15.5 Sentrale hypersomni lidelser

Innhold på siden

    • Publisert 2019: Natalia Kuklina, Anders Alme og Joseph Soosai

    Revidert 2019

    Her omtales følgende tilstander:

    • Narkolepsi type 1
    • Narkolepsi type 2
    • Idiopatisk hypersomni
    • Periodisk hypersomni (Kleine-Levin syndrom)

    Narkolepsi

    Bakgrunn

    Narkolepsi er en forstyrrelse i reguleringen av våkenhet, søvn og muskeltonus. Påtrengende søvnighet (EDS) på dagtid er ofte det første symptom på narkolepsi hos barn.
    Ca. halvparten av pasientene får de første symptomene ved 5–15 års alder som hos barn kan være annerledes enn hos voksne. Prevalensen i Norge er på 20–50 per 100 000. Den mest vanlige årsaken til overdreven søvnighet på dagtid etter obstruktiv søvnapnoe er narkolepsi.   

    Årsaken er ukjent. Ofte er det en autoimmun forklaring, men det er ikke endelig dokumentert. Narkolepsi er assosiert med vevstype, HLA-DQB1*0602, som finnes hos nærmest alle pasienter med katapleksi. Hos genetisk sårbare individer er det rapportert om at narkolepsi blir trigget av Streptokokk infeksjoner, H1N1 influensa og H1N1 vaksinasjon.

    Narkolepsi med katapleksi skyldes tap av ca. 90 % av hypokretin (Hcrt) produserende celler i hypothalamus. Hypokretin stimulerer våkenhet og hindrer REM søvn. Ved narkolepsi med katapleksi er det forstyrret REM søvn og REM søvn relaterte fenomener i våken tilstand, som katapleksi, hallusinasjoner, og søvnparalyse.

    Symptomer og funn

    Kombinasjonen av søvnighet på dagtid, katapleksi, hypnagoge og hypnopome hallusinasjoner, og søvnparalyse forekommer bare sjeldent hos barn. Det kan derfor være vanskelig å stille diagnosen hos barn. Viktige differensial diagnoser er utilstrekkelig søvnhygiene, OSA, forsinket søvnfase-syndrom, sentral hypersomni av andre årsaker, idiopatisk eller episodisk hypersomni.

    1. Ekstrem søvntrang

    Alle barn med narkolepsi har ekstrem søvntrang på dagtid. Når søvnigheten er mild eller subtil, kan spesielt de yngre barna ha irritabilitet, dårlig konsentrasjon, uoppmerksomhet og svekket hukommelse. Barn og unge med ny oppstått narkolepsi får ofte endret personlighet. De fleste blir mer innadvendte, ofte med trekk av depresjon som iblant kan være så sterk at det gir selvmordstanker. Men også økt irritabilitet, aggresjon og motorisk hyperaktivitet kan sees, særlig hos de yngste barna.

    Søvnigheten er mest påtrengende ved monotone eller stillesittende aktiviteter, som for eksempel å lese en bok eller å sitte på i en bil.

    Epworth søvnighetsskjema er mye brukt, og er mest pålitelig for barn og ungdommer i alderen 12–18 år. Det finnes også en lett modifisert utgave som er tilpasset barn (Epworth søvnighetsskjema, Retningslinjer for utredning og behandling av narkolepsi hos barn og unge, s. 22).

    2. Katapleksi

    Katapleksi er forbigående tap av muskelkraft uten at bevisstheten er svekket. Katapleksi kan utløses ved latter eller andre følelser. Anfallene starter ofte i ansiktsmuskulaturen og arter seg som dystoni og grimasering omkring kjeve og munn. Noen ganger med protrusjon av tungen og snøvlende tale. Det kan også forekomme tonusveksling og partiell hypotoni med sjanglende og ataktisk preget gange, før anfallet eventuelt utvikles til mer typisk katapleksi med forbigående bilateral lammelse av muskulatur, eventuelt med fall.

    Anfallet varer som regel 5–20 sekunder, men kan også vare i flere minutter.

    De vanlige utløsende følelser er ikke alltid åpenbare hos barn, og symptomene kan noen ganger forveksles med tics, myoklonisk epilepsi eller myasthenia gravis. Ca. 80 prosent av barn med narkolepsi, har katapleksi. Vanligvis inntrer katapleksi måneder til år etter at søvntrangen har manifestert seg, men hos enkelte barn er katapleksi det første symptomet som viser seg

    3. Hypnagoge og hypnopompe hallusinasjoner

    Forekomst av Hypnagoge hallusinasjoner er rapportert hos opptil 50 % av barna med narkolepsi i noen studier. Hallusinasjonene er vanligvis skremmende.

    4. Søvnparalyse

    Søvnparalyse oppstår på grunn av vedvarende REM umiddelbart etter oppvåkning eller rett etter å ha falt i søvn. Episodene med manglende evne til å bevege seg varer fra noen sekunder til et par minutter. Det er hevdet at søvnparalyse ikke forekommer eller er sjelden hos barn, men dette er usikkert, siden barnet har vanskelig for å beskrive fenomenet og det ikke kan observeres utenfra. Sønvparalyse kan i sjeldne tilfeller være et normalt fenomen også hos personer uten narkolepsi.

    5. Andre vanlige trekk

    I sykdommens startfase sees ofte en betydelig og rask vektøkning. Nattlig spiseforstyrrelse forekommer hos minst 25 % av alle barn med narkolepsi.

    Opptil 90 % av barn med narkolepsi forteller om forstyrret nattesøvn. Nattesøvnen kan være preget av økt uro, ofte i form av REM relatert parasomni som for eksempel søvngjengeri og ufullstendige oppvåkninger med forvirring.

    Diagnostiske kriterier

    Narkolepsi deles i to typer (International Classification of Sleep Disorders, ICSD-3 fra 2014)

    Narkolepsi type 1 (med katapleksi):

    Kriterier A–B må bli oppfylt

    1. Påtrengende søvnighet på dagtid i minst tre måneder.
    2. Det er presentert èn eller begge symptomer:
      1. Katapleksi og MSLT med gjennomsnittlig søvnlatens ≤8 min og ≥2 SOREMs.
      2. CSF hypokretin-1 er </=150** pg/ml eller en tredel av gjennomsnittet i et kontrollmateriale.

    **Grensen for CSF hypokretin er forskjellig fra land til land avhengig av normalmaterialet der er benyttet til analysen. I Norge er grensen 150 pg/ml (ikke 110 pg/ml, som er den grense man har definert i USA/Stanford). I Danmark er grensen for lavt hypokretin nivå 135 pg/ml.

    Narkolepsi type 2 (uten katapleksi):

    Kriterier A–D må bli oppfylt

    1. Perioder med påtrengende søvnighet på dagtid i minst tre måneder.
    2. MSLT med gjennomsnittlig søvnlatens ≤8 min og ≥2 SOREMs.
    3. Ingen katapleksi.
    4. CSF hypokretin-1 er > 150** pg/ml eller mer enn en tredel av gjennomsnittet i et kontrollmateriale.
    5. Ingen annen sykdom som kan bedre forklare symptomene (søvnmangel, obstr.søvnapnoe, forsinket søvnfasesyndrom, bruk av medikamenter eller stoff).

    Diagnostikk og utredning

    Sykehistorie

    Gjennomgang av sykehistorien og søvndagbok med detaljerte spørsmål om søvnighet, søvnanfall på dagtid, beskrivelse av katapleksi anfall og hypnagoge/hypnopompe hallusinasjoner og/eller søvnparalyse, og om det er fragmentert søvn om natten.
    Registrering med aktigrafi over minst 24 timer kan være et alternativ til søvndagbok ved uklare symptomer og kan dokumentere lengre varighet av søvnepisoder spesielt hos yngre barn.
    Polysomnografi (PSG) og MSLT (multippel søvnlatenstest)
    Polysomnografi (PSG) er en hel natts registrering av flere funksjoner knyttet til søvnen. PSG er nødvendig for å utelukke andre årsaker til søvnighet som søvnapnoesyndrom og PLMS.

    Multippel søvnlatens-test (MSLT) er som oftest nødvendig for å avgjøre om
    Pasienten fyller kriteriene for narkolepsidiagnosen. Hos barn kan MSLT ha visse begrensinger, den kan bla. være falskt negativ eller positiv i 20–30 % av tilfellene, særlig i tidlig fase, og bør gjentas ved sterk mistanke. Normative verdier for middels søvnlatens på en MSLT hos små barn er ikke godt etablert, og denne undersøkelsen blir ikke brukt på barn under fem år.

    Hypokretin-1-måling i spinalvæsken

    Når narkolepsi er mistenkt hos barn skal diagnosen være etablert med (CSF) hypocretin-1 måling i cerebrospinalvæsken. 1.5 ml spinalvæske fryses umiddelbart etter spinalpunksjon og sendes på tørris til Hormonlaboratoriet ved Aker sykehus, OUS.

    Vevstypebestemmelse (HLA-typing)

    Vevstypen HLA-DQB1*0602 finnes hos ca. 30 % av Norges befolkning og hos ca. 98 % av pasienter med narkolepsi med katapleksi type-1. Påvisning av vevstype-antigenet DQB1*0602 øker derfor sannsynligheten for en narkolepsidiagnose, men er ikke diagnostisk avgjørende.

    Differensial diagnostikk

    Katapleksi kan forveksles med episoder med hypotensjon, transitorisk ishemisk attak, atoniske epileptiske anfall, vestibulære vertigo og andre lidelser med tap av muskeltonus. Nevromuskulære tilstander, psykologiske og psykiatriske lidelser bør også vurderes.
    Hjernesvulster, obstruktiv søvnapnoe og andre forstyrrelser av nattesøvnen som restless legs syndrom, idiopatisk hypersomni, PLM og døgnrytmeforstyrrelser er aktuelle differensialdiagnoser. Narkolepsi kan også feiltolkes som kronisk søvnunderskudd, ADHD, kronisk tretthetssyndrom (CFS), lærevansker, atferdsvansker, angst og depresjon.

    Behandling og oppfølging

    Ikke-medikamentelle tiltak med god informasjon og veiledning av pårørende, pedagogisk personell og skolelærere er av stor betydning. Følgende punkter er viktig å være oppmerksom på: Sørge for at barnet har god søvnhygiene. Legge til rette for at barnet får powernap 15–20 minutter ved lunsjtid og /eller ettermiddag. Ni timer med nattlig søvn er anbefalt.

    Medikamentell behandling av hypersomni.

    Virkestoff

    Preparatnavn

    Start dose

    Behandlings-/vedlikeholdsdose

    Bivirkninger som kan oppstå

    Modafinil

    Modiodal®, førstevalg

    50–100 mg morgen

    100–300 mg daglig fordelt på

    2 doser hos barn før puberteten.

    Maksdose 400 mg.

    Siste dose bør ikke gis etter kl.15.

    Hodepine, angst, munntørrhet, anoreksi, diare, økt og blodtrykk, spesielt første dagen av behandlingen.

    Metylfenidat

    Ritalin®,

    5 mg morgen og middag.

    10–60 mg/dag fordelt på 2–3 doser

    (0.5–1mg/kg/dag).

    Barn < 25 kg: maks 40 mg/dag.

    Økt blodtrykk, psykose, angst, anoreksi, hjertebank, kramper og akrocyanose.

     

    Oppfølging med måling av BT, puls og vekt er nødvendig.

    Concerta®,Equasym Depot®

    Concerta® 18–54 mg 1 gang/dag eller fordelt på 2 doser for barn <12 år.

    Deksamfetamin

    Attentin®

    5 mg morgen

    5–40 mg fordelt på 2 doser.


    Anoreksi, vekttap, tremor, hodepine, insomni.

    Lisdeksamfetamin

    Elvanse®

    Prodrug for Deksamfetamin

    20–30 mg 1 gang daglig

    Kan økes med 10–20 mg per uke

    inntil 70 mg/dag.

    Oppfølging med måling av BT, puls og vekt er nødvendig.

    Atomoksetin

    Strattera®

    Barn 6 år - <70 kg: 0.5 mg/kg/dag

    Barn 6 år - >70 kg: 40 mg/dag

    0.5–1.2 mg/kg 1 gang/dag

    eller fordelt på 2 ganger/dag.

    Maksdose 100 mg/dag.

    Bør følges opp for depresjon, angst og måling av BT, puls og vekt er nødvendig.

    Natriumoksybat

    Xyrem®

    «Off–label» behandling

    2 gram fordelt på

    2 nattlige doser;

    1. dose ved leggetid,

    2. dose etter ca. 2.5–4 timers søvn

    Dose titreres gradvis med 0.25 g med

    7–14 dagers intervall opptil

    3–4g 2 ganger daglig.

    Ikke anbefalt til barn med narkolepsi type 2 (uten katapleksi) og depresjon.

    Bør vurderes først med polysomnografi før oppstart, for å utelukke OSA. Spesielt hos barn prepuberalt.


    Medikamentell behandling av katapleksi

    Virkestoff

    Preparatnavn

    Start dose

    Behandlings-/vedlikeholdsdose

    Bivirkninger som kan oppstå

    Venlafaksin, førstevalg

    Venlafaksin®

    Startdose 37.5 mg 1 gang/dag.

    75–150 mg/dag fordeles på 2 doser.

    Obstipasjon, vekttap, hodepine og angst.

    Klomipramin

    Anafranil®

    Barn > 10 år: 25 mg kveld

    25–75 mg kveld

    Vektøkning, obstipasjon, munntørrhet.

    Fluoksetin

    Fontex®

    5–10 mg 1 gang/dag.

    10–30 mg 1 gang/dag.

    Insomni, manglende appetitt, angst, depresjon, suicidale tanker.

    Natriumoksybat, andrevalg

    Xyrem®

    2 gram fordelt på

    2 nattlige doser;

    1. dose ved leggetid,

    2. dose etter ca. 2.5–4 timers søvn

    Dose titreres gradvis med 0.25 g med

    7–14 dagers intervall opptil

    3–4g 2 ganger daglig.

    Forverring av søvnapné, tremor, vekttap, somnambulisme, enurese.

    Ikke anbefalt til barn med narkolepsi type 2 (uten katapleksi) og depresjon


    Vær oppmerksom på at doser oppført i tabellen er egnet for barn ≥6 år og ungdom.

    Pitolisant (Wakix®), som er en invers agonist av histamin H3-reseptoren, er godkjent for voksne for behandling av narkolepsi med eller uten katapleksi. Det finnes ingen sikkerhetsdata på bruk hos barn, men det foregår en studie som planlegges å være ferdig i 2019. Pitolisant kan være aktuelt som «off label» behandling for barn med lavest mulig dose.

    Idiopatisk hypersomni (IH)

    Bakgrunn

    Idiopatisk hypersomni er en søvnforstyrrelse som preges av søvnighet og søvntrang på dagtid, i tillegg er det ofte problemer med å våkne opp fra nattesøvn eller «powernap».

    Forekomst av IH er ca. 20–50 tilfeller per million. IH ser ut til å være kun en tiendedel til halvparten så vanlig som narkolepsi.

    Debutalder er vanligvis mellom 10 og 30 år. Tilstanden er opprinnelig vurdert å være kronisk, men det er rapportert at noen pasienter har blitt bortimot symptomfrie, etter noen år med sykdom. Det er ingen klare kjønnsforskjeller. Hos ca. 30 % av de med IH vil det være andre familiemedlemmer med narkolepsi eller IH.

    Symptomer og funn

    Diagnostiske kriterier (ICSD-3)

    Kriterier A–F må bli oppfylt

    1. Påtrengende søvnighet på dagtid i minst tre måneder.
    2. Pasienten har ikke katapleksi.
    3. MSLT test (Multiple Sleep Latency Test) har mindre enn to SOREM.
    4. Tilstedeværelse av minst ett av følgende:
      1. MSLT test viser en gjennomsnittlig søvnlatens på eller under 8 minutter (søvnlatens er tiden fra en legger seg til å sove til en sovner).   
      2. Sover 11 timer eller mer i løpet av et døgn, dokumentert ved 24 timers polysomnografi.
    5. Søvnmangel er utelukket ved hjelp av aktigrafi eller søvndagbok i minst 1 uke.
    6. Hypersomni og/eller MSLT-funn kan ikke forklares av en annen søvnsykdom, andre medisinske, nevrologiske eller psykiatriske tilstander eller bruk av medikamenter eller stoff.

    Diagnostikk og utredning

    Søvndagbok, Epworth score, aktigrafi, PSG/MSLT, MR, EEG og psykologisk vurdering.

    Differensial diagnostikk
    De mest vanlige differensialdiagnoser for IH er narkolepsi, søvnrelaterte pusteforstyrrelser, hypersomni forbundet med psykiatriske lidelser, kronisk utilstrekkelig nattlig søvn, medikament bruk og sjeldne nevrologiske og genetiske årsaker.

    Behandling og oppfølging

    Medikamenter som brukes ved IH er som regel de samme som benyttes ved narkolepsi.
    Behandlingsalternativene inkluderer Modafinil, Metylfenidat og Amfetamin. Av disse anbefales Modafinil som førstelinjebehandling, delvis fordi den har mindre bivirkninger enn andre sentral stimulerende midler. Responsen på modafinil og dexamfetamin var god hos 61 % av pasientene, med en betydelig reduksjon i ESS.
    I motsetning til pasienter med narkolepsi vil «powernaps» ikke virke oppkvikkende. IH pasienter føler seg ikke uthvilt eller opplagt når de våkner og de kan bruke timer på overgangen fra søvn til våken tilstand (sleep drunkenness). De har derfor oftest behov for lengre og hyppigere søvnperioder.
    Personer med idiopatisk hypersomni har en uimotståelig søvntrang, de er ikke bare litt trette. Gode døgnrutiner, med faste legge- og vekketider vil forebygge døgnforskyvning, gi en viktig struktur på hverdagen og øke livskvaliteten.

    Prognose

    De fleste pasienter med idiopatisk hypersomni kan ha symptomer som var stabile over mange år, men ca. 11 % av pasienter ser ut til å ha spontan forbedring.

    Kleine-Levin syndrom

    Bakgrunn

    Kleine-Levins syndrom (KLS) er en sjelden søvnforstyrrelse preget av gjentatte episoder av alvorlig hypersomni forbundet med kognitive- og atferdsforstyrrelser som forvirring, derealisering, apati, tvangsspising og hyperseksualitet. Episodene varer fra noen få dager til flere uker, og de kan ha uker eller måneders mellomrom med normal søvn og oppførsel. Anslått forekomst er en til fem tilfeller per million befolkning.

    Årsaken til at noen mennesker får KLS er ikke kjent. Første episode kommer ofte 3–5 dager etter en febril eller sykdomslignende episode. Influensatypene A, B, H1N1 (svineinfluensa), streptokokk og ulike virusinfeksjoner har ofte vært til stede før sykdomsutbrudd. Likeledes er alkohol og stress også rapportert å være assosiert med KLS-episoder.

    Symptomer og funn

    Hypersomni betyr økning i søvnlengde og søvntrang og skiller seg fra tretthet og utmattelse. Søvnigheten kommer i avgrensede episoder og er ellers normal. Søvnlengden ved KLS er i søvnighets-episodene ofte 18–20 timer i døgnet, og hos flere ser man også endret døgnrytme. Episoden varer typisk 4–7 dager og kommer noen ganger om året. Det er betraktelig variasjon i både episodelengde og -hyppighet. Pasientene er ofte vanskelige å vekke under søvnepisodene og har ofte sterke og marerittlignende drømmer. Pasientene er ofte irritable eller aggressive hvis de blir forsøkt vekket. Når de får en episode kjenner de fleste at den er på vei (prodrom), men det er også beskrevet plutselig oppståtte episoder, hvor en har funnet pasienter med KLS sovende i korridorer, på fortau og liknende.

    Når en KLS-episode slutter har pasienten ofte ett til to døgn der de enten gradvis blir mer våkne, eller de får paradoksalt nok ikke sove og kan være euforiske og overaktive.

    Diagnostiske kriterier (ICSD-3)

    Kriterier A–E må bli oppfylt

    1. Minst to episoder med ekstrem søvnighet og lang søvnlengde som varer f.o.m. to døgn t.o.m. fem uker.
    2. Tilbakevendende episoder som vanligvis oppstår mer enn en gang i året og minst en gang hver 18. måned.
    3. Normal bevissthetsgrad, normal kognitiv funksjon, normal atferd og normal stemning mellom episodene.
    4. Minst èn av følgende symptomer er tilstede under episoder:
      1. Kognitiv dysfunksjon
      2. Forvirring
      3. Spiseforstyrrelse (anoreksi eller bulimi)  
      4. Impulsiv adferd (f.eks. hyperseksualitet)
    5. Symptomer kan ikke forklares av andre søvnforstyrrelser, medisinske eller nevrologiske tilstander, psykiske lidelser (spesielt bipolar lidelse), bruk av medikamenter eller stoff.

    Menstruasjonsrelatert hypersomni (MRH) er klassifisert som en klinisk undertype av KLS. Det er beskrevet behandling med p-piller som inneholder østrogen.

    Diagnostikk og utredning

    Diagnosen stilles klinisk etter at andre årsaker er utelukket.
    Polysomnografi (PSG) og MSLT: Hos noen pasienter med KLS kan man under en søvnepisode vise narkolepsi-lignende funn på søvnundersøkelser. Utenfor episoder er der normale funn. Man bør utføre PSG og MSLT av differensialdiagnostiske hensyn (for å utelukke narkolepsi/idiopatisk hypersomni).
    EEG: Unormalt langsom aktivitet hos ca. 70 % under episodene.
    HLA-typing: positivt for DQB1*0201 hos noen, men uspesifikt
    Konvensjonell CT og MR gir vanligvis normale funn.
    SPECT: Ca. halvparten har hypoperfusion temporalt eller fronto-temporalt mellom episodene.

    Differensial diagnostikk
    Narkolepsi og idiopatisk hypersomni bør utelukkes ved PSG og MSLT samt spinalprøve med hypokretinmåling. Epilepsi, nevroinfeksjoner, autoimmun encefalitt samt psykiatriske lidelser (depresjon, bipolar lidelse, psykosomatiske lidelser og psykoser) er blant differensialdiagnosene som også må utelukkes. Gjentakende hypersomni-symptomer kan sees ved enkelte typer overdoser av for eksempel benzodiazepin, narkotika samt enkelte metabolske lidelser.

    Behandling og oppfølging

    Medikamentell behandling av Kleine-Levin syndrom har vist seg vanskelig. I de fleste tilfeller er rent ikke-farmakologisk behandling tilstrekkelig og foretrukket. Det forventes at episodene avtar ofte gradvis ila. 8–10 år.
    Hos pasienter med lengre episoder med alvorlig hypersomnia som er interessert i et forsøk på legemiddelbehandling, Modafinil, Metylfenidat, Valproat, Oxcarbamazepine, Acetazolamid eller Gabapentin kan prøves. Litium kan forkorte episoden og forebygge tilbakefall. For pasienter med psykotiske symptomer under episoder, kan Risperidon gi symptomatisk nytte.

    Prognose

    Det er kjent at søvnepisodene varierer i hyppighet, varighet og intensitet over tid. 85 % har KLS mellom 10–12 år hvoretter sykdommen ”brenner ut”.  

    Litteratur

    1. Retningslinjer for utredning og behandling av narkolepsi hos barn og unge, Norge, utgitt 2013
    2. Up-to-date. Narcolepsy in children Mar 08, 2017.
    3. Abad, V. C. and C. Guilleminault (2017). "New developments in the management of narcolepsy." Nat Sci Sleep 9: 39-57.
    4. Anderson, K. N., et al. (2007). "Idiopathic hypersomnia: A study of 77 cases." Sleep: Journal of Sleep and Sleep Disorders Research.30 (10): pp.
    5. Gadoth, N. and A. Oksenberg (2017). "Kleine-Levin syndrome; An update and mini-review." Brain Dev 39(8): 665-671.
    6. Heier MS; Evsiukova T; Vilming S; Gjerstad MD; Schrader H; Gautvik K. CSF hypocretin-1 levels and clinical profiles in narcolepsy and idiopathic CNS hypersomnia in Norway. SLEEP 2007; 30(8):969-973.
    (/pediatriveiledere?key=264136&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=11821)