3.28 COVID-19: Ny SARS-Coronavirus infeksjon hos barn

Innhold på siden

    • Publisert 2020: Basert på avsnitt fra Henrik Døllner (red), Astrid Rojahn og Per Helge Måseide. Innspill fra Per Kristian Knudsen, John Espen Gjøen, Chris Inchley, Parisa Hamidi, Håvard Trønnes og Claus Klingenberg.

    Revidert 2020

    Versjon 1, redaksjon avsluttet den 25.03.2020

    Versjon 2, redaksjon avsluttet den 07.04.2020. Viktigste endringer siden Versjon 1 er:

    1. Utvidet indikasjon for prøvetaking (luftveis-symptomer, diare/oppkast/magesmerter eller feber uten årsak)
    2. Presiseringer rundt bruk av inhalasjoner og bruk av steroider
    3. Nærmere definisjon av pediatrisk ARDS og ventilasjonsstøtte
    4. Hydroksyklorokin som behandling i kritiske tilfeller

    Versjon 3, redaksjon avsluttet den 21.04.2020. Viktigste endringer siden Versjon 2 er:

    1. Utvidet avsnitt om mulige risikofaktorer for alvorlig COVID-19,
    2. Nevnt at ved negativ PCR-test resultat for SARS-CoV-2 og fortsatt klinisk mistanke, kan en ny prøve fra øvre luftveier, og/eller nedre luftveier, være aktuell
    3. Lagt til at isolering kan oppheves etter 7 dagers symptomfrihet
    4. Lagt til trakeostomi prosedyrer som eksempel på aerosol genererende prosedyre
    5. Lagt til at innlagte COVID-19 pasienter skal registreres i Norsk pandemiregister

    Versjon 4 redaksjon avsluttet 18.05.20: Viktigste endringer siden Versjon 3 er:

    1. Lagt til beskrivelse av inflammatorisk multiorgan syndrom og mulig sammenheng med covid-19
    2. Justert beskrivelse av avsnitt om eksperimentell medikamentell behandling

     

    Bakgrunn

    ICD-10 kode: U071= bekreftet COVID-19; U072=mistenkt COVID-19.
    Avsnittet redegjør for håndtering av barn på sykehus med COVID-19 basert på informasjon fra Folkehelseinstituttet, WHO og tilgjengelig litteratur. Rådene baserer seg på det som er kjent i dag og må justeres løpende opp imot ny kunnskap og den pågående epidemiens faser. Det anbefales spesielt å følge med på oppdatert informasjon fra FHI koronavirus.

    Humane coronavirus

    Endemiske koronavirus (CoV) (OC43, 229E, NL63 og HKU1) fører hver vinter til utbrudd av øvre og nedre luftveisinfeksjoner hos barn og voksne. Ofte påvises andre luftveisvirus samtidig. Koronavirus finnes også blant dyr og noen ganger utvikler muterte koronavirus egenskaper slik at de lettere spreder seg fra dyr til mennesker og mellom mennesker. Det skjedde i 2002 hvor det oppstod et nytt SARS-CoV som utløste en pandemi av «Severe Acute Respiratory Syndrom» (SARS). I 2012 oppsto MERS-CoV som utløste «Middle East Respiratory Syndrom» (MERS) epidemien i Saudi Arabia. Begge disse infeksjoner medførte betydelig morbiditet og mortalitet hos voksne og eldre, men kun få barn ble rammet.

    Nytt SARS-CoV-2 og COVID-19

    Nytt SARS-Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) er genetisk nært beslektet med SARS-CoV og ble påvist i Kina i slutten av 2019. SARS-CoV-2 har utløst pandemien «Coronavirus Infectious Disease 2019» (COVID-19) som særlig har høy mortalitet hos eldre med kroniske sykdommer. Viruset ser ut til å ramme barn og unge i mindre grad enn voksne. Blant 72 314 tilfeller i Kina rapportert i februar 2020 var kun 2 % < 19 år. I en nasjonal kinesisk oversikt basert på 731 barn med bekreftet COVID-19 i februar 2020, hadde 97 % mild til moderat sykdom, 2,5 % alvorlig pneumoni, mens 0,4 % utviklet kritisk sykdom. Det er rapport dødsfall blant barn, men svært sjelden.

    Per 18.05.20 er det registrert 144 barn med COVID-19 i Norge i alderen 0-9 år og 451 i alderen 10-19 år (MSIS). Færre enn 20 barn har vært innlagt på norske barneavdelinger, hvorav ingen på intensivavdeling.

    Smitteforhold ved COVID-19

    Inkubasjonstiden er 5–6 dager (2–14 dager). SARS-CoV-2 synes hovedsakelig å smitte gjennom dråpe- og kontaktsmitte, men virus er også påvist i avføring. Det er i tillegg mistanke om at viruset kan spres gjennom aerosoler som dannes under prosedyrer i luftveiene (aerosol genererende prosedyrer- AGP). Dvs SARS-CoV-2 overføres direkte og indirekte fra personer og via gjenstander og kontaktflater til luftveier, øyne og neseslimhinner. Virus kan sannsynligvis overleve fra timer og opp til flere dager på overflater avhengig av materiale og temperatur. Det er mistanke om at SARS-CoV-2 kan smitte rett før symptomene inntrer, men i hovedsak mens pasienten har symptomer. Blant 10 barn var den gjennomsnittlige utskillelsestid 12 dager (spredning 6–22 dager), men det er foreløpig uklart hvor lenge en pasient er smittsom. Det antas at de fleste barn smittes via familiemedlemmer. Det er ikke holdepunkt for intrauterin smitte eller smitte under fødsel.

    Symptomer og funn

    WHO inndeler på bakgrunn av erfaringer fra MERS-epidemien COVID-19 i 5 kategorier:

    • Ukomplisert: Feber, halsvondt, nesetetthet, hoste, kroppsverk, hodepine, utmattelse, kvalme, oppkast og diaré.
    • Mild pneumoni: Hoste, tungpust og takypné (kardinalsymptomer).
    • Alvorlig pneumoni: Når det i tillegg utvikles minst én av følgende: Sentral cyanose eller oksygenmetning < 90 %, alvorlig respirasjonsbesvær med kraftige inndragninger, nedsatt bevissthet eller kramper.
    • Akutt respirasjonssyndrom (pediatrisk ARDS): Respirasjonssvikt som ikke kan forklares av hjertesvikt eller overvæsking. Bilaterale fortetninger som ikke kan forklares av andre årsaker. Lungeskade i form av ødem og inflammasjon, etter hvert fibrose. Alvorlige oksygeneringsvansker på CPAP, BIPAP eller respirator.
    • Sepsis og septisk sjokk

    Nyfødte og barn i alle aldre kan infiseres av SARS-CoV-2 og utvikle COVID-19. Det er ingen sikker kjønnsforskjell. Omkring halvparten utvikler moderat til høy feber, de fleste  utvikler milde til moderate luftveissymptomer, men andelen synes å være enn hos voksne. Influensa-liknende symptomer og gastrointestinale plager forekommer også. Så mange som 10-15% beskrives som asymptomatiske, hvorav noen likevel har lungeinfiltrater. Vanligvis bedres tilstanden i løpet av 1-2 uker. Hos noen få forverres tilstanden og barnet utvikler kardinal-symptomene hoste (økende, tørr), rask respirasjon og andre tegn på respirasjonssvikt.

    Hos barn har blodprøver vist normale eller lave antall hvite blodlegemer, lave lymfocytter og lave nøytrofile. CRP er normal eller økt og i en mindre studie var det økt procalcitonin hos 16/20 barn. I alvorlige tilfeller har man observert økte leverenzymer, LD og D-dimer.

    Ved mer alvorlige kliniske sykdomsbilder har røntgen thorax vist multiple småflekkede parenkymforandringer og interstitielle forandringer, spesielt i periferien, og peribronkial fortykkelse. CT har typisk vist flest perifere forandringer unilateralt eller bilateralt i form av mattglassforandringer samt konsolideringer med halodannelse.

    Det er siden slutten av April 2020 også kommet rapporter fra flere land om en økning i sykehusinnleggelser av barn og unge med en inflammatorisk multiorgan syndrom (Paediatric inflammatory multisystem syndrome-PIMS)som kan ligne på Kawasaki sykdom eller Toksisk sjokk syndrom. Imidlertid har barna med PIMS vært noe eldre enn barn med Kawasaki, ofte hatt gastrointestinale symptomer og ofte kardial affeksjon/hypotensjon. I noen av tilfellene har PIMS vært assosiert med positive SARS-CoV-2 prøver (PCR fra luftveier eller positiv serologi) og man antar at det kan være en post-infeksiøs tilstand etter covid-19. WHO og europeiske helsemyndigheter undersøker om det er en kausal sammenheng (mai 2020). Det understrekes at dette er en svært sjelden tilstand/komplikasjon.

    Risikofaktorer for alvorlig COVID-19

    Hos voksne disponerer høy alder, diabetes, hjertesykdom og flere andre kroniske sykdommer for alvorlig COVID-19, på samme måte som ved SARS og MERS. Det er ennå begrenset kunnskap om dette hos barn.

    Hos barn er det ikke holdepunkter for at diabetes, astma, epilepsi og andre kroniske sykdommer gir alvorlig COVID-19. I forbindelse med re-åpning av barnehager og skoler har FHI og Norsk barnelegeforening publisert en liste med sjeldne tilstander som likevel kan føre til at man hos noen vil overveie å holde barnet hjemme en periode. Se nærmere Norsk Barnelegeforening sine hjemmesider.

     

    Diagnostikk og utredning

    Anamnese

    Kartlegg

    1. Om barnet har hatt tett kontakt til personer med bekreftet COVID-19 fra 1 døgn før symptomdebut, dvs om barnet må defineres som nærkontakt. Man regnes som nærkontakt i 14 dager fra og med siste kontakt med det bekreftede tilfellet. Les hvordan FHI definerer nærkontakter og tett kontakt her: Se FHI sin definisjon av nærkontakter og tett kontakt.
    2. Om barnet og pårørende har luftveissymptomer, andre symptomer samt reiseanamnese.

    Virusprøve

    En god prøve fra øvre luftveier er indisert hos barn som henvises med luftveissymptomer, abdominale symptomer (diare, oppkast, magesmerter) og feber uten årsak. Lokale rutiner for prøvetaking varierer noe; FHI anbefaler å ta prøve med samme viruspinne fra nesesvelg og svelg. Analyseres for SARS-CoV-2 med RT-PCR som er minst 95% sensitiv etter adekvat innsamlet prøve. Kan med fordel samtidig testes for influensavirus, andre luftveisvirus og mycoplasma pneumoniae. Prøven bør tas tidlig i sykdomsforløpet.

    Ved negativt testresultat fra øvre luftveier og fortsatt klinisk mistanke, og spesielt ved mistanke om nedre LVI, kan det være aktuelt å ta ny prøve fra øvre og/eller nedre luftveier (nasofarynks, sputum, larynksaspirat, BAL).

     

    Blodprøver og røntgenundersøkelser

    Utredning etter klinisk skjønn, følgende kan være indisert:
    Hos alle: Hb, hvite blodlegemer m. diff, blodplater, CRP.
    Ved respirasjonsbesvær: syre-base status, laktat, elektrolytter, glukose og rtg thorax.
    Ved alvorlig sykdom: kreatinin, ALAT, GT, bilirubin, proBNP/BNP, troponin, INR, APTT, D-dimer, fibrinogen, ferritin, (arteriell) blodgass, blodkultur, CT thorax.

    Behandling og oppfølging

    A: Praktisk tilnærming og anbefalte smittevernstiltak

    Se også anbefalinger fra FHI om tiltak i Spesialisthelsetjenesten.

    Mottak av pasient med luftveissymptomer

    Pasient med uavklart eller bekreftet COVID-19 påføres munnbind og føres direkte til mottaksrom med mulighet for dråpesmitteisolering, for undersøkelse og prøvetaking. Personalet skal anvende smittefrakk, hansker, kirurgisk munnbind, hette og øyebeskyttelse under undersøkelse og prøvetaking. Pasienten og pårørende skal ha på kirurgisk munnbind i mottaket og under transport til sengepost.

    Under innleggelsen

    Pasienter med uavklart eller bekreftet COVID-19 behandles i dråpesmitteisolat. Hvis aerosolgenererende behandling gis (hyppig suging av luftveissekret, HFNC, NIV, intubasjon, bronkoskopi, trakeostomi-prosedyrer) bør pasienten ideelt sett behandles i luftsmitteisolat med undertrykk. Ved stor pågang av pasienter må luftsmitteisolat prioriteres til de mest smittsomme og som alternativ brukes dråpesmitteisolat, sengerom med eget toalett og eventuelt kohort-isolering. Alle som skal inn i rommet må anvende smittefrakk, hansker, kirurgisk munnbind og øyebeskyttelse, og ved aerosol-generende prosedyrer åndedrettsvern type FFP3 eller liknende, samt hette. Pasienter skal bruke kirurgisk munnbind ved transport. Isolasjon kan oppheves ved symptomfrihet og 2 negative SARS-CoV-2 PCR-prøver med minimum 24 timers mellomrom, og/eller etter 7 dagers symptomfrihet. Hvis annen årsak til barnets plager påvises, kan isolasjon vanligvis oppheves ved en-1 negativ SARS-CoV-2 PCR-prøve.

    Se råd fra FHI om opphevelse av isolasjon https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/helsepersonell/opphevelse-av-isolasjon/

     

    B: Medisinsk behandling

    Mild sykdom

    Pasienter trenger som oftest ikke innleggelse, men kan isoleres i hjemmet. Saltvanns-nesedråper og evt avsvellende nesedråper, basalt inntak av væske og kalorier. Ved feber anbefales lette klær. Paracetamol er førstevalg ved behov for medikamentell behandling av feber. Det har vært spørsmål om ibuprofen kan være uheldig å bruke ved COVID-19, men det er ikke funnet godt grunnlag for slik bekymring. Ibuprofen kan brukes som andrevalg for å senke feberen, hvis det skulle være nødvendig.

     

    Mild pneumoni

    • Saltvannsnesedråper og evt. avsvellende nesedråper.
    • Oksygen ved SpO2 < 90–92 % (nesebrille).
    • Inhalasjoner
      • Forstøvet NaCl 9 mg/ml anbefales ikke rutinemessig, men kan forsøkes ved slimretensjon.
      • Beta 2 agonist og evt. ipratropiumbromid ved bronkopulmonal obstruksjon og/eller kjent astma gis via kammer. Forstøver kan forsøkes ved dårlig effekt/alvorlig astma.
      • Inhalasjonssteroider ved kjent/mistenkt astma gis via kammer
    • Det er en viss empirisk og vitenskapelig evidens for at High Flow Nasal Cannula (HFNC) har positiv effekt på respirasjonsarbeidet ved bronkiolitt, mens det er mindre evidens ved viral pneumoni. HFNC tolereres imidlertid godt og kan forsøkes ved økende tegn til respirasjonsbesvær og hypoksi (SpO2 < 90 % til tross for vanlig oksygentilskudd. Effekten må vurderes raskt etter oppstart.
    • Antibiotikabehandling vurdert utfra klinikk, CRP og antall hvite blodlegemer. (Se Pneumoni kapittel i akuttveileder.)
      • Fenoksymetylpenicillin 15 mg/kg x 4 po i 7–10 dager
      • Benzylpenicillin 20–30 mg/kg x 4 iv
      • Erytromycin 10 mg/kg x 4 iv/po ved mistanke om mykoplasma, rask seponering hvis negativt PCR-test resultat
    • Oseltamivir po ved mistanke om influensa, rask seponering hvis negativt PCR-test resultat. Dosering: Se kapittel om Influensa hos barn i generell veileder.
    • Steroider er ikke indisert (unntak ved kjent astma). 
    • Basal væskemengde, elektrolytter og ernæring.
    • Overvåkning på sengepost i luftsmitteisolat er best hvis det anvendes HFNC, alternativt anvendes dråpesmitteisolat. Pulsoksymetri og hyppig PEVS. Obs utvikling av respirasjonssvikt og sepsis (sjelden).

    Alvorlig pneumoni/ARDS

    • Pasienten behandles på barneovervåkningsenhet i tett samarbeid med anestesileger eller på intensivavdeling. WHO anbefaler «aggressiv» tilnærming bl.a. i forhold til antibiotika og respirasjonsstøtte.
    • Ved alvorlig pneumoni. (Se Pneumoni kapittel i akuttveileder.)
      • Cefotaksim 50 mg/kg x 4 i.v. (maks. dose 2 g x 4)
    • Ved ventilatorutløst pneumoni. (Se Pneumoni kapittel i akuttveileder.)
      • Cefotaksim 50 mg/kg x 4 i.v. (maks. dose 2 g x 4)
        evt. kombinert med klindamycin 10 mg/kg x 4 (maks dose 400 mg x 4)
        Alternativ: Piperacillin-tazobactam 100 mg/kg x 4 i.v. (maks. dose 4 g x 4).
    • Gi først oksygen til SpO2 >94% via nesebrille eller maske med reservoar.
    • Behandling med BIPAP bør som hovedregel forbeholdes pasienter med kronisk respirasjonssvikt som mottar slik behandling fra før.
    • Ved manglende effekt forsøkes CPAP. Erfaringen fra voksne er at dette kan være en krevende behandling hos tidligere lungefriske COVID-19 pasienter, fordi behovet for ventilasjonsstøtte lett undervurderes. WHO definerer oksygeneringssvikt som behov for FiO2 ≥ 35 % for å holde SpO2 ≥  94 % (tilsvarende SpO2/FiO2 – ratio ≤ 264 ved PEEP ≥ 5 cm H2O).
    • Invasiv ventilasjonsstøtte med respirator vurderes ved oksygeneringssvikt og/eller hyperkapni. ​I tillegg må respirasjonsarbeid, sirkulasjon og bevissthetsnivå legges til grunn for denne vurderingen.
    • Basalt væskebehov og forsiktighet mot overvæsking. (Se Hypovolemisk sirkulasjonssvikt, dehydrering og væskebehandling kapittel i akuttveileder.)
    • Tidlig oppstart av enteral ernæring.

    Alvorlig sykdom – sepsis/septisk sjokk

    Behandling av inflammatorisk multiorgan syndrom-PIMS (mulig covid-19 assosiert)

    Medikamentell støttebehandling og intensivbehandling er aktuelt. Ved symptomer på Kawasaki sykdom følges diagnostikk og behandling angitt i eget avsnitt, samme gjelder Toksisk sjokk syndrom. Diskuter med lege som er oppdatert på behandling av en slik potensiell komplikasjon.

     

     

    Eksperimentell antiviral behandling

    Det finnes ingen antiviral behandling med dokumentert effekt mot koronavirus. Det er bred internasjonal enighet om at eksperimentell behandling bør skje som ledd i studier, men pt er det ikke aktuelt å inkludere barn i slike studier. I en evt kritisk situasjon kan eksperimentell behandling vurderes, etter konferering med regionsykehus. Medikamentenes effekt og sikkerhet ved Covid-19 er imidlertid ikke klarlagt, og mulig nytte må veies mot risiko for den enkelte pasient. Foresatte må orienteres om dette.

    Nederlandske Kinderformularium har tatt inn COVID-19 som indikasjon for medikamentene klorokin, hydroksyklorokin og remdisivir.

    Hydroksyklorokin er kommersielt tilgjengelig og er godkjent for behandling av malaria hos barn.

    Remdesivir er kun tilgjengelig for «compassionate use». Dette krever i) individuell forespørsel til produsenten Gilead, ii) individuell søknad om godkjenningsfritak til SLV og iii) importgodkjenning/tollklarering som må innhentes i forkant i samarbeid med sykehusapotek.

    Amerikanske Food and Drug Administration (FDA) har utstedt en “Emergency Authorization” for remdesivir: https://www.gilead.com/-/media/files/pdfs/remdesivir/eua-fact-sheet-for-hcps_01may2020.pdf?la=en&hash=B56F8C441364B7EDA15543F75E8EC88F

    Infectious Diseases Society of America har utarbeidet egen prosedyre for eksperimentell behandling ved Covid-19 : https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/

     

     

    Samhandling

    Helsepersonell som påviser smitte eller dødsfall pga COVID-19 skal samme dag varsle til kommunelegen, og MSIS gjennom vanlige melderutiner.

    Barn som her vært innlagt med SARS-CoV-2 positiv COVID-19 skal registreres i Norsk pandemiregister. 

     

    Referanser

    1. Heimdal I, et al. Human Coronavirus in Hospitalized Children With Respiratory Tract Infections: A 9-Year Population-Based Study From Norway. J Infect Dis. 2019; 219: 1198–1206.
    2. Dong Y, et al. Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019 Coronavirus Disease in China [published online ahead of print, 2020 Mar 16]. Pediatrics. 2020; (ePub Mar 16)
    3. Wu Z, et al. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020. (ePub Febr 24)
    4. van Doremalen N, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020;10.1056 (ePub Mar 17)
    5. Lu X, et al. SARS-CoV-2 Infection in Children. N Engl J Med. 2020;10. (ePub Mar 18).
    6. Wölfel R et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature 2020. https://doi.org/10.1038/s41586-020-2196-x
    7. Zimmermann P, Curtis N. Coronavirus Infections in Children Including COVID-19. An Overview of the Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis, Treatment and Prevention Options in Children. Ped Infect Dis J, 2020; (ePub Mar 12)

    8. Gudbjartsson DF, et al. Spread of SARS-CoV-2 in the Icelandic population. NEJM 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2006100
    9. Taggarro et al. Screening and Severity of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Children in Madrid, Spain. JAMA Pediatrics 2020. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.1346  
    10. Xia W, et al. Clinical and CT features in pediatric patients with COVID-19 infection: Different points from adults. Pediatr Pulmonol. 2020; 10. (ePub Mar 5)
    11. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/874316/Infection_prevention_and_control_guidance_for_pandemic_coronavirus.pdf
    12. https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected
    13. Khemani RG, et al. Pediatric acute respiratory distress syndrome: definition, incidence, and epidemiology: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med. 2015;16: 428–39

    14. Riphagen S, et al. Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic. Lancet. 2020 May 7. pii: S0140-6736(20)31094-1. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31094-1.

    15. Chiotos K, et al. Multicenter Initial Guidance on Use of Antivirals for Children With COVID-19/SARS-CoV-2. J Pediatric Infect Dis Soc. 2020 Apr 22;piaa045. doi: 10.1093/jpids/piaa045.

    16. Rapid risk assessment: Paediatric inflammatory multisystem syndrome and SARS -CoV-2 infection in children. ECDC May 15, 2020. https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/paediatric-inflammatory-multisystem-syndrome-and-sars-cov-2-rapid-risk-assessment
    (/pediatriveiledere?fbclid=IwAR3KMxSVUmi-nsmw1hTy-cdlL2rXiKcnkBBZa9ZfmV6VyaJmS8h_v1McOYU&key=267820&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5965)