Akutt pankreatitt

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Gjermund Fluge og Espen Kolsrud
    • Revidert 2006: Per Kristian Knudsen
    • Revidert 2012: Erling Tjora
    • Revidert 2021: Erling Tjora, Eva Rydland og Hans Jørgen Guthe

    Revidert 2021

    Bakgrunn

    Akutt inflammasjon i pankreas. Akutt pankreatitt kan være raskt forbigående med lette symptomer (ødematøs, mild akutt pankreatitt), eller utvikle seg til en meget alvorlig tilstand i løpet av få dager med risiko for systemiske manifestasjoner (systemisk inflammatorisk respons syndrom og organ svikt) og alvorlige komplikasjoner med høy mortalitet (nekrotiserende akutt pankreatitt).

    Diagnostiske kriterier: Akutt pankreatitt diagnosen stilles hvis minst 2 av 3 nedenstående kriterier er oppfylt:

    • Akutte og vedvarende magesmerter i epigastriet
    • Serum-amylase og/eller Serum lipase ≥ 3 ganger øvre normalområde
    • Bildediagnostiske funn (CT, MR eller ultralyd) forenlige med pankreatitt

    Etiologi

    Pankreatitt er sjeldnere hos barn enn hos voksne. Hos barn med akutt pankreatitt kan man ofte identifisere flere risikofaktorer som kan være utløsende. Årsaker til pankreatitt hos barn:

    • Galleveissykdom og strukturelle anomalier (gallestein eller sludge), choledochuscyste, pancreas divisum)
    • Medikamenter (valproat, asparaginase, azathioprin, 5-ASA m.fl.)
    • Infeksjoner (kusma, hepatitt A og E, varicella m.fl.)
    • Hereditære (mutasjoner i kationisk trypsinogen (PRSS1), serin protease inhibitor Kazal type 1 (SPINK1), cystisk fibrose transmembran regulator (CFTR – merk at pasientene ikke trenger å ha andre tegn til cystisk fibrose), m.fl.)
    • Traume
    • Som ledd i systemsykdom: Inflammatorisk tarmsykdom, vaskulitter inkl. Henoch-Schönlein purpura, Kawasaki sykdom), hemolytisk uremisk syndrom, m. fl.
    • Autoimmun pankreatitt
    • Metabolske årsaker (ketoacidose, hypertriglyseridemi, hyperkalsemi)
    • Idiopatiske

    Symptomer og funn

    • De fleste har fra moderate til sterke magesmerter, særlig i epigastriet, eventuelt med utstråling til rygg. Smertene kan også være diffuse. Ofte konstante, men kan forverres ved matinntak. Pasienten har ofte framoverbøyd stilling/opptrukne bein for å redusere smertene.
    • Kvalme og brekninger.
    • Allmennpåvirkning og feber er vanlig. Ved fulminant forløp kan det oppstå sirkulasjonspåvirkning og sirkulasjonssvikt. I forløpet kan multiorgansvikt (særlig nyresvikt og ARDS) forekomme.
    • Hos barn < 3 år kan smerter være et mindre fremtredende symptom, og bildet kan domineres mer av irritabilitet, oppkast og utspilt buk.

    Ved klinisk undersøkelse er det typisk palpasjonsømhet i epigastriet. Buken kan være utspilt og med sparsomme tarmlyder. Av og til fullstendig tarmparalyse. Det kan være både ascites og pleuravæske.

    Utredning og diagnostikk

    Blodprøver ved innkomst: Hematologi, infeksjonsstatus/CRP, syre-base status, elektrolytter (inkl. ionisert kalsium og magnesium), amylase, lipase, ALAT, ASAT, GT, bilirubin, glukose og triglyserider. Serologi mtp infeksiøs årsak.

    Laboratoriefunn

    • Serum amylase og serum lipase stiger til ≥ 3 ganger øvre normalområde, typisk i løpet av få timer. Det er ikke alltid at begge enzymene stiger.
    • Forhøyet ALAT, GT og bilirubin kan tale for galleveispankreatitt, men kan også ses ved pankreatitt av andre årsaker.
    • Hemoglobin og hematokrit er ofte forhøyet på grunn av hemokonsentrasjon.
    • Tegn på alvorlig pankreatitt:
      • Vedvarende hemokonsentrasjon etter ett døgn og høy CRP (>200 mg/L) etter 2–4 døgn tyder på alvorlig pankreatitt.
      • Lav serum kalsium, høy PTH og hyperglykemi er dårlige prognostiske tegn som tyder på destruksjon av kjertelen.

    Billeddiagnostikk

    • Ultralyd er førstevalg ved mistanke om akutt pankreatitt. Helst innen første døgn. Visualiserer galleveier med tanke på stein / annen obstruksjon. Kan vise tegn til pankreatitt med (ødematøs, hypoekkoisk pankreas). Pankreas lar seg ikke alltid visualisere på UL.
    • CT med kontrast gjøres ikke rutinemessig, men kan være indisert ved:
      • Usikker diagnose
      • Ingen bedring etter få dager med konservativ behandling
      • Mistanke om nekrose ved alvorlig forløp – ofte 3–4 døgn etter symptomdebut
      • Mistanke om andre komplikasjoner ved alvorlig forløp
    • MR/MRCP kan være et alternativ eller supplement til CT. Indikasjon stilles ut fra barnets alder, problemstilling og lokal radiologisk erfaring.

    Behandling og oppfølging

    • Pasientene kan bli svært syke i forløpet. Vurder derfor tidlig kontakt for diskusjon med regionssykehuset ved sannsynlig diagnose. Vurder tidlig overflytting ved tegn til alvorlig forløp.
    • Rikelig med intravenøs væske. Effektiv væskebehandling de første døgnene bedrer prognosen. Det er ofte store «tredjeromstap».
      • Vurder først sirkulasjonsstatus. Initial væskeresuscitering (10–20 ml/kg med balanserte, isotone saltløsninger) kan være indisert ved hypotoni og takykardi.
      • Første døgnet bør det gis x 1,5–2 basalbehov eller mer i form av glukose m/elektrolytt- tilsetninger under nøye elektrolytt overvåkning (særlig s-glukose, kalsium og magnesium).
      • Etter første døgn må behovet individualiseres.

        Disse pasientene trenger ofte intensiv overvåkning; følg diurese (> 0,5–1 ml/kg/time), puls, kapillærfylning, blodtrykk og blodgasser med elektrolytter. Obs: tenk akutt tubulær nekrose ved lite effekt på diurese ved aggressiv volum substitusjon.

    • Smertelindring. Det er ofte behov for opioider intravenøst. Petidin har tradisjonelt vært foretrukket framfor morfin fordi morfin kan gi økt trykk i Oddis sfinkter (ringmuskel rundt ductus choledochus og ductus pancreaticus), men kliniske effekter av dette har aldri vært vist.
    • Ernæring. Tidlig ernæring via tarm er gunstig prognostisk. Forsiktig oppstart med peroral ernæring når det tolereres. Tilstreb å starte sondeernæring innen tre døgn hvis barnet ikke kommer i gang med peroral ernæring. Parenteral ernæring hvis sondeernæring ikke tolereres. Det er ikke vist at peptidbaserte sondeernæringsløsninger er bedre egnet enn polymere løsninger. Det er heller ikke vist at nasojejunal plassering av sonden er bedre enn nasogastrisk.
    • Antibiotika. Profylaktisk bruk av antibiotika er ikke indisert. Antibiotika er indisert ved tegn til alvorlig pankreatitt med feber eller andre infeksjonstegn, samt ved mistanke om større nekroser eller cholangitt. Aktuelle midler er meropenem eller piperacillin-tazobactam.
    • Andre medikamenter. Vurder protonpumpe hemmer mot stressulcus. Insulin og pankreon kan være indisert ved alvorlig forløp med organdestruksjon.
    • Overvåking. Alvorlig, nekrotiserende pankreatitt krever overvåking på barneovervåking eller intensivavdeling med tanke på komplikasjoner. Multiorgansvikt kan følge alvorlig forløp.
    • Kirurgi eller annen intervensjon. ERCP med steinekstraksjon og papillotomi ved pankreatitt og stein i ductus choledochus. ERCP med drenasjeprosedyrer må vurderes ved galleveispankreatitt og mistanke om cholangitt. Cholecystektomi bør vurderes i etterkant av gallesteinutløst pankreatitt.
    • Kirurgi ved komplikasjoner. Vurdering gjøres i samarbeid med kirurg. Dette kan være: Septiske nekroser, abdominalt compartment syndrom, blødninger, tarmiskemi, nekroser som komprimerer galleveier eller tarm.

    Prognose

    De fleste barn har mild pankreatitt med god prognose og et sykdomsforløp på 5–7 døgn. Ved de alvorligste tilfellene av nekrotiserende pankreatitt er det rapportert svært høy mortalitet. Akutte pankreatitter kan residivere og det kan utvikles kronisk pankreatitt, avhengig av årsak.

    Litteratur

    1. Uc A, Husain SZ. Pancreatitis in Children. Gastroenterology. 2019;156:1969-78.
    2. Parniczky A, et al. EPC/HPSG evidence-based guidelines for the management of pediatric pancreatitis. Pancreatology. 2018;18:146-60.
    3. Helsedirektoratet. Antibiotika i sykehus. Veileder. 2021. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/abdomen#pankreatitt-begrunnelse. [Besøkt 13. oktober 2021]
    (/pediatriveiledere?key=151018&menuitemkeylev1=&menuitemkeylev2=6529)