Endokarditt

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Tore G. Abrahamsen
    • Revidert 2006: Henrik Holmstrøm og Henrik Døllner
    • Revidert 2013: Christian Neukamm og Henrik Døllner
    • Revidert 2021: Martin Leth-Olsen, Henrik Brun, Karl Andreas Dumont, Per Kristian Knudsen og Henrik Døllner

    Revidert 2021

    Bakgrunn

    Infeksiøs endokarditt er en sjelden og alvorlig infeksjon i hjertets indre hinner (endokard) og hjerteklaffene. Medfødt hjertefeil er den viktigste risikofaktoren for endokarditt hos barn. Hos nyfødte er sentrale kateter den viktigste risikofaktoren.
    Utløsende bakterie påvises i opptil 85 % av tilfellene. Hyppigste bakterielle agens er i dag stafylokokker. Streptokokker (oftest orale streptokokker) og enterokokker er andre vanlige årsaker. Bakterier i HACEK-gruppen (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), Gram negative bakterier og sopp er sjeldne årsaker.
    Behandling krever involvering og samhandling mellom flere spesialiteter.
    Endokardittprofylakse dekkes i Generell veileder – Endokardittprofylakse

    Symptomer og funn

    • Infeksiøs endokarditt bør alltid overveies hos barn med kjent hjertefeil og feber av uklar årsak.
    • Vanligst er en subakutt infeksjon med moderat feber og uspesifikke plager. Ved akutt endokarditt kan man se et dramatisk sykdomsbilde, oftest utløst av S. aureus, med sepsis, hurtig klaffedestruksjon, progresjon av bilyd og alvorlig hjertesviktbilde innen få dager.
    • De hyppigste symptomene er feber, (nyoppstått) bilyd, nedsatt allmenntilstand, vektnedgang, dårlig appetitt og leddsmerter. Ved venstresidig affeksjon eller høyre-venstre shunt kan det forekomme embolier til alle organer og immunologiske fenomener (bl.a. hudforandringer, Roth spots og glomerulonefritt). Ved ren høyresidig affeksjon ses av og til lungeinfarkter og residiverende pneumoni.
    • Hos nyfødte ses endokarditt oftest som en septisk tilstand. Etiologi, kliniske manifestasjoner og behandling er noe annerledes enn hos større barn.

    Diagnostikk og utredning

    Diagnosen baseres på de modifiserte Duke’s kriterier, der de to viktigste hovedkriteriene er vekst av typiske bakterier i blodkultur (eller positiv serologi) og typiske billeddiagnostiske funn (supplerende figur 1). Bi-kriteriene omfatter feber, hudforandringer, vaskulære fenomener, embolier samt immunologiske funn.

    • Blodkulturer. Det anbefales minst 3 sett blodkulturer i løpet av 24 timer hvis pasientens tilstand tillater det før oppstart av behandling. Det er nesten konstant bakteriemi ved endokarditt og kulturene behøver ikke tas under febertopper. Det bør tas perifere venøse blodkulturer til både aerob og anaerob dyrkning (= ett sett). Økt prøvevolum bedrer sensitiviteten. Se Generell veileder kap Mikrobiologiske prøver. Dersom man ikke får oppvekst etter 5 døgn, er det viktig å dyrke videre på agar-plater mtp langsomtvoksende bakterier (HACEK). Det er viktig med gode klinisk opplysninger inkl. mistanke om endokarditt på rekvisisjonen.
    • Ekkokardiografi. Typiske funn er vegetasjoner på klaffer eller nær implantater, ny klaffelekkasje, myokardabscesser, abscesser i aortarot og mitralannulus og ventilløsning. Sensitiviteten ved transtorakal undersøkelse hos barn er ca. 80 % under gode forhold. Transøsofageal ekkokardiografi (TØE) kan ofte være aktuelt (usikre funn, dårlig innsyn, kirurgiske/kateterbasert implanterte klaffer og devicer, paravalvulære komplikasjoner). Verdien av TØE øker ved kroppsvekt over ca 17 kg pga bildekvaliteten fra voksenprobe
    • Blodprøver som ved sepsis.
    • Ev. sirkulerende immunkomplekser, revmatoid faktor og komplement undersøkelser.
    • Ev. Urin stiks (hematuri/proteinuri) og mikroskopi (sylindre).
    • EKG. Affeksjon av hjertets ledningssystem sees ved alvorlig sykdom (AV-blokk, ventrikulær ektopi osv).
    • Annen aktuell billeddannende diagnostikk: Rtg. Thoraks. CT-cor (paravalvulær lekkasje). Leukocyttscintigrafi og PET/CT (særlig nyttig ved proteseendokarditt). MR caput (septiske embolier). UL-abdomen (septiske embolier).

    Behandling

    • Ved subakutt endokarditt prioriteres flere kulturer før oppstart. Dersom klinikken tillater det, kan det være en fordel å avvente resultatet av dyrkingen før behandling startes. Ved allerede påbegynt antibiotikabehandling kan man evt. stoppe behandlingen og ta nye blodkulturer.
    • Ved akutt endokarditt er det viktig å starte behandling tidlig for å unngå klaffedestruksjon. Det tas 3 sett blodkulturer med 30 minutters mellomrom før behandling startes hvis mulig. Sviktbehandling og kirurgi kan være nødvendig.
    • Fjerne evt infeksjonsfokus
    • Det er viktig initialt å bruke intravenøse baktericide antibiotika i kombinasjon. Intravenøs behandling gis i minimum 4 uker ved infeksjon på native klaffer (høydose betalaktam i minimum 4 uker, de 2 første ukene ofte i kombinasjon med gentamicin). Ved proteseendokarditt og kunstig materiale gis behandling i minimum 6 uker.
    • Blodkultur 2–3 dager etter oppstart kan være nyttig for vurdering av respons. Behandlingslengde regnes fra siste negative blodkultur som hovedregel eller fra oppstart hvis man ikke har tatt blodkulturkontroller etter oppstart.

    Antibiotikabehandling ved ukjent agens:

    Behandling ved ukjent agens (native klaffer)
     

    Kloksacillin 200–300 mg/kg/dag fordelt på 4–6 doser

    og

    Gentamicin 3 mg/kg x1 *

    4–6 uker

     

    2 uker

    Ved penicillinallergi

    Cefotaksim 50 mg/kg x 3–4 (maks 2g x 3–4)

    og

    Gentamicin 3 mg/kg x1 *

    4–6 uker

    2 uker

    Ved penicillin straksallergi

    Vancomycin 40 mg/kg/d fordelt på 2–3 doser (maks 2g/dag)

    og

    Gentamicin 3 mg/kg x1 *

    4–6 uker

     

    2 uker

     

    Behandling ved ukjent agens (kunstig klaff/-materiell)
     

    Kloksacillin 200–300 mg/kg/dag fordelt på 4–6 doser,

    Vancomycin 40 mg/kg/d fordelt på 2–3 doser (maks 2g/dag)

    og

    Gentamicin 3 mg/kg/d x1 *

    ≥ 6 uker

    ≥ 6 uker

     

    2 uker

    Ved penicillinallergi

    Vancomycin 40 mg/kg/d fordelt på 2–3 doser (maks 2g/dag)

    og

    Gentamicin 3 mg/kg/d x1 *

    ≥ 6 uker

     

    2 uker

    Viktige momenter: Endokarditt i kunstig materiale har ofte et komplisert forløp. Kirurgi er ofte nødvendig. Tilpass behandlingen så raskt mikrobiologisk svar foreligger. Hvis ikke vekst etter 5–7 dager kontaktes infeksjonsspesialist. Lavdose gentamicin for synergistisk effekt gis de første 2 uker; Obs ikke tilstrekkelig for Gram-negativ dekning.
    *Ved sepsis doseres gentamicin 7 mg/kg x1

    Antibiotika ved kjent agens:

    Behandling ved stafylokokker (nativ klaff)
     

    Kloksacillin* 200–300 mg/kg/d fordelt på 4–6 doser i minimum 6 uker

    og

    Gentamicin 3 mg/kg x1 vurderes for synergistisk effekt

    4–6 uker

     

    Minimum 5–7 dager

    Penicillinallergi

    Cefotaksim 50 mg/kg x 3–4 (maks 2g x 3–4)

    og

    Gentamicin 3 mg/kg x1 vurderes

    4–6 uker

     

    Minimum 5–7 dager

    Penicillin straksallergi eller meticillin resistens

    Vancomycin 40 mg/kg/d fordelt på 2–3 doser (maks 2g/dag)

    og

    Gentamicin 3 mg/kg x1 vurderes

    4–6 uker

     

    Minimum 5–7 dager

    Ukomplisert høyresidig endokardittKloksacillin 200–300mg/kg/d fordelt på 4–6 doserMinimum 4 uker
    Ved store cerebrale embolier

    Cefotaksim** 50 mg/kg x 4 (maks 3g x 4)

    og

    Gentamicin 3 mg/kg x1 vurderes

    4–6 uker

    Minimum 5–7 dager

    Endokarditt med gule stafylokokker har ofte alvorlig forløp og embolisering til endeorganer sees hyppig. Vurder derfor AB ≥6 uker også i native klaffer.
    *Ved penicillinfølsomme stafylokokker anbefales det at kloksacillin erstattes med benzylpenicillin.
    **Velges for å sikre god antibiotikakonsentrasjon i CNS

    Behandling ved stafylokokker (kunstig klaff/-materiell)
     

    Kloksacillin 200–300 mg/kg/d fordelt på 4–6 doser,

    Gentamicin 3 mg/kg x1

    og

    Rifampicin 20 mg/kg/d (maks 1200mg) p.o fordelt på 2–3 doser hvis sensitiv

    ≥ 6 uker

    2 uker

    *Startes på dag 3–5

    Penicillinallergi

    Cefotaksim 50 mg/kg x 3–4 (maks 2g x 3–4)

    Gentamicin 3 mg/kg x1

    og

    Rifampicin 20 mg/kg/d (maks 1200mg) p.o fordelt på 2–3 doser hvis sensitiv

    ≥ 6 uker

    2 uker

    *Startes på dag 3–5

    Penicillin straksallergi eller meticillin resistens

    Vancomycin 40 mg/kg/d fordelt på 2–3 doser (maks 2g/dag)

    Gentamicin 3 mg/kg x1

    og

    Rifampicin 20 mg/kg/d (maks 1200mg) p.o fordelt på 2–3 doser hvis sensitiv

    ≥ 6 uker

    2 uker

    *Startes på dag 3–5

    Ved store cerebrale embolier

    Cefotaksim** 50 mg/kg x 4 (maks 3g x 4)

    Gentamicin 3 mg/kg x1

    og

    Rifampicin 20 mg/kg/d (maks 1200mg) p.o fordelt på 2–3 doser hvis sensitiv

    ≥ 6 uker

    2 uker

    *Startes på dag 3–5

    *Rifampicin har tidligere vært brukt fra dag 1. Nå avventes oppstart noen dager for å redusere bakteriemengde før oppstart og med tanke på resistenssvar. Pasienter med infeksjon i kunstig klaff/-materiell trenger ofte kirurgi. Da er da rasjonelt å behandle med gentamicin og rifampicin før operasjon utfra teoretisk grunnlag om synergisme og biofilmaktivitet.
    **Velges for å sikre god antibiotikakonsentrasjon i CNS

    Behandling ved streptokokker
    MIC ≤ 0,125 mg/LBenzylpenicillin 120 mg/kg/d fordelt på 4–6 doser*4 uker ved nativ klaff og 6 uker ved kunstig klaff
    PenicillinallergiCeftriakson 100 mg/kg/d gitt som 1 doseSom over
    Penicillin straksallergiVancomycin 15 mg/kg x2Som over
    MIC 0,250–2 mg/L

    Benzylpenicillin 240 mg/kg/d fordelt på 4–6 doser

    og

    Gentamicin 3 mg/kg x1

    Som over

    2 uker

    Ved store cerebrale embolierCefotaksim 50 mg/kg x 4 (maks 3g x 4) 

    *Ved ukomplisert forløp og nativ klaff kan behandlingstiden forkortes til 2 uker ved å legge til gentamicin 3 mg/kg x 1

    Behandling ved Enterococcus spp.
     

    Ampicillin 300 mg/kg/d fordelt på 4–6 doser

    og

    Gentamicin 3 mg/kg x1*

    4 uker ved nativ klaff, 6 uker ved kunstig klaff 2–6 uker*

    Ved kontraindikasjon mot aminoglykosid eller ved gentamicin MIC >128mg/L NB: gjelder kun E. faecalis – ikke aktiv mot E. faecium

    Ampicillin 300 mg/kg/d fordelt på 4–6 doser

    og

    Ceftriakson 50 mg/kg x2

    6 uker

     

    6 uker

    Ampicillinresistens

    eller

    penicillinallergi

    Vancomycin 40 mg/kg/d fordelt på 2–3 doser

    og

    Gentamicin 3 mg/kg x1

    6 uker

     

    6 uker

    *gentamicin gis i 2–4 uker ved nativ klaff og opptil 6 uker ved kunstig klaff. Husk konsentrasjonsmåling x 1 per uke og hørselskontroll (Akuttveileder: Dosering og serumspeilmåling av aminoglykosider og vancomycin).

    Behandling ved HACEK
     Ceftriakson 100 mg/kg x1 (opptil 2g)Behandling ved HACEK


    Ved ampicillinfølsomhet er ampicillin og gentamicin et alternativ.

    Det anbefales at hele behandlingen gis intravenøst. I enkelte tilfeller kan man forenkle behandlingen og anvende ceftriakson (x 1 per dag) etter en viss tid, men kun dersom mikroben er sensitiv etter resistensbestemmelse.

    Kirurgi

    Kirurgisk behandling kan være indisert ved klaffedestruksjon ledsaget av terapiresistent hjertesvikt, ukontrollert sepsis, gjentatte embolier, store vegetasjoner, store klaffelekkasjer, patchinfeksjoner, graftinfeksjoner, abscesser og ved sopp infeksjon. Kirurgisk behandling forkorter ikke anbefalt antibiotika behandlingslengde og dette bør avtales med kirurg. Det anbefales ofte 6 ukers behandling fra operasjonstidspunktet.

    En minner om at hos barn med hjertesykdom behandles alminnelige infeksjoner etter vanlige retningslinjer også hos risikopasienter, og man bør unngå antibiotika «for sikkerhets skyld» ved virale infeksjoner.

    Samhandling

    • Endokarditt krever en systematisk tilnærming og samarbeid mellom spesialiteter i barnekardiologi, infeksjonsmedisin, mikrobiologi og hjertekirurgi.
    • Hos utvalgte pasienter kan intravenøs hjemmebehandling være aktuelt i siste del av behandlingen – krever samhandling med kommune og/eller ambulerende hjemmesykehus.

    Supplerende figurer:

    Diagnostiske kriterier (Modifisert Dukes – ESC 2015)

    Majorkriterier (Hovedkriterier):
    1. Blodkultur positiv for IE
      1. Typiske mikroorganismer forenelig med IE fra 2 separate blodkulturer:
        • Viridans gruppe streptokokker, Streptococcus gallolyticus (Streptococcus bovis), HACEK-gruppen, Staphylococcus aureus; eller
        • Samfunnservervet enterococci, I fravær av primærfokus; eller
      2. Persisterende positiv blodkultur med mikroorganisme forenelig med IE:
        • ≥ 2 positive blodkulturer tatt med ≥ 12 timers intervall
        • 3/3 positive blodkulturer eller majoriteten av ≥ 4 blodkulturer (med første og siste blodkulturer tatt med ≥ 2 timers intervall); eller
      3. Positiv blodkultur eller serologi for Coxiella burnetii eller Brucella spp
    2. Bildediagnostikk positive for IE:
      1. Ekkokardiografi forenelig med IE;
        • Vegetasjon.
        • Abscess, pseudoaneurisme, intrakardiell fistel.
        • Perforasjon av klaff eller aneurisme.
        • Delvis løsning rundt kunstig ventil.
      2. Unormal aktivitet rundt kunstig ventil med 18F-FDG PET/CT eller leukocytt scintigrafi
      3. Sikker paravalvulær lesjon på CT-cor
     
     Minorkriterier (Bikriterier):
    • Medfødt hjertefeil, mekanisk eller biologisk hjerteventil, intravenøst stoffmisbruk
    • Feber ≥ 38°C
    • Vaskulære fenomen: Arterielle embolier (også de detektert kun radiologisk), septisk lungeinfarkt, mukotisk aneurisme, intrakraniell blødning, konjunktival bløding, Janeway lesjoner (ekkymoser oftest på hender og føtter) splitblødninger under negler
    • Immunologiske funn: Glomerulonefritt, immunkompleks i hud (Osler knuter), eller på retina (Roth flekker), positiv revmatoid faktor
    • Blodkulturer som ikke oppfyller hovedkriteriene

    Referanser

    1. Habib, G., et al., 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J, 2015. 36(44): p. 3075-3128.
    2. Selskap, N.C., NCS kvalitetsutvalgets vurdering av 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Hjerteforum, 2016. 29(2).
      https://www.legeforeningen.no/contentassets/cfcd1001638049ebb94e09aff3843750/hjerteforum-2-2016-5-2015-esc-guidelines-for-the-management-of-infective-endocarditis.pdf
    3. Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus. 2021 15.03.21 [cited 2021 11.05.]; Available from: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/endokarditt
    4. Jortveit, J., et al., Prevalence of infective endocarditis in children. Tidsskr Nor Laegeforen, 2019. 139(2).
    5. Li, J.S., et al., Proposed Modifications to the Duke Criteria for the Diagnosis of Infective Endocarditis. Clinical Infectious Diseases, 2000. 30(4): p. 633-638.
    6. Baltimore, R.S., et al., Infective Endocarditis in Childhood: 2015 Update. Circulation, 2015. 132(15): p. 1487-1515.
    (/pediatriveiledere?key=151846&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6513)