pakkeforløp er et standardisert pasientforløp som beskriver organisering av utredning og behandling, kommunikasjon/dialog med pasient og pårørende, samt ansvarsplassering og konkrete forløpstider.

Et pakkeforløp er en helhetlig, sammenhengende beskrivelse av pasienters kontakter med ulike deler av helsetjenesten i løpet av en sykdomsperiode. Formålet er å definere de aktuelle aktørers oppgaver og ansvarsområder og å forhindre uønskede tidsavbrudd mellom ulike aktørers oppgave, og derved sikre at pasienten(e) får adekvat diagnostikk og behandling til rett tid og på rett sted. Koordinering og samhandling må binde tjenestene sammen slik det framgår av Retningslinjen for behandling og rehabilitering ved hjerneslag, kapitel 2: Behandlingskjeden ved hjerneslag og i Veileder om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator]

Målgruppen for beskrivelsene av pakkeforløp er primært helsepersonell, ledere/administratorer og beslutningstakere på̊ ulike nivåer i helsetjenesten, og det vil gi brukerne forutsigbarhet og informasjon om behandlingsforløpet.

Med utgangspunkt i pakkeforløpet skal et individuelt forløp for hver enkelt pasient tilrettelegges. I tillegg til en konkret medisinskfaglig vurdering av behovet for utredning og behandling, skal det tas hensyn til pasientens ønsker og individuelle situasjon, som for eksempel alder, komorbiditet og komplikasjoner.

Målepunkter er innført for å monitorere et pakkeforløp. Målepunktene i aktuelle pakkeforløp er vurdert av en bredt sammensatt ekspertgruppe til å være viktige elementer i et effektivt og godt forløp for slagpasienter og danner grunnlag for anbefalte forløpstider mellom de ulike ledd i behandlingskjeden. Målepunktene er klassifisert fra 1 - 16 og med en del underpunkter. Ulike pasientforløp har ulikt antall målepunkt. For å synkronisere analyser/resultater, er underkategorier av målepunktene 11 - 15 klassifisert på en slik måte at ikke alle forløp er angitt i alfabetisk rekkefølge. Noen bokstaver vil av den grunn falle ut.

 

 

Målsetning

Godt organiserte, helhetlige, forutsigbare og standardiserte pasientforløp.

• Unngå unødige ikke-medisinsk begrunnede forsinkelser i utredning, diagnostikk, behandling og rehabilitering
• Likeverdig tilbud til pasienter og pårørende uavhengig av hvor i landet de bor
• God informasjon og økt brukermedvirkning og brukertilfredshet

Kunnskapsgrunnlag

Pakkeforløpet er utarbeidet av arbeidsgruppe med representanter fra brukerorganisasjoner og relevante fagmiljø.

Forslaget til pakkeforløp hjerneslag har vært høring, og alle innspillene er gjennomgått på en grundig og systematisk måte.

Pakkeforløp hjerneslag bygger på:

• Kunnskapsgrunnlaget til den reviderte nasjonale retningslinjen for behandling og rehabilitering ved hjerneslag (2017)
• Veileder om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator
• Veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov
• Prioriteringsveiledere
• Pårørendeveileder

Redaksjonsgruppe

• Bent Indredavik, ekstern faglig leder av pakkeforløp hjerneslag, avdelingssjef/professor spesialist i indremedisin og i fysikalsk medisin og rehabilitering, Avdeling for hjerneslag, St. Olavs hospital / Det medisinske fakultet, NTNU. Leder av Norsk hjerneslagsregister.
• Frank Becker, førsteamanuensis/spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering, Universitetet i Oslo / Sunnaas sykehus. Helse Sør-Øst.
• Inger Johansen, fastlege, PhD, spesialist i allmennmedisin Stavern legekontor. Avdeling for allmennmedisin, HELSAM, Universitetet i Oslo.
• Yngve Müller Seljeseth, spesialist i indremedisin og geriatri. Seksjonsoverlege slag og alderdomssykdommer, medisinsk avdeling Ålesund. Klinikk for medisin. Helse Møre og Romsdal HF. Helse Midt-Norge.

Helsedirektoratet ved Liv Hege Kateraas, seniorrådgiver og prosjektleder og Bjørnar A. Andreassen, seniorrådgiver.

Ekspertgruppedeltagere

• Anne Beate Krogh, Oslo Universitetssykehus HF, Aker sykehus. Helse Sør-Øst.
• Anne-Hege Aamodt, Legeforeningen, nevrologisk forening (OUS, Rikshospitalet).
• Are Dragland, fysioterapeut, ambulant rehabiliteringsteam, klinikk Kirkenes, Finnmarksykehuset. Helse Nord.
• Arild Kjetså, overlege og medisinskfaglig rådgiver, Avdeling for rehabilitering v/Sørlandet sykehus. Helse Sør-Øst.
• Arnstein Tveiten, PhD, spesialist i nevrologi, seksjonsoverlege nevrologisk avdeling Sørlandet sykehus. Helse Sør-Øst.
• Bjørn Bakke, Norsk forening for slagrammede (NFS).
• Cathrine Arntzen, forskningsgruppeleder/førsteamanuensis, ergoterapispesialist i eldres helse, Institutt for helse- og omsorgsfag, Det helsevitenskapelige fakultet, UiT Norges arktiske universitet. Helse Nord.
• Cesilie Danielsen, slagsykepleier, nevrologisk avdeling, Nordlandssykehuset Bodø. Helse Nord.
• Dag Rosenberg, LHL, Hjerneslag
• Daniel Svendsen, overlege, rehabiliteringsavdelingen, Universitetssykehuset Nord Norge (UNN). Helse Nord.
• Eivind Eliassen, Spesialsykepleier geriatri, Nordlandssykehuset Vesterålen. Helse Nord.
• Ellen Gabrielsen Hjelle, Norsk Ergoterapeutforbund (NETF)
• Ellisiv Mathiesen, professor i nevrologi, Det helsevitenskapelig fakultet, UiT Norges arktiske universitet og overlege, nevrologisk avdeling, Universitetssykehuset Nord Norge (UNN). Helse Nord.
• Eva K. Reiten Bovim, overlege, spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering. Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, St. Olavs hospital. Helse Midt-Norge.
• Grethe Dagsvik, rådgiver, Virksomhet Helsefremming og Innovasjon, Kristiansand kommune. KS
• Gro Aasland, Klinikksjef, Klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering, Sykehuset i Vestfold, Helse Sør-Øst.
• Gro Idland, Oslo kommune. KS.
• Gro Sævil Haldorsen, spesialrådgiver, Medisin og helsefag, kvalitet, fag og pasientsikkerhet. Helse Sør-Øst RHF.
• Guri Hagberg, overlege Bærum sykehus, Helse Sør-Øst.
• Halvor Næss, overlege, spesialist i nevrologi og indremedisin. Nevrologisk avdeling Haukeland universitetssykehus og professor Det medisinske fakultet, Universitetet i Bergen. Helse Vest.
• Hege Ihle-Hansen, PhD/spesialist i indremedisin og geriatri, Oslo Universitetssykehus, Ullevål, seksjon for hjerneslag og Vestre Viken, Bærum Sykehus. Helse Sør-Øst.
• Hild Fjærtoft, Norsk hjerneslagsregister.
• Ingrid Holden, Konstituert tjenesteleder. Friskliv og Mestring. Bærum kommune. (KS)
• Ingvild Rosseland, Avdelings fysioterapeut forsterket rehabilitering. Aker Sykehus. Helse Sør-Øst.
• Knut Eivind Kjørstad, Legeforeningen, karkirurgisk forening (UNN).
• Kristin Småge, seksjonsleder for sengepost for nevrologi, slag og rehabilitering, Sykehuset i Telemark. Helse Sør-Øst.
• Laila Gullerud, nevrorehabilitering, AHUS. Helse Sør-Øst.
• Liv Møen, Leiar for ergo- og fysioterapitenesta i Fjell kommune. KS.
• Maren Ranhoff Hov, Stiftelsen Norsk Luftambulanse.
• Marianne Brodin, Afasiforbundet
• Marianne deBruun Lundby, Norsk forening for slagrammede (NFS) (brukerrepresentant Sunnaas).
• Marianne L. Krogstad, medisinsk faglig ansvarlig overlege, Vikersund Kurbad. Virke.
• Marianne Pettersen, Avdelingsleder Rehabiliteringsavdelingen, Bodø Kommune. KS.
• Marianne Wesnes, Legeforeningen, Norsk forening for fysikalsk medisin og rehabilitering.
• Marit Vardenær, Seksjonsleder Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering Gjøvik. Sykehuset Innlandet.
• Marita L. Bjerke, slagsykepleier og helsefaglig rådgiver i LHL hjerneslag.
• Melanie Kirmess, Norsk logopedlag.
• My Dung N. Torkildsen, avdelingsoverlege, avdeling for rehabilitering. Stavanger universitetssjukehus. Helse Vest.
• Nikolaos Panagiotopoulos, overlege, spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering ved Nord-Norges Kurbad. NHO.
• Ola Yttre, Ambulanseforbundet.
• Ole Marius Ekeberg, seksjonsoverlege, seksjon fysikalsk medisin og rehabilitering. Helse Fonna. Helse Vest.
• Ove Hellvik, LHL hjerneslag.
• Randi Skogseth Stephanie, Norsk hjerneslagsregister.
• Roger Amundsen, Landsforening for slagrammede (LFS).
• Stefan Hjørleifsson, Legeforeningen, Norsk forening for allmennmedisin.
• Stein Are Rimehaug, rådgiver, Regional kompetansetjeneste for rehabilitering i Helse Sør-Øst, Sunnaas sykehus HF.
• Synne Garder Pedersen, Norges Fysioterapiforbund. (NFF).
• Tina Taule, Norsk Ergoterapeutforbund (NETF)
• Tonje Haug Nordenmark, Norsk psykologforening.
• Tove Hæreid Otterstad, spesialrådgiver, Medisin og helsefag, kvalitet, fag og pasientsikkerhet. Helse Sør-Øst RHF.

Implementeringsplan

Nasjonal plan for implementering av pakkeforløp hjerneslag – oppfølging og rehabilitering

Webinarer om implementering

Det er arrangert to webinarer om implementeringstiltak og informasjon om pakkeforløpet, for å gi tjenestene innsikt og inspirasjon til å implementere det:

Webinar for spesialisthelsetjenesten

Webinar for kommunehelsetjenesten