Invaginasjon

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Anna Bremer og Johan Ek
    • Revidert 2007: Niklas Stabell
    • Revidert 2013: Niklas Stabell, Stein Erik Haugen og Thorsten Köhler

    Revidert 2013

    Bakgrunn

    Invaginasjon er en akutt potensielt livstruende tilstand som håndteres i samarbeid mellom kirurg, radiolog og barnelege. En invaginasjon oppstår når en del av tarmen (invaginat) vrenger seg inn i den delen som ligger kaudalt, med stase, ødem og intestinal obstruksjon som følge. Ileokolisk invaginasjon er hyppigst og er den vanligste årsaken til intestinal obstruksjon og akutt abdomen i første leveår.

    Majoriteten (> 2/3) av barn som får invaginasjon er under1 år. Tilstanden er hyppigere hos gutter.

    Årsaken er i de fleste tilfeller ukjent. Økt forekomst er beskrevet etter infeksjoner, spesielt adenovirus. Spesifikt ”ledepunkt” (f.eks tumor, Meckels divertikkel, polypper, cyster, intramurale blødninger og ødemer som ved Henoch-Schønlein purpura og cystisk fibrose) ses i 5–10 % av tilfellene. Risiko for påvisning av ”ledepunkt” som sannsynlig årsak til invaginasjon øker med alder.

    Symptomer og funn

    Triade:

    1. Akutte takvise magesmerter (80–95 %). Initialt symptomfrie intervaller mellom takene, med mulighet for normal bukstatus.
    2. Oppkast (> 60 %), symptomatisk og senere sekundært til tarmobstruksjon.
    3. Blodig slim per rectum (50 %)  («bringebærgele», ikke blodig diare)

    < 25 % har hele triaden av karakteristiske symptomer. Blodig slim per rectum kan være et sent symptom. Diagnosen kan være vanskelig, ikke minst pga lav alder og ikke-spesifikke akutte mage-tarm symptomer. Nedsatt allmenntilstand og cerebrale symptomer som redusert våkenhetsgrad kan være dominerende, med samtidig få abdominalsymptomer og funn. Kan utvikle peritonitt og sepsis; sjokklignende bilde, svak puls, overflatisk, stønnende respirasjon og ofte høy feber.

    Abdominal palpasjon: Pølseformet resistens hos 50–70 %, vanligvis i øvre, høyre kvadrant. Ev. tydeligere ved bimanuell rektal og abdominal palpasjon. Rektal eksplorasjon: Blodig slim på hansken.

    Diagnostikk og utredning

    • Rtg. oversikt abdomen kan støtte mistanken om invaginasjon, men har lav sensitivitet.
    • Ultralyd abdomen har høy sensitivitet (98–100 %) og spesifisitet, men kan ikke utelukke diagnosen alene. Tegn til tarmischemi kan vurderes med ultralyd doppler.
    • Rtg. colon (luft eller kontrastvæske) hvis ikke kontra-indikasjon foreligger (se nedenfor). Ileo-ileale invaginat vil ikke nødvendigvis avdekkes med rtg. colon, men ses vanligvis med ultralyd.
    • Eksplorativ laparotomi ved usikker diagnose

    Behandling

    • Væsketerapi (NaCl eller Ringer) startes umiddelbart før ytterligere diagnostiske og terapeutiske tiltak dersom barnet er moderat til alvorlig dehydrert, se kapittel om Sjokk og alvorlig dehydrering.
    • Kirurg varsles når diagnosen er stilt og for diskusjon rundt valg av behandlingsmetode.
    • Radiologisk behandling er kontraindisert ved funn av peritonitt, fri luft, sepsis og/eller sjokk.
    • Reponering (med luft/væske) er smertefullt. Gi smertestillende (f.eks. morfin 0,05 mg/kg langsomt iv 10–15 min før reponering. Dosen kan gjentas ved behov). Det kan også bli behov for sedasjon med midazolam. Barnet overvåkes med pulsoksymeter under radiologiske reponering. Ha med maske-bag for ventilasjon ved evt. apné.
    • Reponering kan gjøres med vanlig rtg. colon (vannløselig kontrast). Dette vil løse de fleste ileokoliske og kolokoliske invaginater (75–90 %), og representerer diagnostikk og behandling i ett. Ultralydveiledet reponering med luft eller saltvann er alternative metoder som kan benyttes, avhengig av radiologens erfaring.
    • Ved reponering bør barnet ligge i mageleie og luft- eller væsketrykk økes gradvis til maksimalt 120 mm Hg eller 150 cm hevehøyde (perforasjonsfare ~ 1 %). Vellykket behandling gir umiddelbar klinisk bedring, men kan også vurderes med ny ultralyd undersøkelse. Tilbakefall sees hos ca. 10 % og kan reponeres med samme metode (vær oppmerksom på mulig ledepunkt). Tilstander med samtidig invaginasjon på flere nivåer forekommer, og bør mistenkes dersom ikke barnet blir bedre etter behandling.
    • Kirurgisk behandling: Ved kontraindikasjon for radiologisk behandling og hvis reponering av invaginatet ikke lykkes etter flere forsøk.

    Litteratur

    1. Applegate KE. Intussusception in children: evidence-based diagnosis and treatment. Pediatric radiology 2009; 39 Suppl 2: S140–3.
    2. Williams H. Imaging and intussusception. Arch Dis Child, Ed Pract Ed 2008; 93: 30–6.
    3. Waseem M, et al. Intussusception. Pediatric emergency care 2008; 24:793–800.
    4. Ko HS, et al. Current radiological management of intussusception in children. European Radiology 2007;17:2411–21.
    5. Pazo A, et al. Delayed repeat enema in the management of intussusception. Pediatric emergency care 2010; 26: 640–5.
    6. Ito Y, et al. Japanese guidelines for the management of intussusception in children, 2011. Pediatrics International 2012; 54, 948–958.
    (/pediatriveiledere?key=150352&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6529)