1.4 Sentralvenøse katetre (CVK) til langtidsbruk

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Anders Glomstein, Ellen Ruud, Claus Klingenberg og Terje Rootwelt
    • Revidert 2010: Claus Klingenberg og Niklas Stabel

    Revidert 2010

    Type kateter

    Kun sentrale venekatetre beregnet for lengre tids permanent bruk omtales her, tynne kortidskatetre omtales ikke.

    • CVK/Hickman/GamCath: Tunnelert silikonkateter med cuff (ett eller flere løp) som ender fritt utenfor huden.
    • VAP («venous access port»)/veneport: Tunnelert silikonkateter som ender i et subcutant injeksjons­kammer.

    Hvilken type kateter som velges avgjøres individuelt. Barn som skal transplanteres, inkludert kreftbarn hvor BMT kan bli aktuelt, skal alltid ha et tunnelert CVK, helst dobbelt lumen og størst mulig diameter. Større barn/barn som kun skal bruke kateteret intermitterende, bør ha en VAP. Data tyder på mindre infeksjoner ved bruk av VAP versus Hickman.

    Aktuelle indikasjoner hos barn

    • Kreftsykdommer, før intravenøs cytostatisk behandling.
    • Før transplantasjoner.
    • Mage-/tarmsykdommer med behov for parenteral ernæring over lengre tid.
    • Blodsykdommer med behov for stadige transfusjoner.
    • Andre kroniske sykdommer med hyppig behov for intravenøs tilgang.

    Innleggelse av sentralt venekateter

    Gjøres vanligvis av kirurg i samarbeid med anestesilege. Indikasjon for CVK og valg av type skal alltid journalføres. Hvis barnet har hatt CVK tidligere, må det gjøres UL-doppler av halskar.

    OBS: Trombocytter må være > 50 under hele CVK inngrepet. Kateteret infiseres lett hvis det blir blødning på hals/i stikkanal; vær derfor liberal med platetransfusjon ved CVK innleggelse. Før bruk skal posisjon kontrolleres ved rtg. thorax. Ønsket posisjon dypt i v. cava superior eller i høyre atrium. For høy eller for lav posisjon skal rettes kirurgisk snarest mulig.

    Stell, prosedyrer og hjemreise med CVK

    Bruk av sentrale venekatetre, inkludert skylling og stell, innebærer bruk av en lang rekke detaljerte prosedyrer. Opplæring av sterilt stell og skylling i hjemmet gis av sykepleier. Helseforetakene (Avdeling for behandlingshjelpemidler) leverer utstyr for stell og bruk av katetere).

    NB: Hickman bør skylles ukentlig og VAP bør skylles minimum hver 4–6.uke hvis ikke i regelmessig bruk. VAP nål bør byttes etter senest en uke. Hvis ikke i bruk settes heparinlås med volum tilsvarende kjent/målt volum av VAP/Hickman.

    Tett eller tregt kateter

    Tett eller tregt ved aspirasjon, men lett å injisere væske inn

    Skyldes ofte at katetertuppen ligger an mot karvegg og suger seg fast. Forsøk å injisere litt fysiologisk saltvann, deretter aspirere med minimal kraft. Prøv å endre spissens posisjon ved armstrekk, hodebøy ol. Hvis fortsatt problem, gjør et rtg.undersøkelse med gjennomlysning under injeksjon av kontrastmiddel. Årsaken kan være et koagel på tuppen som lager en ventilmekanisme.

    Tett eller tregt kateter ved injeksjon

    Eliminer først mekanisk årsak (knekk på ytre del av kateteret, utilsiktet lukket klemme på katerete, feil posisjonering av VAP nål, pinch-off syndrome med kompresjon mellom 1. costa og laterale del av clavicula, etc).

    Forsøk deretter å åpne katetret med 0.9 % NaCl og kraft (1 ml sprøyte). Hvis ikke effekt, kartlegg årsak ved rtg.undersøkelse med gjennomlysning under injeksjon av kontrast.

    Tiltak ved tett kateter (og etter at mekanisk årsak er eliminert)

    Hvis et koagel/trombe påvises som årsak til tett CVK er det indikasjon for trombolytisk behandling med alteplase (ref. 1). Et volum alteplase-løsning (vanligvis 2 ml) egnet til å fylle CVK/veneport installeres. La det virke i 1 time, forsøk deretter å aspirere (NB. Alteplase dosen er så liten at det ikke skal være noen stor blødningsfare om man ikke klarer å aspirere og det går systemisk). Hvis CVK/ veneport fortsatt er tett kan dosen gjentas etter 1 time, ev. dobbel dose. Man kan også vurdere å gi samme dose i 200 ml NaCl over 8 timer ved manglende effekt av lokal installering.

    Dosering alteplase (Actilyse):

    • Barn < 10 kg: 0,5 mg i 2 ml saltvann
    • Barn > 10 kg: 1 (-2) mg i 2 ml saltvann

    Alteplase er svært dyrt og finnes kun i pakninger a 10, 20 og 50 mg. Man kan imidlertid be apoteket lage ferdige alteplasedoser (f.eks. 2 ml a 0,5 mg/ml) i ampuller som kan lagres i en fryser i inntil 1 år, og brukes ved behov. Dette forenkler bruken og medfører betydelig innsparte utgifter!

    Skader på CVK

    Skader må repareres snarest mulig, lekkasje øker infeksjonsrisiko betydelig. Klipp av kateteret sterilt like proksimalt for skaden og sett på en ny stuss. Finn riktig størrelse først! Øyemål er erfaringsmessig vanskelig, sjekk diameter i operasjonsbeskrivelsen. Settes på etter Gar­dena-prinsippet (som hageslange-stusser). I mangel av egnet stuss kan man i nøden klare seg med en venflon som føres inn i katetret og festes godt med steristrips. Hvis kateteret blir for kort kan det skjøtes. Kfr. kirurg/anestesilege.

    Infeksjon relatert til kateteret

    Innleggelse og bruk av sentrale venekatetre innebærer alltid en betydelig infeksjonsrisiko, spesielt fordi brukerne ofte er immunsupprimerte. Nøye sterile prosedyrer er derfor viktige. Sykepleierne har egne detaljerte prosedyrer for dette.
    Ved feber hos barn med CVK/VAP skal det alltid tas blodkultur fra kateteret samt dyrkning fra inn­stikkssted sammen med øvrige infeksjonsutredning. Inspiser og palper slangens forløp under huden for å utelukke kanalinfeksjon. Leukopeni gjør ofte at lokale tegn på infeksjon blir svake, men smerte ved palpasjon angis ofte. Ved påvist infisert/kolonisert kateter hos barn vil man ofte forsøke noen dagers behandling med i.v. antibiotika før kateteret ev. trekkes.
    Etter at infisert kateter er fjernet skal infeksjon saneres i minst 2–3 døgn før nytt legges inn.

    Fjerning av kateteret

    VAP og Hickman fjernes alltid kirurgisk og elektivt.

    Referanser

    1. Management of occlusion and thrombosis associated with long-term indwelling central venous catheters. Lancet. 2009; 374: 159-69. Review.
    2. The use of alteplase to restore patency of central venous lines in pediatric patients: a cohort study. J Pediatr 2001; 139: 152–56.
    3. Alexander N. Do Portacaths or Hickman lines have a higher risk of catheter-related bloodstream infections in children with leukaemia? Arch Dis Child 2010; 95: 239-241
    (/pediatriveiledere?key=144395&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5963)