Kaliumforstyrrelser

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Hans Jakob Bangstad og Thore Henrichsen
    • Revidert 2006: Hans Jakob Bangstad og Thore Henrichsen
    • Revidert 2013: Thore Henrichsen, Hallvard Reigstad, Baard Ingvaldsen, Hans-Jacob Bangstad, Kari Erichsen og Ingrid Grønlie

    Revidert 2013

    Storparten av kroppens totale K-beholdning befinner seg intracellulært (140–150 mmol/l).
    Med kaliumforstyrrelser mener vi likevel avvik i den ekstracellulære konsentrasjonen.
    Normal serum-kalium ved alder > 1 år er 3,5–5,0 mmol/l, for nyfødte 3,5–6,0 mmol/l.

    Hypokalemi

    Bakgrunn

    Definisjon: S-kalium < 3,5 mmol/l.

    Årsaker

    Renalt tap

    Ikke-renale forhold

    Hypertensjon

    Normalt blodtrykk

    • Cushings syndrom

    • Medfødt binyre-barkhyperplasi*

    • Primær hyper-aldosteronisme

    • Økt mengde renin

    • Renovaskulær sykdom

    • Renal tubulær acidose

    • Fanconis syndrom

    • Bartters syndrom

    • Diabetisk ketoacidose

    • Antibiotika

    • Diuretika

    • Alkalose

    • Leukemi

    • Familiær hypokalemisk periodisk paralyse

     

     

    • Tap fra huden

      Tap fra tarm: diare, laksantia, klyster, Anoreksia nervosa, Enterokutan fistel

     Urin K  > 20 mmol/L

     Urin K < 20  mmol/L

    * kan være normotensiv

    Symptomer og funn

    Sjelden symptomer før s-kalium < 3,0 mmol/l (er knyttet til økt gradient for membran-potensialet, dvs. i all muskulatur): muskelsvakhet, nedsatte senereflekser, (sub)-ileus, EKG-forandringer (senket ST-segment, flat T-takk og påvisning av U-takk). Særlig følsomhet ved nevromuskulær sykdom, kritisk syke pasienter, nedsatt GFR og over tid: nedsatt renal konsentreringsevne, polyuri og dårlig lengdetilvekst.

    Diagnostikk og utredning

    Avhengig av det kliniske bildet og mistenkt årsak (se over):

    • Blod: Hb, Na, K, Cl, kreatinin, karbamid, glukose, syre-base status, CK, renin, kortisol, ev. 17a-OH-progesteron, 11-deoksykortisol og aldosteron
    • Urin: stiks (glukose, protein), Na, K, Cl, osmolalitet.
    • Andre: Standard EKG og EKG-monitorering med overvåkning.

    Behandling og oppfølging

    Tilskudd av kalium skal fortrinnsvis gis peroralt, men hvis behov for parenteral korreksjon skal stor forsiktighet utvises. Utgangspunkt bør være en konsentrasjon inntil 40 mmol KCl per 1000 ml. Hvis sterkere konsentrasjon er ønskelig må infusjonen merkes spesielt. Dette for å unngå farlig, rask infusjon i forbindelse med skylling av settet. Ved behov kan konsentrasjonen økes, men maksimal hastighet er 0,5 mmol/kg/time. I så fall må infusjonen av sikkerhetsårsaker gå i separat kanyle/lumen der det ikke settes til annen infusjon eller andre medikamenter. Ved så høy infusjonstakt må en følge s-kalium med hyppige blodprøver. Sterke kalium-løsninger er meget karirriterende, og bør gis via sentrale katetre. 

    Hyperkalemi

    Bakgrunn

    Definisjon: S-kalium > 5,0 mmol/l hos barn, > 6,0 mmol/l hos nyfødte.

    Enkelte momenter

    • Hyperkalemi er en meget farlig tilstand, på sykehus ikke sjeldent oppstått iatrogent.
    • Selv om kapillære prøver ofte gir falskt forhøyede kaliumverdier, ikke stol på at dette er årsaken ved høye verdier (f.eks. > 6,5–7 mmol/l), men gjenta straks prøven ved å ta denne venøst.
    • For hver 0,1 enhets reduksjon i arteriell pH øker s-kalium med ca. 0,2–0,6 mmol/l. Dette skyldes kaliumvandring fra intracellulært til ekstracellulært (kanalpåvirkning og ionebytte)
    • Ved leukocytose, trombocytose og hemolyse kan laboratoriesvarene avvike fra sann s-kalium (falskt forhøyede serumverdier).

    Årsaker til hyperkalemi og funn ved analyse av urin K

    Økt urin-K (> 20 mmol/L)Nedsatt urin-K (< 20 mmol/l)
    Celle-/vevshenfallNyresvikt
    Transfusjon med gammelt blodHypoaldosteronisme
    Iatrogent, tilført for mye KPseudohypoaldosteronisme
    TumorlyseK-sparende diuretika

    Symptomer og funn

    Symptom er oftest relatert til grunnsykdom, og første tegn på hyperkalemi er oftest EKG-forandringer med høye T-takker, forlenget PR-intervall, avflating av P-bølge og bredere QRS-kompleks. Vanligste situasjoner der en møter livstruende hyperkalemi i barneavdelinger er hos små premature (uten nyresvikt, typisk debut etter 6–12 timer), ved akutt eller kronisk nyresvikt og ved tumorlyse-syndrom ved nyoppdaget malign sykdom med stor tumormasse.

    Serumverdi (mmol/l)SymptomerEKG-forandringer
    K-7,5Muskelsvakhet og parestesierHøy, spiss T-takk
    K-8,0Tretthet, muskelsvakhet, parestesier og palpitasjonerTap av P-takk + breddeforøket QRS-kompleks
    K-9,0Tretthet, muskelsvakhet, parestesier og palpitasjonerYtterligere breddeforøket QRS-kompleks
    K-10,0Hjertestans.(kan inntre med serum-K+ også under 10)Bradykardi, AV-blokk, ventrikkelflimmer/-arytmi

    Diagnostikk og utredning

    Diagnostikk må baseres på venøs eller arteriell prøve avhengig av det kliniske bildet:

    • Blod: Hb, hvite, trombocytter, Na, K, Cl, Ca, kreatinin, karbamid, glukose, syre-base status, CK, ev. renin og aldosteron.
    • Urin: stiks (glukose, protein), Na, K, Cl, osmolalitet.
    • Andre: EKG.

    Behandling og oppfølging

    All kaliumtilførsel parenteralt og enteralt må stoppes umiddelbart. Sjekk blodsukker og s-kalium hvert 30–60 minutt. Se flytskjema under:

    Hyperkalemi Behandling

    Stabiliser hjertefunksjon; gi calsium IV

    • Kalsiumglukonat 9 mg/ml (10%) = 0,225 mmol/ml.

    • Barn 0,5–1 ml/kg/dose i.v. (maks 20 ml), nyfødte 2 ml/kg/dose i.v. over 5 minutter (ned mot 2 minutter ved alvorlig hjerterytmeforstyrrelse). Alternativt kan man gi CaCl2 1 mmol/ml 0,1–0,2 ml/kg i.v. over 5–10 min.

    • Kan gjentas etter 10 minutter. Må ikke gis sammen med NaHCO3 pga. fare for utfelling.

    • Må infunderes langsommere hvis bradykardi oppstår.

    • Har umiddelbar membranstabiliserende effekt på myokardceller, også ved normal s-kalsium. Senker ikke serum-K+, men virker membranstabiliserende.

    Fortynning av kalium og stabilisering av sirkulasjon

    • NaCl 9 mg/ml, 15–20 ml/kg over 20–60 minutt

    Transport av kalium inn i celler

    • Insulin/glukose: Merk at doseringen er spesielt høy på denne indikasjon.

      Barn: Insulin 50 E/50 ml glukose 200 mg/ml = 1 E/ml. Dosering 0,2 ml/kg/t i.v.

      I tillegg helst i separat tilgang glukose 500 mg/ml, dosering 1,5 ml/kg/t i.v.

      Nyfødte: Insulin 10 E/50 ml glukose 200 mg/ml = 0,2 E/ml. Dosering 2,5 ml/kg/t i.v.

      I tillegg helst i separat tilgang glukose 500 mg/ml, dosering 1,0 ml/kg/t i.v.

      Effekt i løpet av 10–20 minutt. Sjekk blodglukose regelmessig (glukose tar med seg kalium fra ekstracellulært til intracellulært). Ved sentralvenøs tilgang og i alle tilfelle med nyresvikt med behov for væskerestriksjon bør en vurdere å bruke glukose 500 mg/ml, alternativt kan man bruke glukose 200 mg/ml.

    • Buffer (Tribonat® 0,5 mmol/ml eller Natriumhydrogenkarbonat 0,5 mmol/ml): Først og fremst effektiv ved metabolsk acidose. Dose 1 mmol/kg langsomt intravenøst. Merk at kalsium og buffer ikke kan gå samtidig, det gir risiko for utfelling. En må vite at det ikke er en samtidig alvorlig hypokalsemi, siden NaHCO3 vil senke serum kalsium ytterligere.

    • Beta-2-agonister: Senker serum-K+ ved stimulering av Na+-K+-kanaler slik at kalium går fra ekstracellulært til intracellulært. Har langsommere og mindre effekt enn insulin/glukose. Effekten hos barn er også dårligere dokumentert enn på voksne.

      Som infusjon:

      a) Salbutamol (Ventoline®): Salbutamol inj.væske 0,5 mg/ml = 500 mikrogram/ml. Fortynnes slik at man får en konsentrasjon på 5 mikrogram/ml. Dosering: 4 mikrogram/kg gis iv over 5 min. Man skal ikke gi inhalasjonsvæske iv! Effekt sees etter 1 time. Dosen kan gjentas etter to timer. Obs. flushing, tremor, hypotensjon. NB Salbutamol injeksjonsvæske er ikke markedsført i Norge og må i så fall importeres.

      b) Terbutalin (Bricanyl®): Terbutalin inj.væske 0,5 mg/ml = 500 mikrogram/ml. Fortynnes slik at man får en konsentrasjon på 5 mikrogram/ml. Dosering: 4 mikrogram/kg gis iv over 20 min. Effekt sees etter 1 time. Dosen kan gjentas etter to timer. Obs. flushing, tremor, hypotensjon. NB det finnes ikke anbefalinger på dosering av terbutalin iv på indikasjon hyperkalemi hos barn, men det har vært brukt ved enkelte sykehus og angitte dose kan brukes ved akutt astma hos barn.

      Som inhalasjon:

      1. Salbutamol (5 mg/ml). Dose: 0,05 ml/kg = 0,25 mg/kg (maks. 2 ml = 10 mg). Salbutamol blandes i NaCl 9 mg/ml til et totalvolum på 2,5–3 ml

    Økt eliminasjon av kalium

    • Furosemid (dose vanligvis 1 mg/kg/dose) er mindre effektivt ved nyresvikt, og har ingen effekt ved anuri.
    • Ionebytter (vanligst Calcium resonium) virker vanligvis etter 6–8 timer. Administrasjon rektalt (klyster) opp til en mnd alder (kontraindisert hos små premature og ved tarmpatologi), i dose 500 mg/kg (ved alvorlig hyperkalemi en enkeltdose på 1 g/kg), gjentas etter 6–12 timer. Tarmen bør skylles for å fjerne rester av klysteret etter 6–12 timer. Til større barn per oralt eller rektalt 125–250 mg/kg hver 6–8. time. Også her må tarmen skylles etter 6–12 timer.
    • Dialyse: Peritoneal dialyse er mindre effektiv, men vanligvis rask å etablere. Hemodialyse er mest effektivt.
    • Ved mistanke om postrenal nyresvikt (spesielt uretraklaffer): Blærekateter (fortrinnsvis suprapubisk)

    Litteratur

    1. Nelson Textbook of Pediatics. 19th ed. Elsevier Saunders

    2. Advanced Paediatric Life Support. A practical Approach. BMJ 5th ed. 2011. Advanced Paediatric Support Group.

    3. Baard Ingvaldsen. Væske, elektrolytter, blodgasser og infusjonsterapi. OUS-Ullevål 2012.

    4. M J Verive, et.al. Pediatric Hyperkalemia Treatment & Management. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/907543-treatment.

    (/pediatriveiledere?key=151451&menuitemkeylev1=&menuitemkeylev2=6508)