Kawasakis sykdom

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Jan Holt og Gunnar Norgård
    • Revidert 2006: Nils Thomas Songstad og Gunnar Norgård
    • Revidert 2013: Nils Thomas Songstad, Siri Ann Nyrnes og Gunnar Norgård
    • Revidert 2021: Veronika Rypdal, Nils Thomas Songstad, Siri Ann Nyrnes, Simone Diab og Katalin Farago

    Revidert 2021

    Bakgrunn

    Kawasakis sykdom (KS) er en akutt vaskulitt av ukjent etiologi. Tilstanden rammer medium store arterier og kan affisere flere organer. Tidlig diagnose og behandling er viktig for å unngå utvikling av koronararterieaneurismer (KAA). Ubehandlet vil ca. 25 % utvikle KAA, ved behandling reduseres insidensen til ca. 4 %. Det kan oppstå komplikasjoner i form av tromboser, stenoser i KAA, eller ruptur av KAA (sjeldent) både i akuttfasen og på lang sikt.
    Gjennomgått KS er derfor en av få tilstander i pediatrien der brystsmerter skal gi mistanke om hjerteinfarkt.

    Symptomer og funn

    Barna utvikler akutt feber (>39 °C) og tegn til systemisk inflammasjon med flere klassiske kriterier (se tabell). Tilstanden rammer primært små barn (ca. 75 % er <5 år, hyppigst i alder 18–24 måneder). Spedbarn ≤ 6 mnd. har økt risiko for forsinket diagnose, IVIG-resistens og KAA. I tillegg til kriterier for KS kan følgende forekomme:

    GI: Magesmerter, oppkast, diaré, galleblære hydrops, hepatitt, pankreatitt, ascites.

    CNS: Irritabilitet, aseptisk meningitt.

    Hjerte: KAA, myokarditt, perikarditt, mitral-/aortainsuffisiens, KS-sjokk syndrom (kombinasjon av kardiogent og distributivt sjokk i akuttfasen), trombose, stenose, myokardiskemi (akutt og subakutt fase).

    Luftvei: Interstitiell pneumonitt, retro/para-faryngeal hevelse.

    Annet: Hudavskalling fingre/føtter/perineum (2–3 uker etter feberstart), artritt, artralgi, uveitt, steril pyuri og dysuri.

    Blodprøver: Nøytrofili, høy SR og CRP. Forhøyet ALAT, ASAT og GT. Trombocytose (2–3 uker etter feberstart). Hypoalbuminemi.

    Diagnostikk og utredning

    Kliniske kriterier for diagnosen komplett KS

    Feber ≥ 5 dager og ≥ 4 av de 5 kliniske kriterier nedenfor:

    Vurder inkomplett KS (AHA-algoritmen nedenfor kan brukes i vurderingen). Mistenk KS hos barn <12 mnd. med langvarig feber og påvirket allmenntilstand som ikke svarer på antibiotika/antiviral behandling. Koronar aneurismer forekommer både ved høy og lav CRP.

    kawa

    1. Bilateral nonpurulent konjunktivitt
    2. Røde sprukne lepper, «jordbærtunge», rubor i munnhulen- og svelgslimhinnen
    3. Makulopapulært- eller erythema multiforme lignende utslett
    4. Akutt fase: Palmar/plantar erythem og hevelse, samt smerter. Subakutt: Hudavskalling
    5. Cervical lymfadenopati, ofte unilateral ≥1,5 cm
     

    Diagnosen kan stilles på feberdag 4 dersom ≥4 kliniske kriterier, eller dersom påvist KAA men <4 kliniske kriterier oppfylt


    Differensialdiagnoser:
    Systemisk juvenile idiopatisk artritt, makrofag aktiveringssyndrom, toksisk sjokk-syndrom, medikament hypersensitivitet, hemofagocytisk lymfo-histiocytose, adenovirus, enterovirus, meslinger og MIS-C. Se lenke til MIS-C kapitelet Multiorgan inflammatorisk syndrom assosiert med Covid-19 (MIS-C)

    Hjerteundersøkelser og funn i akuttfasen av KS

    Klinisk: Bilyd pga. økt minuttvolum anemi eller klaffelekkasjer. Galopprytme pga. diastolisk dysfunksjon.

    EKG: Sinustakykardi, mer sjelden arytmi. Forlenget PR og QT-tid. Uspesifikke ST-T-bølge forandringer pga. myokard eller perikard affeksjon.

    Ekkokardiografi: Bør utføres så fort KS er mistenkt, men må ikke forsinke oppstart av behandling. Ekkokardiografi første sykdomsuke er oftest normal og utelukker ikke diagnosen. Fokus på KAA, kontraktilitet (myokardaffeksjon hos 20 %), klaffelekkasjer, perikardvæske. Z-score klassifikasjon (http://www.parameterz.com/sites/coronary-arteries) iht. AHA guidelines angir følgende: Ingen koronaraffeksjon: <2, Kun dilatasjon: 2 til <2.5, liten KAA: ≥2.5 til <5, medium KAA: ≥5 til <10 og absolutt dimensjon <8mm, stor KAA: ≥10 eller absolutt dimensjon ≥8mm.

    Ved ukomplisert forløp skal ekkokardiografi gjentas ila 1–2 uker og 4–6 uker etter behandlingsstart. Ved påvist KAA, hyppigere ekkokardiografi inntil stabil situasjon og progresjon av KAA opphører. Videre oppfølging utover akuttfasen se avsnitt oppfølging og langtidsbehandling.

    Behandling og oppfølging

    Formål er å redusere inflammasjon og motvirke utvikling av aneurismer og tromboser i koronararteriene. Behandlingen bør startes så raskt som mulig. Helst innen 10 dager fra symptomdebut, men også senere ved aktiv sykdom.

    IVIG: En dose på 2 g/kg iv, gitt over 10–12 timer.
    https://www.legemidlertilbarn.no/helsepersonell/blandekort/Documents/PDF/Humant-immunglobulin.pdf. Ved bivirkninger (frysninger, feber, hudreaksjoner, kvalme) reduser infusjonshastigheten, evt. stoppes midlertidig. Hvis barnet ikke tåler volumbelastning, kan dosen deles opp i to.

    Acetylsalisylsyre (ASA): Det er holdepunkter for at lavdose (antitrombotisk) ASA 3–5 mg/kg/d po, gitt fra starten av er trygt. Alternativt kan moderat dose ASA 30–50 mg/kg/d po gis til barnet er feberfri i 48–72 timer, og deretter videre lavdose ASA 3–5 mg/kg/d po i minimum 6–8 uker, men lengre dersom KAA. Unngå samtidig bruk av NSAIDS (mtp. Reyes syndrom). Ved raskt ekspanderende KAA vurder lavmolekylært heparin (LMWH) i tillegg til ASA. Ved økt risk for trombose vurder trippel terapi: ASA, LMWH og tillegg av annen platehemmer.

    Kortikosteroider: Inngår ikke i rutinebehandlingen. Vurder steroider i tillegg til første dose IVIG og ASA hos følgende «høy-risiko» barn: alder <12 måneder, affeksjon av hjertet eller påvist KAA ved første ekko, KS-sjokk syndrom, høye inflammasjonsmarkører, høy ALAT eller lav albumin. Dosering: Metylprednisolon 2 mg/kg/d iv fordelt på 3 doser i 5 dager, deretter prednisolon po inntil normalisering av CRP. Nedtrapping over 2–3 uker.

    Behandlingsresistens og alternative behandlingsstrategier

    IVIG-resistens: Vedvarende feber eller tilbakefall av feber 36 timer etter IVIG (ca. 10–20 %). Disse pasientene har økt risiko for koronararteriepatologi. Ved IVIG-resistens eller residiv gis enten andre dose IVIG 2 g/kg iv eller infliksimab 5 mg/kg iv over 2 timer. Studier tyder på at infliksimab er mer effektivt mot feberen, og gir en raskere normalisering av inflammasjonsmarkører enn en andre dose IVIG. Vurder tillegg av steroider hos «høy-risiko» pasienter, IVIG resistens pasienter og påvist KAA (se over). Ved manglende respons på andre dose IVIG, infliksimab eller steroider kan følgende vurderes: Ciklosporin 3 mg/kg/d iv fordelt på 2 doser (justeres etter speil). Anakinra (IL-1 antagonist) dose 2–6 mg/kg/d subkutant, har vist seg lovende i prekliniske/kliniske studier. Plasmaferese ved alvorlige behandlingsresistente tilfeller. Dersom koronararterietrombose med truende/manifest okklusjon: Vurder trombolytisk behandling og hjertekateterisering for reetablering av sirkulasjon.

    Oppfølging og langtidsbehandling

    Langtidsoppfølging starter vanligvis 4–6 uker etter feberstart (akuttfasen) hvor KAA og størrelsen på koronararterielumen er stabil (ikke progredierende). Som minimum gjøres EKG og ekkokardiografi. Belastningstest og CT/MR kan være relevant for gruppe 3–5 (se tabell). For mer detaljert beskrivelse av langtidsoppfølging se referanse 1.

    Klassifisering av KAAKardiologisk vurderingFysisk aktivitet etter akuttfasenTromboseprofylakse
    1. Ingen koronaraffeksjonVed 1 årIngen restriksjonerASA: 4–6 uker
    2. DilatasjonHvert 2–5 årIngen restriksjonerASA inntil normalisering
    3. Liten KAAVed 6 mnd. deretter årligIngen restriksjoner

    Langvarig ASA.

    Vurder statiner

    4. Medium KAAVed 3, 6 og 12 mnd. deretter hver 6–12 mnd.Konkurranseidrett bør tilpasses resultater ved belastningstest (obs iskemi). Kontaktsport må tilpasses graden av antikoagulasjonLangvarig ASA. Vurder clopidogrel og statiner
    5. Stor KAA

    Ved 3, 6, 9, 12 mnd.

    deretter hver 3–6 mnd.

    Langvarig ASA. Vurder LMWH/warfarin, clopidogrel, statiner og β-blokker


    Referanser

    1. McCrindle BW et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation 2017;135: e927-99
    2. Melbourne TRCsH. https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Kawasaki_disease/ 2021
    3. Ferrara G et al. Anakinra for Treatment-Resistant Kawasaki Disease: Evidence from a Literature Review. Paediatr Drugs 2020; 22: 645-52
    4. Chen S et al. Coronary Artery Complication in Kawasaki Disease and the Importance of Early Intervention: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr 2016; 170: 1156-63
    5. Eleftheriou D et al. Management of Kawasaki disease. Arch Dis Child 2014; 99: 74-83
    6. An HS et al. The occurrence of coronary artery lesions in Kawasaki disease based on C-reactive protein levels: a retrospective cohort study. Pediatr Rheumatol Online J. 2021; 19: 78
    7. Crayne CB et al. Comparison of second-line therapy in IVIg-refractory Kawasaki disease: a systematic review. Pediatr Rheumatol Online J. 2019; 17: 77
    8. Hamada H et al. Efficacy of primary treatment with immunoglobulin plus ciclosporin for prevention of coronary artery abnormalities in patients with Kawasaki disease predicted to be at increased risk of non-response to intravenous immunoglobulin (KAICA): a randomised controlled, open-label, blinded-endpoints, phase 3 trial. Lancet 2019; 393: 1128-37
    9. Kobayashi T et al. Efficacy of immunoglobulin plus prednisolone for prevention of coronary artery abnormalities  severe Kawasaki disease (RAISE study): a randomised, open-label, blinded-endpoints trial. Lancet 2012; 379: 161-20
    (/pediatriveiledere?key=151198&menuitemkeylev1=&menuitemkeylev2=6522)