3.28 COVID-19: SARS-Coronavirus-2 infeksjon hos barn

Innhold på siden

    • Publisert 2020: Henrik Døllner (red), Astrid Rojahn og Per Helge Måseide. Innspill fra Per Kristian Knudsen, John Espen Gjøen, Chris Inchley, Parisa Hamidi, Håvard Trønnes og Claus Klingenberg.

    Revidert 2020

    Versjon 1 redaksjon avsluttet den 25.03.2020

    Versjon 2 redaksjon avsluttet den 07.04.2020. Endringer: 1) utvidet indikasjon for prøvetaking (luftveissymptomer, diare/oppkast/magesmerter eller feber uten årsak), 2) presiseringer rundt bruk av inhalasjoner og bruk av steroider, 3) nærmere definisjon av pediatrisk ARDS og ventilasjonsstøtte, og 4) hydroksyklorokin som behandling i kritiske tilfeller.

    Versjon 3 redaksjon avsluttet 21.04.2020. Endringer: 1) utvidet avsnitt om mulige risikofaktorer for alvorlig COVID-19, 2) nevnt at ved negativ PCR-test resultat for SARS-CoV-2 og fortsatt klinisk mistanke, kan en ny prøve fra øvre luftveier, og/eller nedre luftveier, være aktuell, 3) lagt til at isolering kan oppheves etter 7 dagers symptomfrihet, 4) lagt til trakeostomi prosedyrer som eksempel på aerosol genererende prosedyre, 5) lagt til at innlagte COVID-19 pasienter skal registreres i Norsk pandemiregister, 6) fjernet medianalder på 7 år.

    Versjon 4 redaksjon avsluttet 12.05.20: Endringer: 1) lagt til beskrivelse av hyperinflammatorisk syndrom og mulig sammenheng med covid-19, 2) justert beskrivelse av avsnitt om eksperimentell medikamentell behandling

    Versjon 5 redaksjon avsluttet 02.06.2020: Endringer:

    1. Utfyllende om multiorgan inflammatorisk syndrom hos barn assosiert med covid-19 inkl. definisjon, meldeplikt og behandling
    2. Justert beskrivelse av avsnitt om eksperimentell medikamentell behandling.

    Versjon 6 redaksjon avsluttet 05.11.20.

    1. Deksametason er lagt inn som behandling ved Alvorlig pneumoni / ARDS
    2. Kapittelet «Behandling av multiorgan inflammatorisk syndrom assosiert med covid-19 (PIMS/MIS)» er omarbeidet.
    3. Kapittelet «Eksperimentell medikamentell behandling» er fjernet i sin helhet; og hydroksyklorokin og remdesivir er tatt ut.
    4. Det er gjort en del mindre endringer i teksten.

    Bakgrunn

    Aktuelle ICD-10 koder:

    • U07.1= bekreftet covid-19; U07.2=mistenkt covid-19.
    • U09.9 Postinfeksiøs tilstand etter covid-19
    • U10.9 Multiorgan inflammatorisk syndrom assosiert med covid-19

    Introduksjon: Avsnittet redegjør for håndtering av barn med covid-19 på sykehus, basert på informasjon fra Folkehelseinstituttet (FHI), WHO og tilgjengelig litteratur. Rådene baserer seg på det som er kjent på tidspunkt for revisjon og justeres løpende opp imot ny kunnskap. Det anbefales spesielt å følge med på oppdatert informasjon fra FHI koronavirus.

    Humane coronavirus

    Endemiske koronavirus (CoV) (OC43, 229E, NL63 og HKU1) fører hver vinter til utbrudd av øvre og nedre luftveisinfeksjoner hos barn og voksne. Ofte påvises andre luftveisvirus samtidig. Koronavirus finnes også blant dyr, og noen ganger utvikler muterte koronavirus egenskaper slik at de lettere sprer seg fra dyr til mennesker og mellom mennesker. Det skjedde i 2002 hvor det oppstod et nytt SARS-CoV som utløste en pandemi av «Severe Acute Respiratory Syndrom» (SARS). I 2012 oppsto MERS-CoV som utløste «Middle East Respiratory Syndrom» (MERS) epidemien i Saudi Arabia. Begge disse infeksjoner medførte betydelig morbiditet og mortalitet hos voksne og eldre, men kun få barn ble alvorlig rammet.

    Nytt SARS-CoV-2 og covid-19

    Nytt SARS-Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) er genetisk nært beslektet med SARS-CoV og ble først påvist i Kina i slutten av 2019. SARS-CoV-2 har utløst pandemien «Coronavirus Infectious Disease 2019» (covid-19) som særlig har høy mortalitet hos eldre med kroniske sykdommer. Viruset rammer også barn og unge, men med mye mildere symptomer enn hos voksne. En liten andel av barn med covid-19 utvikler alvorlig sykdom, men også hos disse er mortaliteten lav.

    For oppdaterte tall for smittede og syke se FHIs nettsider.

    Smitteforhold ved covid-19

    Inkubasjonstiden er 5–6 dager (2–14 dager). SARS-CoV-2 smitter hovedsakelig gjennom dråpe- og kontaktsmitte, men virus er også påvist i flere andre kroppsvæsker, inkludert avføring. Fekal-oral smitte er ikke påvist. Det er i tillegg mistanke om at viruset kan spres via gjennom aerosoler fra luftveiene, først og fremst relatert til prosedyrer (aerosol genererende prosedyrer-AGP). SARS-CoV-2 overføres først og fremst direkte fra personer, men også indirekte, via gjenstander og kontaktflater til luftveier, øyne og neseslimhinner. Virus kan sannsynligvis overleve fra timer og opp til flere dager på overflater avhengig av graden av forurensing, materiale og temperatur. SARS-CoV-2 kan smitte før symptomene inntrer, men hovedsakelig når symptomene oppstår og de første dagene. Blant 10 barn var den gjennomsnittlige utskillelsestiden 12 dager (spredning 6–22 dager), men det er foreløpig uklart hvor lenge en pasient er smittsom. De fleste barn smittes via familiemedlemmer. Det er ikke sikre holdepunkt for intrauterin smitte eller smitte under fødsel.

    Symptomer og funn

    WHO inndeler på bakgrunn av erfaringer fra MERS-epidemien COVID-19 i 5 kategorier:

    • Ukomplisert: Feber, halsvondt, nesetetthet, hoste, kroppsverk, hodepine, utmattelse, kvalme, oppkast og diaré.
    • Mild pneumoni: Hoste, tungpust og takypné (kardinalsymptomer).
    • Alvorlig pneumoni: Når det i tillegg utvikles minst én av følgende:
      • Sentral cyanose eller oksygenmetning < 90 %
      • alvorlig respirasjonsbesvær med kraftige inndragninger
      • nedsatt bevissthet eller kramper
    • Akutt respirasjonssyndrom (pediatrisk ARDS): Respirasjonssvikt som ikke kan forklares av hjertesvikt eller overvæsking. Bilaterale fortetninger som ikke kan forklares av andre årsaker. Lungeskade i form av ødem og inflammasjon, etter hvert fibrose. Alvorlige oksygeneringsvansker på CPAP, BIPAP eller respirator.
    • Sepsis og septisk sjokk

    Nyfødte og barn i alle aldre kan infiseres av SARS-CoV-2 og utvikle covid-19. Det er ingen sikker kjønnsforskjell. Omkring halvparten utvikler moderat til høy feber, og de fleste utvikler milde til moderate luftveissymptomer, men andelen synes å være lavere enn hos voksne. Influensa-liknende symptomer, gastrointestinale plager og nedsatt lukte- og smakssans forekommer også. Så mange som 10–15 % beskrives som asymptomatiske, hvorav noen likevel har lungeinfiltrater. Vanligvis bedres tilstanden i løpet av 1–2 uker. Hos noen få forverres tilstanden og barnet utvikler kardinal-symptomene hoste (økende, tørr), rask respirasjon og andre tegn på respirasjonssvikt.

    Hos barn har blodprøver vist normale eller lave antall hvite blodlegemer, lave lymfocytter og lave nøytrofile. CRP er normal eller økt og procalcitonin kan være forhøyet. I alvorlige tilfeller har man observert økte leverenzymer, ferritin, LD og D-dimer.

    Generelt er det beskrevet sparsomme radiologiske forandringer hos barn med covid-19. Ved mer alvorlige kliniske sykdomsbilder har røntgen thorax vist multiple småflekkede parenkymforandringer og interstitielle forandringer, spesielt i periferien, og peribronkial fortykkelse. CT har typisk vist flest perifere forandringer unilateralt eller bilateralt i form av mattglassforandringer samt konsolideringer med halodannelse.

    Sekundære manifestasjoner etter covid-19

    Det har siden midten av april 2020 kommet rapporter fra flere land om en økning i sykehusinnleggelser av barn og unge med en inflammatorisk multiorgan tilstand som kan ligne på Kawasaki sykdom eller toksisk sjokk-syndrom. Tilstanden har ulike navn.
    European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) bruker betegnelsen paediatric inflammatory multisystem syndrome (PIMS) mens WHO bruker betegnelsen multisystem inflammatory syndrome (MIS-C) in children and adolescents temporally related to COVID-19. Flertallet av barn med PIMS/MIS-C har positiv SARS-CoV 2 serologi, mens et fåtall har hatt eller har positiv PCR. Man antar at det dreier seg om en postinfeksiøs, immunmediert tilstand etter COVID-19.

    WHO har foreslått følgende foreløpige case definisjon på MIS-C:

    Barn og ungdom i alder 0–19 år med feber i ≥ 3 dager

    OG to av følgende:

    1. Utslett eller bilateral non-purulent konjunktivitt eller mukokutan inflammasjon (munn, hender og føtter).
    2. Hypotensjon eller sjokk.
    3. Tegn på myokardial dysfunksjon, perikarditt, endokarditt/klaffeforandringer eller koronararterie-patologi (inkl. funn på ekkokardiografi eller forhøyet Troponin/proBNP)
    4. Tegn på koagulopati (INR, APTT, forhøyet D-dimer)
    5. Akutte mage-tarm symptomer (diare, oppkast eller magesmerter)

    OG

    • Forhøyede inflammasjonsmarkører (f. eks. SR, CRP, ferritin eller procalcitonin).

    OG

    • Ingen annen åpenbar mikrobiell årsak til inflammasjon (inkludert bakteriell sepsis eller streptokokk- / stafylokokk assosiert toksisk sjokk syndrom).

    OG

    • Holdepunkter for covid-19 smitte (positiv RT-PCR, antigentest eller serologi) eller sannsynlig kontakt med en covid-19 positiv pasient.

    Risikofaktorer for alvorlig covid-19

    Hos voksne disponerer høy alder, diabetes, hjertesykdom og flere andre kroniske sykdommer for alvorlig covid-19, på samme måte som ved SARS og MERS. Hos barn er det ikke holdepunkter for at diabetes, astma, epilepsi og andre kroniske sykdommer gir alvorlig covid-19.

    FHI og Norsk barnelegeforening har publisert en liste med sjeldne tilstander hvor det kan vurderes om enkelte barn bør holdes hjemme fra barnehage eller skole i en periode, for eksempel ved lokale smitteutbrudd. Se nærmere Norsk Barnelegeforening sine hjemmesider.

    Diagnostikk og utredning

    Anamnese

    Kartlegg

    • Om barnet og pårørende har luftveissymptomer, andre symptomer som kan være forenlig med covid-19, eller har oppholdt seg på steder med utbrudd eller høye smittetall.
    • Om barnet må defineres som nærkontakt i henhold til FHI sine definisjoner.

    Virusprøve

    En god prøve fra øvre luftveier er indisert hos barn som henvises med luftveissymptomer, abdominale symptomer (diare, oppkast, magesmerter) og feber uten årsak. Lokale rutiner for prøvetaking varierer noe; FHI anbefaler å ta prøve med samme viruspinne fra nesesvelg og svelg som analyseres for SARS-CoV-2 med RT-PCR som er minst 95 % sensitiv etter adekvat innsamlet prøve. Kan med fordel samtidig testes for influensavirus, andre luftveisvirus og mycoplasma pneumoniae. Prøven bør tas tidlig i sykdomsforløpet.

    Ved negativt testresultat fra øvre luftveier og fortsatt klinisk mistanke, og spesielt ved mistanke om nedre LVI, kan det være aktuelt å ta ny prøve fra øvre og/eller nedre luftveier (nasofarynks, sputum, larynksaspirat, BAL).

    Blodprøver og røntgenundersøkelser

    Utredning etter klinisk skjønn, følgende kan være indisert:
    Hos alle: Hb, hvite blodlegemer m. diff, blodplater, CRP.
    Ved respirasjonsbesvær: syre-base status, laktat, elektrolytter, glukose og rtg thorax.
    Ved alvorlig sykdom: kreatinin, ALAT, GT, bilirubin, proBNP/BNP, troponin, INR, APTT, D-dimer, fibrinogen, ferritin, albumin, (arteriell) blodgass, blodkultur, CT thorax.

    Ved mistanke om MIS-C: Ta også SARS-CoV2 IgG.

    Behandling og oppfølging

    A: Praktisk tilnærming og anbefalte smittevernstiltak

    Se også anbefalinger fra FHI om tiltak i Spesialisthelsetjenesten.

    Mottak av pasient med luftveissymptomer

    Pasienter med uavklart eller bekreftet covid-19 påføres munnbind (ikke de minste barna), barnets hender sprites og barnet føres direkte til mottaksrom med mulighet for dråpesmitteisolering, for undersøkelse og prøvetaking. Personalet skal anvende smittefrakk, hansker, kirurgisk munnbind, hette og øyebeskyttelse under undersøkelse og prøvetaking. Pasienten og pårørende skal ha på kirurgisk munnbind i mottaket og under transport til sengepost.

    Under innleggelsen

    • Pasienter med uavklart eller bekreftet covid-19 behandles i dråpesmitteisolat.
    • Hvis aerosolgenererende behandling gis (hyppig suging av luftveissekret, HFNC, NIV, intubasjon, bronkoskopi, trakeostomi-prosedyrer) bør pasienten ideelt sett behandles i luftsmitteisolat med undertrykk. Ved mangel på luftsmitteisolat brukes dråpesmitteisolat, dvs sengerom med eget toalett og eventuelt kohort-isolering.
    • Alle som skal inn i rommet må anvende smittefrakk, hansker, kirurgisk munnbind og øyebeskyttelse, og ved aerosol generende prosedyrer åndedrettsvern type FFP3 (N95) eller liknende, samt hette. Pasienter skal bruke kirurgisk munnbind ved transport.

    Se råd fra FHI om opphevelse av isolasjon https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/helsepersonell/opphevelse-av-isolasjon/

    B: Medisinsk behandling

    Mild sykdom

    Pasienter trenger som oftest ikke innleggelse, men kan isoleres i hjemmet og behandles med saltvanns-nesedråper og evt avsvellende nesedråper, og basalt inntak av væske og kalorier. Ved feber anbefales lette klær. Paracetamol er førstevalg ved behov for medikamentell behandling av feber. Ibuprofen er andrevalg.

    Mild pneumoni

    • Saltvannsnesedråper og evt. avsvellende nesedråper.
    • Oksygen ved SpO2 < 90–92 % (nesebrille).
    • Inhalasjoner
      • Forstøvet NaCl 9 mg/ml anbefales ikke rutinemessig, men kan forsøkes ved slimretensjon.
      • Beta 2 agonist og evt. ipratropiumbromid ved bronkopulmonal obstruksjon og/eller kjent astma gis via kammer (spacer). Forstøver kan benyttes ved dårlig effekt/alvorlig astma.
      • Inhalasjonssteroider ved kjent/mistenkt astma gis via kammer
    • Det er en viss empirisk og vitenskapelig evidens for at High Flow Nasal Cannula (HFNC) har positiv effekt på respirasjonsarbeidet ved bronkiolitt, mens det er mindre evidens ved viral pneumoni. HFNC tolereres imidlertid godt og kan forsøkes ved økende respirasjonsbesvær og hypoksi (SpO2 < 90 % til tross for vanlig oksygentilskudd). Effekten må vurderes raskt etter oppstart.
    • Ved mistanke om bakteriell infeksjon vurderes antibiotikabehandling. (Se Pneumoni kapittel i akuttveileder.)
    • Oseltamivir po ved mistanke om influensa, rask seponering hvis negativt PCR. Dosering: Se kapittel om Influensa hos barn i generell veileder.
    • Steroider er ikke indisert (unntak ved kjent astma).
    • Basal væskemengde, elektrolytter og ernæring.
    • Overvåkning på sengepost i luftsmitteisolat er best hvis det anvendes HFNC, alternativt anvendes dråpesmitteisolat. Pulsoksymetri og hyppig PEVS. Obs utvikling av respirasjonssvikt og sepsis (sjelden).

    Alvorlig pneumoni/ARDS

    • Pasienten behandles på barneovervåkningsenhet i tett samarbeid med anestesileger eller på intensivavdeling. WHO anbefaler «aggressiv» tilnærming bl.a. i forhold til antibiotika og respirasjonsstøtte.
    • Ved alvorlig pneumoni. (Se Pneumoni kapittel i akuttveileder.)
      • Cefotaksim 50 mg/kg x 4 i.v. (maks. dose 2 g x 4)
    • Ved ventilatorutløst pneumoni. (Se Pneumoni kapittel i akuttveileder.)
      • Cefotaksim 50 mg/kg x 4 i.v. (maks. dose 2 g x 4) evt. kombinert med klindamycin 10 mg/kg x 4 (maks dose 400 mg x 4)
        Alternativ: Piperacillin-tazobactam 100 mg/kg x 4 i.v. (maks. dose 4 g x 4).
    • Gi først oksygen til SpO2 > 94 % via nesebrille eller maske med reservoar.
    • Behandling med BIPAP bør som hovedregel forbeholdes pasienter med kronisk respirasjonssvikt som mottar slik behandling fra før.
    • Ved manglende effekt forsøkes CPAP. Erfaringen fra voksne er at dette kan være en krevende behandling hos tidligere lungefriske covid-19 pasienter, fordi behovet for ventilasjonsstøtte lett undervurderes. WHO definerer oksygeneringssvikt som behov for FiO2 ≥ 35 % for å holde SpO2 ≥ 94 % (tilsvarende SpO2/FiO2 – ratio ≤ 264 ved PEEP ≥ 5 cm H2O).
    • Invasiv ventilasjonsstøtte med respirator vurderes ved oksygeneringssvikt og/eller hyperkapni. ​I tillegg må respirasjonsarbeid, sirkulasjon og bevissthetsnivå legges til grunn for denne vurderingen.
    • Basalt væskebehov og forsiktighet mot overvæsking. (Se Hypovolemisk sirkulasjonssvikt, dehydrering og væskebehandling kapittel i akuttveileder.)
    • Deksametason har vist effekt på dødelighet hos voksne med behov for respirator eller ECMO, samt ved alvorlig respirasjonsbesvær med hypoksemi. I hht. internasjonale retningslinjer for barn anbefales dexamethason 0.15 mg/kg x 1, maks. 6 mg, i inntil 10 dager.
    • Tidlig oppstart av enteral ernæring.

    Alvorlig sykdom – sepsis/septisk sjokk

    Behandling av multiorgan inflammatorisk syndrom assosiert med covid-19 (PIMS/MIS-C)

    Det er ingen etablert behandling mot tilstanden. Behandlingen tar sikte på respirasjons- og sirkulasjonsstøtte, antiinflammasjon og eventuell antikoagulasjon.

    En britisk konsensus-rapport deler tilstanden inn i pasienter som oppfyller kriteriene for inkomplett eller komplett Kawasaki, og de som ikke gjør det. Pasienter som fyller kriteriene for Kawasaki bør følge retningslinjene for denne tilstanden, i tillegg til annen støttebehandling.

    Pasientene kan trenge større mengder væske ved hypotensjon og hypovolemi (40–60 ml/kg Ringer acetat), samt inotropi, for eksempel adrenalin-infusjon som også kan gis i PVK. Steroider kan vurderes ved alvorlig eller behandlingsrefraktær hypotensjon.

    Oppstart av sepsisbehandling anbefales til alle med PIMS/MIS-C. Pasienter som fyller kriteriene for toksisk sjokksyndrom skal ha klindamycin i tillegg. Behandlingens lengde avhenger av klinisk forløp og mikrobiologiske prøvesvar.

    For pasienter med milde symptomer som ikke fyller kriteriene for Kawasaki kan kun støttebehandling vurderes.

    Behandling:

    • Ved PIMS/MIS-C og symptomer forenlig med Kawasaki: IVIG 2 g/kg. Dosen gjentas etter 24–48 timer ved persisterende feber, pasientens tilstand ikke bedres og/eller hvis CRP og ferritin ikke faller markant.
    • Metylprednisolon 10–30 mg/kg/d (maks 1 gram) i 3 dager anbefales i tillegg til IVIG ved sjokk og ved høyrisiko Kawasaki fenotype: Barn < 1 år eller koronarkar forstørrelse (Z-score >2.5)
    • Pasienter som ikke responderer på IVIG i løpet av de første 24 timene anbefales metylprednisolon. Dosering: som ovenfor. Ved livstruende tilstand kan pulsdoser på 30 mg/kg/dose vurderes.
    • Tredjelinjebehandling til de som ikke responderer på IVIG og steroider: Biologisk behandling med anakinra, tocilizumab eller infliximab. Hos pasienter som fyller kriteriene for Kawasaki er førstevalget TNF-blokker (infliximab). Hos øvrige pasienter er det ikke konsensus om hvilket preparat som skal velges. Kontakt helsepersonell med erfaring med immunmodulerende biologisk behandling.
    • Lavdose aspirin (3–5 mg/kg/d x 1 daglig, max 80 mg) gis til alle, dersom det ikke er indikasjon for høydose (se prosedyre for Kawasaki). Skal gis i minst 6 uker til kontroll ekkokardiografi, evt lenger.
    • Hos alvorlig syke pasienter med høy D-dimer og fibrinogen kan antikoagulasjon med heparin, fragmin eller enoksparin være aktuelt.
    • Syreproteksjon (f.eks omeprazol) anbefales ved steroidbehandling.

    En mere utfyllende protokoll for håndtering av barn med MIS-C vil antagelig bli utarbeidet, basert blant annet på svenske retningslinjer.

    Samhandling og meldeplikt

    Helsepersonell som påviser smitte eller dødsfall pga covid-19 skal samme dag varsle til kommunelegen, og MSIS gjennom vanlige melderutiner. Barn som her vært innlagt med SARS-CoV-2 positiv covid-19 skal registreres i Norsk pandemiregister.

    FHI ønsker varsling om pasienter innlagt med mistenkt PIMS/MIS til smittevernvakten (21 07 63 48), men arbeider også med å formalisere en overvåking av denne tilstanden gjennom beredskapsregisteret BeredtC19. Meldeplikt for PIMS/MIS med positiv antistoffprøve uten positiv PCR er under etablering. 

    Referanser og litteratur

    1. Heimdal I, et al. Human Coronavirus in Hospitalized Children With Respiratory Tract Infections: A 9-Year Population Based Study From Norway. J Infect Dis. 2019; 219: 1198–1206.
    2. Dong Y, et al. Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019 Coronavirus Disease in China [published online ahead of print, 2020 Mar 16]. Pediatrics. 2020; (ePub Mar 16)
    3. Wu Z, et al. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020. (ePub Febr 24)
    4. van Doremalen N, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020;10.1056 (ePub Mar 17)
    5. Lu X, et al. SARS-CoV-2 Infection in Children. N Engl J Med. 2020;10. (ePub Mar 18).
    6. Wölfel R et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature 2020. http://proxy.helsebiblioteket.no/login?url=https://doi.org/10.1038/s41586-020-2196-x
    7. Zimmermann P, Curtis N. Coronavirus Infections in Children Including COVID-19. An Overview of the Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis, Treatment and Prevention Options in Children. Ped Infect Dis J, 2020; (ePub Mar 12)
    8. Gudbjartsson DF, et al. Spread of SARS-CoV-2 in the Icelandic population. NEJM 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2006100
    9. Taggarro et al. Screening and Severity of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Children in Madrid, Spain. JAMA Pediatrics 2020. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.1346
    10. Xia W, et al. Clinical and CT features in pediatric patients with COVID-19 infection: Different points from adults. Pediatr Pulmonol. 2020; 10. (ePub Mar 5)
    11. WHO. https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected
    12. Khemani RG, et al. Pediatric acute respiratory distress syndrome: definition, incidence, and epidemiology: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med. 2015;16: 428–39
    13. Riphagen S, et al. Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic. Lancet. 2020 May 7. pii: S0140-6736(20)31094-1. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31094-1.
    14. Rapid risk assessment: Paediatric inflammatory multisystem syndrome and SARS -CoV-2 infection in children. ECDC May 15, 2020. https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/paediatric-inflammatory-multisystem-syndrome-and-sars-cov-2-rapid-risk-assessment
    15. Chao JY et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Hospitalized and Critically Ill Children and Adolescents with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) at a Tertiary Care Medical Center in New York City. J Pediatr 2020.
    16. Harwood R et al. A national consensus management pathway for paediatric inflammatory multisystem temporally associated with COVID-19 (PIMS-TS): results of a national Delphi process. Lancet Child Adolesc Health. 2020 Sep 18:S2352-4642
    17. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in children (UpTodate)
    18. Swann OV, et al. Clinical characteristics of children and young people admitted to hospital with covid-19 in United Kingdom: Prospective multicentre observational cohort study. BMJ2020;370:m3249.
    19. Götzinger F, et al. COVID-19 in children and adolescents in Europe: a multinational, multicentre cohort study. Lancet Child Adolesc Health 2020; 4: 653–61
    (/pediatriveiledere?fbclid=IwAR3KMxSVUmi-nsmw1hTy-cdlL2rXiKcnkBBZa9ZfmV6VyaJmS8h_v1McOYU&key=267820&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5965)