Hypovolemisk sirkulasjonssvikt og inkludert alvorlig dehydrering med elektrolyttforstyrrelser

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Hallvard Reigstad, Arnt Winsnes og Ole Georg Vinorum
    • Revidert 2006: Hallvard Reigstad, Ole Georg Vinorum, Claus Klingenberg og Thore Henrichsen
    • Revidert 2013: Hallvard Reigstad, Ole Georg Vinorum, Claus Klingenberg og Thore Henrichsen
    • Revidert 2021: Hallvard Reigstad, Klaus Bye, Ingrid Nissen, Claus Klingenberg og Inger Marie Drage

    Revidert 2021

    Bakgrunn

    I dette avsnittet omtaler vi handtering av hypovolemi og væskemaldistribusjon, som kan gi sirkulasjonssvikt. Hjertesvikt med sjokkutvikling blir omtalt i eige kapittel om Akutt hjertesvikt.
    Ved sjokk er vevsperfusjonen av vitale organ (hjerte, hjerne, nyrer) utilstrekkeleg, og det blir utvikla vevshypoksi og anaerob metabolisme.

    Det er nyttig å skilje mellom tre hovudtyper sjokk:

    1. Hypovolemisk sjokk: Akutt blødning, gastrointestinale tap (diare/oppkast), renale tap, brannskade, tap av væske i tarmlumen.
    2. Væskemaldistribusjonssjokk: Sepsis, anafylaksi, intoksikasjon, akutt ryggmargskade.
    3. Kardiogent sjokk: Hjertesvikt pga. alvorlig medfødt hjertefeil, takyarytmi, bradyarytmi, kardiomyopati, hjertetamponade, trykkpneumothorax.

    Symptomer og funn

    • Takykardi
    • Forsinka kapillærfylning (> 2 sek), bruk sternum, er barnet kjølig eller varmt perifert?
    • Nedsatt bevissthet
    • Oliguri/anuri
    • Hyperventilasjon
    • For symptom ved alvorleg dehydrering (over 9–10 % væsketap) sjå kapittel Akutt gastroenteritt og dehydrering

    Hypotensjon er seint og alvorlig symptom på hypovolemi/dehydrering.
    Biokjemiske funn vil være avhengig av årsak til hypovolemi/sjokk. Ein kan sjå auka laktat, lav base excess (BE), biokjemiske tegn på infeksjon, elektrolyttforstyrrelse etc.

    Diagnostikk og utredning

    Anamnese er sentralt for å finne årsak.
    Rask primærundersøkelse (ABCDE). Er det tegn på nedsatt sirkulasjon?
    Vekt (når det er praktisk mulig)

    Biokjemi:

    • Hematologi (hb, hvite, diff, trombocytter), syre/base med laktat, Na, K, Cl, iCa, blodsukker, kreatinin, karbamid, CRP, ev. procalcitonin. Blodkultur (liberalt), blodtype/screening ved mistanke om blodtap.
    • Ved mistanke om leversjukdom: ALAT, GT (ev. INR, ev. ammoniakk ved påvirka sensorium).
    • Ved uavklart mage-tarm sjukdom: Amylase (spesielt hos pasienter som blir behandlet med medikamenter).
    • Ved mistanke om kardial årsak: proBNP og troponin
    • Ved mistanke om DIC: INR, fibrinogen, D-dimer (APTT, antitrombin)
    • Ved mulig intoksikasjon: Screening på blod og urin, så godt som mulig målretta etter aktuell agens.

    Øvrig diagnostikk/utredning

    Ved mulig kardial årsak: liberal indikasjon for ekkokardiografi. Ved kardiogent sjokk vil man gå direkte på behandling av tilstanden (F.eks: antiarytmika) og vere forsiktig med væske. Aktuelt med respirasjonsstøtte, prostaglandin, pressor etc (sjå eige kapittel om Akutt hjertesvikt). Bruk høgast tilgjengeleg kompetanse i vurderinga.

    Videre overvåkning

    • Puls (skop)
    • SpO2
    • Respirasjonsfrekvens
    • Blodtrykk (ev. invasivt) – som bør tilstrebes mellom 5 og 50 percentilen
    • Timediurese (liberal indikasjon for kateter ev veie bleier)
    • GCS

    Ver obs på kliniske tegn til overhydrering/lungesvikt: respirasjonsbesvær og auka leverstørrelse.

    Behandling og oppfølging

    Hos dårlig pasient: Gi 100 % O2 på maske eller nasekateter.
    Vurder behov for pustestøtte.
    Husk intraossøs infusjon når venøs tilgang er vanskeleg, se kapittel Intraossøs kanylering

    Væskebehandling

    Ved sjokk pga hypovolemi eller væskemaldistribusjon er tidlig væskebehandling sentralt:
    Gi væskebolus 10–20 ml/kg med balansert isoton væske/krystalloid (Plasmalyte, Ringer-acetat) over 5–30 min, og gjenta dette første 60 minutter, opptil 60 ml/kg.
    Etter 40- (60) ml/kg væskebolus vurder også vasoaktiv behandling.
    Evaluer og reevaluer effekt av behandling med SpO2, puls, kapillærfylning, blodtrykk og bevissthet. Primær væskebehandling må gis parallelt med supplerande diagnostikk som ev. radiologiske undersøkelser, kirurgtilsyn o.a.

    Det er lite evidens for å bruke kolloidar (albumin/plasma eller andre kolloidar). Dette kan imidletid vurderast ved alvorleg hypovolemi pga. tap av blod eller protein (blødning, sepsis, brannskadar).

    Væskebehandling med NaCl 9 mg/ml blir brukt på spesiell indikasjon, som hyponatremi, tap fra mage-tarm, vedlikeholdsvæske ved risiko for økt intrakranielt trykk. Ellers er man i dag mere tilbakeholden med bruk av NaCl 9 mg/ml som væskebehandling ved hypovolemi/sjokk pga risiko for hyperkloremisk acidose ved store volum, og da det er holdepunkter for at balanserte krystalloider (Plasmalyte, Ringer-acetat etc.) er assosiert med bedre prognose.

    Vasoaktiv behandling

    Der volum opp mot 40 (-60) ml/kg ikkje bedrar sirkulasjonen tilstrekkeleg, eller det er myokardsvikt (ekkokardiografi er nyttig ved dårlig behandlingsrespons) skal ein gi vasoaktive medikamenter for å betre perfusjon av vitale organ, og pasienten bør raskt overflyttast til intensivavdeling.
    Førstevalg i slike situasjonar er noradrenalin (startdose 0,03–0,05 µg/kg/min) eller adrenalin (startdose 0,03–0,05 µg/kg/min). Ved bruk av pressor/inotropi anbefaler vi at det blir brukt protokoll både for utblanding og dosering, for å unngå feilmedikasjon. Noradrenalin/adrenalin i fortynna konsentrasjon (0,02 mg/ml) i lav dose kan forbigåande gå på perifer venflon dersom ein manglar sentralvenøs tilgang.

    Transfusjon av blodprodukt

    • Erytrocyttkonsentrat (SAG): Vanlig indikasjon Hb < 7–8 g/dl, bortsett fra ved pågående blødning, der ein ofte vil sette grensa vesentleg høgare, alt etter kor hurtig og stort det pågående blodtapet er. Husk at ved akutt blødning vil hemoglobinverdi ikkje reflektere blodvolum.
    • Ved massiv blødning skal SAG gis i forholdet 1:1:1 med tillegg av plasma (koagulasjonsfaktorer) og trombocyttar. Hvis ein gir SAG 10 ml/kg, plasma 10 ml/kg og trombocyttar 5 ml/kg vil ein oppnå dette forholdet.
    • Ved septisk sjokk, CNS-skader og blødningssjokk anbefaler ein Hb-grense opp mot 10 for å optimalisere oksygenering. I stabil fase er det vanlige grenser.
    • SAG 10 ml/kg vil normalt auke Hb 2 g/dl dersom det er blødningskontroll.

    Acidose

    Det er vanligvis ikkje indikasjon for å korrigere syre-baseforstyrrelsar spesifikt. Om acidose sjå kapittel Syre-base-forstyrrelser

    Behandlingsrefraktært sjokk

    Ved liten/ingen respons på væske og ev. pressor/inotropi bør ein tenke på Addisonkrise (Binyrebarksvikt). Eksaminer på grunnsjukdom som diabetes, hypotyreose, og sjå etter abnorm pigmentering. Hypofysesvikt kan ein sjelden gang være årsak. Dersom tvil gi behandling med hydrokortison etter adekvat prøvetaking (sjå kapittel om Binyrebarksvikt).

    Behandling av forskjellige typer dehydrering og natriumavvik

    Etter at den viktige og raske rehydreringa er gitt initialt er den vanlegaste behandlingsfeil at ein enten rehydrerer for fort, eller at s-Na blir korrigert raskare enn 10 mmol/L per døgn. Begge deler må ein unngå!

    Væskevolumet som skal tilførast er summen av vanlig vedlikehald, pågåande tap og opparbeidd væskeunderskudd. Lettare dehydrering kan oftest behandlast peroralt (sjå kapittel om Akutt gastroenteritt og dehydrering). Alvorleg dehydrering (over 10 % væsketap) vil trenge parenteral behandling. Ved all alvorlig dehydrering, uansett type, gis først 10–20 ml/kg rehydreringsvæske (Ringer eller Plasmalyte).
    Straks ein har fått svar på serum-elektrolytter, gir ein væske i henhold til om ein har hyper-, hypo- eller isoton dehydrering.

    Isoton dehydrering (s-Na 130–150 mmol/L)

    Ved isoton dehydrering kan ein gjennomføre rask iv rehydrering over f.eks. 2–6 timer med isotone krystalloidar (Plasmalyte eller Ringer-acetat).
    Viktig med kontroll av blodsukker, spesielt hos dei yngste borna!
    Start med vedlikehaldsvæske (Intravenøs vedlikeholdsvæskebehandling) når tilstanden er stabilisert (KCl-tilskudd først når barnet har diurese). For infusjonshastighet ved vedlikehaldsbehandling, sjå i kapittel om Intravenøs vedlikeholdsvæskebehandling. Raskest mulig overgang til peroral ernæring/væske.

    Hypoton dehydrering (hyponatremi og Na-mangel)

    Na-mangel (ved normohydrering) kan reknast ut slik:
    (140 – s-Na) x (0,6 x kroppsvekt) = mmol Na.
    Lettere Na-mangel (> 125 mmol/L) kan vanlegvis korrigerast over 24–48 timer med NaCl 9 mg/ml. Ved rask korreksjon av alvorleg hyponatremi (s-Na < 125 mmol/L) er det beskreve hjerneskader, bl.a. i pons, såkalt «sentral pontin myelinolyse». S-Na bør derfor ikkje hevast meir enn 10 mmol/L per døgn.
    Symptomatisk hyponatremi og indikasjon for å raskt heve s-Na: Gi hyperton NaCl infusjon (like delar NaCl 1 mmol/ml og sterilt vatn = 0,5 mmol/ml = 29 mg/ml) 3–5 ml/kg over 30–60 minutt. Ved pågående kramper der ein meiner hyponatremi er årsaka, gi denne hypertone løysinga over 3 (-5) minutter Sjå kapittel om Natrium

    Hyperton dehydrering (hypernatremi og hyperosmolalitet)

    Hypernatremi kan inndeles i:

    • Mild (146–149 mmol/L)
    • Moderat (150–169 mmol/L)
    • Alvorlig (≥170 mmol/L)

    Ved moderat og spesielt ved alvorlege former er det betydeleg risiko for cerebrale blødningar, trombosar og subdurale effusjonar. For rask korreksjon kan føre til hjerneødem og alvorlig nevrologisk skade.
    Hyperton dehydrering med s-Na > 150 mmol/L ser ein oftast hos barn < 1 år og ved forskjellige diabetesformer. Kliniske teikn på dehydrering kan vera mindre uttalt, men barna kan gå raskt i sjokk! Ein kan sjå hypertone/hyperosmolære tilstandar også ved s-Na < 150 mmol/L, f.eks. ved diabetes ketoacidiose, hyperosmolart nonketotisk koma (diabetes 2), mannitol-behandling og ved svært høge karbamid-verdiar. Ved hyperosmolaritet uansett årsak er hovudprinsippet for behandlinga at all korreksjon skal skje langsomt (ev. unntak for akutt saltforgiftning), og under nøye kontroll.
    S-Na skal ikkje senkast raskare enn 10 mmol/L per døgn (eller s-osmolalitet reduksjon 20–24 mosm/kg per døgn).
    Initial rehydrering med hydreringsvæske skjer etter vanlege retningslinjer. Når initialt væskestøt er gitt (f.eks over en time) og laboratoriestatus bekreftar hyperton dehydrering skal ein bruke eit regime der ein langsomt korrigerer hyperosmolariteten, vanlegvis over totalt 48 timar:

    • Seponer hydreringsvæske og fortsett i utgangspunktet med Plasmalyte glucos eller Glukose 50 mg/ml tilsatt 100–120 mmol/L NaCl og 20 mmol/L KCl (KCl-tilskudd først når barnet har diurese). Det kan også bli aktuelt å tilsetja kalsiumglukonat/-klorid. Videre tilskudd av elektrolyttar styres av hyppige blodprøver. Hvis s-Na fell for fort økes Na-konsentrasjonen i denne løysinga, alternativt lavere infusjonshastighet.
    • Videre rehydrering skal korrigeres over totalt 48 timer (inkluderer all væske som gis, dvs. også drikke).

    Alvorlige grader av hypernatremi (s-Na > 170 mmol/L): Dialyse kan vere betre enn iv korreksjon. Diskuter problemstillinga med nefrolog med dialyseerfaring og intensivlege.

    Krampar må behandlast med antikonvulsiva, og ev tilførsel av hyperton NaCl dersom fall i s-Na skjer for raskt: 3–5 ml/kg NaCl 0,5 mmol/ml over 3–5 minutter. Sjå kapittel om Natrium

    Blodprøvekontroll
    Elektrolyttar, syre/base, kalsium og glukose bør kontrollerast minst kvar 2.–4. time den første tida.

    Referanser

    1. Weiss SL, et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatric Critical Care Medicine 2020; 21:e52-106.
      https://journals.lww.com/pccmjournal/fulltext/2020/02000/surviving_sepsis_campaign_international_guidelines.20.aspx
    2. Hilarius KWE, et al. Early Recognition and Emergency Treatment of Sepsis and Septic Shock in Children. Pediatr Emerg Care 2020;36:101-6.
    3. Emrath ET, et al. Resuscitation with balanced fluids is associated with improved survival in pediatric severe sepsis. A matched retrospective cohort study J Pediatr 2017; 82: 304-10.
    4. Myburgh JA, al. Hydroxyethyl Starch or Saline for Fluid Resuscitation in Intensive Care. N Engl J Med 2012; 367:1901-11
    5. Greenbaum LA. Deficit therapy. I Kliegman RM, St Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM. Nelson Textbook of Pediatrics. Elsevier 2020. 429-32.
    6. Hypernatraemia/Hyponatremia. Clinical Practice Guideline. Royal Children Hospital Melbourne.
      https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Hypernatraemia/
      https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Hyponatraemia/
    7. Tazmini K. Elektrolyttveileder. https://www.helsebiblioteket.no/legemidler/aktuelt/elektrolyttveileder
    8. Ingvaldsen B. Væske, elektrolytter, blodgasser og infusjonsterapi. 2019
    (/pediatriveiledere?key=150998&menuitemkeylev2=6507)