Akutte onkologiske tilstander

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Inga-Lill Eliasson og Svein Kolmannskog
    • Revidert 2006: Inga María Rinvoll Jóhannsdóttir, Svein Kolmannskog og Marit Hellebostad
    • Revidert 2013: Maria Winther Gunnes
    • Revidert 2021: Maria W. Gunnes, Ole Mikal Wormdal, Bendik Lund og Bem Zeller

    Revidert 2021

    Bakgrunn

    I dette kapittelet omtales noen av de vanligste akutte tilstander man ser i pediatrisk onkologi. Der det er overlapp med samme tilstand i andre fagkapitler, er dette lenket til.

    En del av disse tilstandene er komplikasjoner som primært ses i forbindelse med nyoppdaget sykdom (leukemi, lymfom, solide svulster). Andre tilstander ses som komplikasjoner og bivirkninger av onkologisk behandling.

    Nyoppdaget leukemi

    Vedr. symptomer og utredning, se generell veileder: Utredning ved mistanke om leukemi – Pediatriveiledere fra Norsk barnelegeforening – Helsebiblioteket.no

    Vedr. initial behandling summeres her noen viktige punkter:

    • Kontakt med nærmeste barneonkologisk senter så raskt som mulig. Overflytting avtales og bør vanligvis skje raskest mulig. Leukemi kan forverres raskt, særlig ved høyt celletall.
    • Cytostatika og steroider skal ikke gis før nødvendige spesialundersøkelser er gjort. Dette fordi klassifisering av leukemitype og risikogruppe baseres på adekvat prøvetaking og er essensielt for korrekt valg av behandling.
    • Væskebalansen bør allerede ved mistanke om leukemi snarest mulig ivaretas, slik at pasienten sikres en god diurese. Gi 3000 ml/m2/døgn av glukose 50 mg/ml tilsatt (per liter) 70 mmol NaCl. Det er sjelden behov for K-tilskudd i akuttfasen pga fare for tumorlyse (se avsnitt under), men K må monitoreres. ALL med høye celletall har sammen med non-Hodgkins lymfom den høyeste risikoen for utvikling av tumorlyse syndrom (TLS). Væske og annen profylakse mot TLS er særlig viktig ved høyt celletall, organforstørrelse, høyt serum-urat og dårlig allmenntilstand.
    • Anemi. Transfusjonsindikasjon: individuelt, basert på pasientens tilstand, diskutér med tilhørende barneonkologisk avdeling. Ved Hgb < 6(–7) g/dl kan transfusjon overveies (NB! Hyperleukocytose/leukostase/AML; mindre volum SAG, 2,5–5,0 ml/kg). Se også: Utredning ved mistanke om leukemi – Pediatriveiledere fra Norsk barnelegeforening – Helsebiblioteket.no
    • Trombocytopeni. Indikasjon for trombocyttransfusjon: Blødning ved samtidig trombocytopeni. Dessuten profylaktisk ved nyoppdaget ALL før diagnostisk spinalpunksjon (svært viktig å unngå stikkblødning pga. risiko for spredning av leukemiceller til CNS og ev CNS-residiv senere i forløpet): Trc skal da være over 50. Ved senere spinalpunksjoner minimumskrav trc > 30
      Behandling: Trombocyttkonsentrat, dose 10–15 ml/kg (>25 kg: 1 enh.).
    • NB: Alle cellulære blodprodukter skal være leukocyttfiltrerte for å forhindre immunisering med HLA kl. I antigener. Se også kapittel om transfusjoner i generell veileder: Transfusjon av cellulære blodprodukter – Pediatriveiledere fra Norsk barnelegeforening – Helsebiblioteket.no
    • Rtg thorax: tidlig i utredningen for å utelukke mediastinal tumor med kompresjon av luftveiene (NB: utføres alltid før første narkose)

    Typiske akutte initiale problemer ved leukemi er hyperleukocytose/leukostase, TLS, koagulopati/DIC, alvorlige infeksjoner og mediastinal tumor med kompresjon av luftveiene. Punktene omtales nedenfor. Noen av dem forekommer også ved andre maligne sykdommer.

    Hyperleukocytose og leukostase

    Årsaker/symptomer/funn:

    Opptrer kun ved leukemier. Perifert leukocytt-tall > 100 x 109/l kan sees både ved ALL og AML, men følgene er særlig alvorlige ved AML.

    Ved AML er myeloblastene (særlig ved monoblast- og promyelocytleukemi) er rigide, «klebrige» og sirkulerer dårlig gjennom mikrosirkulasjonen. I tillegg forekommer det endotelskade som et resultat av cytokinproduksjon fra de metabolsk aktive leukemiblastene. Hyperleukocytose kan derfor føre til leukostase, sekvestrering, karskade, karobstruksjon, trombose og blødning, med symptomer fra de aktuelle affiserte organer. Leukostase i lunger (fulminant respirasjonssvikt, dyspne/takypne, hypoksi, høyre ventrikkelsvikt, røntgenologisk diffus interstitiell infiltrasjon) og CNS (synsforstyrrelser, hodepine, balansevansker, somnolens) er hyppigste dødsårsaker i akuttfasen (selv om det nå er sjelden at barn dør i denne fasen). Pasientene har ofte feber. Priapisme kan forekomme. Ved AML kan man se symptomer på leukostase ved celletall >100 x 109/l.

    Ved ALL gir hyperleukocytose sjelden leukostase, fordi lymfoblastene er mindre og mer fleksible, men ved perifert leukocyttall >500 x 109/l kan man se symptomer på leukostase. Derimot kan hyperleukocytose ved ALL gi alvorlig tumorlyse syndrom (se neste avsnitt), særlig ved behandlingsstart.

    Behandling og oppfølging:

    • Hold viskositeten lavest mulig ved god hydrering; 3000–4500 ml/m2/døgn (se også under avsnitt om TLS (for barn <10 kg/<1 år må det utvises forsiktighet ved administrasjon av væskemengde over 3000 ml/m2/døgn) NB uten K-tilsetning! Monitorer væske- og elektrolyttstatus, kan bli aktuelt med K-tilsetning i væsken senere i forløpet. Transfusjon av erytrocytter: ved leukocyttall >200 eller ved AML: kun SAG ved kritisk anemi. For øvrig hold Hb < 9–10, og unngå erytrocytt-transfusjoner inntil leukocyttallet er redusert med mindre pasienten er hemodynamisk ustabil, gi da mindre transfusjoner, f.eks 2,5–5 ml/kg. Diuresen bør være minst 80 % av væske input. Diuretika skal helst unngås, men kan noen ganger bli nødvendig ved samtidig TLS (f.eks Furosemid 0,5–1 mg/kg/dose). Trombocytter kan gis liberalt da de ikke bidrar til økt viskositet. Ved blødning/koagulasjonspåvirkning, gi ferskfrosset plasma 10–15 ml/kg og hold TPK >50.
    • Aggressiv tumorlyseprofylakse særlig ved ALL: Hydrering og rasburicase (Fasturtec®, se avsnitt om TLS.
    • Videre ved barneonkologisk senter:
      • Etter oppstart av væske, rasburicase, ev. steroider ved ALL, og annen stabilisering av pasienten, rask start av kjemoterapi for å redusere celletallet, dette er første prioritet. Ved AML: rask start av etoposid (senest innen ett døgn; kan ev. gis på perifer veneflon). Ved ALL: start av steroider hvis ikke allerede gitt, og oppstart full induksjonsbehandling innen ett døgn. Ved ALL kan man trappe opp prednisolon hver 8. time første døgn (se prosedyre for tumor lyse, A2G-protokollen, www.nopho.org).
      • Avvente første spinalpunksjon til leukocytt tallet er lavere
      • Bruk av leukaferese eller utskiftningstransfusjon er kontroversielt og er mindre brukt senere tid.
      • Symptomatisk behandling av respirasjonssvikt, intrakraniell affeksjon og priapisme.

    Tumorlysesyndrom

    Bakgrunn, symptomer og funn:

    Tumorlysesyndrom (TLS) oppstår når store cellemasser blir nedbrutt over kort tid, slik at nyrenes ekskresjonskapasitet for cellehenfallsprodukter blir overskredet. Forekommer spesielt ved akutt leukemi og (non-Hodgkins) lymfom. Risikoen er størst de første dagene etter oppstart av behandling med cytostatika, men NB spontant TLS før oppstart behandling. Risikofaktorer i tillegg til type malignitet er redusert nyrefunksjon inkl. dehydrering, og organomegali/store glandelmasser. Karakteriseres biokjemisk av økt s-urat, hyperfosfatemi og hyperkalemi (sek. hypokalsemi og metabolsk acidose), klinisk er første tegn ofte sviktende diurese og/eller økt kreatinin.

    Modifiserte Cairo & Bishop´s kriterier for tumorlysesyndrom

    Lab kriterierKliniske kriterier
    Urat > 480 mikromol/L eller >25 % økning fra baselineNyresvikt/kreatinin stigning >1.5 x øvre normalgrense
    K > 6 mmol/L eller >25 % økning fra baselineKramper
    Fosfat > 2,1 mmol/L eller >25 % økning fra baselineArytmi


    Diagnose og utredning:
    Ved minst to lab-kriterier eller minst ett lab-kriterium og minst et klinisk kriterium stilles diagnosen tumorlysesyndrom.

    Risiko for tumorlyse:

    HøyIntermediær
    Non-Hodgkins lymfom (særlig med avansert sykdom og LD >2x øvre ref omr)Non-Hodgkins lymfom med LD < 2x øvre ref omr
    ALL med leukocytt-tall > 100 x 109/lALL med leukocytt-tall 20–100 x 109/l
    AML med leukocytt-tall >50–100 x 109/lAML med leukocytt-tall >20–50 x 109/l
     Noen solide tumores (nevroblastom, germinalcellesvulst)


    Forebyggende tiltak og behandling:

    • Ved ALL med leukocytter >100, og dersom TLS er konstatert, sikre at alle diagnostiske tester er gjort, gi en dose rasburicase (Fasturtec®) og start prednisolon forfase (startdose 20 mg/m2/dag prednisolon, øke til 60 mg/m2 i.l.a 24–72 timer), deretter full induksjon med deksametason og kjemoterapi i hht A2G protokoll (se TLS-prosedyre på www.nopho.org).
    • Ved ALL med leukocytter >100 uten TLS, gi en dose rasburicase og start full induksjon med deksametason og kjemoterapi i full dose.
    • Unngå nefrotoksiske medikamenter.
    • Dersom PO prednisolon ikke går å administrere, kan man bruke iv metylprednisolon (NB metylprednisolon er mer potent enn prednisolon og må dosereduseres med faktor 0,8, dvs 60 mg prednisolon=48 mg metylprednisolon)
    • Hydrering: Glukose 50 mg/ml 3000(–4500) ml/m2/døgn tilsatt 70 mmol NaCL/l. Det er sjelden indikasjon for K-tilskudd i akuttfasen, og K-tilskudd kan bidra til alvorlig TLS. Opprettholde diurese (min 100 ml/m2/t eller minimum 80 % av væske inn), evt med bruk av diuretika (furosemid) 0,5–1 mg/kg/dose.
    • Ved høy risiko for TLS: Rasburicase (Fasturtec®) 0,15–0,2 mg/kg/døgn, en dose i.v daglig i opptil 7 dager (kontraindisert ved kjent G6PD mangel, da brukes allopurinol). Juster dosen i hht ampullestørrelse, det kan være nok med 0.1–0.15 mg/kg/dose. NB ofte er det nok med 1–2 doser/dager! Videre bruk av Rasburicase vurderes ut fra tumor load, biokjemi og klinikk.
    • Ved intermediær risiko for TLS: Enten en-1 dose rasburicase eller allopurinol (Zyloric®) PO (evt iv) 100 mg/m2/dose x 3 (maks 600 mg/døgn PO, 400 mg/døgn iv). Videre dosering vurderes ut fra tumor load, biokjemi og klinikk.

    Monitorering/oppfølging ved TLS:

    • Tumorlyseprøver og leukocytter hver 6–8 time ved oppstart behandling: Urinsyre (NB på is etter bruk av rasburicase), Na, K, fosfat, ionisert kalsium, kreatinin. Hver 12–24 time: Cl, LD, glukose, S/B, hematologi, koagulasjon.
    • Monitorere diurese/væskebalanse hyppig, vekt x 1–2 daglig
    • Diskutere med barneonkolog, nefrolog, anestesilege/intensiv avdeling tidlig.
    • Eventuelt (se spesiallitteratur): Behandling av hyperkalemi (ved K > 6 mmol/L) med glukose-insulindrypp, iv bikarbonat (1–2 mEq/kg), kalsium glukonat eller salbutamol. Behandling av hyperfosfatemi (vurderes ved fosfat >2,1 mmol/L) med ytterligere økt hydrering (opp mot 6000 ml/m2/døgn), oral aluminiumhydroksid (50–150 mg/kg/dag x 4, maks 1–2 døgn), orale fosfatbindere (Sevelamerkarbonat, men NB lite data på bruk hos barn), unngå kalsium infusjon. Unngå behandling av hypokalsemi hvis ikke symptomer. Hypokalsemi er sekundært og vil bedre seg sekundært til bedring av andre elektrolyttforstyrrelser, obs fare for kalsiumfosfat precipitater. Ved arrytmi sekundært til hyperkalemi eller symptomgivende hypokalsemi, gi Calcium glukonat 10 %: 0,5–1 ml/kg sakte iv med EKG monitorering (evt gjentatt etter 5–10 min) sammen med andre K-reduserende tiltak (obs hypomagnesemi må da også korrigeres)
    • Hemodialyse hvis ovenstående tiltak ikke er tilstrekkelige, kontakt nyrevakt tidlig.

    Koagulopatier/DIC

    Bakgrunn: Disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) med livstruende blødninger kan sees i startfasen av AML, særlig ved promyelocyttleukemi og monoblastleukemi. Blødningsfaren øker ved samtidig trombocytopeni.

    Diagnose og utredning: Monitorér trc, APTT, INR, fibrinogen, D-dimer og antitrombin. Gi behandling ved blødning eller laboratoriemessig tegn til DIC.

    Behandling: Ferskfrosset plasma, 10–15 ml/kg. Hold trc. > 20.

    Vena cava superior syndrom (SVCS) og øvre mediastinalt syndrom (SMS)

    Bakgrunn: Forekommer ved stor mediastinal tumor eller tumorinvasjon i vena cava superior (VCS). Samtidig trombose i VCS kan forekomme. SVCS omfatter det kliniske bildet som følger av kompresjon av v. cava superior, og ved SMS er også trakea komprimert. SMS krever øyeblikkelig behandling. Flatt leie og bruk av anestesi kan resultere i akutt død pga. hjertestans eller respirasjonsstans. Intubering kan forårsake livstruende trakealt ødem etter ekstubering, og anestesimidler kan gi relaksasjon av glatt muskulatur i luftveiene og dermed medføre økt fare for kompresjon og respiratorisk kollaps, selv etter intubering. Dersom intubering er nødvendig anbefales å avvente ekstubering til reduksjon av tumormasser er oppnådd etter oppstart behandling. Umiddelbar diskusjon med barneonkolog og anestesilege!

    Årsaker: 2/3 er forårsaket av lymfom (særlig Non-Hodgkin lymfom-NHL) eller akutt lymfatisk leukemi (hyppigst T celle), men kan også forekomme ved germinalcelletumor, nevroblastom og Ewings sarkom. Hjertesykdommer og vaskulære tromboser kan også forårsake syndromene.

    Symptomer og funn: Hoste, hvesing, dyspné, brystsmerter, ansiktshevelse/-cyanose, struttende vener på overkropp/hals, hodepine, nedsatt bevissthet, synsforstyrrelser, synkope og kramper. Symptomer forverres ved flatt leie.

    Diagnose og utredning: Diagnose stilles ved rtg thorax, CT thorax er ønskelig dersom det lar seg gjennomføre for å vurdere grad av kompresjon av trachea, men man bør tilstrebe å unngå enhver form for sedering!

    Behandling og oppfølging: Behandling av syndromet må prioriteres foran diagnostikk av den mistenkte maligne sykdom. Som hovedregel skal generell anestesi unngås. Sedering før undersøkelser og liggende stilling kan også være farlig. Utfør kun høyst nødvendig billeddiagnostikk, undersøk perifert blodutstryk, ev. benmargsundersøkelser og biopsi fra tumor i lokalanestesi. Flowcytometri på perifert blod eller pleuravæske kan også gjøres for å sikre diagnose.

    • Observeres/behandles på intensivenhet, intuberingsutstyr klart. Pasienten bør helst sitte eller ligge med overkroppen hevet til 45 grader.
    • Intravenøs tilgang fra underekstremiteter (CVK fra lyske). Unngå overhydrering (tilstreb normal volumstatus, da dehydrering også er uheldig), gi rasburicase (forebygge TLS). Hvis lyske-CVK bør den, etter at SVCS-faren vanligvis er over ila få dager, erstattes så raskt som mulig av CVK på hals pga trombosefare.
    • Prednisolon (ved mistanke om leukemi/lymfom): Vanligvis doseopptrapping over 1 (2) dager, start f.eks. med 5–20 mg/m2/døgn delt på 3 doser, økende til «full leukemi-dose» 60 mg/m2/døgn. Ofte spesifikk informasjon om prednisolon-opptrapping i aktuell leukemi/lymfom protokoll. NB dette vil ha liten effekt ved f.eks sarkomer eller germinalcelletumores.
    • Cytostatika (cyklofosfamid, vincristin, anthracyklin) eller bestråling mot mediastinum kan være aktuelt.
    • Endovaskulær stenting (ved SVCS) er som oftest ikke gjennomførbart hos barn, og trumfes oftest av andre behandlingsalternativer, men kan vurderes dersom kompetanse tilgjengelig

    Ved mediastinal NHL og ALL vil ofte en betydelig forbedring opptre innen 12–24 timer. Ved stabilisering er det viktig å gå videre med utredningen. Husk at hurtig respons på terapi kan resultere i TLS. Hvis tilstanden ikke bedres, er årsaken trolig en annen tumor eller v. cava trombose (kan kreve trombolytisk behandling).

    Venookklusiv leversykdom/sinusoidalt obstruksjonssyndrom (SOS)

    Bakgrunn: Oppstår ved celleskade og sekundær trombosering av de små levervenene. Det fører til obstruksjon i blodsirkulasjonen med «pooling» av blod i leveren. Tilstanden skyldes cytostatika (actinomycin D, thioguanine, vincristin, høydose cellegift i forbindelse med stamcelletransplantasjon) og bestråling, og forekommer oftest etter beinmargstransplantasjon/høydosebehandling med stamcellestøtte. Kan også forekomme under behandling for f.eks Wilms tumor, rhabdomyosarkom og akutt leukemi.

    Symptomer, funn og utredning: Smerter over leveren, hepatomegali, feber, ascites med vektøkning og i alvorlige tilfeller; koagulopati og encefalopati. Stigning i leverenzymer og bilirubin, trombocytopeni (transfusjonsrefraktær, ofte et tidlig tegn) og fall i hemoglobin forekommer. UL kan vise ascites, høyresidig pleuravæske, fortykket galleblære og påvirket (reversert) portalsirkulasjon (sent tegn).

    Behandling og oppfølging: Symptomatisk; pasienten må følges nøye med overvåking av væske- og elektrolyttbalanse. Væskerestriksjon. Antitrombotisk behandling. Vurdèr oppstart av defibrotide (Defitelio®) etter diskusjon med barneonkolog/hepatolog.

    Hyperkalsemi

    Bakgrunn: Forekommer sjelden hos barn, men kan oppstå ved osteolytiske beintumores og ved immobilisering, sees også ved andre solide svulster og leukemier/lymfomer.

    • Lett hyperkalsemi: Total kalsium > 3,0–3,50 mmol/l
    • Alvorlig hyperkalsemi: Total kalsium > 3,50–3,75 mmol/l.

    Symptomer og funn: Kvalme, oppkast, polydipsi, polyuri (sekundær dehydrering), forstoppelse, magesmerter, tretthet, irritabilitet, hodepine, kramper, hypertensjon, hjertearytmier. Alvorlig hyperkalsemi (>3,50 mmol/l) kan gi akutt forvirring, uttalt somnolens og koma.

    Behandling og oppfølging:

    Seponèr alle medikamenter som kan forverre hyperkalsemi, korrigere hypofosfatemi dersom tilstede.

    • Lett hyperkalsemi: Økt diurese medfører økt kalsiumutskillelse; hydrering med isotont NaCl (3000 ml/m2/døgn) og Furosemid 1–2 mg/kg x 2–4 (etter at evt dehydrering er korrigert).
    • Alvorlig hyperkalsemi:
      • Rehydrering med isoton væskeløsning (Ringer eller Plasmalyte) (3000 ml/m2/døgn). Kan gjerne kombineres med Furosemid 1–2 mg/kg x 2–4 (etter at evt initial dehydrering er korrigert).
      • Bisfosfonater (f.eks. pamidronat 2 mg/kg som infusjon over 4 timer) brukes ofte ved malign etiologi/skjelettmetastaser eller ukjent etiologi. Zoledronsyre er sannsynligvis mer effektivt men mindre utprøvd hos pediatriske pasienter med kreft. OBS. hypokalsemi.
      • Prednisolon 1–2 mg/kg/døgn, er brukt i mindre grad, men steroider er ofte en del av kreftbehandlingen (særlig ved ALL og NHL)
      • Peritoneal dialyse/hemodialyse ved anuri, truende arytmi eller hvis annen terapi svikter.

    Se også: Akutte forstyrrelser i kalsiumbalansen – Pediatriveiledere fra Norsk barnelegeforening – Helsebiblioteket.no

    SIADH (Syndrome of Inappropriate ADH Secretion)

    Bakgrunn: SIADH kan sees ved hjernesvulster, lymfom og leukemier, spesielt ved bruk av cyklofosfamid, cisplatin og vincristin. Tilstanden karakteriseres av kontinuerlig utskillelse av ADH uten tilknytning til s-osmolalitet, som igjen fører til væskeretensjon og høy Na-utskillelse i urinen til tross for lav s-Na. Det gir hyponatremi (< 135 mmol/l) og lav s-osmolalitet (< 280 mOsm/l).

    Symptomer og funn: Tidlige symptomer er kvalme og trøtthet, deretter hodepine, somnolens, kramper, koma og respirasjonsstans (ved hjerneødem). Første kliniske funn er vektøkning og lette generelle ødem.

    Behandling og oppfølging:

    • Mild SIADH: væskerestriksjon (ca 50 % av vanlig vedlikehold), dekk insensible tap (~500 ml/m2/døgn), urintap og andre væsketap.
    • Alvorlig hyponatremi (Na 120–125 mmol/l) uten livstruende nevrologiske symptomer: erstatt urintap med isotont saltvann (vurdere hypertont saltvann ved rask utvikling av hyponatremi) og gi Furosemid 1mg/kg (inntil 20–40 mg, ev gjentas). Langsom korreksjon av s-Na (<12 mmol/24 t) tilstrebes.
    • Ved kramper og nedsatt bevissthet skal s-Na korrigeres noe raskere– vurdere hypertont saltvann- 3 % NaCl for å korrigere Na til 120 mmol/l i løpet av 6–8 timer, deretter saktere korrigering til normal Na i løpet av 24–48 timer. For rask normalisering kan gi forverring av nevrologiske symptomer.

    NB Cerebralt salttap syndrom (CWS) kan ligne (klinisk og biokjemisk) på SIADH, særlig hos postoperative pasienter, men ved CWS er det økt diurese og ikke væskeretensjon.

    Se ellers: Natrium- og osmolalitetsforstyrrelsar – Pediatriveiledere fra Norsk barnelegeforening – Helsebiblioteket.no og Diakonhjemmets elektrolyttveileder (NB for voksne): Elektrolyttveileder – Diakonhjemmet Sykehus

    Posteriort reversibelt encefalopati syndrom (PRES)

    Bakgrunn: Opptrer oftest i startfasen av leukemibehandlingen. Patofysiologien er dårlig beskrevet.

    Symptomer og funn: Symptomer er hypertensjon (nesten alltid), hodepine, kramper, uklart syn, somnolens, forvirring, koma, kraftsvikt, hyperrefleksi. Bør sjekke blodprøver inkludert nyrefunksjon, elektrolytter, CRP og koagulasjonsstatus. MR (med diffusjon, FLAIR og ADC) kreves for å stille diagnosen (mistanken om PRES bør skrives på rekvisisjonen). EEG kan også hjelpe.

    Behandling og oppfølging: Tidlig diagnose og behandling kan forebygge permanente skader (PRES er ikke som navnet indikerer alltid reversibelt) og død. Behandling er monitorering og behandling av hypertensjon, fjerning av mulige triggere (intratekal cytostatika, steroider og vinkristin, NB hydrokortison substitusjon ved brå seponering av kortikosteroider), korreksjon av hypomagnesemi, elektrolyttforstyrrelser, trombocytopeni (minske risiko for hjerneblødning) og koagulasjons defekter, behandling av kramper.

    akutt

    Ref: AllTogether protokoll, Clinical guidelines for neurotoxicity

    Medulla spinalis kompresjon

    Bakgrunn: Forekommer spesielt ved sarkomer og nevroblastomer, men også ved lymfomer og leukemi og CNS tumores med utspring/metastaser til spinalkanalen; enten direkte via spredning fra tumor, metastasering, behandlingsrelatert myelitt eller sammenfall av hvirvler pga. steroidmedikasjon eller stråling. Tidlig diagnostisering og behandling er viktig for utfallet.

    Symptomer, utredning og funn: Ryggsmerter (NB ryggsmerter hos barn med kreft), lokalt eller utstrålende, «barnet vil ikke gå/stå på beina», lokal palpasjonsømhet, blære-/tarm-dysfunksjon, motoriske utfall. Utredes med rtg columna og MR, ev. skjelettscintigrafi.

    Behandling og oppfølging: Når kompresjon sekundært til tumor:

    • Ved spinal kompresjon med mindre alvorlige symptomer: Ladningsdose deksametason 1 mg/kg (max 10 mg) iv, etterfulgt av 0,25–0,5 mg/kg (maks 4 mg) x 4 iv/po.
    • Ved spinal kompresjon med alvorlige eller raskt progredierende symptomer: Ladningsdose deksametason 1–2 mg/kg (max 25 mg) iv, etterfulgt av 0,25–0,5 mg (max 24 mg) x 4 iv/po. Høyere ladningsdose hos større barn (>25 kg) kan vurderes, men det er lite holdepunkter for at det er mer effektivt enn lavere ladningsdoser.

    Det foreligger ikke konsensus vedr optimal dosering av deksametason ved denne problemstillingen i litteraturen. Deksametason skal ikke brukes mer enn noen dager (maks 7) og må ikke gjøre at tumorrettet behandling utsettes. Rask sammenkalling av nevrokirurg/ryggkirurg, strålelege og barneonkolog for diskusjon, tid er den kritiske faktoren! Behandlingsalternativer er cytostatika (vil oftest være førstevalg), lokal bestråling og kirurgi (dekompresjon og laminektomi, men NB hemming av senere vekst). Det er ingen studier på barn som viser fordel av en behandlingsmodalitet over en annen. Når kompresjon pga. hvirvelsammenfall: laminektomi og fiksering.

    Pankreatitt

    Bakgrunn: Hos pasienter med leukemi, sekundært til (Peg-)asparaginase behandling. For mer detaljer, se kapittel i Akuttveileder (mage-tarm-trakt, lever og pankreas) Akutt pankreatitt – Pediatriveiledere fra Norsk barnelegeforening – Helsebiblioteket.no samt spesiallitteratur i A2G leukemiprotokoll (www.nopho.org).

    Symptomer og funn: Oppkast, magesmerter, hypotensjon, lavgradig feber, pleuravæske, ascites, psykose eller koma. Diagnose og utredning: s-amylase, s-lipase, leukocytose, hyperglykemi, økt CRP, lav kalsium og albumin, kreatinin, bilirubin eller ALAT. Kan vurdere MR eller CT for definitiv diagnose, men vanligvis ikke nødvendig i akuttfasen (mer senere for å se etter bl.a pseudocyster og nekrose)

    Behandling og oppfølging:

    • Mild/ødematøs akutt pankreatitt: Konservativ behandling med i.v væske og smertelindring.
    • Nekrotiserende/alvorlig pankreatitt: Null per os (dette er ikke absolutt og må diskuteres med gastroenterolog), parenteral ernæring, nasogastrisk sonde evt med sug, smertebehandling, antibiotika, evt insulin. Se Akutt pankreatitt

    Forhøyet intrakranielt trykk

    Se kapittel om CNS svulster: CNS svulster – akutte håndtering – Pediatriveiledere fra Norsk barnelegeforening – Helsebiblioteket.no

    Referanser og litteratur

    1. Up to date: Tumor lysis syndrome: Definition, pathogenesis, clinical manifestations, etiology and risk factors.
    2. Uptodate: Tumor lysis syndrome: Prevention and treatment.
    3. Stephanos K, Dubbs SB. Pediatric hematologic and oncologic emergencies. Emerg Med Clin North Am. 2021; 39: 555-71
    4. NOPHO retningslinjer for TLS og PRES, A2G protokoll www.nopho.org (lukket)
    5. Cheuk DKL, Chiang AKS, Chan GCF, Ha SY. Urate oxidase for the prevention and treatment of tumor lysis syndrome in children with cancer. Cochrance review 2017.
    6. Leung KKY et al. Therapeutics for paediatric oncological emergencies. Drugs in context 2021.
    7. Gaunt et al. Emergency imaging in pediatric oncology: a pictoral review. Insights into imaging 2019; 10 (120).
    8. Handa et al. Pediatric oncologic emergencies: Clinical and imaging review for pediatricians. Pediatr Int 2019; 61:122-39.
    9. Cheung et al. Tumor lysis syndrome in childhood malignancies. Drugs in context 2020; 9.
    10. Cairo MS, et al. Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. Br J Haematol. 2010; 149: 578-86.
    11. Nossair et al. Pediatric superior vena cava syndrome: An evidence-based systematic review of the literature. Ped Blood & Cancer 2018; 65(9).
    12. Corbacioglu et al. Diagnosis and severity criteria for sinusoidal obstruction syndrome/veno-occlusive disease in pediatric patients: a new classification from the EBMT. Bone marrow transplantation 2018; 53:138-145.
    13. Hijiya et al. Asparaginase-associated toxicity in children with acute lymphoblastic leukemia. Leukemia and lymphoma 2016; 57: 748-57.
    14. Ghali et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome in pediatric patients: pathophysiology, diagnosis and management. Leukemia & Lymphoma 2019. 60: 2365-72.
    15. Pizzo PA, Poplack DG. Principles and practice of pediatric oncology. 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2020.
    16. Samphao et al. Oncological emergencies: clinical importance and principles of management. Eur J of Cancer Care 2010; 19: 707-13.
    17. Chen KH, et al. Minimally early morbidity in children with acute myeloid leukemia and hyperleukocytosis treated with prompt chemotherapy without leukapheresis. J Formos Med Assoc. 2014; 113: 833-8.
    18. Edate et al. Management of electrolyte and fluid disordersafter brain surgery for pituitary/suprasellar tumors. Herm Res Pediatr 2015; 83:293-301
    (/pediatriveiledere?key=151848&menuitemkeylev1=&menuitemkeylev2=6557)