Pediatrisk tidlig varslingsskår, triage og kommunikasjon

Innhold på siden

    • Publisert 2014: Anne Lee Solevåg, Elisabeth Holmboe Eggen og Henrik Døllner
    • Revidert 2018: Anne Lee Solevåg, Elisabeth Holmboe Eggen og Henrik Døllner
    • Revidert 2021: Anne Lee Solevåg, Unni Tveit Hinna, Elisabeth Holmboe Eggen, Mette Engan, Anna Ingeborg Gundersen og Henrik Døllner

    Revidert 2021

    Bakgrunn

    Pediatrisk tidlig varslingsskår (PEVS)

    PEVS eller paediatric early warning score (PEWS) er en samlebetegnelse for skåringssystemer som basert på alder bruker parametere som respirasjonsfrekvens, oksygenmetning, puls, blodtrykk, temperatur og bevissthetsnivå for å identifisere pasienter i fare for klinisk forverring. Dersom de målte parameterne i økende grad avviker fra normalverdier for alderen øker skåren. Skåren for de ulike parameterne legges sammen til en tallverdi som kategoriserer pasienten til en risikogruppe med hensyn til respiratorisk og/eller sirkulatorisk dekompensering.

    Seks ulike PEWS versjoner har blitt validerte [1-6]. Parshurams versjon [4], som er en av de mest kjente, inkluderer systolisk blodtrykk og SpO2 i skåren, mens versjonen til Monaghan [3], den såkalte Brighton PEWS, skal kunne brukes uten medisinsk teknisk utstyr og inkluderer derfor verken blodtrykk, SpO2 eller temperatur.

    Den norske versjonen, PEVS, er en modifisert versjon av Monaghan [3]. PEVS brukes ved alle barneavdelinger i Norge. Oversikt over parametere med referanseverdier i de ulike aldersgrupper og skåring av poeng er gjengitt i figur 1. Blodtrykk inngår ikke i PEVS, men 10–90 percentiler for systolisk og diastolisk blodtrykk er tatt med i tabellen med referanseverdier for puls og respirasjonsfrekvens. Vurdering av sirkulasjonen til et sykt barn må baseres på en samlet vurdering av hudfarge, kapillær fylningstid, våkenhet, diurese og blodtrykk.

    Den norske PEVS ble revidert i 2017, hovedsakelig fordi det var behov for å utdype de ulike beskrivelsen av ”adferd”. Erfaring tilsier at selv etter at ordlyden ble forsøkt tydeliggjort, så er vurdering av adferd utfordrende. Det er derfor viktig med god opplæring og fokus på en enhetlig forståelse av hvordan et barns adferd (eller bevissthetsnivå) skal beskrives og vurderes.

    Triagering

    Triagering er en metode for vurdering og prioritering av pasienter. Nyere triageringsverktøy for barn i akuttmottak vekter både anamnestiske opplysninger, barnets plager og vitalparametere (VP), angir initiale tiltak før legens undersøkelse, og gir en tidsfrist for hvor lenge pasienten kan vente før legetilsyn.

    Aktuelle triageringssystemer til bruk for barn i Norge er de lisensierte Manchester Triage Scale (MTS) og Rapid Emergency Triage and Treatment System - Paediatric (RETTS-p) [7] utviklet i Sverige, samt en modifisert versjon av det ikke-lisensierte South African Triage Scale (SATS Norge) [8]. I tillegg finnes bl.a. the paediatric Canadian Triage and Acuity Score, the Emergency Severity Index og the Australasian Triage System for barnetriage.

    Praktiske aspekter

    113pevs

    113pevs2

    Figur 1 PEVS Lommekort

    PEVS (Figur 1) er et verktøy for objektiv vurdering og gir grunnlag for bedre kommunikasjon mellom helsepersonell. Det er viktig å erkjenne at PEVS ikke erstatter klinisk skjønn. En stor fordel med PEVS er muligheten til å følge og dokumentere innlagte barns tilstand over tid med gjentatte målinger. En vanlig tilnærming ved bruk av PEVS er at alle barn skåres av sykepleier ved ankomst i mottak eller avdelingen og siden minimum en gang per sykepleiervakt. Skåring gjøres fortrinnsvis i starten av vakten for å bli kjent med pasienten og avgjøre behov for eventuelt flere skåringer i løpet av vakten. Lege kan også forordne PEVS oftere enn en gang per vakt. Responskriterier basert på PEVS er gjengitt i Figur 2.

    113pevs3

    Figur 2 Responskriterier

    Triage eksemplifisert ved RETTS-p

    RETTS-p baserer seg på pasientens kliniske manifestasjoner, såkalte «emergency signs and symptoms» (ESS) og måling av vitale parametere (VP). VP-delen i RETTS-p ligner Monaghans PEVS i struktur, men inkluderer også SpO2 og temperatur. ESS består av algoritmer for 40 vanlige akutte tilstander hos barn. ESS spenner fra ”bekymrede foreldre” til ”respirasjonsstans”. VP og ESS brukes sammen for å bestemme hastegrad for medisinsk tilsyn, men VP vektes relativt sett høyere enn ESS. Mottakssykepleier bestemmer ut fra ESS-algoritme og VP hvilken av fem hastegrader barnet skal ha: rød, umiddelbar legevurdering; oransje, inntil 20 minutters ventetid; gul, inntil 120 min; grønn, inntil 240 min; og blå, ikke hast. Systemet angir også tiltak som skal iverksettes før legeundersøkelsen som å gi ekstra oksygen og å måle blodsukker, samt kriterier for når barnet skal re-triageres med gjentatte VP-målinger. RETTS-p viste seg å være et troverdig verktøy til å triagere barn i norske barnemottak [9, 10], hvor verktøyet kan brukes til å hastegradsvurdere barn med alle typer plager og traumer. En annen fordel med den pediatriske RETTS modulen er at det er utviklet tilsvarende moduler for prehospital tjeneste, voksenmedisin m.fl., noe som legger til rette for god kommunikasjon og samhandling.

    Kommunikasjon

    For å unngå feil og misforståelse er det viktig med presis og god kommunikasjon når man arbeider med akutt syke barn og ungdommer. ISBAR er et verktøy for strukturert muntlig rapportering mellom helsepersonell og egner seg til bruk på alle nivåer av helsetjenesten. ISBAR kan benyttes ved kommunikasjon internt i team og ved overganger mellom ulike nivå i helsetjenesten, eksempelvis:

    • Telefonkontakt mellom sykepleier og lege (eller spl-spl, lege-lege)
    • Telefonkontakt mellom ulike avdelinger / omsorgsnivå (inkludert mellom primærhelsetjenesten og sykehus)
    • Intern rapportering på avdelingen
    • Pasientoverlevering mellom ulike seksjoner på sykehuset
    • Pasientoverflytting til andre sykehus

    ISBAR står for

    • Identifikasjon: Hvem er du, hvor ringer du fra og hvilken pasient ringer du om?
    • Situasjon: Hvorfor tar du kontakt? Hva er situasjonen her og nå?
    • Bakgrunn: Kort sammendrag av aktuell og tidligere sykehistorie, funksjonsnivå, forløp eller hendelser.
    • Aktuell status: ABCDE. Målbare parametere; Hva er de enkelte vitale mål og PEVS/(prehospital) triage. Klinikk: Symptomer og funn som klamhet, kvalme eller smerter?
    • Råd: Hva vil du ha hjelp med og hva er din vurdering av situasjonen. Plan for videre behandling.

    Oppsummering

    Både PEVS og rene triageringssystemer har som formål å gi pasienten rett behandling til rett tid på riktig sted. PEVS følger pasienten over tid og er nyttig både som et øyeblikksbilde og for å dokumentere og følge en sykdomsutvikling.
    Triageringssystemene anvendes til den første prioritering av pasienten, er mer komplekse og prioriterer hastegrad på bakgrunn av både varseltegn og avvik fra aldersjusterte vitalparametre. God kommunikasjon er viktig i et akuttmedisinsk behandlingsforløp.

    Litteratur

    1. Edwards ED, et al. Prospective cohort study to test the predictability of the Cardiff and Vale paediatric early warning system. Arch Dis Child. 2009;94:602-6..
    2. Haines C, et al. Promoting care for acutely ill children-development and evaluation of a paediatric early warning tool. Intensive Crit Care Nurs. 2006;22:73-81.
    3. Monaghan A. Detecting and managing deterioration in children. Paediatr Nurs. 2005;17(1):32-5. Epub 2005/03/09. PubMed PMID: 15751446.
    4. Parshuram CS, et al. Development and initial validation of the Bedside Paediatric Early Warning System score. Crit Care. 2009;13:R135.
    5. Tibballs J, Kinney S. Reduction of hospital mortality and of preventable cardiac arrest and death on introduction of a pediatric medical emergency team. Pediatr Crit Care Med. 2009;10:306-12.
    6. Tucker KM, et al. Prospective evaluation of a pediatric inpatient early warning scoring system. J Spec Pediatr Nurs. 2009;14:79-85.
    7. Westergren H, et al. First evaluation of the paediatric version of the Swedish rapid emergency triage and treatment system shows good reliability. Acta Paediatr. 2014;103:305-8. .
    8. Engan M, et al. Validation of a modified triage scale in a Norwegian pediatric emergency department. Int J Pediatr. 1–8.
    9. Henning B, et al. A reliability study of the rapid emergency triage and treatment system for children. Epub Scand J Trauma, Resusc Emerg Med 2016, 24(19).
    10. Ødegård S, et al. A validity study of the rapid emergency triage and treatment system for children. Epub Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2021;29:18.
    11. Branes H, et al. Pediatric early warning score versus a paediatric triage tool in the emergency department: A reliability study. Nurs Open. 2021;8:702-708.
    (/pediatriveiledere?key=181604&menuitemkeylev1=&menuitemkeylev2=6507)