2.5 For tidlig pubertet

Innhold på siden

    • Versjon 2006: Dag Veimo og Pétur B. Júlíusson
    • Revidert 2009: Pétur B. Júlíusson, Hilde Bjørndalen, Robert Bjerknes og Dag Veimo
    • Revidert 2017: Pétur B. Júlíusson, Hilde Bjørndalen, Robert Bjerknes og Dag Veimo

    Bakgrunn

    Definisjonen av pubertas precox hos jenter er begynnende brystvekst (B2) < 8 år og hos gutter pubertalt testisvolum (4 ml) < 9 år. Prematur menarke defineres < 9 år.
    Pubertas precox deles inn i sentral (FSH/LH-avhengig) og perifer (FSH/LH-uavhengig). Denne inndelingen er viktig mht. klinisk utredning, prognose og behandlingsindikasjoner.

    Sentral pubertas precox (SPP)

    Relativ sjelden tilstand (1:5000-1:10 000) med stor overhyppighet hos jenter (kjønnsfordeling jenter:gutter omtrent 10 : 1). I opptil 90 % av tilfellene hos jenter er årsaken idiopatisk. Det er overhyppighet hos barn adoptert fra utviklingsland. Hos gutter er organiske årsaker mye hyppigere enn hos jenter. Organiske årsaker omfatter bestråling av CNS, gjennomgått CNS-infeksjon, hydrocefalus og tumores i og nær hypofyse/hypothalamus. Mutasjoner i genene KISS1, KISS1R og MKRN3 er sjeldne årsaker til SPP. SPP kan føre til redusert slutthøyde, men hvor mye er avhengig av debutalder og hastighet i progresjonen. Tidlig pubertet kan også ha viktige psykososiale aspekter som kan påvirke indikasjon for behandling.

    Perifer pubertas precox (PPP)

    Kan skyldes perifer gonadotropinsekresjon (LHRH- eller hCG-produserende teratoma), økt primær kjønnshormonsekresjon (tumor i ovarier, testikler eller binyrer) eller aktiverende reseptormutasjoner (McCune-Albright syndrom eller familiær testotoxicose hos gutter).

    Diagnostikk og utredning

    Måling av høyde og vekt samt registrering av tidligere vekstdata, bedømming av Tanners pubertetsstadium, rtg. skjelettalder med beregning slutthøyde. Beregningsmodellene for slutthøyde er ikke tilpasset SPP og kan gi problemer med nøyaktig slutthøydeberegning. Utvikling av benkjernealder utover høydeutviklingen gir indikasjon på tapt slutthøyde.
    Blodprøver til FSH, LH, østradiol/testosteron. LHRH-test er viktig for å skille mellom SPP og PPP hvor LH-verdier over 5 E/L og stigning i LH/FSH ratio er vanligvis forenlig med påbegynt SPP. 
    UL av genitalia interna hos jenter (pæreformet uterus, endometrialt signal).
    MR cerebrum med spesialsnitt av hypothalamus/hypofyse ved mulighet for organisk årsak (gutter i alle aldre, jenter spesielt ved pubertetsdebut før 7 års alder).
    Hvis mistanke om PPP bør binyrebark- og gonadesykdom utelukkes med billeddiagnostikk mht. tumores.

    Behandling og oppfølging

    Sentral pubertas precox (SPP)

    Kausal behandling hvis underliggende patologi identifisert. Målet med behandlingen av idiopatiske sentrale former er å forbedre slutthøyden og sikre tilfredsstillende psykososiale forhold. I Norge har injeksjoner av GnRH-analog i depotform, leuprolide (Procren Depot®), 3,75 mg s.c. hver 4. uke for å hemme sekresjonen av LH/FSH, vært vanligst. I noen tilfeller er det nødvendig med injeksjon hver 3. uke for å oppnå fullstendig hemning. Hvis sjeldnere injeksjoner ønskes kan en dose på 11,25 mg s.c. gis hver 3. mnd. GnRH-analogen triptorelin er et alternativ som også kan gis månedlig, eller hver 3. mnd, i samme doser som for leuprolide. Behandlingen med GnRH-analog oppfattes som trygg og effektiv. Bivirkninger er sjeldne (lokalt erytem, mindre infiltrater, sterile abscesser). GnRH-analog som nesesprey (Synarela®) kan da evt benyttes. Procren Depot® er registrert preparat i Norge mens bruk av triptorelin vil være «off label». Med tanke på slutthøyden har behandling med GnRH-analog hos jenter mindre plass når pubertetsstart er etter 8-årsalder eller ved former med langsom utvikling av skjelettalder.

    Perifer pubertas precox (PPP)

    Årsak fjernes kirurgisk når mulig. Henvises avdeling med spesialkompetanse. McCune-Albright syndrom behandles med antiøstrogener (tamoxifen).

    Oppfølging av behandling av idiopatisk SPP

    To ganger årlig: Høyde, vekt, blodprøver FSH, LH og Ø/T (blodprøver tas før neste depotsprøyte).

    En gang årlig: Rtg. skjelettalder. UL genitalia interna med lengdemåling av uterus samt volumberegning av uterus og ovarier brukes også for å monitorere behandlingen. LHRH-test kan være aktuelt i tilfelle mistanke om utilstrekkelig suppresjon av hypofyse/gonade aksen men vanligvis blir dette avslørt med de øvrige prøvene og den kliniske oppfølgingen.

    Varianter av tidlig pubertet

    Prematur telarke

    Normalvariant hos jenter med senere normal pubertetsutvikling. Ensidig eller bilateralt brystvekst men ellers ingen videre pubertetsprogresjon. FSH måles av og til lett forhøyet. Fluktuasjoner i bryststørrelsen forekommer (syklus ofte ca. 4–6 uker). Kan forekomme postnatalt inntil 1-2-årsalderen og igjen senere i barnealder. Brystvekst hos nyfødte tilskrives eksponering for maternelle hormoner, denne forsvinner vanligvis ila de første leveukene. Ikke behandlingsindikasjon. Følges klinisk uten andre tiltak. Oppfølging i form av regelmessige høydemålinger og vurdering av bryststørrelsen er viktig fordi brystvekst kan være tegn på begynnende pubertet. Utredning med rtg. skjelettalder og måling av FSH kan være indisert.

    Prematur pubarke/adrenarke

    Vanligvis definert som vekst av pubes- og aksillehår før 8-årsalderen hos jenter og 9-årsalderen hos gutter, gjerne med voksen svettelukt, hudmanifestasjoner (fett hud, kviser). Det kan forekomme en lett økning av tilveksthastigheten og lett framskynding av skjelettalder. Tilstanden påvirker ikke menarketidspunkt og slutthøyde. Prematur pubarke kan være forbundet med lav fødselsvekt (overhyppighet hos SGA-barn). Det foreligger en del variasjon mellom etnisitet, og det kan være familiær tendens. Differensialdiagnosen er patologiske former av hyperandrogenisme (som for eksempel sent debuterende adrenogenitalt syndrom og binyrebarktumor). Polycystisk ovarialsyndrom forekommer vanligere hos jenter som har hatt prematur adrenarke. Viktig med oppfølging, enten på barnepoliklinikk eller ved fastlege.

    Utredning vil kunne inkludere rtg. skjelettalder og følgende blodprøver: DHEAS, testosteron, androstendion, SHBG, 17-OH-progesteron, 11-deoxykortisol og 17-OH-pregnenolon.

    Lett isolert stigning i DHEAS pleier å være tilstede ved prematur pubarke/adrenarke. Godartet prematur adrenarke/pubarke er ekslusjonsdiagnose og trenger ikke behandling. Patologiske tilstander skal behandles, avhengig av etiologi.

    Isolerte vaginalblødninger

    Kjennetegnes av isolert vaginal blødning hvor der ikke foreligger andre pubertetstegn. Målinger av LH/FSH viser prepubertale verdier. Kan forekomme neonatalt. Senere er vanlig årsak inntak av p-piller. Ved fersk førstegangsblødning inspeksjon, ved gjentatte blødninger utredes med UL av genitalia interna og blodprøver. Ha i mente tumor og overgrep.

    Referanser

    1. Sperling MA (red.). Pediatric Endocrinology, 4th ed. Saunders, Philadelphia, 2014.
    2. Brooks C (red.). Clinical Pediatric Endocrinology, 6th ed. Wiley-Blackwell, 2009.
    3. Latronico AC, Brito VN, Carel JC. Causes, diagnosis, and treatment of central precocious puberty. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4: 265-74.
    4. Williams RM, Ward CE, Hughes IA. Premature adrenarche. Arch Dis Child 2012; 97: 250-4.
    5. Carel JC, Blumberg J, Seymour C, et al. Three-month sustained-release triptorelin (11.25) in the treatment of central precocious puberty. Eur J Endocrinol 2006; 154: 119.
    6. Søkeord i UpToDate: Precocious puberty children
    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=144408&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5964)