5.10 Kronisk residiverende magesmerter

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Ketil Størdal
    • Revidert 2009: Ketil Størdal og Ketil Mevold
    • Revidert 2018: Niklas Stabell og Ketil Størdal

    Revidert 2018

    Bakgrunn

    Magesmerter er hyppig blant barn og ungdom (10-15 %) og er vanligere hos jenter i tenårene sammenlignet med gutter. Kroniske magesmerter er ofte definert som konstante eller hyppig tilbakevendende smerter med varighet på minst 2-3 måneder.
    Årsakene til magesmerter kan være mange. Smertene kan skyldes sykdom i og utenfor tarmen, slik at en bred klinisk tilnærming er viktig. Funksjonelle mage-tarm tilstander er i de fleste undersøkelser den hyppigste årsaken til kroniske magesmerter, da spesielt funksjonell obstipasjon og irritabel tarmsyndrom.
    Utredning og behandling av de ulike sykdommer og funksjonelle tilstander omtales mer inngående i andre kapitler.

    Mulige årsaksmekanismer til magesmerter kan inndeles i:

    1. Funksjonelle tarmtilstander (som funksjonell obstipasjon, irritabel tarmsyndrom, funksjonell dyspepsi, abdominal migrene og funksjonelle uspesifikke magesmerter)
    2. Mage-tarmsykdommer (som gastroøsofagal refluks, magesår, cøliaki, inflammatorisk tarmsykdommer, Meckel og partiell tarmobstruksjon)
    3. Sykdommer/tilstander i naboorgan (som inflammasjon, ekspansiv og obstruktiv sykdom i lever, galleveier, pankreas, nyre/urinveier, columna, bukvegg, lymfe og thorax)
    4. Systemisk sykdom (som diabetes mellitus, stoffskiftesykdom, angioødem og porfyri)

    Symptomer og funn

    Hovedsymptomer er magesmerter som vedvarer over tid og evt er ledsaget av andre symptomer fra mage-tarm-trakt. Funn kan variere fra ingen objektive til alvorlige som «faltering growth», gulsott, abdominale oppfylninger etc.

    Se tabell lenger ned med «Faresignaler på sykdom ved magesmerter».

    Diagnostikk og utredning

    En grundig anamnese og somatisk undersøkelse er viktig i utredningen. Målrettede diagnostiske undersøkelser gjøres dersom indikasjon, men med typiske residiverende smerter hos ellers friskt barn, normal klinisk undersøkelse og fravær av faresignaler på sykdom (se tabell under) vil det i de fleste tilfeller være tilstrekkelig med enkle blod- og fecesprøver (som cøliakiscreening og fekal kalprotektin).  Dersom mistanke om funksjonelle plager, uten symptomer eller funn på sykdom, bør grad av unødvendige undersøkelser begrenses (se kapittel Irritabel tarm syndrom-IBS). Barnets alder og evne til å formidle egne symptomer vil også være viktig i vurderingen av behovet for supplerende undersøkelser.

    Smerteanamnese

    Smertekarakter, utbredelse, grad og varighet kartlegges. Mange pasienter har typisk recidiverende magesmerter, med smertetopper og i varierende grad symptomfrie intervaller. Viscerale smerter beskrives ofte med diffus og usikker utbredelse eller i området rundt navlen. Døgnvariasjon, endringer over tid og i hvilke situasjoner barnet har smerter er viktig informasjon (som sammenheng med måltider, spesifikke matvarer eller andre aktiviteter). Tidligere behandling og smerterespons (barn og foreldre) og grad av funksjonstap vurderes.

    Komorbide plager

    Grad av ledsagende plager kartlegges, som oppkast/gulping, kvalme, avføringsmønster (diaré/obstipasjon), blod og slim i avføringen, vekst og vektutvikling, feber og allmennsymptomer for øvrig. Smerter fra andre lokalisasjoner, samt symptomer og funn fra andre organsystem bør inkluderes i vurderingen.

    Psykososiale forhold

    Familiær opphopning av kronisk sykdom og funksjonelle plager, inklusive kroniske smerter. Psykiske plager, som engstelse og nedstemthet, i likhet med psykososiale forhold undersøkes for å kartlegge mulige sammenhenger med smertene (mulige faktorer som bidrar til å utløse, vedlikeholde og forsterke symptomene).

    Faresignaler på sykdom ved magesmerter

    Vekttap eller dårlig vektøkning
    Langvarig feber
    Blod i avføring
    Hyppig oppkast
    Svelgevansker
    «atypiske smerter»:

    Lokaliserte smerter langt fra navlen (Apleys lov)
    Smerter som vekker barnet om natta
    Progressive smerter, med liten grad av variasjon

    Dysuri
    Familiehistorie på IBD eller cøliaki

    Avvikende biokjemiske funn (blod, urin og fecesprøver)
    Avvikende funn ved somatisk undersøkelse


    Diagnose baseres hovedsakelig på anamnese som beskrevet over, men supplerende undersøkelser vurderes individuelt:

    Blodprøver

    Lav terskel for cøliakiscreening, da tilstanden er relativt vanlig og ofte uten andre symptomer enn magesmerter. Inflammasjonsmarkører som Hb, leukocytter, trombocytter, SR/CRP vil ofte tas, ikke minst dersom langvarig feber, vekttap og/eller «atypiske smerter».
    Leverenzymer, kolestaseparametre og amylase ved smerter i høyre hypokondrium og/eller epigastriet, samt ved symptomer og funn på inflammasjon og/eller ikterus. Blodsukker ved polydipsi/-uri.

    Urinprøver

    Ved flankesmerter og/eller dysuri med/uten feber, samt på vid indikasjon hos de minste barna: Urinstix, evt. mikroskopi og dyrkning

    Avføringsprøver

    Kalprotektin er en viktig prøve i utredning av mulig IBD, hvor en negativ prøve nærmest utelukker tilstanden. En høy kalprotektin er derimot en ikke spesifikk markør for betennelse. Polypper, infeksiøse tarm sykdommer inklusive parasitter og tilstander med betennelse i svelg/luftveier kan være andre årsaker til høye verdier. NB. Referanseverdiene hos barn under 4-5 år er høyere enn hos voksne, og IBD i denne aldersgruppen forekommer sjelden, slik at kalprotektin er en mindre nyttig prøve hos yngre barn.

    Radiologiske undersøkelser

    Ultrald abdomen tas ved symptomer og/eller funn fra parenkymatøse organ, som lever/galleveier, bukspyttkjertel og urinveier. Ved mistanke og/eller funn av ekspansiv intraabdominal prosess tas ofte ultralyd som første undersøkelse.
    Rtg oversikt abdomen har liten verdi i utredning av kroniske magesmerter.
    Rtg. tynntarm (ev. MR) kan ha verdi dersom kronisk intermitterende magesmerter med ledsagende oppkast (partiell obstruksjon).

    Endoskopi

    Aktuelt ved mistanke om IBD (høy fekal calprotectin), hematemese/gastrointestinal blødning, og andre symptomer/funn som ulcus ventrikuli/duodeni. Også i en del tilfeller ved mistanke om cøliaki, men ellers har endoskopi liten verdi i utredningen av kroniske magesmerter.

    24-timers pH-måling i spiserøret

    Aktuell undersøkelse dersom symptomer som gastroøsofagal refluks (gulping, halsbrann, retrostrenale smerter, måltidsrealterte smerter eller ved fysisk aktivitet og/eller når barnet ligger ned)

    Behandling og oppfølging

    De fleste barna med kroniske magesmerter kan utredes og følges opp hos fastlegen. Barna henvises barnelege ved mistanke om sykdom, men det kan også være aktuelt dersom mistanke om funksjonelle plager og samtidig stort funksjonstap.
    For behandling av spesifikke tilstander/diagnoser henvises til disse kapitlene.

    Referanser og litteratur

    1. UpToDate revised July 2017 “Chronic abdominal pain in children and adolescents: Approach to the evaluation”
    2. Brown LK, et al. Practical management of functional abdominal pain in children. Arch Dis Child; 2016; 101:677-83.
    3. Korterink J et al. Childhood functional abdominal pain: mechanisms and management. Nature Review 2015; 12: 159-71.
    (/pediatriveiledere?key=144513&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5967)