Parapneumonisk effusjon og pleuraempyem

Innhold på siden

    • Publisert 2007: Claus Klingenberg, Hans-Olav Fjærli og Ole Georg Vinorum
    • Revidert 2013: Hans-Olav Fjærli, Trond Flægstad, Claus Klingenberg, Are S. Berg, Astrid Rojahn og Henrik Døllner

    Revidert 2013

    Bakgrunn

    Parapneumoniske effusjoner og pleuraempyem opptrer oftest som komplikasjon til bakteriell pneumoni. Forekommer også ved spredning fra annen pulmonal eller ekstrapulmonal infeksjon, og sekundært til traume eller inngrep i thorax. Hos ellers friske barn er vanligste agens Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogens (GAS) og Staphylococcus aureus. Vær også oppmerksom på infeksjon med Gram negative og anaerobe bakterier når tilstanden opptrer i forløpet av en aspirasjonspneumoni eller hos pasienter på respirator. Manglende oppvekst ved dyrkning av pleuravæsken er ikke uvanlig, og i mange tilfeller lykkes man ikke å påvise spesifikt agens.

    Basert på funnene ved thorakal ultralydundersøkelse inndeler man effusjoner i 3 stadier: stadium 1) den eksudative fase med lav-ekkogen væske uten lokulamenter, stadium 2) den fibro-purulente fase med fibrøse septae, men ingen homogene lokulamenter eller pleurafortykkelse, samt stadium 3) den organisatoriske fase med multiple lokulamenter og fortykket pleura.

    Ekte empyem (hos voksne) karakteriseres av 1) purulent utseende, 2) funn av mikrober ved direkte mikroskopi og patogen mikrobe ved dyrkning, 3) biokjemiske analyser av pleuravæsken som viser: pH < 7,2, glukose < 50 % av serumverdien, økt antall hvite blodlegemer, og LD og protein > 2 ganger serumverdiene. De diagnostiske kriteriene for empyem er imidlertid ikke validert for barn.

    Symptomer og funn

    Reflekterer i stor grad pleuravæskens utbredelse og infeksjonens omfang. Ved utbredte effusjoner vil pasienten som regel være høyfebril, i redusert allmenntilstand og med betydelig pustebesvær. Ved klinisk undersøkelse finnes demping og nedsatt respirasjonslyd. Vær oppmerksom på økende respirasjonsbesvær og fare for kollaps. 

    Diagnostikk og utredning

    Blodprøver: Hb, hvite m/diff, trombocytter, CRP, glukose, syre-base status, totalprotein, LD.

    Mikrobiologiske prøver: Se kapittel om Pneumoni. Mikroskopi, aerob og anaerob dyrking av pleuravæske. Blodkultur.

    Billeddiagnostikk: Det anbefales rtg thorax og thorakal ultralyd til alle. Ut fra disse kan man si noe om i hvilken grad lungeparenkymet er affisert, effusjonens utbredelse og om det er tegn til organisering (lokulamenter, fortykket pleura). Er det fortsatt usikkerhet anbefales CT thorax som bl.a. kan si mer om graden av organisering og empyemutvikling, diagnostisere mediastinal og subdiafragmatisk infeksjon, og skille lokulerte effusjoner med fistel fra lungeabcess. 

    Pleurapunksjon: Ultralydveiledet pleurapunksjon gjøres for mikrobiologisk og biokjemisk diagnostikk. Pleuravæsken undersøkes for utseende (strågul, purulent, blakket), mikrober (se ovenfor) og pH, glukose, hvite, LD og protein.

    Behandling og oppfølgning

    Klinisk monitorering: Oksygenmetning, respirasjonsfrekvens og respirasjonsmønster.

    General behandling: Oksygentilskudd ved SpO2 < 92 %.Væskebehandling intravenøst etter vanlige retningslinjer.

    Antibiotikabehandling

    Valg av antibiotika avhenger av risikofaktorer og klinisk tilstand.

    • Ved pneumoni/effusjon ervervet utenfor sykehus og stabil klinisk tilstand: Penicillin G 20–30 mg/kg x 4 i.v. og clindamycin 10 mg/kg x 3 i.v.
    • Ved effusjon/empyem ervervet i sykehus (f.eks etter narkose), hos barn på respirator eller andre kritisk syke pasienter anbefaler vi en bredere dekning inkludert dekning av gram negative mikrober: Cefotaksim 50 mg/kg x 3 i.v. og clindamycin 10 mg/kg x 3 i.v

    Ved påvist agens justeres i henhold til resistensbestemmelse. Minimum 14 dagers behandlingstid, evt. lenger avhengig av etiologisk agens, klinisk respons og ev. komplikasjoner. Overgang til per oral behandling etter 7–10 døgn ved «snill mikrobe», rask klinisk bedring og raskt fall i CRP.

    Pleuravæskedrenasje. Indikasjon for diagnostisk pleurapunksjon med etterfølgende drenasje vurderes opp mot pasientens kliniske tilstand, radiologiske funn og diagnostiske behov.

    • Man kan avvente ved små-moderate effusjoner uten tegn til organisering hos barn uten betydelig respirasjonsbesvær, og der det radiologisk ikke er mediastinal midtlinjeforskyvning.
    • Ved store effusjoner og/eller betydelig påvirket respirasjon anbefales pleurapunksjon og drenasje. Ved lite uttalt organisering (stadium 1–2) kan ultralydveiledet punksjon med innleggelse av «pig-tail» kateter og pleuravæskedrenasje forsøkes.
    • Ved store effusjoner og økende tegn til organisering (stadium 2–3), bør thoraxdren og drenasjebehandling med grovt dren (minimum French 10) vurderes, evt. kombinert med fibrinolyse-behandling. Alternativet er thorakoskopisk revisjon med video-assistert thorakoscopi (VATS). VATS synes å redusere lengden på sykehusoppholdet sammenlignet med drenasjebehandling og fibrinolyse, som imidlertid er rimeligere og hvor man unngår en større operasjon/narkose. Begge metoder gir gode resultater, og hvilken som velges må avgjøres av tilgjengelig kompetanse. Tidlig intervensjon er uansett en viktig faktor for vellykket resultat!
    • Intrapleural fibrinolyse: Vurderes ved mistanke om lokulamenter (stadium 2 og 3 ved thorakal ultralyd). Hvis det for eksempel er uendret mengde pleuraeffusjon på ultralyd, tross avtagende pleuravæske på drenet over en 8–24 timers periode, kan det tale for å forsøke fibrinolyse. Praktisk fremgangsmåte: Alteplase® 0,1 mg/kg (max 6 mg) blandes ut med 25–100 ml NaCl 9 mg/ml (volum tilpasses skjønnsmessig pasientens alder og det volum som tolereres). Alteplase-løsningen installeres via thoraxdrenet. Drenet stenges av i 1 time, deretter åpnes drenet og kobles til vanlig sug med trykk 10–20 cm H2O. Instillasjon kan være smertefull, obs smertestillende medikasjon. Behandlingen gjennomføres i starten 1–2 ganger daglig inntil det kommer mindre enn 40 ml pleuravæske/døgn på drenet. Effekten monitoreres også radiologisk. Hvis ikke tilfredsstillende effekt oppnås, må man vurdere å reposisjonere drenet eller gjøre VATS. 

    Komplikasjoner ved pleuraeksudater og empyem

    Fistelutvikling og lungeabscess. Mistenk dette ved manglende klinisk og radiologisk respons. Bekreftes ved CT-undersøkelse.

    Oppfølgning

    Behovet for oppfølgning avhenger av det kliniske og radiologiske forløp. Ved ukomplisert forløp uten behov for kirurgisk intervensjon, vil klinisk kontroll med rtg. thorax etter 6 uker være tilstrekkelig.

    Samhandling

    Alle barn med komplisert pneumoni og mistanke om parapneumonisk effusjon eller pleuraempyem skal innlegges på barneavdeling. Indikasjon for pleurapunksjon, pleuravæskedrenasje, intrapleural fibrinolyse, thorakoskopisk revisjon (VATS) samt diagnostikk og behandling av komplikasjoner bør gjøres i samråd med radiolog og (thorax-)kirurg.

    Referanser og litteratur

    1. Wells RG, Havens PL. Intrapleural fibrinolysis for parapneumonic effusion and empyema in children. Radiology 2003; 228: 370–8.
    2. Schulz KD et al. The changing face of pleural empyemas in children: epidemiology and management. Pediatrics 2004; 113: 1735–40.
    3. Hilliard TN, Henderson AJ, Langton Hewer SC. Management of parapneumonic effusion and empyema. Arch Dis Child. 2003; 88: 915–7.
    4. Jaffe A, Balfour-Lynn IM. Management of empyema in children. Pediatr Pulmonol. 2005; 40: 148–56.
    5. Kurt BA, Winterhalter KM, Connors RH, Betz BW, Winters JW.  Therapy of parapneumonic effusions in children: video-assisted thoracoscopic surgery versus conventional thoracostomy drainage. Pediatrics. 2006;118:e547.
    6. Sonnappa S, Cohen G, Owens CM, van Doorn C, Cairns J, Stanojevic S, Elliott MJ, JafféA. Comparison of urokinase and video-assisted thoracoscopic surgery for treatment of childhood empyema. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:221.
    7. Carter E, et al. Management of children with empyema: Pleural drainage is not always necessary. Pediatr Pulmonol. 2010;45:475–80.
    8. Cobanoglu U, et al. Comparison of the methods of fibrinolysis by tube thoracostomy and thoracoscopic decortication in children with stage II and III empyema: a prospective randomized study. Pediatr Rep. 2011; 3: e29.
    (/pediatriveiledere?key=150655&menuitemkeylev1=&menuitemkeylev2=6543)