Akutt gastroenteritt og dehydrering

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Edda Olafsdottir
    • Revidert 2006: Edda Olafsdottir, Ketil Størdal og Claus Klingenberg
    • Revidert 2013: Ketil Størdal og Claus Klingenberg
    • Revidert 2021: Mohammed Rafea Qadori, Eirik Volckmar Kaasa, Claus Klingenberg og Ketil Størdal

    Revidert 2021

    Bakgrunn

    Akutt gastroenteritt (AGE) er en vanlig årsak til vurdering hos barnelege. De fleste barn har ikke behov for innleggelse på sykehus. Viktigste komplikasjon ved gastroenteritt er dehydrering. Etter at rotavirusvaksinen ble introdusert i det norske barnevaksinasjonsprogrammet i 2014 har forekomsten av AGE både med og uten behov for sykehusbehandling gått betydelig ned.

    Noen tilstander gir økt risiko for alvorlig dehydrering ved AGE, blant annet:

    • Lav alder (< 6 mnd)
    • Nyresvikt
    • Ileostomi
    • Diabetes mellitus
    • Alvorlig hjertefeil
    • Andre kroniske sykdommer/dårlig tilvekst.

    Mikrober ved AGE:

    • Virale infeksjoner er vanligst (f.eks noro-, adeno-, astro-, sapo- og rotavirus).
    • Bakteriell tarminfeksjon (Shigella, Salmonella, E. coli, Campylobacter jejun, etc.) er årsak hos < 10 %, og vanligere etter utenlandsreiser.
    • Parasitt-infeksjoner forekommer, men er sjelden årsak til AGE (Giardia, cryptosporidium o.fl.).
    • Antibiotika-assosiert diare/Clostridium difficile infeksjoner ses etter langvarig og gjentatt antibiotikabehandling (typisk for barn med kreft) – sjelden akutt debut av symptomer og oftere kun diare uten oppkast.

    Symptomer og funn

    • Brekninger og oppkast, diaré, magesmerter og ev. feber er vanlig ved AGE.
    • Bakteriell enteritt starter ofte brått med feber, tenesmer, magesmerter, diaré med blod (dysenteri) og eller slim.
    • AGE er mindre sannsynlig ved magesmerter og oppkast, men uten diare og ev. feber. Tenk da også på kirurgiske årsaker og øvre urinveisinfeksjon som differensialdiagnoser.
    • Grad av dehydrering vurderes på bakgrunn av klinisk undersøkelse (tabell), og en skjønnsom vurdering av vekttap hvis barnet nylig er veid.
    • Hypoglykemi forekommer hyppig ved lavt inntak av væske/mat.
    • Elektrolyttforstyrrelser er hyppigst hos de yngste barna (obs hypernatremi).
    Parameter

    Ingen til mild dehydrering

    Moderat dehydrering

    Alvorlig dehydrering
    Vekttap (%)< 55–9≥10
    Væskeunderskudd (ml/kg)< 5050–90≥ 100
    Aktivitet og bevissthetKjekkIrritabel/uroligSlapp, apatisk
    Evne til å drikkeNormalTørstGreier ikke
    Kapillær fylningstidNormal2–3 sek> 3 sek
    PulsNormalNormal, evt. takykardRask og svak, evt. langsom
    UrinproduksjonNormalRedusert, mørk urinAnuri
    ØyneNormaleInnsunketVeldig innsunket
    Hudturgor (undersøkes vertikalt lateralt på abdomen)Går tilbake umiddelbartNoe nedsatt (< 2 s)Stående hudfold (> 2 s)
    SlimhinnerFuktigeTørreMeget tørre
    RespirasjonNormalDypDyp og rask; acidose


    De 6 uthevede er de mest sentrale ved klinisk undersøkelse. Kombinasjon av flere funn samtidig gis mer vekt i vurderingen enn enkeltfunn. Husk også vurdering av fontanelle hos spedbarn.

    Diagnostikk og utredning

    AGE og dehydrering er primært kliniske diagnoser.

    • Anamnese: Viktigst mtp dehydrering er antall tømminger per døgn, om det er ledsagende oppkast, varighet av tilstanden, om barnet tisser og hvor aktiv barnet er.
    • Klinisk undersøkelse: Fokus på symptomer og funn presentert i tabell.
    • Blodprøver: Har ingen rutinemessig plass i vurderingen. Ved klinisk påvirket barn, hos de yngste barna og ved usikkerhet rundt differensialdiagnostikk kan man vurdere å rekvirere hemoglobin, hematokrit, hvite m/diff, trombocytter, CRP, Na, K, glukose, klor, kreatinin, karbamid og syre-base-status.
    • Avføringsprøver: Tas ikke rutinemessig. Man kan evt ta prøver på virus og evt. patogene tarmbakterier ved langtrukkent forløp, høye infeksjonsparametere og reiseanamnese. Vanligvis ikke indikasjon for undersøkelse for parasitter/egg, men det finnes hurtigtester i tillegg til mikroskopi. Ved antibiotika-assosiert diaré; ta Clostridium difficile toksin.
    • Urinprøve: Har ingen plass i diagnostikk av en vanlig AGE. Urin stiks tas ved feber og oppkast uten diare med tanke på en febril/øvre urinveisinfeksjon.

    Differensialdiagnoser:
    Kirurgiske tilstander (se kapitler om Akutt abdomen og Invaginasjon), urinveisinfeksjon (se kapittel om Urinveisinfeksjon-uvi), sepsis/meningitt (se kapitler om Sepsis, Meningokokksepsis og Bakteriell meningitt), matforgiftning, økt intrakranielt trykk (se kapittel om Økt intrakranialt trykk).

    Behandling og oppfølging

    Barn som fremstår mildt dehydrerte og er klinisk kjekke behøver ikke å bli henvist til sykehus. Barn som derimot fremstår moderat eller alvorlig dehydrert må alltid henvises til sykehus.

    Viktigste tiltak ved dehydrering er:

    • Korrigere dehydrering (rehydrering)
    • Vedlikehold av normohydrering

    Peroral rehydrering

    De fleste pasienter med gastroenteritt og mild/moderat dehydrering bør og kan rehydreres peroralt, hjemme eller på sykehus.

    Hvilken type væske skal man rehydrere med?

    • Ved milde former for dehydrering kan barnet få tynn saft/eplejuice eller ev. annen drikke barnet vil ha. Hvis barnet ammer/får morsmelkerstatning kan dette fortsettes.
    • Ved mer uttalte former for dehydrering er orale rehydreringsløsninger (ORS) med et «balansert» sukker-salt forhold trolig best da disse gir optimal absorpsjon av væske i tarmen. Markedsførte ORS-produkter i Norge er GEM® (255 mosmol/L) og Resorb® (290 mosmol/L). Alle ORS løsninger smaker salt, og en del barn vil derfor ikke drikke disse.

    NB. Like deler Farris og eplemost gir kun 4 mmol Na, men 50 g glukose per liter. Dette er ikke en ORS, men kan benyttes på linje med tynn saft.

    Hvor stort volum gis ved rehydrering?

    • Ved mild dehydrering: Det viktigste er at barnet får i seg væske. Generelt anbefales hyppig og små volum.
    • Ved moderat dehydrering anbefales rehydrering med 10 ml/kg/time over 4–6 timer (40–60 ml/kg). Hvis barnet ikke vil drikke selv kan man på sykehus gi væske på nasogastrisk (NG) sonde. Gi tydelige forordninger til foreldre/pleiepersonell om volum væske, og rate per time hvis det gis på NG-sonde. Alternativt kan man ved moderat dehydrering erstatte hele det beregnede væsketapet over 24 timer.

    Kvalmebehandling
    Ondansetron brukes i økende grad ved AGE med mye oppkast. En systematisk oversikt tyder på reduksjon i oppkast og lavere andel som trenger IV rehydrering. Mulig bivirkning er økt diare som kan øke risiko for elektrolyttforstyrrelser. Forslått dosering til barn > 6 mnd/8 kg er en enkeltdose med ondansetron peroralt

    • 8–15 kg: 2 mg
    • 15–30 kg: 4 mg
    • > 30 kg: 6–8 mg

    Annen støtteterapi
    Det er i 2021 ikke evidens for at probiotika skal anbefales til barn med AGE.

    Intravenøs (IV) rehydrering

    Indisert hvis adekvat peroral rehydrering er forsøkt uten å lykkes eller hvis peroral rehydrering ikke er gjennomførbart. Intravenøs rehydrering gis alltid ved alvorlig dehydrering. Bruk en balansert isoton løsning (krystalloid); enten Ringer acetat eller Plasmalyte.
    Infusjonsrate er avhengig av klinisk tilstand, se kapittel om Hypovolemisk sirkulasjonssvikt, dehydrering, og væskebehandling
    Ved truende sirkulasjonssvikt/alvorlig dehydrering gis 20 ml/kg raskt som bolus og deretter korrigeres dehydreringen over neste timer.

    Ved IV dehydrering skal det alltid tas elektrolytter og blodsukker. Husk alltid kontroll blodsukker under behandling: Ved hypoglykemi gis 5 ml/kg av Glukose 100 mg/ml.

    Videre væskebehandling individualiseres ut ifra blodprøvesvar
    Se kapittel: Hypovolemisk sirkulasjonssvikt, dehydrering og væskebehandling

    Referanser og litteratur

    1. Bruun, T, et al. Impact of the Rotavirus Vaccination Program in Norway After Four Years With High Coverage. Pediatr Infect Dis J. 2021; 40: 368-374.
    2. Falszewska A, et al. Diagnostic accuracy of three clinical dehydration scales: a systematic review. Arch Dis Child 2018; 103: 383-8.
    3. Qadori M, et al. Hypoglycaemia was common in acute gastroenteritis in a prospective hospital-based study, but electrolyte imbalances were not. Acta Paediatr. 2018; 107:1455-60
    4. Guarino A, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; 59:132-52
    5. Retningslinjer for behandling av gastroenteritt ved Royal Children Hospital, Melbourne, Australia Clinical Practice Guidelines : Gastroenteritis (rch.org.au)
    6. Stephen B. Freedman, et al. Effect of Dilute Apple Juice and Preferred Fluids vs Electrolyte Maintenance Solution on Treatment Failure Among Children With Mild Gastroenteritis A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016; 315:1966-74.
    7. Niño-Serna LF, et al. Antiemetics in Children With Acute Gastroenteritis: A Meta-analysis, Pediatrics 2020; 145: e20193260
    8. Collinson, S, et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2020; 12: CD003048.
    (/pediatriveiledere?key=150353&menuitemkeylev1=&menuitemkeylev2=6529)