Dette rundskrivet erstatter rundskriv IS-11/2009 ”Retningslinjer til §§ 4, 5 og 7 i forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet – antibiotikaresistente bakterier”. 

Formålet med rundskrivet er å gi nærmere retningslinjer og veiledning til forskriften om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere for antibiotikaresistente bakterier og i hvilke tilfeller det skal ilegges arbeidsrestriksjoner. 

Retningslinjene er endret slik at færre ansatte i helsetjenesten får arbeidsforbud ved MRSA-kolonisering, og det legges økt vekt på risikovurderinger. Kriteriene for screening er justert, og det er gitt tydeligere presisering av hvilke institusjoner og personer som omfattes av forskriften. 

Forskrift av 5. juli 1996 nr. 700 om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet – antibiotikaresistente bakterier (lovdata.no), angir blant annet hvilke arbeidstakere innen helse- og omsorgstjenesten som skal forhåndsundersøkes for antibiotikaresistente sykdomsfremkallende bakterier, hvilket omfang undersøkelsen skal ha, og hvilke regler som gjelder for forbud mot utførelse av arbeid. 

Forskriften har til formål å motvirke spredning av antibiotikaresistente sykdomsfremkallende bakterier i sykehus og andre helseinstitusjoner. Forskriften legger ansvar til virksomhetsledelsen i den enkelte virksomheten for å sikre at nødvendige undersøkelser gjennomføres og at tiltak blir iverksatt dersom smitte blir påvist.

Institusjoner i spesialisthelsetjenesten omfattes som før, jf. § 2. 

Når det gjelder institusjoner i kommunene, viser forskriften § 2 første ledd til kommunehelsetjenesteloven, som nå er opphevet. 

Helsedirektoratet legger til grunn at de kommunale institusjonene som omfattes av forskriften er sykehjem. Helsedirektoratet anbefaler også at øyeblikkelig hjelp døgntilbud (ØHD)-enhetene i utgangspunktet følger de samme prinsippene. Mange steder vil dette også følge at ØHD er organisert som del av sykehjem. 

Forskriften gjelder ikke for kliniske legespesialisttjenester, kliniske psykologspesialisttjenester, medisinske laboratorier, røntgeninstitutt, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste og opptreningsinstitutter, jf. forskriften § 2 andre ledd. 

Når det gjelder ambulansetjenester anbefaler direktoratet likevel at retningslinjene også følges for ambulansepersonell. Fra smittevernfaglig perspektiv er det hensiktsmessig at ambulansepersonell følges opp på linje med andre sykehusansatte.

Det skal undersøkes for Meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA).

Forhåndsundersøkelse for MRSA skal gjennomføres for helsepersonell og personell med annen/uformell kompetanse som er ansatt og skal tiltre eller som arbeider i helseinstitusjoner som omfattes av forskriften. Undersøkelsesplikten gjelder for ansatte som arbeider med pasientkontakt. Med pasientkontakt menes fysisk undersøkelse, behandling samt stell av pasient. Undersøkelse kan ikke kreves gjennomført før vedkommende er ansatt. 

Vikarer, studenter og hospitanter som skal utføre tilsvarende arbeid som helsearbeidere med pasientkontakt i helseinstitusjoner, anses i denne sammenheng å være i et arbeidsliknende forhold og omfattes av testplikten. Arbeidsliknende forhold avgrenses fra situasjoner med sporadisk og begrenset pasientkontakt. 

Hvilke risikosituasjoner som utløser plikt til undersøkelse for MRSA 

Dersom personen i løpet av siste 6 måneder har vært i en av følgende situasjoner: 

• Vært innlagt > 24 t i helseinstitusjon utenfor Norden 
• Fått utført invasivt inngrep på en klinikk eller tannklinikk utenfor Norden (uten innleggelse) 
• Arbeidet med pasientkontakt i helseinstitusjon utenfor Norden 
• Hatt opphold > 6 uker sammenhengende utenfor Norden 
• Bodd eller arbeidet under mangelfulle hygieniske forhold utenfor Norden (f.eks. i asylmottak, flyktningeleir, barnehjem, krigssoner o.l) 
• Bodd i asylmottak i Norge eller Norden* 
• Bodd i samme husstand med person eller har partner med MRSA 

* Arbeid i asylmottak i Norge eller Norden er ikke å regne som en risikosituasjon for MRSA-smitte. 

Personer som jobber i institusjoner som er omfattet av forskriften har plikt til å opplyse arbeidsgiver om det dersom de kommer innunder disse risikosituasjonene (§ 4). 

Institusjonens ledelse bærer ansvaret for å sørge for at nødvendige undersøkelser gjennomføres og at øvrige bestemmelser overholdes (§ 3). 

Personer som er kjent MRSA-positive uten å ha vært i ovennevnte risikosituasjoner faller også innunder bestemmelsene. Dette kan f.eks. være hvis MRSA er påvist ifm. en infeksjon.

Gjennomføring av undersøkelsen 

For faglige anbefalinger om gjennomføringen av undersøkelsen vises det til Håndbok for forebygging og håndtering av resistente mikrober i helsetjenesten (fhi.no). 

Forskriften § 7 lyder:

Person som har gjennomgått undersøkelse etter § 4 kan ikke tiltre før resultatet av undersøkelsen foreligger. Helsedirektoratet kan, når det er forsvarlig av hensyn til smittevernet, gi retningslinjer om i hvilke situasjoner personer likevel kan tiltre arbeidet før resultatet av undersøkelsen foreligger.

En person som etter pliktig undersøkelse finnes å være smitteførende med de antibiotikaresistente sykdomsfremkallende bakterier Helsedirektoratet har fastsatt undersøkelsesplikt for, skal av institusjonens ledelse forbys å utføre arbeid som kan medføre smittefare så lenge vedkommende er smitteførende.

Institusjonens ledelse skal oppheve forbudet så snart vedkommende ikke lenger er smitteførende og således ikke medfører fare for overføring av antibiotikaresistente bakterier til andre.

Helsedirektoratet gir nærmere retningslinjer for når en person skal regnes som ikke smitteførende.

Forskriftens utgangspunkt er at personer som har fått påvist MRSA eller som venter på prøvesvar ikke kan arbeide. 

Nye erfaringer tyder på at smitterisikoen er lav i de fleste sammenhenger så lenge basale smittevernrutiner følges. Her gir Helsedirektoratet nærmere retningslinjer for når en person skal regnes som ikke smitteførende, og kan bestemme når det kan gjøres unntak fra forbud mot utførelse av arbeid. 

Personer som venter på prøvesvar

Personer som venter på prøvesvar kan som hovedregel starte eller fortsette arbeid med pasientkontakt. Men i følgende situasjoner bør helsearbeidere ikke arbeide med pasientkontakt inntil prøvesvar foreligger: 

• helsearbeidere som har sår, hudlidelser som gir defekt hud eller luftveissymptomer 
• helsearbeidere som jobber ved nyfødtintensiv, brannskadeavdeling eller transplantasjonsavdeling. 

Personer som har påvist bærerskap med MRSA 

Disse personene kan som hovedregel være i arbeid med pasientkontakt, såfremt en risikovurdering (se under) tilsier lav risiko for smitteoverføring. Dette gjelder også i tilfeller der saneringsforsøk ikke lykkes. 

Helsearbeidere med påvist MRSA skal ikke arbeide med pasientkontakt inntil det er: 

• Gitt personlig smittevernveiledning og 
• Gjennomført vurdering av smitterisiko på arbeidsplassen og 
• Gjennomført rådgivning knyttet til arbeidet, dersom smitterisiko vurderes å være lav. 

Institusjonens ledelse har ansvar for at det gjennomføres risikovurdering og rådgivning knyttet til den ansattes arbeid, og skal sikre at den ansatte har tilstrekkelig opplæring i og etterlever grunnleggende smittevernrutiner. Det forutsettes at personer som jobber med pasientkontakt som er bekreftet eller antatt MRSA-positive følger basale smittevernrutiner. 

Ansvar for personlig smittevernveiledning er lagt til undersøkende og/eller behandlende lege etter smittevernloven § 2-1. Dette vi ofte være fastlege, men smittevernlege eller bedriftslege kan påta seg å overta dette ansvaret dersom hensiktsmessig. Ofte vil det i den forbindelse også være hensiktsmessig å vurdere sanering (se under). Det vises også til smittevernloven § 5-1 tredje ledd om smittede personers plikt til å ta imot og følge den personlige smittevernveiledningen som legen gir.

Se ev. nærmere praktisk veiledning i FHIs resistenshåndbok (fhi.no), kapittelet om MRSA-screening og tiltak for helsearbeidere i sykehus og sykehjem.

Momenter til risikovurderinger - nærmere om risiko for smitteoverføring og utbrudd 

Erfaring tilsier at der helsepersonell er kolonisert med MRSA, er det lav risiko for videre smitte i de fleste kliniske situasjoner når basale smittevernrutiner følges. 

Utbruddsrisiko knyttet til MRSA-positive ansatte avhenger av individuelle risikofaktorer hos den ansatte, og av arbeidssted og arbeidsoppgaver. Ved vurdering av smitte- og utbruddsrisiko kan følgende momenter være spesielt relevante:  

• individuelle risikofaktorer som f.eks. sår, hudlidelser som gir defekt hud, og luftveissymptomer ansees å øke smitterisiko 
• arbeidssted: nyfødtintensiv, brannskadeavdeling og transplantasjonsavdeling regnes som avdelinger med økt risiko. 
• helsearbeiderens forståelse av smitterisiko og etterlevelse av basale smittevernrutiner 
• om det pågår et omfattende eller ukontrollert utbrudd med MRSA på arbeidsplassen 

Andre forhold kan også være relevante i risikovurderingen. Dersom det etter en samlet vurdering ikke er mulig å redusere smitterisikoen tilstrekkelig med risikoreduserende tiltak, tilrettelegging av arbeid eller omplassering, skal institusjonens ledelse ilegge arbeidsforbud inntil personen ikke lenger anses smitteførende. I en slik vurdering vil det være naturlig å vekte inn om personen har sitt primære virke i en enhet med høy risiko for utbrudd, eller om det er snakk om mer avgrenset og sporadisk arbeid. 

I sykehus bør vurderingen gjøres av institusjonens ledelse i samråd med institusjonens smittevernlege og eventuelt bedriftshelsetjenesten. I sykehjem bør vurderingen gjøres av institusjonens ledelse i samråd med kommuneoverlege og eventuelt bedriftshelsetjenesten. Vurderingen bør skriftliggjøres og dokumenteres i egnet system på en måte som tar hensyn til at helseopplysninger er underlagt taushetsplikt. 

Institusjonens ledelse skal oppheve beslutning om tilrettelegging, omplassering og/eller arbeidsforbud så snart risiko for smitteoverføring av MRSA til andre vurderes som lav, jf. § 7 tredje ledd. 

En person som er ilagt forbud mot å utføre arbeid i medhold av § 7 kan klage vedtaket inn for statsforvalteren i tråd med § 8. 

Sanering 

Ansatte som tester positivt for MRSA skal som hovedregel tilbys sanering der det anses gjennomførbart. Sanering er helsehjelp og kan gjennomføres i regi av egen lege eller eventuelt i regi av bedriftshelsetjenesten eller smittevernavdeling/poliklinikk der slike tilbud finnes. 

Nærmere informasjon om praktisk gjennomføring av sanering finnes i FHIs resistenshåndbok (fhi.no), kapittelet om sanering av MRSA-bærerskap.

Personer som tester positivt for MRSA kan få utgifter til sanering dekket av det offentlige på vanlig måte, ettersom MRSA er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. 

Referanse: 

• forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege § 3 nr. 7
• forskrift om godtgjørelse for å yte poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten (poliklinikkforskriften) § 3 med merknader
• forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta § 5 første ledd bokstav h, samt andre ledd.
• forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling i private medisinske laboratorie- og røntgenvirksomheter § 4 nr. 7
• forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften) § 4