Innhold i overgangsforløp

Innhold på siden

    • Publisert 2020: Karianne Tøsse

    Revidert 2020

    Det bør tilstrebes kontinuitet i alle faser av forløpet; samme fagpersoner involvert så langt det lar seg gjøre. 

    1. Forberedelsesfase: 12-16 år

    Denne fasen foregår på barne-og ungdomsklinkken

    Mål for fasen: Bidra til at ungdom gradvis håndterer egne helseutfordringer med gradvis selvstendiggjøring og ansvarliggjøring tilpasset den enkelte ungdom.

    1. Ungdommen og dens omsorgspersoner får informasjon om at overgangsforløpet starter.
    2. Det opprettes en overgangsplanplan i journalsystemet som ungdommen og omsorgspersonene er kjent med. Se avsnitt under
    3. Samtaler alene med ungdommen med fokus på mestring startes i løpet av denne tiden.
    4. Temaer på listen over felleselementer (se nedenfor) bør gjennomgås på en alders- og utviklings- og funksjonstilpasset måte ved 12 års og 14 års alder og ved behov. Bruk av sjekklister,  Helsesamtale for ungdom (se vedlegg), og informasjonsmateriell (f. eks om rettigheter, fastlege og selvstendighet) anbefales.
    5. Epikrise går til fastlege og ved godkjenning til helsesykepleier. Det opprettes kontakt med fastlege, eventuelt mellomkontroller hos fastlegen. Fra 12-16 år går epikrise også til de foresatte og ungdommen, og fra 16 år kun til ungdommen selv. Ungdommene er helserettslig myndige fra de fyller 16 år. Helsesykepleier kan hjelpe med informasjon til skole etter ønske fra ungdommene.
    6. Helseforetakene tilbyr gruppebaserte læringstilbud komplementært til individuelt tilpasset undervisning.

     2. Overføringsfase 16-18 år

    Denne fasen omfatter selve overføringen til voksensentrert omsorg og tiltak i forkant og etterkant av denne. Overføringen bør skje i en rolig fase av tilstanden. Ved overføring til ulike avdelinger/ sykehus bør disse koordineres.
    Mål for fasen: Sikre en god overføring til voksenavdeling eller fastlege, med effektiv deling av informasjon.

    Elementer som bør inngå i denne fasen:

    1. Temaer på listen over felleselementer (se nedenfor) bør gjennomgås med ungdommen før og etter overføring. Bruk av sjekklister og informasjonsmateriell (f.eks om rettigheterfastlege og selvstendighet) er anbefalt.
    2. Det forsettes med samtaler alene med ungdommene, med fokus på mestring.
    3. Det bør etableres faste overføringsmøter mellom avsenderavdeling og mottakeravdelinger der ungdommer som er klare for overføring, gjennomgås muntlig, for å sikre god informasjonsflyt. I disse møtene bør involverte fagpersoner delta. Antall møter tilpasses etter behov. Se spesielt om overføring av pasienter med sammensatte behov til kommunehelsetjenesten nedenfor.
    4. Det kan hos ungdom med sammensatte tilstander være nyttig med en felleskonsultasjon hvor barnebehandler og voksenbehandler eller fastlege begge er tilstede. Videomøter kan være et alternativ der det er praktisk krevende å møtes i samme rom.
    5. Det bør finnes maler for overføringsnotater fra involverte faggrupper og klare rutiner for bruken av disse dokumentene som sikrer nødvendig informasjonsflyt om ungdommen (se vedlegg Overføringsnotat).
    6. Diagnosespesifikk informasjon bør overføres ved overgangen. 
    7. Ungdommene bør få omvisning ved mottakende avdeling hvis mulig. Mottakende avdeling(er) kan lage velkomstinformasjon til ungdommene som deles ut ved siste konsultasjon ved barne- og ungdomsklinikken.

    Om overføring av pasienter med sammensatte behov ti kommunehelsetjenesten:
    Fastlegens ansvar ved overføring til kommunehelsetjenesten gjelder de medisinske oppgavene. Der det er behov for flerfaglige og tverrfaglige tjenester må oppgaven forberedes av en egnet faggruppe i.e. ansvarsteam eller habiliteringsteam med definert koordinator. Ved tilrettelegging av overgangsforløpet i tilfeller der diagnosen er sjelden, sammensatt og livsvarig bør det knyttes kontakt med multidisiplinære team i spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten må ha kjennskap til organiseringen i den enkelte kommunen og involvere kommunen i henhold til denne organiseringen. Dersom pasienten trenger tverrfaglige tjenester, bør spesialisthelsetjenesten delta i møte(r) i teamet i god tid forut for overføring. Fastlege bør innkalles til slike møter, hvor ansvaret for det enkelte personell må klargjøres.

    3. Ung voksenfase 18 - 25 år

    Denne fasen foregår i voksenhelsetjenesten. 

    Mål med fasen: Et tilpasset forløp for unge voksne der de møter fagpersoner som ivaretar deres særlige behov.

    Elementer som bør inngå i denne fasen:

    1. Temaer på listen over felleselementer (se nedenfor) bør gjennomgås
    2. Pasienten bør få time innen et gitt tidspunkt bestemt av barneavdeling og fortrinnsvis raskt.
    3. Det anbefales en konsultasjon hos fastlege – fortrinnsvis dobbelttime
    4. Det bør klargjøres i god tid av hvem som har ansvaret for den unge voksne i perioden mellom siste planlagte kontakt med barne- og ungdomsavdelingen og første konsultasjon ved voksenavdelingen.
    5. Det bør gis tilbud om at foresatte kan være med i den første samtalen på voksenavdelingen, dersom den unge voksne ønsker det. 
    6. Første avtale hos mottakeravdelingen bør være en dedikert oppstartskonsultasjon med avsatt ekstra tid.
    7. Voksenavdelingen må bygge opp nødvendig kompetanse til å gi den unge voksne et fullverdig helsetilbud.
    8. Unge voksne som overføres, og har behov for oppfølging ved ulike avdelinger, bør få utnevnt en fagperson ved voksenavdelingene som bidrar til oppfølgingen.

    Felleselementer for alle faser av overgangsforløpet

    Alle ungdommer bør fra 12 års alder få snakke alene med behandler deler av konsultasjonene.

    Ungdommene og foresatte skal involveres i planleggingen av overgangen. Foresatte bør forberedes på overgangen og det bør avklares hvordan ungdommene ønsker at foresatte skal involveres.  

    Følgende temaer bør snakkes om med ungdommene i alle tre faser av overgangsforløpet, og anbefales gjennomgått ved 12, 14, 16, 18 og 20 år, tilpasset ungdommens alder, utvikling og funksjonsnivå. Det bør fokuseres på mestring og læring.  

    1. Taushetsplikt, rettigheter, journalinnsyn og informasjon om overføring
    2. Alderstilpasset informasjon om sykdommen eller tilstanden
    3. Skole og utdannelse
    4. Sosialt liv og aktiviteter
    5. Hjemmesituasjon og samarbeid med foresatte
    6. Seksualitet, prevensjon, eventuelt fertilitet
    7. Alkohol og rusmidler
    8. Psykisk helse
    9. Kosthold og aktivitet
    10. Informasjon om fastlege og helsesykepleier
    11. Informasjon om bruk av helsetjenester,
    12. Genetisk veiledning (hvis aktuelt)
    13. Bruk av internett

    Hjelpemidler for å sikre at alle temaene er gjennomgått med pasienten på et gitt tidspunkt, kan være:

    Overgangsplan

    Alle ungdommer med langvarige helseutfordringer bør få opprettet en overgangsplan i journalsystemet. Denne bør oppdateres årlig. Overgangsplanen skal være tilgjengelig for avsenderavdeling og mottakeravdeling/fastlege og ungdommen. 

    Det bør etableres rutiner som sikrer at ungdommer med langvarige helseutfordringer får tilbud om overgangsforløp, enten oppfølgingen har startet før eller etter 12 års alder. Ansvaret for å fange opp nye ungdomspasienter kan eksempelvis tillegges en dedikert fagperson i avdelingen, som har kompetanse til å vurdere om ungdommen skal ha en overgangsplan.

    Dette arbeidet vil potensielt kunne understøttes av en funksjon i sykehusets journalsystem som identifiserer ungdom med langvarige helseplager og genererer en automatisk forespørsel om det skal opprettes en overgangsplan. Det arbeides med å få lagt til en slik funksjon i elektronisk pasientjournal.

    Det bør settes av ekstra tid ved første konsultasjon til informasjon og oppstart av overgangsplan. Overgangsplanen bør tilpasses det sykdomsspesifikke forløpet.

    Her vises et eksempel på en slik plan (se vedlegg), der det fremgår hvilke elementer som bør inngå. Etterhvert som de enkelte punkter i planen gjennomgås, registreres dette fortløpende i planen. 

    (/pediatriveiledere?key=267164&menuitemkeylev1=12056)