Drift av morsmelkbanker

Innhold på siden

    Veiledning til drift av melkebank i Norge 2018

    Et konsensusbasert dokument som erstatter "Drift og organisering av melkebanker", Statens Helsetilsyn, (IK-2760, januar 2002).

    Aktuelt nå: Melkebank og koronavirus, forholdsregler ved mottak av donormelk og registrering av nye donorer 22.03.20

    1 Generelt

    1.1 Innhold

    1 Generelt

    1.1 Innholdsfortegnelse
    1.2 Formål
    1.3 Bidragsytere
    1.4 Terminologi og definisjoner
    1.5 Bakgrunn
    1.6 Flytdiagram for prosessene i en melkebank
    1.7 Organisatorisk tilhørighet, koordinering
    1.8 Lokaler og utstyr

    2 Myndighetskrav knyttet til drift av morsmelkbanker

    2.1 Lovkrav tilknyttet drift av morsmelkbanker
    2.2 Internkontroll og prosedyrer
    2.3 Informasjonsplikt og samtykke
    2.4 Sporing
    2.5 Registrering og lagring av data

    3 Målgrupper for bruk av donormelk

    3.1 Indikasjon
    3.2 Barn under 32 uker
    3.3 Samtykke fra foreldrene

    4 Utvelgelse av donorer

    4.1 Egenerklæring om levevaner og smittsomme sykdommer
    4.2 Forhold som betraktes som risiko og som gjør kvinnen uegnet som donor
    4.3 Serologisk testing av morsmelkdonorer 4.4 Krav om å avstå fra bruk av legemidler og naturmedisiner
    4.5 Krav til amming av eget barn
    4.6 Forhold som midlertidig kan utelukke kvinnen fra å levere melk

    4.6.1 Inntak av legemidler
    4.6.2 Sykdom eller vaksine i husholdet

    4.7 Registrering og samtale med donor
    4.8 Hvor lenge kan en være donor
    4.9 Oppfølging av donor

    4.9.1 Oppfølging ved sykdom og funn på serologisk testing
    4.9.2 Oppfølging ved bakteriefunn i melk

    4.10 Mulighet for donor til å trekke seg

    5 Oppsamling av melken

    5.1 Hygiene ved oppsamling av melken
    5.2 Forskjellige utmelkingsmetoder

    5.2.1 Elektrisk pumpe /manuell pumpe
    5.2.2 Dobbeltpumping
    5.2.3 Håndmelking
    5.2.4 Dryppmelk

    5.3 Problemer som kan oppstå under pumping

    5.3.1 Persisterende såre brystknopper
    5.3.2 Brystspreng
    5.3.3 Brystbetennelse (mastitt)
    5.3.4 Nedtrapping

    6 Behandling av donormelk

    6.1 Mikrobiologisk kvalitetskontroll
    6.2 Veiledende grenseverdier for bakterieinnhold i bankmelk
    6.3 Hvordan ta bakterieprøver
    6.4 CMV
    6.5 Pasteurisering
    6.6 Merking av melk
    6.7 Pooling, sammenblanding
    6.8 Analyse næringsinnhold

    7 Oppbevaring av donormelk

    7.1 Oppbevaring i hjemmet
    7.2 Transport fra hjemmet og mellom sykehus
    7.3 Oppbevaring/ lagring i morsmelkbank
    7.4 Holdbarhet frossen donormelk
    7.5 Tining, oppvarming og oppbevaring av tint melk

    8 Godtgjørelse for melken

    9 Melkebank i Norge

    Vedlegg og referanser

    1.2 Formål

    Formålet var å lage et arbeidsredskap som bidrar til trygg og sikker drift av melkebankene. Dette dokumentet er et konsensusbasert dokument som erstatter dokumentet "Drift og organisering av melkebanker", Statens Helsetilsyn, (IK- 2760, januar 2002). Det er tatt hensyn til nyere forskning og de erfaringer som er gjort etter at IK- 2760 ble utgitt. Noe av teksten fra det opprinnelige dokumentet er beholdt. Det henvises til den opprinnelige utredningen for utfyllende informasjon og bakgrunnsmateriell.

    Ulike faggrupper har vært med å revidere dokumentet og det er også tatt hensyn til nyere internasjonale retningslinjer for melkebanker. Der det finnes referanser og forskningsbaserte råd har veilederen blitt oppdatert i tråd med dette.

    Målgruppen er i første rekke de som er ansvarlige for morsmelkbanker, det vil si det personale som arbeider i morsmelkbanker og de som har ansvar for driften. Den kan være av interesse også for brukere av denne tjenesten enten de er donorer eller mottakere av morsmelk. I Norge er alle morsmelkbanker tilsluttet sykehus, enten føde barselavdelingen eller nyfødt-intensivavdelingen. I denne håndboken inkluderes ikke juridiske, praktiske eller etiske vurderinger med hensyn til bruk av mors egen melk til eget barn. Takk til alle som har bidratt med innspill!

    1.3 Bidragsytere

    Institusjon:Navn:Tittel:Bidratt til kapittel:

    Mail adresse:

    FHI Avdeling for vaksineforebyggbare sykdommerSusanne Gjeruldsen DudmanOverlege4.2, 4.3 og 4.6.2 SusanneGjeruldsen.Dudman@fhi.no
    Margrethe Greve-Isdahl Overlege4.2, 4.3 og 4.6.2 Margrethe.Greve-Isdahl@fhi.no
    Tone BruunOverlege4.2, 4.3 og 4.6.2Tone.Bruun@fhi.no
    UiO, Farmasøytisk instituttHedvig Marie Egeland NordengProfessor4.4 og 4.6.1 + vedlegg 8 h.m.e.nordeng@farmasi.uio.no
    St. Olav HospitalSveinung LarsenOverlege6.2Sveinung.Larsen@stolav.no
    OUSJørgen VildershøjOverlege, førsteamanuensis6.2joerbj@ous-hf.no
    Helse Møre og Romsdal HFEirik StorøyLege i spesialisering, medisinsk mikrobiologi6.2Eirik.Eikeland.Storoy@helse-mr.no
    Nasjonal Kompetansetjeneste for ammingElisabeth TufteHelsesøster, MPH, IBCLC5.2 og 5.3etufte@ous-hf.no
    OUSArild RønnestadOverlege, dr. med., 1. amanuensis3.1 og 3.2aronnest@ous-hf.no
    MattilsynetJan Petter SvinøSeniorinspektør2.1Jan.Petter.Svino@mattilsynet.no
    SSHFLinda Merethe OudalstølFagbioingeniør6.2Linda.Merethe.Oudalstol@sshf.no
    OUSIngunn MyklebustAdvokat8ingunn.myklebust@ous-hf.no
    OUSGrete A.B. KroLege mikrobiologisk avdeling4.3 gbirke@ous-hf.no
    OUSEllen Kristine Holter Overlege mikrobiologisk avdeling4.3 eholter@ous-hf.no
    OUSTone BergetForsker mikrobiologisk avdeling4.3 tonebe@ous-hf.no
    OUSKaia Spilhaug Torkildsen  Strategisk rådgiver, IKT 1.6KAIAT@ous-hf.no
    Bidragsytere fra melkebankene:Mailadresse: 
    Haukeland SykehusAnn-Helen Roksund og Mona Haugenann-helen.roksund@helse-bergen.nomona.haugen@helse-bergen.no
    Sørlandet sykehusStine Steinslandmorsmelkbanken@sshf.no 
    Kalnes SykehusLinda Larsen/Charlotte Fange
    Lie/Cecilie Ramstad
    morsmelkbanken@so-hf.no 
    Akershus UniversitetssykehusHeidi HovdeHeidi.Hovde@ahus.no 
    Oslo universitetssykehusAnne GrøvslienMelkebanken@ous-hf.noagrovsli@ous-hf.no
    Stavanger UniversitetssykehusSidsel Gaard, Tone Askildsensidsel.gaard@sus.no tone.askildsen@sus.no
    Universitetssykehuset Nord- NorgeAnne-Mette ThorsenAnne- Mette.Thoresen@unn.no 
    St. Olavs HospitalNelly Bakken/ Reidun Kotsbakk morsmelkbanken@stolav.no 
    Ålesund SykehusKari Waage Haugen/ Mona SvarstadKari.Waage.Haugen@helse-mr.no Mona.Ronning.Svarstad@helse-mr.no

     
    Arbeidsgruppen bestående av Cecilie Ramstad, Charlotte Fange Lie og Anne Grøvslien har hatt hovedansvar for å redigere og gjennomgå dokumentet.

    1.4 Terminologi og definisjoner

    Melkebank – morsmelkbank, morsmelksentral, morsmelkmottak: en organisert, som regel offentlig, tjeneste som har som formål å samle, kontrollere, behandle, lagre og distribuere donormelk. 
    Melkekjøkken - spesialkjøkken for håndtering av melk og barnemat på sykehus
    Morsmelkdonor - morsmelkdonor, mor som er ved god helse som ammer eller pumper til sitt eget barn, og frivillig opparbeider et overskudd av morsmelk til en melkebank
    Mors egen melk- melk fra mor til biologisk eget barn
    Bankmelk- donor melk, donormelk: melk som er testet og godkjent av en melkebank
    Ubehandlet, fersk frosset bankmelk- bankmelk som ikke er Varmebehandlet, men som har vært oppbevart i dypfryst tilstand
    Varmebehandlet bankmelk- melk som har gjennomgått pasteurisering
    Pasteurisert melk - melk som har vært varmet opp til 62,5° c i 30 minutter, deretter raskt nedkjølt før frysing.
    CFU – [colony forming unit] begrep som brukes i mikrobiologien for å angi mengden tilstedeværende mikroorganismer. På norsk brukes vanligvis forkortelsen bakt., f.eks. Bakt./ml.
    Serologisk test (her): undersøkelse av blodets innhold av ulike markører for potensielt Patogene mikroorganismer
    Pooling – blande sammen melk fra ulike donorer. Gjøres ikke i Norge.

    1.5 Bakgrunn

    Den første morsmelkbanken ble opprettet i Wien i 1910 og ca. 10 år senere kom den neste i Boston, USA. Den første britiske melkebanken åpnet i London i 1938. På den tid var man ikke først og fremst opptatt av morsmelkens biokjemiske eller immunologiske egenskaper, så den ble omhyggelig varmet opp for at den skulle bli mikrobiologisk ufarlig. Etter den annen verdenskrig ble melkebankene stort sett nedlagt i USA, mens man i Skandinavia og ved enkelte sykehus i Storbritannia aldri helt ga opp ideen.

    På slutten av 80-tallet kom så aids-epidemien. Viruset smittet gjennom kroppsvæsker og derfor gjennom morsmelk og følgelig også teoretisk ved bruk av ubehandlet morsmelk. Samtidig var spesialprodukter for ernæring av premature blitt utviklet og markedsført. Dette førte til at svært mange morsmelkbanker verden over ble nedlagt. I Storbritannia ble tallet på morsmelkbanker i 1992 redusert fra 19 til 6. Selv om man visste at HIV-viruset blir inaktivert ved selv moderat varmebehandling, gjorde emosjonelle faktorer og mangel på god kunnskap det vanskelig å bruke donormelk, og det var i lang tid svært liten progresjon i opprettelsen av nye morsmelkbanker. Samtidig fortsatte forskningen omkring morsmelken å avsløre nye intrikate mekanismer for dens funksjoner. På slutten av 90-tallet syntes det på ny å bli en økende interesse rundt i verden for bruk av morsmelk og opprettelse av morsmelkbanker. I dag (2018) er det ca. 600 melkebanker i verden, fordelt på ca. 60 land. Et nettverk av representanter for melkebanker som møtes og utveksler informasjon ble opprettet i USA i 1985, under navnet the Human Milk Banking Association of North America (HMBANA). Tilsvarende nettverk finnes nå også i Europa (EMBA).

    Den første morsmelkbanken i Norge ble opprettet av tyske leger i Oslo under annen verdenskrig (1941) for og “sikre optimal ernæring og vekst” av barna dersom mødrene ikke selv ammet. Melkebanken holdt til i Folketeaterpassasjen (senere kalt Operapassasjen) før den ble flyttet til Oslo Helseråds lokaler på St. Olavs plass i 1969. Senere skiftet den lokaler igjen, til Ullevål sykehus. Etter sammenslåing med Rikshospitalet til OUS ble melkebanken igjen flyttet. På nittitallet økte antallet melkebanker i Norge sterkt. I 1999 var det 17 morsmelkbanker/mottak i Norge. De ble opprettet både i den hensikt å dekke behov på sykehusenes egen barneavdeling, og for å tilby morsmelk til avdelinger på sykehus som ikke hadde egen melkebank. Når utredningen "Drift og organisering av melkebanker", kom i 2002 valgte flere og legge ned driften. I dag er det 12 Melkebanker igjen.

    1.6 Flytdiagram for prosessene i en melkebank

    Registrering og oppfølging av donor

    melk1

    Mottak og testing av melk

    melk2

    1.7 Organisatorisk tilhørighet, koordinering

    Alle melkebanker i Norge er tilknyttet sykehus. Alle er knyttet til neonatal intensivavdeling. Det overordnede ansvar for morsmelkbankens virksomhet ligger hos sykehuset, mens det medisinsk faglige ansvaret bør ligge hos avdelingens overlege. Vedkommende skal fungere som rådgiver og må kunne kontaktes hvis det oppstår problemer. Ernæringsfysiologen på sykehuset bør også ha en rådgiverfunksjon i melkebanken. En melkebank berører flere avdelinger innen sykehuset. Rekrutteringen av mødre, rådgivning og opplæring av mødre i rekrutteringsfasen, blodprøvetaking og mikrobiologisk og virologisk vurdering, oppbevaring og prøvetaking av melken, samt forskrivning og bruk av melken, krever samarbeid mellom ulike disipliner. Det er derfor viktig at en koordinerende funksjon opprettes og ivaretas.

    Virksomheter som driver morsmelkbanker bør sørge for å delta i det nasjonale nettverket for morsmelkbanker i Norge.

    1.8 Lokaler og utstyr

    Det må finnes et avskjermet rom til intervju, samtaletimer og kontorarbeid. Det bør være stor nok plass til skrivebord og PC utstyr, minst en besøksstol og plass til barnevogn. Det må finnes skap og hylleplass til diverse utstyr inklusive et lite håndbibliotek. Det må finnes plass til låsbart (arkiv) skap til journaler. Lokalene skal inneholde en atskilt del for prøvetaking, lagring, sortering og frysing av melk. Denne delen skal ha håndvask, med berøringsfritt batteri. Lokalene skal være godkjent av det lokale Mattilsyn. Det må være minst to atskilte frysere, en for melk som er klar til bruk og en for melk som det ennå ikke er tatt prøver av. Egen skuff eller fryser til melk som venter på prøvesvar, og egen skuff for melk som ikke kan brukes, men som skal returneres donor. Det må finnes vaskemuligheter for utstyr (godkjent maskin til bruk på sykehus). Det er behov for kontorplass, låsbart arkivskap til journaler og nok lagringsplass. Melkebanken må ha tilgjengelig:

    • Brystpumper med tilhørende utstyr
    • Papirhåndklær
    • Engangsutstyr til prøvetaking (så som reagensglass, merkelapper, munnbind, hodehetter)
    • Spritpenn til merking eller merkelapper
    • Beholdere (godkjent for næringsmidler) til lagring av melk

    2 Myndighetskrav knyttet til drift av morsmelkbanker

    2.1 Lovkrav knyttet til drift av morsmelkbankene

    Morsmelkbanker vil være underlagt en rekke lover og forskrifter. Dette gjelder flere sider av virksomheten, både når det gjelder levering, prøvetaking, håndtering, oppbevaring og bruken av morsmelk.

    1. Fersk, ubehandlet, frosset donormelk, som er både næringsmiddel og vev.
    2. Pasteurisert donormelk, som er næringsmiddel.

    Pasteurisert morsmelk er å anse som et næringsmiddel i henhold til næringsmiddellovgivningen. Rå morsmelk vil også anses som næringsmiddel, mens dens biologiske egenskaper tilsier at annen lovgivning også vil være sentral. Morsmelkbank er næringsmiddelvirksomhet. Den som vil etablere en næringsmiddelvirksomhet skal på forhånd sende melding om registrering til det lokale Mattilsyn. Dette gjelder også når virksomheten utvides, flyttes eller endres – bygningsmessig eller driftsmessig.

    2.2 Internkontroll og prosedyrer

    Morsmelkbankene må som en del av sin internkontroll utarbeide skriftlige prosedyrer for å sikre at aktivitetene planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med gjeldende myndighetskrav. Den som er ansvarlig for virksomheten skal sørge for at det innføres og utøves internkontroll. Internkontroll er definert som: systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i næringsmiddelregelverket. Internkontrollen skal dokumenteres i den form og i det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse.

    En viktig bestemmelse for morsmelkbankene er at man også skal kunne dokumentere hvilke ansvars- og myndighetsforhold og rutiner virksomheten følger dersom avvik oppstår. Denne dokumentasjonen skal selvsagt være tilgjengelig ved tilsyn.

    Næringsmiddelregelverk:

    Forskrifter som har er hjemmel i Matloven er blant andre:

    www.mattilsynet.no
    www.matportalen.no

    Ifølge internkontrollforskriften https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/1994-12-15-1187 skal det finnes prosedyrer på alle rutiner, eksempel på utfylte rekvisisjoner, liste over utstyrsleverandører og kontaktpersoner. Der skal det dokumenteres hvem som gjør hva, og hva som gjøres ved avvik. Informasjonen bør være utformet slik at andre kan ta over driften på kort varsel. Se vedlegg 1 for liste over prosedyrer som bør utarbeides.

    2.3 Informasjonsplikt og samtykke

    Barnets foreldre eller foresatte skal informeres skriftlig om hvorfor det bør gis donormelk. Henviser til Helsepersonloven §10 https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64 og Pasientrettighetsloven § 3-2 til 3-4. https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63?q=Pasientrettighetsloven

    Det kan være følelsesmessige og religiøse forhold forbundet med donormelk fra en annen kvinne og foreldre/foresatte må gi sitt samtykke til bruk av donormelk. Ansvaret for bruk av donormelk vil påhvile den lege som har ansvar for å iverksette behandling av barnet.

    2.4 Merking og sporing

    Det skal være mulig å spore den melk hvert enkelt barn har fått tilbake til den aktuelle donor og omvendt fra donor til barnet. Slik sporing må skje via den enkelte morsmelkbank. Det føres nøye sporing i barnets journal med donorkode og boksnummer. Dette føres også inn i morsmelkbankens sporingsregister slik at man til enhver tid kan spore begge veier. Det skal være mulig å spore smittsom sykdom fra mottakeren av morsmelken tilbake til donor. Tilsvarende må det være mulig å spore hvilke personer som har mottatt melk, dersom den senere viser seg å inneholde smitte, eller hvor andre forhold ved melken tilsier at man må oppspore mottakeren med tanke på undersøkelse eller behandling. Donor og mottaker av donormelk skal imidlertid ikke ha mulighet for å bli kjent med hverandres identitet.

    2.5 Registrering og lagring av data

    Her er det viktig skille mellom to ulike situasjoner:

    1. Den registrering og lagring av data som skjer hos mottakeren av donormelk, i barnets journal.
      Her vil man måtte overholde de dokumentasjonskrav som følger av helsepersonelloven §§ 39 og 40
      https://lovdata.no/sok?q=helsepersonelloven samt forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal.
      https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2000-12-21-1385?q=FOR-2000-12-21-1385 og interne rutiner for journalføring. Det bør tydelig dokumenteres at det er gitt morsmelk, at det forut for dette er innhentet informert samtykke fra foreldrene, og leveringskode skal angis (se også kap.3.3).
    2. Den registrering og lagring av data som skjer ved morsmelkbanken.
      Dette består av de helse- og personopplysninger om donorene som er innsamlet før godkjenning, samt resultatene fra laboratorieundersøkelser av donors blod og melk. Av hensyn til sporbarhet og muligheten for å sammenlikne nye prøveresultater med tidligere, må helse- og personopplysningene lagres i morsmelkbanken. Se https://www.datatilsynet.no/regelverk-og-verktoy/konsesjon-og-melding/ Det er ikke lenger nødvendig å søke konsesjon fra Datatilsynet for den behandling av helse- og personopplysninger som her skal gjennomføres. Datatilsynet skal derfor nå kontrollere etterlevelse av regelverket gjennom tilsyn i stedet for å forhåndsgodkjenne behandlinger. https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2014-06-20-43?q=helseregisterloven og personopplysningsloven §§ 9 og 33 https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2000-04-14- 31?q=personopplysningsloven. I den forbindelse vises det til at “behandling” av helse- og personopplysninger i disselovene er definert som enhver formålsbestemt bruk av person- / helseopplysninger, som for eksempel innsamling, registrering, sammenstilling, lagring og utlevering eller en kombinasjon av slike bruksmåter, jf. henholdsvis helseregisterloven § 2
      https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2014-06-20-43?q=helseregisterloven og personopplysningsloven § 2. https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2000-04-14- 31?q=personopplysningsloven Vedlegg 2 gir eksempler på hvordan registreringsskjema kan se ut. Sykehusenes interne prosedyrer avgjør om dette skal registreres elektronisk eller om opplysningene kun skal oppbevares som papirskjema.

    3 Målgrupper for bruk av donormelk

    3.1 Indikasjoner

    Det forekommer situasjoner der moren enten ikke er kommet i gang med ammingen eller ikke kan eller vil amme, samtidig som bruken av morsmelk anses som viktig. Beslutningen om at barnet skal ha donormelk tas av barnets behandlende lege. Beslutningen må dokumenteres i barnets journal.
    Vanlige indikasjoner for behandling med donormelk:

    • for tidlig fødte barn, spesielt barn med lav fødselsvekt (≤<1500 g og/eller ≤< 32 uker)
    • barn med stoffskiftesykdommer (bortsett fra galaktosemi og maple syrup urine disease (MSUD)), der morsmelk er kontraindisert
    • barn med medfødte tarmsykdommer, manglende evne til å spalte eller absorbere næringsmidler
    • postoperativt hos barn etter tarmreseksjoner
    • kreftsyke spedbarn under kjemoterapi
    • barn i familier med alvorlig fødemiddelallergi
    • barn med svære brannskader
    • bronchopulmonal dysplasi
    • barn som ikke viser tilfredsstillende vekst ved bruk av kunstig ernæring

    Hvilke barn som faktisk får morsmelk vil naturlig nok påvirkes av tilgangen på donormelk.

    3.2 Barn født ≤< 32 ukers graviditetslengde

    For tidlig fødte barn etter svangerskapslengde < 32 uker oppfattes som immunsupprimerte, med forhøyet risiko for å få alvorlige infeksjoner. Disse barna har spesielle behov når det gjelder ernæring og særlig til hvilken type melk de bør få. For denne gruppen er morsmelkens antibakterielle egenskaper og næringsstoffenes biotilgjengelighet helt vesentlig. Hvis barnet ikke har tilgang på mors egen melk er det å foretrekke at melken fra banken ikke er pasteurisert, når dette lar seg gjennomføre i praksis uten risiko. Om mulig bør melk fra mødre som relativt nylig selv har født prematurt foretrekkes på grunn av sammensetningen av slik melk. Risikoavveiningen og den endelige avgjørelse om hvorvidt det skal gis ikke varmebehandlet melk må ligge hos den behandlende lege.

    3.3 Samtykke fra foreldrene

    Barnets foreldre/foresatte skal gis informasjon om hvorfor bruk av bankmelk anses for viktig. Det må her informeres om mulige konsekvenser av og ikke gi bankmelk, og hvilke alternativer til ernæring som finnes. De skal også informeres om hvilken risiko for smitte bruk av bankmelk antas å kunne innebære. De må gis anledning til å få svar på spørsmål som måtte oppstå. Informasjon skal gis muntlig, eventuelt også skriftlig dersom dette anses hensiktsmessig eller nødvendig. Etter at det er gitt informasjon skal det innhentes samtykke. I barnets journal skal det dokumenteres at det er gitt informasjon og at det er innhentet samtykke. Se vedlegg 3 for eksempel på samtykkeerklæring.

    4 Utvelgelse av donorer

    4.1 Egenerklæring om levevaner og smittsomme sykdommer

    Før hun kan aksepteres som donor skal kvinnen fylle ut en egenerklæring hvor hun opplyser om levevaner og tidligere helse, se vedlegg 6.

    4.2 Forhold som betraktes som risiko og som gjør kvinnen uegnet som donor

    • kvinnen må ikke tilhører noen av de gruppene som har særlig høy risiko for eksponering for smittsomme sykdommer som kan overføres med melken, og om hun har (eller har hatt innenfor de siste 6 måneder) en seksualpartner som tilhører slike grupper. Se avsnitt 5.4.2 i Transfusjonstjenesten sitt dokument «Risikosituasjoner for smitte som gir permanent utelukkelse fra blodgivning» https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-for-transfusjonstjenesten-i-norge
    • har noen allmenfarlig smittsom sykdom, se vedlegg 7
    • har gjennomgått piercing, tatovering eller liknende prosedyrer innenfor de siste 6 måneder. Akupunktur utført i Norge kan aksepteres.
    • har fått donert blod eller blodprodukter eller fått transplantert organ eller vev innenfor de siste 6 måneder
    • røyker eller bruker andre tobakksprodukter
    • bruker ulovlige rusmidler eller er avhengig av vanedannende legemidler
    • bruker legemidler, se vedlegg 8
    • misbruker alkohol, 1-2 enheter alkohol inntatt etter siste pumping om kvelden kan aksepteres

    4.3 Serologisk testing av morsmelkdonorer

    Alle som skal testes må på forhånd ha fått informasjon om hvilke analyser som gjøres og hvorfor. Det må innhentes samtykke som dokumenteres i morsmelkbanken. Den enkelte må sikres konsultasjon og oppfølging av eventuelle positive testresultater. Se avsnitt 4.9 for oppfølging av donorer

    Donor skal testes for:

    Test:Norsk navn:Hvor ofte:Kommentar:
    HBs antigen (HBV)Hepatitt B virus overflate antigenVed registrering og igjen etter 3 mnd. 
    HBs antistoff (HBV)Hepatitt B virus overflate antistoffVed registrering og igjen etter 3 mnd.

    Positiv ved gjennomgått vaksinasjon- kan donere

    HBc antistoff (HBV)Hepatitt B virus kjerne antistoffVed registrering og igjen etter 3 mnd. 
    HCV antistoff (HCV)Hepatitt C virus antistoffVed registrering og igjen etter 3 mnd. 
    HTLV 1+2 antistoff

    Humant T-cellelymfotroft virus 1 og 2 antistoff 

    Ved registrering

    Kun enkelte risikogrupper – se punkt 7.1: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/transfusjonstjenesten-i-norge-utgave-73/Transfusjonstjenesten

    HIV antistoff/antigenHumant immunsvikt virus

    Ved registrering og igjen etter 3 mnd.

     
    HCV RNA (PCR)

    Hepatitt C virus arvestoff (RNA)

    Ved registrering 

    Treponema pallidum antistoff

    Syfilis antistoffVed registrering og igjen etter 3 mnd. 
    CMV IgG antistoffCytomegalovirus IgG antistoffVed registrering

    For CMV IgG negative givere etterbestilles IgM og PCR i serum. Kun ved negative prøver klareres melken til bruk. Ved senere leveringer av melk tas de samme prøvene før melken klareres. Melken kan brukes til barn under 1500g.

    CMV IgG positive donorer trenger ikke testes igjen etter 3 mnd.


    Det anbefales å bruke tester med samme eller bedre spesifisitet og sensitivitet som de som brukes for screening av blodgivere.

    Hepatitt B og C er ikke i praksis vist å kunne overføres gjennom morsmelken, selv om virus har vært påvist i melken. For at melken også skal kunne gis til barn med nedsatt infeksjonsresistens er det imidlertid ønskelig å eliminere alle donorer med kjent smitterisiko, selv om risikoen er liten.

    4.4 Krav om å avstå fra bruk av legemidler og naturmedisiner

    Både kronisk og sporadisk bruk av legemidler, herunder også naturmedisiner er blant de spesielle forhold som kan gjøre kvinnen uønsket/uskikket som donor. Morsmelkdonorer bør derfor generelt sett ikke ha sykdom som medfører legemiddelbruk. Kvinnen skal redegjøre for all legemiddelbruk i egenerklæringsskjema og forplikte seg fortløpende til å informere om legemiddelbruk.

    I vedlegg 8 er gitt en liste over legemidler som kan brukes av morsmelkdonorer. Bruk av andre legemidler, både reseptpliktige og reseptfrie, må vurderes individuelt. Hvert enkelt tilfelle skal avklares i samråd med melkebankens ansvarlige lege.

    Når det gjelder naturmedisiner, samt urteteer har man dårlig oversikt over innhold stoffene i disse, og krever derfor at morsmelkdonorer avstår fra bruk av slike midler. Når det gjelder naturmedisiner, samt urteteer har man dårlig oversikt over innhold stoffene i disse, og krever derfor at morsmelkdonorer avstår fra bruk av slike midler. Derfor skal også morsmelkdonorer avstå fra å bruke ammeteer.

    Norsk legemiddelhåndbok (http://legemiddelhandboka.no/) gir instruktiv og oppdatert informasjon om legemidlers overgang i morsmelk. For flere kilder til informasjon om legemidler og morsmelk, se vedlegg 8.

    4.5 Krav til amming av eget barn

    Før kvinnen får begynne å gi melk til morsmelkbanken skal hun produsere nok melk, enten hun ammer eller av ulike grunner pumper, til å ernære sitt eget barn. Det utelukker ikke å donere melk om barnet har gått bort.

    4.6 Forhold som midlertidig kan utelukke kvinnen fra å levere melk

    4.6.1 Inntak av legemidler

    Donorene skal forplikte seg til løpende å opplyse morsmelkbanken om all legemiddelbruk, også kortvarig. Dette gjelder også bruk av naturmedisiner. Dersom hun begynner å ta legemidler mens hun er donor, kan dette føre til at hun temporært ikke kan være donor eller må ekskluderes. Dette skal derfor tas opp med den enkelte ved hver levering. Legemiddelbruk og varigheten av karenstiden bør diskuteres med faglig ansvarlig lege, som beslutter om kvinnen fortsatt kan levere melk til tross for legemiddelbruk. Beslutningen bør dokumenteres. Det er viktig at donor får forståelsen av at dette er ekstra forsiktighetsregler som morsmelkbankene pålegger fordi melken skal brukes til premature og syke barn og ikke gjelder amming av eget barn. Se for øvrig vedlegg 8.

    4.6.2 Sykdom eller vaksine i husholdningen

    Det er viktig at donor får forståelsen av at dette er ekstra forsiktighetsregler som morsmelkbankene pålegger fordi melken skal brukes til premature og syke barn og ikke gjelder amming av eget barn.

    Sykdom i husholdningen:
    Donor skal opplyses om at hun ikke kan gi melk hvis hun selv får akutt infeksjonssykdom eller noen i familien får akutt infeksjonssykdom med utslett eller gastroenterittsymptomer eller det kan være risiko for alvorlig akutt infeksjon. Karenstiden er normalt fire uker etter debut av symptomer.

    Vaksinering i husholdningen:
    Donor skal opplyses om at hun ikke kan gi melk hvis hun har blitt vaksinert med levende virusvaksine, for eksempel MMR, BCG, vannkoppevaksine eller gulfebervaksine. Karenstiden er normalt fire uker etter vaksinasjon.

    Dersom noen i husholdningen har fått levende virusvaksine som MMR, vannkoppevaksine eller gulfebervaksine, bør donor ikke gi morsmelk dersom den vaksinerte får utslett i etterkant av vaksinasjon som kan skyldes vaksinevirus (for eksempel meslingelignende utslett, vannkoppelignende utslett).

    Dersom donors eget barn har fått rotavirusvaksine, som også er en levende virusvaksine, kan donor likevel gi morsmelk. Det finnes ikke evidens for at rota-vaksinevirus kan overføres til morsmelk, selv om det er teoretisk mulig. Det er lite sannsynlig at eventuell rota-vaksinevirus i morsmelken vil kunne gi symptomgivende sykdom hos mottaker av morsmelken, da vaksinevirus i tillegg er svekket i forhold til naturlig forekommende rotavirus.

    Det er gjort studier som viser at rota-vaksinevirus har smittet horisontalt mellom tvillinger i spedbarnsalder, men at det ikke førte til sykdom hos den uvaksinerte tvillingen. Dersom donors eget barn får gastroenterittsymptomer etter rotavirusvaksine, gjelder samme forholdsregler som ved sykdom i husholdningen nevnt over.

    4.7 Registrering og samtale med donor

    Den som vil bli donor gjennomgår en intervjuprosess som bør omfatte både muntlig intervju foretatt av en kvalifisert person etter fastsatte retningslinjer, se vedlegg 4, samt en skriftlig besvarelse, se vedlegg 5 og vedlegg 6. Ved første gangs kontakt tar en bare de enkleste persondata, og intervjuer forsøker å få et inntrykk av morens egnethet som donor. Om dette vurderes positivt får hun egenerklæringsskjema sendt hjem (kan sendes på mail). Skjema bør være slik utformet at det både gir informasjon om de prosedyrene donor må gjennom, og bakgrunnen for disse, og hun bør også bli bedt om å skrive under på at hun samtykker i at de utføres. Dersom donor returnerer utfylt spørreskjema og derved indikerer at hun har bestemt seg for å bli donor eller meddeler dette på annen måte, får hun beskjed om å komme for utfyllende intervju, serologisk testing og hun får utdelt pumpeutstyr og informasjon om bruken av dette. Ved registreringssamtalen skal donor få anledning til å stille spørsmål. Samtalen kan tas pr telefon om det er praktisk vanskelig for donor og komme til melkebanken. Sensitive opplysninger kan ikke sendes på mail.

    • Avsette god tid til registreringssamtale
    • Bruk vedlegg 4, som samtalegrunnlag
    • Opplyse om når og hvem donor kan kontakte ved spørsmål
    • Henvise til primærhelsetjeneste/ Ammehjelpen vedr. spørsmål/råd som ikke gjelder donasjonen
    • Hvis giver ikke egner seg som donor må det utvises stor empati
    • Gi grundig veiledning i hygiene både under første samtale og senere hvis melken har høyt bakterieinnhold
    • Henvise videre hvis bakterieinnholdet er av en slik karakter at det kan mistenkes Mastitt eller annen sykdom

    4.8 Hvor lenge kan en være donor

    Melkens sammensetning varierer mellom individene og gjennom døgnet. Relativt sett, varierer den lite over tid etter de første par ukene. Det er ingen fysiologisk grunn til at banken ikke skulle kunne ta imot melk fra kvinner uansett hvor de er i laktasjonsforløpet i barnets første eller andre leveår. Hvis man har tilgang til utstyr for å teste næringsinnhold i melken vil man kunne dokumentere kvaliteten og berike i henhold til hvem som skal ha melken. Det bør om mulig skilles mellom prematur, tidlig og moden melk.

    Uansett tidspunkt for avslutningen bør det avtales med donor i god tid, slik at hun kan trappe ned sin produksjon gradvis.

    4.9 Oppfølging av donor

    I forskrift av 22. desember 1998 nr. 1432 https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/1998-12-22-1432 om gjennomføring m.m. av undersøkelser for smittsom sykdom av biologisk materiale for ikke diagnostiske formål, heter det om tilbakeføring i § 2-4 første ledd: Gjøres det ved undersøkelser eller utprøvinger som omfattes av denne forskriften et analysefunn som viser at den person prøvematerialet stammer fra har en smittsom sykdom som kan behandles eller krever tiltak for å motvirke smitteoverføring, skal den som er ansvarlig for undersøkelsen/ utprøvingen bringe personens identitet på det rene og underrette behandlende lege eller kommunelegen om funnet.
    I den informasjon som gis til melkedonoren, skal det presiseres hvilke undersøkelser som vil bli gjort, og at donoren eventuelt vil få tilbakemelding i samsvar med forskriftens § 2-4.

    4.9.1 Oppfølging ved sykdom og funn på serologisk testing

    Alle melkebanker bør ha klare prosedyrer for hvem som informerer donor om det viser seg at hun tester positivt på smittsom sykdom eller resultat som utelukker henne fra og bli donor. Det må også foreligge prosedyre for hvordan donor skal følges opp og om hun skal henvises til primærhelsetjenesten.

    4.9.2 Oppfølging ved bakteriefunn i melk

    Alle melkebanker bør ha klare prosedyrer for hvem som informerer og veileder donor om det viser seg at hun har gjentatte funn av patogene bakterier eller apatogene bakterier over akseptabelt nivå.

    4.10 Mulighet for å trekke seg

    Grunnen til at en ber moren fylle ut deler av skjema hjemme, ev. sammen med partner, er at hun, dersom hun oppdager at hun faktisk tilhører en risikokategori for smitteoverføring, selv kan velge ikke å gå videre i registreringen. Hun unnlater da ganske enkelt å returnere skjemaet, i stedet for å oppleve å bli avvist. I så måte er det viktig at hun ved denne anledning også får med seg hjem/ får tilsendt skriftlig informasjon som forklarer hvorfor hun skal fylle ut spørreskjemaet, hvorfor enkelte personer havner i risikokategorier eller av andre grunner ikke er egnet som donorer, og hvorfor disse derfor ikke kan godtas som morsmelkdonor. Donor har mulighet til å trekke seg når som helst, uten varsel, også etter at hun har blitt registrert.

    5 Oppsamling av melken

    5.1 Hygiene ved oppsamling av melken

    I den forberedende informasjonen til donor bør det legges stor vekt på hygiene. Det skal informeres om:

    • Håndvask med såpe før all håndtering av utstyr; og ved håndmelking. Bruk papirhåndklær til å tørke hendene med.
    • Brystet skal ikke vaskes med såpe, dette vil tørke ut huden og kan gi opphav til sårhet. Daglig dusj er tilstrekkelig, brystknoppen kan ev. vaskes med morsmelk eller kokt, avkjølt vann.
    • Før utpumping skal donor med hånden presse ut den melken som sitter aller ytterst i melkegangene, og som erfaringsmessig har høyest bakterietall. Dette vil utgjøre ca. en teskje melk, denne kastes.

    Vask av alt utstyr som brukes til utpumping: Først vaskes enkeltdelene i vann med litt vanlig oppvaskmiddel, eventuelt i oppvaskmaskin, deretter kokes de i 5 minutter i rent vann. Bare oppvaskmaskin er ikke nok. Maskiner til bruk i hjemmet holder kun ca. 60 °C. Steriliseringsmaskiner til bruk hjemme, dampsterilisator, flaskesterilisator osv. kan benyttes men vann må skiftes ved hver bruk og enheten rengjøres jevnlig og om bakterieinnholdet i melken ikke er innen for akseptable grenser må donor bytte rengjøringsmetode.

    5.2 Forskjellige utmelkingsmetoder

    Fra en hygienisk synsvinkel viser undersøkelser at håndmelking ofte gir bedre resultat enn elektrisk pumpe. Fra et praktisk synspunkt kan en elektrisk eller en god manuell pumpe være å foretrekke framfor håndmelking

    5.2.1 Elektrisk pumpe /manuell pumpe

    Det finnes mange elektriske pumper i handelen, som kan leies eller kjøpes. Ved leie slipper en utgifter til vedlikehold. Sjekk lokale leverandører for pris. Noen elektriske pumper kan også brukes som håndpumpe, dette er praktisk for donor. Pumper med få og solide deler egner seg best i en melkebank. Pumpen skal helst forsøksvis etterlikne det variable undertrykket i barnets munn, dette gir best utpumping. Pumpetrakter i ulike størrelser bør tilbys. Personalet ved melkebanken må veilede donor om hvordan utstyret monteres og vaskes. Samtidig bør skriftlig veiledning sendes med donor hjem.

    5.2.2 Dobbeltpumping

    Det er vist at pumping av begge bryst samtidig sparer tid og fører til økt melkeproduksjon hos de fleste mødre. Har kvinnen store og tunge bryst kan det være en fordel å pumpe ett og ett bryst om gangen slik at kvinnen kan støtte brystet under pumping.

    5.2.3 Håndmelking

    Selv om de fleste mødre foretrekker elektrisk pumpe er håndmelking et realistisk alternativ. Ved såre brystknopper kan håndmelking gjøre tilheling lettere. Personalet på melkebanken må kunne veilede i håndmelking. Det er enkelt og kan brukes overalt, fingrene kan også stimulere utdrivingsrefleksen bedre enn de fleste pumper gjør

    5.2.4 Dryppmelk

    Dryppmelk skal ikke inngå i donormelken, den har et noe lavere protein- og fettinnhold. En mor som “lekker” mye under pumpingen kan unngå dette ved å øve trykk f.eks. med en finger mot brystknoppen (“ringeknappmetoden”).

    5.3 Problemer som kan oppstå under pumping

    5.3.1 Vedvarende såre brystknopper

    Det ser ut til at vedvarende sårhet ofte er ledsaget av lokal infeksjon. Ved sårhet er det viktig at det vurderes om kvinnen bruker riktig størrelse på pumpeskjoldet eller om det er forårsaket av et barn hun også ammer. Det bør tas en bakteriologisk prøve. Sår og infeksjon skal behandles ifølge resistensskjema. Mødrene bør gjøres oppmerksomme på problemet, og melkens kvalitet må overvåkes særlig nøye.

    5.3.2 Brystspreng

    Brystspreng eller melkespreng kan oppstå i forbindelse med at hele eller deler av brystet ikke blir tømt. Dette kan skyldes at moren ikke har pumpet eller melket seg hyppig nok. Melkekjertlene innstiller seg på et visst produksjonsnivå. En morsmelkdonor ligger over det hennes eget barn trenger. Hun kan derfor ikke bare “hoppe over” pumpingen eller utmelkingen en dag. Dersom hun gjør det vil hun sannsynligvis ende opp med melkespreng. Dette kan igjen gi opphav til såkalt tilstoppede melkeganger der som regelbare en del av brystet er affisert. Moren bør forsøke å tømme slik tilstopping ved at hun, mens barnet dier eller hun bruker en pumpe, samtidig varsomt "stryker" melken ut mot brystknoppen. Varme omslag eller en varm dusj kan også hjelpe. I perioden med tilstoppinger må kvinnen innstille seg på å amme eller pumpe hyppigere en ellers. Når tilstoppingen er borte må hun gradvis trappe ned på antall tømminger til det vanlige nivået. Om hun ikke blir bedre etter noen dager eller plutselig får høy feber og føler seg dårlig bør hun kontakte lege. Det kan da ha oppstått en inflammatorisk mastitt.

    5.3.3 Brystbetennelse (mastitt)

    Denne tilstanden skiller seg fra tilstoppede melkeganger ved at deler av brystet er infisert av bakterier. Det kjennes ømt og smertefullt, ofte lokalt rødflammet og moren har feber foruten den sterke følelsen av kroppslig ubehag. Lege bør konsulteres, det kan være behov for medikamenter.

    5.3.4 Nedtrapping

    Når donorperioden nærmer seg slutten må man i god tid fortelle donor at hun for å unngå ubehagelig fulle bryst bør la nedtrappingen skje gradvis. Hun bør få beholde pumpen til melkemengden er redusert til eget barns behov, samtidig må hun få klare råd med hensyn til hvordan hun skal få til en reduksjon. Mange kvinner ønsker en konkret oppskrift på hvordan nedtrappingen skal foregå. Det er umulig å gi fordi det er stor variasjon fra kvinne til kvinne hvor fort en nedtrapping kan gå og hvor lenge det varer. Det beste rådet er å si at hun kun skal pumpe eller håndmelke når hun kjenner spreng for å lette trykket. Kvinnen vil da kjenne på sin egen kropp når hun har behov for å ta ut noe melk. Det kan også variere fra det ene brystet til det andre fordi det ikke er uvanlig å ha varierende mengde melkeproduksjon i brystene. (sjeldnere tømming, pumpe ut bare når melken sprenger, la en god del melk være igjen i brystet).

    6 Behandling av morsmelk fra donorer

    Når melken skal brukes rå (upasteurisert) må det følges strenge rutiner i forhold til innhold av bakterier. For pasteurisering av melk, se avsnitt 6.5.

    6.1 Mikrobiologisk kvalitetskontroll

    Melk som har et samlet kimtall på mer enn 10 5 CFU (colony forming units) per ml skal ikke brukes. Melk som inneholder et lavere antall kim, men hvor det er påvist Staphylococcus aureus (koagulase positive stafylokokker), β-hemolytiske streptokokker, gram-negative tarmbakterier, Streptococcus faecalis (enterokokker) eller Pseudomonas aeruginosa, skal heller ikke benyttes som rå melk. Spesielt gram negative bakterier i melken har vært årsak til sykdom hos spedbarn og har i noen tilfeller gitt opphav til alvorlige nosokomiale epidemier i nyfødtenheter. Morsmelk med <10 3 CFU/ml, som er fri for patogene mikrober og fra en CMV-IgG negativ donor vil kunne brukes, til barn < 1500g, uten varmebehandling. Det vil ikke alltid være mulig å ha nok melk med <10 3 CFU/ml og da må man vurdere om melk med <10 4 CFU/ml skal benyttes.

    6.2 Veiledende grenseverdier for bakterieinnhold i bankmelk

    KategoriMax CFU

    Krav til PPM (potensielt patogene mikrober)

    Konklusjon

    For banker som bruker kun rå melk

    For banker som pasteuriserer noeFor banker som kun pasteuriserer
    1

    Om mulig <103

     

    Ingen tilstedeKBTABrukes rå til barn under 1500g kun om donor er CMV negativ ellers til barn over 1500g.Brukes rå til barn under 1500g kun om donor er CMV negativ ellers til barn over 1500g.Kan pasteuriseres
    2<104Ingen tilstedeKBTNBrukes rå til barn over 1500gBrukes rå til barn over 1500gKan pasteuriseres
    3<105Ingen tilstedeIEUVBrukes rå til fullbårne barnBrukes rå til fullbårne barn eller pasteuriseresKan pasteuriseres
    4<105<104IEMKKastesKan pasteuriseresKan pasteuriseres
    Forkast>105>104IEGBKastesKastesKastes

    KBTA: Kan brukes uten varmebehandling til alle, dersom donor er CMV-negativ.
    KBTN: Kan brukes uten varmebehandling til alle barn >1500 g.
    IEUV: Ikke egnet uten varmebehandling, men kan eventuelt brukes uten varmebehandling til fullbårne barn.
    IEMK: Ikke egnet uten varmebehandling, men kan brukes etter varmebehandling
    IEGB: Ikke egnet grunnet bakteriekontaminasjon.

    6.3 Hvordan ta bakterieprøver

    Vanlig praksis ved morsmelkbanker er at melken ankommer banken i frosset tilstand, en eller flere beholdere med melk etter flere utmelkinger, frosset ned lagvis. I banken oppbevares melken frosset inntil det skal tas prøve av den. Da tas melken ut av fryseren og får stå i romtemperatur (ca.20 °C) til den tiner så vidt langs kanten av boksen. Hvor lang tid dette tar avhenger av hvor mange bokser det skal tas prøver av, hvor tett de står og romtemperaturen. Personen som skal ta prøvene skal bruke maske, hodehette og hansker. Når melken har "sluppet" kanten på boksen helles noen ml i et reagensrør, all den tinte melken skal helles ut. Viktig at melken IKKE tiner mer enn nødvendig. Se vedlegg 9 og vedlegg 10 for beskrivelse av prøvetaking ved utpumping (prøven tas av donor, i hjemmet) Enkelte morsmelkbanker benytter en annen framgangsmåte ved prøvetakingen. Det anbefales at prøvetakingsmetodene valideres slik at man velger en metode som gir et resultat som samsvarer med det faktiske bakterieinnholdet i melken.

    Prøverørene skal merkes med leveringskode etter sporbarhetsrutinene som er avtalt med ansvarlig laboratorium. Melken settes straks inn i fryseren igjen, og prøvene settes inn i kjøleskapet til de kan fraktes til laboratoriet. Nøyaktig tidspunkt for prøvetaking og oppbevaringstemperatur for prøven bør gå fram av de opplysningene som sendes med prøven til laboratoriet. Se vedlegg 9 for eksempel på prosedyre.

    Når prøvesvarene foreligger tas de aktuelle melkebeholderne ut av fryseren, merkes og sorteres i overensstemmelse med prøvesvarene. Deretter skal melken (tydelig merket!) settes rett tilbake til fryseren og oppbevares der til den skal brukes eller sendes til mottakeravdeling.

    6.4 CMV

    Mange donorer har gjennomgått en CMV infeksjon tidligere. Til de minste og mest sårbare (<1500g) ønsker man å gi ferskfrosset melk som ikke er pasteurisert. For så sikkert som mulig å kunne utelukke CMV gitt til denne pasientgruppen må være melken være CMV fri og hyppigere test av donorer av slik melk anbefales. Melk som ikke kan dokumenteres og være fra en donor som nylig er testet CMV-IgG negativ skal ikke brukes. Hold eventuelt melken tilbake til resultat av ny blodprøve foreligger.

    I motsetning til små premature vil større barn ikke få symptomer eller ta skade av en CMV infeksjon.

    CMV inaktiveres ved oppvarming til 62.5 °C i 30 minutter.

    6.5 Varmebehandling: Pasteurisering

    Anbefalt metode for pasteurisering er Holder. Melken varmes da til 62.5 °C i 30 minutter og kjøles så raskt ned til 4 °C eller lavere, før det tas en bakterieprøve av en enhet fra hver batch og melken settes i fryser i påvente av svar på bakterieprøven.

    6.6 Merking av melk

    All donormelk skal merkes slik at det gjennom hele prosessen fra pumping til den blir gitt til barnet skilles mellom hver enhet og slik at den kan spores opp. Det finnes ulike systemer, også kommersielle, som ivaretar kravet om sporing og hver melkebank må selv lage prosedyrer og implementere systemer som passer i forhold til størrelsen på banken. Se også avsnitt 2.4.

    6.7 Pooling, sammenblanding

    Det anbefales ikke å blande melk fra ulike donorer før pasteurisering.

    6.8 Analyse av næringsinnhold

    Innholdet av energigivende næringsstoffer i morsmelk avhenger av barnets gestasjonsalder og alder etter fødsel. Dette kan gjøre det aktuelt å analysere donormelk som tilbys det premature barnet. Det er i dag få sykehus i Norge som gjør morsmelkanalyser regelmessig. Berikning skjer ofte på bakgrunn av en standard oppskrift, der morsmelkanalyser kan bidra til mer målrettet berikning basert på barnets behov og på næringsinnholdet i den opprinnelige melken. Studier har vist at sammensetningen av de energigivende næringsstoffene kan påvirkes av tid på døgnet, gjennom et ammemåltid, mors kosthold, barnets gestasjonsalder og alder etter fødsel. Innholdet av energi stiger i løpet av de første ukene i ammeperioden, samtidig som innholdet av protein synker. Morsmelkanalyser har også vist at melk produsert av premature mødre er mer proteinrik sammenlignet med terminmelk.

    Det finnes analyseapparat på markedet som analyserer melken på 60 sekunder, (fett, protein og karbohydrat). Det anvendes infrarød teknikk og svaret leses av på skjerm og kan skrives ut. Melk som har vært frosset må bearbeides med en sonikator før prøvene tas.

    7 Oppbevaring av donormelk

    7.1 Oppbevaring i hjemmet før levering

    Når melken er pumpet ut fryses den umiddelbart i emballasjen fra melkebanken. Hvis donor ikke fyller en boks pr pumping så skal hver porsjon avkjøles separat før de blandes og helles over i emballasjen fra melkebanken. For å minimalisere variasjoner i næringsinnhold kan hele døgnmengden kjøles ned separat og så fordeles i en eller flere bokser. Melken fryses innen 24 timer etter pumping. Ikke fyll boksen helt opp, la det være ca. 1 cm opp til lokket, ettersom frossen melk utvider seg.

    7.2 Transport fra hjemmet og mellom sykehus

    Når melken fraktes bør dette skje i en form for frysebag eller “termobag” av isolerende materiale,( f.eks. styrofoam), med frosne fryseelementer om ikke bagen er full. Melkebanken bør gi mødrene klare råd om dette, ev. også utstyre henne med en hensiktsmessig bag til dette formål. Den må være lett å håndtere og å bære, og den må være lett og holde ren.

    Melken fraktes til melkebanken frossen. Leveranse til melkebanken skjer etter avtale mellom bank og donor. Melkebanken må også informere om at melkeboksene må behandles forsiktig/pakkes stødig, da boksene lett sprekker. Sprukne bokser kan ikke tas imot av melkebanken.

    7.3 Oppbevaring/lagring i morsmelkbank

    Melken må lagres frossen (≥-18 °C). Ved bruk av kjøleskap til tining av melk før pasteurisering skal kjøleskapet ha en temperatur på 2-6 o C.

    Melken oppbevares i frysere som skiller mellom uklarert og klarert melk. Klarert melk merkes/skilles etter CMV positiv/negativ melk, pasteurisert melk, dato og giverkode.

    7.4 Holdbarhet på frossen bankmelk

    Melkens bakteriehemmende egenskaper er relativt stabile under frysing. Harskning og utiltalende smak skyldes delvis at bakterielle enzymer spalter de minste fettmolekylene (triglyserider) til frie fettsyrer.

    Melken er holdbar i 6 mnd. God holdbarhet betinger at oppbevaring gjøres under så stabile temperaturforhold som mulig. Den eldste melken brukes først og om mulig bør man bruke melk som ikke er eldre enn 3 mnd. til de minste premature. Noen studier beskriver tap av ulike næringsstoffer ved oppbevaring lenger enn 3 mnd.

    7.5 Tining, oppvarming og oppbevaring av tint melk

    Melken bør tines i kjøleskap hvis mulig. Er det ikke tid nok, kan melken tines i vannbad (kaldt vann) eller i romtemperatur. Melken må da sjekkes kontinuerlig hver 1⁄2 t, og settes i kjøleskap straks melken er tint. Den kan med fordel settes i kjøleskap mens den enda inneholder iskrystaller for å forhindre bakterievekst. Melken må ristes når den er tint, eller har stått en stund, slik at den blir blandet før bruk, fordi fettet straks legger seg på toppen. Tining i mikrobølgeovn anbefales ikke. Det kan føre til ødeleggelse av celler og makromolekyler. For de minste for tidlig fødte kan dette ha avgjørende betydning.

    Når melken er tint og klar til bruk, skal det kun tas ut porsjoner som varmes i vannbad (ikke i mikrobølgeovn). Resten av melken oppbevares i kjøleskap (+4 °C) i maksimum 24 timer. Opptint melk bør ikke stå i romtemperatur i mer enn to timer pga. risiko for bakterievekst. Melk som tilsettes berikningspulver (el andre tilsetninger som f.eks. malt,) skal brukes umiddelbart om ikke annet er angitt.

    Sjekking av temperaturvariasjoner på lagringsplassen skal inngå i avdelingenes prosedyrer.

    Fersk ubehandlet:

    Opptil 48 timer* i kjøleskap – 2-4 °C - Opptil 6 timer i romtemperatur 

    Fersk tint:

    Opptil 24 timer i kjøleskap – 2-4 °C - Opptil 2 timer i romtemperatur

    Pasteurisert, tint:

    Opptil 24 timer i kjøleskap – 2-4 °C - Opptil 2 timer i romtemperatur

    Fersk eller pasteurisert, frosset:Opptil 6 mnd. i fryser – -18 °C (regnet fra pumpedato)

    *Forutsatt at den settes direkte i kjøleskap etter pumping.

    Dette er strengeste praktisering av retningslinjer og råd funnet i andre lands retningslinjer. Ved bruk av donormelk til andre enn de ekstremt syke og premature barna kan man benytte andre retningslinjer. Hver avdeling må lage lokale prosedyrer basert pasientgruppe. Råd til oppbevaring av melk til friske barn hjemme finnes blant annet på Ammehjelpen.no.

    8 Godtgjørelse for melken

    Melkedonasjon er frivillig og vederlagsfritt. Det er ikke til hinder for at den enkelte morsmelkdonor får dekket sine faktiske utgifter i forbindelse med det å være donor. Dette vil si at reiseutgifter til morsmelkbanken for levering av melk eller for gjennomføring av nødvendige undersøkelser / prøvetaking, og den merbelastning det er å skulle pumpe seg og ta alle hygieniske forholdsregler i tilknytning til oppbevaring av melken hjemme før levering, kan dekkes. I 2018 har det vært vanlig å gi en kompensasjon på 150,-kr pr liter melk som aksepteres.

    9 Melkebanker i Norge

    Det finnes i dag 12 melkebanker i Norge (2018)

    SykehusTelefonKontakt
    Haukeland Sykehus, Bergen55971479 og 55971454ann-helen.roksund@helse-bergen.no
    Sørlandet sykehus, Kristiansand38074080morsmelkbanken@sshf.no
    Nordlandsykehuset, Bodø75534485tove.frantzen@nordlandssykehuset.no

    Sykehuset Østfold

    41708311morsmelkbanken@so-hf.no
    Akershus Universitetssykehus67961916/ 67969324Ingibjorg.Ingvadottir@ahus.no
    Oslo Universitetssykehus23072643melkebanken@ous-hf.no
    Sykehuset Telemark35004908mint@sthf.no
    Helse Stavanger51518560/90646829sidsel.gaard@sus.no

    Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø

    77626360Anne-Mette.Thoresen@unn.no
    St. Olavs Hospital, Trondheim 06800morsmelkbanken@stolav.no
    Sykehuset Vestfold, Tønsberg33342000kirsten.holltro@siv.no
    Ålesund Sykehus70167615 / 70167601 Kari.Waage.Haugen@helse-mr.no


    Alle bankene er samlet i en melkebankforening. Foreningen er ikke formelt registrert. Det har vært arrangert flere møter for melkebankene og det tas sikte på et årlig møte. Ansvaret rullerer mellom melkebankene. Det er en felles Facebookside for norske melkebanker «Melkebank i Norge» Her legges det ut informasjon til de som ønsker å bli donorer og annet relevant stoff. Det er også mulighet for interesserte og stille generelle spørsmål. I tillegg finnes en lukket Facebookgruppe for de som jobber i melkebankene «Melkebankene i Norge». Her kan man diskutere internt og dele erfaringer. Melkebankene rapporterer årlig til den som til enhver tid er utnevnt på melkebankenes årlige møte. Det rapporteres på antall donorer og antall liter melk. Det lages deretter en rapport som sendes alle melkebankene. Tallene sendes også inn til EMBA (European Milk Bank Assosiation) til deres rapport.

    Det er stor aktivitet internasjonalt og Norge har en plass i styret i EMBA (2010-2020). Hvert annet år arrangeres det en internasjonal konferanse. Neste gang i 2021, i Polen.

    EMBA: https://europeanmilkbanking.com/

    Statistikk 2012-2017:

    melk3

    melk4

     

    Vedlegg oversikt

    Vedlegg 1 Oversikt over nødvendige prosedyrer
    Vedlegg 2 Registreringsskjema
    Vedlegg 3 Samtykkeerklæring pårørende
    Vedlegg 4 Veiledning til registreringssamtale
    Vedlegg 5 Samtykkeerklæring donor
    Vedlegg 6 Egenerklæring
    Vedlegg 7 Liste allmenfarlige sykdommer
    Vedlegg 8 Legemidler
    Vedlegg 9 Prosedyre for melkeprøver OBS – ikke oppdatert med nye grenseverdier
    Vedlegg 10 Prøvetaking med monovett utført av donor
    Vedlegg 11 Deklarasjonsskjema ved levering
    Vedlegg 12 Egenerklæring Engelsk
    Vedlegg 13 Samtykkeerklæring donor Engelsk
    Vedlegg 14 Samtykkeerklæring pårørende engelsk
    Vedlegg 15 Brosjyre melkebankene Norge

    Referanser

    1. Raiten DJ, Steiber AL, Hand RK. Executive summary: evaluation of the evidence to support practice guidelines for nutritional care of preterm infants-the Pre-B Project. The American journal of clinical nutrition. 2016.
    2. Victora CG, Bahl R, Barros AJ, Franca GV, Horton S, Krasevec J, et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet . 2016;387(10017):475-90.
    3. Ballard O, Morrow AL. Human milk composition: nutrients and bioactive factors. Pediatric clinics of North America. 2013;60(1):49-74.
    4. Gidrewicz DA, Fenton TR. A systematic review and meta-analysis of the nutrient content of preterm and term breast milk. BMC pediatrics. 2014;14:216.
      Becker, G. E., et al. (2015). "Methods of milk expression for lactating women." Cochrane Database Syst Rev 2: CD006170.
    5. Jones, E. and S. Hilton (2008). "Correctly fitting breast shields are the key to lactation success for pump dependent mothers following preterm delivery." Journal of Neonatal Nursing In Press, Corrected Proof.
    6. Livingstone, V. and L. J. Stringer (1999). "The treatment of Staphyloccocus aureus infected sore nipples: a randomized comparative study." J Hum Lact 15(3): 241-246. https://www.bda.uk.com/regionsgroups/groups/paediatric/sfu_guidelines
    7. ABM Clinical Protocol #8: Human Milk Storage Information for Home Use for Full-Term Infants
    8. https://www.bda.uk.com/regionsgroups/groups/paediatric/sfu_guidelines
    9. http://neo.barnlakarforeningen.se/wp-content/uploads/sites/14/2014/03/Guidelines-2017-English.pdf
    10. http://theconversation.com/donating-breast-milk-helps-bereaved-mothers-deal-with-loss-17426
      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4271333/
    11. www.nice.org.uk/guidance/CG93 Recommendation 1.2.38
    12. Processing of Donor Human Milk: Update and Recommendations From the European Milk Bank Association (EMBA): https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2019.00049/full?&utm_source=Email_to_authors_&utm_medium=Email&utm_content=T1_11.5e1_author&utm_campaign=Email_publication&field=&journalName=Frontiers_in_Pediatrics&id=420362
    13. Recommendations for the Establishment and Operation of Human Milk Banks in Europe: A Consensus Statement From the European Milk Bank Association (EMBA): https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2019.00053/full?&utm_source=Email_to_authors_&utm_medium=Email&utm_content=T1_11.5e1_author&utm_campaign=Email_publication&field=&journalName=Frontiers_in_Pediatrics&id=422464
    (/pediatriveiledere?key=265006&menuitemkeylev1=11574)