3.28 COVID-19: SARS-Coronavirus-2 infeksjon hos barn

Innhold på siden

    • Publisert 2020–2021: Basert på avsnitt fra Henrik Døllner (red), Astrid Rojahn og Per Helge Måseide. Innspill fra Per Kristian Knudsen, John Espen Gjøen, Christopher Steph Inchley, Parisa Hamidi, Håvard Trønnes og Claus Klingenberg.

    Revidert 2020–2021

    Bakgrunn

    Aktuelle ICD-10 koder:

    • U07.1= bekreftet covid-19; U07.2=mistenkt covid-19.
    • U09.9 Postinfeksiøs tilstand etter covid-19
    • U10.9 Multiorgan inflammatorisk syndrom assosiert med covid-19

    Introduksjon: Avsnittet redegjør for håndtering av barn med covid-19 på sykehus, basert på informasjon fra Folkehelseinstituttet (FHI), WHO og tilgjengelig litteratur. Rådene baserer seg på det som er kjent på tidspunkt for revisjon og justeres løpende opp imot ny kunnskap. Det anbefales spesielt å følge med på oppdatert informasjon fra FHI koronavirus. Se også eget kapittel om Multiorgan inflammatorisk syndrom assosiert med Covid-19 (MIS-C).

    Humane coronavirus

    Endemiske koronavirus (CoV) (OC43, 229E, NL63 og HKU1) fører hver vinter til utbrudd av øvre og nedre luftveisinfeksjoner hos barn og voksne. Ofte påvises andre luftveisvirus samtidig. Koronavirus finnes også blant dyr, og noen ganger utvikler muterte koronavirus egenskaper slik at de lettere sprer seg fra dyr til mennesker og mellom mennesker. Det skjedde i 2002 hvor det oppstod et nytt SARS-CoV som utløste en pandemi av «Severe Acute
    Respiratory Syndrom» (SARS). I 2012 oppsto MERS-CoV som utløste «Middle East Respiratory Syndrom» (MERS) epidemien i Saudi Arabia. Begge disse infeksjoner medførte betydelig morbiditet og mortalitet hos voksne og eldre, men kun få barn ble alvorlig rammet.

    Nytt SARS-CoV-2 og covid-19

    Nytt SARS-Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) er genetisk nært beslektet med SARS-CoV og ble først påvist i Kina i slutten av 2019. SARS-CoV-2 har utløst pandemien «Coronavirus Infectious Disease 2019» (covid-19) som særlig har høy mortalitet hos eldre med kroniske sykdommer. Viruset rammer også barn og unge, men med mye mildere symptomer enn hos voksne. En liten andel av barn med covid-19 utvikler alvorlig sykdom, men også hos disse er mortaliteten lav.
    For oppdaterte tall for smittede og syke se FHIs nettsider:

    Smitteforhold ved covid-19

    Barn smittes hovedsakelig av voksne, ofte i familier, men også av andre barn og ungdommer via luftveisekret og dråpesmitte (innenfor 1–2 meters avstand). Virus kan overleve flere dager på overflater avhengig av graden av kontaminering, overflatens egenskaper og temperatur. Kontaktsmitte via forurensede gjenstander og overflater til barnets øyne, neseslimhinne og munn er derfor også mulig. Det er i tillegg mistanke om at viruset kan spres med luftsmitte over lengre distanser via aerosoldannelse under prosedyrer i luftveiene (aerosol-genererende prosedyrer – AGP). SARS-CoV-2 er påvist i urin, blod og avføring, men smitte er ikke påvist. Smitte under fødsel er beskrevet i noen få tilfeller.

    Inkubasjonstiden er vanligvis 4–5 dager (2–10 dager). Med kvantitative PCR-målinger er det i en rekke studier vist at infiserte personer skiller ut SARS-CoV-2 i øvre luftveissekret i gjennomsnittlig 17–18 dager (maksimalt 2–3 mdr).
    Enkelte studier antyder kortere utskillelsestid fra barn, men dette er ikke avklart. Levende virus er imidlertid bare påvist fra 2 dager før og inntil ca. 8 dager etter symptomstart. Ved smitteoppsporing er det sjeldent påvist smitte utover denne periode. FHI angir for praktiske formål at smitteperioden strekker seg fra 2 dager før til 5 dager etter symptomstart. Voksne personer med høy viruskonsentrasjon i presymptomatisk eller tidlig symptomatisk periode har ved tett kontakt med andre i små rom smittet mange («superspredere»). Smittefaren ved eksposisjon for personer med asymptomatisk infeksjon antas å være mindre pga av lavere viruskonsentrasjon, men dette er ikke avklart.

    Symptomer og funn

    Nyfødte og barn i alle aldre kan infiseres av SARS-CoV-2 og utvikle covid-19. Det er ingen sikker kjønnsforskjell. Omkring halvparten utvikler moderat til høy feber, og de fleste utvikler milde til moderate luftveissymptomer, men andelen synes å være lavere enn hos voksne. Influensa-liknende symptomer, gastrointestinale plager og nedsatt lukte- og smakssans forekommer også. Så mange som 20–30 % beskrives som asymptomatiske. Vanligvis bedres tilstanden i løpet av 1–2 uker. Hos noen få forverres tilstanden og barnet utvikler kardinal-symptomene hoste (økende, tørr), rask respirasjon og andre tegn på respirasjonssvikt.

    En praktisk inndeling av covid-19 (basert på WHO):

    • Ukomplisert sykdom: Feber, halsvondt, nesetetthet, hoste, kroppsverk, hodepine, utmattelse, kvalme, oppkast og diaré.
    • Mild pneumoni: Hoste, tungpust og takypné (kardinalsymptomer).
    • Alvorlig pneumoni: Når det i tillegg utvikles minst én av følgende:
      • Sentral cyanose eller oksygenmetning < 90 %
      • alvorlig respirasjonsbesvær med kraftige inndragninger
      • nedsatt bevissthet eller kramper
    • Akutt respirasjonssyndrom (pediatrisk ARDS): Respirasjonssvikt som ikke kan forklares av hjertesvikt eller overvæsking. Bilaterale fortetninger som ikke kan forklares av andre årsaker. Lungeskade i form av ødem og inflammasjon, etter hvert fibrose. Alvorlige oksygeneringsvansker på CPAP, BiPAP eller respirator.
    • Sepsis og septisk sjokk

    Risikofaktorer for alvorlig covid-19

    Hos voksne disponerer høy alder, diabetes, hjertesykdom og flere andre kroniske sykdommer for alvorlig covid-19, på samme måte som ved SARS og MERS. Hos barn er det ikke holdepunkter for at diabetes, astma, epilepsi og andre kroniske sykdommer gir alvorlig covid-19. Det er dog en liten gruppe spesielt utsatte barn hvor ekstra aktsomhet anbefales for å unngå eksposisjon for SARS-CoV-2. Dette gjelder f.eks. barn og unge med alvorlig nevrologisk sykdom, barn som nylig har gjennomgått transplantasjon, barn med enkelte typer alvorlig hjerte- og lungesykdom og barn i ustabil fase med medfødt immunsvikt eller under behandling med betydelig immundempende medikasjon. Se nærmere råd fra FHI og Norsk Barnelegeforening.

    Diagnostikk og utredning

    Anamnese

    Kartlegg

    • Om barnet og pårørende har feber, luftveissymptomer eller andre symptomer som kan være forenlig med covid-19, eller har oppholdt seg på steder med utbrudd eller høye smittetall.
    • Om barnet må defineres som nærkontakt i henhold til FHI sine definisjoner.

    Virusprøve

    En god prøve fra øvre luftveier er indisert hos barn som henvises med luftveissymptomer, influensa-liknende symptomer, abdominale symptomer (diare, oppkast, magesmerter) og feber uten årsak. Lokale rutiner for prøvetaking varierer noe. Best er dyp nasofarynksprøve tatt med tynn pinne. Analyseres for SARS-CoV-2 med RT-PCR som er minst 95 % sensitiv etter adekvat innsamlet prøve. Antigentester er mindre sensitive og anbefales ikke for diagnostikk på innlagte pasienter. Prøven kan med fordel samtidig testes for influensavirus, andre luftveisvirus og mycoplasma pneumoniae. Prøven bør tas tidlig i sykdomsforløpet.
    Ved negativt testresultat fra øvre luftveier og fortsatt klinisk mistanke, og spesielt ved mistanke om nedre LVI, kan det være aktuelt å ta ny prøve fra øvre og/eller nedre luftveier (nasofarynks, sputum, larynksaspirat, BAL).

    Blodprøver og røntgenundersøkelser

    Utredning etter klinisk skjønn, følgende kan være indisert:
    Hos alle: Hb, hvite blodlegemer m. diff, blodplater, CRP.
    Ved respirasjonsbesvær: syre-base status, laktat, elektrolytter, glukose og rtg thorax.
    Ved alvorlig sykdom: kreatinin, ALAT, GT, bilirubin, proBNP/BNP, troponin, INR, APTT, D-dimer, fibrinogen, ferritin, albumin, (arteriell) blodgass, blodkultur, CT thorax. Se også kapittel om Multiorgan inflammatorisk syndrom assosiert med Covid-19 (MIS-C).
    Serologisk prøve for SARS-CoV-2 kan være indisert ved mistanke om MIS-C og uklare sykdomstilfeller.

    Ved covid-19 er det hos barn oftest normale blodverdier, men både leukopeni, lymfopeni og neutropeni er rapportert. I alvorlige tilfeller har man observert økte verdier av CRP, procalcitonin, interleukin-6, leverenzymer, ferritin, LD og D-dimer.
    Generelt er det beskrevet sparsomme radiologiske forandringer hos barn med covid-19. Ved mer alvorlige kliniske sykdomsbilder har røntgen thorax vist multiple småflekkede parenkymforandringer og interstitielle forandringer, spesielt i periferien, og peribronkial fortykkelse. CT har typisk vist flest perifere forandringer unilateralt eller bilateralt i form av mattglassforandringer samt konsolideringer med halodannelse.

    Behandling og oppfølging

    A: Praktisk tilnærming og anbefalte smittevernstiltak

    Se også anbefalinger fra FHI om tiltak i Spesialisthelsetjenesten.

    Mottak av pasient med luftveissymptomer

    Pasienter med uavklart eller bekreftet covid-19 påføres munnbind (ikke de minste barna), barnets hender sprites og barnet føres direkte til mottaksrom med mulighet for dråpesmitteisolering, for undersøkelse og prøvetaking. Personalet skal anvende smittefrakk, hansker, kirurgisk munnbind, hette og øyebeskyttelse under undersøkelse og prøvetaking. Pasienten og pårørende skal ha på kirurgisk munnbind i mottaket og under transport til sengepost.

    Under innleggelsen

    • Pasienter med uavklart eller bekreftet covid-19 behandles i dråpesmitteisolat.
    • Hvis aerosolgenererende behandling gis (hyppig suging av luftveissekret, HFNC, NIV, intubasjon, bronkoskopi, trakeostomi-prosedyrer) bør pasienten ideelt sett behandles i luftsmitteisolat med undertrykk. Ved mangel på luftsmitteisolat brukes dråpesmitteisolat, dvs sengerom med eget toalett og eventuelt kohort-isolering.
    • Alle som skal inn i rommet må anvende smittefrakk, hansker, kirurgisk munnbind og øyebeskyttelse, og ved aerosol generende prosedyrer åndedrettsvern type FFP3 (N95) eller liknende, samt hette.

    Se råd fra FHI om opphevelse av isolasjon https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/helsepersonell/opphevelse-av-isolasjon/

    B: Forebyggende behandling

    • Covid-19 forebygges primært ved smittevernstiltak.
    • Det er ennå ikke publisert vaksinestudier på barn.
    • Det er foreløpig ikke anbefalt å prioritere vaksinasjon av foreldre og andre nærstående til spesielt utsatte barn og unge.

    C: Medisinsk behandling

    • Det finnes ingen godkjente antivirale midler med virkning på covid-19 hos barn.
    • Vær oppmerksom på å behandle co-infeksjoner f.eks. influensa. Se kapittel Influensa hos barn.
    • Barn som får ACE-hemmere bør fortsette behandlingen.
    • Ved mistanke om covid-19 (feber, luftveissymptomer etc) bør barn under immundempende behandling avklare videre medisinering med barnets faste lege/barneavdeling.

    Mild sykdom

    Pasienter trenger som oftest ikke innleggelse, men kan isoleres i hjemmet og behandles med saltvanns-nesedråper og evt avsvellende nesedråper, og basalt inntak av væske og kalorier. Ved feber anbefales lette klær

    Mild pneumoni

    • Saltvannsnesedråper og evt. avsvellende nesedråper.
    • Oksygen ved SpO2 < 90–92 % (nesebrille).
    • Inhalasjoner
      • Forstøvet NaCl 9 mg/ml anbefales ikke rutinemessig, men kan forsøkes ved slimretensjon.
      • Beta 2 agonist og evt. ipratropiumbromid ved bronkopulmonal obstruksjon og/eller kjent astma gis via kammer. Forstøver kan benyttes ved dårlig effekt/alvorlig astma.
      • Inhalasjonssteroider ved kjent/mistenkt astma gis via kammer.
    • Det er en viss empirisk og vitenskapelig evidens for at High Flow Nasal Cannula (HFNC) har positiv effekt på respirasjonsarbeidet ved bronkiolitt, mens det er mindre evidens ved viral pneumoni. HFNC tolereres imidlertid godt og kan forsøkes ved økende respirasjonsbesvær og hypoksi (SpO2 < 90 % til tross for vanlig oksygentilskudd).
      Effekten må vurderes raskt etter oppstart.
    • Ved mistanke om bakteriell infeksjon vurderes antibiotikabehandling (Se Pneumoni kapittel i akuttveileder.)
    • Steroider er ikke indisert (unntak ved kjent astma).
    • Basal væskemengde, elektrolytter og ernæring.
    • Overvåkning på sengepost i luftsmitteisolat er best hvis det anvendes HFNC, alternativt anvendes dråpesmitteisolat. Pulsoksymetri og hyppig PEVS. Obs utvikling av respirasjonssvikt og sepsis (sjelden).

    Alvorlig pneumoni/ARDS

    • Pasienten behandles på barneovervåkningsenhet i tett samarbeid med anestesileger eller på intensivavdeling. WHO anbefaler «aggressiv» tilnærming bl.a. i forhold til antibiotika og respirasjonsstøtte.
    • Ved alvorlig pneumoni. (Se Pneumoni kapittel i akuttveileder.)
      • Cefotaksim 50 mg/kg x 4 i.v. (maks. dose 2 g x 4)
    • Ved ventilatorutløst pneumoni. (Se Pneumoni kapittel i akuttveileder.)
      • Cefotaksim 50 mg/kg x 4 i.v. (maks. dose 2 g x 4) evt. kombinert med klindamycin 10 mg/kg x 4 (maks dose 400 mg x 4)
        Alternativ: Piperacillin-tazobactam 100 mg/kg x 4 i.v. (maks. dose 4 g x 4).
    • Gi først oksygen til SpO2 > 94 % via nesebrille eller maske med reservoar.
    • Behandling med BIPAP bør som hovedregel forbeholdes pasienter med kronisk respirasjonssvikt som mottar slik behandling fra før.
    • Ved manglende effekt forsøkes CPAP. Erfaringen fra voksne er at dette kan være en krevende behandling hos tidligere lungefriske covid-19 pasienter, fordi behovet for ventilasjonsstøtte lett undervurderes. WHO definerer oksygeneringssvikt som behov for FiO2 ≥ 35 % for å holde SpO2 ≥ 94  % (tilsvarende SpO2/FiO2 – ratio ≤ 264 ved PEEP ≥ 5 cm H2O).
    • Invasiv ventilasjonsstøtte med respirator vurderes ved oksygeneringssvikt og/eller hyperkapni. I tillegg må respirasjonsarbeid, sirkulasjon og bevissthetsnivå legges til grunn for denne vurderingen.
    • Basalt væskebehov og forsiktighet mot overvæsking. (Se Hypovolemisk sirkulasjonssvikt, dehydrering og væskebehandling kapittel i akuttveileder.)
    • Deksametason har vist effekt på dødelighet hos voksne med behov for respirator eller ECMO, samt ved alvorlig respirasjonsbesvær med hypoksemi. I henhild til internasjonale retningslinjer for barn anbefales deksametason 0.15 mg/kg x 1, maks. 6 mg, i inntil 10 dager.
    • Nye studier viser at interleukin-6 reseptor antagonistene tocilizumab og sarilumab har redusert dødelighet hos voksne med alvorlig covid-19 pneumoni og behov for organ støtte.
    • Tidlig oppstart av enteral ernæring.

    Alvorlig sykdom – sepsis/septisk sjokk

    Multiorgan inflammatorisk sykdom assosiert med covid-19

    Se Multiorgan inflammatorisk syndrom assosiert med Covid-19 (MIS-C).

    Samhandling og meldeplikt

    Helsepersonell som påviser smitte eller dødsfall pga covid-19 skal samme dag varsle til kommunelegen, og MSIS gjennom vanlige melderutiner. Barn som har vært innlagt med SARS-CoV-2 positiv covid-19 skal registreres i Norsk pandemiregister.
    FHI ønsker varsling om pasienter innlagt med mistenkt MIS-C til smittevernvakten (21 07 63 48), og MIS-C skal også meldes til MSIS.

    Oppsummering av versjoner

    Versjon 1, redaksjon avsluttet den 25.03.2020

    Versjon 2, redaksjon avsluttet den 07.04.2020. Viktigste endringer siden versjon 1 er:

    1. Utvidet indikasjon for prøvetaking (luftveis-symptomer, diare/oppkast/magesmerter eller feber uten årsak)
    2. Presiseringer rundt bruk av inhalasjoner og bruk av steroider
    3. Nærmere definisjon av pediatrisk ARDS og ventilasjonsstøtte
    4. Hydroksyklorokin som behandling i kritiske tilfeller

    Versjon 3, redaksjon avsluttet den 21.04.2020. Viktigste endringer siden versjon 2 er:

    1. Utvidet avsnitt om mulige risikofaktorer for alvorlig covid-19,
    2. Nevnt at ved negativ PCR-test resultat for SARS-CoV-2 og fortsatt klinisk mistanke, kan en ny prøve fra øvre luftveier, og/eller nedre luftveier, være aktuell
    3. Lagt til at isolering kan oppheves etter 7 dagers symptomfrihet
    4. Lagt til trakeostomi-prosedyrer som eksempel på aerosolgenererende prosedyrer.
    5. Lagt til at innlagte COVID-19 pasienter skal registreres i Norsk pandemiregister

    Versjon 4, redaksjon avsluttet 18.05.20: Viktigste endringer siden versjon 3 er:

    1. Lagt til beskrivelse av inflammatorisk multiorgan syndrom og mulig sammenheng med covid-19
    2. Justert beskrivelse av avsnitt om eksperimentell medikamentell behandling.

    Versjon 5, redaksjon avsluttet 02.06.2020: Endringer siden versjon 4 er:

    1. Utfyllende om multiorgan inflammatorisk syndrom hos barn assosiert med covid-19 inkl. definisjon, meldeplikt og behandling
    2. Justert beskrivelse av avsnitt om eksperimentell medikamentell behandling.

    Versjon 6, redaksjon avsluttet 05.11.20. Endringer siden versjon 5 er:

    1. Deksametason er lagt inn som behandling ved Alvorlig pneumoni / ARDS
    2. Kapittelet «Behandling av multiorgan inflammatorisk syndrom assosiert med covid-19 (PIMS/MIS)» er omarbeidet.
    3. Kapittelet «Eksperimentell medikamentell behandling» er fjernet i sin helhet; og hydroksyklorokin og remdesivir er tatt ut.

    Versjon 7, redaksjon avsluttet 21.01.2021. Endringer siden versjon 6 er:

    1. Oppdatering av avsnittene om smitteforhold, symptomer og utredning.
    2. Avsnitt om Multiorgan inflammatorisk syndrom assosiert med Covid-19 (MIS-C). omarbeidet og flyttet til eget kapittel 4.7 i Generell veileder.
    3. Tilføyd enkelte presiseringer om behandlingen.

    Referanser

    1. Heimdal I, et al. Human Coronavirus in Hospitalized Children With Respiratory Tract Infections: A 9-Year Population-Based Study From Norway. J Infect Dis. 2019; 219: 1198–1206.
    2. Dong Y, et al. Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019 Coronavirus Disease in China [published online ahead of print, 2020 Mar 16]. Pediatrics. 2020; (ePub Mar 16)
    3. Wu Z, et al. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020. (ePub Febr 24)
    4. van Doremalen N, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020;10.1056 (ePub Mar 17)
    5. Lu X, et al. SARS-CoV-2 Infection in Children. N Engl J Med. 2020;10. (ePub Mar 18).
    6. Wölfel R et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature 2020. http://proxy.helsebiblioteket.no/login?url=https://doi.org/10.1038/s41586-020-2196-x
    7. Zimmermann P, Curtis N. Coronavirus Infections in Children Including COVID-19. An Overview of the Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis, Treatment and Prevention Options in Children. Ped Infect Dis J, 2020; (ePub Mar 12)
    8. Gudbjartsson DF, et al. Spread of SARS-CoV-2 in the Icelandic population. NEJM 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2006100
    9. Taggarro et al. Screening and Severity of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Children in Madrid, Spain. JAMA Pediatrics 2020. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.1346
    10. Xia W, et al. Clinical and CT features in pediatric patients with COVID-19 infection: Different points from adults. Pediatr Pulmonol. 2020; 10. (ePub Mar 5)
    11. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/874316/Infection-prevention_and_control_guidance_for_pandemic_coronavirus.pdf
    12. https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected
    13. Khemani RG, et al. Pediatric acute respiratory distress syndrome: definition, incidence, and epidemiology: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med. 2015;16: 428–39.
    14. Riphagen S, et al. Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic. Lancet 2020 May 7. pii: S0140-6736(20)31094-1.
    15. Chao JY et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Hospitalized and Critically Ill Children and Adolescents with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) at a Tertiary Care Medical Center in New York City. J Pediatr 2020. http://proxy.helsebiblioteket.no/login?url=https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2020.05.006
    16. Swann O et al. Clinical characteristics of children and young people admitted to hospital with covid-19 in United Kingdom: prospective multicentre observational cohort study. BMJ. 2020 Aug 27;370:m3249. doi: 10.1136/bmj.m3249.
    17. Deville JG et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical manifestations and diagnosis in children. Management. UpToDate, den 15.1.21.
    18. Cevik M, et al. SARS-CoV-2, SARS-CoV, and MERS-CoV viral load dynamics, duration of viral shedding, and infectiousness: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Microbe. 2020. http://proxy.helsebiblioteket.no/login?url=https://doi.org/10.1016/S2666-5247(20)30172-5.
    19. Cevik M, et al. Virology, transmission, and pathogenesis of SARS-CoV-2. BMJ 2020 Oct 23;371:m3862. doi: 10.1136/bmj.m3862.
    20. RECOVERY Collaborative Group, Hornby P et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report. N Engl J Med, DOI: http://proxy.helsebiblioteket.no/login?url=https://doi.org/10.1056/nejmoa2021436.
    21. The REMAP-CAP investigators, Gordon AC et al. Interleukin-6 Receptor Antagonists in Critically Ill Patients with Covid-19 – Preliminary report. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.01.07.21249390v1.
    22. Chen C, et al. The epidemiological and radiographical characteristics of asymptomatic infections with the novel coronavirus (COVID-19): A systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis 2021; S1201-9712
    (/pediatriveiledere?key=267820&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5965)